Texto de apoio ao curso de Especialização

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Exercício e Diabete Mellitus
Diabetes Mellitus é uma doença sistêmica que caracteriza-se pela ocorrência de
hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperaminoacidemia. É provocada por uma redução na
secreção ou na atividade do hormônio insulina, e acarreta como complicações de seu
estado clínico, lesões específicas da microcirculação , complicações neurológicas,
problemas renais e predisposição à aterosclerose.
A prática de atividade física tem sido recomendada no tratamento de indivíduos
portadores de Diabetes Mellitus baseada principalmente em trabalhos que abordam os
mais diversos aspectos da fisiopatologia do Diabetes e o papel da atividade física na
sua terapêutica.
A atividade física pode gerar importantes mudanças nos aspectos biológico,
psicológico e sócio - cultural dos indivíduos, sendo no âmbito fisiológico o treinamento
físico regular responsável em proporcionar adaptações nos sistemas metabólico
(GOLLNIK,1993), neuro - endócrino e cardiovascular.
A prática adequada de atividade física regular (treinamento) é recomendada aos
pacientes pelas mesmas razões às quais o é à população em geral, ou seja, devido
seus benefícios aos sistemas cardiovascular, metabólico e neuro-endócrino,
contribuindo assim para a melhora na qualidade de vida do indivíduo portador da
doença, este efeito relaciona-se não apenas às melhoras somáticas e fisiológicas, mas
também às psicológicas, a partir do momento que a pessoa se sente mais ativa dentro
da sociedade.
No entanto, este treinamento deve estar associado a um bom controle da dieta e da
administração de insulina, a fim de que o mesmo tenha papel benéfico no controle da
taxa glicídica desses pacientes. Ao contrario, um desequilíbrio neste eixo poderá se
constituir em mais um fator de comprometimento para o paciente caso o controle do
diabetes não esteja satisfatório (diabetes descompensado).
Diabetes Mellitus insulino-dependente, ou do tipo I, é caracterizada por produção
endógena insuficiente ou totalmente ausente de insulina, devido a uma destruição
imunológica das células b das ilhotas de Langerhans. Os indivíduos portadores deste
tipo de diabetes podem apresentar, também, anticorpos à insulina o que provoca uma
redução na ação da insulina exógena nos tecidos periféricos. Além disso, a ligação da
insulina exógena ao anticorpo pode servir como um reservatório de insulina,
retardando a sua liberação e, por conseqüência, prolongando seu tempo de ação
(SHUMAN, 1988).
O diabete do tipo I atinge cerca de 15% da população diabética, ocorrendo
principalmente em indivíduos jovens, embora possa se desenvolver em qualquer
idade. No Brasil, estima-se que 5 a 6 milhões de indivíduos sabem que são diabéticos
e tratam-se, e um número semelhante não o sabem, levando a um não controle do
quadro (RAMIRES, 1993), podendo agrava-lo ainda mais. Já o diabetes mellitus do
tipo II caracteriza-se por um estado de hiperglicemia provocado pela diminuição da
sensibilidade periférica à ação da insulina, o que provoca um aumento na secreção
desse hormônio e, consequentemente, ocasiona um estado hiperinsulinêmico.
Com a evolução da doença, as células b ficam fadigadas e diminuem a capacidade de
secretar insulina, o que faz com que alguns pacientes nesse estágio necessitem da
aplicação desse hormônio. Este tipo de diabetes apesar de possuir preponderante
influência genética, os fatores ambientais tornam-se importantes, sendo sua
abrangência correspondente a 80 ou 85% da população diabética, geralmente
encontrado em indivíduos adultos maiores de 40 anos. Outra constatação é que
aproximadamente 80% dos diabéticos do tipo II são obesos (RAMIRES,1992).
Os principais sintomas do diabetes mellitus são: excesso de urina; sede excessiva
(polidpisia); fadiga, cansaço geral; infecções recorrentes; excesso de glicose na urina
(poliúria); fome excessiva (polifagia); perda de massa corporal. O tratamento do
diabético baseia-se na aplicação adequada dos chamados quatro pilares fundamentais
para seu tratamento e controle: educação, insulina ou hipoglicemiantes orais , dieta e
exercícios físicos.
A atividade física é uma situação que provoca ajustes metabólicos e fisiológicos
imediatos no intuito que o organismo consiga atender a maior demanda energética e
manter a sua homeostase. Sabe-se, ainda, que o treinamento é capaz de modificar o
funcionamento metabólico e fisiológico no repouso e durante o exercício. O controle
metabólico durante o atividade física depende de complexa regulação neuroendócrina,
onde verifica-se a redução nos níveis de insulina e aumento nos hormônios que têm
ação antagônica a mesma (contrarreguladores). Dentre estes hormônios incluem-se as
catecolaminas, o glucagon, o hormônio de crescimento e o cortisol (RAMIRES, 1993).
Estudos desenvolvidos com diabéticos do tipo I, bem controlados, têm demonstrado
que o atividade física melhora a ação da insulina e o metabolismo da glicose,
permitindo desta forma a redução nos níveis hiperglicêmicos e, consequentemente, da
necessidade diária de insulina ( RICHTER & GALBO, 1986). Sabe-se, também, que o
efeito do treinamento físico no diabético transcende as modificações metabólicas, ou
seja, ele melhora o estado de saúde global aprimora a condição física e previne contra
o
surgimento
de
doenças
cardiovasculares
e
metabólicas.
Estes
aspectos
considerados em conjunto resultam em melhor qualidade de vida para o indivíduo
diabético (WALLBERG-HENRIKSSON, 1989).
A grande variedade das respostas ao exercício físico elimina a possibilidade de se
adotar uma conduta única no desenvolvimento de um programa de condicionamento
físico
para
os
indivíduos
diabéticos,
necessitando,
desta
forma,
avaliar
o
comportamento metabólico, respiratório e cardiovascular de cada indivíduo, e a partir
desta
conduta
adotar-se
uma
prescrição
individualizada
de
atividade
física
(RAMIRES,1993). As principais mudanças neuroendócrinas que ocorrem durante o
exercício são a redução dos níveis circulantes de insulina e o aumento nos hormônios
antagônicos. Além dessas alterações, ocorre também, um importante ajuste
circulatório, expresso pela redução do fluxo sangüíneo para as áreas inativas (vísceras
e pele) e pelo aumento deste fluxo para a musculatura ativa (FOX, 1983; BROOKS,
1984).
Devido à deficiente produção e ação da insulina e uma possível disfunção na liberação
dos hormônios contrarregulatórios, o indivíduo diabético do tipo I tem, geralmente, um
comportamento metabólico diferente daquele do indivíduo normal. A injeção
subcutânea de insulina no diabético não reproduz exatamente a secreção pancreática
norma, pois esta aplicação forma um depósito subcutâneo, cuja taxa de absorção para
a corrente sangüínea não poderá mais ser interrompida.
Assim o indivíduo diabético apresenta oscilações muito amplas na sua concentração
sangüínea de insulina. Esta variação representa um elemento de interferência
importantíssima no comportamento metabólico ao exercício no diabético tipo I
(ZINMAN, 1988).
É importante observar que além dos fatores do próprio exercício e do nível de condição
física do indivíduo, o comportamento metabólico ao exercício, em indivíduos diabéticos
tipo I depende, também, do estado de controle do diabete, da dose, do tipo e do local
de aplicação da insulina e da ingestão de carboidratos no período que antecede o
exercício.
Os indivíduos diabéticos, tratados diariamente com insulina e em bom estado de
controle metabólico (diabéticos compensados), apresentam um conteúdo de glicogênio
muscular e hepático semelhante ou ligeiramente reduzido em relação aos indivíduos
normais. Entretanto, para que estes indivíduos tenham uma taxa de depleção de
glicogênio durante o exercício semelhante a dos indivíduos não diabéticos, é preciso
que aumentem satisfatoriamente a oferta e captação de glicose e de ácidos graxos
livres sangüíneos. Caso contrário, ocorre depleção precoce de glicogênio muscular e,
portanto, uma fadiga antecipada (SALTIN e cols, 1979).
Portanto, os indivíduos diabéticos do tipo I não devem evitar a prática de atividade
física, ao contrário, eles devem praticá-los regularmente. No entanto, é preciso
compreender que antes de iniciarem qualquer exercício é fundamental que estejam em
bom estado de controle metabólico. Além disso, o exercício não deve ser usado como
forma de corrigir um descontrole glicêmico, pois existe o risco de piorá-lo ainda mais.
Finalmente, é necessário que exista um mínimo de insulina para que ocorra uma
eficiente regulação metabólica durante o exercício, e auxilie realmente na redução da
concentração sangüínea de glicose sem provocar hipoglicemia (RAMIRES,1993).
Para a maioria dos diabéticos, o exercício físico oferece uma série de vantagens, no
entanto, é necessário uma seleção cuidadosa da atividade física a ser desenvolvida,
assim como conhecer que tipo de diabético irá realizá-lo. A prática de exercício deverá
ser diária, ou pelo menos de 3 a5 vezes por semana com duração de 45 a 60 minutos.
Em termos gerais, durante a prática do exercício físico deve-se levar em consideração
as seguintes recomendações gerais:
1) Preparar planos de treinamento com o objetivo de favorecer e manter um bom
controle metabólico, assim como melhorar as capacidades motoras.
2) O exercício físico é bom para manter o controle metabólico do diabético
compensado, porém não é bom para o diabético não compensado.
3) Oferecer alimentos antes e durante as atividades físicas de longa duração, afim de
prevenir a hipoglicemia.
4) Ingerir alimentos no período de recuperação, com o objetivo de recuperar os
depósitos de glicogênio.
5) Administrar as doses de insulina em locais ou extremidades, pouco ou não utilizadas
durante a atividade física no dia em que irá praticar os exercícios.
6) Diminuir a dose de insulina, no dia que irá realizar a atividade física, em 20 a 50%,
dependendo da intensidade e duração do exercício.
7) Manter a freqüência cardíaca abaixo dos 140 batimentos por minuto durante a carga
de exercício.
8) Ao selecionar o plano de treinamento, deve-se levar em conta a idade, massa
corporal, grau de controle metabólico quantidade de insulina e a dieta.
9) Fundamentar a prática sistemática de exercício, nas leis , princípios e metodologia
do treinamento.
10) Hiperventilar após o exercício, a fim de repor as reservas de oxigênio.
11) Ter sempre por perto, líquidos açucarados e outros carboidratos, com a finalidade
de tratar uma possível ocorrência de hipoglicemia no local onde estão sendo
realizados os exercícios.
12) Seguir as recomendações adequadas nos casos de emergência (quadro clínico de
hipoglicemia ou cetose).
13) Selecionar com cuidado a atividade física, para evitar que o paciente tenha alguma
complicação. Em situações onde o exercício pode ser prejudicial ao diabético, deve ser
proibida a sua prática. No tratamento integral do diabético de qualquer idade, o
exercício físico é um pilar fundamental que deve ser cumprido. A atividade física deve
ser enfocada como instrumento de uma equipe multidisciplinar, onde está incluído ,
dentre outros, o professor de educação física, sendo necessário que este atue com
estreita relação com os demais membros da equipe.
O treinamento físico, tanto no indivíduo não diabético como no diabético, pode
provocar diversos benefícios como: melhoria nas funções cardiovascular e respiratória,
diminuição da obesidade, melhora nos processos enzimáticos oxidativos em nível
muscular dentre outros (McARDLE, KATCH & KATCH, 1992).
Outro aspecto a ser considerado é a capacidade de trabalho do diabético, já que esta
pode estar diminuída em comparação ao indivíduo normal, esta diferença é mais
acentuada entre os adolescentes do que em crianças com idade inferior a 12 anos. Isto
reforça o fato de que depois da puberdade os diabéticos tendem a se isolar cada vez
mais do grupo de indivíduos da mesma idade. Ainda se desconhece quais as causas
deste isolamento, mas pode-se destacar a menor incorporação do diabético a prática
sistemática de exercício físico como conseqüência da presença de complicações
decorrentes da doença que o limita, de forma direta ou indireta, a se incorporar
normalmente a atividade física (MENDEZ, 1991).
O exercício tem sido recomendado como coadjuvante no tratamento do diabete do tipo
I (RICHTER &GALBO, 1986), a partir da demonstração que o grande benefício do
exercício físico crônico para os diabéticos está no seu efeito sobre o metabolismo da
glicose. Observa-se, portanto, que o treinamento físico no indivíduo diabético insulino
dependente, em bom estado de controle e sem complicações associadas à doença,
promove adaptações metabólicas e cardiovasculares semelhantes àquelas verificadas
no indivíduo normal (WASSERMAN & VRANIC, 1987).
No indivíduo normal o treinamento físico reduz a secreção de insulina durante o
exercício. Esta adaptação pancreática ocorre, principalmente, pelo aumento da
sensibilidade do músculo à insulina. Embora no indivíduo diabético tipo I, o treinamento
físico não altere a sua deficiência pancreática de secreção de insulina, ele aumenta a
sua sensibilidade à insulina exógena e reduz a dose diária necessária para seu
controle glicêmico no repouso e durante o exercício (GALBO, 1983).
O treinamento físico aumenta a capacidade aeróbia máxima no diabético de modo
semelhante a do indivíduo normal. Este aumento na capacidade aeróbia máxima pode
ser explicado pela melhoria da capacidade cardiocirculatória e da capacidade oxidativa
do músculo esquelético.
Após um período de treinamento físico, os indivíduos diabéticos tratados com insulina,
também aumentam o seu conteúdo de glicogênio muscular e hepático, e estas
adaptações parecem ampliar o tempo para a depleção do glicogênio muscular durante
o exercício realizado numa mesma carga absoluta (BERG,1986).
Podemos dizer que os exercícios físicos não competitivos, de intensidade progressiva,
duração adequada e modalidades variáveis são importantíssimos como parte do
tratamento do diabético. Eles promovem bem estar físico, mental e social, aumentam a
eficiência do coração e dos pulmões, incrementam o metabolismo da glicose,
combatem a obesidade, concorrem para diminuir o risco de complicações
ateroscleróticas e reduzem as necessidades de insulina.
O planejamento e o acompanhamento da atividade física do diabético - e do equilíbrio
entre esforço, dieta e insulina - deve ser feito pelo médico em conjunto com outros
profissionais de saúde como especialistas em fisiologia do esforço, enfermeiros,
profissionais de educação física, nutricionistas e fisioterapeutas, que podem contribuir
muito para a orientação de cada caso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BERG, K. E. Diabetic's guide to health and fitness. Champaign, IL, Leisure press, 1986.
BROOKS, G. A; FAHEY, T. D. Exercice Physiology: Human Bioenergetcs and its
aplications.
New
York:
Macmillan
Puplishing
Company,
1984.
FOX,E.L. Bases fisiológicas da educação física e dos desportos. 2a. ed., Ed. Rio de
Janeiro
:
Interamericana,
1983.
GALBO,H. Hormonal and metabolic adaptation to exercice. New York, Georg Thieme
Verlag,
1983.
McARDLE, W., KATCH, F. I ?KATCH, V.L. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e
desempenho
humano.
3a.
ed.
Rio
de Janeiro:
Guanabara
Koogan,
1996.
MENDEZ S.M. Hormonas y actividad fisica. 1a. ed. Havana: Ciências Médicas, 1991.
RAMIRES,P.R. Efeito do treinamento físico sobre o impacto metabólico provocado pela
ingestão de glicose pré-exercício, em indivíduos portadores de diabetes mellitus.
Disertação
de
mestrado,
EEFUSP,
1993.
RAMIRES, P. R.; NUNES, N.; PAES, L.P. Atividade física e diabetes mellitus. Anais do
IV
simpósio
paulista
de
educação
física
adaptada,
EEFUSP,
1992.
RICHTER, E A; GALBO,H. Diabetes, insulin and exercice. Sports med., v.3, p.275-88,
1986.
SALTIN, B. et al. Muscle fiber characteristics in healthy men and patients with juvenile
diabetes.
Hospital
Pratice,
v.28,
p.93-9,
1979.
SHUMAN,C R. Diabetes mellitus: definition, classification, and diagnosis. In:
GALLOWAY,J A; POTVIN,JH; SHUMAN, CR. (eds.) Diabetes mellitus. 9a.ed.
Indianapolis:
ELI
Lilly,
1988.
Cap.1,
p.1-13.
WALLBERG-HENRIKSSON, H. Acute exercice: fuel homeostasis and glucose transport
in insulin-dependent diabetes mellitus. Med. Sci. Sports Exerc., v.21, p.356-61, 1989.
WASSERMAN, D.H; VRANIC, M. Exercice and diabetes. In: ALBERTI, K G M M;
KRALL,
L.P
Diabetes Annual/3. Amsterdam: Elservier, 1987. Cap.28, p.527-59.. 811-17, 1991.
eds.