Indicações de levantamento de seio maxilar

Investigação, 14(1):164-168, 2015
REVISÃO DE LITERATURA | Ciências da Saúde
ARTIGO DE REVISÃO CIRURGIA DE
LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR
VIABILIZANDO O USO DE IMPLANTES
Revista
INVESTIGAÇÃO
saúde
MAXILLARY SINUS LIFTING SURGERY
ALLOWING THE USE OF IMPLANTS
Juan Carlo Reis1
1. Aluno do curso de graduação em Odontologia, Universidade de Franca, Franca, SP.
2. Professor da Universidade de Franca, Franca, SP. Doutor em Odontologia.
Romeu Felipe Elias Calixto2
ABSTRACT
RESUMO
Os seios maxilares são espaços aéreos delimitados por estrutura óssea localizados no interior da maxila.
A extração do órgão dental, a perda dos elementos dentais devido a causas patológicas, e os traumas no
rebordo alveolar entre outros, podem favorecer a atrofia óssea que impossibilita a instalação de implantes
dentários. A cirurgia de levantamento de seio maxilar com o auxílio do enxerto ósseo tem sido cada vez
mais utilizada como alternativa de manutenção óssea, viabilizando o uso de implantes em pacientes que
não tem a quantidade óssea maxilar posterior suficiente para realizar tal procedimento. A cirurgia para
elevação da membrana sinusal pode ser o menos traumática possível para o paciente, já que técnicas
atraumáticas e enxertos oriundos de outra espécie ou mesmo do banco de tecidos estão mais comum
nas clínicas odontológicas, sendo que nas técnicas atraumáticas o risco de rompimento da membrana
sinusal é significantemente menor do que na técnica traumática e os enxertos oriundos de outras
espécies ou do banco de tecidos evita que o paciente se submeta a outra cirurgia para obtenção do osso
a ser enxertado no seio maxilar. Dessa forma, este trabalho tem o objetivo apresentar as características,
indicações, contra indicações, análise (fisiologica e anatômica) dos seios paranasais, complicações
pré, trans e pós-operatórias da cirurgia de levantamento de seio maxilar, para determinarmos se é um
procedimento viável na rotina da clinica odontológica.
The maxillary sinuses are air spaces delimited located within the bone structure of the maxilla. The
extraction of the tooth, the loss of the tooth due to pathological causes, and trauma to the alveolar
ridge among others, can promote bone atrophy which prevents the installation of dental implants. The
surgery of maxillary sinus lifting with the aid of bone graft has been increasingly used as an alternative
to bone maintenance, enabling the use of implants in patients who do not have enough bone posterior
maxillary enough to perform such a procedure. The surgery to elevated sinus membrane may be less
traumatic as possible for the patient, since atraumatic techniques and grafts derived from another
species or tissue bank are more common in dental clinics. Furthermore, the risk of rupture of the sinus
membrane atraumatic techniques is significantly lower than in traumatic technique. And the grafts
from other species or tissue bank prevents the patient to undergo another surgery for obtaining bone
to be grafted onto the maxillary sinus. Thus, this study aims to present the characteristics, indications,
contraindications, paranasal sinus analysis (physiological and anatomical), complications before, during
and after the surgical treatment of maxillary sinus lifting, to determine whether it is a viable procedure
in routine clinical dentistry.
Palavras-chave: Seio Maxilar; Enxertos; Implantes Dentários.
ISSN 21774780
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Keywords: Maxillary Sinus; Grafts; Dental Implants.
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INTRODUÇÃO
A perda dos dentes leva a uma reabsorção óssea progressiva
e contínua. Portanto, uma das necessidades que deve ser
considerada em pacientes que perderam os dentes e que
desejam fazer um tratamento com implantes dentários é
o restabelecimento da qualidade e quantidade óssea. No
entanto nem sempre pacientes estão aptos a fazê-lo devido às
condições ósseas. Dessa forma, alguns métodos foram criados
com a intenção de aumentar o rebordo alveolar e restaurar uma
quantidade de osso, viabilizando a instalação de implantes (1,
2).
A cirurgia de levantamento de seio maxilar, com auxilio da
enxertia óssea é de eficácia clinicamente comprovada para
pacientes com inadequada quantidade óssea maxilar posterior
(2, 3). Existem basicamente dois tipos de técnicas cirúrgicas
para levantamento de seio maxilar: traumática e atraumática,
e independente da técnica utilizada, os passos iniciais para
cirurgia são os mesmos, sendo que qualquer uma das técnicas
pode ser realizada sob anestesia local (4). Diante desse quadro,
pode-se fazer o levantamento do seio maxilar e o enxerto para
restauração óssea (5).
Como substitutos aos enxertos autógenos, oriundos do próprio
paciente, é possível utilizar biomateriais como auxiliares. Os
biomateriais são excelentes materiais de enxerto, de grande
qualidade, na manutenção do rebordo e na aceleração do
processo de reparo do alvéolo enxertado (6, 7).
Os biomateriais possuem propriedades biológicas, que
associadas ao plasma rico em plaquetas obtêm-se resultados
favoráveis, pois é biocompatível e não induz resposta imune
ou sistêmica. Uma intensa atividade celular no leito cirúrgico
denota integração entre o osso alveolar e o biomaterial (2, 8, 9).
O sucesso dos implantes dentários depende do tipo de interface
obtida entre o biomaterial e o osso, devendo o primeiro possuir
composição química e porosa, compatível à humana (10).
Uma busca realizada nos bancos de dados Literatura Internacional
Ciências da Saúde (Medline), literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Bibliografia Brasileira
de Odontologia (BBO), foi realizada utilizando as palavras
chaves: seio maxilar, enxertos, implantes dentários, na língua
portuguesa e inglesa, entre os períodos de 2000 a 2012. Foram
incluídos artigos prospectivos, observacionais, caso-controle
ou retrospectivo com amostra maior, com relevante análise
estatística.
REVISÃO DE LITERATURA
A colocação dos implantes dentários e o sucesso do procedimento
cirúrgico ao decorrer do tempo dependem da qualidade e
quantidade óssea. A qualidade e a distribuição óssea da maxila
estão de acordo com a Figura 1 e Figura 2. As imagens da Figura
1 estão representando a classificação do osso de acordo com sua
densidade, sendo a imagem I o osso mais denso, e a imagem VI
o menos denso. A Figura 2 representa a distribuição óssea na
maxila de acordo com a sua qualidade (20).
Figura 2: Distribuição dos tipos ósseos localizados na maxila (20).
ANATOMIA DOS SEIOS MAXILARES
Os seios maxilares são espaços pneumáticos localizados no
interior da maxila, que não se desenvolvem inteiramente até a
erupção de todos os dentes permanentes (11).
O seio maxilar é o maior dos seios paranasais, tem forma piramidal,
com base na parede lateral da fossa nasal, ápice em direção ao
osso zigomático e comunicação com a parte posterior da fossa
nasal – óstio maxilar, que possui de 3 a 6 mm de diâmetro. A
parede superior ou orbitária do seio maxilar é a parte do soalho
da órbita (canal infraorbitário); a parede ântero-lateral ou malar
é a superfície lateral do corpo da maxila; a parede póstero-lateral
ou infratemporal é a superfície infratemporal do corpo da maxila
(nervo alveolar superior posterior). Em um adulto o soalho do
seio está de 1 a 1,5 cm abaixo do soalho da cavidade nasal (11).
FISIOLOGIA DOS SEIOS MAXILARES
Figura 1: Classificação dos maxilares em relação a qualidade óssea (20).
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Os seios maxilares são compostos por uma membrana mucosa
do tipo respiratória (epitélio pseudoestratificado cilíndrico
ciliado) como mostra a figura 3, tendo como função a remoção
de partículas e bactérias em direção ao óstio. É constituído por
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células calciformes, glândulas serosas, mucosas e mistas. Suas
cavidades são compostas por uma rede vascular desenvolvida,
proveniente tanto da carótida externa: composta pela artéria
facial e seus ramos angular, nasal lateral labial superior e palatina
ascendente e pela artéria maxilar e seus ramos septal, nasal
lateral posterior, nasopalatino e palatino descendente; quanto
pela carótida interna: composta pela artéria etmoidal anterior e
artéria etmoidal posterior (ramos da artéria oftálmica) (12, 19).
Contra indicações do levantamento de seio maxilar
1 - Pacientes com distância interarco excessiva.
2 - Presença de raiz residual no seio maxilar.
3 - Fumantes.
3 - Osteogênica: são materiais orgânicos, caracterizados pelo
desenvolvimento ósseo a partir de células viáveis (odontoblastos)
(4, 7, 13).
4 - Pacientes com saúde mental debilitada e doenças sistêmicas
(13).
Avaliação pré-operatória
Características do material de enxerto
A utilização de biomateriais vem sendo cada vez mais indicada
como alternativa para pacientes submetidos à cirurgia de
levantamento de seio maxilar, pois evita que o mesmo se submeta
a mais um procedimento cirúrgico para remoção de tecido ósseo
que seria utilizado para enxertia. O material retirado do próprio
paciente é classificado como autógeno, enquanto o material
que provem de um doador de outra espécie é classificado como
heterógeno e os de oriundos da mesma espécie são conhecidos
como homógenos (8).
Figura 3: Epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado (20).
1 - Desdentado total com pneumatização uni ou bilateral do
seio maxilar.
Para se eleger um biomaterial para enxertia em uma cirurgia
de levantamento de seio maxilar, deve-se observar como prérequisitos a fonte de células formadoras de osso, a presença de um
estímulo indutor para diferenciação das células mesenquimais
indiferenciadas em osteoblastos, e a presença de um estímulo
osteocondutor formando uma matriz sobre a qual o tecido
invasor possa proliferar e formar osso (2).
2 - Desdentado parcial de pré-molares e/ou molares, com
remanescente ósseo inadequado para realização da cirurgia.
Os materiais de enxerto podem ser classificados de acordo com
sua ação:
3 - Pacientes com remanescentes ósseos inferiores a 5mm de
altura.
1 - Osteocondutora: geralmente são materiais inorgânicos,
caracterizados pelo desenvolvimento ósseo por aposição do
osso existente ou sobre o mesmo;
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4 - Inserção de implantes unitários com dentes adjacentes
hígidos (13).
2 - Osteoindutora: caracterizada pelo desenvolvimento ósseo a
partir de células progenitoras, podendo induzir a diferenciação
de células mesenquimais em osteoblastos e condroblastos;
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A avaliação pré-operatória da cirurgia de levantamento de seio
maxilar tem a finalidade de avaliar clinica e radiograficamente o
local onde serão instalados os implantes e qual o procedimento
cirúrgico será realizado de acordo com a necessidade do paciente.
Informações importantes do histórico de saúde bucal e geral
são obtidas do paciente como uso de medicamentos e possíveis
alergias, doenças sistêmicas, hábitos parafuncionais, controles
da pressão arterial, entre outros (anamnese). Posteriormente
é realizada uma tomada radiográfica específica do local a ser
operado, com intuito de contribuir no diagnóstico e no plano de
tratamento (4).
Avaliação radiográfica
Apesar de a radiografia panorâmica incidindo todo o complexo
maxilo-mandibular ser uma das técnicas radiográficas mais
solicitadas na odontologia e ser de fácil compreensão para
o cirurgião, não é a técnica mais indicada para o seio maxilar.
Para exames radiográficos do seio maxilar, pode ser utilizada
a técnica de Waters – ortogonal e tombada para o lado de
interesse, permitindo a visualização anatômica do seio maxilar
e a identificação de possíveis patologias, porém não sendo esta
a mais comum nas cirurgias de levantamento da membrana
sinusal (4, 11). A tomografia computadorizada de feixe cônico é
a avaliação radiográfica mais solicitada para avaliação pré e pós
operatória da cirurgia de levantamento de seio maxilar, pois ela
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fornece ao cirurgião todos os detalhes anatômicos importantes
do seio maxilar, permite análise tridimensional, sendo de fácil
compreensão (11, 13).
Complicações trans-operatórias
Durante o procedimento cirúrgico podem ocorrer algumas
complicações:
1 - A Perfuração da membrana sinusal é a mais frequente e pode
ocorrer durante a sua elevação ou até mesmo na osteotomia
realizada com brocas. Acaso ocorra a perfuração, é possível dar
continuidade no tratamento, já que a membrana se regenera.
É possível também repará-la com uma membrana de colágeno
ou até mesmo suturando com um fio de sutura reabsorvível (13,
14).
2 - Septos ósseos: a presença de septos ósseos no seio maxilar
pode complicar o procedimento cirúrgico. Tal estrutura pode ser
identificada no pré-operatório pelos exames radiográficos, e sua
pré-identificação pode facilitar a cirurgia, pois uma osteotomia
pode ser planejada (13, 14).
3 - Hemorragias: sangramento pode acontecer durante a cirurgia,
proveniente dos tecidos moles (de granulação) ou ossos, e pode
ser facilmente controlada atrás da administração de anestésicos
com vasoconstritor ou pressionando o local (14).
Complicações pós-operatórias
1 - Infecção: a infecção após a realização da cirurgia pode ser
dar pelo contato do enxerto com o interior do seio maxilar, esse
contato pode ocorrer caso haja a perfuração da membrana
sinusal. A infecção pode acontecer atrás da contaminação
bacteriana que pode ocorrer via oral (14, 18).
2 - Sinusite: pode se dar através de uma infecção viral ou presença
de um corpo estranho no seio maxilar, entre outros fatores. Seu
diagnóstico por meio de exames radiográficos não é simples,
entretanto pode ser feito através do exame clínico, observando
alguns fatores, como por exemplo, transtornos na deglutição,
dores na face, corrimento nasal e tosse noturna (14, 15, 18).
Técnicas para elevação do seio maxilar
A abordagem para elevação do soalho do seio maxilar pode ser
realizada através da confecção de uma janela óssea na parede
lateral ou o acesso pode se dar através da crista do rebordo
alveolar (16).
A cirurgia atraumática de elevação do seio maxilar é menos
invasiva, exigindo treinamento e materiais específicos para
sua realização. Nessa técnica cirúrgica o osso não é removido;
a técnica consiste em empurrar o osso próximo a cortical da
cavidade sinusal para apical, com auxílio de osteótomos de
extremidade côncava, que ajuda a manter a massa óssea sob sua
ponta ativa durante o deslocamento. Nesta técnica não haverá
contato direto do intrumental e a membrana do seio maxilar.
O uso dos osteótomos garante uma compatação óssea, que
aumenta a densidade do osso, permitindo a colocação imetiada
dos implantes. A técnica apresenta várias vantagens, como
por exemplo, conservação do osso e suprimento sanguíneo. É
indicada a cirurgia atraumática, para remanescentes ósseos de 5
a 6 mm em ossos tipo III e IV que são de baixa densidade. (16,17)
A cirurgia traumática de elevação do seio maxilar é mais invasiva.
Nessa técnica o acesso ao assoalho do seio é obtido através de
uma incisão na crista do rebordo alveolar, rebatendo o tecido
mucoso a fim de expor tecido ósseo, aumentando a visualização
do campo operatório. Com o auxílio de brocas esféricas adaptadas
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no motor de baixa rotação é feita uma osteotomia de forma
retangular ou oval na parede lateral do rebordo alveolar, a altura
deste acesso não deverá ultrapassar a altura do seio maxilar, para
que uma posição horizontal do novo assoalho seja permitida.
Em seguida, a janela do rebordo poderá ser descolada ou não
para uma posição apical, deixando visível a membrana sinusal,
que então poderá ser deslocada e levantada do assoalho ósseo
com auxílio de instrumentais específicos, em alguns casos pode
se usar a própria janela óssea anteriormente confeccionada,
como auxiliar para o levantamento da membrana sinusal, uma
vez que a massa óssea próxima a cortical da cavidade sinusal
poderá ajudar na elevacão da membrana. O espaço obtido
após a elevação da janela óssea e da membrana sinusal será
preenchido pelo biomaterial previamente selecionado pelo
profissional, que poderá ser oriundo do próprio paciente, osso
bovino, osso do banco de ossos ou biomateriais sintéticos, afim
de promover a formação de tecido ósseo no local enxertado.
Após procedimentos cirurgicos é esperado um tempo de
aproximadamente seis meses para formação de osso, após este
tempo, que a poderá seguir com a colocação dos implantes. É
indicada a cirurgia traumática para remanescentes ósseos de 2
a 5 mm de maior densidade. A possibilidade de perfuração na
técnica traumática é maior do que na técnica atraumática devido
ao contato direto do instrumental com a membrana sinusal (17,
18, 19).
CONCLUSÃO
Após análise das características, indicações, contra indicações,
anatomia e fisiologia dos seios paranasais, complicações pré,
trans e pós- operatórias da cirurgia de levantamento de seio
maxilar, podemos concluir que é um procedimento que pode
ser realizado como rotina da clinica odontológica, tomando para
esta cirurgia os cuidados necessários para sua eficiência clínica.
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