Norte de Minas CONTRATO OPCIONAL DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO AEROMÉDICO DO OBJETO CLÁUSULA PRIMEIRA 1.1. O objeto do presente contrato é a prestação de serviços de transporte aeromédico aos beneficiários do Contrato de Plano de Saúde Código Nº ______ firmado entre as partes acima qualificadas em ______________ 1.2. O serviço de transporte aeromédico será prestado pela empresa UNIMINAS ADMINISTRAÇÃO, PARTICIPAÇÕES E TRANSPORTES MÉDICOS DE URGÊNCIA LTDA, doravante denominada UNIMINAS, continuamente 24 (vinte e quatro) horas por dia, com acompanhamento médico e os recursos materiais necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente usuário quando efetuado o registro no estabelecimento de destino. CLÁUSULA SEGUNDA 2.1. Os serviços objeto do presente contrato serão efetuados exclusivamente nas seguintes hipóteses: a) Inter-Hospitalares, de um hospital com menos recursos para o outro mais próximo com recursos não existentes no hospital onde o paciente se encontra, por estrita indicação médica e necessidade absoluta e premente da utilização de tais recursos, exclusivamente quando necessitar de internamento em UTI/CTI, sendo a distância entre os hospitais sempre superior a 50 km (cinqüenta quilômetros) terrestres. Unimed Norte de Minas 1 Sede administrativa - Rua Irmã Beata, 334, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1500 Vendas - Rua Irmã Beata, 258, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1515 / 1549 Núcleo de Atendimento e Promoção da Saúde - Rua João Pinheiro, 398, Montes Claros (MG) - (38) 3229-1502 / 1551 Central de Atendimento: 0800 605 90 90 www.unimednm.com.br ANS nº 30405-1 b) Retorno ao local de domicílio, quando o quadro clínico permitir e existirem reais benefícios à recuperação do paciente usuário, sob restrita indicação médica, havendo absoluta imposição técnica para o transportado em aeronave UTI, estando o paciente impedido de retornar por outros meios de transportes, sendo a distância entre o hospital em que se encontra o paciente e aquele para qual a solicitação de remoção foi requerida, impreterivelmente, superior a 50 Km (cinqüenta quilômetros) terrestres. Norte de Minas 2.2. Em qualquer situação, quem determinará a remoção do paciente, bem como o meio de transporte (aéreo ou terrestre) será o médico triador da UNIMINAS, levando em consideração a urgência e a distância do destino, bem como a estrutura do aeroporto local. DO ATENDIMENTO CLÁUSULA TERCEIRA 3.1. Os usuários pacientes terão direito à assistência aeromédica somente em território nacional brasileiro. 3.2. A utilização dos serviços contratados será condicionada à solicitação feita diretamente à CENTRAL DE ATENDIMENTO DA UNIMINAS, telefone 0800312312, exclusivamente pelo médico assistente do usuário paciente. 3.3. O atendimento aos usuários pacientes só será prestado conforme relatório médico e ordem de solicitação registrada pelo médico do paciente na CENTRAL DE ATENDIMENTO 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA UNIMINAS. 3.4. O atendimento aos usuários pacientes só será possível em locais onde existam aeródromos homologados ou registrados e que os mesmos ofereçam as condições necessárias para uma operação segura de acordo com os manuais dos fabricantes das aeronaves operadas pela UNIMINAS, sempre respeitando as normas e instruções da AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL (ANAC), órgão regulador da atividade do Comando da Aeronáutica. 3.5. O atendimento aos beneficiários do transporte aeromédico compreende o rol dos seguintes casos: Unimed Norte de Minas 2 Sede administrativa - Rua Irmã Beata, 334, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1500 Vendas - Rua Irmã Beata, 258, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1515 / 1549 Núcleo de Atendimento e Promoção da Saúde - Rua João Pinheiro, 398, Montes Claros (MG) - (38) 3229-1502 / 1551 Central de Atendimento: 0800 605 90 90 www.unimednm.com.br ANS nº 30405-1 a) Abdome agudo inflamatório; b) Abdome agudo obstrutivo; c) Acidente vascular cerebral hemorrágico; d) Acidente vascular cerebral isquêmico; e) Aneurisma abdominal; f) Aneurisma cerebral não roto; g) Aneurisma toráxico; h) Bloqueio átrio-vetricular total; i) Cetoacidose diabética; j) Choque cardiogênico; k) Coma hiperosmolar não-cetótico; l) Complicações da prematuridade; m) Edema agudo do pulmão; Norte de Minas n) Embolia pulmonar; o) Endocardite aguda; p) Grandes queimados; q) Hemorragia digestiva grave; r) Insuficiência renal aguda; s) Insuficiência respiratória aguda; t) Pericardite aguda; u) Pneumotórax drenado; v) Politrauma; w) Sepse; x) Síndrome coronariana aguda; y) Trauma de abdome; z) Trauma de tórax; a) Traumatismo crânio-encefálico; bb) Traumatismo raqui-medular. 3.6. É função explícita dos responsáveis pelo paciente usuário, sob orientação do médico assistente, a escolha e a contratação do Hospital para onde o paciente usuário será transportado, reservando a respectiva vaga hospitalar,responsabilizando-se por eventuais acertos, entregas de guias de internação e acatamento a demais condições impostas pelo hospital escolhido. 3.7. A UNIMINAS será responsável pelo transporte terrestre do paciente da aeronave ao Hospital de destino, na Capital Federal e em todas as Capitais dos Estados brasileiros. Nas demais localidades a ambulância terrestre será de responsabilidade da UNIMED ou do paciente usuário e/ou seu (s) responsável (eis) legal (is), caso o respectivo plano de saúde não contemple o direito a este serviço. 3.8. Não é de responsabilidade da UNIMED e da UNIMINAS todo e qualquer tipo de complicação, agravamento, piora e comprometimento do quadro clínico, aumento de morbidade, danos, seqüelas, lesões e também o óbito do paciente usuário nas seguintes hipóteses: a) Solicitação de transporte que se fez tardiamente; b) Tratamento pelo médico assistente que se fez de forma inadequada; c) Diagnóstico que se fez erroneamente; d) Informação à UNIMINAS que se fez de forma parcial, equivocada, imprecisa, tendenciosa, pouco clara, com a omissão de fatos e dados relevantes do quadro clínico. Unimed Norte de Minas 3 Sede administrativa - Rua Irmã Beata, 334, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1500 Vendas - Rua Irmã Beata, 258, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1515 / 1549 Núcleo de Atendimento e Promoção da Saúde - Rua João Pinheiro, 398, Montes Claros (MG) - (38) 3229-1502 / 1551 Central de Atendimento: 0800 605 90 90 www.unimednm.com.br ANS nº 30405-1 3.9. A adesão ao presente contrato pressupõe a autorização explícita do paciente usuário e/ou seus responsáveis para executar todo e qualquer ato e/ou procedimento médico, intervenção, até cirurgia, tratamentos e/ou uso de medicamentos, hemoderivados e substâncias de uso da medicina, adequados e recomendados para o tratamento do paciente usuário e a boa condução de seu caso clínico/cirúrgico. Nenhum ato em desacordo com o CÓDIGO BRASILEIRO DE DEONTOLOGIA MÉDICA – CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA – será executado pela Norte de Minas equipe de profissionais médicos e de enfermagem da UNIMINAS, bem como não terá cobertura de transporte aeromédico, paciente usuário submetido voluntariamente a tais atos. 3.10. Em caso de óbito do paciente usuário, ocorrido quando este ainda estiver sob a responsabilidade técnica da UNIMINAS, poderá a equipe médica assistente encaminhar o falecido ao Serviço de Verificação de Óbito – Instituto Médico Legal para expedição do competente atestado de óbito, quando houver qualquer situação que respalde legal, ética ou tecnicamente tal ação. 3.11. A UNIMED e/ou UNIMINAS nos casos de óbito não tem responsabilidade com providências e/ou despesas de translado, urna funerária, embalsamento, sepultamento, dentre outras. CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CLÁUSULA QUARTA 4.1. O transporte aeromédico para paciente portador de doenças infecto-contagiosas ou com insuficiência renal crônica dar-se-á nas seguintes condições: a) DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS – se o paciente a ser transportado for portador de doença infecto-contagiosa, o médico assistente do paciente deverá informar ao médico da UNIMINAS para que o mesmo possa preparar a Tripulação Técnica e os Profissionais de Saúde no tocante à adequação dos meios relativos a procedimentos de isolamento, proteção e conduta; b) INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – o transporte aeromédico do paciente usuário com insuficiência renal crônica será realizado somente se o paciente usuário apresentar quadro clínico de risco, com evidente desdobramento negativo da sua condição original, fato que deverá ser delineado no diagnóstico do médico da UNIMINAS em contato com o médico assistente do paciente usuário. DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA CLÁUSULA QUINTA Unimed Norte de Minas 4 Sede administrativa - Rua Irmã Beata, 334, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1500 Vendas - Rua Irmã Beata, 258, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1515 / 1549 Núcleo de Atendimento e Promoção da Saúde - Rua João Pinheiro, 398, Montes Claros (MG) - (38) 3229-1502 / 1551 Central de Atendimento: 0800 605 90 90 www.unimednm.com.br ANS nº 30405-1 5.1. Não serão atendidas as solicitações de transporte aeromédico do paciente usuário que: Norte de Minas a) Apresentar estado de coma irreversível; b) Apresentar quadro sem possibilidades terapêuticas – Fase terminal; c) Apresentar lesões decorrentes de atos voluntários ou tentativas de suicídio; d) Apresentar quadro de surto psicótico, haja vista a exposição dos tripulantes e equipe médica ao risco de agressões físicas, bem como de danos que por ventura possam ser causados à aeronave; e) Apresentar uso de bebida alcoólica; f) Apresentar uso voluntário de drogas ilícitas. g) Esteja ou tenha sido submetido a atos médicos, experiências em desacordo com o Código Brasileiro de Deontologia Médica; 5.2. A remoção não será realizada quando a equipe médica verificar que: a) As condições clínicas/cirúrgicas do paciente divergem das informações anteriormente prestadas pelo médico do beneficiário na solicitação do vôo e contratos posteriores; b) O paciente, por quaisquer outras circunstâncias, não apresenta condição para remoção aérea; c) Há plena condição para o tratamento do paciente na localidade onde este se encontra; d) O paciente não atende as condições de necessidade do transporte aeromédico expressas na cláusula segunda, item 2.1, deste instrumento. e) O diagnóstico do paciente não está expresso no rol da cláusula terceira, item 3.5, que apresenta o rol dos casos em que será realizado o transporte aeromédico. 5.3. A UNIMINAS não fará o transporte aéreo nos casos em que o paciente tiver que se submeter a hemodiálise de rotina periódica programada ou exames complementares ao diagnóstico. DOS PRAZOS DE CARÊNCIA CLÁUSULA SEXTA Unimed Norte de Minas 5 Sede administrativa - Rua Irmã Beata, 334, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1500 Vendas - Rua Irmã Beata, 258, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1515 / 1549 Núcleo de Atendimento e Promoção da Saúde - Rua João Pinheiro, 398, Montes Claros (MG) - (38) 3229-1502 / 1551 Central de Atendimento: 0800 605 90 90 www.unimednm.com.br ANS nº 30405-1 6.1. Os serviços descritos neste contrato serão prestados após cumprimento de 60 (sessenta) dias de carência, contados da data da referida inclusão do beneficiário no presente contrato. Norte de Minas DA VIGÊNCIA CLÁUSULA SÉTIMA 7.1. Este Contrato de prestação de serviço de transporte aeromédico terá vigência enquanto o Contrato de Plano de Saúde celebrado entre as partes acima qualificadas estiver em vigência. DO PREÇO CLÁUSULA OITAVA 8.1. A UNIMED, por este Contrato e na melhor forma de direito possível, dá ciência ao CONTRATANTE que as contraprestações referentes aos benefícios ofertados neste contrato serão suportadas por este, e cobradas juntamente com o boleto de pagamento da mensalidade do seu Plano de Saúde. DISPOSIÇÕES GERAIS CLÁUSULA NONA 9.1. A adesão ao presente contrato pressupõe o conhecimento das condições necessárias para realização da remoção aeromédica e a autorização explícita do beneficiário ou do seu responsável legal constante no Contrato firmado com a UNIMED, para a execução dos procedimentos médicos, tratamentos e/ou uso de medicamentos, adequados e recomendados para boa condução do quadro clínico/cirúrgico do paciente. 9.2 . Fica a UNIMINAS, em situações críticas e especiais, decorrentes de piora clínica do paciente, autorizada a deslocar o beneficiário para o local que melhor atenda às suas necessidades. Unimed Norte de Minas 6 Sede administrativa - Rua Irmã Beata, 334, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1500 Vendas - Rua Irmã Beata, 258, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1515 / 1549 Núcleo de Atendimento e Promoção da Saúde - Rua João Pinheiro, 398, Montes Claros (MG) - (38) 3229-1502 / 1551 Central de Atendimento: 0800 605 90 90 www.unimednm.com.br ANS nº 30405-1 9.3. Fica a UNIMINAS autorizada, nos casos de deterioração das condições de aeronavegabilidade e/ou atmosféricas, defeito da aeronave e/ou toda e qualquer situação que impeça a chegada ao destino pretendido, o deslocamento do paciente para o local onde as condições de vôo sejam seguras e/ou possa se realizar a aterrizagem em segurança. Norte de Minas DO FORO CLÁUSULA DÉCIMA 10.1. Fica eleito o foro da Comarca de Montes Claros/MG para dirimir quaisquer questões decorrentes do cumprimento das obrigações reciprocamente assumidas no presente contrato. Por assim estarem às partes justas e acordadas, firmam o presente contrato, em 02 (duas) vias de igual forma e teor, na presença de duas testemunhas. Montes Claros, _____ de ______________ de 20______. _________________________________________________________________ CONTRATADO UNIMED: _______________________________________________________________ CONTRATANTE: TESTEMUNHAS: Nome: CPF: Unimed Norte de Minas 7 Sede administrativa - Rua Irmã Beata, 334, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1500 Vendas - Rua Irmã Beata, 258, Montes Claros (MG) - (38) 2101-1515 / 1549 Núcleo de Atendimento e Promoção da Saúde - Rua João Pinheiro, 398, Montes Claros (MG) - (38) 3229-1502 / 1551 Central de Atendimento: 0800 605 90 90 www.unimednm.com.br ANS nº 30405-1 Nome: CPF: