do Arquivo

9
1 INTRODUÇÃO
A cirurgia é o tratamento obrigatório para catarata. Este procedimento vem
aumentando na rotina das clínicas veterinárias, associado com a mudança de
comportamento dos proprietários em tratar seus animais de companhia como membros
da família buscam procedimentos cada vez mais especializados e com melhores
resultados. Desta forma, a ultra-sonografia ocular é um importante recurso diagnóstico
para auxiliar o oftalmologista veterinário. Utilizada nos casos de opacidades dos meios
refrativos do bulbo ocular e para avaliação de doenças retrobulbares e periorbitais,
como auxílio na localização e caracterização de lesões e no direcionamento de biópsias
e aspirações (WILLIAMS et al., 1995).
A ecografia ocular pode ser realizada no modo A (expectral) e
bidimensional em tempo real no modo B, sendo o modo bidimensional mais usado na
medicina veterinária para avaliação das doenças intra-oculares (JOHNSTON;FEENEY,
1980; THIJSSEN, 1993), bem como, o estudo das estruturas anatômicas do bulbo
ocular (MATTOON;NYLAND, 1995).
A primeira experiência em oftalmologia veterinária reporta-se
com o
trabalho de (RUBIN;KOCH, 1968). Os autores utilizaram a ultra-sonografia
unidimensional (modo A) para analisar olhos de animais portadores de opacificações
de meios transparentes. Já com o modo B em tempo real foi descrito um trabalho
pioneiro de (JOHNSTON;FEENEY, 1980).
A ecografia bidimensional em tempo real (modo B) é uma ferramenta
importante na seleção de futuros candidatos a cirurgia de catarata ou para pacientes
portadores de opacidades dos meios refrativos, como a córnea, o humor aquoso, a lente
e o humor vítreo. Impedidos de serem examinados pela oftalmoscopia direta e indireta,
deixando de visualizar prováveis patologias por trás destas opacidades, entre elas o
descolamento de retina, a degeneração vítrea, descolamento vítreo, estafiloma
retiniano, hemorragia do segmento posterior, hialosi asteróide e neoplasia
(NASISSE;DAVIDSON, 1998).
Desta forma, o objetivo deste trabalho foi mostrar a importância da
ecografia ocular como exame pré-operatório e seletivo nos cães portadores de catarata
que foram indicados a cirurgia.
10
2 OBJETIVOS
2.1 – Geral
Mostrar a importância da ecografia ocular como exame pré-operatório e seletivo
nos cães portadores de catarata indicados a cirurgia.
2.2 – Específicos
Avaliar o estágio evolutivo de desenvolvimento da catarata em cães com
opacidade do cristalino.
Identificar a ocorrência das oftalmopatias do segmento posterior em cães com
opacidade do cristalino.
11
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1. OPACIDADE DA LENTE
O termo catara é derivada da palavra grega Kataruraktes. É definida como
qualquer opacificação não fisiológica das fibras ou cápsulas da lente (NARFS-TROM et
al., 1997). É uma das causas mais freqüentes de perda de visão em cães, afetando tanto
os animais de raça pura quanto os mestiços (GELATT, 1996).
A catarata pode ser classificada quanto a sua etiologia (hereditária ou
adquirida), idade do paciente (congênita, juvenil ou senil), estágio desenvolvimento
(insipiente, imatura, matura e hipermatura), localização (capsular, sub-capsular, zonular,
cortical, nuclear, linhas de sutura, axial e equatorial) (DAVIDSON;NELMS, 1998).
Alem da consistência e aspecto da lente. Porém, quanto ao estágio é a classificação mais
usada na pratica e baseia-se na presença ou não do reflexo tapetal da retina (GELATT,
2003).
3.2. FACECTOMIA
O único tratamento para catarata é o cirúrgico, denominado de
facectomia, que pode ser pelo método extra-capsular com maior reação inflamatória ou
pela intra-capsular através da facoemulsificação, técnica menos invasiva e com menor
reação inflamatória (PEREIRA, 2005). No entanto, independente da técnica escolhida a
ecografia ocular deve ser um considerada como um exame fundamental na seleção
desses pacientes.
3.3. ECOGRAFIA OCULAR NORMAL
As lentes normais apresentam-se na imagem ultra-sonográfica em modo
B (bidimensional) em tempo real com as cápsulas ecóicas e curvilíneas sendo a anterior
convexa e a posterior côncava, com centro anecóico (MATTOON;NYLAN, 2002).
12
Quando há catarata a lente está com o centro ecogênico e de acordo com a
ecogenicidade, associada ao estágio de desenvolvimento da mesma e através a medição
de D2 (comprimento atribuído a lente que inicia na cápsula anterior e termina na
cápsula posterior) pode-se avaliar o desenvolvimento através da imagem ultrasonográfica e caracterizar uma catarata em incipiente, imatura, matura, hipermatura e de
morgani (GELATT,1991).
3.4. ANORMALIDADES DA ECOGRAFIA OCULAR
Além das alterações ecográficas da lente citadas anteriormente, podemos
observar alterações do segmento posterior do bulbo, como hemorragias vítrea (HV),
degeneração vítrea (DV), descolamento de retina (DR), hialosi asteróide (HÁ) e
neoplasias (NEO) (BARRIE et al., 1981).
(VAN DER WOERDT, 1997) realizou estudo retrospectivo sobre
anormalidades ultra-sonográficas nos olhos de 147 cães com catarata, no qual 23% dos
olhos apresentaram degeneração vítrea e 11% descolamento de retina. Outro estudo
semelhante foi apresentado por Anteby (1998), em 509 pacientes humanos que
apresentavam catarata total. Neste estudo, 19,6% dos pacientes submetidos ao exame
ultra-sonográfico antes da cirurgia de facectomia apresentavam alterações do segmento
posterior, entre eles, estafiloma posterior (EP) (7,2%), DR (4,5%) e HV(2,5%).
Doenças metabólicas como a Diabetes pode provocar alterações importantes
do segmento posterior, segundo estudo realizado em 225 olhos de 123 cães, distribuídos
em três grupos. Grupo 1 (grupo controle), grupo 2 (animais não diabéticos e com
catarata) e grupo 3 (animais diabéticos e com catarata), onde foram observadas
alterações em todos os grupos examindos, no entanto, a AH foi a patologia com maior
percentual nos cães diabéticos (SQUARZONI, et al., 2007).
A primeira experiência em oftalmologia veterinária reporta-se com o
trabalho de (RUBIN;KOCH, 1968). Os autores utilizaram a ultra-sonografia
unidimensional (modo A) para analisar olhos de animais portadores de opacificações de
meios transparentes. SCHIFFER et al. (1982) propuseram técnica específica para a
utilização da ultra-sonografia unidimensional em cães e estabeleceram valores de
referência às várias distâncias oculares. Já a utilização da ultra-sonografia bidimensional
13
(modo B), em tempo real, foi relatada por (JOHNSTON;FEENEY,1980) que a
indicaram comparativamente ao modo A, por sua fácil interpretação em face da boa
visão anatómica proporcionada. Adjeto, publicaram-se trabalhos sobre a aparência ultrasonográfica de olhos de cães normais (CARTEE, 1985; EISENBERG, 1985; HAGER et
al., 1987; DZIEZYC;HAGER, 1988; COTTRILL et al., 1989), de eqüinos (ROGERS et
al., 1986; MILLER, 1991), de ovinos e bovinos (EL MAGHRABY et al., 1995).
Embora com diversas publicações na atualidade a respeito da ecografia
ocular foi com OSSOINIG (1979), que consolidou este método como invasivo, inócuo e
indispensável ao oftalmologista.
MILLER;CARTEE (1985), intensificaram a ultra-sonografia bidimensional
em tempo real, utilizando o procedimento na detecção de lesões oculares em dois gatos
e em um cão. EISENBERG, em 1985, reportou-se à técnica como útil na visualização
sonográfica do olho e da órbita de cães. Outrossim, discutiu a anatomia ecográfica
normal destas regiões e exibiu exemplos de doenças visíveis ao ultra-som. DZIEZYC et
al., em 1987, relataram a avaliação ultra-sônica de lesões encontradas em olhos de oito
cães.
(DZIEZYC;HAGER,
1988),
publicaram
considerações
sobre
inúmeras
enfermidades oculares em cães, diagnosticáveis à ultra-sonografia. A ecografia tornouse, então, componente essencial à prática clínica oftálmica, incrementando, em muito, a
possibilidade de se detectar e diferenciar uma ampla variedade de distúrbios oculares e
orbitais. Portanto, ficou claro a importância do exame ecográfico no diagnóstico de
oftalmopatias dos animais portadores de opacidades dos meios transparentes,
principalmente aqueles que serão submetidos a facectomia, selecionado com mais
precisão o paciente e evitando desta forma procedimento cirúrgico desnecessário.
14
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. MATERIAL
Foram avaliados 74 olhos de 37 cães indicados a cirurgia de catarata
na Clínica Veterinária Saúde animal, Belém-Pará, sendo utilizados animais
adultos, machos e fêmeas (11 machos e 7 fêmeas), de diversas raças, portadores
de catarata uni ou bilateral e de idades variadas.
4.2. AVALIAÇÃO CLÍNICA
Como rotina pré-operatória os animais eram submetidos aos exames
oftalmológicos, tais como: biomicroscopia com a lâmpada de fenda ( PSL Portable Slit
Lamp, Reichert ) , tonometria de aplanação ( Tono-Pen Vet, Reichert ), oftalmoscopia
direta ( Welsh Ally ), indireta ( Neitz, mod. IO-H ), quando possível devido a opacidade
da lente e teste de schimer. A eletrorretinografia (ERG) não foi realizada nos pacientes
devido este exame não estar disponível no serviço de oftalmologia da clínica. Após
estes exames, o paciente era encaminhado ao serviço de diagnóstico por imagem.
4.3. ECOGRAFIA OCULAR
Previamente ao exame, o animal recebia antes 1 gota por kilo
de
acepromazina e a córnea era dessensibilizada 5 minutos antes com uma 1 gota de
cloridrato de tetracaína 1%, cloridrato de fenilefrina 0,1% (Colírio Anestésico –
Allergan). O animal era posicionado em decúbito ventral numa mesa com suporte para
cabeça. A córnea recebera gel acústico ( Carbogel – ULT, Carbogel Ind. E Com. Ltda)
para o contato do transdutor. Após o exame os bulbos oculares eram lavados com
solução de cloreto de sódio 0,9% (Allcon-Brasil), retirando assim o gel acústico dos
bulbos.
15
Para realização do exame foi utilizado o equipamento de ultra-som da marca
Honda, modelo HS-2000 Vet, com um transdutor micro-linear e multi-frequencial (10 a
12,5 MHz), com preservativo não lubrificado para ultra-sonografia (Blowtex). As
imagens foram impressas através do vídeo-printer da Sony, modelo 870 (Fig. 1 ).
Fig. 1- Aparelho de ultra-sonografia portátil da Honda HS-2000 vet com
duas sondas multi-frequenciais, uma micro convexa de 3,5 a 7 MHz e outra
de 7 a 12,5 MHz micro línear.
Os bulbos oculares examinados pela ecografia foram avaliados conforme a
classificação da catarata quanto ao estagio de desenvolvimento como incipiente,
imatura, matura e hipermatura. Além, das alterações oculares visualizadas no segmento
posteriores dos bulbos oculares.
Como critério de exclusão, foi definido: hipertensão arterial sistêmica,
trauma oculares, doenças sistêmicas com repercussão ocular, glaucoma, opacidades,
pigmentos e vascularização na córnea e
olho seco. Os dados coletado durante a
pesquisa foram analisado pelo método descritivo.
16
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os exames ultra-sonográficos foram realizados nos 74 olhos dos 37 cães
encaminhados a possível cirurgia de catarata na Clínica Veterinária Saúde Animal.
Todos os animais foram previamente tranqüilizados com acepromazina gotas,
diminuindo assim a excitação de alguns animais e minimizando o stress. O contrário foi
descrito por Soares et al. (1998) sendo um exame tolerável pelos pacientes na posição
de
decúbito lateral com boa estabilização da cabeça e bom posicionamento do
transdutor, sendo
dispensável o uso de fármacos evitando risco para o paciente.
Durante a pesquisa não foi observada nenhuma intercorrência com uso de
tranqüilizantes e não foi observada alterações dos parâmetros fisiológicos quanto a
temperatura, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, evitando esforços na
contenção dos pacientes.
A ecografia foi realizada com transdutor micro-linear e multi-frequencial de
10 a 12,5 MHz com a utilização de gel de transmissão hidrossolúvel para ultra-som,
usado como meio de contato e de condução entre o transdutor e o olho examinado.
Manteve-se o gel entre a córnea e o transdutor e este a alguns milímetros da superfície,
de modo a se evitar o contato direto com a córnea (COTTRILL et al., 1989; BLEVINS,
1992). Técnica similar foi descrita por (HAGER et al., 1987; DZIEZYC & HAGER,
1988 & Soares et AL, 1998) que usaram gel como meio ultra-sônico e protetor para
córnea, associando um blefarostato para melhor execução do exame. Não foi preciso em
nossa pesquisa uso do blefarostato, pois as pálpebras estavam relaxadas e foi possível o
uso dos dedos indicador e polegar para abertura das mesmas.
(MATTOON;NYLAND,1995) dispensaram o uso de gel de condução na
realização da técnica corneana, por acreditarem que o fluido do anestésico e o filme
corneano provêm um bom meio de interposição. No presente estudo, empreendeu-se
utilizar o gel de condução de permeio ao transdutor e à córnea, por quanto obstaria a
interferência do ar e a geração de artefatos subseqüentes. GUTHOFF (1993a) e
SELCER (1995) já haviam se reportado a tal como útil na obtenção de imagens
fidedignas. COTTRILL et al. (1989) e BLEVINS (1992), ecomendaram como medida
adjuvante no impedimento de ulcerações superficiais corneanas, iatrogênicas. A limpeza
dos olhos, pós ultra-sonografia, com solução estéril de cloreto de sódio a 0,9%
17
(HAGER et al., 1987), evitou o contato prolongado do gel, impedindo possíveis lesões
irritativas
Não foi observado nos 74 olhos examinados alterações corneans
provenientes do transdutor e presença de artefatos que comprometam os resultados do
exame, é importante salientar que a pressão exercida do transdutor sobre a córnea pode
gerar a visualização de artefatos, por isso, a necessidade de um bom técnico para evitar
pressões excessivas. (MATTOON;NYLAND, 1995) citam que transdutores concebidos
com almofada acoplada possibilitam a visualização da córnea, a análise da câmara
anterior e do cristalino, posicionando-os na zona focal, e do segmento posterior com
discreta geração de artefatos
A ultra-sonografia bidimensional em modo B em tempo real se mostrou
um exame confiável na detecção de oftalmopatias do segmento posterior nos animais
com opacidades dos cristalinos. O mesmo foi observado por (Serra, 2002).
Foi adotado por critério o exame dos olhos contralaterais que não
apresentavam opacidades das lentes, sendo observado nas imagens ultra-sonográficas a
córnea como estrutura curvilínea composta de duas linhas hiperecóicas separadas por
uma região central anecóica. A câmara anterior exibiu-se como área anecóica,
imediatamente posterior à córnea. A íris apresentou-se, ocasionalmente, como uma fina
estrutura linear hiperecóica e adjacente à cápsula anterior da lente. O corpo ciliar
revelou-se uma estrutura hiperecóica linear espessada, periférica à íris e ao cristalino.
Paralelamente, o cristalino exibiu-se anecóico. As cápsulas, anterior e posterior,
caracterizaram-se por duas linhas curvilineas hiperecóicas, sendo a primeira convexa e a
segunda côncava. A câmara vítrea apresentou-se anecóica. A parede posterior do bulbo
foi vista como uma estrutura curvolinear hiperecóica, não sendo passíveis identificações
individuais da retina, coróide e esclera. O disco óptico exibiu-se como uma área de leve
depressão, ligeiramente mais ecogênica na superfície retino-escleral, junto à face
posterior do globo. A técnica utilizada não permitiu a avaliação ultra-sonográfica da
córnea (Fig. 2).
18
Figura 2- Imagem ultra-sonográfica do bulbo ocular normal de um
Canino, com a visualização da cápsula anterior e posterior como duas
linhas hiperecóicas e curvilíneas, sendo a cápsula anterior convexa
e a
posterior côncava com seu núcleo anecóico.
Em nossa pesquisa observamos as prevalências quanto ao estágio evolutivo
do desenvolvimento da catarata e da ocorrência das oftalmopatias observadas no
segmento posterior dos bulbos oculares. 1 olho com Catarata insipiente (1,3%), 7 olhos
com catarata imatura (9,4%), 29 olhos com catarata maturas (39,1%), 35 olhos com
catarata hipermatura (47,2%) e 2 olhos apresentaram transparência normal das lentes (3
%) (Quadro 1). Demonstrando que a maior ocorrência entre elas foram das cataratas
maturas e das hipermaturas, achamos que isto se deve ao fato dos proprietários
procurarem o serviço veterinário oftalmológico tardiamente já apresentando seus
animais alguma perda ou perda total da visão (Fig. 3,4,5 e 6).
19
Quadro 1- Estágio de desenvolvimento da catarata
em 74 olhos de cães submetidos a ecografia préoperatória.
Lente
BD
Incipiente
BE
%
1
1,3%
Imatura
4
3
9,4%
Matura
13
16
39,1%
Hipermatura
19
16
47,2%
Normal
1
1
3,0%
BD- bulbo direito
BE- bulbo esquerdo
Figura 3- Imagem ultra-sonográfica de uma catarata hipermatura com
as cápsula anterior e posterior hiperecóicas e irregulares, apresentando
o núcleo hiperecóico.
20
Figura 4- O exame ultra-sonográfico em corte transversal visualiza
uma lente hipermatura com núcleo irregular e hiperecóico, evoluindo
para uma catarata de morgani.
Figura 5- Catarata matura com as cápsulas hiperecóicas apresentando
pequenos pontos hiperecóicos no segmento posterior, sugerindo uma
degeneração vítrea.
21
Figura 6- O exame ultra-sonográfico visualizou uma catarata hipermatura luxada para dentro do corpo vítreo.
GUTHOFF (1993b) e Van Der WOERDT et al. (1993) relataram que
camadas de um cristalino tomadas opacas podem ser visualizadas ecograficamente.
SERRA (2002) também observou em seu trabalho a diferenciação entre as
opacificações quanto ao estagio evolutivo de desenvolvimento das cataratas.
As principais patologias do segmento posterior observadas neste trabalho
foram o descolamento de retina 3 olhos (4,0 %), hialosi asteróide 1 olho (1,3%),
hemorragia vítrea 1 olho (1,3%) e degeneração vítrea 7 olhos (9,4%) Quadro 2. Fato
similar foi observado por SQUARZONI et al. (2007) que relatou no seu grupo 2,
animais com catarata, maior prevalência para degeneração vítrea e ainda a classificou
em graus diferentes como leve, moderada e severa. Van der Woerdt et al. (1993) num
estudo de 227 olhos de cães observou 23% de DV, 9% de DR e 2% de DR e DV (Fig.
7,8 e 9).
22
Quadro 2- Ocorrência das oftalmopatias do segmento posterior
dos 74 olhos de cães avaliados pela ultra-sonografia no préoperatório.
Lente
BD
BE
%
DR
3
4,0%
AH
1
1,3%
HV
1
1,3%
DV
4
3
9,4%
DR-descolamento de retina / AH-Asteróide Hialosi
HV-hemorragia vítrea / DV-degneração vítrea
Figura 7- Catara imatura com as cápsulas quase que totalmente hiperecóicas com núcleo anecóico e com a presença de ecos.
23
Figura 8- descolamento total da retina, desde a ora serrata até a papila óptica, visualizando duas linhas hiperecóicas em forma de V e com
a presença de hemorragia sub-retiniana.
Figura 9- Descolamento total da retina com uma catara imatura.
24
Num olho foi observado um luxação posterior do cristalino com catara
hipermadura e com a visualização de hialosi asteróide (Fig. 10). Fenômeno
parecido foi visualizado por SOARES et al. (1998) como massas ovaladas e
hiperecóicas localizadas na câmara vítrea.
Figura 10- Catarata hipermatura luxada para o corpo vítreo, sendo
visualizado estruturas brilhantes sugerindo uma hialosi asteróide.
CORREA et al. (2002) realizaram estudo semelhante, porem comparando os
achados ultra-sonográficos pré-cirurgicos com o exame pós-cirúrgicos dos mesmos
pacientes, para avaliar a sensibilidade e a especificidade do ultra-som como método
diagnóstico. A concordância entre os achados pré e pós-operatórios foi de 95,4%. A
ecografia ocular com sensibilidade de 91,3% e especificidade de 100%, o que confirma
a importância desse método diagnostico na avaliação pré-operatória de pacientes com
cataratas densas.
Sem duvida este método diagnóstico é de fundamental importância na
avaliação pré-cirúrgica dos cães indicados a cirurgia de catarata, em nossas pesquisas
todos autores foram una mines quanto a praticidade, especificidade, sensibilidade,
inócuo e não ivasivo na detecção de patologias do segmento posterior de cães
portadores de opacificação do cristalino, mas não podemos esquecer que além da
ecografia ocular é necessário indicar a eletrorretinografia que vai mensurar a atividade
elétrica da retina o que não pode ser feita pela ultra-sonografia.
25
6 CONCLUSÃO
Com os resultados obtidos nesta pesquisa podem chegar as seguintes
conclusões: Nas opacidades das lentes, a ecografia ocular mostrou ser um importe meio
de diagnóstico para medicina veterinária, sendo um método prático, inócuo e eficaz na
classificação do desenvolvimento evolutivo das cataratas e das doenças do segmento
posterior do bulbo ocular. A ecografia ocular deve ser inserida como uns dos exames
fundamentais no pré-operatório de cães portadores de catarata, por não causar nenhum
dano ou irritação a superfície ocular. Foi observado ainda que a maior ocorrência das
cataratas nestes cães foram as hipermaturas, devendo-se provavelmente pelo fato dos
proprietários não atentarem precocemente as opacidades das lente, inviabilizando
muitas vezes a indicação cirúrgica dos pacientes portadores de catara.
26
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