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UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO
COLEGIADO DE ENFERMAGEM
MANUAL DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
PETROLINA
2007
UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO
COLEGIADO DE ENFERMAGEM
SAUDE DO ADULTO I
MANUAL DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
EMILIO DARLAN ALMEIDA BARBOZA, IDAIANE BIONE VASCONCELOS,
LUANA SANTOS MACEDO, RAQUEL CAROLINE CARNEIRO DA SILVA
Trabalho desenvolvido durante o 4°
semestre
de
graduação
em
Enfermagem, na disciplina Saúde
do Adulto I, sob orientação do
Professor Erik Cristóvão Araújo de
Melo.
PETROLINA
2007
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares lideram as causas de morbimortalidade nos países
industrializados. Dentre estas, a doença arteriosclerótica das coronárias é de longe a
causa mais freqüente de óbito tanto em homens com em mulheres (Stefanini &
Barbosa, 2003). Segundo dados do Ministério da Saúde 2007, no Brasil, as doenças
circulatórias causam aproximadamente 30% das mortes de brasileiros, sendo que estes
óbitos foram causados principalmente por doenças relacionadas à arteriosclerose
(endurecimento das artérias), que se manifesta por doença arterial coronariana, doença
cerebrovascular (também chamada de AVC ou derrame) e de vasos periféricos.
As doenças circulatórias podem afetar os vasos cardíacos, ocasionando
problemas como a Doença da Artéria Coronária - aterosclerose coronariana, a angina de
peito e o infarto do miocárdio; os vasos do cérebro, causando o acidente vascular
cerebral, e também os vasos da circulação periférica, gerando a doença arterial
periférica oclusiva, a doença aorto-ilíaca, tromboses de veias profundas, tromboflebites,
insuficiência venosa crônica, úlceras de perna, veias varicosas, dentre outras.
A grande incidência dessas doenças na população está relacionada aos maus
hábitos de vida. Alguns fatores de risco determinantes para o desenvolvimento de tais
doenças são: o tabagismo, a hipertensão arterial, os níveis aumentados de colesterol, o
diabetes mellitus, o sedentarismo e a obesidade.
Este manual foi desenvolvido com base na Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) para paciente com as principais Doenças Cardiovasculares, devido
ao grande número de pacientes que apresentaram, e ainda apresentam esses problemas
no Hospital Dom Malan (HDM) em Petrolina-PE, durante o período de estágio dos
alunos do 4° período de enfermagem da UNIVASF (Universidade Federal do Vale do
São Francisco), na disciplina Saúde do Adulto I, sob orientação do Professor Erik
Cristóvão Araújo de Melo.
2. ANGINA DE PEITO
2.1 Definição: Dor ou desconforto no peito ou em áreas adjacentes causadas por fluxo
coronário insuficiente para o músculo cardíaco. A causa consiste no fluxo coronário
insuficiente (isquemia miocárdica). A isquemia resulta em um suprimento de oxigênio
diminuído para satisfazer a demanda miocárdica de oxigênio aumentada em resposta ao
esforço físico ou estresse emocional.
2.2 Fisiopatologia: Em geral a angina é caudada pelo DAC (Doença Aterosclerótica).
Quase invariavelmente, a angina está associada a uma obstrução significativa de uma
artéria coronária importante.
2.3 Manifestações Clínicas: Dor retroesternal que pode irradiar para pescoço,
mandíbula e ombros; sensação de sufocação ou peso na parte superior do tórax; falta de
ar, palidez, sudorese, tonteira ou vertigem, náuseas e vômitos.
2.4 Fatores de Risco: os principais são: aumento de colesterol, tabagismo, hipertensão
arterial, sedentarismo, a obesidade propriamente dita, história familiar de coronariopatia
e
estresse
emocional.
Problemas
congênitos
das
artérias
coronárias,
hipercoagulabilidade, doenças clínicas como a artrite reumatóide ou o lúpus eritematoso
sistêmico, abuso de drogas (como a cocaína), espasmos das artérias coronárias, podem
ser desencadeantes.
2.5 Complicações:

Insuficiência Cardíaca congestiva (ICC);

Disritmias e parada cardíaca;

Infarto do Miocárdio (IM).
2.6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
2.6.1 Principais Diagnósticos de Enfermagem:
1. Dor aguda relacionada à diminuição do fluxo sanguíneo do miocárdio;
2. Risco para Débito Cardíaco Diminuído;
3. Ansiedade que pode estar relacionada a crises situacionais ou mudança do
estado de saúde;
4. Déficit de conhecimento diminuído sobre o distúrbio, necessidades de
tratamento, de autocuidado, relacionado à falta de informação;
5. Ansiedade relacionada com o medo da morte;
6. Perfusão tissular miocárdica ineficaz secundária a DAC, conforme evidenciado
por dor torácica ou sintomas equivalentes;
7. Falta de adesão, controle ineficaz do regime terapêutico relacionado com a falha
em aceitar as alterações necessárias ao estilo de vida.
2.6.2 Processo de enfermagem:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor aguda relacionada à diminuição do
fluxo sanguíneo do miocárdio.
DEFINIÇÃO: Dor de início súbito ou lento, de qualquer intensidade, de leve a grave,
com um fim antecipado ou previsível e com uma duração de menos de 06 meses.
INTERVEÇÕES DE ENFERMAGEM:

Realizar uma avaliação abrangente da dor, que inclua o local, características,
início/duração, freqüência, intensidades ou fatores agravantes;

Observar indicadores de desconforto;

Determinar o impacto da dor sobre a qualidade de vida (p.ex.: sono, apetite,
atividades e relacionamentos);

Avaliar com o cliente a eficácia de medidas de controle da dor que tem sido
utilizada;

Oferecer informações sobre a dor, como suas causas, tempo de duração e
desconfortos decorrentes de procedimentos;

Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de
dor (p.ex.: medo, fadiga e falta de informação);

Selecionar e programar medidas farmacológicas, não-farmacológicas ou
interpessoais, para facilitar o alívio da dor, quando adequado;

Ensinar princípios de controle da dor;

Orientar sobre métodos farmacológicos de alivio da dor;

Oferecer à pessoa alívio ideal da dor, com o uso dos analgésicos prescritos;

Promover repouso/sono adequado para facilitar o alívio da dor;

Utilizar uma abordagem multidisciplinar no controle da dor, quando
apropriado.
RESULTADOS ESPERADOS: diminuir a dor, eliminar ou reduzir os fatores que
desencadeiam a dor e oferecer alívio ao cliente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para Débito Cardíaco Diminuído.
DEFINIÇÃO: estado em o indivíduo apresenta ou esta em risco de apresentar uma
redução na quantidade de sangue bombeado pelo coração, resultando em
comprometimento da função cardíaca.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Monitoração dos SSVV;

Auscultar a Pressão Sanguínea em ambos os braços e compará-las, quando
possível;

Monitorar a Pressão Sanguínea, o pulso e a respiração antes, durante e após as
atividades, quando necessários;

Monitorar e relatar sinais e sintomas de hipotermia e hipertermia;

Monitorar bulhas cardíacas;

Monitorar os sons pulmonares e padrões respiratórios anormais (p.ex. CheyneStokes, Kussmaul, Biot, apnêutico);

Monitorar a cor, a temperatura e a umidade da pele;

Monitorar a presença de cianose central e periférica;

Monitorar o baqueteamento digital.
RESULTADOS ESPERADOS: identificar o déficit na quantidade de sangue
bombeado pelo coração e eliminar os riscos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Ansiedade que pode estar relacionada a
crises situacionais ou mudança do estado de saúde.
DEFINIÇÃO: Sinal variável que alerta para um perigo iminente e permite ao
indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça; Sentimento causado pela
antecipação do perigo.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Usar uma abordagem calma e segura;

Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que o cliente possa ter
durante qualquer procedimento;

Buscar compreender a perspectiva do paciente sobre a situação temida;

Oferecer informações reais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico;

Permanecer com o cliente para promover a segurança e reduzir o medo;

Encorajar a família e permanecer com o cliente, conforme apropriado;

Ouvir atentamente o cliente;

Criar uma atmosfera que facilite a confiança;

Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos;

Determinar a capacidade de tomada de decisão do cliente;

Orientar o cliente quando ao uso de técnicas de relaxamento;

Administrar medicamentos para reduzir a ansiedade, conforme apropriado;

Observar a presença de sinais verbais e não verbais de ansiedade;
RESULTADOS ESPERADOS: esperar que o cliente relate estar calmo e seguro.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de conhecimento diminuído sobre o
distúrbio, necessidades de tratamento, de autocuidado, relacionado à falta de
informação.
DEFINIÇÃO: Ausência ou deficiência de informação cognitiva relacionada a um
tópico específico.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Explicar o propósito do tratamento ao cliente;

Usar linguagem familiar;

Responder as perguntas de maneira clara e concisa;

Avaliar o nível de conhecimento do cliente em relação ao processo de doença
específico;

Explicar a fisiopatologia da doença;

Descrever sinais e sintomas comuns da doença, quando adequado;

Oferecer informações ao cliente sobre sua condição, quando necessário;

Discutir mudanças no estilo de vida que poder ser necessárias para prevenir
complicações futuras e/ou controlar o processo da doença;

Discutir opções de tratamento;

Orientar o cliente sobre dosagem, ação, via de administração do medicamento;

Orientar sobre os possíveis efeitos secundários adversos de cada medicamento;
RESULTADOS ESPERADOS: esperar que o cliente assimile conhecimento sobre a
patologia, tratamento e autocuidado.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Ansiedade relacionada com o medo da
morte.
DEFINIÇÃO: Apreensão, preocupação ou medo relacionado à morte ou ao morrer.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Encorajar o cliente a revisar fatos passados de sua vida e focalizar eventos e os
relacionamentos que tenham oferecidos força e apoio espirituais;

Encorajar a participação em interações com familiares e amigos;

Compartilhar as próprias crenças sobre o sentido e a finalidade da vida, quando
apropriado;

Ajudar o cliente a desenvolver uma avaliação objetiva da situação;

Rezar com o cliente;

Permanecer com o cliente para promover a segurança e reduzir o medo;

Estar disponível para escutar os sentimentos do cliente em relação à doença e à
morte;
RESULTADOS ESPERADOS: eliminar a ansiedade do cliente e esperar que o
mesmo se mostre calmo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusão tissular miocárdica ineficaz
secundária a DAC, conforme evidenciado por dor torácica ou sintomas equivalentes.
DEFINIÇÃO: Diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os
tecidos em nível capilar.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Investigar os fatores causais e contribuintes como doença subjacente,
vasoconstrição, excesso ou déficit de volume de líquidos;

Realizar uma avaliação completa da circulação periférica (p.ex., verificar pulsos
periféricos, edema, enchimento capilar, cor e temperatura da extremidade);

Avaliar as pressões da artéria pulmonar, as pressões sistêmicas, o débito
cardíaco e a resistência vascular sistêmica, conforme indicado;

Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído;

Orientar o cliente sobre a importância de relatar imediatamente qualquer
desconforto no peito;

Monitorar a presença de dispnéia, fadiga, taquipnéia e ortopnéia;

Orientar o cliente e a família sobre as restrições e a progressão das atividades;

Organizar períodos de exercício e descanso para evitar fadiga.
RESULTADOS ESPERADOS: melhora na perfusão tissular periférica.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Falta de adesão, controle ineficaz do regime
terapêutico relacionado com a falha em aceitar as alterações necessárias ao estilo de
vida.
DEFINIÇÃO: Padrão de regulação e integração, na vida diária, de um programa para
o tratamento de doença e de suas seqüelas que seja insatisfatório para atender as metas
específicas de saúde.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Estabelecer uma relação terapêutica baseada na confiança e no respeito;

Usar técnicas de reflexão e esclarecimento para facilitar a expressão das
preocupações;

Identificar todas as diferenças entre a visão que o cliente tem da situação e a
visão da equipe de atendimento à saúde;

Propiciar uma atmosfera de aceitação, encorajando uma atitude de esperança
realista como uma forma de lidar com sentimentos de desamparo;

Auxiliar o cliente a identificar estratégias positivas para lidar com as limitações
e administrar mudanças necessárias no estilo de vida e no desempenho de
papeis.
RESULTADOS ESPERADOS: adesão ao regime terapêutico.
3. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
3.1 Definição: É o processo pelo qual áreas de células miocárdicas no coração são
destruídas de maneira permanente. O IAM é geralmente causado pelo fluxo sanguíneo
reduzido em uma artéria coronária, e, à medida que as células são privadas de oxigênio,
a isquemia desenvolve-se. Com o passar do tempo, a falta de oxigênio resulta em infarto
ou morte das células.
3.2 Fisiopatologia: a principal causa é a aterosclerose e a oclusão completa de uma
artéria por embolo ou trombo. Este trombo costuma ocorrer sobre uma placa
aterosclerótica que sofreu alguma alteração, como a formação de uma úlcera ou a
ruptura parcial da placa.
3.3 Manifestações clínicas: clientes com IAM se apresentam com dor torácica,
principalmente na região retroesternal ou precordial, podendo haver irradiações para a
face medial do membro superior esquerdo, face anterior do pescoço, mandíbula dorso e
região epigástrica. Também apresentam dispnéia, náusea, vômito e sudorese profunda.
3.4 Fatores de risco: são eles: aumento de colesterol, tabagismo, hipertensão arterial e
diabetes mellitus (associada à hipertensão e a obesidade); sedentarismo, a obesidade
propriamente dita, história familiar de coronariopatia e estresse emocional. Outros
fatores podem estar associados ao IAM, por exemplo: problemas congênitos das artérias
coronárias, hipercoagulabilidade, doenças clínicas como a artrite reumatóide ou o lúpus
eritematoso sistêmico, abuso de drogas como a cocaína, espasmos das artérias
coronárias.
3.5 Complicações potenciais: algumas vezes o cliente não chega até um atendimento
médico e sofre morte súbita. Quando o comprometimento da massa infartada for grande,
pode haver dificuldade em manter o débito cardíaco, levando o cliente a um choque
cardiogênico. Mesmo que a massa afetada seja pequena, pode haver sérias
complicações, como desenvolver insuficiência mitral aguda podendo levar a uma
grande congestão pulmonar, pode ainda ocorrer o aparecimento de bradiarritmias e
taquiarritmias.
3.6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
3.6.1 Principais Diagnósticos de Enfermagem:
1. Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz relacionada com o fluxo sangüíneo
coronário reduzido;
2. Perfusão tissular periférica ineficaz potencial relacionada como débito cardíaco
diminuído;
3. Ansiedade relacionada como medo da morte;
4. Conhecimento deficiente sobre o autocuidado após o IAM;
5. Troca gasosa prejudicada relacionada com a base carga hídrica em razão da
disfunção ventricular esquerda;
6. Dor aguda relacionada à lesão (isquemia) miocárdica.
3.6.2 Processo de Enfermagem:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz
relacionada com o fluxo sangüíneo coronário reduzido.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta diminuição na nutrição e na
respiração em nível celular cardiopulmonar devido à diminuição no suprimento de
sangue capilar
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Realizar uma avaliação completa da circulação periférica (p.ex., verificar pulsos
periféricos, edema, enchimento capilar, cor e temperatura das extremidades);

Avaliar as pressões da artéria pulmonar, as pressões sistêmicas, o débito
cardíaco e a resistência vascular sistêmica, conforme indicado;

Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído.

Orientar o cliente sobre a importância de relatar imediatamente qualquer
desconforto no peito;

Monitorar a presença de dispnéia, fadiga, taquipnéia e ortopnéia;

Orientar o cliente e a família sobre as restrições e a progressão das atividades;

Organizar períodos de exercício e descanso para evitar fadiga;
RESULTADOS ESPERADOS: prever possíveis complicações devido o fluxo
sanguíneo coronário reduzido e melhorar a perfusão tissular cardiopulmonar.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusão tissular periférica ineficaz
potencial relacionada como débito cardíaco diminuído.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta diminuição na nutrição e na
respiração em nível celular periférico devido à diminuição do débito cardíaco.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Monitorar os sintomas de perfusão inadequada da artéria coronariana, quando
adequado;

Reconhecer a presença de alterações na pressão arterial;

Monitorar a resistência vascular sistêmica e pulmonar, quando adequado;

Monitorar o débito cardíaco e/ou o índice cardíaco, bem como o índice sistólico
do ventrículo esquerdo, quando adequado;
 Monitorar parestesia (dormência, formigamento, hiperestesia e hipoestesia);
 Monitorar a presença de tromboflebite e trombose venosa profunda;
 Observar cor, calor, pulsos, textura, edema e ulcerações nas extremidades.
RESULTADOS ESPERADOS: melhorar a perfusão tissular periférica e eliminar
possíveis complicações.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Ansiedade relacionada como medo da
morte.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta apreensão, preocupação ou medo
relacionado com a morte ou o morrer.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Usar uma abordagem calma e segura;

Oferecer informações reais sobre diagnósticos, tratamento e prognósticos;

Permanecer com o cliente para promover a segurança e reduzir o medo;

Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos;

Buscar compreender a perspectiva do cliente sobre a situação temida;

Oferecer atividades de diversão voltadas à redução do medo;

Orientar o paciente quanto ao uso de técnicas de relaxamento;

Ajudar o cliente a desenvolver uma avaliação objetiva da situação.
RESULTADOS ESPERADOS: eliminar a ansiedade do cliente e esperar que o
mesmo se mostre calmo.
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMAGEM:
Conhecimento
deficiente
sobre
o
autocuidado após o IAM.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo ou o grupo apresenta deficiência de
conhecimento cognitivo ou de habilidades psicomotoras quanto às condições e ao
plano de tratamento.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Oferecer informações adequadas ao nível de desenvolvimento do cliente;

Iniciar a instrução somente após o cliente demonstrar disposição para aprender;

Organizar informações em uma seqüência lógica;

Oferece informações compatíveis com a situação do cliente;

Auxiliar o cliente a imaginar ações alternativas menos arriscadas a seu estilo de
vida, quando adequado;

Auxiliar o cliente a perceber a gravidade da doença, quando adequado;

Explicar a forma como as informações auxiliarão o cliente a alcançar suas
metas, quando adequado;

Auxiliar o cliente a desenvolver confiança na própria capacidade, quando
adequado.
RESULTADOS ESPERADOS: adquirir conhecimento sobre o plano de tratamento.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Troca gasosa prejudicada relacionada com a
base carga hídrica em razão da disfunção ventricular esquerda.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta diminuição real ou potencial da
passagem de gases (oxigênio e dióxido de carbono) entre os alvéolos pulmonares e
sistema vascular.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Oferecer oxigenoterapia e/ou ventilação mecânica, se necessário;

Monitorar a freqüência, o ritmo, a profundidade e o esforço das respirações;

Posicionar o cliente para facilitar a ventilação adequada (p.ex. via área aberta e
cabeceira da cama elevada);

Monitorar sintomas de insuficiência respiratora (p.ex. níveis baixos de PaO2 e
níveis elevados de PaCO2 e fadiga de músculo respiratório);

Monitorar aumento da agitação, ansiedade e falta de ar;

Encorajar a respiração lenta e profunda e mudança de posição;

Realizar fisioterapia de tórax, conforme adequado.
RESULTADOS ESPERADOS: relatar melhora na troca gasosa.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor aguda relacionada à lesão (isquemia)
miocárdica.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta e relata a presença de desconforto
severo ou sensação desconfortável, durando de 1 segundo até menos do que 06 meses.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Avaliar a dor no peito (p.ex., intensidade, localização, irradiação, duração,
fatores precipitantes e de alívio);

Observar indicadores não-verbais de desconforto, especialmente em clientes
incapazes de se comunicar de forma efetiva;

Oferecer ao cliente alívio ideal da dor, com o uso dos analgésicos prescritos;

Assegurar que o cliente receba cuidados precisos de analgesia, quando
adequado;

Ajudar/instruir sobre as técnicas de relaxamento, por exemplo, respiração
profunda/lenta, comportamentos de distração e imaginação orientada;

Investigar o conhecimento e as crenças do cliente acerca da dor;

Ensinar princípios de controle da dor;

Encorajar o cliente a monitorar a própria dor;

Orientar sobre métodos farmacológicos de alivio da dor;

Promover o repouso/sono adequando para facilitar o alívio da dor.
RESULTADOS ESPERADOS: diminuir a dor, eliminar ou reduzir os fatores que
desencadeiam a dor e oferecer alívio ao cliente.
4. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
4.1 Definição: É a oclusão de uma veia por trombo, seguida de reação inflamatória na
parede do vaso, ocorre em veias do sistema profundo. Geralmente afeta as veias da
perna, como a veia femoral e a veia poplítea ou veias profundas da pelve. Quando afeta
as veias dos braços é chamada de doença de Paget-Schroetter (veia axilar ou veia
subclávia).
4.2 Fisiopatologia: baseia-se na Tríade de Virchow (lesão do vaso, estase venosa e
alteração na coagulação sangüínea), que abrange todas as condições para a doença. A
estase venosa acontece quando o fluxo sangüíneo se mostra reduzido (como na
insuficiência cardíaca ou choque), quando as veias se mostram dilatadas e/ou quando a
contração muscular esquelética se mostra reduzida (como na imobilidade). A lesão dos
vasos na camada íntima cria um local para formação de coagulo. A coagulabilidade
sangüínea aumentada ocorre mais amiúde em clientes que foram retirados abruptamente
dos medicamentos anticoagulantes. A formação de um trombo frequentemente
acompanha a tromboflebite, que é a inflamação das paredes venosas.
4.3 Manifestações clínicas: o cliente apresenta dor em panturrilha, de caráter contínuo
de moderada ou forte intensidade e edema de subcutâneo e muscular de variados graus,
na dependência da extensão da TVP, apresenta ainda vermelhidão nas pernas e dilatação
das veias superficiais. A hipersensibilidade é produzida por inflamação da parede
venosa e pode ser detectada por meio da palpação suave. Em alguns casos, os sinais de
um êmbolo pulmonar constituem a primeira indicação da TVP.
4.4 Fatores de risco: obesidade, neoplasias, varizes, lesões venosas traumáticas ou
iatrogênicas (exames invasivos), clientes acamados ou imobilizados por doenças
sistêmicas ou local do membro, clientes com cardiopatia dilatada, compressões
extrínsecas da veia, a gravidez e puerpério, uso de anticoncepcionais hormonais,
doenças hematológicas que alteram a coagulação sangüínea, queimaduras,
4.5 Complicações potenciais: as principais complicações são: oclusão venosa crônica,
embolia pulmonar a partir dos trombos deslocados, destruição valvular (provocando
insuficiência venosa crônica, pressão venosa aumentada, varicosidades e úlceras
venosa), obstrução venosa (pressão distal aumentada, estase de líquidos, edema,
gangrena venosa).
4.6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
4.6.1 Principais Diagnósticos de Enfermagem:
1. Risco para integridade cutânea prejudicada devido à insuficiência vascular;
2. Mobilidade física prejudicada relacionada com as restrições de atividades do
regime terapêutico e da dor;
3. Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, relacionada com
a necessidade aumentada de nutriente que promovam a cura da doença;
4. Dor aguda relacionada à inflamação e edema;
5. Risco para infecção devido ao possível aparecimento de isquemia de polpas
digitais com aparecimento de gangrena das mesmas ou de área mais extensa de
pé;
6. Deambulação comprometida devido à inflamação e ao edema de membro
inferior.
4.6.2 Processo de Enfermagem:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para integridade cutânea prejudicada
devido à insuficiência vascular.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar,
dano ao tecido epidérmico e/ou dérmico.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Instruir medidas para prevenir futuras lesões, conforme necessário;

Massagear em torno da área afetada;

Virar o cliente pelo menos a cada duas horas;

Observar cor, calor, pulsos, textura, edema, ulcerações nas extremidades;

Monitorar infecção, especialmente em áreas edemaciadas;

Monitorar erupções e escoriações na pele;

Monitorar ressecamento e umidade excessivos da pelo;

Examinar as roupas ou fontes de pressão e atrito.
RESULTADOS ESPERADOS: eliminar os riscos prejudiciais tecido epidérmico e/ou
dérmico.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Mobilidade física prejudicada relacionada
com as restrições de atividades do regime terapêutico e da dor.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar,
limitações dos movimentos físicos, mas não está imóvel.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Investigar as barreiras ao exercício;

Encorajar o cliente a iniciar ou continuar o exercício;

Encorajar a deambulação independente, dentro de limites seguro;

Auxiliar o cliente nas primeiras deambulações, quando necessário;

Promover atividades de alongamento antes e depois da realização de qualquer
atividade física;

Auxiliar o cliente a desenvolver um programa de exercícios apropriado, que
atenda às necessidades;

Monitorizar a resposta do cliente ao programa de exercícios.
RESULTADOS ESPERADOS: melhora na mobilidade física.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Nutrição desequilibrada: menos que as
necessidades corporais, relacionada com a necessidade aumentada de nutriente que
promovam a cura da doença.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo, que não está em NPO, apresenta, ou está em
risco de apresentar, ingesta ou metabolismo inadequado dos nutrientes para as
necessidades metabólicas com ou sem perda de peso.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Oferecer nutrição necessária dentro dos limites da dieta prescrita;

Determinar a ingestão e os hábitos alimentares do cliente;

Oferecer informações, quando necessário, sobre a necessidade de modificação
da dieta para a saúde;

Discutir as exigências nutricionais;

Discutir as preferências e os alimentos de que o cliente mais gosta;

Realizar investigação nutricional completa, quando necessário.
RESULTADOS ESPERADOS: atingir um bom nível nutricional.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor aguda relacionada à inflamação e
edema.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta e relata a presença de desconforto
severo ou sensação desconfortável, durando de 1 segundo até menos do que 6 meses.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Realizar uma avaliação abrangente da dor, que inclua o local, características,
início/duração, freqüência, intensidades ou fatores agravantes;

Observar indicadores de desconforto;

Determinar o impacto da dor sobre a qualidade de vida (p.ex.: sono, apetite,
atividades e relacionamentos);

Avaliar com o cliente a eficácia de medidas de controle da dor que tem sido
utilizada;

Oferecer informações sobre a dor, como suas causas, tempo de duração e
desconfortos decorrentes de procedimentos;

Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de
dor (p.ex.: medo, fadiga e falta de informação);

Selecionar e implementar medidas farmacológicas, não-farmacológicas ou
interpessoais, para facilitar o alívio da dor, quando adequado;

Ensinar princípios de controle da dor;

Encorajar o cliente a monitorar a própria dor;

Orientar sobre métodos farmacológicos de alivio da dor;

Oferecer ao cliente alívio ideal da dor, com o uso dos analgésicos prescritos;

Promover repouso/sono adequado para facilitar o alívio da dor;

Utilizar uma abordagem multidisciplinar no controle da dor, quando
apropriado;
RESULTADOS ESPERADOS: diminuir a dor, eliminar ou reduzir os fatores que
desencadeiam a dor e oferecer alívio ao cliente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infecção devido ao possível
aparecimento de isquemia de polpas digitais com aparecimento de gangrena das
mesmas ou de área mais extensa de pé.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta risco aumentado de ser invadido
por organismos patógenos.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Monitorar os sinais e sintomas e locais de infecção;

Monitorar os exames laboratoriais;

Examinar a pele e mucosas em busca de hiperemia e drenagem;

Assegurar que o cliente receba medicamentos antiinflamatórios, quando
prescritos;

Reduzir ou eliminar os fatores que propiciem ou aumentem a infecção (p.ex.:
falta de higiene);

Promover ingestão nutricional adequada.
RESULTADOS ESPERADOS: eliminar os riscos de infecção.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Deambulação comprometida devido à
inflamação e ao edema de membro inferior.
DEFINIÇÃO: estado em que o indivíduo apresenta limitação do movimento
independente, a pé, no ambiente.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Encorajar a deambulação independente, dentro de limites seguro;

Auxiliar o cliente nas primeiras deambulações, quando necessário;

Promover atividades de alongamento antes e depois da realização de qualquer
atividade física;

Investigar as barreiras ao exercício;

Encorajar o cliente a iniciar ou continuar o exercício;

Auxiliar o cliente a desenvolver um programa de exercícios apropriado, que
atenda às necessidades;

Monitorizar a resposta do cliente ao programa de exercícios.
RESULTADOS ESPERADOS: melhora na deambulação.
5. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
5.1 Definição: A hipertensão é uma pressão arterial sistólica superior a 140mmHg e
uma pressão diastólica maior que 90mmHg durante um período sustentado, com base na
média de duas ou mais mensurações da pressão arterial obtidas em dois ou mais
contatos com o profissional de saúde depois de uma triagem inicial.
5.2 Fisiopatologia: Embora a causa exata não consiga ser identificada, sabe-se que a
hipertensão é uma condição multifatorial. Como a hipertensão é um sinal, é mais
possível que ela tenha muitas causas. Para que a hipertensão aconteça, deve haver uma
alteração em um ou mais fatores que afetam a resistência periférica ou o débito
cardíaco. Além disso, também deve haver um problema com os sistemas de controle
que monitoram ou regula a pressão. As mutações genéticas isoladas foram identificadas
para alguns raros tipos de hipertensão, mas acredita-se que a maioria dos tipos de
pressão alta é o tipo patogênico (mutações em mais de um gene).
A hipertensão pode ter uma ou mais das seguintes causas:

Atividade aumentada do sistema nervoso simpático relacionado com a disfunção
do SNA;

Reabsorção renal aumentada de sódio, cloreto e água relacionada com uma
variação genética na maneira pela quais os rins manuseiam o sódio;

Atividade aumentada do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em
expansão do volume do líquido extravascular e resistência vascular sistêmica
aumentada;

Vasodilatação diminuída das arteríolas relacionada com a disfunção do endotélio
vascular;

Resistência à ação da insulina, que pode ser um fator comum ligando a
hipertensão, diabetes mellitus do tipo 2, hipertriglicerídemia, obesidade e
intolerância à glicose.
5.3 Manifestação clínicas: O exame físico pode não revelar anormalidades diferentes
da pressão arterial alta. Podem ocorrer ocasionalmente, as alterações retinianas, como
hemorragias, exsudatos (acúmulo de líquido), estreitamento arteriolar e manchas
algodoadas (pequenos infartos). O papiledema é notado nos casos de hipertensão grave,
que se caracteriza por inchaço do disco óptico. A hipertensão pode permanecer
assintomática durante muitos anos. Os sinais e sintomas específicos da hipertensão
podem provocar lesão vascular, como: a cardiopatia coronariana com angina ou infarto
do miocárdio, esta é a conseqüência mais comum da hipertensão. A hipertrofia
ventricular esquerda acontece em resposta à carga de trabalho aumentada colocada
sobre o ventrículo. Quando a lesão cardíaca é extensa, surge a insuficiência cardíaca.
Pode ocorrer comprometimento dos rins, devido aos níveis de aumentados de uréia e
creatinina no sangue. O envolvimento vascular cerebral pode levar a um acidente
vascular cerebral ou crise isquêmica transitória (TIA), manifestada por alterações na
visão ou fala, tonteira, fraqueza e hemiplegia (paralisia em um dos lados). Os infartos
cerebrais colaboram para a maioria dos acidentes vasculares cerebrais e TIAs nos
pacientes com hipertensão.
5.4 Fatores de riscos:

Tabagismo;

Dislipidemia;

Diabetes mellitus;

Idade superior a 60 anos;

Sexo (homens e mulheres pós-menopausa);

História familiar de doença cardiovascular.
5.5 Complicações potenciais:

Doença cardíaca (hipertrofia ventricular esquerda, angina ou infarto do
miocárdio prévio, revascularização coronária prévia, insuficiência cardíaca);

Acidente vascular cerebral (derrame cerebral) ou TIA;

Nefropatia;

Doença arterial periférica.
5.6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
5.6.1 Principais Diagnósticos de enfermagem:
1. Débito cardíaco diminuído: associado ao comprometimento sanguíneo;
2. Intolerância à atividade: relacionada à fraqueza generalizada;
3. Dor aguda: relacionada à pressão vascular cerebral aumentada;
4. Nutrição alterada mais do que as necessidades corporais: relacionada à ingestão
excessiva em relação à necessidade metabólica;
5. Déficit de conhecimento: relacionado ao regime de tratamento e o controle do
processo patológico.
5.6.2 Processo de Enfermagem:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Débito cardíaco diminuído: associado ao
comprometimento sanguíneo.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo apresenta uma redução na quantidade de
sangue bombeado pelo coração, resultando em comprometimento da função cardíaca.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Observar a presença, quantidade dos pulsos centrais e periféricos;

Auscultar sons cardíacos e respiratórios;

Observar a coloração cutânea, umidade, temperatura e tempo de enchimento
capilar;

Administrar os medicamentos de acordo com a prescrição;

Proporcionar medidas de conforto, como massagem nas costas e no pescoço,
elevação da cabeça;

Monitorar a cor, a temperatura e a umidade da pele;

Monitorar a presença de cianose central e periférica;

Monitorar o baqueteamento digital.
RESULTADOS ESPERADOS: melhorar o débito cardíaco.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Intolerância à atividade: relacionada à
fraqueza generalizada.
DEFINIÇÃO: Estar em risco de experimentar energia fisiológica ou psicológica
insuficiente para suportar ou completar atividades diárias requeridas ou desejadas.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Encorajar a atividade de acordo com a tolerância do cliente, proporcionar ajuda,
se necessário;

Instruir o paciente quanto às técnicas de conservação de energia, por exemplo,
sentar para escovar os dentes ou pentear os cabelos em um ritmo mais lento;

Investigar as barreiras ao exercício;

Avaliar a resposta do cliente à atividade, observando a freqüência cardíaca,
dispnéia ou dor torácica, fadiga e fraqueza excessiva.

Encorajar a deambulação independente, dentro de limites seguro;

Auxiliar o cliente nas primeiras deambulações, quando necessário;

Promover atividades de alongamento antes e depois da realização de qualquer
atividade física;

Encorajar o cliente a iniciar ou continuar o exercício;

Auxiliar o cliente a desenvolver um programa de exercícios apropriado, que
atenda às necessidades;
RESULTADOS ESPERADOS: redução da fraqueza e tolerância às atividades.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor aguda: relacionada à pressão vascular
cerebral aumentada.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo apresenta e relata a presença de desconforto
severo ou sensação desconfortável, durante um segundo até menos do que 06 meses.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Determinar as características da dor, por exemplo, localização, tipologia,
intensidade (escala de 0 a10), início/duração;

Minimizar as atividades vasoconstritoras que podem agravar a dor;

Selecionar e implementar medidas farmacológicas, não-farmacológicas ou
interpessoais, para facilitar o alívio da dor, quando adequado;

Ensinar princípios de controle da dor;

Encorajar o cliente a monitorar a própria dor;

Orientar sobre métodos farmacológicos de alivio da dor;

Oferecer ao cliente alívio ideal da dor, com o uso dos analgésicos prescritos;

Promover repouso/sono adequado para facilitar o alívio da dor.
RESULTADOS ESPERADOS: diminuir a dor, eliminar ou reduzir os fatores que
desencadeiam a dor e oferecer alívio ao cliente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Nutrição alterada mais do que as
necessidades corporais: relacionada a ingestão excessiva em relação à necessidade
metabólica.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo está em risco de apresentar uma ingestão de
nutrientes excessiva às necessidades metabólicas.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Discutir sobre a necessidade de diminuição da ingestão calórica e da limitação
da ingestão de gorduras, sal e açúcar;

Rever a ingestão calórica diária usual e as opções dietéticas;

Instruir e ajudar nas seleções adequadas de alimentos;

Avaliar a compreensão do cliente quanto à relação direta entre hipertensão e
obesidade.

Determinar a ingestão e os hábitos alimentares do cliente;

Oferecer informações, quando necessário, sobre a necessidade de modificação
da dieta para a saúde;

Discutir as exigências nutricionais;

Discutir as preferências e os alimentos de que o cliente mais gosta;

Realizar investigação nutricional completa, quando necessário.
RESULTADOS ESPERADOS: ingestão de calorias, somente o suficiente a
necessidade metabólica.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de conhecimento: relacionado ao
regime de tratamento e o controle do processo patológico.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo ou o grupo apresenta deficiência de
conhecimento cognitivo ou de habilidades psicomotoras às condições e ao plano de
tratamento.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Ajudar o cliente a desenvolver uma programação simples e conveniente quanto
à ingestão dos medicamentos;

Explicar sobre os medicamentos prescritos sua dosagem, efeitos colaterais
esperados e adversos;

Explicar ao cliente os efeitos da hipertensão sobre o coração, vasos sanguíneos,
rins e cérebro;

Instruir o cliente sobre o aumento na ingestão de alimentos/bebidas ricos em
potássio;

Oferecer informações adequadas ao nível de desenvolvimento do cliente;

Iniciar a instrução somente após o cliente demonstrar disposição para aprender;

Auxiliar o cliente a perceber a gravidade da doença, quando adequado.
RESULTADOS ESPERADOS: esperar que o cliente assimile conhecimento sobre a
patologia, tratamento e autocuidado.
6. DISRRITMIAS/ARRITMIAS CARDÍACAS
6.1 Definição: As disritmias são distúrbios da formação ou condução (ou de ambas) do
elétrico dentro do coração. Esses distúrbios podem provocar alterações da freqüência
cardíaca, do ritmo cardíaco ou de ambos. Uma alteração na condução pode modificar a
ação de bombeamento do coração e provocar a pressão arterial diminuída. As disritmias
são diagnosticadas ao analisar o traçado eletrocardiográfico. Elas são classificadas de
acordo com o local de impulso e do mecanismo de formação ou condução envolvido.
6.2 Fisiopatologia: O estímulo elétrico gerador das contrações das células do miocárdio
forma-se numa região do átrio chamada nó sino-atrial ou nódulo sinusal (entre a veia
cava superior e o átrio direito). Rapidamente os impulsos são levados ao Nódulo A-V
onde ocorre uma grande desaceleração. A condução se acelera acentuadamente no feixe
de His e através das fibras periféricas de Purkinge. Toda vez que as contrações da célula
do miocárdio forem geradas fora desse local teremos disritmia cardíaca.
6.3 Manifestações Clínicas: A freqüência cardíaca é influenciada pelo SNA, que
consiste em fibras simpáticas e parassimpáticas. A manipulação do SNA pode aumentar
ou diminuir a incidência de disritmias. Dependendo do tipo de estimulação do SNA os
sinais e sintomas das disritmias são: vômitos, aspiração, dor intensa, emoções extremas,
síncope e alteração da pressão arterial.
6.4 Fatores de risco: Exercício; Ansiedade; Administração de catecolaminas
(dopamina, dobutamina, aminofilina).
6.5 Complicações potenciais:

Parada cardíaca;

Insuficiência cardíaca;

Tromboembolismo.
6.6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
6.6.1 Principais Diagnósticos de enfermagem:
1. Débito cardíaco diminuído associado ao comprometimento sanguíneo;
2. Ansiedade relacionada com o medo do desconhecido;
3. Déficit do conhecimento a respeito da disritmia e seu tratamento;
4. Dor aguda associada a outras complicações.
6.6.2 Processo de Enfermagem:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Débito cardíaco diminuído associado ao
comprometimento sanguíneo.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo apresenta uma redução na quantidade de
sangue bombeado pelo coração, resultando em comprometimento da função cardíaca.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Auscultar os sons cardíacos observando freqüência, ritmo, presença de
batimentos cardíacos extras, falhas nos batimentos;

Monitorar a Pressão Sanguínea, o pulso e a respiração antes, durante e após as
atividades, quando necessários;

Monitorar e relatar sinais e sintomas de hipotermia e hipertermia;

Monitorar bulhas cardíacas;

Monitorar os sons pulmonares e padrões respiratórios anormais (p.ex. CheyneStokes, Kussmaul, Biot, apnêutico);

Monitorar a cor, a temperatura e a umidade da pele;

Aliviar a dor no peito;

Realizar uma avaliação abrangente da circulação periférica;

Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído;

Orientar o cliente e a família sobre as restrições e a progressão das atividades;

Monitorar o estado cardiovascular.
RESULTADOS ESPERADOS: melhorar o débito cardíaco.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Ansiedade relacionada com o medo do
desconhecido.
DEFINIÇÃO: Sinal variável que alerta para um perigo iminente e permite ao
individuo tomar medidas para lidar com a ameaça; Sentimento causado pela
antecipação do perigo.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Usar uma abordagem calma e segura;

Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que o cliente possa ter
durante qualquer procedimento;

Buscar compreender a perspectiva do paciente sobre a situação temida;

Oferecer informações reais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico;

Permanecer com o cliente para promover a segurança e reduzir o medo;

Esclarecer as expectativas da situação de acordo com o comportamento do
cliente;

Realizar massagens nas costas/nuca, conforme apropriado;

Identificar quando o nível de ansiedade se modifica;

Administrar agentes bloqueadores beta-adrenérgicos.
RESULTADOS ESPERADOS: eliminar o medo e a ansiedade do cliente e esperar
que o mesmo se mostre calmo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit do conhecimento a respeito da
disritmia e seu tratamento.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo ou o grupo apresenta deficiência de
conhecimento cognitivo ou de habilidades psicomotoras às condições e ao plano de
tratamento.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Explicar a fisiopatologia da doença e como ela se relaciona a anatomia e à
fisiologia, quando adequado;

Revisar o conhecimento que o cliente tem sobre sua condição;

Descrever os sinais e sintomas comuns da doença quando adequado;

Investigar com o cliente o que ele já fez para controlar os sintomas;

Oferecer informações ao cliente sobre sua condição, quando necessário;

Discutir mudanças no estilo de vida que poder ser necessárias para prevenir
complicações futuras e/ou controlar o processo da doença;

Discutir opções de tratamento;

Orientar o cliente sobre dosagem, ação, via de administração do medicamento;

Oferecer informações sobre as medidas de diagnósticos disponíveis, quando
adequado.
RESULTADOS ESPERADOS: esperar que o cliente assimile conhecimento sobre a
patologia, tratamento e autocuidado.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor aguda associada a outras complicações.
DEFINIÇÃO: Dor de inicio súbito ou lento, de qualquer intensidade, de leve a grave,
com um fim antecipado ou previsível e com uma duração de menos de 06 meses.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Instruir o cliente a relatar a dor imediatamente;

Monitorizar as características da dor, observando os relatos verbais, as dicas
não verbais como: queixas, choros, inquietação e respiração rápida;

Realizar uma avaliação abrangente da dor, que inclua o local, características,
início/duração, freqüência, intensidades ou fatores agravantes;

Observar indicadores de desconforto;

Determinar o impacto da dor sobre a qualidade de vida (p.ex.: sono, apetite,
atividades e relacionamentos);

Avaliar com o cliente a eficácia de medidas de controle da dor que tem sido
utilizada;

Oferecer informações sobre a dor, como suas causas, tempo de duração e
desconfortos decorrentes de procedimentos;

Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de
dor (p.ex.: medo, fadiga e falta de informação);

Administrar medicamentos conforme indicado;

Verificar os sinais vitais antes e após a ingesta de medicamentos;

Promover repouso e conforto adequado no leito, para a melhora da dor.
RESULTADOS ESPERADOS: diminuir a dor, eliminar ou reduzir os fatores que
desencadeiam a dor e oferecer alívio ao cliente.
7. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)
7.1 Definição: A insuficiência cardíaca congestiva é a incapacidade do coração de
bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades de oxigênio e nutrientes por
parte dos tecidos. É mais comum à insuficiência cardíaca ocorrer com distúrbios do
músculo cardíaco que resulta em diminuição das propriedades contráteis do coração.
7.2 Fisiopatologia: As condições subjacentes comuns que levam a contratilidade
miocárdica diminuída incluem a disfunção miocárdica (aterosclerose coronária em
especial), hipertensão, e disfunção valvular. A disfunção miocárdica pode ser causada
pela doença coronariana, miocardiopatia dilatada, ou doenças inflamatórias e
degenerativas do miocárdio.
Inúmeros fatores sistêmicos contribuem para o desenvolvimento e gravidade da
ICC, incluindo a taxa metabólica aumentada (ex: febre e tireoxitose), hipoxia e anemia.
7.3 Manifestações Clínicas: As disritmias, taquicardias, batimentos ventriculares
ectópicos ou defeitos de condução atrioventricular e ventricular, são comuns na ICC. O
aspecto dominante na insuficiência cardíaca é a perfusão tecidual inadequada, alguns
efeitos relacionados à baixa perfusão como: tonteira, confusão, fadiga, intolerância aos
esforços e calor, extremidades frias e oligúria. Também ocorrendo diminuição da
pressão de perfusão renal, aumento das pressões venosas, que pode levar a congestão
dos tecidos e aumento da pressão venosa sistêmica, que resulta em edema periférico
generalizado e ganho de peso.
7.4 Fatores de Risco: Os principais são: Antecedentes sopros ou defeitos cardíacos na
infância, febre reumática, epidemiologia para chagas, fatores de risco para doenças
coronarianas, hipertensão, diabetes, alcoolismo, uso de drogas, hipertireoidismo, que
pode comprometer a função cardíaca, obesidade grave, cardiopatia isquêmica e anemia
aguda e crônica.
7.5 Complicações potenciais:

Desequilíbrio eletrolítico;

Diurese profunda e repetida pode levar a hipocalemia (depleção de potássio);

Choque cardiogênico;

Disritmias;

Tromboembolia;

Derrame;

Tamponamento pericárdico.
7.6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
7.6.1 Principais Diagnósticos de Enfermagem:
1. Intolerância a atividade, relativa ao desequilíbrio entre o aporte e a demanda de
oxigênio secundário ao débito cardíaco diminuído;
2. Fadiga secundária a ICC;
3. Volume excessivo de líquido relacionado a ingesta excessiva de sódio/líquido ou
a retenção secundária à ICC e sua terapia clínica;
4. Ansiedade ligada à falta de ar e agitação secundária a oxigenação imprópria;
5. Déficit de conhecimento relacionada a doença e seu tratamento.
7.6.1 Processo de Enfermagem:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Intolerância a atividade, relativa ao
desequilíbrio entre o aporte e a demanda de oxigênio secundário ao débito cardíaco
diminuído.
DEFINIÇÃO: Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou
completar atividades diárias requeridas ou desejadas.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Promovendo a tolerância à atividade, encorajando o cliente a realizar atividades
de maneira mais lenta que a usual durante um período menor ou com um
auxílio inicial;

Determinar limitações físicas do cliente;

Determinar qual e quanta atividade é necessária para o desenvolvimento da
resistência;

Instruir o paciente quanto às técnicas de conservação de energia, por exemplo,
sentar para escovar os dentes ou pentear os cabelos em um ritmo mais lento;

Investigar as barreiras ao exercício;

Avaliar a resposta do cliente à atividade, observando a freqüência cardíaca,
dispnéia ou dor torácica, fadiga e fraqueza excessiva;

Promover repouso no leito/ limitação de atividades;

Organizar atividades físicas que reduzam a competição pelo suprimento de
oxigênio as funções vitais do organismo (evitar atividades logo após as
refeições).
RESULTADOS ESPERADOS: redução da fraqueza e tolerância às atividades.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Fadiga secundária a ICC.
DEFINIÇÃO: Sensação opressiva e contínua de exaustão e de capacidade diminuída
para realizar trabalho físico e mental no nível habitual.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Reduzindo a fadiga, promover esquema de alternância de atividades com
períodos de repouso e evitar atividades em sucessão;

Monitorar a resposta cardiorespiratória à atividade;

Reduzir os desconfortos físicos capazes de interferir na função cognitiva e na
automonitoração / regulação de atividade;

Orientar o paciente quanto ao uso de técnicas de relaxamento;

Estimular períodos alternados de repouso;

Proporcionar atividades de diversão calmantes para promover o relaxamento;

Evitar atividades de cuidado durante períodos de sono programado.
RESULTADOS ESPERADOS: redução da sensação de exaustão.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Volume excessivo de líquido relacionado a
ingesta excessiva de sódio/líquido ou a retenção secundária à ICC e sua terapia clínica.
DEFINIÇÃO: Aumento da retenção de líquido isotônico.
INTERVENÇÔES DE ENFERMAGEM:

Controlando o volume hídrico, monitorizar de perto o estado hídrico,
auscultando o pulmão, comparando os pesos corporais diários, monitorizando a
ingesta e o débito, e auxiliando o cliente a aderir uma dieta hipossódica;

Pesar diariamente o cliente e monitorar as tendências;

Manter um registro preciso da ingestão e da eliminação;

Consultar o médico, caso persistam ou piorem os sinais e sintomas do excesso
do volume de líquido;

Administrar os diuréticos prescritos, quando adequado.
RESULTADOS ESPERADOS: redução no volume de líquido e equilíbrio entre a
ingestão e a excreção hídrica.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Ansiedade ligada a falta de ar e agitação
secundária a oxigenação imprópria.
DEFINIÇÃO: Vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor acompanhado
por uma resposta autonômica, a fonte tende a ser não-específica ou desconhecida para
o indivíduo; Sentimento de apreensão causado pela antecipação do perigo.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Controlando a ansiedade, promovendo conforto, apoio psicológico e técnicas de
relaxamento;

Usar uma abordagem calma e segura;

Oferecer informações reais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico;

Administrar medicamentos para reduzir a ansiedade, conforme apropriado;

Observar a presença de sinais verbais e não verbais de ansiedade;

Ouvir atentamente o cliente;

Criar uma atmosfera que facilite a confiança;

Orientar o cliente quanto ao uso de técnicas de relaxamento.
RESULTADOS ESPERADOS: eliminar a ansiedade do cliente e esperar que o
mesmo se mostre calmo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de conhecimento relacionado à
doença e seu tratamento.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo ou o grupo apresenta deficiência de
conhecimento cognitivo ou de habilidades psicomotoras quanto às condições e os
planos de tratamento.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Avaliar o atual nível de conhecimento do cliente em relação ao processo de
doença específico;

Explicar a fisiopatologia da doença;

Descrever os sinais e sintomas comuns da doença quando adequado;

Discutir opções de terapia e tratamento;

Orientar o cliente sobre medidas de controle/minimização de sintomas quando
adequado;

Descrever possíveis complicações crônicas/quando apropriado;

Oferecer informações ao cliente sobre sua condição, quando necessário;

Discutir mudanças no estilo de vida que poder ser necessárias para prevenir
complicações futuras e/ou controlar o processo da doença.
RESULTADOS ESPERADOS: esperar que o cliente assimile conhecimento sobre a
patologia e tratamento.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O contanto constante com pacientes acometidos de patologias cardiovasculares
nos possibilitou vivenciar e conhecer mais sobre esses tipos de agravos, como suas
manifestações clínicas, fatores de risco, tratamento e prognóstico possibilitaram também
compreender o papel da enfermagem na intervenção e no atendimento desses pacientes.
O estágio da disciplina Saúde do Adulto I realizado no Hospital Público Dom
Malan, em Petrolina-PE, ministrado sob orientação do Professor Erik Cristovão Araújo
de Melo, teve como ponto de partida a elaboração de um Manual da Sistematização da
Assistência de Enfermagem para Doenças Cardiovasculares, onde abordasse as
principais patologias cardiovasculares encontradas em pacientes usuários do HDM, bem
como a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, incluindo desde os
principais Diagnósticos de Enfermagem até as Intervenções e Resultados Esperados.
Esse ponto de partida surgiu pelo fato de o HDM não utilizar a SAE e pelo total
desconhecimento dos profissionais sobre a SAE, observando-se então a necessidade
dessa elaboração de um Manual da Sistematização da Assistência de Enfermagem para
Doenças Cardiovasculares, e implantação do mesmo no HDM, possibilitando um
contato íntimo entre a equipe de enfermagem com o conhecimento científico.
Sua realização foi de enorme importância para os conhecimentos acadêmicos
dos estudantes do 4° período de Enfermagem, e o objetivo principal foi atingindo, a
aquisição de conhecimento e seu uso na prática do cuidar.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRAUNWALD, E. Tratado de doenças cardiovasculares. 7.ed. v.2. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2006.
BRUNNER, L. S.; SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; SUDDARTH, D. S. Brunner &
Suddarth Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10.ed. v.2. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005.
CARPENITO, L. J. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 8.ed.
Porto Alegre: Artmed, 2002.
DOCHTERMAN, J. M.; BULECHEK, G. M. GARCEZ. Classificação das
Intervenções de Enfermagem (NIC). 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
GOLDMAN, L.; BRAUNWALD, E. Cardiologia na clínica geral. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000.
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Rocha,1999.
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NANDA. Diagnósticos de enfermagem: definições e classificações. Porto Alegre:
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PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R. Atualização terapêutica 2005: manual
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SBACV-RJ - Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – Regional RJ.
Trombose. Disponível em: http://www.trombose.med.br/. Acessado: 04 de dezembro
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