Mobilização neural no tratamento da epicondilite lateral

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Mobilização neural no tratamento da epicondilite lateral
Nilza Cortêz Silva1
E-mail: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A epicondilite é uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, um tipo
especial de tendinite caracterizada por um processo inflamatório que sai dos tendões do
epicôndilo do cotovelo, afetando tendões, punhos e dedos. Essas estruturas, geralmente, são
fortes, porém, uma sobrecarga exagerada sobre esses tendões causa desorganização e
desgaste de fibras de colágeno, causando dor na parte lateral do cotovelo, alem da falta de
força no punho e dedos. Mediante o exposto, o presente estudo tem como problemática a
seguinte indagação: como a mobilização neural evidenciará melhoria na epicondilite lateral?
A resposta compreende no entendimento de que a epicondilite, por se tratar de uma
inflamação, pode ser evitada levando-se em consideração medidas de prevenção e cuidado
com a articulação e movimento do cotovelo. Os objetivos do presente artigo compreendem
como sendo geral e específico. O objetivo geral consiste em realizar uma revisão
bibliográfica para a reflexão sobre a epicondilite e como evitar que esta moléstia acometa e
comprometa a articulação e movimentos do cotovelo. O objetivo específico visa demonstrar e
descrever as possíveis técnicas de tratamento, bem como as precauções no acometimento
deste agravo. A metodologia deste estudo compreende uma pesquisa de natureza
bibliográfica do tipo exploratória, consubstanciada na literatura pertinente a temática
proposta. Vale ressaltar, que a modalidade deste tipo de estudo fundamenta-se a partir da
disseminação de contribuições teóricas a respeito de um determinado assunto. O tratamento
da epicondilite lateral permanece controverso, com uma variedade de modalidades
terapêuticas descritas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas (VIEIRA & CAETANO, 2003).
Este artigo tem como intuito favorecer conteúdo relacionado a epicondilite ao campo
acadêmico, bem como a sociedade em geral, e contribuir para o esclarecimento da moléstia,
uma vez que poderá servir como escopo para futuras pesquisas no ramo da fisioterapia,
ortopedia e traumatologia.
Palavras-chave: Mobilização neural; Epicondilite lateral; Articulação do cotovelo.
1 Introdução
A epicondilite é uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, um tipo
especial de tendinite caracterizada por um processo inflamatório que sai dos tendões do
epicôndilo do cotovelo, afetando tendões, punhos e dedos. Essas estruturas, geralmente, são
fortes, porém, uma sobrecarga exagerada sobre esses tendões causa desorganização e desgaste
de fibras de colágeno, causando dor na parte lateral do cotovelo, alem da falta de força no
punho e dedos.
A epicondilite lateral do cotovelo é a causa mais comum de dor no cotovelo observada nos
consultórios. Também conhecida como “cotovelo do tenista”, a patologia é uma síndrome
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Aluna de pós-graduação do curso de Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual, pela
Faculdade Ávila.
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Professora e Orientadora do curso de Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual, pela
Faculdade Ávila.
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dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, parte óssea mais proeminente no aspecto
lateral do cotovelo, sendo sítio de origem dos músculos supinador do antebraço, extensores
do punho e dos dedos. Apesar do termo “cotovelo do tenista”, acomete principalmente
trabalhadores entre a quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas.
Este trabalho possui como objetivo geral realizar uma revisão bibliográfica para acerca dos
métodos de tratamento da epicondilite lateral. E seu objetivo especifico consiste em analisar e
descrever os melhores tratamentos e técnicas de reabilitação da epicondilite. A metodologia
do presente artigo caracteriza-se pelo método descritivo de uma pesquisa bibliográfica, na
qual buscou-se informações através de publicações pré-existentes. Mediante o exposto, o
presente estudo tem como problemática a seguinte indagação: como a mobilização neural
evidenciará melhoria na epicondilite lateral? A resposta compreende no entendimento de que
a epicondilite, por se tratar de uma inflamação, pode ser evitada levando-se em consideração
medidas de prevenção e cuidado com a articulação e movimento do cotovelo. Os objetivos do
presente artigo compreendem geral e específico. O objetivo geral consiste em realizar uma
revisão bibliográfica para a reflexão sobre a epicondilite e como pode-se evitar que esta
moléstia acometa e comprometa a articulação e movimentos do cotovelo. E o objetivo
especifico visa demonstrar e descrever as possíveis técnicas de tratamento, bem como as
precauções no acometimento deste agravo.
A epicondilite é uma inflamação do epicôndilo,ocasionando perda de função motora devido a
degeneração das fibras de colágeno. A epicondilite lateral pode iniciar durante ou após as
atividades atléticas, como o tênis, e a dor pode ser sentida durante as atividades diárias mais
simples, nos casos avançados. A dor geralmente inicia-se de forma leve e piora
progressivamente na região do epicôndilo lateral, podendo irradiar para o antebraço, punho,
mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como pegar um recipiente
com leite ou girar uma maçaneta podem tornar-se difíceis de ser realizadas.
2 Fundamentação teórica
2.1 Anatomia do cotovelo
O cotovelo é uma articulação que parece uma simples dobradiça, mas quando a complexidade
dos movimentos e interação do cotovelo com o antebraço e punho é entendida, fica mais fácil
ver como as patologias do cotovelo podem trazer grande desconforto ao paciente
(MARQUES, 2003).
A anatomia constitui-se do osso do braço e antebraço (úmero, rádio e ulna) e a articulação é
composta por úmero-ulnar, úmero-radial e rádio-ulnar proximal, e são envolvidas por uma
cápsula articular e ligamentos. Na extremidade inferior do úmero existem estruturas palpáveis
denominadas epicôndilos lateral e medial, proeminências distais do úmero, olecrano e a
cabeça do rádio (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY,1998; SMITH ET AL,
1997; VIEIRA & CAETANO,1999).
A articulação úmero-ulnar, do tipo gínglimo, uniaxial, permite o movimento de flexoextensão. Na porção distal do úmero encontra-se o epicôndilo medial, onde se inserem os
músculos flexores e pronadores do antebraço e o ligamento colateral ulnar (DÂNGELO &
FATTINI,1997; KISNER & COLBY,1998;SMITH ET AL, 1997; VIEIRA & CAETANO,
1999).
A articulação úmero-radial é do tipo ‘dobradiço-pivô’, a saliência distal do úmero é metade de
uma esfera, chamada de côndilo ou capítulo, e é convexo em relação à cabeça do rádio que é
côncava. Quando a cabeça do rádio desliza ou gira sobre o capítulo ocorre a flexo-extensão ou
a prono-supinação. O ligamento colateral radial se estende entre o epicôndilo lateral e o
ligamento anular, ligamento este que se encontra na cabeça do rádio que o une a ulna. No
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epicôndilo lateral inserem-se os músculos supino-extensores e o ancôneo, além do ligamento
colateral radial (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; SMITH ET AL,
1977; VIEIRA & CAETANO, 1999).
A articulação rádio-ulnar proximal é do tipo pivô-axial, a borda convexa da cabeça do úmero
articula com a incisura radial da ulna, permitindo a prono-supinação juntamente com a rádioulnar distal (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; VIEIRA &
CAETANO, 1999).
A moléstia causada no cotovelo se dá em razão de esforços intensos e repetitivos nos
músculos do antebraço que favorecem a formação de micro traumatismos e a conseqüente
degeneração. É chamada também de “infarto do cotovelo", pois compara-se ao infarto do
miocárdio, o músculo cardíaco, o surgimento da degeneração no cotovelo que, em geral, é
precedido de uma diminuição na quantidade de sangue no local, o que deixa os tecidos malirrigados e, portanto, mal-oxigenados (FREITAS, 2002).
Fonte: Dãngelo & Fattini, 1997.
Figura 1: anatomia do cotovelo.
Epicondilite lateral ou cotovelo do tenista são termos que têm sido aceitos e utilizados para
descrever uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, origem do
supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos (HOPPENFELD, 2003).
Apesar de ter-se tornado termo clássico, epicondilite é designação que não reflete a realidade
fisiopatológica da doença, uma vez que não foi encontrada, nos diversos estudos até agora
realizados, qualquer evidência de processo inflamatório. Do mesmo modo, o termo “cotovelo
do tenista” não reflete a incidência clínica da entidade, que acomete principalmente
trabalhadores, entre a quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas (FREITAS,
2002).
Para Andrews ET al. (2000),o ECRC, é susceptível a um maior estresse quando o punho é
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fletido, com a ulna desviada, o cotovelo em extensão e o antebraço em pronação, pois o
músculo ECRC terá que sofrer um alongamento de 1,1 cm para permitir a flexão e pronação
plenas do punho. Esse é o mesmo princípio que vigora com o backhand no tênis, predispondo
o tenista à dor epicondiliana lateral. Essa dor é reproduzida, geralmente, quando a raquete
encontra a bola. É nesse ponto de contato da raquete com a bola que os músculos extensores
contrair-se-ão para estabilizar o punho e segurar a raquete. Isso resulta em contração muscular
repetitiva, produzindo sobrecarga crônica, causando assim a dor epicondiliana lateral.
Segundo Giangarra ET AL apud Andrews ET AL, 2000 ), os resultados da comparação das
atividades dos músculos extensores em tenistas de elite, durante os golpes do tipo backhand
com uma ou ambas as mãos, sugeriram um mecanismo deficiente como a principal causa da
epicondilite lateral, pois mostrou-se que há diferenças entre esses dois tipos de golpes.
De acordo com Hamill e Knutzen (1999), as lesões por uso repetitivo do cotovelo ocorrem
geralmente em conseqüência do uso excessivo dos extensores de punho em seu local de
inserção sobre o epicôndilo lateral. Esse uso excessivo ocorre na medida em que os extensores
de punho desaceleram excentricamente ou resistem a qualquer movimento de flexão do
punho.
2.2 Fisiopatologia
A primeira investigação extensa e detalhada acerca da causa da patologia foi realizada em
1964, na qual foi descrita que tratava-se de um processo inflamatório do extensor radial cuto
do carpo e do extensor comum dos dedos. Godon apud Magee (2002) caracterizou o processo
de inflamação pela presença de hipervascularização da aponeurose dos extensores, tecido de
granulação, edema e invasão celular da aponeurose, além de tecido aureolar frouxo no espaço
subtendinoso.
É rara essa patologia se desenvolver a partir de uma lesão especifica. Supõe-se que a
epicondilite seja uma degeneração de um tecido conjuntivo, onde muitos músculos se
originam de um mesmo ponto ósseo. A epicondilite afeta habitualmente a origem (epicôndilo)
do extensor radial curto do carpo e, em menor grau, o extensor radial longo do carpo e a
porção anterior do extensor comum (MAGEE, 2002). Essa degeneração do tendão quando
associada a esforços de tração do músculo, leva a uma ruptura das fibras do tendão, sofrendo
assim uma necrose, pelo fato da região possuir um aporte sanguíneo deficitário. A dor na
região lateral do cotovelo e a piora da mesma ao segurar um objeto pesado ou até mesmo uma
xícara de café cheia, é a queixa mais comum encontrada (MAENO, 2006).
Para SBOT – Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, o diagnóstico é
essencialmente clínico, onde freqüentemente o paciente sente uma dor exacerbada quando
realiza uma dorsiflexão de punho, supinação do antebraço contra a resistência, e quando
agarra um objeto. As radiografias simples geralmente não apresentam alterações, mas a ultrasonografia pode ser utilizada como método complementar de diagnostico e raramente o uso da
ressonância magnética é necessária.
Sabendo que a epicondilite lateral do cotovelo é uma afecção relativamente comum e que
influencia negativamente diversas atividades laborais e esportivas, e também tendo como
possíveis causas alguns movimentos repetitivos dessas mesmas atividades, é importante que o
fisioterapeuta esteja preparado para atender pacientes vítimas dessa condição, conhecendo
seus aspectos mais relevantes (KISNER & COLBYM 2003).
O tratamento fisioterapêutico parece ter benefício no longo prazo, apesar de ainda haver
dúvidas na literatura em relação aos resultados obtidos com suas técnicas (MARQUES,
2003). Cabe então ressaltar a importância de novas pesquisas nessa área, visando aumentar a
qualidade da evidência científica sobre os tratamentos propostos para a epicondilite lateral do
cotovelo e, desta forma, proporcionar ao paciente o melhor cuidado possível.
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2.3 A mobilização neural
Para que haja movimento os músculos têm que ser capazes de encurtar e alongar com
resistência mínima em todas as amplitudes de movimento, essa contração depende, além dos
impulsos motores pelo sistema nervoso, de três fatores, (a) elasticidade e completa
extensibilidade dos músculos, (b) amplitude completa das articulações e (c) um sistema
nervoso livremente móvel e extensível. O Sistema Nervoso, tanto central como periférico,
compreende em um só sistema, considerado contínuo como tecido, eletricamente e
quimicamente. Portanto, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará
repercussões em todo o sistema. Não cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos
através de grandes amplitudes e complexidades de movimento, mas também adaptar-se
mecanicamente a esses movimentos retraindo e alongando-se, podendo até mesmo limitar
essas amplitudes em certas combinações de movimentos (COHEN, ET AL, 2006).
O tecido conjuntivo do Sistema Nervoso protege os componentes neurais de modo a assegurar
que os impulsos sejam transmitidos ao mesmo tempo em que o ser humano assume as mais
diversas posturas com amplitudes, por vezes, extremas. Este tecido protege ainda os axônios
das forças compressivas. Graças aos mecanismos de desenvolvimento de tensão dentro do SN
e o seu movimento em relação as suas interfaces é permitido a ele, mover-se acompanhando
os movimentos do corpo (LECH, ET AL, 2003).
O teste Neurodinâmico, ou teste de tensão neural é também denominado teste de estiramento
neural. São seqüências de movimentos, realizados para avaliar a mecânica e a fisiologia de
uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo quando houver diminuição da
amplitude de movimento ou quando sintomas dolorosos e de alongamento profundo forem
reproduzidos, quando a resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas
normais, e quando houver diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica. Sabe-se que
nem todos os sintomas provocados pelos testes podem ser considerados patológicos, como o
tecido neural também é inervado, o seu estiramento pode causar dor, sendo, portanto,
necessário que se conheça tais respostas e as diferenças entre indivíduos sintomáticos e
assintomáticos (MAGEE, 2002).
O tratamento da tensão adversa, através da mobilização neural, é feito partindo da posição
tolerada pelo paciente estabelecida durante o teste. Realizam-se, ao final da amplitude,
oscilações lentas e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto,
permitindo ao paciente um descanso de três minutos, podendo se repetir a aplicação por mais
duas vezes (MARQUES, 2003).
A aplicação dos testes neurodinâmicos é contra-indicada relativamente em casos de afecções
irritativas, inflamação, sinais medulares, malignidade, compressão de raízes nervosas,
neuropatia periférica e síndrome da dor regional periférica (MARQUES, 2003).
Pode-se dividir a mobilização neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os nervos
periféricos e/ou a medula espinhal são colocados em tensão por movimentos oscilatórios ou
brevemente mantidos, través das articulações que compõem o trajeto nervoso; (b) indireta, em
que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao tecido nervoso
comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão
no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da
tensão (FREITAS, 2002).
A mobilização neural é um valioso recurso terapêutico para as diversas disfunções do sistema
musculoesquelético, sendo que a técnica ainda é pouco explorada pelos profissionais da área
da saúde no Brasil.
Para a execução da técnica é necessário fazer uma boa avaliação dos sintomas e patologias
dos pacientes, conhecer muito a anatomia e bem como a biomecânica básica como também a
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biomecânica do sistema nervoso e as possíveis estruturas ao redor e ao longo do trajeto
nervoso que pode tencionar a mecânica normal.
Pode-se dividir a mobilização neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os nervos
periféricos e/ou a medula espinhal são colocados em tensão por movimentos oscilatórios ou
brevemente mantidos,através das articulações que compõem o trajeto nervoso; (b) indireta,
em que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao tecido nervoso
comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão
no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da
tensão.
A técnica de mobilização neural promove facilidade na realização do movimento e a
elasticidade do sistema nervoso, gerando e aperfeiçoando suas funções normais, com
conseqüente aumento da amplitude. Essa modalidade de intervenção parte do pressuposto de
que se houver uma alteração da mecânica ou da fisiologia do sistema neural, pode ocorrer
disfunção no próprio sistema nervoso ou em estruturas.
Embora o tratamento fisioterápico seja bastante discutido e contraditório, um recente trabalho
de revisão afirma que não há evidência suficiente de melhora da epicondilite pela maioria dos
métodos fisioterapêuticos como eletroterapia, reforço muscular e técnicas de alongamento
2.4 Tratamento
O tratamento da epicondilite lateral permanece controverso, com uma variedade de
modalidades terapêuticas descritas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas (VIEIRA &
CAETANO, 2003).
A maioria dos pacientes com epicondilalgia lateral do cotovelo reage bem ao tratamento com
fisioterapia. Acredita-se que os efeitos antiinflamatórios de injeções aliviam a dor, diminuem
a deficiência, e reduzem a resposta granulomatosa no tecido traumatizado (SOBOTTA, 2002).
O tratamento, no caso de a lesão se encontrar numa fase aguda, tem como objetivo inicial
controlar os sinais inflamatórios, através de descanso, evitando atividades que coloquem
pressão sobre o cotovelo ou que exijam o esforço muscular mantido dos músculos extensores
do punho. O tratamento conservador inicial baseia-se no alívio da dor e repouso, com
restrição das atividades repetitivas, seja no trabalho ou no esporte (SAVOIE, 2001).
Conforme Kisner e Colby (1998), como procedimento para alongar os extensores do cotovelo,
o fisioterapeuta segura o antebraço do paciente distalmente bem próximo ao punho, estabiliza
o úmero e flexiona o cotovelo, indo além do ponto de retração para alongar os extensores do
cotovelo. Ao alongar os flexores, o fisioterapeuta segura o antebraço do paciente distalmente,
estabiliza a escápula e a face anterior do úmero proximalmente e estende o cotovelo o
máximo possível.
Dentre os músculos que cruzam o cotovelo, o bíceps e o braquiorradial influenciam também a
supinação e pronação do antebraço. Assim, ao alongar os flexores e extensores, o antebraço
deve estar pronado ou supinado. Antes de iniciar o alongamento, o fisioterapeuta deve
explicar as metas do mesmo ao paciente, posicioná-lo em posição confortável (o mais
relaxado possível), permitindo o melhor plano de movimento para que seja realizado o
procedimento, onde a direção do alongamento é exatamente oposta à direção da retração e,
além disso, explicá-lo que os procedimentos serão de acordo com seu limite de tolerância.
Durante o alongamento, o fisioterapeuta move o membro lentamente pela amplitude livre até
o ponto de restrição e segura proximal e distalmente à articulação onde ocorre o movimento
(id).
Para Marques (2002), pode-se realizar alongamento passivo dos extensores e flexores de
punho com três repetições durante vinte segundos cada uma. No entendimento de Kisner e
Colby (1998), a amplitude completa não é alcançada em uma ou duas sessões de tratamento,
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pois o aumento da flexibilidade é um procedimento lento e gradual. Então, pode-se levar
várias semanas de tratamento até que se observem resultados significativos.
Para aumentar a supinação ou pronação do antebraço, o fisioterapeuta, com o úmero do
paciente apoiado na maca e o cotovelo fletido a 90°, segura o antebraço dele distalmente;
estabiliza o úmero e realiza a supinação ou pronação do antebraço logo acima do ponto de
retração. A força é aplicada ao rádio, rodando ao redor da ulna sem (torcer a mão). Então,
repete-se o procedimento com o cotovelo estendido, certificando-se de que o úmero esteja
estabilizado a fim de prevenir rotação interna ou externa do ombro (id).
Fonte: Dãngelo & Fattini, 1997.
Figura 1: anatomia do cotovelo.
Quando existe uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e
antiinflamatórios não hormonais. Essa conduta, no entanto, é sempre indicada junto ao
tratamento fisioterápico. O tratamento fisioterápico para a epicondilite lateral é bastante
discutido e contraditório. Embora exista grande número de estudos, não há evidência
suficiente de melhora da epicondilite pela maioria dos métodos fisioterapêuticos, como laser,
eletroterapia, reforço muscular e técnicas de alongamento (MAENO, 2006).
A cirurgia da epicondilite lateral só ocorre em casos extremos. Quando os sintomas ainda são
aparentes por mais de seis meses e ocorreram o insucesso do tratamento médico não-cirúrgico
e fisioterapêutico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico
e/ou liberação parcial da origem do extensor no epicôndilo lateral do úmero. Em alguns casos
associa-se a ostectomia do epicôndilo (MAGEE, 2002).
A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar
muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As
técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de US, ondas curtas, eletro-estimulação e
gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram comparar algumas técnicas de reabilitação
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enquanto outros fizeram estudos onde se compararam alguma técnica com o placebo
(FREITAS, 2002).
O tratamento inicial visa redução de dor e inflamação. Para essa finalidade recomenda
antiinflamatório, repouso e eliminação das atividades agravantes. A reabilitação das
epicondilites agudas e crônicas consiste em: Redução da inflamação e dor indica-se
massagem com pedra de gelo por 5 minutos, várias vezes ao dia ou compressa gelada por 15
minutos (MARQUES, 2003).
As indicações para o tratamento cirúrgico da epicondilite lateral incluem dor persistente e sem
resposta aos métodos conservadores após um período de seis a 12 meses. Também devem ser
excluídas outras patologias que possam ser a causa da dor, como osteocondrites e compressão
do nervo interósseo posterior (SAVOIE, 2001).
Uma enorme variedade de técnicas cirúrgicas tem sido descrita, cada qual sendo defendida
pelo seu autor como sendo “a melhor” técnica. Melhora da cicatrização, uso de órtese volar
que imobilize o punho em 40º graus de extensão para relaxamento da musculatura e evitar
movimentos que provoquem dor nessa fase. Estimulações elétricas ou uso de ultra-som com
pomada antiinflamatória auxiliam na redução da dor e inflamação. O tratamento conservador
é a escolha inicial e baseia-se em quatro pontos principais: repouso relativo, fisioterapia,
exercícios caseiros e medicação (NIRSCHL, 2000).
Os exercícios ativos para manter a mobilidade articular do cotovelo, antebraço, punho e dos
dedos são feitos suavemente na fase aguda de dor. A contração isométrica dos extensores em
posição encurtada (flexão de cotovelo e extensão de punho) com resistência manual do
terapeuta auxilia na manutenção da mobilidade entre as fibras e diminuindo o espasmo
muscular, diminui-se também a dor (KISNER & COLBY, 2003).
O paciente é orientado a evitar atividades repetitivas ou qualquer esforço estático. Caso seja
necessário, a ergonomia do local de trabalho deve ser alterada. Uma tala de velcro no punho,
usada durante o dia, é útil para evitar tração na origem dos extensores. A fisioterapia deve ser
realizada por um profissional experiente. As modalidades analgésicas são realizadas e
posteriormente se iniciam os exercícios de estiramento passivo da musculatura extensora
(FREITAS, 2002).
Após diminuição da dor acrescenta-se massagem manual no antebraço e nos pontos gatilhos
de dor. O calor na forma de hidromassagem, parafina ou ultrasom pode ser utilizado antes da
massagem e dos exercícios. O gelo, nessa fase é aplicado após exercícios para controle de
edema e dor (MAENO, 2006). Os exercícios de alongamento são orientados para realização
também em casa precedidos por compressa úmida quente para aquecimento. Em casa, o
paciente pode apoiar o dorso de sua mão de encontro à parede, mantendo o cotovelo afetado
estendido; lenta e passivamente flexiona o punho. O alongamento não deve aumentar a dor,
mas apresentar sensação de estiramento (VIEIRA & CAETANO, 2003).
O programa de fortalecimento inicia após remissão total de dor. Deve ser precedido de
aquecimento (calor) e alongamento. Inicia-se o trabalho de força com isométricos e
progressivamente para resistidos com faixa elástica ou pesos livres. O fortalecimento
concêntrico precede o excêntrico. São realizados com baixo numero de repetições evoluindo
progressivamente conforme cada paciente (HAY, ET AL, 1999).
Após recuperação, é importante que o paciente volte as suas atividades diárias e de esporte
fazendo reeducação com modificações no local de trabalho (mobiliário, etc.) e equipamentos
esportivos para evitar recidivas. O uso de uma braçadeira contensora de força pode evitar
novos episódios de dor (HOPPENFELD, 2003).
A braçadeira contensora de força é um suporte muscular não elástico que contém (restringe) a
expansão muscular total quando o músculo contrai sem afetar sua performance. A sobrecarga
de força que gera a lesão é uma pequena percentagem da força total gerada (menos de 5%), e
a força que deverá ser contida para se evitar a lesão está pouco abaixo desse índice
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(FREITAS, 2002). Essa pequena redução torna-se significativa quando é ampliada para
milhares de repetições. A braçadeira dever ser confortável quando os músculos estiverem
relaxados, e a tensão entre ela e o antebraço somente deverá ser sentida na contração
muscular.
A cirurgia é indicada após um período de seis a oito meses de tratamento conservador sem
melhora, ou nos casos de recidivas. A EMG dinâmica é solicitada de forma rotineira para
afastar a possibilidade de compressão do nervo interósseo posterior. Uma EMG negativa não
afasta a indicação de descompressão do nervo interósseo posterior, caso a clínica demonstrar
o quadro. A opção cirúrgica atual é pela técnica de Nirschl (2000), com ressecção do tecido
angiofibroblástico e uma pequena epicondilectomia.
3 Metodologia
A metodologia aplicada neste estudo compõe-se de natureza qualitativa, descritiva e
bibliográfica, pois segundo Vergara (2005), tratará das análises e descrição dos fenômenos
sistematizados que serão observados no objeto de estudo, portanto, aqui foram referenciados
os autores que serviram de base para o presente trabalho, conforme tópicos outrora expostos.
Ao que diz respeito aos meios, a presente pesquisa classifica-se como bibliográfica. Vergara
(2005), afirma que tal pesquisa representa as informações utilizadas pelo pesquisador, como
sendo provenientes de material gráfico, sonoro ou informatizado.
O período de pesquisa compreende setembro de 2011 a outubro de 2013, no qual foram
ministradas aulas, realizados estudos e pesquisas, pertinentes ao curso, bem como pesquisadas
fontes bibliográficas referente ao tema central da pesquisa, para apoio e auxilio na elaboração
deste trabalho.
A análise da pesquisa deu-se a partir do conteúdo coletado, fazendo-se a inter-relação entre os
aspectos divergentes e convergentes do material consultado. Chizzotti (2005) considera que, a
técnica de análise de dados aplica-se à análise de textos escritos, ou qualquer outro tipo de
comunicação, reduzida a um texto ou um documento. Ainda cita que “o objetivo da análise de
conteúdo é compreender criticamente o sentido das comunicações, seu conteúdo latente ou
manifesto às significações explícitas ou ocultas” (CHIZZOTTI, 2005, p. 98).
4 Resultados e discussão
A lesão pelo uso excessivo crônico de tendões extensores (cotovelo de tenista ou epicondilite
lateral) ou flexores (cotovelo de golfista ou epicondilite medial) no cotovelo é conseqüência
de microtraumas repetidos sobre o tendão, acarretando alteração e degeneração da estrutura
interna do tendão (KISNER & COLBY, 2003).
Ao avaliar o paciente com suspeita de epicondilite, seja ela medial ou lateral, o examinador
deve ter em mente a possibilidade de a dor ser referida da coluna cervical ou de um
comprometimento de nervo periférico. Quando a epicondilite não responde ao tratamento, o
examinador deve investigar a possível existência de uma patologia neurológica (MAENO, ET
AL, 2006). A articulação do cotovelo pode ser sede freqüente de lesões devido a movimentos
crônicos de repetição. A epicondilite lateral do cotovelo é a mais comum dessas lesões, sendo
a queixa mais freqüente de dor na região do cotovelo nos consultórios e ambulatórios
(NIRSCHL, 2000).
Um exame sistemático do cotovelo inclui observação, palpação, teste de amplitude de
movimento, avaliação neurológica, uso de testes especiais pertinentes e avaliação de áreas
relacionadas. Essas áreas relacionadas incluem o pescoço, o ombro e o punho, mas não estão
limitadas a estes (VIEIRA & CAETANO, 2003).
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Acredita-se que a epicondilite lateral do cotovelo é uma afecção conseqüente a movimentos
crônicos de repetição, acometendo primariamente o tendão do extensor radial curto do carpo,
ocasionalmente os tendões do extensor longo radial do carpo e extensor comum dos dedos.
Acreditamos, também, que pacientes com a presença de dois ou mais desses critérios – dor
noturna, dor no repouso, dificuldades para as atividades de vida diárias, dor durante a prática
esportiva e o tratamento clínico prolongado sem sucesso – devem ser submetidos a cirurgia e
que o tratamento artroscópico é opção a ser considerada (SMITH, 2003).
Apesar de as alterações anatomopatológicas serem extraarticulares, estas são justarticulares,
imediatamente abaixo da cápsula. No procedimento artroscópico, ao realizarmos a
capsulectomia na região do extensor curto radial do carpo e desbridarmos o tecido reacional
angiofibroblástico, atingimos a região epicondiliana, levando a melhor irrigação local. Por
tratar-se de técnica minimamente invasiva, temos assegurado não lesar as inserções tendíneas
e também a parte ligamentar do cotovelo (ALMEIDA, 2008).
A epicondilite lateral do cotovelo, ou cotovelo do tenista, é uma das patologias mais comuns
em praticantes deste esporte ou em pessoas que realizam movimentos muito repetitivos.
Desde que foi descrita em 1882, vários autores vêm discutindo o diagnóstico e o tratamento
desta condição. A articulação do cotovelo é local freqüente de lesões devido a movimentos
crônicos de repetição, sendo uma queixa freqüente de dor neste local. O termo epicondilite
sugere inflamação, embora a análise histológica tecidual não demonstre um processo
inflamatório. A maioria dos casos resolve com tratamento conservador, que inclui repouso e
analgésicos, sendo de exceção o procedimento cirúrgico. Infiltração local de corticóide na
área dolorosa é um método comum de tratamento incruento, porem existe pouca evidência
científica de que este tratamento seja melhor do que o uso de antiinflamatórios orais. O
tratamento cirúrgico é recomendado nos casos que não respondem ao tratamento incruento
(MARQUES, 2003).
Diversas modalidades terapêuticas conservadoras e variadas técnicas cirúrgicas têm sido
empregadas no seu tratamento, com resultados pouco confiáveis ou reprodutíveis. As diversas
modalidades fisioterápicas têm resultados discutíveis (ALMEIDA, ET AL, 2008).
Epicondilite lateral ou cotovelo do tenista são termos que têm sido aceitos e utilizados para
descrever uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, origem do
supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos. Apesar de ter se tornado termo
clássico, epicondilite é uma designação que não reflete a realidade fisiopatológica da doença,
uma vez que não foi encontrada, nos diversos estudos até agora realizados, qualquer evidência
de processo inflamatório. Do mesmo modo, o termo “cotovelo do tenista” não reflete a
incidência clínica da entidade que acomete, ou seja, principalmente, trabalhadores entre a
quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas. O processo fisiopatológico da doença
coincide com tendinose e não tendinite, ou seja, o processo é basicamente degenerativo e não
inflamatório (COHEN, ET AL, 2006).
Amostras histológicas de casos crônicos confirmam que a tendinose não é uma condição
inflamatória aguda, mas uma falha do mecanismo normal do reparo do tendão associado com
a degeneração angiofibroblástica. A causa mais provável da tendinose do cotovelo é uma
combinação de sobrecarga mecânica e de resposta microvascular anormal. São promovidas
pesquisas à procura da causa precisa dessa tendinose, entretanto, há necessidade de outros
estudos (FREITAS, 2002).
O quadro da patologia é caracterizado por início gradual dos sintomas, com dor sobre a face
externa do cotovelo, referida no antebraço, edema raramente presente, amplitude de
movimento normal no cotovelo, queixa de queda de objetos, fraca preensão e teste clínico de
reprodução da dor presente (KURPPA, ET AL, 1991)
Afetar somente o lado dominante é o mais freqüente e a bilateralidade é incomum (LECH, ET
AL, 2003).
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O diagnóstico é baseado na anamnese e no exame físico, com ênfase à atividade profissional e
recreativa. A mobilidade do cotovelo e o exame de radiografia são normais. A extensão do
punho contra a resistência, o desvio radial do punho com o cotovelo extendido contra a
resistência e a pronossupinação com o cotovelo fletido são manobras que geram dor ao
paciente com epicondilite. A palpação do epicôndilo lateral também gera dor. A modalidade
de tratamento proposta envolve a forma conservadora e a cirurgia, que se restringe aos casos
de má evolução, apesar da instituição do tratamento conservador (MAGEE; MEDEIROS ET
AL, 2003).
Numerosos métodos foram sugeridos no tratamento das tendinoses do cotovelo, incluindo o
repouso, a medicação antiinflamatória não esteróide apoiando, terapia física, iontoforese,
terapia extracorpórea da onda de choque, e toxina botulínica. As injeções dos
corticoesteróides ou do sangue puro, e os vários tipos de procedimentos cirúrgicos também
foram recomendados. A utilidade de diversos desses tratamentos tem sido questionada. Por
exemplo, um estudo recente anotou que não há diferença entre usar o corticoesteróides ou o
anestésico local ao tratar as tendinoses do cotovelo com uma injeção (FREITAS, 2002).
5 Considerações Finais
O tratamento adequado para a epicondilite lateral permanece ainda controverso. A epicondilite
é uma afecção de difícil e prolongado tratamento, com resultados pouco confiáveis ou
reprodutíveis. As várias modalidades de tratamento con servador parecem não alterar a
história natural da doença. Estudos bem conduzidos ainda são necessários para comprovar a
eficácia dos métodos de tratamento, como as várias formas de abordagem fisioterapêutica,
tratamento através das ondas de choque, o uso de toxina botulínica e injeções de sangue
autólogo. As infiltrações com corticóides aliviam a dor somente em curto prazo, causam
deterioração do colágeno e não alteram o curso da doença (HAY, 1999). A epicondilite lateral
pode iniciar durante ou após as atividades atléticas, como o tênis, e a dor pode ser sentida
durante as atividades diárias mais simples, nos casos avançados. A dor geralmente inicia-se de
forma leve e piora progressivamente na região do epicôndilo lateral, podendo irradiar para o
antebraço, punho, mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como
pegar um recipiente com leite ou girar uma maçaneta podem tornar-se difíceis de ser
realizadas.
A técnica incorreta na realização dos golpes é um fator que mais freqüentemente causa a
epicondilite lateral. Pacientes que desenvolvem o cotovelo de tenista, de um modo geral,
batem seus golpes de backhand com o “cotovelo a frente” sem completar o movimento até o
final da batida. Sabe-se que isso provoca estresse excessivo no epicôndilo lateral e uma
atividade anormal da musculatura do antebraço. A epicondilite lateral pode ocorrer pelo uso
de equipamentos inadequados. A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa,
talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o
mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de Ultra
Sonografias, ondas curtas, eletro-estimulação e gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram
comparar algumas técnicas de reabilitação enquanto outros fizeram estudos onde se
compararam alguma técnica com o placebo.
A epicondilite do cotovelo é um problema comum com vários tratamentos possíveis.
O alívio dos sintomas é importante para os pacientes e é economicamente vantajoso. Se nem o
repouso nem o tratamento simples fornecem um resultado satisfatório, um paciente pode ser
levado a diversas outras opções, sendo, geralmente, o tratamento mais recomendado a terapia.
A aplicação de tratamentos biológicos na ortopedia está começando a evoluir, sendo que PRP
já tem sido empregado em várias especialidades médicas, como na cirurgia plástica
reconstrutiva e otorinolaringologia. Na odontologia tem sido utilizado para causar hemostasia;
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outros empregos são: a adesão de enxertos de pele, a cicatrização de tecidos moles e do osso,
integração de enxertos ósseos e a fixação de implantes nos ossos chatos do crânio e da face.
Acredita-se que os fatores de crescimento concentrados dentro do PRP trabalham para iniciar
uma resposta de cura dentro de um tendão danificado. Esta hipótese é suportada in vitro, e foi
relatado que o fator de crescimento de transformação beta aumenta significativamente o tipo
de produção do colágeno em fibroblasto da bainha do tendão. Esse mesmo mecanismo pode
ter ocorrido no trabalho da epicondilite do cotovelo. Pode ser possível que PRP também
recrute células derivadas da medula ao local da injeção, ou ajuste, de algum modo, o ambiente
microvascular.
No contexto da terapia, a mobilização neural tem experimentado um grande desenvolvimento.
A mobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindo
assim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições que
apresentem comprometimento mecânico/ fisiológico do sistema nervoso. Tem por objetivo
melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos
nervosos. Verifica-se tal comprometimento através de testes específicos para cada nervo
periférico.
A mobilização neural é uma técnica fisioterapêutica, também conhecida por neurodinâmica é,
essencialmente, a aplicação clínica da mecânica e da fisiologia do sistema nervoso e como
elas se relacionam entre si e são integradas à função do músculo esquelético. Esse método
parte do princípio que comprometimentos da fisiologia e da mecânica do sistema nervoso
(movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) podem levar à disfunções próprias
do sistema nervoso ou em estruturas musculoesqueléticas por ele inervadas, e que o
restabelecimento de sua biomecânica e fisiologia adequada, por meio do movimento e/ou
tensão, permitem recuperar a extensibilidade e a função normal desse sistema, bem como das
estruturas comprometidas.
As técnicas de mobilização neural consistem em colocar tensão nos nervos periféricos
aplicando movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos. É importante salientar que,
durante a aplicação dos testes de tensão neural, é necessário cautela por parte do terapeuta.
Isto se justifica pelo fato do sistema neural ser único envolvendo varias estruturas corporais.
Como o sistema neural é único, a utilização da mobilização neural requer precisão do
fisioterapeuta na execução da técnica. De acordo com estudos pesquisados a mobilização
neural promove resultados positivos no tratamento das alterações do sistema nervoso,
devolvendo sua funcionalidade do ponto de vista neurodinâmico.
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