149 introdução acidental de terceiro molar superior em seio maxilar

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2006 maio-ago; 18(2)149-53
INTRODUÇÃO ACIDENTAL DE TERCEIRO MOLAR SUPERIOR EM SEIO MAXILAR
ACCIDENTAL INTRODUCTION OF UPPER THIRD MOLAR INTO MAXILLARY SINUS
Ronaldo Célio Mariano *
Willian Morais de Melo **
Lúcia de Carvalho Freire Mariano ***
RESUMO:
Introdução: O deslocamento de dentes ou raízes dentárias para espaços anatômicos é uma complicação
associada com forças inadequadas durante movimentos de luxação aplicados aos fórceps e extratores
para extrações dentárias próximas de cavidades aéreas. Os autores descrevem o deslocamento acidental
de terceiro molar superior não irrompido para dentro do seio maxilar. Método: Após 18 dias foi realizada
a osteotomia da parede lateral do seio maxilar para remoção do dente deslocado. No pós-operatório de
7 dias foi removida a sutura e não foi observado qualquer sinal de infecção. Resultado e conclusão: Após 12
meses de acompanhamento, o paciente não relatou queixas de dor nem de infecção sinusal.
DESCRITORES: Terceiro molar - Dente não-erupcionado - Seio maxilar.
Abstract:
Introduction: The displacement of the teeth or dental roots into anatomic spaces is a complication associated with inadequate forces during surgical movements applied by forceps and elevators, and proximity
with air-filled cavities. The authors describe the accidental displacement of an unerupted maxillar third
molar into maxillary sinus. Method: After 18 days, it was realized the osteotomy of lateral wall of the maxillary sinus to removal of the dislocated tooth. On seventh day postoperatively, the suture was removed
and any signal of infection was not observed. Result and conclusion: After 12 months of accompaniment, the
patient did not tell complaints of pain and nor of sinusal infection.
DESCRIPTORS: Molar, third - Tooth, unerupted - Maxillary sinus
* Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas (Efoa)/Centro Universitário Federal (Ceufe).
** Cirurgião-dentista e estagiário na Disciplina de Cirurgia da Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas (Efoa)/Centro Universitário Federal (Ceufe).
*** Cirurgiã-dentista e Mestre em Educação pela Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas).
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Mariano RC, Melo WM, Mariano LCF. Introdução acidental de terceiro molar superior em seio maxilar. Revista de Odontologia da Universidade
Cidade de São Paulo 2006 maio-ago; 18(2)149-53
INTRODUÇÃO
A cirurgia dos seios maxilares originou-se no Égito
antigo, quando eram usados instrumentos para remover
cérebro de cadáveres através da cavidade nasal como etapa do processo de mumificação.
O seio maxilar se situa no corpo do osso maxilar e é
o maior dos seios paranasais, tendo a forma de uma pirâmide deitada de lado com base medial, correspondente à
parede lateral da cavidade nasal; seu teto é o assoalho da
órbita e o seu assoalho é o processo alveolar da maxila e o
ápice dessa pirâmide se prolonga em direção ao processo
zigomático da maxila. O assoalho do seio maxilar está
freqüentemente situado a 0,5 a 1,0cm abaixo do nível
do assoalho da cavidade nasal (Gardner et al.1, 1988). O
seio maxilar do adulto mede em média 34 mm no sentido ântero-posterior, 33mm de altura e 23mm de largura,
com volume aproximadamente de 15cc. Os seios são revestidos pelo epitélio respiratório - um epitélio cilíndrico, pseudo-estratificado, ciliado, muco-secretor - e pelo
periósteo (Peterson et al.10, 2000).
Até o início da década de 1960, o seio maxilar havia
sido estudado anatomicamente, porém pouco investigado cirurgicamente. O seio maxilar possui particularidades anatômicas, sobretudo por sua íntima relação com
as raízes dos pré-molares e molares superiores, oferecendo uma série de problemas cirúrgicos, ocasionando
freqüente a penetração de corpos estranhos no interior
da cavidade sinusal no decorrer de acidentes ou mesmo
de tratamentos odontológicos. Uma das vias de acesso
para a abordagem cirúrgica dessa cavidade é a técnica de
Caldwell-Luc (Kruger5, 1984; Graziani2, 1995, Peterson
et al.10, 2000).
Em situações como a ressecção de tumores intra-sinusais, tratamento de traumatismo facial com acometimento dos seios maxilares, infecções fúngicas severas,
processos infecciosos em que os demais métodos de
tratamento não estão indicados e quando for necessário
acesso cirúrgico para a fossa pterigo-maxilar está indicado o acesso cirúrgico do seio maxilar, (Romagnoli2,
1998).
São bem conhecidas as relações anatômicas dos prémolares e molares superiores com a cavidade sinusal
(Punwutikorn et al.11, 1994). Assim, no decorrer de uma
exodontia, pode-se seguir uma abertura acidental do seio
maxilar com deslocamento ou não do elemento dentário.
É um acidente que pode ser ocasionado pelo emprego
inadequado de extratores associados à relação anatômica
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com o seio maxilar (Graziani2, 1995). Em se tratando
de terceiros molares, superiores não erupcionados que se
encontram na altura dos ápices das raízes dos segundos
molares observa-se que aqueles elementos constituem
parte da parede posterior do seio maxilar (Peterson et
al.10, 2000). Outro fator importante que pode favorecer
o deslocamento do terceiro molar superior para o interior
do seio maxilar é a densidade óssea que está estritamente
relacionada com a idade do paciente. Sabe-se que, quanto mais novo é o paciente, menos denso e mais elástico é
o osso (Peterson et al.10, 2000), então facilitando o deslocamento acidental do dente para dentro do seio maxilar. Nessas situações, o total deslocamento do dente para
dentro do antro nem sempre determina a sua infecção,
considerando-se principalmente que o elemento dentário deslocado encontra-se hígido. A infecção sinusal é
mais freqüentemente manifestada nos deslocamentos de
raízes dentárias previamente contaminadas, associadas às
doenças periodontais ou lesões apicais (Yamazaki et al.13,
1970; Yasuma14, 1971).
Assim, torna-se prudente a observação por parte do
cirurgião de estabelecer medidas preventivas que envolvem o conhecimento anatômico da região, aplicação adequada dos movimentos de luxação dentária bem como
o conhecimento de técnicas cirúrgicas que envolvem os
acessos ao seio maxilar.
Relato do caso:
E.J.S.A, 19 anos, sexo masculino, leucoderma, residente em Alfenas, Minas Gerais, nacionalidade brasileira,
portador de terceiro molar superior direito retido, intraósseo profundo, próximo ao seio maxilar, foi submetido
à exodontia por indicação ortodôntica. Como medicação pré-operatória foram prescritos 4mg de betametasona (Celestone®) e 500mg de dipirona sódica (Anador®),
ambos 1 hora antes da intervenção. A anestesia local
empregada foi do tipo infiltrativa subperióstica e do nervo palatino maior com dois tubetes de lidocaína a 2%
com adrenalina 1:100.000. A incisão envolveu a região
do túber da maxila estendendo-se para os sulcos distal e
vestibular do segundo molar superior direito associada
à incisão de alívio vestibular. Em seguida procedeu-se
ao descolamento do retalho mucoperiosteal e ostectomia com cinzel na face vestibular do 18. A localização
foi rápida e durante a luxação ocorreu o deslocamento
do dente para dentro do seio maxilar (Fig.1). Diante da
impossibilidade da retirada do elemento dentário pelo
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Fig. 1 – Radiografia panorâmica com o terceiro molar deslocado para o interior do seio maxilar.
acesso cirúrgico original, procedeu-se à sutura com fio de
seda 3-0, pontos interrompidos, para coaptar as margens
da ferida e evitar o estabelecimento de uma comunicação
bucossinusal. As medicações pós-operatórias incluíram
500mg de amoxicilina (Amoxil®) administrada de 8 em
8 horas, por sete dias e 500mg de dipirona sódica (Anador®) de 4 em 4 horas durante os três primeiros dias,
caso o paciente sentisse desconforto doloroso. Aos sete
dias removeu-se a sutura e o paciente não apresentava
sinais indicativos de desconfortos no local ou infecção
do seio maxilar. Dezoito dias após a intervenção, quando
a abertura bucal mostrou-se adequada, sob novo planejamento radiográfico, iniciou-se a segunda abordagem
cirúrgica sob anestesia local com lidocaína a 2% e adrenalina 1:100.000. Incisão trapezoidal (Wassmund) foi,
então, realizada. Após descolamento mucoperiosteal, ostectomia com broca-tronco cônica (702XXL) permitiu
confecção de uma janela óssea na parede lateral do seio
maxilar (Fig.2), rompimento da membrana do seio e localização do elemento dentário. O dente foi removido
Fig. 3 - Aspecto do terceiro molar superior removido da
cavidade sinusal.
Fig. 4 - Síntese dos tecidos moles com pontos interrompidos simples com fio de seda 3-0.
Fig. 5 - Radiografia panorâmica de um ano de pós-operatório.
Fig. 2 - Osteotomia na parede lateral do seio maxilar.
com auxílio de pinça hemostática curva. O seio maxilar
foi irrigado com soro fisiológico e Rifamicina B dietilamina (Rifocina M® 75mg). A Fig. 3 mostra o dente
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com alteração de cor. O retalho foi reposicionado com
sutura de seda (Fig.4). A medicação pós-operatória incluiu 500mg de amoxicilina (Amoxil®) de 8 em 8 horas,
mantida por 7 dias. A sutura foi removida nesse tempo
e a evolução pós-operatória ocorreu sem intercorrências
infecciosas. O paciente não relatou queixas sintomatológicas. Tomadas radiográficas após 12 meses mostraram
ausência de velamento de seio maxilar (Fig.5).
DISCUSSÃO
Os seios maxilares são geralmente maiores que quaisquer outros seios e situam-se primordialmente no corpo da maxila. Eles são também denominados antros de
Highmore, porque essa cavidade especialmente encontrada no osso foi descrita pela primeira vez por Nathaniel
Highmore, um anatomista inglês do século XVII (Kruger5, 1984). O deslocamento acidental de raízes defragmentos de raízes ou elementos dentários completos para
dentro do seio maxilar é uma complicação associada
com a exodontia de molares superiores. A raiz palatina
do primeiro molar é a mais freqüentemente envolvida
embora anatomicamente não seja a mais próxima do seio
maxilar (Oberman et al.8, 1986). O deslocamento de um
dente inteiro para dentro do seio maxilar envolve quase que exclusivamente o terceiro molar superior (Patel e
Down9 1994; Peterson et al.10 2000). Em 1967, Killey
e Kay4 analisaram 250 casos de fístulas oroantrais tratadas por cirurgias reparadoras com retalhos vestibulares.
Observaram que 79 tinham uma associação com raízes
deslocadas para o seio e, em duas instâncias, os segundos
e terceiros molares foram empurrados inteiramente para
o antro. Punwutikorn et al.11 (1994) observaram maior
envolvimento dos primeiros molares superiores, seguido
dos segundos e terceiros molares superiores, em comunicações oroantrais. Norman e Craig7 (1971) investigaram
100 casos de fístulas oroantrais e constataram que 80%
dos casos foram causados por deslocamento de raízes
dentárias.
O deslocamento acidental de fragmentos ou dentes
infectados para o seio maxilar pode predispor ao paciente o surgimento de sinusite maxilar aguda, que se caracteriza por dor forte, constante e localizada, sensibilidade
dolorosa nos dentes junto ao seio infectado, existência
de secreção nasal que pode ser mucopurulenta, além de
provocar dificuldades na respiração (Kruger5, 1984). Entretanto, caso o seio não esteja infectado não é necessária
a curetagem e remoção da membrana sinusal (Graziani2,
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1995). O presente caso não mostrou alterações infecciosas no seio maxilar sendo desnecessária a sinusectomia.
Afirma-se que a penetração acidental de dente hígido
tratada imediatamente permite a conservação da integridade da mucosa sinusal, enquanto que o tratamento
tardio normalmente requer a ablação da mucosa, associada à drenagem naso-maxilar por estarem geralmente
associadas à sinusite crônica (Martorelli e Vasconcellos6,
1993). Patel e Down9 (1994) indicam a sinusectomia total com o objetivo de prevenir complicações infecciosas
no seio maxilar. No presente caso o tratamento imediato
de remoção do dente deslocado para o seio maxilar não
foi empregado em função da dificuldade de abertura bucal que o paciente apresentou no final do procedimento
de tentativa de extração do 18. A opção por sua remoção
tardia criava riscos de infecção sinusal, o que foi controlada com a medicação antibiótica e pelo fato do dente
deslocado estar hígido.
O acesso ao seio maxilar é definido em função da
exata localização anatômica através de radiografias oclusais, panorâmicas e radiografias pela técnica de Waters.
Os elementos dentários podem se movimentar dentro
da cavidade sinusal e as tomadas radiográficas preferencialmente devem ser realizadas em momentos antes da
cirurgia (Patel e Down9, 1994). A localização radiográfica nem sempre é simples em função das sobreposições
de estruturas anatômicas. O dente do presente caso,
deslocado para o seio maxilar, foi localizado através de
radiografias panorâmica e oclusal permitindo um acesso
mais direto acima dos ápices do segundo pré-molar e primeiro molar superiores. Após a localização radiográfica
do dente deslocado é que se fez o acesso cirúrgico do
seio maxilar pela operação de Caldwell-Luc. A técnica
de Caldwell-Luc foi realizada a partir de uma incisão
em “U” (Kruger5, 1984), conhecida também como incisão de Wassmund (Gregori3, 1988). Graziani2 (1995)
recomenda que a técnica de Caldwell-Luc seja realizada
a partir de uma incisão linear, sobre a mucosa do fórnix
vestibular. Essa incisão não foi aplicada no presente caso
uma vez que poderia se ter ausência de osso íntegro após
ostectomia não se conseguindo, portanto, o seguimento
do princípio de técnica cirúrgica que recomenda o traçado incisional com apoio ósseo. A incisão de Wassmund
garante boa visibilidade do campo operatório. Pequenas
incisões podem ser aparentemente menos traumáticas,
porém, considerando-se o ato operatório como um todo,
a exposição ampla dos tecidos subjacentes permite que
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manobras fundamentais de maior agressividade sejam
efetuadas com menor trauma (Gregori3, 1988).
Para Peterson et al.10 (2000), o dente deslocado para
o seio maxilar deve ser removido de 4 a 6 semanas depois, pois durante o período inicial de cicatrização ocorre fibrose e estabilização do dente numa posição mais
firme. Kruger5 (1984) corrobora as recomendações de
Peterson et al.10 (2000). Então no caso em questão, o
segundo tempo cirúrgico realizado 18 dias após o deslocamento dental permitiu manipulação dos tecidos moles
gengivais numa melhor fase de sua reparação e ainda não
havia sinais de comprometimento infeccioso ou degene-
rativo da membrana sinusal.
CONCLUSÃO
A prevenção do deslocamento dental para cavidades
aéreas é conseguida a partir de boa identificação das relações anatômicas do seio maxilar e cavidade nasal, adequada visibilidade trans-operatória através de um retalho
vestibular e afastamento tecidual. A eliminação do dente deslocado para o seio maxilar, neste caso, foi melhor
realizada num segundo tempo cirúrgico quando procedeu-se a adequado planejamento radiográfico, cirúrgico
e medicamentoso.
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Recebido em: 07/12/2005
Aceito em: 14/02/2006
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