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As adequações posturais de uma cadeira de rodas em paciente
com paralisia cerebral apresentando padrão hiperextensão global
- opistótono
Nathalie Cruz de Medeiros
[email protected]
Dayana Priscila Maia Meija2
[email protected]
Pós-graduação em Neurofuncional – Faculdade Ávila
RESUMO
Introdução: Paralisia Cerebral é uma encefalopatia crônica não progressiva devido a
uma lesão cerebral no pré- natal, durante o parto e pós-natal ou durante a primeira
infância, podendo ficar com sequelas neurológicas e mentais. Materiais e Método: Foi
avaliado uma criança com 10 anos, gênero masculino, quadriplégico, espástico com
padrão hiperextensor global- opistótono. O estudo foi realizado na Clínica de
Reabilitação e Psicologia - CERP. Resultados: Os resultados obtidos foram que além
das adaptações já existentes nas cadeiras de rodas para uma criança quadriplégica é
necessário fazer outras adequações como na angulação do encosto e assento, encosto
cervical. Conclusão: Pode-se concluir que é necessária mais adequações além das já
pré-fabricadas em cadeira de rodas como modificações na angulação do assento e
encosto, travesseiro e apoio de tronco e pés em criança com paralisia cerebral com
padrão postural em hiperextensão global-opistótono.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Hiperextensão global, Cadeira de rodas.
ABSTRACT
Introduction: Cerebral palsy is a chronic non-progressive encephalopathy due to a
brain injury in pre-natal, delivery and postnatal or during early childhood and may be
neurological and mental sequelae. Materials and Methods: We evaluated a child with
10 year old male, quadriplegic, with standard hyper spastic extensor global opisthotonos. The study was conducted at the Rehabilitation and Psychology - CERP.
Results: The results were that besides the adaptations existing in a wheelchair for a
quadriplegic child is necessary to make other adjustments to the angle of the backrest
and seat, back neck. Conclusion: It can be concluded that it takes more than
adaptations of existing pre-fabricated in a wheelchair for a child with cerebral palsy
with postural pattern in hyper-global extent opisthotonos.
Keywords: Cerebral palsy, Hyperextension global, Wheelchair
1.INTRODUÇÃO
1.1 PARALISIA CEREBRAL
Paralisia cerebral é classificada como um conjunto de distúrbios cerebrais estacionários
devido a alguma lesão cerebral ocorridas durante a gestação ou durante os primeiros
anos de vida até os 4 anos (SHERPHERD, 1998).
Segundo Berhman; Klinegman (1994) a patologia não é progressiva, porém suas
manifestações clínica mudam com o passar do avanço da idade. Pode ser afetado o
tônus muscular, o equilíbrio, a postura, ter dificuldade em realizar atividades de vida
diária, ou seja, movimento voluntário, na fala, audição, visão e comprometimento
mental (FERRARETTO & SOUZA,2001). Para Cargnin & Mazzitelli (2003) é devido
a essa falta de controle muscular que em alguns casos resulta em deformidades ósseas.
1.2 INCIDÊNCIA
A incidência nos países desenvolvidos é de 1,5 a 2,5 por 1000 nascidos vivos do tipo
moderado e grave, e 7:1000 quando a incidência é geral, com todos os tipos, leve,
moderado e grave. (TECKLIN,2002).
1.3 ETIOLOGIA
Segundo Leite (2004) citou Salter (1985) as causas são inúmeras como o
desenvolvimento anormal do cérebro, anoxia cerebral peri natal associada a
prematuridade, lesões traumáticas do cérebro durante o nascimento pela demora no
parto ou por utilizar fórceps, eritroplastose por incompatibilidade do Rh, encefalites na
fase inicial do período pós- natal.
1.4 CLASSIFICAÇÃO
De acordo com Souza & Ferratto (1998) pode ser classificada pelo quadro clínico como:
Atetoide: Comprometimento extra-piramidal, sistema muscular instável e
flutuante, movimentos involuntários de pequena amplitude.
Coreico: são golpes rápidos e involuntários presentes no repouso e aumentam
conforme o movimento voluntário. O controle da cabeça é fraco e as respostas a
estímulos são instáveis e imprevisíveis.
Atáxico: Comprometimento do cerébro e vias cerebelares. Manifesta-se por uma
falta de equilíbro e falta de coordenação motora e em atividades musculares
voluntárias. Há sinais de tremor intencional e disartria.
Espástico: Comprometimento do sistema piramidal com a hipertonia dos
músculos, aumento da tonicidade muscular. É devido uma lesão do
motoneurônio superior no córtex. Há um aumento de resistência ao estiramento
que pode diminuir abruptamente. A espasticidade aumenta na tentativa de
executar movimentos, o que faz com que estes sejam bruscos, lentos e
anárquicos. Os movimentos são excessivosdecorrente do reflexo de estiramento
estar exagerado. Os músculos espásticos estão em contração ininterrupta,
levando a uma aparente fraqueza no antagonista às posições anormais das
articulações onde atuam. As deformidades articulares se podendo tornar-se
contratura. O reflexo tônico cervical pode persistir, porém os demais reflexos
neonatais geralmente desaparecem.
E pela topografia como:
Quadriplegia: comprometimento de quatro membros;
Diplegia: comprometimento dos quatro membros sendo envolvimento leve de
extremidades superiores;
Hemiplégico: comprometimento do membro inferior e superior de um único
lado;
Monoplegia: comprometimento de um membro;
Paraplegia: comprometimento dos membros inferiores.
2. OPISTÓTONO
Para Umphred (1994) opistótono é o sinônimo de descerebração ou como uma posição
de extrema hiperextensão da coluna vertebral causada pó um espasmo tetânico na
musculatura que estende o tronco.
Espasmo tetânico é uma anormalidade no tônus muscular de extrema rigidez do corpo e
espasmos tônicos dolorosos da musculatura (Dicionário Médico Blakiston).
No Dicionário Médico Blakiston opistótono é um estado onde a cabeça e os membros
inferiores estão recurvados para trás o tronco fica em forma de arco anteriormente
devido a um espasmo nos músculos dorsais.
3. CADEIRA DE RODAS
A cadeira de rodas é classificada como uma órtese, ou seja, um suporte feito de plástico
ou metal resistente que tem como o objetivo principal levar mobilidade a pessoas que
apresentam impossibilidade definitiva ou temporária de se descolar utilizando os
membros inferiores é sobre tudo uma órtese móvel por permitir maior mobilidade
funcional ao individuo que a utiliza. Ela é composta pelo assento, encosto, apoio para
braço e pés que compõe o sistema de sustentação postural que é onde irá sustentar e
proporcionar o conforto ao individuo (CARVALO, 2006).
3.1 CLASSIFICAÇÃO
Existem três tipos de superfícies de sustentação que são:
Plano e firme: é feito de madeira e espuma firme;
Deformáveis: que são de espuma e fios além das anatômicas e personalizadas.
Sustentação postural: existe a base móvel que é a estrutura tubular, onde existe a
mobilidade da cadeira.
Existem três tipos de sistemas que são divididos como:
Dependente: são utilizados para pacientes gravíssimos que não tem condições de
mobilizar os membros superiores;
Manual: onde pacinetes que são paraplégicos, ou seja, que só tem dificuldade ou e a de
sistema motorizado. (SULLIVAM, 2004).
Para Lampe (2010) muitas dessas crianças com paralisia cerebral não conseguirão
deambular, e a única oportunidade de mobilidade é o uso de cadeira de rodas, elas
podem não melhorar o controle motor, mas o uso de cadeira de rodas fará com que ela
veja novos ambientes assim melhorando a qualidade de vida.
O objetivo desse estudo foi adequar uma cadeira de rodas as necessidades de uma
criança portadora de paralisia cerebral espastica com padrão de opistótono a fim de
manter a criança estável.
2. MATERIAIS E MÉTODO
Os aspectos metodológicos da pesquisa foram de abordagem dedutiva e
bibliográfico utilizando método comparativo e qualitativo.
Este estudo foi realizado com uma criança portadora de Paralisia Cerebral com
idade de 10 anos, gênero masculino com padrão de hiperextensão (opistótono). Os
critérios de exclusão foram crianças diplégicas, hemiplégicas, com padrão flexor e
crianças que não apresentaram a idade solicitada para a inclusão da pesquisa
Esse estudo respeitou o Comitê de Ética e Pesquisa obedeceu à resolução nº
196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os pais e/ou responsável assinaram o “termo
de consentimento livre e esclarecido”, assim permitindo que a criança participasse da
pesquisa. Foi realizada na Clínica de Reabilitação e Psicologia- CERP em Manaus.
Anexo1
Foi avaliada, a criança, por meio do questionário (FERNANDES, 2007), a
respeito do início do uso da cadeira de rodas, suas adaptações, meio e recursos para a
criança sentar da cadeira de rodas e por meio de uma avaliação física com inspeção,
perimetria com o propósito de medir a largura e comprimento do assento, encosto e
apoio para os pés. E grau de espasticidade utilizando a Escala de Ashworth Modificada
de 5 pontos, essa é uma escala de 1 (não há aumento do tono) a 5 (membro rígido,
muito severo) pontos que possibilita quantificar a resistência encontrada durante os
movimentos passivos; a Escala de Ashworth por ser uma escala que possibilita
quantificar a resistência encontrada durante os movimentos passivos e é considerada
confiável (Anexo 2) (MIYAZAKI,2008).
Alguns quesitos foram previamente discutidos e analisados como: Se os braços
da cadeira de rodas devem ser ajustáveis na altura e dobráveis, os descansos dos
membros inferiores devem ser moveis, assento firme.
Anexo 2
3. RESULTADO E DISCUSSÃO
A criança VG, 10 anos, portadora de Paralisia Cerebral, Microcefalia e Síndrome de
West que é uma epilepsia grave, onde se manifesta principalmente antes do primeiro
ano de vida onde se caracteriza pela tríade: espasmos em salvas, deterioração ou atraso
neuropsicomotor e hipsarritmia ao eletrocefalograma (EEG) (MORALES et all 2005
citando APPLETON 2001), apresentando hipertonia com padrão hiperextensor global
(opistótono (Figura1)). No questionário foi verificado que a família tentou introduzir
cadeira de rodas quando a criança tinha 4 anos porém nunca foi possível pois a mesma
não era capaz de inibir o padrão extensor com isso os familiares temiam que a criança
caísse da cadeira. A cadeira de rodas que os pais compraram tinham algumas adaptações
como encosto cervical, assento anatômico, apoio regulares para os pés, faixa em H para
estabilizar o tronco e sistema Tilt, ainda assim o resultado era frustrante, pois nada
inibia o padrão.
Figura 2
Na inspeção observou-se hipertonia, hipotrofismo, hiperextensão de tronco e pescoço,
padrão tesoura, inclinação da cabeça para a direita, sem controle postural, sem
movimento voluntário, rotação interna dos quadris, adução e rotação interna dos
membros superiores, retardo mental grave e não se comunica.
Para realizar as adaptações da cadeira de rodas primeiramente fizemos perimetria
quadro 1.
Quadro 1
Devido às alterações sensório-motoras de indivíduos com paralisia cerebral refletem a
diversas posturas inadequadas, tem dificuldades em assumir algumas posições como a
sentada, que é uma postura utilizada em grande parte das atividades de vida diária. Um
posicionamento correto ajuda a inibir o desequilíbrio muscular influenciado pela
espasticidade (Casalis,1990).
Para Finnie 2000, a eficiência de uma cadeira de rodas depende do problema e da
capacidade de cada criança, e uma cadeira de rodas serve para controlar e corrigir a
assimetria postural, aumentar a função do membro que consegue se mover
voluntariamente, acrescentar comunicação, alimentação e habilidade sociais e
aprendizado.
Segundo Fernandes (2007), para que a criança fique com uma postura correta ela deve
se posicionar com quadris e joelhos em 90º de flexão assim neutralizando a pelve.
Lampe (2010) citando Rosemeyer (1975) mostrou que o posicionamento em 90º a
criança não desenvolve lordose, deixando a coluna lombar retificada, porém acrescentou
que sentada com a pelve em 110º fica em um posicionamento mais fisiológico.
Contradizendo o conceito de 90º para obtenção de uma estabilização pélvica Araujo
(2010) citou Engstrom (2002) onde afirma que indivíduos que não tem a função motora
integra, por ausência de controle muscular, a adequação postural não pode ser feita pelo
posicionamento correto dessa pelve, mas sim respeitando as deformidades que o
indivíduo apresenta sem usar força corretiva assim promovendo segurança e conforto.
A alteração no assento foi de 20º graus, não houve mudança no encosto ele permaneceu
retificado, com essa angulação a criança não entra em padrão extensor assim permitindo
que a cadeira consiga inibir o padrão (Figura 2).
A cabeça deve estar centralizada para frente ereta e sustentada pelo pescoço (GETTEL &
REDFORD, 1995), crianças que não conseguem manter esse padrão deve utilizar o meio
de adaptação com o encosto cervical, no artigo de Fernandes (2007) 80% das crianças
da pesquisa utilizam encosto cervical, na criança que possui o padrão de hiperextensão
de cervical associado à espasticidade grau 4 o encosto cervical não é funcional pois o
pescoço vai ser jogado pra trás além de ser rodado para a direita, ao colocá-lo na
posição ereta, neutra, centralizada a criança fica dispneica, sendo assim foi observado
que a criança ficava confortável com um suporte atrás da cabeça (Figura3), como se
fosse um travesseiro.
Cargnin & Mazzitelli (2003) citando Karen (2001) confirma que a espasticidade,
aumento na tensão do músculo, pode afetar de diferentes maneiras o desenvolvimento
motor levando a padrões anormais, deformidades musculoesqueléticas tal como a
criança que participou na pesquisa que tem deformidade nas vias aéreas, na coluna
vertebral e nos quadris.
Figura 2
Outra parte importante da cadeira de rodas são os apoios para os pés que devem deixar
os tornozelos em posição neutra, a altura desses apoios são fundamentais para prevenir
pressões na derme, pois se o apoio ficar muito alto diminui o contato da coxa com o
assento isso faz aumentar a pressão na tuberosidade isquiática e se ficar muito baixa
além do risco de escorregar da cadeira pode deformar os pés em equino ou equino varo.
(CARVALHO, 2006).
Sabendo que não tem cadeira de rodas fabricadas com essas medidas utilizamos
almofada atrás das costas da criança para que os joelhos fiquem flexionados em 90º e
que mantivesse as costas toda com apoio por isso foi usado almofada de algodão para
moldar o tronque é arqueado anteriormente, apoiando a lateral de tronco também foi
inserido almofadas a fim de estabilizar a pelve e manter o tronco em linha média.
Além dos itens que vem na cadeira de rodas como o apoio para abdução a fim de manter
as pernas aduzidas inibindo que a criança fique com padrão tesoura e o cinto em H para
a sustentação e controle do tronco (FINNIE, 2000).
Além dessas adaptações a cadeira que foi utilizada para fazer as modificações tem o
sistema Tilt que é uma ferramenta que inclinar o encosto e o assento em relação ao solo
(CARVALHO, 2006). A criança só conseguiria ficar na cadeira de rodas se o mesmo
ficasse em postura de semi leito, pois a gravidade atuando em cima da cabeça iria
prejudicar a coluna forçando-a cada vez mais, assim aumentando a deformidade da
coluna vertebral.
Figura3
5. CONCLUSÃO
A partir da analise de comparação da cadeira antiga para a cadeira modificada
observou-se que as adaptações na diminuição da angulação do assento elevando-o 20º
graus, associado ao encosto cervical com outra forma anatômica- tipo travesseiro,
estabilizando o tronco com ajuda de almofadas, posicionando joelhos e tornozelos em
90º graus é mais uma forma de posicionar uma criança, com padrão de hiperextensão
global - opistótono, dando melhor qualidade de vida pois ela pode ir para qualquer lugar
sem ser no colo dos responsáveis, com isso não permitindo que a criança fique somente
deitada em uma cama evitando com isso vários malefícios.
O objetivo dessa pesquisa foi atingido de forma positiva, pois todas as adequações
posturais da cadeira de rodas fez com que a criança que não conseguia ficar sentada
nem cinco minutos em uma cadeira de rodas conseguiu ficar horas sentada.
Sabemos que essa postura não é a correta sendo que para essa criança após dez anos
sem nenhuma cadeira de rodas adequada e com o padrão de hiperextensão global esse
foi a melhor adequação postural que uma cadeira de rodas poderia adquirir, com
conforto, segurança. Frisando que essas adaptações são para as necessidades dessa
criança. Verificou-se que só se deve adaptar e/ou comprar uma cadeira de rodas para
uma criança com paralisia cerebral depois de discussões e avaliações feita pelo
fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional.
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