Classificação - Sociedade Portuguesa de Cardiologia

Classificação
e Base Molecular das Miocardiopatias
Introdução
Em 1995, a OMS definiu as miocardiopatias como um
conjunto de doenças intrínsecas do miocárdio, heterogéneas
na apresentação clínica, muitas vezes resultantes de
doenças cardíacas específicas ou de doenças sistémicas,
outras vezes, idiopáticas, sem causa estabelecida1.
Na última década, a investigação molecular nesta área
permitiu a identificação de numerosas anomalias genéticas
associadas ao aparecimento das diferentes formas de
miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, restritiva).
Recentemente, foram publicadas duas propostas de
reclassificação das miocardiopatias, uma pela American
Heart Association (AHA)2 e outra, posterior, pela
European Society of Cardiology (ESC)3, ambas realçando
a importância clínica da identificação da origem genética
(hereditária ou familiar) das miocardiopatias. Os algoritmos
de classificação, propostos pelas duas Sociedades
Científicas, constituem dois modelos algo distintos, mas
não antagónicos, de integração dos achados da genética
na prática clínica (Figura 1). Este exercício de integração
encontra-se numa fase inicial de aplicação prática, uma
vez que a maioria dos diagnósticos moleculares é ainda
obtido em centros especializados de referência.
Elisabete Martins
Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital de São
João.
Mestre em Medicina Molecular pela Faculdade
de Medicina do Porto.
Assistente Convidada de Semiótica Clínica da Faculdade
de Medicina do Porto.
Coordenadora do Grupo de Estudos de Biologia Celular
e Genética Cardiovascular da Sociedade Portuguesa
de Cardiologia.
I – Propostas recentes de classificação
Das miocardiopatias
Resumo do artigo
Discutem-se as recentes propostas de classificação das
miocardiopatias apresentadas pela American Heart
Association e pela European Society of Cardiology.
Revêem-se as causas genéticas e não genéticas das
miocardiopatias hipertrófica, dilatada e restritiva, bem
como da displasia arritmogénica do ventrículo direito e
do ventrículo esquerdo não compactado. Conclui-se que,
numa era em que se utilizam terapêuticas de substituição
enzimática em que a farmacogenética assume crescente
relevância, o diagnóstico das miocardiopatias ultrapassa
a simples diferenciação macroscópica.
American Heart Association (AHA)
A ocorrência de mutações nos mesmos genes como,
por exemplo, da cadeia pesada da b-miosina (MYH7),
ou da α-actina cardíaca (ACTC), pode estar na génese de
miocardiopatias distintas, como a hipertrófica, dilatada
ou mesmo do ventrículo esquerdo não – compactado4,5.
Assim, é provável que estejamos muitas vezes a lidar com
doenças morfologicamente diferentes, mas idênticas na
base molecular. A diferente expressão fenotípica estará
dependente de outras variáveis que não conhecemos,
incluindo outros factores genéticos ou ambientais.
De acordo com a AHA, a definição de miocardiopatia
inclui um grupo muito heterogéneo de doenças, em que
ocorre disfunção mecânica e/ou eléctrica do miocárdio
e que têm frequentemente uma causa genética. Nessa
perspectiva, uma manifestação arrítmica de causa genética,
mesmo sem evidência de envolvimento muscular cardíaco,
pode ser classificada como uma miocardiopatia, uma vez
que é apenas uma das possibilidades dentro do espectro
possível de fenótipos.
Na abordagem diagnóstica inicial, e com o objectivo de
orientar o ulterior diagnóstico molecular, será importante
distinguir as formas primárias de miocardiopatia, quando
50
Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág. 50-56
a doença afecta apenas ou predominantemente o músculo
cardíaco, das formas secundárias, em que o miocárdio é
apenas um dos múltiplos órgãos atingidos pela doença.
Mutações nestes genes podem ser identificadas actual­
mente em cerca de 30-60% dos casos familiares ou
esporádicos de MCH, sendo os mais frequentemente
envolvidos os da MYH7 - 35-50%, da proteína C de ligação
à miosina (MYBPC3) - 20-40% e da troponina T (TNNT2)
-5-20%8. Geralmente são mutações do tipo missense, isto
é, substituição de um aminoácido por outro.
Numa minoria de casos podem identificar-se mutações
noutros genes9, como o da titina, proteína ligada à
linha Z (TTN), ou da vinculina dos discos intercalados
(VCL). Recentemente foram descritas mutações nos
genes fosfolamban (PLN) e calreticulina (CALR3), que
codificam duas proteínas reguladoras do fluxo do cálcio
intracellular10.
Embora algumas mutações estejam associadas à
ocorrência precoce de hipertrofia grave, a risco acrescido
de morte súbita, ou a evolução para a dilatação e disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo, em geral, a relação entre a
mutação e a expressão clínica da doença permanece pouco
esclarecida. Particularmente em famílias com fenótipos
graves, é possível identificarem-se, no mesmo indivíduo,
2 mutações distintas no mesmo ou em diferentes genes.
Este conceito é importante na prática clínica, uma vez que
identificação de uma mutação pode não bastar para um
diagnóstico molecular conclusivo.
A MCH caracteriza-se por uma penetrância incompleta,
dependente da idade, em que a expressão morfológica
tende a ocorrer no final da maturidade física (pelos 1718 anos)11. São frequentes as queixas de dispneia, dor
torácica, palpitações ou síncope com o esforço. Por vezes
são as alterações do ECG, como ondas Q patológicas,
critérios de voltagem de HVE ou alterações marcadas da
repolarização ventricular, que conduzem ao diagnóstico
da MCH em assintomáticos. Embora a mortalidade anual
em doentes com MCH seja da ordem dos 0,7%, é possível
identificar um subgrupo de indivíduos que reúne critérios
clínicos e moleculares de risco12,13, que podem beneficiar
da implantação de um cardiodesfibilhador, para prevenção
primária da morte súbita. Aliás, a MCH é a causa mais
frequente de morte súbita em atletas jovens14. Nestes
casos, a histolopatologia do músculo cardíaco mostra as
alterações características desta doença, como a hipertrofia
dos cardiomiócitos, o desarranjo das miofibrilhas e a
presença de fibrose, na ausência de um processo infiltrativo
ou de armazenamento.
European Society of Cardiology (ESC)
Este modelo de classificação privilegia o diagnóstico
clínico, morfo-funcional, especialmente útil para a orienta­
ção terapêutica das miocardiopatias. De acordo com a ESC,
as miocardiopatias são doenças do músculo cardíaco em
que este é morfológica e funcionalmente anormal, sendo
possível identificar, com recurso a técnicas de ima­gem
não-invasivas, 5 subtipos: miocardiopatia hiper­trófica
(MCH), miocardiopatia dilatada (MCD), miocardiopatia
arritmogénica do ventrículo direito (MAVD), miocardio­
patia restritiva (MCR) e formas menos comuns, “nãoclassificáveis”.
Subsequentemente, cada caso deve ser considerado
como familiar ou genético quando a miocardiopatia,
ou outra característica fenotípica atribuída à mesma
mutação, ocorre noutro elemento da família. Os casos não
familiares poderão ser idiopáticos ou adquiridos.
Nesta proposta de classificação não está contemplada
a subdivisão em formas primárias ou secundárias, assim
como não se incluem na definição de miocardiopatia as
doenças primariamente arrítmicas.
Em comum com a AHA, não é considerada miocar­dio­
patia a disfunção miocárdica secundária a doença valvular,
isquemia miocárdica, HTA ou cardiopatia congénita.
II – Miocardiopatia hipertrófica
MCH é geralmente diagnosticada, através da
ecocardiografia bidimensional, quando existe um aumento
inexplicado da espessura das paredes do ventrículo
esquerdo. A hipertrofia pode ser ligeira (13-15 mm) ou
maciça (> 30 mm) e é muitas vezes assimétrica, ao nível
do septo interventricular ou região apical do ventrículo
esquerdo6. A designação de MCH inclui uma variedade
de doenças genéticas e adquiridas, em que o diagnóstico
diferencial é fundamental para o tratamento, mas nem
sempre fácil na prática clínica.
Miocardiopatia hipertrófica de causa genética
a) Doença do sarcómero
Com uma prevalência fenotípica estimada em 1:500
na população adulta7, a maioria das MCH representa uma
doença genética, com padrão de transmissão hereditária
autossómico dominante, devida a mutações em genes
que codificam proteínas do sarcómero.
b) Doenças genéticas do metabolismo
Em doentes com MCH, nos quais não se encontraram
mutações nos genes das proteínas sarcoméricas, os estudos
moleculares conduziram à identificação de outras causas
51
Classificação e base molecular das miocardiopatias
genéticas de hipertrofia cardíaca. Algumas destas doenças
são raras na população adulta, mas deve suspeitar-se da
sua presença quando existe envolvimento multiorgânico,
história de crianças ou jovens afectados pela doença,
padrão de hereditariedade ligado ao cromossoma X ou
recessivo, ou alterações típicas do ECG. Da enorme lista
de doenças, são de destacar 3 em particular, devidas a
mutações nos genes da subunidade·-γ2 da proteína
cinase dependente do AMP (PRKAG2), da proteína-2 da
membrana lisossómica (LAMP-2) e da α-galactosidase A
(GLA) (15,16). Nestes casos a hipertrofia ventricular deve-se à acumulação de material intramiocárdico anormal.
As mutações no gene PRKAG2 geralmente aumentam
a actividade da proteína cinase, originando um subtipo de
doença de armazenamento do glicogénio. A hipertrofia
pode mimetizar a miocardiopatia hipertrófica “clássica”,
sendo a presença de pré-excitação no ECG (intervalo PR
curto, ondas delta ou ambos) uma pista fundamental para o
seu diagnóstico. A pré-excitação é rara nas miocardiopatias
devidas a mutações em genes de proteínas do citosqueleto
ou do sarcómero.
Clinicamente, para além da pré-excitação ventricular, é
comum a ocorrência de fibrilhação auricular, seguida mais
tarde por disfunção do nó sinoauricular e auriculoventricular,
requerendo muitas vezes a implantação de pacemaker. A
morte súbita pode resultar da condução rápida anterógrada
pelas vias acessórias.
Na histopatologia do rato transgénico portador da
mutação PRKAG2 N488I, foi possível mostrar que a
interrupção do anel fibroso, que geralmente isola os
ventrículos das aurículas, é produzida pelos miócitos
preenchidos por glicogénio, assim criando o substrato
anatómico para a pré-excitação17.
A doença de Danon deve-se a mutações no gene
LAMP-2, sendo também uma doença rara, transmitida pelo
cromossoma X. O espectro fenotípico é muito alargado, incluindo a MCH, a MCD, a presença de pré-excitação no ECG,
miopatia esquelética, envolvimento cognitivo e retinite
pigmentar, esta última manifestação sendo particularmente frequente nas mulheres afectadas. É muito variável a
cronologia e o tipo de associação das manifestações clínicas. Geralmente as mutações no LAMP-2 estão associadas
a mau prognóstico, ocorrendo hipertrofia signifi­­cativa, arritmias refractárias ou insuficiência cardíaca grave.
Para além da pesquisa de mutações no gene LAMP-2,
outra forma de obter o diagnóstico, consiste na realização
de uma biopsia muscular esquelética ou cardíaca, para
avaliação por microscopia electrónica (acumulação de
vacúolos autofágicos) e para estudo imunohistoquímico
(ausência de marcação da proteína LAMP-2)15,18.
A doença de Fabry, também transmitida pelo
cromossoma X, resulta de mutações no gene da GLA. Por
52
deficiência da actividade desta enzima lisossómica, ocorre
acumulação progressiva de glicoesfingolipídeos nas células
da pele, rins, células ganglionares do sistema nervoso
periférico, endotélio vascular e coração19. Apesar da forma
clássica da doença ser caracterizada pelo envolvimento
multissistémico, com acroparestesias, angioqueratomas,
hipohidrose, envolvimento renal, gastrointestinal, cardíaco
ou neurológico, existem formas atípicas, em que a lesão
renal ou cardíaca ocorre isolada e tardiamente. A doença
de Fabry constitui cerca 6% dos casos isolados de MCH
em homens20 e 12% em mulheres21. Um estudo recente
estima uma prevalência inferior, de 1%, em doentes da
população geral com MCPH22. Geralmente a hipertrofia é
concêntrica, mas pode ser assimétrica. A nível cardíaco,
a acumulação de glicoesfingolipídeos ocorre também nas
válvulas e tecido de condução, pelo que, os defeitos de
condução, as arritmias e as anomalias valvulares são outras
das possíveis manifestações clínicas. O diagnóstico precoce
da doença de Fabry é especialmente importante uma vez
que pode haver indicação para tratamento específico com
a enzima recombinante23.
c) Amiloidose hereditária
A amiloidose pode causar MCH ou MCR e deve-se, não
a uma verdadeira hipertrofia dos cardiomiócitos, mas sim
à acumulação de proteína amilóide no espaço intersticial.
A amiloidose cardíaca pode ser familiar, frequentemente
devida a mutações na proteína transtirretina24. Na região
Norte do nosso país é particularmente prevalente a
mutação Met30, associada à polineuropatia periférica,
embora possa ocorrer envolvimento cardíaco isolado,
muitas vezes precedido por defeitos de condução, que
podem requerer a implantação de pacemaker25.
Na ausência de outras manifestações sistémicas
da amiloidose, alguns aspectos eletrocardiográficos
(baixa voltagem no ECG, ondas Q de pseudo-necrose) e
ecocardiográficos (aspecto hiperecogénico, granulado
e brilhante do miocárdio) podem sugerir o diagnóstico
de amiloidose cardíaca. O diagnóstico definitivo passa
pela realização de uma biopsia tecidular, cardíaca ou da
gordura subcutânea abdominal, que revela a presença
de material birrefringente com o Vermelho do Congo, e a
ulterior caracterização imunohistoquímica e molecular das
miofibrilhas.
III – Miocardiopatia Dilatada
Nesta forma de miocardiopatia ocorre dilatação das
cavidades ventriculares e disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo, esta última geralmente definida pela fracção
de ejecção inferior a 45% e/ou fracção de encurtamento
inferior a 25%. Tem uma prevalência estimada em 1:2500,
Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág. 50-56
constituindo uma importante causa de insuficiência
cardíaca e de transplante cardíaco2.
Miocardiopatia dilatada de causa genética
Em trabalhos efectuados na década de 90, em que
foram rastreados os familiares de doentes com miocar­
diopatia dilatada considerada “idiopática”, foi possível
identificar uma percentagem significativa de casos de
MCD de origem hereditária – cerca de 20-35%26,27. Para
além de uma história familiar sugestiva ou a presença
de determinadas associações fenotípicas, nenhuma outra
característica clínica permite, a priori, reconhecer a origem
genética da MCD. Face a esta dificuldade, a Sociedade
Europeia de Cardiologia, publicou, em 1999, as orientações
clínicas para o diagnóstico da MCD familiar28. Segundo estas
recomendações, deve suspeitar-se da origem genética
quando, perante um caso idiopático de MCD, existe história
familiar de MCD (ou de sintomas compatíveis com a mesma,
como a dispneia ou edemas), de morte súbita cardíaca
inexplicada ou de AVC em idades jovens. Nesses casos,
está recomendado o rastreio familiar da doença, incluindo
a realização de ECG e de ecocardiograma. A avaliação da
família, para além de ser útil para o diagnóstico molecular,
pode permitir identificar indivíduos assintomáticos com
MCD, possibilitando a instituição precoce da terapêutica
médica com inibidores dos sistemas renina-aldosterona
e/ou adrenérgico.
Do ponto de vista molecular, a MCD é uma doença
muito heterogénea. É enorme a diversidade de genes
implicados na doença (mais do que 30), sendo o padrão
de transmissão hereditária mais comum o autossómico
dominante.
Um dos genes frequentemente envolvido, sobretudo
quando a MCD se associa à presença de perturbação do
sistema de condução cardíaco ou a miopatia esquelética,
é o da lâmina nuclear A/C. Nalguns casos, os defeitos de
condução podem preceder em décadas o aparecimento
da MCD. A lâmina nuclear é um componente estrutural
importante da membrana nuclear, que também influencia
a expressão genética. Algumas das mutações neste gene
associam-se a um risco acrescido de morte súbita ou de
evento trombo-embólico, provavelmente relacionado com
a ocorrência de arritmias auriculares29.
Outros genes da MCD familiar são comuns aos da MCH,
como os das proteínas sarcoméricas30, ou de doenças
neuromusculares, que geralmente codificam proteínas
do citoesqueleto celular (ex. distrofina, δ-sarcoglicano)31.
Mutações no fosfolamban32, ou mesmo na sub-unidade α
do canal de sódio cardíaco (SCN5A)33, podem também ser
a causa de MCD.
Mutações no ADN mitocondrial cursam geralmente
com manifestações multiorgânicas.
Embora seja necessário excluir a agressão miocárdica
produzida por inúmeros factores exógenos ou a presença
de algumas doenças sistémicas para considerar a MCD
como de origem hereditária, actualmente começam a ser
conhecidos outros factores genéticos, de susceptibilidade
individual, importantes para a ocorrência de MCD. Como
exemplos, são de realçar os estudos, em modelos animais,
que evidenciaram a relação entre a deficiência de
distrofina e a susceptibilidade à miocardiopatia induzida
pelo enterovírus34 e do gene que codifica o ErbB2 e a
toxicidade das antraciclinas35.
IV - Miocardiopatia restritiva
A MCR é muito menos frequente que as MCD ou MCH,
com uma prevalência de 0,2 /100 000 no Japão e de 0,6%
em receptores de transplantes cardíacos em Itália36,37.
Do ponto de vista ecocardiográfico, caracteriza-se pela
normal espessura das paredes ventriculares, com volumes
e função sistólica preservadas e dilatação das cavidades
auriculares. Ocorre aumento da rigidez do miocárdio, com
o consequente aumento das pressões intraventriculares.
A “resistência” ao enchimento ventricular pode ser
evidenciada pela análise Doppler do fluxo transmitral.
A maior perturbação do enchimento ventricular
associa-se à maior prevalência de sintomas como a
dispneia, palpitações, dor torácica com o esforço e maior
risco de AVC por fibrilhação/flutter auriculares ou de morte
por insuficiência cardíaca. Só raramente o ECG é normal38.
Miocardiopatia restritiva de causa genética
a) Doença do sarcómero
Mutações na troponina I cardíaca (TNNI3)39, troponina T
cardíaca (TNNT2)40 e MYH741 foram recentemente descritas
em indivíduos com MCR.
Num trabalho recente em famílias com MCH, foi
possível identificar 1,5% de indivíduos com fenótipo
restritivo, sem hipertrofia significativa42. Neste caso, a
fisiologia predominantemente restritiva, parece corres­
ponder a uma variante fenotípica, onde se detectam as
alterações histológicas típicas da MCH nas biopsias do
músculo cardíaco. Mais uma vez, o facto de, na mesma
família, existirem indivíduos com formas distintas de
miocardiopatia, aponta para a importância de outros
factores, genéticos ou ambientais.
b) Desminopatias
Variadas doenças neuromusculares podem associar-se à presença de MCR, incluindo a distrofia muscular de
Emery-Dreifuss, devida a mutações no gene da lâmina A/C,
ou as miopatias mitocondriais43. As miopatias associadas à
desmina têm em comum a acumulação intracitoplasmática
53
Classificação e base molecular das miocardiopatias
de desmina e podem resultar ou não de mutações no
gene da desmina. A maioria destes casos tem transmissão
autossómica dominante, mas uma minoria é recessiva ou
causada por mutações de novo.
A desmina é um filamento intermediário presente nos
músculos esquelético, liso e cardíaco, e que estabelece
a ligação entre as miofibrilas e o sarcolema, sendo
crucial para a integridade estrutural e funcional dos
cardiomiócitos. Mutações no gene da desmina podem
originar uma variedade de fenótipos onde se inclui a MCR,
frequentemente associada a perturbações do sistema de
condução cardíaco, com bloqueios aurículoventriculares,
com ou sem miopatia esquelética concomitante44. O
diagnóstico das miopatias relacionadas com a desmina
obriga ao estudo por microscopia óptica e electrónica
de amostras de tecido muscular, onde se pode observar
a presença de depósitos anómalos de material grânulo-filamentoso, que são imunoreactivos para os anticorpos
antidesmina. Apesar de não existir tratamento específico
para as desminopatias, o diagnóstico molecular possibilita
o rastreio familiar da doença.
c) Outras causas genéticas
A hemocromatose, a amiloidose ou doenças meta­
bólicas, como a doença de Fabry, são outras possíveis
causas genéticas de MCR. Nestes casos, a pista para o
diagnóstico reside na associação de características clínicas.
Como exemplo, será de suspeitar de hemocromatose se
existir, para além da miocardiopatia, hiperpigmentação,
artrite, diabetes mellitus ou disfunção hepática. Na
hemocromatose a deposição cardíaca de ferro pode ser
evidenciada através da ressonância magnética nuclear,
técnica que pode obviar a necessidade de realização de
biopsia endomiocárdica45.
V - Miocardiopatia (displasia)
arritmogénica do ventrículo direito
Nesta forma rara de miocardiopatia, com uma fre­
quência estimada em 1:5000, predomina o envolvimento
do ventrículo direito (VD). Deve-se a uma progressiva
perda de miócitos, com substituição regional ou global por
tecido fibro-adiposo. Estas alterações são mais frequentes
nas câmaras de entrada, de saída e ápex do VD, região
designada por triângulo da displasia. O ventrículo es­
querdo é afectado de forma menos exuberante, embora
possa evoluir para MCD. Clinicamente, são frequentes as
taquiarritmias ventriculares, monomórficas, com padrão de
bloqueio de ramo esquerdo, muitas vezes desencadeadas
pelo exercício físico, sendo uma causa de morte súbita ou
de síncope em idades jovens.
54
No ECG basal, podem estar presentes as ondas
épsilon, diferentes graus de bloqueio de ramo direito ou
ondas T negativas em V2-3. O ecocardiograma e, mais
recentemente, a ressonância magnética, podem mostrar
a presença de disfunção global ou regional do ventrículo
direito, por vezes, com o aparecimento de dilatações
aneurismáticas3,46.
A MAVD é uma doença genética em que predomina
o padrão hereditário autossómico dominante, tendo
sido identificadas mutações em genes que codificam
proteínas dos discos intercalados, como a placoglobina ou
a desmoplaquina, mas também no receptor rianodinico
cardíaco47 ou nas sequências reguladoras do TGF-β348.
A doença de Naxos é uma variante fenotípica, em que
ocorre a associação da MAVD, com cabelo encaracolado
e queratodermia palmoplantar, e deve-se muitas vezes a
delecções no gene da placoglobina49.
VI-Ventrículo esquerdo não – compactado
O desenvolvimento recente de novas técnicas de
imagem como o ecocardiograma com contraste, o Doppler
tecidular ou a ressonância magnética cardíaca têm
permitido um maior reconhecimento e caracterização
desta entidade.
A designação desta miocardiopatia deriva do aspecto
morfológico característico, em que existe um espessamento
segmentar do ventrículo esquerdo com uma estrutura de
dupla camada: uma epicárdica, compacta e fina, e uma
camada interna, não – compactada, com numerosas tra­
beculações e recessos intertrabeculares, que comunicam
com a cavidade ventricular. A não compactação é mais
frequente ao nível dos segmentos apicais do ventrículo
esquerdo, embora o ventrículo direito também pode
ser afectado. Para além destes achados morfológicos
característicos, pode existir dilatação e/ou diferentes
graus de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou
mesmo uma fisiologia restritiva. A disfunção ventricular
esquerda parece não ter relação com a extensão da não
-compactação, o que indica que, esta última alteração
morfológica, considerada classicamente como o resultado
da interrupção da embriogénese normal, pode ser
apenas um marcador da presença de uma miocardiopatia
mais difusa. Clinicamente pode manifestar-se na forma
de insuficiência cardíaca, morte súbita, arritmias ou
fenómenos tromboembólicos50.
O ventrículo esquerdo não-compactado é mais frequente
na população pediátrica (9%), do que em adultos (0,014%
das miocardiopatias em centros de referência). Pode ser
uma compatação “não-isolada” do ventrículo esquerdo,
isto é, coexistir com outras malformações congénitas/
Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág. 50-56
anomalias estruturais cardíacas, como os defeitos dos
septos interventricular ou auricular, a anomalia de Ebstein
ou a estenose pulmonar51.
Devido à frequente associação familiar desta miocar­
diopatia, os parentes em primeiro grau devem ser
rastreados por ecocardiografia, sendo possível identificar,
na mesma família, formas distintas de miocardiopatia,
como a dilatada ou a hipertrófica.
Em adultos predomina a transmissão autossómica
dominante tendo sido identificadas mutações nos genes
da α-distrobrevina (proteína do citoesqueleto associada
ao complexo glicoproteico associado à distrofina), lâmina
nuclear A/C52, e mais recentemente nos genes da ACTC e
MYH7. A não-compactação pode existir em doentes com
distrofias musculares, como as de Becker (distrofinopatia,
ligada ao cromossoma X) ou das cinturas. Em crianças
pode estar envolvido o gene da tafazina (Xq28), também
responsável pelo síndrome de Barth.
Conclusão
As miocardiopatias são frequentemente doenças mono­
génicas, causadas primariamente por factores genéticos. A
possibilidade de transmissão hereditária faz com que, na
avaliação clínica destes doentes, se deva incluir o acon­
selhamento genético e o rastreio ecocardiográfico dos
familiares.
Numa era em que se utilizam terapêuticas de substituição
enzimática, e em que a fármacogenética assume uma
relevância crescente, torna-se cada vez mais importante
o diagnostico diferencial das miocardiopatias, sendo que,
para tal, é muitas vezes necessária a referenciação a
centros especializados. O diagnóstico das miocardiopatias
ultrapassa, portanto, a simples diferenciação macroscópica,
ideia esta realçada nas últimas recomendações da AHA e
ESC para a classificação das miocardiopatias.
Elisabete Martins
Bibliografia
4. Monserrat L, Hermida-Prieto M, Fernandez X, et al. Mutation in
the alpha-cardiac actin gene associated with apical hypertrophic
cardiomyopathy, left ventricular non-compaction, and septal
defects. Eur Heart J. 2007; 28: 1953-1961
5. Hoedemaekers Y, Caliskan K, Majoor-Krakauer D et al. Cardiac
β-myosin heavy chain defects in two families with non-compaction
cardiomyopathy: linking non-compaction to hypertrophic,
restrictive, and dilated cardiomyopathies. Eur Heart J. 2007; 28:
2732-2737
6. Klues HG, Schiffers A, Maron BJ.Phenotypic spectrum and patterns
of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy:
morphologic observations and significance as assessed by twodimensional echocardiography in 600 patients. J Am Coll Cardiol.
1995; 26:1699-708.
7. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, et al. Prevalence of hypertrophic
cardiomyopathy in a general population of young adults.
Echocardiographic analysis of 4111 subjects in CARDIA Study.
Circulation. 1995; 92: 785-9.
8. Taylor M, Carniel E, Mestroni L. Familial hypertrophic cardio­
myopathy: clinical features, molecular genetics and molecular
genetic testing.Expert Rev Mol Diagn 2004. 4 (1): 99-113.
9. Alcalai R, Seidman JG, Seidman CE. Genetic Basis of Hypertrophic
Cardiomyopathy: From Bench to the Clinics. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2008, 19: 104-110
10. Chiu C, Tebo M, Ingles J, et al. Genetic screening of calcium
regulation genes in familial hypertrophic cardiomyopathy. J Mol
Cell Card.2007; 43:337-343.
11. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. ACC/ESC Expert
Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol. 2003; 42(9):1-27
12. Cannan CR, Reeder GS, Bailey KR. Natural history of hypertrophic
cardiomyopathy. A population-based study, 1976 through 1990.
Circulation. 1995; 92: 2488-2495.
13. Maron BJ, Estes M, Maron MS, at al. Primary prevention of
sudden death as a novel treatment strategy in hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation. 2003,107:2872-75.
14. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young
competitive athletes. Clinical, demographic and pathological
profiles. JAMA. 1996, 276:199-204.
15. Arad M, Maron BJ, Gorham JM, et al. Glycogen storage diseases
presenting as hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2005;
352: 362-372.
16. Arad M, Benson DW, Perez-Atayde AR, et al. Constitutively active
AMP Kinase mutations cause glycogen storage disease mimicking
hypertrophic cardiomyopathy. J Clin Invest 2002; 109:357-362.
1. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et al. Report of the 1995
World Health Organization/International Society and Federation
of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of
Cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93: 841-842.
17. Arad M, Moskowitz IP, Patel VV, et al. Transgenic mice
overexpressing mutant PRKAG2 define the cause of WolffParkinson-White syndrome in glycogen storage cardiomyopathy.
Circulation 2003; 107: 2850-2856.
2. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary Definitions
and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation.2006;
113:1807-1816.
18. Taylor M, Ku L, Slavov D, et al. Danon disease presenting with
dilated cardiomyopathy and a complex phenotype. J Hum Genet.
2007; 52: 830-835
3. Elliot P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the
cardiomyopathies: a position statement from the european
society of cardiology working group on myocardial and pericardial
diseases. Eur Heart J. 2007: in press
19. Desnick RJ, Joannou YA, Eng CM. α-galactosidase A deficiency:
Fabry disease. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS et al., eds. The
metabolic and molecular bases of inherited disease. New York, NY:
McGraw-Hill; 2001: 3733-74.
55
Classificação e base molecular das miocardiopatias
20. Sachdev B, Takenaka T, Teraguchi H, et al. Prevalence
of Anderson-Fabry disease in male patients with late onset
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2002; 105: 1407-1411.
38. Ammash NM, Seward JB Bailey KR, et al. Clinical profile and
outcome of idiopathic restrictive cardiomyopathy. Circulation 2000;
101:2490-96
21. Chimenti C, Pieroni M, Morgante E, et al. Prevalence of
Fabry disease in female patients with late-onset hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 2004; 110: 1047-53.
39. Kostareva A, Gudkova A, Sjoberg G, et al. Deletion in TNNI3
gene is associated with restrictive cardiomyopathy. Int J Card 2007:
in press.
22. Monserrat L, Gimeno-Blanes, Marin F, et al.Prevalence of Fabry
Disease in a Cohort of 508 Unrelated Patients with Hypertrophic
Cardiomyopathy. J Am Coll Card. 2007; 50: 2399-403.
40. Peddy SB, Vricella LA, Crosson JE et al. Infantile restrictive
cardiomyopathy resulting from a mutation in the cardiac troponin
T gene. Pediatrics. 2006:117(5): 1830-1833.
23. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. Improvement of cardiac
function during enzyme replacement theraphy in patients with
Fabry disease. A prospective strain rate imaging study. Circulation.
2003; 108:1299-1301
41. Ware SM, Quinn ME, Ballard ET, et al. Pediatric restrictive
cardiomyopathy associated with a mutation in β-myosin heavy
chain. Clin Genet. 2008; 73: 165-170.
24. Benson MD. Hereditary amyloidosis and cardiomyopathy. Am
J Med 1992, 93:1-2
25. Fonseca C, Ceia F, Carvalho A. Natural history of heart involve­
ment in portuguese familial amyloidotic polyneuropathy. Third
international symposium on familial amyloidotic polyneuropathy.
Lisboa, Neuromuscular Disorders, 1996, S1,45.
26. Michels VV, Moll PP, MillerFA, et al. The frequency of familial
dilated cardiomyopathy in a series of patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 1992; 326:77-82.
27. Grunig E, Tasman JA, Kucherer H, et al. Frequency and
phenotypes of familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Card.
1998; 31: 186-94.
42. Kubo T, Gimeno JR, Bahl A et al. Prevalence, Clinical Signific­ance,
and Genetic Basis of Hypertrophic Cardiomyopathy with restrictive
phenotype. J Am Coll Card. 2007;49 (25): 2419-26.
43. Stollberger C, Finsterer J. Extracardiac medical and neuromuscular
implications in restrictive cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2007; 30:
375-380.
44. Arbustini E, Pasotti M, Pilotto A et al. Desmin accumulation
restrictive cardiomyopathy and atrioventricular block associated
with desmin gene defects. Eur J Heart Fail. ,2006; 8:477-483.
45. Ptaszec LM, Price ET, Hu MY, et al.Early diagnosis of
hemocromatosis-related cardiomyopathy with magnetic reson­
ance imaging. J Cardiovasc Magn Reson. 2005; 7 (4): 689-92.
28. Mestroni L, Maisch B, McKenna WJ, et al. Guidelines for the
study of familial dilated cardiomyopathies. Eur Heart J 1999; 20:
93-102.
46. Esteban MTT, Garcia-Pinilla JM, McKenna WJ. Update in arrythogenic
right ventricular cardiomyopathy: Genetic, clinical presentation, and
risk stratification. Rev Esp Cardiol 2004; 57(8):757-67.
29. Tintelen JP, Hofstra RMW, KaterbergH ,et al. High yield of
LMNA mutations in patients with dilated cardiomyopathy and/or
conduction disease referred to cardiogenetics outpatient clinics.
Am Heart J. 2007; 154:1130-9.
47. Tiso N, Stephan DA, Nava A. Identification of mutations in
the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with
arrythmogenic righ ventricular cardiomyopathy type 2 (ARVD2).
Hum Mol Genet 2001; 10(3):189-94.
30. Morimoto S. Sarcomeric proteins and inherited cardiomyopathies.
Cardiovasc Res 2008; 77: 659-666
48. Beffagna G, Occhi G, Nava A , et al. Regulatory mutations in
transforming growth factor-beta 3 gene cause arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopathy type 1. Cardiovasc Res.2005; 65
(2):366-73.
31. Finsterer J, Stollberger C. Primary myopathies and the heart.
Scand Card J 2008; 42:9-24.
32. Schmitt JP, Kamisago M, Asahi M, et al. Dilated cardiomyopathy
and heart failure caused by mutation in phospholamban.
Science2003; 299: 1410-13.
49. McKoy G, Protonotarios N, Crosby A, et al. Identification of
a deletion in plakoglobin in arrythmogenic right ventricular
cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair
(Naxos disease). Lancet. 2000; 355: 2119-24.
33. McNair WP, Ku L, Taylor MRG, et al. SCN5A mutation associated
with dilated cardiomyopathy, conduction disorder, and arrhythmia.
Circulation 2004; 110:2163-2167.
50. Lofiego C, Biagini E, Pasquale F et al. Wide spectrum of
presentation and variable outcomes of isolated left ventricular
non-compaction. Heart. 2007; 93:65-71
34. Xing D, Lee GH, Badorff C, et al. Dystrophin deficiency markedly
increases enterovirus-induced cardiomyopathy: a genetic
predisposition to viral heart disease. Nature Med. 2002; 8: 872877.
51. Jenni R, Oechslin EN, Loo B. Isolated ventricular non-compaction
of the myocardium in adults. Heart 2007; 93: 11-15.
35. Crone SA, Zhao YY, Fan Y, et al. ErbB2 is essential in the prevention of dilated cardiomyopathy. Nature Med. 2002; 8: 459-465
36. Miura K, NakagawaH, MoriKawa Y, et al. Epidemiology of
idiopathic cardiomyopathy in Japan: results from a nationwide
survey. Heart 2002; 87:126-130.
37. Aggozzino L, Thomopoulos K, Esposito S, et al. Patologia
del trapianto cardíaco (studio morfológico di 1246 biopsie
endomiocardiche (BEM)da 167 trapianti cardiaci). Cause di mortalità
precoce, intermédia e tardiva. Pathologica 1999; 91:89-100.
56
52. Markiewicz-Loskot G, Moric-Janiszewska E, Loskot M et al.
Isolated ventricular non-compaction: clinical study and genetic
review. Europace 2006; 8:1064-67.