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O efeito da terapia manual em mulheres com cefaleia tensional
Caroline Alencar Mesquita1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual –
Faculdade Ávila
Resumo
Neste trabalho foi analisada uma técnica de tratamento para o tratamento da cefaléia: a
técnica de terapia manual. Esta técnica vêm sendo utilizadas no tratamento da cefaleia com
relativa frequência nos últimos anos, existindo diferentes teorias e explicações
neuropsicofisiológicas e mecânicas sobre as suas ações. O objetivo deste trabalho foi o de
coligir evidências científicas da efetividade da terapia manual como terapia no tratamento da
cefaléia. Após definição da problemática, foram selecionados estudos relevantes,
compreendendo o período entre 1996 e 2011, identificados utilizando-se bases de dados
eletrônicos (Google, Scholar.Google, Scielo e Bireme), livros e revistas. Estes estudos foram
organizados e analisados. Os resultados obtidos evidenciam que o uso da terapia manual no
tratamento da cefaléia apresenta eficácia terapêutica como forma única ou coadjuvante de
tratamento, em especial no que diz respeito à intensidade dolorosa, consumo de medicamento
e número de crises. Como os artigos analisados referem-se a diferentes populações,
apresentam variabilidade metodológica e, em alguns casos, detalhamento insuficiente de
procedimentos, sugere-se que pesquisas mais aprofundadas, para uma melhor caracterização
da efetividade da terapia manual no tratamento da cefaléia sejam realizadas. Por ser esta
uma afecção comum e um problema frequente na população em geral, sugere-se a
necessidade de novas pesquisas e maiores incentivos para pesquisas que busquem a
comparação entre diferentes formas de tratamento para verificar qual das técnicas de
tratamento é mais eficaz.
Palavras-chave: Cefaléia. Terapia Manual. Mulheres.
1. Introdução
A terapia manual é a área dentro da fisioterapia que utiliza várias técnicas com finalidades
terapêuticas, aplicadas manualmente sobre tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e
nervosos. Tem como objetivo favorecer reações fisiológicas, que equilibram e normalizam
diversas patologias nos tecidos citados e suas manifestações dolorosas, proximais ou distais
(KALTENBORN; EVJENTH, 2003).
Segundo Guyton (1997), cefaléias são dores referidas à superfície da cabeça a partir de
estruturas profundas. É um sintoma freqüente no atendimento médico. As mulheres são as
mais afetadas, tanto em termos numéricos quanto de intensidade dos episódios dolorosos. Em
geral, as cefaléias do tipo enxaqueca são responsáveis por 25% das consultas de pacientes
com essa queixa, e as infecções agudas, como gripe, infecções bacterianas e viróticas, por
outros 25%.
Halal e Fernandes (1996) assinalam que dos demais casos, a grande maioria apresenta a
chamada cefaléia de tensão, associadas a distúrbios emocionais definidos. Em menos de 1%
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Pós-graduanda em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
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dos casos a cefaléia está associada a doenças intracranianas importantes, como tumores ou
infecções cerebrais, ou hipertensão arterial sistêmica.
O estudo ora proposto aponta que um dos assuntos mais controversos em cefaléia primárias é
a assim chamada cefaléia do tipo tensional. Esse termo não é muito adequado, visto ser por
demais abrangente. Poderia englobar cefaléias provindas de numerosas causas. Contudo, na
opinião dos autores, ao utilizarmos esse termo, queremos na verdade nos referir a uma forma
muito perniciosa de cefaléia, que poderia evoluir a partir de cefaléias intermitentes ou
migrâneas, para uma forma mais diária e duradoura, englobando o conceito de cefaléia tipo
tensional (GALVÃO; TEIXEIRA, 2003).
Deste posto, o estudo se faz necessário com o objetivo primordial de demonstrar a terapia
manual como terapia no tratamento da cefaleia tensional, em especial, acometidas em
mulheres.
2. Breve contextualização acerca da anatomia da região cefálica
Castro (1999) pontua que a cabeça óssea divide-se em crânio e face. O crânio constitui uma
verdadeira caixa onde se encontra alojado o encéfalo, enquanto a face situada para frente e
para baixo serve de local do início do aparelho respiratório e do aparelho digestivo, e com
exceção do tato, a todos os órgãos do sentido.
Segundo Moore (2000) o crânio, o esqueleto da cabeça, é a estrutura óssea mais completa do
corpo porque:
1. contém o encéfalo;
2. abriga os órgãos dos sentidos especiais para a visão, a olfação, audição e gustação;
3. envolve as aberturas dos tratos digestivo e respiratório.
O crânio é constituído por oito ossos, dos quais quatro são ímpares e dois são pares.
De acordo com Castro (1999), os ímpares são o frontal, occipital, esfenóide e etmóide. Os
pares são o parietal e o temporal. A face é constituída por 2 ossos ímpares e 6 pares,
totalizando 14 ossos. O único móvel é a mandíbula, que é um dos ímpares, enquanto os
demais formam o bloco superior, constituído pelos ossos pares e mais o vômer. Os principais
ossos do conjunto superior são as maxilas. Em torno deles situam-se os outros. Os pares são,
além da maxila, o zigomático, palatino, lacrimal, concha nasal inferior e nasal.
A face anterior do crânio compreende a parte anterior da calota craniana acima, e o esqueleto
da face abaixo. Características notáveis são: a fronte formada pelo osso frontal; as órbitas; as
proeminências das bochechas formadas pelo osso zigomático; as aberturas nasais anteriores
que se abrem para as cavidades nasais; o par de maxilas contendo os dentes superiores; a
mandíbula contendo os dentes inferiores. A face anterior do crânio pode ser dividida em cinco
áreas: frontal, orbital, maxilar, nasal e mandibular. A face posterior do crânio, de contorno
redondo ou ovóide, é formada principalmente por um par de ossos parietais e o osso occipital.
Encontram-se as porções mastóideas dos ossos temporais, lateralmente. A característica mais
destacada desta face do crânio é o pólo posterior arredondado. Essa região é freqüentemente
denominada área occipital. A face superior do crânio também é de contorno redondo ou
ovóide. Nesta vista, quatro ossos são unidos por suturas que se interdigitam. Os dois ossos
parietais são unidos na sutura sagital; os ossos frontal e parietal são unidos pela sutura
coronal; os ossos parietais são unidos no osso occipital pela sutura lambdóide. Na face
inferior do crânio a superfície externa da base do crânio mostra a face inferior das maxilas,
palato duro e dentes maxilares. Centralmente, a face inferior do crânio ou base do crânio é
irregular, devido aos vários forames, processos e articulações. Lateralmente, a base do crânio
apresenta os ossos temporais com seus proeminentes processos mastóides e estilóides. O
forame magno é uma das características mais evidentes da base do crânio. A face lateral do
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crânio inclui os ossos parietal, frontal e parte dos ossos temporal e esfenóide (MOORE,
2000).
3. Cefaléias
Guyton (1997) assinala que a cefaléia ou dor de cabeça, como popularmente é conhecida,
constitui um problema frequente na população em geral, considerada como a afecção mais
comum do ser humano é a terceira queixa mais frequente na prática médica no Brasil.
Segundo Galvão e Teixeira (2003), estima-se que as cefaléias acometam mais de 90% da
população durante algum período de suas vidas. Aproximadamente 16% dos indivíduos
acometidos procuram por tratamento em prontos socorros. Destes, 9% apresentam episódios
frequentes de cefaléia e 3%, episódios incapacitantes.
São consideradas como dores referidas na superfície da cabeça do tipo latejante e/ou em
pressão, em aperto e/ou em pontadas, em facada e/ou pulsátil de intensidade leve a moderada,
geradas partir de estruturas profundas, resultantes de estímulos dolorosos que surgem dentro
do crânio, mas que resultam de dor originada de fora dele, ocasionadas por uma excitação
direta ou reflexa de algum nervo sensitivo da cabeça (GARCIA, 2003; GALVÃO;
TEIXEIRA, 2003).
Galvão e Teixeira (2003) seguem pontuando que as cefaléias são responsáveis por mais de um
milhão de casos de faltas escolares ao ano e por mais de 150 milhões de dias de absentismo
no trabalho nos Estados Unidos da América (EUA) com perda anual de produtividade
estimada em cerca de 17,2 bilhões de dólares, representando um enorme ônus à sociedade.
De acordo com a sociedade internacional de cefaleia (IHS), existem mais de 150 tipos de
cefaléias classificadas e diagnosticadas como primárias e/ou secundárias. As primárias são
subdivididas em três categorias principais: enxaqueca, cefaléia em salvas e em hemicranianas
peroxistica crônica e/ou cefaléia do tipo tensão. As secundárias subdividem-se em: cefaléias
pós-traumáticas aguda ou crônica, associadas a anormalidades vestibulares, doença
cerebrovascular isquêmica aguda, hematomas intracranianos, hemorragia subaracnóidea,
malformações arteriovenosas (MAVs), hipertensão arterial, neoplasias intracraniana, entre
outras causas como as neuropatias, infecções e/ou dismielinização de nervos cranianos
(GALVÃO; TEIXEIRA, 2003; SANTOS, 2006).
4. Cefaléias tensionais
Rodrigues (2001) aponta que o conceito desse tipo de cefaléia surgiu no século XIX. William
Osler, nos EUA, foi o primeiro a opinar que tais cefaléias pudessem ser devidas à contração
muscular. Referiu-se à cefalodínia como reumatismo muscular da cabeça. James Cyriax,
também americano, injetou, no início deste século, solução hipertônica nos músculos da
cabeça, levando-os a um espasmo palpável e conseguente cefaléia. Cinco anos mais tarde,
Harold Wollf reproduziu essa experiência e postulou que qualquer cefaléia poderia resultar
em contratura muscular reflexa, na cabeça e pescoço, e também que tensão emocional poderia
resultar em contraturas musculares, as quais resultam nas cefaléias mais comuns. Segundo
Harold Wolff, as assim chamadas cefaléias por contração muscular ( sinônimo de tensional)
eram causadas pela contratura da musculatura da cabeça, levando a compreessão das artérias
subjacentes, resultando num processo isquêmico- doloroso. Não há duvida que existam
músculos na cabeça e no pescoço e que eles podem doer. Porém , há sérias dúvidas se essa é a
verdadeira causa da assim chamada cefaléia tensionais.
Portanto, em 1992 foi cognomidada, através do comitê Bethesda, como cefaléia de contração
muscular e conceituada como dores ou sensação de aperto, pressão ou constrição, variando na
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freqüência, intensidade e duração, estando associada à contração contínua dos músculos
esqueléticos, como parte da reação o indivíduo ao estresse da vida (SILVA, 2003).
A prevalência anual da cefaléia tipo tensional (CTT) na população geral varia de 30% a 80%
e durante a vida toda alcança valores ao redor de 90%. Estudos americanos mostram menor
prevalência da CTT em negros quando comparados aos brancos. Baixos índices também são
encontrados em asiáticos e africanos, podendo refletir diferenças genéticas e fatores de risco,
ambientais ou culturais. A CTT tem início entre os 20 e 40 anos de idade, com predomínio
apenas discreto no sexo feminino (1,3:1), diferentemente da enxaqueca cujo predomínio é
evidente na mulher (SANVITO & MONZILLO, 2001).
4.1 Avaliação e diagnóstico
Quando compara-se pacientes com cefaléia tensional com aqueles sofrendo de migrânea,
observa-se, de modo geral, que a idade de início das cefaléias dos pacientes com cefaléia
tensional é a mesma que a dos pacientes com migrânea. Observa-se predominância do sexo
feminino, exatamente como na migrânea, antecedentes familiares de cefaléia em ambos os
casos e uma historia natural não muito diferente daquela da migrânea (PINTO, 2007).
Segundo Rodrigues (2001), não há até agora evidências suficientemente válidas com relação
aos limites da normalidade da sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Também
não se tem dado suficiente atenção à metodologia de palpação pericraniana. Evidências com
relação aos limites eletromiográficos normais dos músculos pericranianos são similarmente
deficientes. Até que evidências concernentes à sensibilidade dolorosa à palpação e a
eletromiografia pericraniana se acumulem, cada investigador deve julgar como puder,
baseado em sua experiência com pacientes sem cefaléia e por comparação de áreas simétricas.
Para Pinto (2007), a estimativa da sensibilidade dolorosa pela palpação está evidentemente
sujeita a grandes distorções. A quantificação fidedigna requer experiência e método de estudo
sistemático.
Portanto, julgar a sensibilidade dolorosa é tão subjetivo quanto os outros elementos do exame
neurológico da sensibilidade. Para fins de pesquisa é necessário que o exame do observador
seja cego.
De acordo com Melo et al. (2005), não se sabe com que frequência a cefaléia do tipo tensional
episódica não está associada à sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Por outro
lado, sabe-se que tais casos existem. Os mecanismos da dor de cabeça são desconhecidos
nestes casos, mas suspeita-se de etiologia psicogênica
Ouve-se muito argumentar que a cefaléia tensional ocorre realmente naqueles pacientes
neuróticos, vulneráveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, há o que se pensar se
a ansiedade; as obsessões-compulsões; os distúrbios do sono; a irritabilidade presentes nestes
pacientes seriam a causa ou a conseqüência de tais queixas álgicas tão freqüentes em suas
vidas (RODRIGUES, 2001).
Algumas vezes uma migrânea transforma-se gradualmente em cefaléia do tipo tensional
crônica, porém mais frequentemente é a cefaléia do tipo tensional episódica que cronifica. Em
ambas as instâncias o uso excessivo de medicação freqüentemente desempenha um papel no
agravamento do distúrbio. A descontinuidade da ingestão diária de drogas freqüentemente
resulta em melhora (KOMATSU, 2003).
Rodrigues (2001) assinala que há também elos terapêuticos. Se a pessoa tomar medicações
para migrâneas, estas certamente também farão efeitos para cefaléia tensional. E essas drogas
não possuem como mecanismo comum de ação o relaxamento muscular; o tratamento da
ansiedade; o bloqueio beta adrenérgico, etc. O fator comum dessas drogas é a sua influência
em nível de neurotransmissores.
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A cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE) apresenta como critérios diagnósticos a
ocorrência de pelo menos 10 ataques anteriores de dor em menos de 15 dias por mês, com
duração de 30 minutos a sete dias e com pelo menos dois dos seguintes aspectos: pressão ou
aperto; intensidade leve a moderada; localização bilateral; não-agravamento por atividade
física rotineira. Náusea ou vômitos, assim como fotofobia ou fonofobia, não estão presentes,
ou apenas um deles podem se manifestar associado à dor de cabeça. Menos de 10% dos
pacientes podem apresentar dor pulsátil e até 2% podem referir dor unilateral, sempre,
entretanto, com intensidade leve e não agravada por esforços físicos rotineiros (PINTO,
2007).
O mesmo autor corrobora que a sua prevalência situa-se em 90% das mulheres e em 67% dos
homens durante a vida, sendo que a maioria dos pacientes com esse tipo de cefaléia não
procura ajuda médica e utiliza analgésicos e drogas para outros tipos de cefaléia , como a
migrânea, através da automedicação. A CTTE é mais comum em mulheres do que em
homens, atingindo a proporção de 1,4 mulher pra cada homem, em caucasianos e em
indivíduos de melhor nível educacional.
O pico de sua prevalência é na quarta década de vida, com maior incidência geral entre os 20
e os 50 anos de idade. Cerca de 35% dos pacientes têm de um a sete dias de dor por ano, 60%
têm de oito a 179 dias anuais e 3% têm mais de 180 dias de cefaléia por ano( configurando a
forma crônica) (RODRIGUES, 2001).
A cefaléia tipo tensional crônica difere da episódica apenas pela freqüência da dor, que deve
ser igual ou superior a 15 por mês ( vide classificação). Os critérios diagnósticos devem sem
empregados com atenção, uma vez que a migrânea transformada em cefaléia crônica diária
pode apresentar as mesmas características da dor do tipo tensional e ser entremeada por crises
intermitentes, com a mesma apresentação típica de migrânea episódica. Isso pode levar à
confusão diagnóstica e à falsa idéia de que o paciente apresenta migrânea e cefaléia do tipo
tensional crônica (CTTC) simultaneamente (KOMATSU, 2003).
Para Melo et al. (2005), os pacientes com CTTC são freqüentemente acometidos por
distúrbios emocionais, como depressão, ansiedade ou nervosismo, e por distúrbios do sono,
como insônia e sono interrompido(4), não sendo incomum o uso abusivo de medicamentos
sintomáticos, muitas vezes prescritos até por médicos desinformados.
Como ainda não se conhecem todos os mecanismos subjacentes envolvidos na CTT, há
controvérsias quanto à possibilidade desse tipo de cefaléia pertencer a um quadro de
fibromialgia acometendo músculos durante atividade voluntária, pontos ou áreas mais
dolorosas e alívio com a infiltração de pontos-gatilhos (trigger points).
Rodrigues (2001) assinala que pode-se dividir ainda as CTTE e CTTC em subtipos segundo o
acometimento ou não da musculatura pericraniana, que serve de base o fato da musculatura
estar mais ou menos sensível dolorosamente, o qual poderíamos “medir” usando um
algômetro de pressão ou presença de eletromiografia; porém temos que lembrar do fato de
que existem indivíduos com cefaléias muito intensas e baixo grau de contração, e indivíduos
com alto grau de contração, porém praticamente sem cefaléia.
4.2 Mecanismo envolvidos na gênese da dor
Para Pinto (2007), a fisiopatologia da CTT é complexa e pouco conhecida. Antes e por anos,
pensou em ser uma contratura exagerada, anormal e que perdurasse da musculatura da cabeça,
pescoço, ombros e até face, que levaria à isquemia muscular e liberação de substâncias
algiogênicas que causariam a dor. Existem indivíduos que tem, à Eletromiografia, grande
repercussão com pequena dor e vice-versa.
Não se considera, que esse estado de contratura da musculatura pericraniana e cervical, seja
tão somente a causa da CTT.
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Por outro lado, foi evidenciado níveis reduzidos de serotonina plaquetária e de endorfinas
liquóricas em pacientes com CTT e na Eletromiografia supressão exteroceptiva(ES2) alterada,
sugerindo sensibilidade neuronal exagerada a estímulos variados e modulação anormal de
interneurônios que conectam o nervo trigêmeo aos neurônios motores (PINTO, 2007).
Todas essas alterações podem sugerir que a CTT resulta da interação de estímulos
nociceptivos endógenos decorrentes da atividade anormal do tronco encefálico e de aferências
nociceptivas externas, como a contração muscular (RODRIGUES, 2001).
Os fatos psicológicos agravariam ou precipitariam esse desequilíbrio. O aumento do input
nociceptivo em alguém com modulação de dor alterada e resposta antinociceptiva incompleta
corroboraria a interação de mecanismos centrais e periféricos e representa explicação atraente
para a CTT (KOMATSU, 2003).
É importante a lembrança de que aspectos psicológicos poderiam criar um estado de
contração exagerada de músculos pericranianos, os quais representariam fonte permanente e
excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfunção
na modulação central da dor e da resposta neurotransmissorial. Esse processo poderia
exacerbar os sintomas psicológicos já presentes e trazer mais dor e sofrimento ao paciente.
4.3 Classificação das cefaléias tipo tensional
A seguir citaremos a classificação das Cefaléias Tensionais da Sociedade Internacional de
Cefaléia a saber:
4.3.1 Cefaléia do tipo tensional
Termos previamente usados: cefaléia de tensão, cefaléia de contração muscular, cefaléia
psicomiogênica, cefaléia do estresse, cefaléia comum, cefaléia essencial, cefaléia idiopática e
cefaléia psicogênica (MELO et al., 2005).
4.3.1.1 Cefaléia do tipo tensional episódica
Para Rodruigues (2001) são episódios recorrentes de dor de cabeça que duram de minutos a
dias. A dor tem caráter típico de pressão/aperto, de intensidade fraca ou moderada,
localização bilateral e não se agrava com as atividades físicas de rotina. Não há náusea mas
podem estar presentes fotofobia e fonofobia.
Critérios diagnósticos:
Pelo menos 10 episódios prévios de dor de cabeça preenchendo os critérios B-D listados a
seguir. Número de dias com cefaléia < 180/ano ( < 15 mês).
Cefaléia durando de 30 minutos a 7 dias.
A dor deve ter pelo menos 2 das seguintes características: Caráter de pressão/ aperto (não
pulsátil), intensidade fraca ou moderada (pode limitar, porém não impede as atividades),
localização bilateral, não é agravada por subir escadas ou por atividade similares físicas de
rotina.
Ambos os itens seguintes.
1. Ausência de náuseas ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
2.Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou uma mas não a outra está presente.
Obs: a tensão muscular involuntária física ou mentalmente induzida é importante, e também o
são mecanismos puramente psicogênicos.
4.3.1.2 Cefaléia do tipo tensional episódica associada a distúrbio dos músculos pericranianos
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Pinto (2007) assinala que são termos previamente usados: cefaléia da contração muscular.
Descrição: Cefaléia tensional episódica com aumento dos níveis de sensibilidade dolorosa
e/ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos.
Critérios Diagnósticos:
a.
Preenche os critérios para 1.1.
b.
Pelo menos um dos itens seguintes:
- Aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos, demonstrada pela palpação
manual ou por algômetro de pressão.
- Aumento da atividade eletromiográfica dos músculos pericranianos em repouso ou durante
testes fisiológicos.
Cefaléia do tipo tensional episódica não associada a distúrbio dos músculos pericranianos
Termos previamente usados: cefaléia idiopática, cefaléia essencial, cefaléia psicogênica.
Descrição: Cefaléia do tipo tensional episódica com níveis normais de sensibilidade dolorosa
e/ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos
Critérios diagnósticos:
a.
Preencher critérios para 1.1
b.
Não há aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos. Se for feita
Eletromiografia, os músculos pericranianos mostram níveis normais de atividades.
4.3.2 Cefaléia do tipo tensional crônica
Termos usados: Cefaléia crônica diária, cefaléia de tensão, cefaléia de contração muscular,
cefaléia psicomiogênica, cefaléia do estresse, cefaléia comum, cefaléia essencial, cefaléia
idiopática e cefaléia psicogênica.
Descrição: A cefaléia está presente por pelo menos 15 dias no mês, durante pelo menos 6
meses. Usualmente tem caráter de pressão/ aperto, severidade média ou moderada, é bilateral
e não piora com as atividades físicas rotineiras. Náuseas, fotofobia e fonofobia podem
aparecer.
Critérios diagnósticos:
Cefaléia com freqüência média de > 15 dias/mês (180 dias/ano) por > 6 meses, preenchendo
os critérios B-D listados abaixo.
A dor tem pelo menos duas das seguintes características:
1.
Caráter de pressão/aperto
2.
Intensidade fraca ou moderada (pode limitar porém não impede as atividades)
3.
Localização bilateral
4.
Não é agravada por subir escadas ou por atividades físicas similares de rotina.
Ambos dos seguintes itens:
1.
Ausência de vômitos
2.
Não mais que um dos seguintes: náuseas, fotofobia ou fonofobia.
4.3.3 Cefaléia do tipo tensional crônica associada a distúrbio dos músculos pericranianos
Segundo Rodrigues (2001) são termos previamente usados: cefaléia de contração muscular
crônica
Descrição: Cefaléia tensional crônica associada a aumento dos níveis de sensibilidade
dolorosa e /ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos.
Critérios diagnósticos:
Pelo menos um dos seguintes itens:
Aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos em repouso ou durante testes
fisiológicos.
Aumento dos limites eletromiográficos dos músculos pericranianos em repouso ou durante
testes fisiológicos
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4.3.4 Cefaléia do tipo tensional crônica não associada a distúrbio dos músculos pericranianos
Pinto (2007) assinala que são termos previamente usados: Cefaléia idiopática crônica com
níveis psicogênico crônico.
Descrição: Cefaléia do tipo tensional crônica com níveis normais de sensibilidade dolorosa
e/ou Eletromiografia dos músculos pericranianos.
Critérios diagnósticos:
Não há aumento de sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos. Se for feito
eletromiografia os músculos pericranianos mostram níveis normais de atividade.
4.3.5 Cefaléia do tipo tensional que não preenche os critérios acima
Komatsu (2003) pontua que se acredita ser uma forma de cefaléia do tipo tensional mas que
não atende completamente aos critérios diagnósticos operacionais para quaisquer das formas
de cefaléia do tipo tensional.
Critérios diagnósticos:
Preenche todos exceto um critério para uma ou mais formas de cefaléia do tipo tensional.
Não preenche os critérios para migrânea sem aura.
Comentários: Codificar neste número os casos que tiveram menos de 10 episódios típicos de
cefaléia do tipo tensional ou muitos episódios nos quais falta um dos critérios e também
pacientes que não são crônicos, mas que tem episódios durando mais de 7 dias ou com
cefaléia por mais de 15 dias no mês, mas que ainda anão completaram os 6 meses requeridos
pela descrição da cefaléia tensional do tipo crônico.
5. Terapia Manual
De acordo com Lenderman (2001), a terapia manual existe há séculos. Os primeiros
documentos nos chegam do Egito faraônico, nos papiros descobertos por Edwin Smith (5000,
4.700 a.C.) e o papiro número 5 do Ramesseum (4.150, 3.560 a.C.) são as provas (RICARD;
SALLÉ, 2002). A palavra terapia deriva do grego “therapeuein”, cujo significado é “cuidar”;
“therapon” quer dizer “atendente”, uma pessoa viva. “Terapêutico” significa o potencial de
cura de uma pessoa em relação a outra (LENDERMAN, 2001).
Conforme o mesmo autor, o objetivo da terapia manual é influênciar a capacidade de reparo
ou cura do organismo. As mudanças ocorrem em diferentes níveis do indivíduo e estão
relacionadas com o processo de reparo local, com melhora da função neuromuscular e com o
comportamento geral do paciente.
A terapia manual, portanto consiste na aplicação de técnicas com as mãos, sobre o corpo do
paciente, com o objetivo de promover o retorno à função normal de seus pacientes (ESCOLA
DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004).
Dentro da terapia manual existem diversas técnicas, onde podemos citar: manipulação
articular, mobilização articular, mobilização do sistema nervoso, massagem, mobilização
fascial, pompage e etc...
6. Terapia manual em mulheres acometidas com cefaleia tensional
Halal e Fernandes (1996) assinalam que a cefaléia tensional constitui o tipo mais freqüente de
cefaléia na população em geral. Assim como na enxaqueca, acomete mais as mulheres do que
os homens, e a idade de instalação das primeiras crises dá-se, em geral, após os 20 anos.
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Já Bacheschi (2001), relata que embora a dor possa aparecer em qualquer idade da vida,
incide mais a partir da terceira década quando costumam ser maiores os problemas
emocionais, familiares e profissionais.
Cerca de 80% da população está sujeita a ter cefaléia tensional em alguma fase da vida. Estas
cefaléias são mais freqüentes nos indivíduos tensos e ansiosos e naqueles cujo trabalho e
postura requerem a contração sustentada dos músculos temporal, frontal e da região posterior
cervical (JUCÁ, 1999).
Bacheschi (2001), afirma que o desencadeante principal são os fatores emocionais, sendo
comum o aparecimento da cefaléia no decorrer de um dia de tensão acima do normal.
São freqüentes as cefaléias de fim de expediente, seja no trabalho ou na escola. Pode ainda ser
desencadeada por esforços físicos, ou por situações que exigem contração muscular
prolongada como esforços visuais, dirigir veículos ou enfrentar outras situações de estresse.
Vários autores comentam sobre tratamentos que podem ser usados para cefaléia do tipo
tensional, desde a terapia manual clássica, até linhas como osteopatia, acupuntura ou a
eletroterapia convencional. Este trabalho relata as formas de terapia de acordo com as mais
diversas linhas de tratamento.
Domenico e Wood, (1998) relatam uma série de técnicas que podem ser usadas no tratamento
da cefaléia tensional, dentre elas massagem de alisamento profundo das costas, amassamento
dos dedos sobre as fibras superiores do trapézio, alisamento digital sobre as fibras superiores
do trapézio, amassamento sobre a região escapular.
Edmond, (2000) descreve manipulações da coluna cervical, onde seu objetivo é basicamente
diminuir a dor na região nucal e cervical inferior e aumentar a nutrição para as estruturas
articulares. Algumas técnicas utilizadas são a manipulação da coluna cervical alta com flexão
ou rotação lateral, deslizamentos vertebrais e deslizamentos cranianos.
Cassar, (2001) complementa citando a massagem no couro cabeludo, uma técnica de fricção.
Também cita alongamentos de trapézio superior e musculatura póstero-laterais do pescoço
variando com uma técnica de deslizamento.
Jucá, (1999) propõe um tratamento para cefaléias do tipo tensional, que inclui técnicas como
pompage cervical, stretching de extensores de pescoço, de trapézio em flexão lateral, dos
escalenos, pompage dos músculos suboccipitais, crochetagem do nervo occipital maior, e
ainda técnicas para correção de lesões osteopáticas e lesões do sacro. Jucá (1999) ainda cita
que essa abordagem holística favorecerá a eficácia do tratamento.
Rodrigues, (2001) sugere alguns pontos de acupuntura para o tratamento da cefaléia tensional
crônica.
Já Bezerra e Lucena, (1998) sugerem em seu estudo o uso da neuroestimulação elétrica
transcutânea (TENS) na sua forma “burst” (trens de pulso) como coadjuvante no tratamento
da cefaléia tensional.
Hammill, (1996) sugere em seu trabalho a aplicação de pacotes de gelo na região posterior
cervical duas vezes ao dia no período de tratamento da dor. Sugere também que se ensine ao
paciente a maneira correta, principalmente o posicionamento do pescoço e cabeça, quando se
mantiver sentado, em pé, durante o sono e posturas durante o trabalho (educação
ergonômica). Seu programa de tratamento também consistia em ensinar ao paciente
alongamentos para a região cervical posterior que deveriam ser realizados domiciliarmente.
A fisioterapia como método de tratamento não farmacológico tem demonstrado bons
resultados, na diminuição da dor, intensidade, duração e na frequências das crises de cefaléia.
Ela apresenta diversas técnicas e condutas para a prevenção e reabilitação de indivíduos com
cefaléia. Dentre essas, tem-se destacado nos últimos anos a terapia manual como área de
especialidade que tem por objetivo no tratamento da cefaléia a normalização do equilíbrio
membranoso através da liberação dos micromovimentos do crânio, da melhora da drenagem
10
venosa, diminuição da compressão nervosa e relaxamento dos tecidos moles relacionados ao
quadro álgico (HOFFMANN; TEODOROSK, 2003; MACEDO et al., 2007).
Em 2003, Giona desenvolveu um estudo com 8 indivíduos do sexo feminino portadores de
cefaléia tensional submetidos a um protocolo de tratamento composto pelas seguintes técnicas
de terapia manual: massagem de tecido conjuntivo, mobilização das vértebras dorsais,
pompage cervical, alongamento do trapézio superior em flexão lateral, alongamento de
músculos posteriores do pescoço, pompage dos músculos suboccipitais (inibição dos
suboccipitais), alongamento de estruturas moles suboccipitais e stretching dos extensores da
cabeça. Obteve como resultados a diminuição da frequência, intensidade e duração da dor
originada pelas crises de cefaleia havendo casos de remissão completa da sintomatologia
dolorosa (GIONA, 2003). Os resultados obtidos com este estudo demonstraram que a terapia
manual pode ser eficaz no tratamento da cefaléia tanto de forma coadjuvante como opção
única de tratamento.
Neste mesmo ano, Hoffman e Teodoroski (2003) conduziu o estudo de um único caso clínico
de uma paciente do sexo feminino submetida ao tratamento fisioterapêutico cujo objetivo era
o de verificar a eficácia da técnica de pompage aplicada na coluna cervical para o tratamento
da cefaléia tensional, durante 10 sessões de tratamento. Obteve resultados condizentes com os
obtidos por Giona (2003), demonstrando também que a técnica de pompage promove a
redução da intensidade, freqüência e duração da dor em pacientes com cefaléia tensional, com
conseqüente melhora da qualidade de vida e alívio da dor logo após a aplicação da técnica.
Em 2004, durante um estudo sobre a utilização da técnica de terapia manual miofascial para a
desativação de pontos gatilhos como método de alívio para o tratamento da cefaleia tensional,
Cano (2004) obteve resultados favoráveis para o alívio e/ou diminuição da intensidade
dolorosa como nos estudos realizados por Giona (2003) e por Hoffman e Teodoroski (2003).
Corroborando estes resultados, temos outro estudo realizado em 2007 por Macedo e
colaboradores (2007), que tinha como objetivo investigar a eficácia da terapia manual
craniana sobre a intensidade, freqüência e duração da dor, bem como na qualidade de vida e
depressão de 37 mulheres com cefaleia crônica, divididas aleatoriamente em 2 grupos
(tratamento e controle), durante 10 sessões de tratamento, com frequência de 2 vezes por
semana com duração de aproximadamente 30 minutos, através de um protocolo de tratamento
composto por manobras miofasciais cervicais (pompage global e torácica, pompage dos
músculos trapézio e suboccipitais) e manobras manuais aplicadas sobre o crânio (manobras de
compressão e afastamento dos ossos frontal, temporais, parietais e occipital), no qual foram
respeitados os princípios da osteopatia craniana. Demonstrou-se através da comparação dos
resultados obtidos entre os grupos estudados que o grupo submetido ao tratamento
fisioterapêutico manual obteve redução significativa da intensidade, freqüência e duração da
dor causada pelas crises de cefaléia, além de resultados favoráveis quanto à melhora na
qualidade de vida e da depressão. Comprovou-se que as técnicas de terapia manual utilizadas
foram úteis no tratamento da cefaléia crônica como método coadjuvante de tratamento.
Ao contrário do estudo realizado por Macedo e colaboradores (2007), que diz que a terapia
manual é um método coadjuvante no tratamento da cefaléia, Giona (2003) sugere que a
terapia manual pode ser um método eficaz no tratamento da cefaléia tanto de forma
coadjuvante como opção única nestes casos.
Ainda em 2007, apontamos o estudo de Morelli e Rebelatto (2007) com 6 pacientes (cinco
mulheres e um homem), diagnosticados com cefaléia do tipo tensional, divididos em dois
grupos: um de portadores de processo degenerativo na coluna cervical (presença de osteófito,
vértebra em cunha, diminuição do espaço intervertebral) e outro de indivíduos nãoportadores
de degeneração cervical. Os pacientes foram submetidos a um protocolo de tratamento
composto por tração cervical manual, alongamento bilateral dos músculos trapézio superior,
escaleno, elevador da escápula e esternocleidomastóideo, mobilização vertebral e massagem
11
clássica nas regiões cervical, frontal, temporal e suboccipital durante 10 sessões de tratamento
com freqüência de 3 vezes por semana. Os autores obtiveram como resultados variações
semelhantes entre os grupos estudados com relação à redução da intensidade da dor ao longo
do tratamento.
7. Conclusão
Este levantamento bibliográfico demonstrou que a cefaléia do tipo tensional parece ser a mais
freqüente de todas, segundo vários autores.
Apesar de causar uma dor considerável, na maioria dos casos, de leve a moderada, seu
tratamento merece análises e estudos. Com este trabalho notou-se que também a fisioterapia,
particularmente neste estudo com a terapia manual, pode ser eficaz no tratamento da
patologia, tanto de forma coadjuvante como opção única de tratamento.
Como resultado do estudo realizado, pode-se identificar importantes pontos que não devem
ser deixados de lado. A importância das mãos do fisioterapeuta no tratamento de qualquer tipo
de paciente é essencial, um bom diagnóstico é na maioria das vezes com propostas de
tratamento simples que se obtém os melhores resultados.
Tal pesquisa também procurou colaborar para que sejam instigados trabalhos futuros que
virão a contribuir com a construção de conhecimentos na área da fisioterapia, mais
especificamente a terapia manual.
Como pudemos observar, estes estudos demonstraram que as técnicas de terapia manual
empregadas no tratamento da cefaleia em mulheres proporcionam melhora do quadro clínico
das pacientes atendidas através do alívio e/ou redução da intensidade, freqüência e duração da
dor com consequente melhora da qualidade de vida dos pacientes atendidos.
Este estudo comprova que, além de eficaz em dores de modo geral, a terapia manual também
pode ser empregada de uma outra maneira, na cefaleia tensional visando um mesmo resultado
analgésico aplicado de uma forma diferente. E também, mostra que a fisioterapia tem
importante contribuição para o bem estar da população.
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