Manual de Recurso de Glosas

Manual de Recurso de
Glosas
RECURSO DE GLOSA
O Recurso de glosa é um direito do credenciado de apresentar correções e/ou
justificativas acompanhados de documentos para revisão técnica, podendo ser suficiente
ou não para reversão de glosa.
O prazo máximo para recurso é de 30 dias após o pagamento em que a guia foi glosada
está inserido. Ex: guia glosada no pagamento do dia 25/05, só será permitido o envio de
Recurso de Glosa até dia 25/06, conforme data de postagem.
Utilize um formulário de Recurso de Glosa para cada Guia de Plano de Tratamento a ser
recursado, devidamente preenchido e com o mês de pagamento que a glosa foi inserida.
Faça a impressão via site ou tire uma cópia do formulário presente em anexo.
Os procedimentos glosados por má qualidade das radiografias ou do próprio
procedimento devem ser recursados sempre com a apresentação de novas radiografias
para que sejam visualizadas as correções.
As radiografias dos procedimentos glosados serão digitalizadas e enviadas via e-mail ou
correio para avaliação do credenciado.
Lembre-se: Para todo Recurso de Glosa, as radiografias de comprovação e cartas de
declaração quando necessárias devem estar anexadas. O paciente deverá escrever de
próprio punho a carta de declaração e ciência dos procedimentos realizados.
SITUAÇÕES EM QUE NÃO SE PODE RECURSAR GLOSAS

Ausência de data em um dos campos obrigatórios;

Assinatura do paciente divergente;

Data de atendimento fora do prazo de Recurso de Glosa ou posterior a data de
cancelamento do plano;

Data rasurada;

Falta de Assinatura do paciente em um dos campos obrigatórios;

Guia Cancelada;

Guia Vencida (60 dias após data de autorização e 90 dias da data de autorização
para pagamento);

Material Restaurador ou procedimento realizado incompatível com o informado no
planejamento que foi autorizado (A Dentalpar permite a mudança de planejamento
antes da realização do procedimento, entrando em contato com Depto. de
Autorização);

Procedimento cobrado em duplicidade;

Procedimento em longevidade pelo próprio profissional que o realizou
anteriormente;

Procedimento já incluso em outro;

Procedimento realizado em dente ausente;

Procedimento realizado sem autorização;

Recurso de glosa Indeferido até prazo máximo determinado para recurso;

Serviço não coberto pelo plano;

Serviço pago anteriormente;
COMO RECURSAR GLOSAS RECEBIDAS
Observação: As radiografias e guias glosadas serão digitalizadas e enviadas via e-mail
ou correio pela Dentalpar.
1. Preenchimento Incorreto, Incompleto e/ou Incompatível com o autorizado
Se os procedimentos foram mantidos de acordo com o já autorizado, enviar formulário de
Recurso de Glosa, com a descrição exata dos procedimentos que foram autorizados e
executados, juntamente com a cópia da guia glosada ou a própria se enviada via correio
com as radiografias de comprovação anexadas quando obrigatórias.
2. Dente/ Região / Faces
Se os procedimentos foram mantidos conforme o já autorizado, enviar formulário de
Recurso de Glosa juntamente com a guia ou cópia da guia, com a descrição exata dos
procedimentos que foram autorizados. Lembrando que radiografias de comprovação
devem estar anexadas quando obrigatórias.
3. Excesso de material restaurador em Prótese Fixa
Quando detectada a falha, o procedimento será glosado.
O credenciado deverá entrar em contato com o paciente para realizar os ajustes no
elemento, dentro do prazo permitido, tirar radiografia final e enviar junto ao formulário de
Recurso de Glosa corretamente preenchido com cópia da guia glosada ou a própria se
enviada via correio. O credenciado poderá também anexar carta de responsabilidade e
proservação, bem como carta de ciência do paciente.
4. Ausência de radiografia / Impossibilidade de visualização pela radiografia /
Radiografia final sem alteração à radiografia inicial
Enviar formulário de Recurso de Glosa corretamente preenchido, juntamente com a cópia
da guia glosada ou a própria se enviada via correio e novas radiografias de comprovação.
5. Aguardando justificativa clínica ou Carta de Responsabilidade do Profissional e
Ciência do Paciente
Enviar formulário de Recurso de Glosa, juntamente cópia da guia glosada ou a própria se
enviada via correio, com justificativas e/ou cartas de responsabilidade e ciência
devidamente preenchidas e assinadas.
6. Dente com indicação para tratamento endodôntico
Se o paciente não quiser realizar tratamento endodôntico, enviar formulário de Recurso
de Glosa e carta de declaração de responsabilidade do credenciado e paciente,
juntamente com a cópia da guia glosada ou a própria se enviada via correio e radiografias
de comprovação.
Se o paciente se disponibilizar a realizar o tratamento endodôntico, caberá ao profissional
refazer o serviço após conclusão de endodontia sem ônus ao paciente ou Dentalpar.
Repasse vinculado ao envio de RX solicitado em relatório
As radiografias e guias glosadas serão digitalizadas e enviadas via e-mail ou correio pela
Dentalpar.
Enviar justificativa de Recurso de Glosa (em breve formulário), juntamente com cópia da
guia ou a própria se enviada via correio, anexada ao RX de comprovação solicitado.
7. Canal Subobturado, Sobreobturado ou Falhas na obturação
O tratamento deverá ser refeito. Enviar formulário de Recurso de Glosa, juntamente com
a cópia da guia glosada ou a própria se enviada via correio, com nova radiografia final
para comprovação. Se o paciente não quiser realizar o Retratamento, enviar formulário
de Recurso de Glosa com a guia glosada e carta de declaração de responsabilidade
doprofissional e ciência do paciente. Se o paciente se disponibilizar a refazer o
tratamento, caberá ao profissional refazer o serviço, sem ônus aopaciente ou Dentalpar.
8- Repasse vinculado ao envio de radiografia solicitada em relatório
Enviar formulário de Recurso de Glosa, juntamente com cópia da guia ou a própria se
enviada via correio, anexada à radiografia de comprovação solicitada.
9. Prótese Fixa Mal Adaptada
Se clinicamente a má adaptação não foi constatada e poderá ser mantido em
proservação, enviar justificativa no formulário de Recurso de Glosa, juntamente com carta
de responsabilidade e ciência do paciente.
Se o paciente passou por avaliação clínica pericial e foi constatada a desadaptação da
prótese, o credenciado deverá reagendar o paciente e realizar os ajustes necessários,
enviar formulário de Recurso de Glosa juntamente com radiografia de comprovação. Se
não houve realização do ajuste ou este não foi satisfatório, o Departamento de Auditoria
efetuará o estorno e liberará a prótese a outro profissional.
10. Falta de assinatura ou carimbo do credenciado
Enviar formulário de Recurso de Glosa, devidamente preenchido, anexado à cópia da
guia glosada ou a própria se enviada via correio.