10h30 Fabio Kater - V Congresso Internacional de Neuro
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Tipo histológico influencia no manejo local das metástases Fabio Kater – oncologista da BP oncologia Introdução Metástases cerebrais – primários mais comuns • Tumores mais frequentes do sistema nervoso central Colon: 5% Melanoma: 9% Primário desconhecido: 11% Outros sítios: 13% Mama: 15% Pulmão: 48% Metástases Cerebrais Disease specific – graded prognostic assessment Metástases Cerebrais • Cirurgia e radioterapia – padrão no tratamento das metástases cerebrais • Quimioterapia sistêmica pode ter penetração • Estado da doença sistêmica pode influenciar na estratégia terapêutica • Novas drogas podem ter melhor penetração central Câncer de pulmão de pequenas células1ª linha • N= 22 pacientes - assintomáticos – nunca tratados • Quimioterapia ( ciclofosfamida, etoposide e adriamicina – ACE) • 13 pacientes sintomáticos com Rt → Qt Taxa resposta 27% • Reposta não foi traduzida em sobrevida livre de sintomas neurológicos • Sobrevida global semelhantes • 8,3 meses - Qt • 10,5 meses - Rt Câncer de pulmão de pequenas células2ª linha • 135 pacientes previamente tratados com progressão cerebral – taxa de resposta 36% Crit Rev Oncol Hematol. 2001;37(1):61 • N= 72 pacientes em primeira e segunda linhas • 2 esquemas de carboplatina e irinotecano diferentes • taxa de reposta de meta cerebral 65% em 14 pacientes previamente tratados • Sobrevida global 10 meses em ambos braços Câncer de pulmão de pequenas células Conclusão • Tratamento das metástases cerebrais em câncer de pulmão de pequenas células continua ser cirurgia, radioterapia, radiocirurgia – conforme indicado • Em casos selecionados, assintomáticos neurológico, mas com manifestação sistêmica da doença → quimioterapia ( baseada em baixo nível de evidência ) • Em pacientes com progressão cerebral após 1ª linha, há dados de quimioterapia e resposta em SNC ( baseado em baixo nível de evidência ) • Baixos dados de sobrevida da patologia incluem progressão cerebral também Câncer de pulmão não pequenas células ≥3 metas • Revisão retrospectiva • 6 centros da Italia • N= 110 • Sintomaticos ou assintomáticos • Comparação radioterapia (WBRt) ou quimioterapia Bom PS Maioria doença extracraniana Braço Qt: mais assintomáticos Câncer de pulmão não pequenas células • Taxa de resposta intracraniana – 27,3% Sobrevida mediana • WBRt 1º = 14 meses • Qt 1º = 10 meses Câncer de pulmão não pequenas células • Quimio front WBRt front Taxa de resposta 28% 39,1% Sobrevida livre progressão 3,6m 4,4m Sobrevida global 9,1m 9,9m N= 48 – fase II Câncer de pulmão não pequenas células Mutação do EGFR – inibidor da tirosina quinase upfront • Estudo retrospectivo do MSKCC – 110 pacientes com meta SNC e com mutação EGFR • 63 – Erlotinib • 32 – Radioterapia crânio total • 15 – Radiocirurgia • Sobrevida global • 35m - Radioterapia crânio total • 26m - Erlotinib (p=0.62) • 64m - Radiocirurgia ( p=0,04) • Tempo para falha intracraniana : • 24m - Radioterapia crânio total • 16m - Erlotinib ( p=0,04) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;89(2):322 Câncer de pulmão não pequenas células Mutação do EGFR - inibidor da tirosina quinase upfront • Estudo retrospectivo da Yale – 50 pacientes com meta SNC e com mutação EGFR • 17 – EGFR-TKI → SRS or WBRT • 17 – WBRt → EGFR TKI • 16 – SRS → EGFR-TKI • Sobrevida global • 34,1m - WBRt → EGFR TKI • 19,4m EGFR → WBRt (p=0.01) • 58,4m SRS → WBRt ( p=0,04) • Sobrevida livre de progressão intracraniana : • 37,9m WBRt → EGFR TKI • 10,6m EGFR → WBRt ( p<0,01) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Jun;95(2):673-9. Epub 2016 Feb 2 Câncer de pulmão não pequenas células Mutação do EGFR April 2013 Câncer de pulmão não pequenas células Mutação do EGFR – RTOG0320 N=126 NSCLC 1 – 3 lesões R A N D O M I Z A D O WBRT + SRS WBRT + SRS + Temozolamida WBRT + SRS + Erlotinib Câncer de pulmão não pequenas células Mutação do EGFR – RTOG0320 • Conclusão: • Sobrevida global pior na associação de drogas 13,4m 6,3m 6,1m Câncer de pulmão não pequenas células • Avaliação retrospectiva • 275 de 888 – meta cerebral ( 31%) - assintomáticos • 109 – não receberam radioterapia • 166 – radioterapia Câncer de pulmão não pequenas células Rearranjo ALK Uso de crizotinibe Não Rt Rt prévia • Controle sistêmico da doença semelhante entre tratados ou não com Radioterapia • Controle de doença intracraniana semelhente • Tempo para progressão intracraniana – pior apenas com tratamento sistêmico • Rt prévia = 13 meses • Sem Rt prévia = 7 meses Câncer de pulmão não pequenas células Conclusão • Tratamento padrão para as metástases de câncer de pulmão seguem as mesmas regras que para as demais lesões • Pacientes sem mutação e assintomáticos do ponto de vista neurológico – podem receber tratamento sistêmico antes do definitivo • Em pacientes com mutação do EGFR – início com tratamento sistêmico pode conferir mesma sobrevida, mas com maior chance de falha no SNC • Preferência por controle local com radiocirurgia • Não combinar erlotinib com tratamento definitivo para melhor controle • Em pacientes com rearranjo ALK – crizotinib permite falha de até 20% no SNC. Atenção na introdução precoce de Radioterapia Câncer de mama • Recomendação de tratamento padrão • Bom performance status e uma ou poucas lesões • Tratamento agressivo da metástase: Cirurgia / Radiocirurgia • Seguidos de Radioterapia de crânio total (?) • Pacientes com baixo performance status ou com doença sistêmica não controlada • Radioterapia de crânio total Câncer de mama Câncer de mama Câncer de mama Landscape trial – HER2 positivo • Fase II – 45 pacientes – 1ªlinha • Metástases cerebrais não tratadas • Lapatinibe e Capecitabina • Endpoint: ↓≥50% das lesões / piora neurológia / progressão sistêmica Taxa de resposta 66% Tempo para progressão 5,5 meses Sobrevida em 6 meses 91% Toxicidade graus 3/4: 49% - Diarreia:20% - Sd mão-pé:20% - Descontinuidade:10% Melanoma Melanoma Radioterapia crânio total adjuvante a cirurgia • 41 pacientes tratados com imunoterapia e ressecação de suas lesões • 15 radioterapia crânio total adjuvante • 26 observação • Sobrevida global • 24,9 meses WBRt • 23,3 meses observação • Controle local em 1 ano • 7,1% WBRt • 7,7% Observação • Progressão sistêmica em 1 ano • 28,8% WBRt • 41% observação Lonser RR J Neurosurg. 2011 Jul;115(1):30-6 Sem prejuízo de sobrevida na falta de adjuvância com radioterapia Melanoma Radiocirurgia adjuvante a cirurgia • Análise retrospectiva 99 pacientes com metas cerebrais • Melanoma 17% população • 40% doença sistêmica não controlada • Controle local em 1 ano = 72% • Progressão sistêmica = 64% • Sobrevida global= 55% • Análise multivariada → falência extracraniana 1 ano: 48,6% versus 80,1% • Doença sistêmica progressiva Fatores de mau prognóstico • >4 lesões • Melanoma Candidatos: • Doença sistêmica controlada • <4 lesões • Não melanoma Lin DC Neurosurgery. 2015 Feb;76(2):150-7 Melanoma Radiocirurgia definitiva – universidade de Pittsburg • N= 122 pacientes metástases cerebrais de melanoma – 32% fez ainda radioterapia de crânio total ( análise retrospectiva ) • Sobrevida global = 7 meses • Análise multivariada eficácia • Lesão <3 cm3 p=0,003 • Doença sistêmica controlada p=0,0065 • • Candidatos • Volume <3 cm3 • Doença sistêmica controlada Fatores que não foram relacionados • Localização da lesão, performance status, número de lesões, idade e ter feito radioterapia de crânio total Volume tumoral e doença sistêmica preditivos de sobrevida e de progressão Yu C Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(5):1277 Melanoma Radiocirurgia definitiva – retrospectivo Universidade Texas • N= 103 pacientes metástases cerebrais de melanoma – 59% lesão única • 61 radiocirurgia • 12 radiocirurgia + radioterapia crânio total • 30 radioterapia crânio total prévia → radiocirurgia de resgate • Controle local 1 ano = 49% • < 2cm3 = 75,2% • > 2cm3 = 42,3% p<0,05 • Sobrevida livre de progressão sistêmica 1 ano = 14,7% • Lesão única= 23,5% • > 1 lesão = 0% p<0,05 • Sobrevida global 1 ano = 25,2% Candidatos • Lesão única • Volume <2 cm3 Selek U Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59(4):1097 Melanoma Radioterapia de crânio total após Radiocirurgia 44 pacientes • Sobrevida global • 13,1m WBRt upfront • 10,5m WBRt resgate • pNS 30 com <5 lesões 19 com >5 lesões Radiocirurgia Radioterapia crânio total 21 resgate com Rt crânio total Conclusão - Radiocirurgia em pacientes selecionados ( <5 lesões ) evita radioterapia de crânio total em 50% dos casos - Sem perda de sobrevida global Melanoma • N= 25 pacientes • Radiocirurgia combinado a Ipilimumabe • Média de 2 radiocirurgias e 4 ipilimumabe Sobrevida global 35,8 meses Sobrevida em 1 ano 83% Sobrevida em 2 anos 64% Controle local 94% Controle cerebral e tempo para progressão em SNC melhor se SRS <30 dias do ipilimumab - 75% vs 23,5% p= 0,03 Melanoma Conclusão • Pacientes com lesão ressecada pode postergar radioterapia de crânio total adjuvante principalmente se tratamento sistêmico concomitante • Radiocirurgia adjuvante a cirurgia se doença sistêmica controlada e < 4 lesões cerebrais • Radiocirurgia definitiva se lesão de baixo volume ( 2 a 3 cm3) e doença sistêmica controlada • Radioterapia crânio total pós radiocirurgia pode ser postergada em até 50% dos casos, com monitoramento rigoroso do cérebro • Provável mais condutas conservadoras devido a melhora da terapia sistêmica Câncer de Rim • N=4371 do acesso expandido • 321 com metástases cerebrais ( 7%) • Tratados com sunitinib: média 3 ciclos • 213 pacientes avaliáveis para resposta • 26 respondedores • 12% taxa de resposta • Sobrevida livre de progressão mediana = 5,6 meses • Sobrevida global mediana = 9,2 meses Câncer de Rim • 81 pacientes • 46% sincrônico • 54% metacrônico Controle local 1 ano Radiocirurgia 75,6% Cirurgia 83,6% Radioterapia Crânio total 53,3% pNS Conclusão: sobrevida melhor para quem descobre a Meta SNC, trata e faz sistêmico Sobrevida pior para quem progride ou não usa sistêmico com TKI Câncer de Rim • Análise retrospectiva – 2005-2013 • 66 pacientes • 60% - 1 lesão • 40% - ≥2 lesões Radiocirurgia Cirurgia + Radiocirurgia Radioterapia crânio total Controle local 1 ano 84% 94% 88% Sobrevida global 13,9meses 21,9meses 5,9meses Câncer de Rim Conclusão • Terapia sistêmica para câncer de rim apresenta baixa eficácia no controle da doença intracraniana • Terapia sistêmica deve ser introduzida após melhor controle local • Controle local – mais adequado • Cirurgia • Radiocirurgia • Cirurgia seguida de radioterapia? Tumores gastrointestinais Câncer de esôfago 1,4 a 3,9% 60 anos >metade com >metade 40% operam doença extra com >1 lesão crânio SV global 3-4 meses SV após operar 9 meses Tumores gastrointestinais Câncer de estômago <1% Bem raro 50 anos 90% doença extra crânio Ressecção em poucos casos Sobrevida ~2 meses Sobrevida melhor após ressecção Tumores gastrointestinais Câncer de pâncreas raro Doença sistêmica em progressão Sobrevida ~2 meses Tumores gastrointestinais Câncer cólon retal • Mais frequente nos GI • Incidência 1,3 a 4% • Normalmente doença extra crânio • Única ou múltiplas • 18 a 70% • Sobrevida global 2,3 a 8,3 meses • Cirurgia aumenta sobrevida global Tumores gastrointestinais N= 57 universidade de Freiburg 26 – lesão única 31 – múltiplas lesões TODOS – radioterapia de crânio total Sobrevida global = 3,2 meses • 5,8 meses - única • 2,7 meses – múltiplas p<0,01 Tumores gastrointestinais Radiocirurgia Sanghvi et al • Controle local efetivo • Sobrevida global ~6 meses • Comparado a radioterapia de crânio total – maior chance de nova progressão em outro sítio intracraniano Tumores gastrointestinais Conclusão • Lesões cerebrais são evento raro • Cirurgia tem melhor indicação em • Metástases únicas • Bom performance status • Ausência de doença extra craniana • Bom controle sistêmico da doença • Radiocirurgia confere bom controle local • Radioterapia de crânio total boa opção • Alguma perda de sobrevida comparado a cirurgia
