FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL

1
UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Fisioterapia
Letícia Didomenico
Mayra Battistini Paes
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL:
RELATO DE UM CASO
Clínica de Reabilitação Física Dom Bosco
LINS- SP
2010
2
LETÍCIA DIDOMENICO
MAYRA BATTISTINI PAES
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL:
RELATO DE UM CASO
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Banca Examinadora do
Centro Universitário Católico Salesiano
Auxilium, curso de Fisioterapia sob a
orientação da Profª Esp. Ana Claudia de
Souza Costa e orientação técnica da Profª
Esp. Ana Beatriz Lima
LINS-SP
2010
3
D556f
Didomenico, Letícia; Paes, Mayra Battistini
Fisioterapia na Artroplastia Quadril: Relato de um caso: Clínica
de Reabilitação Física Dom Bosco/ Letícia Didomenico; Mayra
Battistini Paes. – – Lins, 2010.
84p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em
Fisioterapia, 2010
Orientadores: Ana Claudia de Souza Costa; Ana Beatriz Lima
1. Fisioterapia. 2. Artroplastia de
Reabilitação Física Dom Bosco. I Título.
CDU 615.8
Quadril.
3.
Clínica
de
4
LETÍCIA DIDOMENICO
MAYRA BATTISTINI PAES
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL:
RELATO DE UM CASO
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilim,
para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.
Aprovada em:___/___/___
Banca Examinadora:
Profª Orientadora: Ana Claudia de Souza Costa
Titulação: Especialista em Neurologia pelo Unisalesiano- Lins
Assinatura:___________________________________________
1º Prof(a):______________________________________________________
Titulação:______________________________________________________
Assinatura:___________________________________________
2º Prof(a):______________________________________________________
Titulação:______________________________________________________
Assinatura:___________________________________________
5
A minha Família
Minha mãe, por ter feit o de mim a mulher que hoje sou. Pai, meu professor,
meu exemplo, meu herói. Magrela, minha amiga mais fiel. Di, minha eterna
incentivadora. Vozinha querida, que tanto rezou por mim. Vó Lourdes sempre
compreensiva. E à minha menininha, Isabella, por quem eu tenho um amor
imensurável e desmedido.
Ao meu marido Donizeti
Por ser sempre tão prestativo e compreensivo comigo. Por ser não só meu
amante, como também meu amigo. Te amo.
Aos meus amigos
Fran (mais que amiga, quase amante), Guará (alonga minha cervical),
Marcela (aquela que fala com as mãos), Jú (japonesa da bunda grande), Carol
(parceira guerreira), Tauã (o maior e mais importante deles), Kadu (acooooorda
menina), Sara (aquela de rosa), Perseguim (a mais delicada das meninas), Helô
(Helô, Helô, Hêlo), Gui (japonês louco), Jéssia (me ensinou tudo sobre banheiros),
Lee (parceira nas horas de maior alegria) e Gabi (o gatinho do Xerox). Amo Vocês.
A minha segunda Família (Família Santos)
Obrigada por terem me acolhido em seu lar. Lugar onde compartilhei tantos
momentos bons e semeei amizades que levarei para a eternidade. Obrigado por
todas as refeições que pude compartilhar ao lado de pessoas tão boas e amigas
como vocês.
Mayra
6
A minha família
Mãe, por ser meu porto sempre seguro. Pai, por ser meu grande amigo. Minha irmã por me
encorajar e me dar colo. Tias, por me acolherem e me darem apoio todos os dias. Vó Maria e Osmar
por serem meus anjos da guarda. Meus avós, que tanto me incentivaram.
Ao meu Filho
Rudá, você mudou a minha vida, com suas risadinhas, gracinhas, choros, brincadeiras,
carinhos, mordidas, noites mal dormidas. Tudo valeu e vale a pena desde que seja por você. Te amo
mais do que tudo no mundo, meu ursinho.
Ao Rafael
Você me apoiou em praticamente todos os momentos, me deu carinho, força, amizade,
companheirismo. Foi meu melhor amigo. Você me deu meu melhor presente, meu melhor sonho,
nosso filho. Obrigada. NEOEQAV
Aos meus amigos
Gabi (minha melhor metade), Nitia (poxa, nem me chama!), Gabriel (fecho a janela?), Fran
(agente precisa estudar pra fisio geral! Ahan, já já), Japoneis (pelas risadas na eletro), Meninos do
Beisebol (por todos os jogos ganhos e perdidos), Thata (gruda na parede e vai), Renato (existe um
mundo que só quer te ver sorrir), Dede (preciso te conta uma coisa), Silvia (Yagima), Volmir e Vinicius
(vai chove hein!) e Mayrão (a melhor parceira pra tudo). Amo Vocês.
A Laura, Déia, Thali e Mila
Pose - Engenheiros do Hawaii - Vamos passear depois do tiroteio/ Vamos dançar num cemitério de
automóveis/ Colher as flores que nascerem no asfalto/ Vamos todo mundo...tudo que se possa
imaginar/ Vamos duvidar de tudo o que é certo/ Vamos namorar à luz do pólo petroquímico/ Voltar
pra casa num navio fantasma/ Vamos todo mundo... ninguém pode faltar/ Se faltar calor, a gente
esquenta/ Se ficar pequeno, a gente aumenta/ E se não for possível, a gente tenta/Vamos velejar no
mar de lama/ Se faltar o vento, a gente inventa/ Vamos remar contra a corrente/ Desafinado coro dos
contentes. Amo Tanto Vocês. Obrigada por estarem na minha vida.
À minha segunda Família (Família Ohi)
Aprendi muito ao lado de vocês, muito Obrigada.
Letícia
7
AGRADECIMENTOS
A Deus
Pela inspiração, proteção e confiança dada nos momentos de criação. Por ter
dado força para superar os obstáculos e vencer nossas limitações. Por ter nos dado
nossos anjinhos: Isabella e Rudá.
A Orientadora Ana
Por ser uma amiga muito querida, e uma orientadora sempre profissional e
justa. Por acreditar na nossa capacidade e compreender nossas limitações. Muito
obrigada por tudo.
A Orientadora Bia
Pela imensurável paciência e dedicação a nós prestada ao longo desse ano.
Muito obrigada
Aos Funcionários do Salesiano
Por executar suas funções com excelência e dedicação, a fim de nos
proporcionar o melhor ambiente para estudo. Obrigada.
Ao Seu José de Fátima Assis
Por ter sido um paciente fiel e compreensivo. Por ter acreditado em nosso
trabalho e ter nos dado sua confiança.
8
RESUMO
A articulação do quadril é composta pelo acetábulo e pela cabeça do fêmur.
Estas estruturas são recobertas por uma cartilagem que permite que os movimentos
sejam feitos sem que haja atrito ou dor. Quando, por algum motivo essa cápsula é
danificada, os movimentos são restringidos e acontece então o surgimento da dor.
Em alguns casos, essa dor é tão intensa que o individuo passa a evitar os
movimentos do quadril, fazendo com que a musculatura enfraqueça. Com a
evolução do quadro, os movimentos do quadril ficam cada vez mais limitados,
dificultando a marcha, e assim a execução das atividades diárias do paciente. Então,
se faz necessária a artroplastia de quadril. Um procedimento cirúrgico que tem por
objetivo restaurar a função do quadril e, principalmente, diminuir a dor. Na
artroplastia total de quadril ocorre a substituição da articulação do quadril por
prótese. A região acetabular é feita de plástico, e a região femoral é feita de metal. A
fisioterapia na reabilitação de um paciente que se submeteu a artroplastia de quadril
é de suma importância, pois possibilita ao paciente um retorno rápido às suas
atividades. O fisioterapeuta lança mão de inúmeras técnicas preconizando a
deambulação com o objetivo de restabelecer a mobilidade normal do paciente. O
tratamento fisioterapeutico engloba desde alongamentos, exercícios ativos,
fortalecimento e até treino de marcha através de recursos, principalmente a
cinesioterapia e a hidroterapia. O principal objetivo deste trabalho é demonstrar a
importância do tratamento fisioterapeutico no processo de reabilitação em pacientes
com artroplastia de quadril. Pode-se então observar por meio dessa pesquisa que a
fisioterapia promove melhor e mais rápido o retorno do paciente às suas atividades
funcionais e com qualidade de vida.
Palavras-chave: Osteoartrose. Artroplastia de Quadril. Fisioterapia.
9
ABSTRACT
The hip joint is composed of the acetabulum and the femoral head. These
structures are covered with a cartilage that allows the movements are done without
friction or pain. When for some reason this capsule is damaged, the movements are
restricted and it happens then the onset of pain. In some cases, this pain is so
intense that the individual shall prevent the movement of the hip, causing muscles to
weaken. With the evolution of the hip movements are increasingly limited, hindering
the march, and so the implementation of the patient's daily activities. So, it is
necessary to hip arthroplasty. A surgical procedure that aims to restore hip function
and, mainly, to decrease the pain. In total hip arthroplasty is the replacement of the
hip joint by prosthesis. The acetabular region is made of plastic, and the femoral
region is made of metal. Physical therapy in the rehabilitation of a patient who
underwent hip arthroplasty is of paramount importance, since it allows the patient a
rapid return to their activities. The therapist makes use of many techniques
advocating walking with the goal of restoring normal mobility of the patient.
Treatment ranges from physical therapy stretching, active exercise, strengthening
and gait training by means of resources, especially kinesiotherapy and hydrotherapy.
The main objective of this study is to demonstrate the importance of physical therapy
in the rehabilitation process in patients with hip arthroplasty. You can then look
through this research that promotes better physical therapy and more rapid return of
patients to their functional activities and quality of life.
Keywords: Osteoarthritis. Hip Arthroplasty. Physiotherapy.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ossos da articulação do quadril (vista geral) .................................. 16
Figura 2: Articulação do quadril (acetábulo vista lâtero-distal) ....................... 17
Figura 3: Fêmur (vista anterior) ...................................................................... 18
Figura 4: Fêmur (vista posterior) .................................................................... 18
Figura 5: Osso do quadril (vista medial) ........................................................ 21
Figura 6: Osso do quadril (vista anterior) ....................................................... 21
Figura 7: Osso do quadril (vista látero-posterior) ........................................... 22
Figura 8: Articulação do quadril após a abertura da cápsula articular e
desarticulação parcial da cabeça do fêmur (vista látero-distal)....................... 23
Figura 9: Articulação do quadril (vista ântero-distal) ...................................... 24
Figura 10: Músculo iliopsoas ......................................................................... 25
Figura 11: Músculos sartório e tensor da fáscia lata ....................................... 26
Figura 12: Músculos adutores, grácil e pectíneo............................................. 27
Figura 13: Músculo glúteo médio .................................................................... 28
Figura 14: Músculo glúteo máximo e trato iliotibial ......................................... 28
Figura 15: Músculos semitendinoso, semimembranáceo e bíceps femoral .... 29
Figura 16: Músculos glúteo mínimo, piriforme, gêmeos superior e inferior,
obturador interno e quadrado femoral ............................................................. 30
Figura 17: Nervo femoral e nervo obturatório ................................................. 31
Figura 18: Nervos glúteos e nervo isquiático .................................................. 32
Figura 19: Artérias dos membros inferiores .................................................... 33
Figura 20: Componente acetabular................................................................. 35
Figura 21: Componente femoral ..................................................................... 35
Figura 22: Próteses cimentadas ..................................................................... 36
Figura 23: Próteses não cimentadas .............................................................. 36
Figura 24: Exposição do acetábulo ................................................................. 39
Figura 25: Inserção do componente acetabular .............................................. 39
Figura 26: Inserção do componente femoral .................................................. 40
Figura 27: Redução dos componentes ........................................................... 40
Figura 28: Alongamento dos músculos iliopsoas, pectíneo, sartório, tensor da
fáscia lata e adutor longo ................................................................................ 43
10
Figura 29: Alongamento dos músculos adutor magno, glúteos máximo e médio,
semitendíneo, bíceps femoral e semimembranáceo....................................... 43
Figura 30: Alongamento dos músculos adutor longo, glúteo máximo e glúteo
médio ............................................................................................................. 44
Figura 31: Alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo, iliopsoas, tensor
da fáscia lata, glúteos médio e máximo, adutor longo e magno ..................... 44
Figura 32: Alongamento dos músculos quadríceps, vasto lateral, medial e
intermédio, reto femoral e tibial anterior .......................................................... 45
Figura 33: Alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo, tensor da fáscia
lata, iliopsoas, adutores longo e magno, glúteos máximo e médio ................. 46
Figura 34: Alongamento dos músculos pectíneo, semimembranáceo, quadrado
femoral, semitendíneo, adutores curto, longo e magno .................................. 46
Figura 35: Alongamento dos músculos adutores curto, longo e magno,
pectíneo, grácil, semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral ............ 47
Figura 36: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e
médio, semitendíneo, bíceps femoral e adutor magno ................................... 47
Figura 37: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e
médio, semitendíneo, bíceps femoral, adutor magno e gastrocnêmio ............ 48
Figura 38: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e
médio, semitendíneo, adutor magno e gastrocnêmio ..................................... 48
Figura 39: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e
médio, semitendíneo, adutor magno e gastrocnêmio ..................................... 49
Figura 40: Flexão do quadril ........................................................................... 50
Figura 41: Extensão do quadril ....................................................................... 50
Figura 42: Abdução do quadril ........................................................................ 51
Figura 43: Adução do quadril .......................................................................... 51
Figura 44: Rotação externa do quadril ............................................................ 52
Figura 45: Rotação interna do quadril ............................................................. 52
Figura 46: Flexão do quadril resistida com joelho fletido ................................ 53
Figura 47: Hiperextensão resistida do quadril ................................................. 53
Figura 48: Abdução resistida do quadril.......................................................... 54
Figura 49: Rotação externa do quadril resistida ............................................. 54
Figura 50: Rotação interna do quadril resistida .............................................. 54
Figura 51: Flexão do joelho resistida .............................................................. 55
11
Figura 52: Fortalecimento concêntrico e excêntrico........................................ 55
Figura 53: Fase de apoio da marcha .............................................................. 57
Figura 54: Fase de balanço da marcha .......................................................... 57
12
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................ 14
CAPÍTULO I- ANATOMIA DO QUADRIL....................................................... 16
1
ANATOMIA DO QUADRIL .................................................................. 16
1.1
Ossos da Articulação do Quadril .......................................................... 16
1.1.1 Acetábulo ............................................................................................. 17
1.1.2 Fêmur ................................................................................................... 17
1.1.3 Pelve .................................................................................................... 19
1.1.3.1Ílio ........................................................................................................ 19
1.1.3.2Ísquio ................................................................................................... 20
1.1.3.3Púbis .................................................................................................... 20
1.2
Cápsula Articular .................................................................................. 22
1.3
Ligamentos ........................................................................................... 23
1.4
Músculos .............................................................................................. 24
1.5
Inervação.............................................................................................. 30
1.6
Irrigação Sanguínea ............................................................................. 32
CAPÍTULO II- PRÓTESE DE QUADRIL ........................................................ 34
2
ARTROPLASTIA DE QUADRIL .......................................................... 34
2.1
Conceito ............................................................................................... 34
2.2
Histórico ............................................................................................... 34
2.3
Tipos de Prótese .................................................................................. 35
2.4
Indicações ............................................................................................ 37
2.4.1 Osteoartrose......................................................................................... 37
2.5
Contra-indicações ................................................................................ 38
2.6
Técnica Cirúrgica ................................................................................. 38
2.7
Complicações ....................................................................................... 40
CAPÍTULO III- FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL ............ 42
13
3
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ................................................ 42
3.1
Conceito ............................................................................................... 42
3.2
Cinesioterapia ...................................................................................... 42
3.2.1 Alongamento ........................................................................................ 42
3.2.2 Exercícios Ativos .................................................................................. 49
3.2.3 Fortalecimento...................................................................................... 53
3.2.4 Treino de Marcha ................................................................................. 56
3.2.5 Hidroterapia .......................................................................................... 57
3.2.6 Propriocepção ...................................................................................... 58
3.3
Tratamento Fisioterapêutico ................................................................. 59
CAPÍTULO IV- A PESQUISA ......................................................................... 61
4
INTRODUÇÃO ..................................................................................... 61
4.1
Métodos................................................................................................ 61
4.2
Técnica ................................................................................................. 61
4.3
Relato de um Caso ............................................................................... 61
4.3.1 Reabilitação.......................................................................................... 62
4.4
Depoimentos ........................................................................................ 66
4.4.1 Depoimento do Fisioterapeuta A .......................................................... 66
4.4.2 Depoimento do Fisioterapeuta B .......................................................... 66
4.4.3 Depoimento do Fisioterapeuta C .......................................................... 67
4.4.4 Depoimento do Paciente ...................................................................... 67
4.5
Discussão ............................................................................................. 68
4.6
Parecer Final ........................................................................................ 70
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO ................................................................... 71
CONCLUSÃO ................................................................................................. 72
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 73
APÊNDICES ................................................................................................... 75
14
INTRODUÇÃO
A artroplastia total de quadril é uma cirurgia onde ocorre a substituição
da articulação do quadril por prótese. O componente acetabular é feito,
geralmente, de plástico e o femoral, de metal. Esta cirurgia se faz necessária
quando alguma doença acomete a articulação coxofemoral causando dor e
restringindo o movimento, incapacitando assim o paciente.
O principal objetivo da artroplastia de quadril é restabelecer os
movimentos da articulação e aliviar a dor.
Inúmeros são os tipos de prótese do quadril. A indicação dependerá do
tipo de doença que acometeu a articulação, da idade do paciente, da qualidade
do osso e da experiência do cirurgião ortopedista.
O objetivo deste trabalho é relatar a importância do tratamento
fisioterapeutico no processo de reabilitação em pacientes com artroplastia de
quadril, desde o procedimento cirúrgico até a reinserção do paciente às suas
atividades funcionais.
Este estudo procura responder o seguinte questionamento: qual a
importância da fisioterapia na reabilitação de um paciente que se submeteu a
artroplastia de quadril?
É de suma importância o tratamento fisioterapêutico no pós-operatório
de artroplastia de quadril. A aplicação de variadas técnicas promove uma
satisfatória reabilitação, minimizando e prevenindo possíveis complicações,
implicando assim, no resultado almejado. O tratamento engloba desde
alongamentos, exercícios ativos e fortalecimento e treino de marcha. Todos os
recursos são aplicados de acordo com a necessidade específica do paciente,
sendo aumentados ou modificados periodicamente, até que o paciente se
recupere completamente e volte a ter uma vida normal.
Para realização desta pesquisa utilizou-se os seguintes métodos:
- Método de estudo de caso;
- Método de observação sistemática;
O trabalho fica assim organizado:
Capítulo I: descreve a anatomia do quadril, desde ossos, músculos e
ligamentos até inervação e irrigação sanguínea.
15
Capítulo II: engloba todo procedimento cirúrgico e suas diretrizes.
Capítulo III: descreve todo o tratamento fisioterápico no pós-operatório à
artroplastia de quadril.
Capítulo IV: discorre sobre a pesquisa. Finaliza-se com a proposta de
intervenção e as considerações finais.
16
CAPÍTULO I
ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
1
ANATOMIA DO QUADRIL
1.1
Ossos do Quadril
Segundo Kisner e Colby (2006), o quadril é uma articulação triaxial,
funcional nos três planos, assim como o ombro. Ao contrário do ombro, o
quadril é uma articulação menos móvel e mais estável, pois tem como principal
função o suporte de peso. Tanto das forças provenientes das pernas durante a
marcha, como do peso da cabeça, tronco e membros inferiores. É formada pela
cabeça do fêmur e pelo acetábulo. É uma articulação do tipo esférica e
classificada como diartrose (vide figura 1).
Fonte: Putz e Pabst , 2006, p.283
Figura 1: Ossos da articulação do quadril (vista geral)
17
1.1.1 Acetábulo
Segundo Starkey e Ryan (2001), a parede superior do acetábulo é
formada pelo ilíaco, a parede inferior pelo ísquio e a parede interna pelo púbis.
Centrada nessa fossa, existe uma depressão para o ligamento redondo. A
borda externa do acetábulo é revestida pelo lábio, um anel espesso de
fibrocartilagem que aprofunda a fossa articular.
Moretti e Pizani (2004) declaram que no acetábulo há a face semilunar
(porção lisa em forma de ferradura) e a fossa do acetábulo, situada entre os
ramos da ferradura, contínua com a incisura do acetábulo. Os ossos ílio, ísquio
e púbis constituem o osso do quadril. Os ossos do quadril se unem
anteriormente na sínfise púbica e posteriormente com o sacro formando a
pelve. Os ossos do quadril têm como função o movimento, a defesa (protege
os órgãos pélvicos) e a sustentação (vide figura 2).
Fonte: Putz e Pabst , 2006, p.277
Figura 2: Articulação do quadril
(acetábulo vista látero-distal)
1.1.2 Fêmur
Marieb e Hoehn (2009) declaram que o fêmur é o maior, mais longo e
mais forte osso do corpo. A cabeça do fêmur tem a forma de bola e possui uma
depressão central chamada fóvea da cabeça do fêmur. A cabeça do fêmur esta
18
conectada a diáfise do fêmur pelo colo femoral. A cabeça exibe uma angulação
lateral, articulando-se com a região lateral da pelve.
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.275
Figura 3: Fêmur (vista anterior) Figura 4: Fêmur (vista posterior)
Segundo Starkey e Ryan (2001), a angulação da cabeça do fêmur é
conhecida como ângulo de inclinação. Esse ângulo é de 125º no plano frontal e
varia de acordo com o desenvolvimento do indivíduo, sendo menor no sexo
feminino. Há também o ângulo de torção, que é de aproximadamente 15º no
plano transversal. É a relação entre a cabeça e a diáfise do fêmur.
Marieb e Hoehn (2009) relatam ainda, que na junção entre a diáfise e o
colo do fêmur encontram-se o trocânter maior lateralmente e o trocânter menor
posteriormente. Eles são conectados anteriormente pela linha intertrocantérica
e posteriormente pela crista intertrocantérica. Na região posterior situa-se a
tuberosidade glútea que se une a linha áspera inferiormente. Esta, por sua vez,
diverge formando as linhas supracondilares medial e lateral. A epífise do fêmur
apresenta os côndilos medial e lateral, que se articulam com a tíbia. Entre eles,
localiza-se a face patelar. É uma superfície lisa anterior do fêmur que se
19
articula com a patela. Os epicôndilos medial e lateral são locais de fixação
muscular. O tubérculo do adutor é uma saliência do epicôndilo medial. Entre os
côndilos, posteriormente, encontra-se a fossa intercondilar, que possui forma
de U. A fossa poplítea é uma área lisa da diáfise do fêmur que se situa
superiormente a fossa intercondilar (vide figuras 3 e 4).
1.1.3 Pelve
Marieb e Hoehn (2009) relatam que os ossos do quadril (ílio, ísquio e
púbis) unem-se anteriormente com seu par e posteriormente com o sacro. Na
infância esses ossos são separados. Na puberdade há uma fusão entre eles,
formando um único osso. Mesmo assim, seus nomes permanecem
diferenciando as respectivas regiões (vide figuras 5 a 7).
1.1.3.1
Ílio
Marieb e Hoehn (2009) descrevem como a parte superior do osso do
quadril. A margem superior das asas são as cristas ilíacas. Há uma parte mais
espessa chamada de tubérculo ilíaco. A crista ilíaca termina anteriormente na
espinha ilíaca ântero-superior e posteriormente na espinha ilíaca pósterosuperior. Abaixo delas encontram-se espinhas ilíacas ântero-inferiores e
póstero-inferiores. Todas são pontos de fixação muscular. Há também a
incisura isquiática maior. Situa-se logo abaixo da espinha ilíaca póstero-inferior,
a qual dá passagem para o nervo ciático. A superfície póstero-lateral do ílio, a
face glútea, é cruzada pelas linhas glúteas posterior, anterior e inferior. São
saliências para fixação muscular. A superfície interna da asa chama-se fossa
ilíaca. A articulação sacroilíaca é formada pela face auricular do ílio e a face
auricular do sacro. Recebem o mesmo nome por ambas possuírem “forma de
orelha”. Logo abaixo encontra-se a linha arqueada. É uma saliência robusta
que ajuda a definir a margem superior da pelve (vide figuras 5 a 7).
20
1.1.3.2
Ísquio
De acordo com Marieb e Hoehn (2009), o ísquio corresponde à parte
póstero-inferior do osso do quadril. Apresenta formato de ”L”, com um espesso
adjacente ao ílio, e um ramo inferior mais fino. Esse ramo se articula com o
púbis. O ísquio possuí a espinha isquiática. É um ponto de fixação para o
ligamento sacro espinhal. Logo abaixo, situa-se a incisura isquiática menor, por
onde passam nevos e vasos sanguíneos. Há também o túber isquiático. É uma
área espessa e rugosa que corresponde à superfície inferior do corpo do
ísquio. Nele se inserem grandes músculos posteriores da coxa. É a área mais
forte do quadril, pois quando sentados, o peso de todo o corpo é sustentado
pelos túberes isquiáticos (vide figuras 5,6 e 7).
1.1.3.3
Púbis
Marieb e Hoehn (2009) descrevem o púbis como a parte anterior do
osso do quadril. Possui formato de “V” horizontalizado com ramos superior e
inferior partindo de um corpo achatado. Há uma borda anterior espessa que
forma a crista púbica. Seguindo lateralmente encontra-se o tubérculo púbico.
Local de fixação ligamentar. O forame obturado é formado pelos ramos do
púbis que se unem aos ramos do ísquio. Através desse forame passam
importantes vasos sanguíneos e nervos. Esse ramo é fechado por uma
membrana fibrosa. A sínfise púbica é formada pelos corpos dos ossos púbicos.
Eles são unidos por um disco de fibrocartilagem. Logo abaixo da sínfise púbica,
o púbis estabelece um ângulo lateralmente, chamado de arco púbico ou ângulo
subpúbico. Esse ângulo forma um “V” invertido. É de acordo com o grau desse
arco que se diferencia a pelve masculina da feminina. A pelve feminina é não
só mais rasa, como mais fina, mais larga e mais oval. Esses acidentes
anatômicos ocorrem para que a mãe não só acomode o bebê durante toda a
gestação, mas que também permita a passagem da cabeça do bebê na hora
do parto (vide figuras 5,6 e 7).
21
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.286
Figura 5: Osso do quadril (vista medial)
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.286
Figura 6: Osso do quadril (vista anterior)
22
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.287
Figura 7: Osso do quadril (vista látero-posterior)
1.2
Cápsula Articular
De acordo com Starkey e Ryan (2001), a articulação do quadril possuí
três graus de movimento: flexão/extensão, abdução/adução e rotação
interna/externa. O que limita a amplitude desses movimentos são a
profundidade do acetábulo, a resistência dos ligamentos e a musculatura.
Circundando a articulação, há uma forte e densa cápsula articular sinovial.
Moretti e Pizani (2004) relatam que, a cápsula é mais espessa e forte
nas regiões proximal e anterior da articulação, pois é onde se requer maior
resistência. Já na região posterior e distal da articulação ela é delgada e frouxa.
Ela possuí duas séries de fibras: circulares e longitudinais. As fibras circulares
ocupam as partes distal e posterior da cápsula, formando um colar em torno do
colo do fêmur anteriormente, fundindo-se com o ligamento iliofemoral e
inserindo-se na espinha ilíaca ântero-inferior. Já as fibras longitudinais são
mais abundantes na parte proximal e anterior da cápsula onde são reforçadas
23
por feixes ou ligamentos acessórios. A área externa da cápsula é áspera e
coberta por músculos (vide figuras 2 e 8).
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.277
Figura 8: Articulação do quadril, após a abertura da cápsula articular
e desarticulação parcial da cabeça do fêmur (vista látero-distal)
1.3
Ligamentos
Segundo Starkey e Ryan (2001), o ligamento iliofemoral origina-se na
espinha ilíaca ântero-inferior. Suas fibras centrais se dividem, inserindo-se uma
faixa na área distal da linha intertrocantérica e a outra na parte proximal da
linha intertrocantérica e colo femoral. Esse arranjo reforça a cápsula articular
na sua parte anterior e limita a hiperextensão. Suas fibras inferiores limitam a
abdução, e as superiores limitam a adução. Já o ligamento pubofemoral,
emerge do ramo pubiano e se insere na fossa intertrocantérica, limitando a
abdução e hiperextensão do quadril. Também ajuda a reforçar a cápsula
anteriormente. O ligamento isquiofemoral reforça a articulação posteriormente,
limitando a extensão do quadril. É um ligamento triangular que origina-se no
acetábulo, inserindo-se parte na cápsula articular, parte no trocânter maior do
fêmur. Há também o ligamento redondo (ligamento da cabeça do fêmur). Situa-
24
se no interior da articulação e tem pouca função na estabilização do quadril.
Ele funciona como conduíte para as artérias circunflexas. O ligamento inguinal
origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e se insere na sínfise pubiana.
Funciona como contenção dos tecidos moles e demarca a borda superior do
triângulo femoral.
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.278
Figura 9: Articulação do quadril (vista ântero-distal)
Moretti e Pizani (2004) relatam que há ainda na articulação do quadril, a
membrana sinovial. Ela é um dos meios de deslizamento. É extensa, cobrindo
as faces da orla acetabular e a massa de gordura presente no fundo do
acetábulo, a ainda, embainha o ligamento redondo até a sua inserção (vide
figuras 8 e 9).
1.4
Músculos
De acordo com Marieb e Hoehn (2009), o músculo iliopsoas é composto
por dois outros músculos. O ilíaco e o psoas maior. Ambos tem como função a
25
flexão da coxa. O músculo ilíaco origina-se na fossa ilíaca e crista do sacro,
inserindo-se logo abaixo do trocânter maior do fêmur. Já o músculo psoas
maior origina-se nos processos transversos, corpos e discos das vértebras
lombares e T12, inserindo-se no trocânter menor do fêmur, junto ao músculo
ilíaco (vide figura 10).
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.312
Figura 10: Músculo iliopsoas
Segundo Starkey e Ryan (2001), o músculo sartório tem sua origem na
espinha ilíaca superior anterior, e sua inserção na parte proximal da
tuberosidade da tíbia. É um músculo que tem por função flexionar o quadril e
joelho, abduzir e rodar externamente o quadril (vide figura 11).
Moretti e Pizani (2004) declaram que o principal flexor do quadril é o
músculo tensor da fáscia lata, além de rodar internamente o quadril. Tem sua
origem na espinha ilíaca ântero-superior e lábio externo da crista ilíaca e sua
inserção no trato iliotibial (vide figura 11). Há também o músculo reto femoral.
Tem sua origem por duas cabeças: uma cabeça anterior, na espinha ilíaca
ântero-inferior, e a outra, posterior, no contorno póstero-superior do acetábulo.
Sua inserção se dá pelo tendão da patela. Esse tendão é fixado à tuberosidade
da tíbia pelo ligamento patelar. É um músculo que tem como função flexionar o
quadril e estender a perna.
26
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.312
Figura 11: Músculos sartório e
tensor da fáscia lata
Segundo Kisner e Colby (2006), os músculos adutor magno, longo e
curto, pectíneo e grácil são responsáveis pela adução da coxa.
Marieb e Hoehn (2009) relatam que o músculo adutor magno origina-se
no ramo isquiopúbico e túber isquiático, inserindo-se na linha áspera e
tubérculo do fêmur. Sua porção anterior aduz, flexiona e rota medialmente a
coxa. Enquanto que a porção posterior é sinergista aos isquiotibiais na
extensão da coxa. Já o músculo adutor longo tem sua origem próximo à sínfise
púbica, e sua inserção na linha áspera do fêmur. Tem como ação a adução,
flexão e rotação medial da coxa. Completando a massa muscular que forma a
região medial da coxa, o músculo adutor curto origina-se no corpo e ramo
inferior do púbis, inserindo-se também na linha áspera do fêmur. Ele aduz,
flexiona e rota medialmente a coxa. Há também os músculos pectíneo e grácil.
Possuem as seguintes funções: adução, flexão e rotação medial da coxa. O
músculo pectíneo origina-se na linha pectínia do púbis e insere-se na linha
áspera da superfície posterior do fêmur. Já o músculo grácil tem sua origem no
27
ramo inferior do corpo do púbis e parte adjacente do ramo do ísquio e inserção
na face medial da tíbia (abaixo do côndilo medial). Esse músculo ainda age na
flexão do joelho (vide figura 12).
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.312
Figura 12: Músculos adutores,
grácil e pectíneo
Moretti e Pizani (2004) declaram que músculo glúteo médio tem sua
origem na superfície superior externa do ílio, linha glútea anterior e aponeurose
glútea. Insere-se no trocânter maior do fêmur, e tem como função abduzir o
quadril. Suas fibras anteriores fletem e rodam internamente o quadril. Enquanto
que suas fibras posteriores estendem e rodam externamente o quadril. O
músculo glúteo máximo origina-se na linha glútea posterior do ílio e região
posterior do sacro e cóccix, inserindo-se na tuberosidade glútea do fêmur e
trato iliotibial. Suas fibras inferiores estendem, aduzem e rodam externamente
o quadril. Enquanto que suas fibras superiores abduzem o quadril (vide figura
14).
Há
também
os
músculos
bíceps
femoral,
semitendinoso
e
semimembranoso. Eles são extensores da perna (quando agem sobre o
28
quadril) e flexores da perna (quando agem sobre o joelho), exceto a curta
porção do bíceps.
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318
Figura 13: Músculo glúteo médio
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318
Figura 14: Músculo glúteo máximo
e trato iliotibial
A porção do bíceps femoral origina-se na tuberosidade isquiática, a
porção curta na linha áspera do fêmur. Ambas se inserem na cabeça da fíbula.
29
O músculo semitendinoso origina-se na tuberosidade isquiática e insere-se na
parte medial da tíbia. Já o músculo semimembranoso origina-se na
tuberosidade isquiática e insere-se no côndilo medial da tíbia (vide figura 15).
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318
Figura 15: Músculos semitendinoso,
semimembranoso e bíceps femoral
De acordo com Starkey e Ryan (2001), o músculo glúteo mínimo abduz,
flete e roda internamente o quadril. Origina-se na parte inferior do ílio e incisura
ciática maior, inserindo-se no trocânter maior do fêmur. Já os músculos
gêmeos superior e inferior tem como função rodar externamente o quadril. O
gêmeo superior origina-se na espinha do ísquio e insere-se no trocânter maior
do fêmur. O gêmeo inferior tem origem na tuberosidade do ísquio e também se
insere no trocânter maior do fêmur.
Há também os músculos obturadores externo e interno que tem por
função rodar externamente o quadril. O obturador externo origina-se no ramo
30
pubiano e insere-se na fossa trocantérica do fêmur. Já o obturador interno
origina-se na membrana obturadora, margem do forame obturador e superfície
pélvica do ísquio, inserindo-se no trocânter maior do fêmur (vide figura 16).
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318
Figura 16: Músculos glúteo mínimo,
piriforme, gêmeos superior e inferior,
obturador interno e quadrado femoral
1.5
Inervação
Segundo Moretti e Pizani (2004), a cápsula articular do quadril tem sua
porção medial inervada pelo nervo obturador e nervo glúteo superior, enquanto
que a superfície posterior da cápsula é inervada pelos ramos do ciático. Os
músculos sartório, reto femoral, iliopsoas são inervados pelo nervo femoral do
plexo lombosacral. A porção anterior (adutora) do músculo adutor magno é
inervada pelo nervo obturatório. Já a porção posterior (extensora) é inervada
pelo nervo ciático. O nervo glúteo superior inerva os músculos glúteo médio e
mínimo e o músculo tensor da fáscia lata. O músculo glúteo máximo é inervado
pelo nervo glúteo inferior. Os músculos piriforme, obturatório interno, quadrado
femoral, gêmeos superior e inferior são inervados por ramos do plexo
lombosacral. O ramo posterior do nervo obturatório inerva o músculo
31
obturatório externo. Já os músculos bíceps femoral, semitendinoso e
semimembranoso são inervados pelo nervo ciático (vide figuras 17 e 18).
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.348
Figura 17: nervo femoral e nervo obturatório
De acordo com Starkey e Ryan (2001), o nervo obturador inerva os
músculos grácil, adutor curto e longo.
Kisner e Colby (2006) relatam que o nervo ciático forma-se na região
posterior da pelve a partir do plexo lombosacral (L4, L5, S1, S2 e S3) e segue
através da incisura isquiática maior, passando profundamente ao músculo
piriforme. O encarceramento desse nervo resulta em alterações sensoriais na
porção pôstero-lateral da perna e superfície dorsal e plantar do pé. Já o nervo
obturador forma-se dentro do músculo psoas (L2, L3 e L4) entrando
anteriormente na articulação sacroilíaca. Segue ao longo do canal obturador
junto aos vasos, dividindo-se nos ramos anterior e posterior. O encarceramento
32
deste nervo resulta em alterações sensoriais na face medial da coxa.
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.349
Figura 18: Nervos glúteos e nervo isquiático
1.6
Irrigação Sanguínea
De acordo com Marieb e Hoehn (2009), a artéria aorta, ao nível de L4,
divide-se nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Ao nível das
articulações sacroilíacas elas se dividem em dois ramos principais: artérias
ilíacas interna e externa. Elas suprem à região pélvica, a parede abdominal e
33
membros inferiores. As artérias ilíacas internas suprem os músculos glúteos via
artérias glúteas e inferior e músculos adutores da coxa via artéria obturatória.
As artéria ilíacas externas suprem os membros inferiores. Após entrarem na
coxa, são chamadas de artérias femorais. Dessas artérias originam-se vários
ramos. A artéria femoral profunda supre os músculos isquiotibiais, quadríceps e
adutores. A artéria circunflexa medial supre o colo e a cabeça do fêmur. Já a
artéria circunflexa lateral supre o músculo vasto lateral. Posteriormente ao
joelho, a artéria femoral passa através do músculo adutor magno para entrar na
fossa poplítea. Aí passa a se chamar artéria poplítea (vide figura 19).
Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.351
Figura 19: Artérias dos membros inferiores
34
CAPÍTULO II
PRÓTESE DE QUADRIL
2
ARTROPLASIA DE QUADRIL
2.1
Conceito
Segundo Kisner e Colby (2006), as indicações mais comuns para
realização da artroplastia de quadril incluem: dor intensa durante descarga de
peso e movimentação, grande limitação dos movimentos, instabilidade ou
deformidade do quadril e falha do tratamento conservador.
2.2
Histórico
De acordo com Camargo et al (2004), Smith Petersen desenvolveu em
1940 a primeira prótese para artroplastia parcial de quadril. Era a taça de
vitalium. Prótese que recobria somente a cabeça do fêmur e não a superfície
acetabular. Com esse tipo de prótese não havia o alívio da dor.
De acordo com Moretti e Pizani (2004), na década de 1960, foi
desenvolvida a primeira prótese para artroplastia total de quadril. Foi
desenvolvida por John Charnley do Wrightington Hospital de Lancashire, na
Inglaterra.
Segundo Urso et al (2010), as primeiras artroplastias parciais não
obtiveram sucesso, pois ocorria formação de tecido granulado entre o molde e
o osso subcondral, não aliviando a dor. Foi quando Charnley desenvolveu a
prótese total de quadril com componentes femorais e acetabulares, ambos
metálicos. Cerca de três anos depois, Charnley aperfeiçoou a técnica usando
metal como componente femoral (titânio, vanádio, ligas de cobalto e níquel), e
polietileno como componente acetabular. Outro avanço aconteceu com o uso
35
de cimento acrílico (polimetilmetacrilato) para fixar melhor a prótese (vide
figuras 20 e 21).
Fonte: Macedo et al, 2003, p. 392
Figura 20: Componente acetabular
Fonte: Macedo, et al, 2003, p. 392
Figura 21: Componente femoral
2.3
Tipos de Próteses
Moretti e Pizani (2004) declaram que há variados tipos de próteses. Há
As próteses cefálicas uni e bi-polar, endo-próteses, prótese em copa, todas
próteses parciais do quadril. E há também as próteses totais de quadril:
cimentadas, não cimentadas e híbridas. As próteses cefálicas uni e bi-polares
36
são geralmente usadas em idosos que fraturam o colo femoral e necessitam
deixar o leito precocemente. As endo-próteses são usadas em casos como
quando há um tumor e grande parte do fêmur é comprometida. As próteses em
copa são utilizadas nos pacientes em estado grave, pois dificilmente
suportariam as condições necessárias para colocação de uma prótese total.
Dentre as próteses totais de quadril, a híbrida é a mais usada em pacientes
com até 75 anos. Nesse caso, o componente acetabular é fixado na bacia por
parafusos e o componente femoral fixado com cimento (vide figuras 22 e 23).
Fonte: Moretti e Pizani, 2004, p. 40
Figura 22: Próteses cimentadas
Fonte: Moretti e Pizani, 2004, p. 40
Figura 23: Próteses não cimentadas
37
De acordo com Kisner e Colby (2006), as próteses cimentadas são
comumente usadas em pacientes com osteoporose, geralmente idosos, que
praticam pouca atividade física. Já as próteses cimentadas são mais indicadas
em pacientes com até 60 anos e que fisicamente sejam bastante ativos. Essa
escolha evita o afrouxamento da prótese.
2.4
Indicações
Segundo Urso et al (2010), a artroplastia total de quadril visa restaurar a
mobilidade articular e as estruturas que controlam esta articulação, como os
músculos, tendões e ligamentos. Mas o principal objetivo é, definitivamente, o
alívio da dor.
Moretti e Pizani (2004) afirmam que são inúmeras as doenças que
podem acometer a articulação do quadril. Dentre elas estão: hemofilia,
alcoolismo,
tuberculose,
Legg-Pethers,
tumores
ósseos,
seqüelas
de
epifisiolíse, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, luxação, entre outras.
A principal causa é, predominantemente, a osteoartrose.
2.4.1 Osteoartrose
Segundo Camargo et al (2004), a osteoartrose é uma doença articular
degenerativa muito comum, que acontece mais freqüentemente no sexo
feminino. Quando a osteoartrose acomete o quadril, pode levar até a
incapacidade devido à dor, pois o quadril é uma articulação que suporta muita
carga. Com o passar dos anos, há o processo de envelhecimento normal de
um indivíduo. E com isso ocorre a modificação da cartilagem articular. Quando
o indivíduo ainda é jovem sua cápsula apresenta superfície lisa e brilhante,
tornando-se gradativamente granulosa e opaca. Nesse período a cartilagem já
não absorve impacto. Assim a movimentação normal causa atrito na
articulação, resultando em dor incapacitante.
38
2.5
Contra Indicações
Urso, Monteiro, Zanolini e Soares (2010) declaram que uma das
principais contra indicação para a realização da cirurgia são as infecções.
Podem ser: infecção ativa da articulação do quadril, de bexiga, de pele, de
tórax, ou qualquer outra.
De acordo com Moretti e Pizani (2004), há também outras contraindicações. Incluindo: pacientes com distúrbios neurológicos não controlados,
doenças neuromusculares, pacientes que não possuam orientação para
conservar a prótese e qualquer processo destrutivo ósseo (osteoporose,
osteopenia). A cirurgia também é contra-indicada em pacientes que não
possuam osso suficiente para fixação dos componentes.
2.6
Técnica Cirúrgica
De acordo com Kisner e Colby (2006), os diferentes tipos de incisão
influenciam no grau de exposição para cirurgia e nas variações do pósoperatório. Não há um acesso ideal, sendo que as três opções apresentam
vantagens e desvantagens. O acesso pôstero-lateral é feito entre os músculos
máximo e médio, preservando-os. Neste caso é desnecessária a osteotomia
trocantérica. Faz-se uma incisão posterior na cápsula e libera-se os rotadores
externos para assim luxar o quadril e colocar a prótese. Essa técnica apresenta
a maior incidência de instabilidade articular, podendo levar até uma subluxação
ou luxação do quadril. No acesso lateral, há uma divisão longitudinal dos
músculos glúteo médio e vasto lateral, prejudicando assim a abdução no pós
operatório. Pode haver a necessidade de osteotomia trocantérica. Há também
o acesso ântero-lateral que geralmente é usado em artroplastias de revisão ou
que envolva reconstrução muito complexa. É indicada em pacientes portadores
de desequilíbrios musculares (AVC e paralisia cerebral), já que promove
excelente estabilidade. A incisão envolve os músculos glúteos médio e mínimo,
tensor da fáscia lata, iliopsoas, reto femoral e vasto lateral. Há o rompimento da
39
cápsula anterior e retirada do trocânter maior. A cabeça do fêmur e acetábulo
são substituídas por prótese e o trocânter maior logo é reinserido. Isso pode
levar a uma pseudo-artrose, fraqueza da musculatura abdutora e dor (vide
figuras 24, 25, 26 e 27).
Fonte: Boschin et al, 2003, p. 649
Figura 24: Exposição do acetábulo
Fonte: Boschin et al, 2003, p. 650
Figura 25: Inserção do componente acetabular
40
Fonte: Boschin et al, 2003, p. 650
Figura 26: Inserção do componente femoral
Fonte: Boschin et al, 2003, p. 650
Figura 27: Redução dos componentes
2.7
Complicações
Segundo Moretti e Pizani (2004), algumas complicações podem surgir
após a cirurgia. Tais como: infecção, trombose, afrouxamento, luxação,
desgaste ou até quebra da prótese. A infecção pode ocorrer tanto na ferida
41
como em torno da prótese. As infecções na ferida são tratadas facilmente com
antibióticos. Já as infecções mais profundas, há a necessidade de nova cirurgia
para limpeza ou remoção da prótese. Já a trombose é resultado da circulação
lente devido à hipomobilidade. Os sintomas são edema, rubor e dor na coxa ou
panturrilha. Para se evitar o surgimento desses coágulos deve-se administrar
anticoagulantes, meias elásticas, botas plásticas e exercícios que favoreçam o
retorno venoso. Outra possível complicação é o afrouxamento da prótese.
Neste caso é necessária outra cirurgia para trocar a prótese por outra de
melhor fixação. Pode ocorrer também o deslizamento da prótese para fora do
acetábulo, ou seja, uma luxação. Para que isso não aconteça deve-se evitar os
movimentos de adução e flexão de quadril maior que 90º. Deve-se também
manter forte a musculatura fazendo exercícios orientados pelo médico ou
fisioterapeuta. Outras possíveis complicações são o desgaste e quebra da
prótese. Essas complicações são muito raras e necessitam de nova cirurgia
para a troca da prótese.
42
CAPÍTULO III
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL
3
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
3.1
Conceito
Segundo Magee (2002), na avaliação fisioterapêutica da pós artroplastia
de quadril observa-se as capacidades e limitações do paciente para se
estabelecer um plano de tratamento que tem por meta prevenir ou corrigir
possíveis disfunções, preservando assim a mobilidade, a força, o equilíbrio e as
habilidades funcionais do paciente.
3.2
Cinesioterapia
De acordo com Kisner e Colby (2006), os pacientes chegam à
fisioterapia em busca de tratamento para algum comprometimento físico ou até
mesmo por aqueles que desejam aprimorar seu desempenho físico a fim de
prevenir alguns tipos de lesão. Assim sendo, o fisioterapeuta elege um
programa de exercícios, entre outras técnicas, visando melhorar ou
restabelecer a função de seu paciente. Dentre os exercícios usados para a
reabilitação de um paciente que se submeteu a cirurgia de artroplastia de
quadril estão: alongamento, exercícios ativos, fortalecimento, propriocepção,
treino de marcha e hidroterapia.
3.2.1 Alongamento
43
Segundo Kisner e Colby (2006), alongamento é uma manobra
fisioterapêutica usada para aumentar a mobilidade dos músculos, tecido
conectivo e pele, melhorando assim a ADM. Algumas condições podem
restringir a amplitude normal dos movimentos, como a imobilização prolongada,
mobilidade restrita, doenças do tecido conectivo ou neuromusculares, doenças
causadas por traumas e deformidades ósseas. Em alguns casos é usado o
alongamento passivo: o fisioterapeuta aplica manualmente o alongamento,
controlando a força, a direção, a intensidade e a duração. Há também o autoalongamento: o próprio paciente se alonga depois que o fisioterapeuta lhe
orienta. E por fim, há o alongamento feito por dispositivos mecânicos. Segue
alguns exemplos de auto-alongamento de membros inferiores (vide figuras de
28 a 39).
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 110
Figura 28: alongamento dos músculos iliopsoas, pectíneo, sartório,
tensor da fáscia lata e adutor longo.
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 111
Figura 29: alongamento dos músculos adutor magno, glúteos máximo
e médio, semitendíneo, bíceps femoral e semimembranáceo.
44
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 112
Figura 30: alongamento dos músculos adutor longo, glúteos máximo
e médio
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 124
Figura 31: alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo,
Iliopsoas, tensor da fáscia lata, glúteos médio e máximo,
adutor longo e magno
45
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 123
Figura 32: alongamento dos músculos
quadríceps, vastos lateral, medial e
intermédio, reto femoral e tibial anterior
De acordo com Fernandes, Marinho, Voigt e Lima (2002), vários estudos
foram feitos chegando-se a conclusão de que o alongamento deve ser mantido
por aproximadamente 30 segundos.
46
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 126
Figura 33: alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo, tensor da
fáscia lata, iliopsoas, adutores longo e magno, glúteos máximo e médio
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 131
Figura 34: alongamento dos músculos pectíneo, semimembranáceo,
semitendíneo, quadrado femoral, adutores longo, curto e magno
47
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 133
Figura 35: alongamento dos músculos adutores longo, curto e magno,
pectíneo, grácil, semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 146
Figura 36: alongamento dos músculos semimembranáceo,
glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral e
adutor magno
48
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 149
Figura 37: alongamento dos músculos semimembranáceo,
glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral,
adutor magno e gastrocnêmio
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 151
Figura 38: alongamento dos músculos semimembranáceo,
glúteos máximo e médio, semitendíneo, adutor magno e
gastrocnêmio
49
Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 157
Figura 39: alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e
médio, semitendíneo, adutor magno e gastrocnêmio
3.2.2 Exercícios Ativos
Segundo Kisner e Colby (2006), amplitude de movimento é o movimento
completo possível de um segmento. Envolve músculos, nervos, vasos,
cápsulas, ligamentos e superfícies articulares. É uma técnica usada
principalmente no inicio do tratamento cinesioterapêutico e também para
avaliação fisioterapêutica. Há três tipos de exercícios: o passivo, produzido por
uma força externa, sem contração muscular; o exercício ativo-assistido, quando
uma força manual ou mecânica auxilia o movimento e; o exercício, ativo,
quando há o movimento sem restrições e sem auxilio, ou seja, o movimento é
realizado somente com a contração dos músculos.
De acordo com Magee (2002), a articulação do quadril permite os
seguintes movimentos: flexão (vide figura 40), extensão (vide figura 41),
abdução (vide figura 42), adução (vide figura 43), rotação externa (vide figura
44) e interna (vide figura 45).
Kisner e Colby (2006) relatam que a intensidade, volume, freqüência e
50
duração dos exercícios é estabelecida pelo fisioterapeuta de acordo com a
necessidade, capacidade e limitação do paciente.
Fonte: Achour Junior, 2006, p. 09
Figura 40: Flexão do quadril
Fonte: Achour Junior, 2006, p. 05
Figura 41: Extensão do quadril
51
Fonte: Achour Junior, 2006, p. 14
Figura 42: Abdução do quadril
Fonte: Achour Junior, 2006, p. 19
Figura 43: Adução do quadril
52
Fonte: Achour Junior, 2006, p. 24
Figura 44: Rotação externa do quadril
Fonte: Achour Junior, 2006, p. 29
Figura 45: Rotação interna do quadril
53
3.2.3 Fortalecimento
De acordo com Kisner e Colby (2006), para que um indivíduo tenha uma
vida saudável fisicamente é necessário que seus músculos sejam capazes de
produzir, manter e regular tensão, para atender as demandas das atividades
cotidianas. Esse desempenho muscular poderá alterar-se em caso de lesão,
doença, imobilização ou desuso. Para corrigir ou evitar essa situação é
indicado que se faça exercícios com resistência. Nesse caso os exercícios é
resistido estática ou dinamicamente, por uma força externa mecânica ou
manual. Segue abaixo alguns exercícios resistidos manualmente (vide figuras
46, 47, 48, 49, 50 e 51).
Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 109
Figura 46: Flexão do quadril resistida com
joelho fletido
Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 110
Figura 47: Hiperextensão resistida do quadril
54
Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 110
Figura 48: Abdução resistida
do quadril
Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 111
Figura 49: Rotação externa do quadril resistida
Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 111
Figura 50: Rotação interna do quadril resistida
55
Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 111
Figura 51: Flexão do joelho resistida
McArdle, Katch e Katch (2003) relatam que na contração isométrica há
uma ativação do músculo sem que haja movimento articular. Já na contração
muscular dinâmica há não só a ativação do músculo como também o
movimento articular. Há dois tipos de contração dinâmica: contração
concêntrica e excêntrica. A contração concêntrica acontece quando o músculo
se contrai, encurtando-se à medida que o movimento articular vai acontecendo.
Já na contração excêntrica acontece quando a resistência excede a força do
músculo, alongando-o (vide figura 52).
Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 83
Figura 52: Fortalecimento concêntrico
e excêntrico
56
Segundo Wilmore e Costill (2001), para determinar a resistência a ser
dada a um paciente é necessário que se estabeleça a repetição máxima (RM)
da qual o indivíduo é capaz de realizar. O indivíduo levanta o peso máximo
suportável apenas uma vez. Isso se chama 1RM.
Segundo Kisner e Colby (2006), quando já estabelecida a resistência
necessária ao determinar a 1RM, deve-se estabelecer então o volume
(repetições e séries) de exercícios que serão dados ao indivíduo. Não há um
número ideal para se seguir. A escolha dependerá do estado do paciente e da
meta do exercício.
3.2.4 Treino de Marcha
De acordo com Magee (2002) a marcha acontece em ciclos. Um ciclo
começa no contato inicial de um pé com o solo até o contato inicial desse
mesmo pé com o solo. O ciclo da marcha tem duas fases: fase de apoio e fase
de balanço. A fase de apoio representa 60 % do ciclo da marcha e é dividida
em cinco subfases (vide figura 53). A primeira subfase é a do contato inicial,
quando acontece o toque do calcanhar com o solo de um pé, enquanto o outro
começa a perder esse contato (duplo apoio). A subfase seguinte é de resposta
à carga e apoio médio. Neste período o peso do corpo é sustentado por um só
membro, enquanto o outro entra na fase de balanço. Já nas subfases de apoio
terminal e pré-balanço o peso do corpo é transferido de um membro para outro.
Nestes casos há também um duplo apoio. A fase de balanço representa 40%
do ciclo da marcha e é composta por três subfases (vide figura 54). A primeira
subfase é de balanço inicial (aceleração), ou seja, quando o pé deixa o solo.
Na subfase do balanço médio um membro encontra-se adjacente ao outro. Já
na subfase de balanço final o membro inferior desacelera se preparando para o
contato com o solo.
Kisner e Colby (2006) relatam que alguns problemas podem alterar a
marcha. Deformidades articulares e ósseas alteram a mecânica da marcha,
pois afetam o alinhamento dos membros inferiores. Já em condições em que
há dor, adota-se um padrão de marcha antálgica, ou seja, evita-se a descarga
57
de peso do lado doloroso.
Konin (2006) relata que a musculatura do quadril tem suma importância
nos movimentos da marcha. Os músculos abdutores mantêm a pelve nivelada
durante a marcha. Quando há um enfraquecimento dessa musculatura o
quadril contralateral cai. Esta condição faz positivo o sinal de Trendelenburg.
Fonte: Magee, 2002, p. 844
Figura 53: Fase de apoio da marcha
Fonte: Magee, 2002, p. 844
Figura 54: Fase de balanço da marcha
3.2.5 Hidroterapia
Segundo Kisner e Colby (2006), o uso da água dentro de um tratamento
fisioterapeutico já vem sendo usado há muito tempo. Isso acontece porque
dentro da água os exercícios se tornam mais fáceis de serem realizados,
58
devido as propriedades físicas da água.
Deliberato (2007) relata que as propriedades da água incluem: refração,
tensão superficial, viscosidade, pressão hidrostática e flutuabilidade. A refração
é a mudança de direção de um feixe de luz que passa de um meio menos
denso para um meio mais denso, ou vice-versa. O fisioterapeuta deve ficar
atento ao posicionamento do paciente durante a execução dos movimentos,
pois a refração prejudica a visualização íntegra. A tensão superficial é uma
força exercida pelas moléculas da água. Quando a paciente realizar algum
movimento dentro da água essa tensão superficial atua como uma resistência.
A viscosidade é a resistência de um líquido às camadas líquidas a seu redor.
Há um deslizamento entre essas camadas que produz atrito. O fisioterapeuta
pode utilizar a viscosidade como resistência quando movimentar (turbilhonar) a
água, com auxilio, por exemplo, de pranchas. A pressão hidrostática é a força
da água em diferentes profundidades. Quanto mais funda a piscina, maior a
pressão hidrostática. A flutuabilidade é o oposto da gravidade. Ela age como
uma força para cima dentro da água.
De acordo com Kisner e Colby (2006) os exercícios fisioterapêuticos
devem ser feitos com a temperatura da água entre 26ºC e 33ºC. Essa faixa
proporciona desde relaxamento e diminuição do espasmo muscular, até
aumento do limiar da dor, entre outros benefícios. Para se realizar exercícios
dentro da água, são inúmeros os dispositivos flutuadores do quais o
fisioterapeuta pode lançar mão. Entre eles estão: colar cervical, halteres curtos
e longos, luvas, palmares, pés-de-pato, caneleiras e pranchas. Todos
flutuantes.
3.2.6 Propriocepção
De acordo com Deliberato (2007), propriocepção refer-se a percepção
de posição e movimento articular dada pelos impulsos recebidos dos
receptores periféricos. Discrimina-se também a direção, a amplitude e a
velocidade com que os músculos se contraem, além da tensão que ocorre
59
sobre os tendões.
Segundo Gabriel, Petit e Carrie (2001) a propriocepção é usada como
técnica fisioterapêutica para desenvolver ou potencializar a percepção do
paciente, facilitando principalmente o equilíbrio e o controle articular.
3.3
Tratamento Fisioterapêutico
Moretti e Pizani (2004) declaram que já no primeiro dia após a cirurgia, a
fisioterapia já é iniciada. Posiciona-se o paciente com uma almofada entre os
joelhos, mantendo o quadril em abdução de 15º e flexão menor que 90º. Essa
posição evita a luxação da prótese. O paciente é colocado na posição semiinclinada, e inicia-se o tratamento com exercícios respiratórios. Com o membro
operado são feitos exercícios ativos e ativo-assistidos de flexão e abdução do
quadril. O movimento de adução do quadril é extremamente contra-indicado,
pois causa a luxação prótese. No segundo dia trabalha-se a flexão e a abdução
do quadril, e a flexão e extensão do joelho ativamente. O fisioterapeuta auxilia
esses movimentos somente quando o paciente não suportar realizá-los. A
quantidade de exercícios é aumentada de acordo com a capacidade do
paciente de realizar os movimentos.
De acordo com Ribeiro et al (2008), entre o 3º ou 4º dias pós-operatório,
o paciente pode sentar a beira da cama por curtos períodos, com o quadril
abduzido e fletido até 45º. Inicia-se também o treino de marcha com apoio
parcial, sempre com auxílio de muletas ou andador. A progressão do
tratamento varia de acordo com a técnica cirúrgica usada. Na cirurgia em que
as próteses foram cimentadas e não houve a osteotomia trocantérica, a
sustentação total de peso é permitida bem cedo. Já nos casos em que foi
realizada a osteotomia trocantérica, a sustentação de peso só será permitida
depois de 6 semanas após a cirurgia. Nos casos em que a cirurgia foi realizada
sem o uso de cimento, a marcha com sustentação total de peso só será
possível três meses após a cirurgia. Até lá, faz-se o uso de muletas ou
andador.
60
Segundo Moretti e Pizani (2004) algumas orientações devem ser dadas
ao paciente quando o mesmo receber alta hospitalar, tais como: andar por
curtas distâncias, mas frequentemente, dando passos largos e iguais, evitar
cruzar um joelho sobre o outro (movimento de adução), evitar o flexionamento
máximo do quadril, sentar em cadeiras altas e afastar os joelhos.
Ribeiro et al (2008) declara que a hidroterapia deve ser iniciada 10 dias
após a cirurgia. No início devem ser priorizados exercícios que usam a
flutuabilidade como auxílio. Ao passar das semanas os exercícios vão
progredindo em dificuldade e intensidade.
De acordo com Kisner e Colby (2006), devem ser feitos alongamentos
para evitar ou prevenir contraturas, bem como exercícios de ADM ativa
suportadas pelo paciente. Quando for permitido ficar em pé sem apoio, deve-se
realizar exercícios para fortalecimento muscular como miniagachamentos,
resistência com faixa elástica e tornozeleiras de baixo peso. Aumenta-se
progressivamente com exercícios de apoio unilateral, como subida de degraus.
De acordo com a evolução do paciente aumenta-se as repetições e a
resistência dos exercícios. Inicia-se programas como ciclismo e natação. Nos
casos em que a prótese cirúrgica for cimentada, após três semanas, passa-se
a fazer o uso de uma bengala e treina-se a marcha em superfícies macias e
irregulares. Quando a prótese não for cimentada, ou houve a osteotomia
trocantérica, a data é protelada por 12 semanas. O paciente só deixará de usar
a bengala quando não houver mais restrições de apoio de peso, ou apresente
desvios durante a marcha, como o sinal de Trendelenburg positivo (fraqueza do
glúteo médio). Finalizando o tratamento, o fisioterapeuta prepara o paciente
para retornar às suas atividades funcionais, fortalecendo ainda mais a
musculatura do quadril, estendendo as caminhadas semanais em tempo e
distância, e orientando o paciente a conservar a prótese.
61
CAPÍTULO IV
A PESQUISA
4
INTRODUÇÃO
Para demonstrar a importância do tratamento fisioterapêutico na
reabilitação do paciente que se submeteu a cirurgia de artroplastia de quadril,
foi realizada pesquisa no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco, no setor
de Ortopedia e Traumatologia, situado na Rua Nove de Julho, nº 1010, na
cidade de Lins, São Paulo, com início em Janeiro e término em Julho de 2010.
4.1
Método
Foi realizado estudo de caso no setor de Ortopedia e Traumatologia do
Centro de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins, com um paciente que se
submeteu a cirurgia de artroplastia de quadril, gênero masculino, 56 anos,
avaliando, orientando e observando a recuperação deste paciente.
4.2
Técnicas
a) Roteiro de Estudo de Caso (Apêndice A);
b) Roteiro de Entrevista com o Fisioterapeuta (Apêndice B);
c) Roteiro de Entrevista com o Paciente (Apêndice C);
d) Roteiro de Avaliação do Paciente (Apêndice D);
e) Termo de Consentimento Livre e Informado (Apêndice E);
4.3
Relato de um Caso
62
Foi realizado o estudo de um caso de um paciente que se submeteu a
cirurgia de artroplastia de quadril, gênero masculino, 56 anos de idade,
entregador de cartas, residente na cidade de Lins/SP.
Paciente desenvolveu coxartrose à direita há aproximadamente 10 anos,
por realizar frequentemente longas caminhadas devido sua profissão. Com a
evolução da doença se fez necessária a cirurgia para substituição da
articulação, a artroplastia de quadril. A cirurgia foi feita em dezembro de 2009,
no Hospital UNIMED de Lins. No dia 13 de janeiro de 2010 paciente
apresentou quadro de trombose. Teve alta hospitalar dia 08 de fevereiro de
2010. O dia 22 de fevereiro de 2010 deu inicio no tratamento na Clínica de
Reabilitação Física Dom Bosco, com duração em média de 1 a 2 horas por dia,
finalizando em junho de 2010.
4.3.1 Reabilitação
Pós-operatório imediato: posicionamento do paciente com o quadril
abduzido e levemente fletido, e mobilização ativo-assistido de joelho.
Realizados também exercícios respiratórios associados com membros
superiores.
2º P.O: Foram realizados:
- Alongamentos de quadríceps.
- Alongamento de isquiotibiais.
- Alongamento de tríceps surais.
- Exercícios ativo-assistidos de flexão de quadril até 90º.
- Exercícios ativo-assistidos de abdução de quadril.
- Exercícios ativos de flexão de joelho.
- Exercícios ativos de extensão de joelho.
- Exercícios calistênicos de tornozelo e pé.
2º mês: Inicia-se o trabalho fisioterapêutico na clínica. Paciente
apresentava goniometria de: 8º de extensão, 98º de flexão, 24º de abdução e
rotação medial de 34º. Paciente deambulava com auxílio de andador.
63
Cinesioterapia:
- Alongamentos de quadríceps.
- Alongamento de isquiotibiais.
- Alongamento de tríceps surais.
- Alongamento de adutores.
- Alongamentos de glúteos.
- Alongamento de dorsoflexores e flexores plantares.
- Exercícios ativos de flexão de quadril.
- Exercícios ativos de abdução de quadril.
- Exercícios ativos de extensão de quadril.
- Exercícios ativos de flexão de joelho.
- Exercícios ativos de extensão de joelho.
Os exercícios ativos foram realizados com auxílio da bola suíça, tábua
de quadríceps, overball e espelhos.
- Treino de marcha nas barras paralelas com e sem obstáculos, com
descarga parcial de peso.
Hidroterapia:
- Alongamento global de membros inferiores.
- Exercícios ativos de flexo/extenso/abdução de quadril.
- Exercícios de flexo/extensão de joelho.
- Exercícios dinâmicos no step.
- Caminhadas de frente, laterais e para trás.
- Relaxamento.
3º mês: Foi autorizada a retirada do andador do paciente. Nesta data ele
apresentava goniometria de: 18º de extensão, 100º de flexão, 42º de abdução
e 25º de rotação medial.
Cinesioterapia:
- Alongamentos de quadríceps, isquiotibiais, tríceps surais, adutores,
glúteos, dorsoflexores e flexores plantares.
- Exercícios resistidos de flexo/extenso/abdução de quadril.
- Exercícios resistidos de flexo/extensão de joelho.
- Exercícios resistidos de dorsoflexão e flexão plantar.
64
A resistência foi aplicada não só manualmente, como por tornozeleiras e
thera band. Iniciou-se o fortalecimento com tornozeleiras de meio quilo.
- Treino de marcha nas barras paralelas, rampa e escada, com e sem
obstáculos, de frente, de lado e de ré.
- Exercícios de agachamento utilizando a bola suíça, com ou sem auxílio
da overball, fazendo ou não flexão plantar.
- Bicicleta estacionária com resistência.
Hidroterapia:
- Alongamento global de membros inferiores.
-
Exercícios
ativos
de
flexo/extenso/abdução
de
quadril
com
tornozeleiras flutuadoras.
- Exercícios de flexo/extensão de joelho com tornozeleiras flutuadoras.
- Exercícios dinâmicos no step com tornozeleiras flutuadoras.
- Caminhadas de frente, laterais e para trás.
- Minitrote.
- Legg-press.
- Agachamentos.
- Relaxamento.
4º mês: Nesta data o paciente apresentava goniometria de: 20º de
extensão, 110º de flexão, 45º de abdução e 25º de rotação medial. O trabalho
de fortalecimento foi intesificado com o aumento progressivo de resistência.
Cinesioterapia:
- Alongamentos de quadríceps, isquiotibiais, tríceps surais, adutores,
glúteos, dorsoflexores e flexores plantares.
- Exercícios resistidos de flexo/extenso/abdução de quadril.
- Exercícios resistidos de flexo/extensão de joelho.
- Exercícios resistidos de dorsoflexão e flexão plantar.
A resistência, neste estágio, era aplicada por tornozeleiras de 1,5Kg.
- Treino de marcha passou a incluir terrenos instáveis.
- Exercícios de agachamento utilizando a bola suíça, com ou sem
auxílio da overball, fazendo ou não flexão plantar.
- Bicicleta estacionária com resistência.
- Propriocepção na cama elástica e balanço bipodal.
65
Hidroterapia:
- Alongamento global de membros inferiores.
- Exercícios ativos de flexo/extenso/abdução de quadril com flutuadores
no tornozelo.
- Exercícios de flexo/extensão de joelho com flutuadores no tornozelo.
- Exercícios dinâmicos no step com flutuadores no tornozelo.
- Caminhadas de frente, laterais e para trás.
- Minitrote.
- Pedaladas.
- Movimentos de tesoura sem cruzar as pernas.
- Miniagachamentos.
- Relaxamento.
5º mês: Finalização do tratamento. Paciente apresenta prova de função
muscular de grau bom e amplitude de movimento normal.
Cinesioterapia:
- Alongamentos de quadríceps, isquiotibiais, tríceps surais, adutores,
glúteos, dorsoflexores e flexores plantares.
- Exercícios resistidos de flexo/extenso/abdução de quadril.
- Exercícios resistidos de flexo/extensão de joelho.
- Exercícios resistidos de dorsoflexão e flexão plantar.
A resistência, neste estágio, era aplicada por tornozeleiras de 3k.
- Exercícios de agachamento utilizando a bola suíça, com auxílio da
overball, fazendo flexão plantar.
- Bicicleta estacionária com resistência.
- Propriocepção na cama elástica e balanço unipodal.
- Corridas com parada brusca, corrida carioca e polichinelos.
Hidroterapia:
- Alongamento global de membros inferiores.
- Exercícios ativos de flexo/extenso/abdução de quadril com flutuadores
no tornozelo.
- Exercícios de flexo/extensão de joelho com flutuadores no tornozelo.
- Exercícios dinâmicos no step com flutuadores no tornozelo.
- Caminhadas de frente, laterais e para trás.
66
- Corridas resistidas por flutuadores.
- Legg-press
- Agachamentos.
- Saltos.
- Relaxamento.
4.4
Depoimentos
4.4.1 Depoimento do Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta, gênero masculino, 60 anos. Eis o seu depoimento:
A
função
do
fisioterapêuta
para
pacientes com artroplastia de quadril, é
auxiliar na reabilitação do processo de
marcha e AVDs com exercícios para cada
grupo muscular deficitário (na maioria os
da cintura pélvica). Eu não sigo um
protocolo específico, pois o trabalho varia
de acordo com o déficit do paciente. E eu
participaria sim de uma nova pesquisa se
caso fosse necessário.
(FISIOTERAPEUTA, 60 ANOS)
4.4.2 Depoimento do Fisioterapeuta B
Fisioterapeuta, gênero masculino, 40 anos. Eis o seu depoimento:
O acompanhamento fisioterapêutico, vai
ser de extrema importância, para a fase
de reabilitação do paciente. Todos os
exercícios
e/ou
recursos
utilizados,
67
auxiliam o paciente em cada fase para o
ganho de ADM, realização da marcha,
ganho de força, propiocepção, ou seja,
todas as fases que deverão fazer parte da
reabilitação. Atualmente não sigo nenhum
protocolo de tratamento, porém utilizo de
recursos cinesioterápicos, hidroterápicos
e eletroterápicos, sendo estes utilizados
adequadamente de acordo com a fase em
que o paciente se encontra. E se fosse
necessário participaria de nova pesquisa
sobre o assunto.
(FISIOTERAPEUTA, 40 ANOS)
4.4.3 Depoimento do Fisioterapeuta C
Fisioterapeuta, gênero masculino, 35 anos. Eis o seu depoimento:
É
de
grande
acompanhamento
importância
fisioterapeutico
o
para
pacientes com artroplastia de quadril, não
só para a marcha, como também para
equilíbrio, coordenação, fortalecimento, e
principalmente para o retorno para as
AVDs.
Normalmente
hidroterapia,
principalmente
faz-se
uso
eletrotermoterapia,
da
da
e
cinesioterapia,
adequando as etapas do tratamento. E
caso fosse necessário participaria de
nova pesquisa.
(FISIOTERAPEUTA, 35 ANOS)
4.4.4 Depoimento do Paciente
68
Paciente gênero masculino, 56 anos de idade, carteiro. Eis seu
depoimento:
Todos
os
objetivos
pessoais
alcançados
durante
reabilitação.
Não
encontrei
durante
esse
dificuldade
o
foram
processo
de
nenhuma
tempo.
A
fisioterapia foi muito importante para que
eu retornasse as minhas atividades e ao
meu estilo de vida anterior à cirurgia.
Acreditava que em apenas três meses eu
teria condições para retornar às minhas
atividades. E posso dizer que a cirurgia foi
de grande importância, pois somente com
a fisioterapia não teria chego a esse nível
de desempenho.
(PACIENTE, 56 ANOS)
4.5
Discussão
De acordo com Magee (2002) a articulação do quadril é formada
pelo acetábulo e pela cabeça do fêmur. Esta articulação possui uma
musculatura muito forte, uma cápsula bastante resistente e importantes
ligamentos, que juntos, controlam e estabilizam o quadril e seus
movimentos.
Para Camargo et al (2004), inúmeras são as doenças que podem
acometer o quadril. A principal delas é a osteoartrose. Com o processo
de envelhecimento de um individuo, há um desgaste da cartilagem
articular. Ocorre, às vezes, um desgaste tamanho que acaba
fragmentando a cápsula e expondo o osso subcondral. Assim, não há
mais a absorção do impacto e a articulação fica vulnerável a qualquer
atrito. Isso desencadeia o principal sintoma da artrose: a dor.
69
O mecanismo que lesionou a articulação do referido paciente foi a
osteoartrose, devido à profissão de carteiro, houve uma sobrecarga na
articulação do quadril.
Segundo Urso et al (2010), a artroplastia de quadril visa restaurar
a mobilidade articular e as estruturas que controlam esta articulação.
Mas o principal objetivo é o alívio da dor.
Moretti e Pizani (2004) declaram que há dois tipos de artroplastia
de quadril. A artroplastia total, onde as superfícies articulares do
acetábulo e do fêmur são substituídas por prótese, e artroplastia parcial,
quando a substituição só ocorre com um dos componentes. Inúmeros
são os tipos de próteses. A eleição de uma ou outra dependerá da idade
do paciente, da qualidade do osso que irá receber a prótese e da
experiência do cirurgião. Há também uma diferenciação pelo uso ou não
uso de cimento cirúrgico para ancorar a prótese femoral.
No referido estudo, o paciente foi submetido a artroplastia total do
quadril com o uso de cimento cirúrgico.
Para Moretti e Pizani (2004) algumas complicações podem surgir
após a cirurgia. Tais como: infecção, trombose, afrouxamento, luxação,
desgaste ou até quebra da prótese.
O referido paciente, cinco dias após ter sido submetido a
artroplastia total de quadril, apresentou Trombose Venosa Profunda
(TVP).
Para
reverter
este
quadro
os
médicos
ministraram
anticoagulantes. Foram realizados exercícios que favorecem o retorno
venoso.
Segundo Ribeiro et al (2008), o tratamento fisioterapeutico
começa imediatamente após a cirurgia, com o posicionamento correto
do paciente. Inicia-se a movimentação leve do quadril operado, evitando
os movimentos de adução e flexão maior que 90º, pois esses
movimentos favorecem a luxação da prótese. O tratamento evolui com o
aumento progressivo dos movimentos e treino de marcha com andador
ou muletas até que seja permitido o total apoio de peso por volta de seis
semanas.
70
Kisner e Colby (2006) descrevem alguns estudos que mostram
que a fisioterapia promove melhor e mais rápido retorno do paciente às
suas atividades.
No
referido
estudo,
o
paciente
teve
acompanhamento
fisioterapeutico desde o primeiro dia após a cirurgia. Iniciou-se com
alongamentos e exercícios leves enquanto permaneceu no hospital. Ao ter alta
hospitalar, os exercícios foram aumentando gradativamente e introduziu-se ao
tratamento a hidroterapia. O paciente foi reabilitado em aproximadamente 4
meses após a cirurgia e logo retornou às suas atividades profissionais.
4.6
Parecer Final
Ao longo desta pesquisa concluímos que é de suma importância o
tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de artroplastia de quadril. A
aplicação de variadas técnicas promove uma satisfatória reabilitação,
minimizando e prevenindo possíveis complicações, implicando assim, no
resultado almejado.
71
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Sendo o quadril a articulação que suporta maior peso do corpo, é
comum que haja um desgaste natural. Nos casos em que a coxartrose
incapacita o paciente, e se faz necessária então a artroplastia de quadril,
a fisioterapia deve estar presente.
No tratamento fisioterapeutico enfatiza-se a mobilização precoce
e a orientação correta sobre o posicionamento. A reabilitação inclui
desde fortalecimento e deambulação precoce através da cinesioterapia e
da hidroterapia.
Para que o tratamento seja efetivo, é necessário que se faça
periodicamente uma avaliação das capacidades do paciente para que
não haja acomodação do quadro.
Propõe-se a prescrição de um protocolo para artroplastia total de
quadril, esclarecendo a importância de sua colaboração para adquirir o
resultado esperado, e ainda, que futuros estudos sejam feitos com o
objetivo de elaborar melhores condições deste às suas atividades, com o
menor tempo e o mínimo de incapacidades.
72
CONCLUSÃO
Constatou-se com essa pesquisa que a reabilitação do paciente
que se submeteu a artroplastia de quadril deve ser adaptada de acordo
com as necessidades do paciente. A utilização da hidroterapia minimiza
os efeitos gravitacionais e promove, assim, mais rápido controle
muscular, além de permitir precoce descarga de peso no membro
lesionado, permitindo avançar com o tratamento.
Ambos os profissionais acreditam que o tratamento precoce e o
acompanhamento de um profissional capacitado são de fundamental
importância para bons resultados pós-cirurgicos.
73
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Paulo: Manole, 2001.
URSO, G. O. et al. Abordagem fisioterapêutica em diferentes tipos de
artroplastia de quadril. Fisioterapia Brasil. São Paulo: Atlântica, ano 11, n. 1,
p. 49, jan/fev 2010.
WILMORE, J.H.; COSTILL, D.L.; Fisiologia do esporte e do exercício. 2. ed.
São Paulo: Manole, 2001.
75
APÊNDICES
76
APÊNDICE A - ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO
1
INTRODUÇÃO
Demonstrar a evolução clínica do paciente que realizou a cirurgia de
artroplastia total de quadril, descrevendo as técnicas mais usadas na
reabilitação e verificar possíveis complicações decorrentes do pós-operatório e
da inatividade da articulação do quadril.
2
RELATO DO TRABALHO REALIZADO REFERENTE AO ASSUNTO
ESTUDADO
3
I.
Método empregado: relato de um caso.
II.
Depoimento dos profissionais (Fisioterapeutas).
DISCUSSÃO
Confronto e análise entre teoria e prática utilizada nos casos.
4
PARECER FINAL SOBRE O CASO E SUGESTÕES SOBRE
MANUTENÇÃO OU MODIFICAÇÕES DE PROCEDIMENTOS
77
APÊNDICE B - ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA O FISIOTERAPÊUTA
I
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Idade:....................................................Gênero:....................................................
Cidade:....................................................................Estado:..................................
Formação:..............................................................................................................
Experiências Profissionais:....................................................................................
Experiência Atual:..................................................................................................
II
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1) Qual a importância do acompanhamento fisioterapêutico para pacientes com
artroplastia de quadril?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) Você segue algum protocolo de tratamento para esses casos?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3) Você incluiria hidroterapia no tratamento de pacientes que se submeteram a
artroplastia de quadril?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4)
Qual procedimento você julga indispensável no tratamento desses
pacientes?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
78
APÊNDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA O PACIENTE
I
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Idade:....................................................Gênero:....................................................
Cidade:....................................................................Estado:..................................
Profissão:...............................................................................................................
II
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1) Quais objetivos pessoais foram alcançados durante o processo de
reabilitação física?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) Quais as queixas e dificuldades mais comuns durante o tratamento
fisioterpêutico?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3) A fisioterapia foi muito importante para você retornar às atividades
cotidianas e ao mesmo estilo de vida anterior à lesão?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4) Qual a perspectiva durante o tempo necessário,ou seja, quanto tempo você
acreditava que poderia obter condições articulares e musculares para não
precisar mais da fisioterapia e voltar às suas atividades?
79
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5) A cirurgia foi importante para restaurar a estabilidade articular? Ou apenas
com a fisioterapia você retornaria ao mesmo nível de desempenho antes da
lesão?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
80
APÊNDICE D - ROTEIRO DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE
I
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Idade:....................................................Gênero:....................................................
Cidade:....................................................................Estado:..................................
Profissão:...............................................................................................................
II
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1) Hipótese Diagnóstica:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) História Pregressa:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3) Dados Clínicos:
Tempo de Imobilização (dias): _______________________________________
RX: ____________________________________________________________
Antecedentes Cirúrgicos: ___________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________
Patologias Concomitantes: _________________________________________
História da Moléstia Atual: __________________________________________
4) Exame Físico:
Inspeção:
a. Volume Muscular: Hipotrófico
()
Hipertrófico ( )
Normal
()
b. Volume Articular:_____________________________________
Deformidades:
a. Tórax:
Tonel
()
Escavado ( )
Pombo
()
Sapateiro ( )
81
b. Coluna:
( ) Cifose Torácica
( ) Hiperlordose Lombar
( )Hiperlordose Cervical
( ) Retificação da Lordose Lombar
( ) Retificação da Lordose Cervical
( ) Escoliose em C
( ) Escoliose em S
c. Mão:
( ) Lesão Nervosa Mediano
( ) Ulnar
( ) Radial
( ) Desvio Ulnar
( ) Desvio Radial
d. Cintura Pélvica: ( ) Báscula
( ) Anteversão
( ) Retroversão
e. Joelho:
( ) Varo
( ) Valgo
( ) Recurvatum
( ) Flexo
f. Tíbia:
( ) Vara
( ) Valga
( ) Torção Tibial
g. Pés:
( ) Valgo
( ) Varo
( ) Plano
( ) Cavo
( ) Eqüino
5) Alterações durante a
Marcha:_________________________________________________________
82
6) Palpação:
Palpação Muscular:_______________________________________________
Palpação Articular:________________________________________________
Palpação Óssea:__________________________________________________
7) Alterações da Pele:
Coloração da Pele:
( ) Alterada ( ) Inalterada
Integridade Anatômica: ( ) Alterada ( ) Inalterada
Temperatura da Pele:
( ) Alterada ( ) Inalterada
8) Outros:
Pontos Dolorosos:
( ) Presentes ( ) Ausentes
Espasmo Muscular:
( ) Presentes ( ) Ausentes
Tônus Muscular:
( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
9) Exame Funcional:
a. Exame Articular:
Limitações?______________________________________________________
Goniometria:_____________________________________________________
b. Exame Muscular:
Perimetria: Direita Acima:________________________________
Direita Abaixo:________________________________
Esquerda Acima:______________________________
Esquerda Abaixo:_____________________________
Força Muscular:
( ) Zero
( ) Traço
( ) Precário
( ) Regular
( ) Bom
10) Comentários:
_______________________________________________________________
83
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11) Tratamento:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
84
APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO
Tendo sido satisfatoriamente informado sobre o trabalho de pesquisa intitulado:
Fisioterapia na Artroplastia de Quadril: Relato de um Caso, realizado sob a
responsabilidade de Leticia Didomenico e Mayra Battistini Paes, eu
________________________________________________________, portador
do documento de identificação ___________________________ concordo em
participar
do
mesmo.
Fui
esclarecido
de
que
deverei
responder a
questionamentos relacionados à minha saúde física e que serei submetido a
tratamento prescrito e orientado por elas. Estou ciente de que Leticia
Didomenico e Mayra Battistini Paes estarão disponíveis para responder a
quaisquer perguntas e de que posso retirar este meu consentimento a qualquer
tempo, sem prejuízo de cuidados paramédicos. Caso não me sinta atendido,
poderei entrar em contato com o orientador (a) do trabalho de monografia.
Lins, ___ de __________________ de 2010
__________________________________________________
Assinatura
Pesquisadores: Leticia Didomenico
Rua Piauí, 375, fone: 8101-4332
Mayra Battistini Paes
Rua Liberdade, 57, fone: 011 8708-2698
Orientadora:
Ana Claudia de Souza Costa
Rua 9 de julho, 1010, fone: 9125-2231