diabetes mellitus: monitorando o tratamento

DIABETES MELLITUS: MONITORANDO O
TRATAMENTO 1
Introdução
Diabetes mellitus é uma das endocrinopatias mais frequentes em cães e gatos, caracterizada
por deficiência absoluta ou relativa de insulina. Pode ser classificada em dois tipos, de acordo
com a necessidade terapêutica de insulina para estabelecer o controle glicêmico: insulinodependente (DMID) e não insulino-dependente (DMNID). DMID caracteriza-se pela destruição
das células β-pancreáticas, resultando em baixa concentração de insulina, transporte prejudicado
da glicose circulante para a maioria das células e acentuada gliconeogênese hepática e
glicogenólise. DMID é a forma mais comum de diabetes mellitus em cães. DMNID é causado
por resistência periférica à insulina. De 50% a 70% dos gatos diabéticos recém diagnosticados
apresentam DMNID. A doença é menos grave do que o DMID e, se tratados adequadamente, os
animais podem entrar em remissão.
Os sinais clínicos clássicos de diabetes mellitus incluem polidipsia, poliúria, polifagia e
perda de peso. Cães podem apresentar cegueira súbita pelo desenvolvimento de catarata. Sinais
clínicos adicionais em gatos incluem a redução da habilidade em saltar, fraqueza dos membros
pélvicos e desenvolvimento de postura plantígrada. O cão ou gato com cetoacidose diabética
pode apresentar vômitos, hálito cetônico, diarreia, anorexia, depressão, estupor ou coma.
O estabelecimento do diagnóstico de diabetes mellitus em cães e gatos é baseado na
identificação dos sinais clínicos, hiperglicemia persistente e glicosúria. Uma vez que a doença é
diagnosticada, o animal deve passar por uma avaliação minuciosa para diagnosticar patologias
concomitantes ou doenças que possam interferir na terapia da diabetes mellitus.
Em geral, o hemograma encontra-se normal, embora o hematócrito possa estar elevado com
a desidratação. Alterações nas enzimas hepáticas e nos testes de função hepática podem ocorrer
devido à lipidose hepática, que acompanha a mobilização periférica de lipídeos. Pode também
estar envolvida uma pancreatite concomitante e obstrução de ductos biliares. A
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia são causadas por lipólise e alterações no metabolismo
das lipoproteínas.
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MEYRER, B. Diabetes Mellitus: monitorando o tratamento. Seminário apresentado na disciplina
Transtornos Metabólicos dos Animais Domésticos, Programa de Pós-Graduação em Ciências
Veterinárias, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2014, 11p.
Anormalidades identificadas na urinálise, compatíveis com diabetes mellitus incluem:
glicosúria, cetonúria, proteinúria e bacteriúria. Proteinúria pode ser resultante de infecção do
trato urinário ou de lesão glomerular. Devido à elevada incidência de infecção, o sedimento
urinário deve ser cuidadosamente inspecionado em busca de alterações condizentes com
infecção: leucócitos, hemácias, proteína e bactérias.
Assim que o diagnóstico de diabetes mellitus tenha sido estabelecido, é importante que o
tratamento seja instituído o mais rápido possível. Os objetivos do tratamento incluem o controle
dos sinais clínicos, a manutenção do apetite e peso corporal estáveis, a percepção do
proprietário de que o animal esteja saudável e evitar as complicações associadas à doença, como
cetose, hipoglicemia e o desenvolvimento de catarata.
Alcançar a euglicemia não é o objetivo do tratamento, pois cães e gatos são poupados de
muitas das complicações crônicas associadas à hiperglicemia em pacientes humanos, tais como
a retinopatia, doença vascular e nefropatia. Assim, a maioria dos diabéticos caninos e felinos
experimenta apenas curtos períodos de euglicemia no decorrer do dia e, em vez disso, vive bem
com hiperglicemia leve a moderada.
Tratamento da diabetes mellitus
Tipos de insulina
A insulina é classificada pelo início, duração e potência após a administração subcutânea.
Quanto mais curta a ação, mais potente a insulina é considerada. A Tabela 1 apresenta as
preparações de insulina comumente usadas para o tratamento de diabetes mellitus em cães e
gatos.
Tabela 1. Preparações de insulina utilizadas em cães e gatos.
Tipo de insulina (via)
Regular (IV, IM, SC)
NPH (SC)
Lenta (SC)
PZI (SC)
Glargina (SC)
Duração da ação
Rápida
Intermediária
Intermediária
Lenta
Lenta
Indicação
Cetoacidose diabética
Cão
Cão
Cão / Gato
Gato
A insulina regular age rapidamente, porém tem curta duração e é comumente utilizada no
tratamento emergencial da cetoacidose diabética. É a única forma que pode ser administrada IV,
IM ou SC. NPH e Lente são formulações de ação intermediária. NPH é a insulina recombinante
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humana e Lente é uma insulina suína purificada. São as insulinas de eleição para o tratamento
inicial de cães com diabetes mellitus. Insulinas ultralentas são formulações de longa duração. A
insulina glargina é uma insulina de ação lenta análoga, na qual a sequência de aminoácidos foi
alterada, tornando a insulina glargina mais solúvel em pH ligeiramente ácido. A glargina é
completamente solúvel em pH 4,0 mas forma microprecipitados no tecido subcutâneo quando é
injetada e exposta ao pH fisiológico de 7,4. Isto permite sua libertação lenta, que pode durar até
24 horas em seres humanos, com mínimos picos de ação. A insulina glargina é a escolha inicial
para o tratamento do gato diabético.
Técnica de aplicação da insulina
Os proprietários devem ser instruídos para o manejo correto da insulina, incluindo a técnica
de administração, local de injeção, além do manuseio e armazenamento da insulina. A técnica
de aplicação adequada deve ser revista com o cliente e praticada na presença do veterinário,
com solução fisiológica. Uma causa comum de complicação no controle diabético decorre da
inadequada manipulação da insulina pelo proprietário. A forma de armazenamento da insulina
também deve ser considerada. Erros comuns incluem a agitação excessiva do recipiente,
insulina superaquecida ou pré-congelada e insulina fora da data de validade.
Dieta e exercício
Ajustes na dieta são frequentemente necessários no tratamento do diabetes mellitus. Em
muitos casos, estas mudanças podem ser difíceis para os proprietários. Animais que estavam
habituados a receber alimento à vontade devem se adaptar a um regime de alimentação duas
vezes ao dia. Os proprietários devem entender que a manutenção da dieta e do horário de
alimentação são essenciais para se alcançar o controle glicêmico.
O objetivo da dieta é reduzir a obesidade e melhorar o controle glicêmico, evitando
flutuações nos níveis de glicose. No cão, isto é mais bem atingido através de uma dieta com
elevado teor de fibra e baixo teor de gordura. Dietas terapêuticas recomendadas para gatos
possuem alto conteúdo proteico e baixa concentração de carboidratos. Preocupações dietéticas
relativas a doenças concomitantes (por exemplo, insuficiência renal crônica, litíase urinária,
pancreatite), também devem ser consideradas, e muitas vezes tem prioridade sobre uma dieta
específica “diabética”.
O exercício contribui para a perda de peso, diminuindo a resistência à insulina induzida pela
obesidade. Além disso, a prática de exercícios tem como efeito direto baixar a concentração de
glicose sanguínea por aumentar a mobilização de insulina de seu local de injeção,
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presumivelmente pelo aumento do fluxo sanguíneo e linfático para os músculos em exercício e
por estimular o transporte de glicose para as células musculares. Exercícios esporádicos e
extenuantes por outro lado, devem ser evitados, pois podem levar à hipoglicemia. Estimular os
gatos a se exercitar pode ser complicado. A ração pode ser escondida na casa para estimular o
gato a "caçar" ou podem ser utilizadas bolas alimentadoras, de modo que o gato tenha que se
exercitar para obter a sua refeição. Em casas com vários gatos o fator exercício não é
considerado um problema, uma vez que a atividade lúdica de dois ou mais gatos, normalmente
proporciona exercício suficiente.
Hipoglicemiantes orais
Fármacos hipoglicemiantes orais, como as sulfoniluréias (glipizida, gliburida), podem ser
utilizados em gatos, mas são apenas ocasionalmente efetivas. As sulfonilureias estimulam a
secreção de insulina pelas células β-pancreáticas. É necessário que exista alguma capacidade
secretora de insulina pancreática para que estas drogas sejam eficazes.
Problemas simultâneos
Doenças simultâneas e fármacos antagonistas à insulina podem interferir na resposta tecidual
à insulina, resultando em resistência à insulina e no controle inadequado do diabetes. A
identificação e o tratamento de problemas concomitantes são de suma importância para o
sucesso do manejo do animal diabético. A Tabela 2 relaciona causas de resistência insulínica em
cães e gatos.
Tabela 2. Causas reconhecidas de resistência insulínica em cães e gatos diabéticos.
Resistência à insulina grave
Hiperadrenocorticismo
Acromegalia (gato)
Excesso de progesterona (diestro em cadelas)
Fármacos diabetogênicos (glicocorticóides, progestinas)
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Resistência insulínica discreta
Obesidade
Infecções
Pancreatite crônica
Inflamação crônica
Doença da cavidade oral
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Insuficiência cardíaca
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Insuficiência pancreática exócrina
Hiperlipidemia
Neoplasia
Glucagonoma
Feocromocitoma
Monitoramento do controle diabético
As ferramentas mais importantes para monitorar o paciente diabético veterinário incluem: os
sinais clínicos, os níveis séricos de glicose ou curvas glicêmicas seriadas, os níveis de
fructosamina sérica, as concentrações de hemoglobina glicosilada e a glicosúria quantitativa.
Sinais clínicos e exame físico
Os parâmetros iniciais mais importantes a se considerar para alcançar o controle glicêmico
são a opinião subjetiva do proprietário sobre a magnitude dos sinais clínicos e do estado geral
do animal, as alterações do exame físico e a estabilidade do peso corporal. O controle
inadequado da glicemia deve ser suspeitado, considerando-se a necessidade de testes
diagnósticos adicionais, se o cliente relatar sinais clínicos sugestivos de hiper ou hipoglicemia e
o exame físico indicar problemas consistentes com o inadequado controle glicêmico.
Uma boa comunicação com o proprietário é essencial, especialmente durante os primeiros
meses de tratamento. Os proprietários podem medir o consumo de água em casa e manter um
registro da ingestão diária. A diminuição no consumo de água é muito utilizada em pacientes
diabéticos felinos para documentar a resposta à administração de insulina. Os donos de cães
devem ser encorajados a realizar caminhadas com coleira, para que possam estimar melhor a
micção.
Proprietários de gatos devem estar atentos aos sinais de neuropatia, tais como a presença de
urina/fezes fora da caixa de areia (gatos podem ter dificuldade de entrar em caixas profundas),
relutância em pular sobre as coisas, detritos nos jarretes, indicando uma postura plantígrada. Os
donos de cães devem estar cientes de que as cataratas podem ser evitadas através de um bom
controle glicêmico.
Fructosamina
Fructosaminas são glicoproteínas resultantes de uma ligação irreversível, não enzimática e
independente de insulina entre a glicose e as proteínas plasmáticas. A concentração da
fructosamina sérica não é alterada por mudanças agudas na concentração de glicose sanguínea,
mas pode sofrer interferência da hipoalbuminemia, hiperlipidemia ou hipertireioidismo.
O tempo médio de vida das proteínas séricas em humanos e cães é de aproximadamente uma
a duas semanas. A vida útil das proteínas em gatos é desconhecida, mas foi estimada próximo
aos valores humanos e caninos. Assim, a fructosamina permite avaliar o controle glicêmico
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durante um período prévio de duas a três semanas. Embora intervalos de referência podem
variar entre os laboratórios, concentrações de fructosamina sérica abaixo de 400 µmol/L,
geralmente representam um bom controle glicêmico, enquanto que concentrações acima de 550
µmol/L sugerem um controle glicêmico insuficiente.
Hemoglobina glicosilada
A hemoglobina glicosilada (GHb) é o produto de uma ligação irreversível, não enzimática,
independente de insulina entre a glicose e a hemoglobina. A glicosilação é diretamente afetada
pela concentração de glicose e a disponibilidade de eritrócitos. A avaliação da concentração de
hemoglobina glicosilada em cães e gatos fornece informações relevantes sobre o controle
glicêmico nas últimas seis semanas. No entanto, este exame não mostra vantagem aparente
sobre a mensuração da fructosamina sérica.
Glicose urinária
A avaliação da urina é um método adicional para monitoração do controle glicêmico. A
glicose estará presente na urina se a concentração sanguínea for superior ao limiar renal (12 a 14
mmol/L), o que não é raro, durante alguns períodos do dia, em animais diabéticos. A
mensuração da glicose urinária, no entanto, não deve ser utilizada isoladamente para ajustar a
dose de insulina.
Os proprietários de cães podem segurar uma tira reagente de glicose no fluxo urinário,
enquanto o cão urina. Para gatos, partículas indicadoras podem ser adicionadas na caixa
sanitária e verificadas num período de doze horas para uma alteração na cor. Esses produtos são
particularmente úteis para a detecção do início da remissão do diabetes mellitus, sendo que a
glicemia deve ser aferida caso se identifique períodos prolongados sem glicosúria. Os
proprietários podem adquirir tiras reagentes que identificam, além da glicosúria, também
cetonúria. Não é raro pacientes diabéticos recém diagnosticados apresentarem cetonúria leve,
porém isso não deve ser um achado persistente. Cetonúria em um paciente tratado sugere
deficiência de insulina ou resistência e deve levar a uma investigação mais aprofundada.
Determinação única da glicose sanguínea
A mensuração única da glicemia fornece pouca informação sobre o controle glicêmico de um
animal. As concentrações de glicose sérica podem variar ao longo do dia, especialmente em
pacientes felinos, em momentos de estresse. A mensuração única da glicemia é auxiliar somente
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se for identificada hipoglicemia. A documentação da hipoglicemia sustenta a hipótese de
excessiva dose de insulina e a necessidade de se diminuir a dose, especialmente se o controle
glicêmico for insatisfatório.
Curva glicêmica seriada
Curvas glicêmicas seriadas são importantes para determinar o comprometimento do
proprietário, adequação da dose de insulina, resistência insulínica, duração do efeito da insulina,
horário de aplicação e proficiência do proprietário na aplicação da insulina. Estas curvas podem
fornecer informações sobre a farmacologia da insulina em particular num determinado animal.
Também é uma boa ferramenta para o ajuste fino das doses de insulina em cães diabéticos.
Curvas glicêmicas seriadas não são recomendadas para o acompanhamento rotineiro de gatos
diabéticos, devido a propensão destes a desenvolver hiperglicemia induzida pelo estresse.
A curva glicêmica tradicional requer a coleta de amostras sanguíneas a cada duas horas para
a mensuração da glicemia, iniciando preferencialmente antes da administração de insulina. Para
insulinas de ação intermediária, uma curva de doze horas é suficiente para avaliação. Para
insulinas de longa ação, uma curva de vinte e quatro horas é indicada. Os pacientes devem ser
alimentados com sua dieta padrão, no horário habitual, durante o processo.
Uma curva glicêmica ideal (Figura 1) aparecerá como uma curva em sino invertido com o
nadir (ponto mais baixo) ocorrendo no meio do caminho entre as injeções de insulina. O valor
máximo na concentração de glicose sanguínea ocorre no momento de cada aplicação da
insulina, porém isso não ocorre sempre. Se o nadir da glicose for maior que 150 mg/dL, a dose
de insulina deve ser aumentada, e se o nadir for inferior a 80 mg/dL, a dose da insulina deve ser
diminuída. Para a maioria dos cães diabéticos bem controlados, a concentração inicial da glicose
sanguínea próxima ao horário de administração da insulina é inferior a 300 mg/dL e o nadir da
glicemia ocorre de oito a dez horas após a administração de insulina.
No passado, os pacientes permaneciam internados para a realização da curva glicêmica, uma
vez que a punção venosa era necessária para a coleta das amostras. Curvas realizadas na clínica
veterinária têm algumas limitações, incluindo anorexia ou hiporexia devido à ansiedade,
suspensão da rotina normal de exercícios, além do efeito do estresse nos valores da glicemia em
felinos. No entanto, os glicosímetros portáteis recentes exigem amostras de sangue muito
menores e, dessa forma, os proprietários são capazes de coletar o volume adequado de um
capilar sanguíneo, usando uma lanceta ou uma agulha de pequeno calibre. Isso tem incentivado
a mensuração da glicemia no ambiente doméstico e muitos veterinários já educam seus clientes
sobre isso no momento do diagnóstico. A maioria dos proprietários rapidamente tornar-se
confortável com a coleta de amostras, bem como a maioria dos animais tolera o processo com
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pouco ou nenhum desconforto. Vários sítios podem ser utilizados para a coleta, incluindo as
bordas de orelha (cães e gatos), coxins (cães e gatos), calos do cotovelo (cães) e lábio externo
(cães). Locais de amostragem ideal podem variar de paciente para paciente e, muitas vezes, é
útil identificar uma boa localização antes de demonstrar a técnica para o proprietário. Além
disso, recursos on-line, como vídeos podem ser usados para incentivar a confiança do
proprietário.
Figura 1. Curva glicêmica ideal para uma insulina de ação intermediária.
A seleção de um glicosímetro apropriado é importante, pois os dispositivos projetados para
humanos são variavelmente discrepantes quando utilizados em caninos e felinos. Unidades
portáteis usam métodos eletroquímicos ou fotométricas para determinar a concentração total de
glicose sanguínea, ou seja, a glicose no interior dos eritrócitos mais a glicose dissolvida no
plasma. A concentração de glicose é então extrapolada a partir deste número e exibida pela
máquina. Eritrócitos humanos contêm uma grande quantidade de glicose, correspondendo a
mais de 40% do total medido. No entanto, os eritrócitos de caninos e felinos contêm
consideravelmente menos glicose e, portanto, contribuem muito menos para a quantidade total
medida. Assim, glicosímetros projetados para uso em seres humanos tendem a subestimar os
valores de glicemia em cães e gatos.
Efeito Somogyi
O efeito Somogyi resulta de uma resposta fisiológica normal a uma dosagem excessiva de
insulina. Quando a concentração de glicose sanguínea diminui para valores inferiores a 65
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mg/dL ou quando a concentração da glicose sanguínea cai rapidamente, independentemente do
nadir, ocorre uma estimulação direta da glicogenólise hepática induzida pela hipoglicemia e
pela secreção de hormônios diabetogênicos, mais notavelmente adrenalina e glucagon,
aumentando a concentração plasmática de glicose, minimizando os sinais de hipoglicemia e
causando hiperglicemia evidente nas próximas doze horas pelos mecanismos de
contrarregulação da glicose. A Figura 2 é indicativa de resposta Somogyi, consequência de uma
elevada dose de insulina.
Figura 2. Efeito Somogyi evidenciando um baixo nadir e uma hiperglicemia de rebote.
A secreção de hormônios diabetogênicos durante o efeito Somogyi pode induzir resistência a
insulina, a qual pode durar de 24 a 72 horas após o episódio hiperglicêmico. Se a curva
glicêmica sanguínea seriada for obtida no dia da contrarregulação da glicose, a hipoglicemia
será identificada e o diagnóstico será estabelecido. Porém, se a curva glicêmica sanguínea
seriada for obtida em um dia em que a resistência à insulina estiver predominando, a
hipoglicemia não será identificada e a dose de insulina pode ser incorretamente aumentada em
resposta aos altos valores da concentração sanguínea da glicose.
Sistema de monitoramento contínuo de glicose (CGMS)
Sistemas de monitoramento contínuo de glicose (CGMS) ainda são pouco utilizados em
medicina veterinária. Isso é devido, em parte, pelo alto custo, uma vez que a maioria das
clínicas veterinárias trata um pequeno número de pacientes diabéticos, não justificando o
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investimento no dispositivo. O sistema requer a implantação subcutânea de um sensor de
glicose de platina, utilizando um dispositivo de mola, que pode ser deixado no local durante 72
horas. O CGMS não elimina completamente a necessidade da coleta de sangue, já que pelo
menos uma amostra deve ser coletada, para mensuração da glicemia, em cada período de 12
horas a fim de calibrar o aparelho e verificar se o sensor continua ativo. Concentrações de
glicose do fluído intersticial são aferidas a cada dez segundos pelo sensor e um valor médio é
registrado a cada cinco minutos. O sensor fica conectado a um monitor do tamanho de um
pager, que pode ser anexado ao paciente ou mantido em estreita proximidade (1-2 metros). A
principal vantagem do CGMS é que uma grande quantidade de dados pode ser coletada e
analisada sem a necessidade de repetidas coletas de sangue.
Conclusão
A base para tratar um paciente diabético está no comprometimento do proprietário. Uma
comunicação eficaz entre o veterinário e o cliente é essencial, uma vez que a percepção do
proprietário em relação à saúde de seu animal irá determinar a eficácia do tratamento. O
veterinário deve deixar o proprietário ciente de que cada atividade que ele realize com seu cão
ou gato irá contribuir para regulação da glicemia. O prognóstico com o tratamento é bom e o
monitoramento da diabetes mellitus a longo prazo se tornará simples para aqueles clientes que
entenderem seu papel no manejo da doença.
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