ventilação não invasiva na esclerose lateral amiotrófica

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIORESPIRATÓRIA E UTI
MICHELLE BARBOSA MATOS
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA ESCLEROSE LATERAL
AMIOTRÓFICA – REVISÃO DE LITERATURA
Goiânia
2012
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MICHELLE BARBOSA MATOS
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA ESCLEROSE LATERAL
AMIOTRÓFICA – REVISÃO DE LITERATURA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em
Fisioterapia Cardiorespiratória e UTI do Centro de Estudos
Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia
Universidade Católica de Goiás.
Orientador: Prof. Andréa Thomazine Tufanin.
Goiânia
2012
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA ESCLEROSE LATERAL
AMIOTRÓFICA – REVISÃO DE LITERATURA
Non-invasive ventilation in amyotrophic lateral sclerosis - Review
Michelle Barbosa Matos
Fisioterapeuta
[email protected]
Andrea Tufanin
Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde, Especialista em Fisioterapia Respiratória e
docente do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO
[email protected]
RESUMO
Introdução: A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa de
caráter progressivo. Com a evolução surgem as complicações respiratórias devido à
fraqueza da musculatura respiratória, sendo responsável por mais de 85% das mortes.
Objetivo: Demonstrar a atualização a respeito do uso da VNI e seus efeitos em pacientes com
ELA. Métodos: Revisão bibliográfica nas bases Medline, Scielo, Lilacs e Pubmed, com
delimitação da busca entre 2000 a 2010. Resultados: Como tratamento de escolha a VNI
previne complicações e alivia os sintomas da disfunção respiratória, tem sido empregada
com objetivo de melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida dos pacientes. É um
método de fácil aplicação e remoção, menor custo de tratamento, preservam as vias aéreas
superiores, garante maior conforto ao paciente e as complicações da própria intubação.
Conclusão: A VNI é um instrumento de grande importância, possibilita melhora na
qualidade de vida e prolonga sobrevida em alguns casos. Além de proporcionar efeitos
benéficos a nível psicológico e emocional, adiamento da traqueostomia, pneumonias
recorrentes, insuficiência respiratória aguda, melhoria da função glótica e o reinicio precoce
da alimentação e fala.
Palavras-chave: Esclerose Lateral Amiotrofica, doença do neurônio motor, doenças
neuromusculares, respiração com pressão positiva, fisioterapia respiratória, ventilação
mecânica não invasiva.
ABSTRACT
Introduction: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a neurodegenerative diseaseof
progressive. With the evolution of respiratory complications arisedue to the weakness of the
respiratory muscles, accounting for more than 85% of deaths. Objective: Demonstrate the
update regarding the use of NIV and its effects in patients with ALS. Methods: Literature
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review in Medline, Scielo, Lilacs and Pubmed search withdemarcation between 2000 to 2010.
Results: The treatment of choice NIV prevents complications and relieves symptoms
of respiratory dysfunction, has been employed in order to improve the quality of life and
prolong patient survival. It is a method of easy application and removal, lower cost
of treatment, preservingthe upper airway, ensures greater patient comfort and complications
caused by intubation. Conclusion: The NIV is a very important tool, enables improvement
in quality of life and prolong survival in some cases. In addition to be beneficial tothe
psychological and emotional postponement of the tracheostomy,recurrent pneumonia, acute
respiratory failure, improved glottalfunction and earlier resumption of feeding and speech.
Keywords: Amyotrophic lateral sclerosis, motor neuron disease, neuromuscular diseases,
positive pressure breathing, respiratory physiotherapy, noninvasive mechanical ventilation.
INTRODUÇÃO
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa de caráter
progressivo, incapacitante e fatal. Caracterizada pela degeneração e morte de neurônios
motores no córtex, tronco e medula espinhal1- 4.
O termo amiotrófico está relacionado à atrofia muscular, fasciculações e
espasticidade. Clinicamente a ELA evolui com debilidade e atrofia progressiva da
musculatura respiratória, de membros inferiores, superiores e tronco; distúrbios do sono;
estresse psico-social; espasticidade e sintomas de origem bulbar (disartria e disfagia), e pode
evoluir para ventilação mecânica e posteriormente óbito. A capacidade intelectual é
preservada e seu grau de consciência permanece intacto1, 2, 4, 5.
A ELA instala-se mais entre a quinta e sexta década de vida, a incidência no Brasil é
de 1,5 casos/100.000 habitantes, totalizando 2.500 novos casos por ano. Os homens são duas
vezes mais afetados que mulheres e a etnia mais acometida é caucasiana quando comparada
com a negra 5,6, 7.
A causa da ELA não é totalmente esclarecida, sendo que 20% dos casos estão
relacionados a fatores genéticos (familiar) e 80% não (esporádica). A sobrevida média de 2 a
5 anos após o inicio dos sintomas5, 6,7.
Não há um tratamento especifico até o presente momento, o fármaco Riluzole®
apresenta evidencias de mudar a evolução da ELA, reduzindo a degeneração neuronal e
prolongando a vida dos pacientes entre 6 a 20 meses. O tratamento multidisciplinar pode
prolongar a sobrevida, visando à garantia de uma melhor qualidade de vida possível e
dignidade 6, 7.
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Com a evolução da ELA surgem as complicações respiratórias devido à fraqueza da
musculatura respiratória, levando a incapacidade de ventilação, sendo responsável por mais de
85% das mortes 1,4.
A função respiratória destes pacientes apresenta um padrão restritivo, evoluem com
uma diminuição progressiva da capacidade vital forçada (CVF) e alteração da ventilaçãoperfusão. Os recursos utilizados para quantificar essas alterações respiratórias são
identificados através da: gasometria arterial para verificar os níveis sanguíneos de oxigênio
(O2) e gás carbônico (CO2) e equilíbrio ácido básico; oximetria de pulso para saturação
periférica de oxigênio (SpO2); manovacuometria para analisar a força dos músculos
ventilatórios e espirometria que avaliam as capacidades pulmonares. Como tratamento de
escolha a ventilação mecânica não invasiva (VNI) previne complicações e alivio dos sintomas
de disfunção respiratória 4,6,7.
O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão bibliográfica e demonstrar a
atualização a respeito do uso da VNI e seus efeitos em pacientes com ELA.
MÉTODOS
Foi realizado uma revisão bibliográfica nas bases Medline, Scielo, Lilacs e Pubmed,
com artigos publicados entre 2000 e 2010. Com os seguintes descritores: Esclerose Lateral
Amiotrofica, doença do neurônio motor, doenças neuromusculares, respiração com pressão
positiva, fisioterapia respiratória, ventilação mecânica não invasiva e em inglês Amyotrophic
lateral sclerosis, motor neuron disease, neuromuscular diseases, positive pressure breathing,
respiratory physiotherapy, noninvasive mechanical ventilation.
Os critérios de inclusão utilizados foram artigos nos idiomas inglês e português, dos
últimos 10 anos, relacionados ao tratamento da fisioterapia através do uso por meio da VNI
em pacientes com ELA. Como critério de exclusão os artigos duplicados.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
A VNI é um método de ventilação mecânica alveolar no qual o suporte ventilatório é
fornecido através de máscaras nasal ou oronasal frequentemente mais utilizadas, sem a
necessidade de intubação. É de fácil aplicação e remoção, menor custo de tratamento,
preserva as vias aéreas superiores, garante maior conforto ao paciente e as complicações da
própria intubação8, 9, 10.
Atualmente existe uma variedade de equipamentos de VNI como: o BIPAP (Bilevel
Positive Pressure Airway) que é amplamente utilizado. É caracterizado por dois níveis de
pressão positiva nas vias aéreas: uma maior pressão na inspiração – IPAP e uma menor
pressão na expiração – EPAP. O CPAP (pressão positiva continua nas vias aéreas), o suporte
ventilatório ocorre através da aplicação do mesmo nível de pressão positiva nas vias aéreas
durante a inspiração e expiração 10, 11.
A VNI embora seja um método que forneça um suporte ventilatório eficiente, oferece
um alargado número de complicações como: irritação na pele, irritação nos olhos,
ressecamento da mucosa nasal ou oral, escape de ar ao redor da máscara, aerofagia e distensão
abdominal8,10.
Dentre as bibliografias utilizadas verificamos que a concordância entre Martinez e
Carvalho10 e Presto et.al.11 se referem à indicação da VNI, em pacientes que apresentam:
redução de 50% do valor predito para capacidade vital forçada (CVF), diminuição da SpO2
abaixo de 88% por mais de cinco minutos durante o sono, pressão parcial de oxigênio no
sangue arterial (PaCO2) acima de 45mmHg e/ou aumento da pressão máxima dos músculos
inspiratórios (Pimax) acima de 60 cmH2O. Como também na presença dos sintomas de
dispnéia, ortopneia, cefaleia matinal, sono diurno excessivo e perda de concentração.
A VNI tem sido empregada com objetivo de melhorar a qualidade de vida e
prolongar a sobrevida dos pacientes12. Segundo Pozza et al.9 os pacientes em fase avançada da
ELA com desconforto respiratório e capacidade vital forçada inferior a 50% pode aumentar
seu tempo de sobrevivência e ter melhor qualidade de vida usando BiPAP ®.
De acordo com Presto et al.11 demonstrou que os pacientes que utilizaram VNI
através da Bilevel por mais de 4 horas diárias durante 60 dias tiveram uma maior tolerância a
VNI. Este grupo obteve uma lentificação na queda da CVF através do tempo de utilização e
redução na taxa de mortalidade. E consequentemente, a sobrevida e tolerância ao uso VNI
estão diretamente relacionados ao grau de comprometimento da função bulbar e aos fatores
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nutricionais antes do início da VNI. Apenas os pacientes com disfunção bulbar leve e
moderada apresentaram tolerância ao uso da VNI.
Segundo Presto et al.11 o prolongamento da vida foi observado através da utilização
da VNI associada à tosse mecânica assistida, quando necessária, permitia a um pequeno
número de pacientes o adiamento da necessidade de traqueostomia e o prolongamento da vida
por um período maior que um ano. De acordo com Rocha e Miranda13 a utilização da VNI
nos pacientes com ELA está associada com uma melhora na incidência de pneumonia por via
aérea artificial, reinicio precoce da alimentação e da fala, melhoria da função glótica com
aumento da eficácia da tosse, além de efeitos benéficos a nível psicológico e emocional.
Os pacientes com ELA submetidos à VNI para tratar distúrbios respiratórios do sono,
observou uma melhora significativa na qualidade de vida. Quando o comprometimento bulbar
não é grave apresentam melhora ou manutenção na qualidade de vida e sobrevida. Entretanto
quando existe o comprometimento bulbar grave, a utilização na VNI terá como resultado
melhora nos sintomas respiratórios noturnos, mas sem aumento significativo de sobrevida 9,11.
Paschoal, Villalba e Pereira14 ao investigarem os benefícios da VNI em pacientes
com diagnóstico de hipoventilação noturna, observaram que o tratamento pode melhorar a
sobrevida em alguns pacientes, além da melhora da qualidade do sono, melhora do bem-estar,
diminuição da sonolência diurna, melhora os gases sanguíneos durante o dia e diminuição da
taxa de declínio da função pulmonar.
Segundo Martinez e Carvalho10 a qualidade de vida melhora consideravelmente
quando o paciente opta pelos métodos não invasivos, evitando assim a traqueostomia, as
pneumonias recorrentes e a insuficiência respiratória aguda. A ventilação não invasiva
domiciliar permiti progressos no tratamento de pacientes com ELA, com aumento da
sobrevivência e da qualidade de vida.
A ventilação mecânica não invasiva poderia ser usada para melhorar a qualidade do
sono do paciente e da função respiratória, independente de ser utilizado o CPAP ou BIPAP®9.
Estudos demonstraram que um grupo de pacientes com deteriorização bulbar
significativa quando indicado a VNI não se beneficiaram de tal artificio, sendo intolerante a
utilização pela não adaptação, porém colocaram que os sintomas bulbares contam apenas
parcialmente para a intolerância a VNI, sendo que 30% dos pacientes com sintomas bulbares
moderados ou graves foram tolerantes ao tratamento e se beneficiaram. Os sintomas bulbares
são relevantes para intolerância a VNI, porém não deveriam interditar uma triagem deste
recurso. Por outro lado Paim15 descreveu que todos os pacientes com deteriorização bulbar
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significativa não foram capazes de tolerar o uso da VNI.
Concluíram que somente os
pacientes com deteriorizacao bulbar leve ou ausente se beneficiaram com a VNI 15.
No estudo de Paim15, foi verificado melhora na qualidade de vida quando comparado
antes e após a instituição da VNI por pressão positiva, observaram melhora significativa, com
exceção da função física do paciente. Onde relataram piora da função física, indicando
progressão da doença.
CONCLUSÃO
Através desta revisão bibliográfica verificou-se que apesar de ser um cuidado
paliativo, a instalação da VNI, em pacientes com ELA, é um instrumento de grande
importância, que possibilita uma melhora na qualidade de vida e prolonga a sobrevida, em
alguns casos. A VNI proporciona efeitos benéficos a nível psicológico e emocional, além do
adiamento da traqueostomia, pneumonias recorrentes, insuficiência respiratória aguda,
melhoria da função glótica, e o reinicio precoce da alimentação e da fala. Levando em
consideração a importância da VNI em pacientes com ELA vem demonstrando a necessidade
da continuidade de estudos sobre os efeitos de sua utilização e consequentemente os
resultados obtidos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pela sua presença constante em minha vida sempre
iluminando e guiando às escolhas certas.
A minha orientadora Andrea Tufanin, muito obrigada pela paciência, apoio e
incentivos.
Agradeço aos estímulos, recebido, de forma indireta, de meus pacientes para o
aprimoramento profissional.
Expresso a minha e gratidão a todos que de alguma maneira contribuíram para
execução desse trabalho.
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