Manejo Clínico Hospitalar da Insuficiência Respiratória em Tempos

Manejo Clínico Hospitalar da
Insuficiência Respiratória em Tempos de
Influenza
DR. BERNARDO MONTESANTI MACHADO DE ALMEIDA
I N F E C TO LO G I S TA - H O S P I TA L D E C L Í N I C A S / U F P R
- S E R V I Ç O D E U R G Ê N C I A E E M E R G Ê N C I A A D U LTO
- NÚCLEO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
1.
RELEVÂNCIA DOS VÍRUS RESPIRATÓRIOS NO CONTEXTO DAS
PNEUMONIAS
2.
QUANDO PENSAR EM INFLUENZA
1.
TRATAMENTO PARA INFLUENZA
2.
PARTICULARIDADES DO PACIENTE CRÍTICO COM INFLUENZA
Introdução
1. Pneumonia
◦
◦
470 milhões de casos/ano 1
4 milhões de óbitos 1
2. CID 10 – Capítulo X – Doenças do Aparelho
Respiratório
◦
◦
4ª principal causa de óbito no Brasil em 2013:
Doenças do Aparelho Respiratório 2
Principal causa de óbito em crianças até 4 anos
(excluindo causas perinatais) 2
1 – OMS, 2004
2 – Ministério da Saúde; DataSUS; Acesso em 05/2016
Etiologia das Pneumonias
Mandel and Bennet; Principles and Practice of Infectious Diseases; 2011
VÍRUS
E
T
I
O
L
O
G
I
A
S
Mandel and Bennet; Principles and Practice of Infectious Diseases; 2011
Pneumonia Viral – um novo conceito
 Uso de vacina para Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae
 Novos métodos diagnósticos: PCR
Mudanças no conhecimento da epidemiologia das
Pneumonias Comunitárias
Generalidades...
1.
Pode ser causa primária de pneumonia
2.
Pode ocorrer em coinfecção com
bactérias
3.
Pode predispor a infecções bacterianas
secundárias
Questões em aberto
1. O isolamento viral significa que ele é o
agente etiológico?
2. Quais é sua reprentatividade na PAC?
3. Qual a implicação do isolamento viral em
mudanças na conduta clínica?
PNM viral em crianças
≤ 1 ano  76,1% viral
6 – 19 anos  27,9% viral
1o – Rinovírus
2o – RSV
3o – Bocavírus
4o – Parainfluenza
5o - Influenza
Wang M.; Incidence of viral infection detected by PCR and real-time PCR in childhood community-acquired
pneumonia: A meta-analysis; Respirology (2015) 20, 405–412
Etiologia de PAC em pacientes
internados
Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med
2015;373:415-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1500245
3X
1,7
0,5
5X
2,5
17X
8,5
Etiologia de PAC em pacientes
internados
Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med
2015;373:415-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1500245
Etiologia viral nas PAC em Adultos
• Metanálise
TOTAL
• 23 estudos de
todos os
continentes
• 6404 pacientes
• Ambulatoriais e
hospitalares
internados
ambulatoriais
Wu, et al; Respiration; Incidence of Respiratory Viral Infections Detected by PCR and Real-Time PCR in Adult
Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis; Respiration; march, 2015
Etiologia viral nas PAC em Adultos
CONCLUSÕES
1. Importante etiologia de PAC em
adultos (27%)
2. Principal patógeno – Influenza
(8,9%)
3. Maior importância para casos
internados
4. Mais de 50% ocorrem em
coinfecção com outros patógenos
Wu, et al; Respiration; Incidence of Respiratory Viral Infections Detected by PCR and Real-Time PCR in Adult
Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis; Respiration; march, 2015
Fatores associados a pior prognóstico em
pacientes internados
•
Fatores associado a
internamento em UTI
1.
Idade > 65 anos
2.
Não uso de oseltamivir
3.
Não vacinação prévia
4.
Doença respiratória de base
5.
Tabagismo
P. Loubet et al. Factors associated with poor outcomes among adults hospitalized forinfluenza in France: A
three-year prospective multicenter study; Journal of Clinical Virology 79 (2016) 68–73
Influenza Nosocomial
- De 218 isolados em 2013/2014, 24% foram nosocomiais
- Fatores de risco: > idade; imunossupressão; pós TX
Huzly et al; Characterisation of nosocomial and community-acquired influenza ina large university hospital
during two consecutive influenza seasons; Journal of Clinical Virology 73 (2015) 47–51
Juntando as peças
1. VÍRUS E PAC
Os vírus são importantes agentes nas PAC em crianças e
adultos e DEVEM ser pensadas no diagnóstico
diferencial de TODAS as PAC
2. INFLUENZA
O vírus influenza está entre os vírus mais relevantes,
ganhando importância nos casos MAIS GRAVES,
AUMENTO DA IDADE e SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
COMO IDENTIFICAR VÍRUS E
INFLUENZA?
VÍRUS X BACTÉRIA
S. pneumoniae
INFLUENZA
INFLUENZA
Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016
S. pneumoniae
Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016
Pneumocistose
PADRÃO RADIOLÓGICO DA PNEUMONIA POR H1N1
Airi Jartti et al; Chest imaging findings in hospitalized patients with H1N1 influenza; Acta Radiologica 2011;
52: 297–304
PADRÃO RADIOLÓGICO DA PNEUMONIA POR H1N1
Conclusão: Achados variáveis que não podem ser distinguidos das
infecções bacterianas
Airi Jartti et al; Chest imaging findings in hospitalized patients with H1N1 influenza; Acta Radiologica 2011;
52: 297–304
Como diferenciar??
- Não há protocolos nem fluxos para diagnóstico e
terapêutica de Pneumonia Viral x Bacteriana
Isoladamente não ajudam, mas em conjunto.....
Ruuskanen et al; Viral pneumonia; Lancet 2011; 377: 1264–75
VAMOS À VIDA REAL...
Pneumonia Viral no Hospital de
Clínicas
No de notificações X Coleta X Positividade
600
80%
70%
500
60%
400
50%
300
40%
30%
200
20%
100
10%
0
0%
<1
1-5
5-10
10-18
18-50
>50
1 – Serviço de Epidemiologia Hospitalar; Hospital de Clínicas – UFPR; Dados internos
Casos
Coletados
Positivos
Vírus encontrados em adultos
Enterovirus
6%
Adenovírus
4%
Parainfluenza
7%
Coronavírus
8%
Metapneumovírus
4%
Rinovirus
28%
VSR
17%
Influenza
26%
1 – Serviço de Epidemiologia Hospitalar; Hospital de Clínicas – UFPR; Dados internos
TRATAMENTO
1. OSELTAMIVIR FUNCIONA? EM QUE DOSE?
2. QUANDO TRATAR EMPIRICAMENTE?
3. QUAL O MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM INFLUENZA?
Metanálise – Lancet
o Avaliou impacto do tratamento em PACIENTES
INTERNADOS!
o 29234 pacientes de 78 estudos
o Mortalidade e relevância do tempo do início de
tratamento
1. Oseltamivir X SEM tratamento – OR 0,81 (p=0,0024)
2. ≤ 2 dias (precoce) X > 2 dias (tardio) – OR 0,48 (p<0,0001)
3. Aumento na mortalidade para cada dia de atraso no
tratamento a partir de 2 dias – HR 1,23 (p<0,0001)
Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with
influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):395-404.
Metanálise – Lancet
o Grupos em que houve benefício do tratamento
1. Adultos (> 16 anos) – OR 0,75
2. Gestantes – OR 0,46
3. Adultos internados em UTI – OR 0,72
o Relevância do tempo (precoce x tardio)
1. Benefício em TODOS os grupos, exceto crianças
a) Adultos – OR 0,45
b) Getantes – OR 0,27
c) Adultos internados em UTI – OR 0,62
Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with
influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):395-404.
Metanálise – Lancet
o Relevância do tempo (precoce x SEM tto)
1. Benefício em TODOS os grupos, exceto crianças
a) Adultos – OR 0,38
b) Getantes – OR 0,16
c) Adultos internados em UTI – OR 0,31
o Relevância do tempo (tardio x SEM tto)
1. Adultos em UTI – OR 0,65
Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with
influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):395-404.
DOSE PADRÃO X DOBRADA
Coorte retrospectiva
57 pacientes com influenza confirmada incluídos
27 dose padrão x 30 dose dobrada
Noel et al; Comparison of High-Dose Versus Standard Dose Oseltamivir in Critically Ill Patients
With Influenza; Journal of Intensive Care Medicine; Feb 2016
TRATAMENTO EXTENDIDO
o Sem estudos randomizados que avaliaram a
prorrogação do tempo
o Racional:
1. A queda do PCR está associado a melhora dos sintomas
2. Há pacientes que após 5 dias de tto, mantém PCR
positivo (imunossupromidos; comorbidades; críticos)
o Hipótese  prorrogar terapia pode ser benéfico
para imunossuprimidos ou pacientes críticos com
comorbidades
McQuade et al; Influenza treatment with oseltamivir outside of labeled recommendations; Am J Health-Syst
Pharm. 2015; 72:112-6
CONCLUSÕES
1. TRATAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS
o Há evidência de redução de mortalidade com tratamento
precoce (até 2 dias) para adultos, adultos em UTI e
gestantes (estudos observacionais)
o Para adultos em UTI, há benefício da terapia iniciada até 5
dias
2. DOSE DOBRADA
o
Não há evidências para uso rotineiro de dose dobrada
3. TEMPO EXTENDIDO
o
Não deve ser rotina!
Não deve ser rotina!
Não há estudos que demonstram benefício em desfecho
clínico
McQuade et al; Influenza treatment with oseltamivir outside of labeled recommendations; Am J Health-Syst
Pharm. 2015; 72:112-6
Na Prática
Paciente de 65 anos, diabético e hipertenso.
Febre, tosse há 2 dias. “Respiração pesada” – FR=31; FC=92;
SatO2=89% em AA; PA = 105 x 70.
LIBERAR OU INTERNAR? COMO TRATAR?
Estratificação de risco
PSI
Estratificação de risco – CURB-65
Esquema de prescrição para
Pneumonia Comunitária
1. Antibioticoterapia
◦ Esquema com cobertura para S.
pneumoniae e atípicos
CEFALOSPORINA DE 3ag + MACROLÍDEO - Ceftriaxona + Azitromicina/Claritromicina
QUINOLONA RESPIRATÓRIA - Levofloxacino
◦ Em tempos de influenza – associar
Oseltamivir 75mg de 12/12h
Paciente crítico com H1N1
1.
Piora clínica em 4-5 dias  hipoxemia; choque e disfunções orgânicas
2.
60% dos casos em VNI evoluem para IOT
3.
SARA  fatores do vírus; inflamatórios; coinfecção
4.
Manejo da SARA
◦
◦
◦
5.
Baixo volume corrente
Evitar sobrecarga volêmica
Peep mais altos
Manejo da SARA grave
◦
◦
◦
◦
Posição prona
ECMO (Oxigenação extra-corpórea)
Bloqueio neuromuscular
Manobras de recrutamento
Napolitano et al; Critically Ill Patients With Influenza A(H1N1)pdm09 Virus Infection in 2014; JAMA April 2,
2014 Volume 311, Number 13
Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with
severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49
Ventilação Não Invasiva
o 148 UTI´s – 2223 pacientes
o VNI em 44,3%  Falha em 60,7%
o Fatores associados com maior mortalidade
1.
2.
3.
4.
Apache
IRA
Imunodeficiência
Falha na VNI
Ferri et al; Impact of non-invasive mechanical ventilation (niv) in critical patients with influenza (H1N1)
PDM09; Intensive Care Medicine Experimental20153(Suppl 1):A702
Posição Prona para SARA grave
• SARA grave
PaO2/FiO2 < 150)
FiO2 ≥ 60%
Peep ≥ 5mmHg
Vt = 6ml/kg
Mortalidade
28 dias - 16% X 32,8% (HR=0,39)
90 dias - 23,6% X 41% (HR=0,44)
Complicações
Mais parada cardíaca no grupo
supino
Guérin, et al; Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome; N Engl J Med 2013;368:2159-68
Posição Prona no H1N1
 Opção para terapia de resgate na SARA grave
 Após 12 horas sem critérios de sucesso
1. PaO2/FiO2 < 150mmHg
2. FiO2 > 60%
3. Peep > 10mmHg
Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with
severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49
Posição Prona no H1N1
Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with
severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49
Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with
severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49
Corticóide
AUMENTO NA MORTALIDADE
Tempo de VM e internamento;
Pneumonia hospitalar
Zhang et al; Do corticosteroids reduce the mortality of influenza A (H1N1) infection? A meta-analysis; Critical Care (2015) 19:46
Nedel et al; Corticosteroids for severe influenza pneumonia: A critical appraisal; World J Crit Care Med 2016 February 4; 5(1): 89-95
RESUMINDO, NA UTI...
1. Garantir terapia rápida
2. Monitorização
3. Atenção para rápida evolução  Não postergar IOT
4. Manejo de SARA
5. Comum necessitar de manejo de resgate
◦
Posição prona; Bloqueio neuromuscular; Recrutamento
6. O que não fazer de rotina
◦
◦
◦
Corticóide
Dose dobrada
Dose extendida*
E A BRIGA CONTINUA.......
OBRIGADO!