bronquiolite viral aguda

BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
Critérios diagnósticos:
 faixa etária – lactentes
 sinais e sintomas de infecção respiratória aguda
 evolução para quadro respiratório obstrutivo de graus variáveis, com taquipnéia e sibilância.
Fatores de risco que indicam internamento em hospital de grande porte:
 menores de três meses de idade;
 idade gestacional menor que 34 semanas;
 cardiopatia congênita.
Nos demais casos, classifique a gravidade segundo a avaliação clínica e a saturometria,
como a seguir se descreve:
Forma leve:
clínica  boa aceitação alimentar + ausência de toxemia + hidratação preservada + freqüência
respiratória menor que 40/min + coloração normal, respirando ar ambiente;
saturometria  igual ou acima de 95% em ar ambiente; quando menor que 90% em ar ambiente,
verificar se a aferição está correta; se está correta, classificar como forma mais grave, mesmo que
os indicadores clínicos não definam nesse sentido.
Forma moderada:
clínica  deficiente aceitação alimentar + sinais de desidratação + freqüência respiratória entre 40
e 70/min + discreta cianose em ar ambiente;
saturometria  menor que 90% e maior que 85% em ar ambiente ou acima de 90% quando em
oxigenioterapia; quando não ocorre essa resposta à oxigenioterapia conduzir como portador da
situação mais grave.
Forma grave:
clínica  má aceitação alimentar + aspecto de doença grave + sinais de desidratação + freqüência
respiratória maior que 70/min;
saturometria  menor ou igual a 85% em ar ambiente e ausência de elevação da saturação do O 2
para maior que 90% com o uso do oxigênio.
CONDUTA:
O diagnóstico é clínico. Rx e leucograma são úteis em poucos casos, sobretudo no
diagnóstico diferencial de complicações: pneumonia bacteriana ou atelectasia. Verifique ocorrência
de febre – necessidade de vigilância e maior necessidade de oxigênio.
A conduta proposta valoriza a gravidade do quadro.
Forma leve:
SERVIÇO DE SAÚDE SEM UTI






Indique que permaneçam os pacientes com fatores de risco, os com sinais de agravamento ou
cujos familiares estejam inseguros;
Nebulize com beta2 adrenérgico a cada 6 horas, como informado no texto sobre asma;
Hidrate e alimente por via oral;
Monitorize evolução clínica a cada 12 horas;
Dê alta quando os fatores que geraram a internação estejam sob controle;
Transfira para unidade de maior porte, caso o paciente apresente fatores de risco e evolução
desfavorável.
DOMICÍLIO
 Avise ao pediatra assistente e combine conduta, falando sobre o protocolo do serviço de saúde;
 Nebulize com beta2 adrenérgico (1gt/3kg) ou prescreva o fármaco por via oral, quando há
resposta aparente aos broncodilatadores. Se não houver resposta, não insistir;
 Avalie, com a clínica, se há resposta à nebulização com o adrenérgico;
 Encaminhe para acompanhamento com o pediatra assistente;
 Recomende para os que não terão seguimento com o pediatra assistente que os familiares
observem criteriosamente a criança; que voltem ao mínimo sinal de agravamento; que a
avaliação clínica deve ser de início a cada 8 horas; que é importante vir para fazer oximetria,
sobretudo se houver indício de agravamento da dispnéia;
 Dê alta após 2 - 3 dias de seguimento e estabilidade clínica, com orientação para voltar se
houver problemas;
 Indique amoxacilina se houver infecção bacteriana associada.
Forma moderada:
SERVIÇO DE SAÚDE SEM UTI
 Indique internação e comunique ao pediatra assistente; combine conduta, discutindo o protocolo
do serviço de saúde;
 Inicie oxigenação contínua, até melhoria, que acontece em 48-72 horas;
 Prescreva nebulização com beta2 adrenérgico (1gt/3kg) a cada 4-6 horas;
 Avalie com o colega ou com o pediatra assistente a indicação da corticoterapia sistêmica;
 Hidrate por via endovenosa, 12 a 24 horas, ou até um pouco mais; teste alimentação e
hidratação oral, logo que possível;
 Monitore clinicamente e com oximetria, a cada 3 horas, principalmente nas primeiras 24 horas
da enfermidade;
 Dê alta após estabilização clínica, se o pediatra assistente não assumir a conduta;
 Indique transferência para unidade hospitalar com UTI, se agravar, principalmente se sugerem
episódios de apnéia e/ou a saturação do O2 cair a níveis menores que 90%.
SERVIÇO DE SAÚDE COM UTI

Remova, com os cuidados indicados para enfermos graves, os hipoxemiados, sobretudo
sujeitos a apnéia.
DOMICÍLIO
 Explique que a enfermidade não terminou no momento da alta e que podem surgir
complicações. Mande voltar se ocorrer febre, aumento da dispnéia, ou outra razão;
 Programe seguimento com o médico assistente ou, na sua ausência, no serviço de saúde a
cada 8 a 12 horas, até involução da dispnéia;
 Indique nebulização com beta2 adrenérgico caso volte ao serviço de saúde ainda com dispnéia;
 Pesquise complicação (Rx, leucograma), com critério, quando houver persistência da febre e
dispnéia;
 Prescreva amoxacilina se surgir infecção bacteriana.
Forma grave:
SERVIÇO DE SAÚDE COM UTI
 Inicie oxigenação por pronga nasal ou máscara (ver capítulo sobre oxigenioterapia);
 Solicite transferência para hospital com UTI, sempre com O 2;
 Prescreva hidratação venosa + nebulização com beta2 adrenérgico;
 Avise ao pediatra assistente.
CONDUTA SEM BASE CIENTÍTICA:



Teofilina;
Fisioterapia respiratória na fase aguda da doença;
Sedativos.
CONDUTAS EM ESTUDO:





Corticóide por via sistêmica – análise criteriosa da literatura sobre o tema, publicada em abril
de 2000, mostra benefícios destes fármacos no escore clínico, na permanência hospitalar e
duração dos sintomas. Mas não é rotina terapêutica em todos os protocolos;
Corticóide por via inalatória – budesonida – há trabalhos que sugerem benefício ao encurtar
internamento de menores de 2 anos com dispnéia. Talvez, em alguns casos de internamento
com espasticidade e componente laríngeo, possa se usar a budesonida: apresentação de
0,25 mg / 1 ml na nebulização com beta 2,adrenérgico de 8/8 horas;
Beta2adrenérgico - apesar de constar no protocolo, ainda é uma droga de uso controvertido. O
beta2, em alguns casos, produz significativa melhora a curto prazo dos escores clínicos, mas
não há evidências de que reduza o número ou a duração dos internamentos. Portanto, pode
ser utilizado por um período de 24 a 48 horas, avaliando-se a resposta terapêutica. Se positiva,
manter o fármaco até o desaparecimento do desconforto respiratório;
Brometo de ipratrópio – pode ser associado ao beta2 quando se suspeita de asma precipitada
por vírus ou quando há tosse intensa;
Adrenalina por nebulização - a indicação é controvertida. Algumas vezes melhora os escores
clínicos nas crianças internadas. Na sala de emergência, melhora rapidamente a oxigenação,
diminui o tempo de permanência no setor e o número de internamentos. Deve ficar reservada
para pacientes que permaneçam internados em ambiente hospitalar com UTI, pelo risco de
ocorrer fenômeno de rebote. A dose usada de adrenalina comum é empírica – 1 ml diluída em
3 ml de SF e oxigênio 6 l / min.
OUTRAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS


Ribavirina - droga antiviral, apenas para pacientes de risco, cara, não disponível no Brasil e,
também, de uso controvertido;
Imunoglobulina - imune para vírus respiratório sincicial (VSR) – caríssima, não disponível no
Brasil, apenas para prevenção da infecção pelo VSR em pacientes de risco.