Os principais tratamentos para a litíase renal

Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Science in Health
set-dez 2015; 6(3): 174-9
OS PRINCIPAIS TRATAMENTOS PARA A LITÍASE RENAL
THE MAIN TREATMENTS FOR KIDNEY STONES
Gabriela Camilo 1
Rodrigo Ippolito Bouças 2
Rosi Aparecida Nunes Achar 3
Eduardo Achar 4
RESU MO
Este estudo objetivou analisar as urolitíases existentes, suas causas e de que forma os diferentes tratamentos auxiliam para
cada caso. Além disso, abrangeu-se o número de tratamentos atuais e a relação entre a escolha destes e a sua eficiência nos
diversos casos em que são utilizados. Para tal, a pesquisa utilizou Artigos Científicos e apoiou-se na literatura médica para
a comparação entre as diferentes técnicas e as características dos cálculos (tamanho e composição química), bem como a
importância das doenças sistêmicas na escolha do método mais adequado.
Palavras-chave: Urolitíase • Cálculos renais; Litíase, tratamentos.
ABST R ACT
This study aimed to analyze the existing urolithiasis, their causes and how the different treatments help in each case. Furthermore, if included, the number of treatments and the relationship between the choice of these and their efficiency in
many cases they are used. To this end, the research covered Scientific articles and backed up in the medical literature to
compare the different techniques and characteristics of calculi (size and chemical composition), and the importance of systemic diseases in choosing the most appropriate method.
Key words: Urolithiasis • Kidney stones • Urolithiasis, treatment.
1 Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul-USCS (e-mail: [email protected])
2 Mestre e Doutor em Bioquímica pela UNIFESP-EPM; Professor Adjunto pela Universidade de Santo Amaro (UNISA); Professor pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), Professor
pela Universidade Bandeirante – Anhanguera (UNIBAN) e Tutor do Curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS).
3 Mestre em Cirurgia pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público de São Paulo – IAMSPE e Professor de Habilidades Cirúrgicas da UNICID e Tutora do Curso de Medicina da
Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS).
4 Mestre e Doutor em Nefrologia pela UNIFESP-EPM; Especialista em Docência pela Universidade Cidade de São Paulo; Professor Tutor e de Habilidades Cirúrgicas da UNICID e Tutor do Curso
de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS).
174
Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Camilo G, Bouças RI, Achar RAN, Achar E. Os principais tratamentos para a litíase renal • Science in Health • set-dez 2015; 6(3): 174-9
INTRODUÇÃO
úrico, há, também, associação entre obesidade e
síndrome metabólica com calculose por oxalato
de cálcio e ácido úrico, cuja ocorrência de cálculos
é 30% maior entre homens com Índice de Massa
Corpórea (IMC) acima de 30 e o dobro entre as
mulheres nessa condição quando comparada a
indivíduos normais1.
A urolitíase é uma das doenças mais frequentes
do trato urinário e mais comum em países de clima
quente. A prevalência e o risco de formação de cálculos urinários variam de acordo com a idade, raça
e região estudada (Figura 1).
Estima-se que a recidiva dos cálculos ocorra em
50% dos pacientes não tratados entre cinco e dez
anos e o tratamento clínico pode reduzir a recorrência pela metade. Doenças sistêmicas associam-se à ocorrência de cálculos renais. Além do Diabetes Mellitus tipo 2 que predispõe a litíase por ácido
Os cálculos urinários podem ser classificados
quanto a sua localização e composição. Quanto à
localização podem ser classificados em caliciais,
piélicos, coraliformes (que podem ser subdivididos
em parciais ou completos), ureterais (dependendo
Figura 1: Fatores epidemiológicos predisponentes à urolitíase. Fonte: Unicamp, 2011.
175
Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Camilo G, Bouças RI, Achar RAN, Achar E. Os principais tratamentos para a litíase renal • Science in Health • set-dez 2015; 6(3): 174-9
de sua localização no ureter: proximais, mediais e
distais), vesicais e uretrais2.
com as bibliotecas SCIELO, PUBMED, LILACS e
MEDLINE. Julgou-se pertinente prosseguir com a
análise desses artigos uma vez que atendiam aos objetivos deste estudo. Afinal, os Descritores (Urolitíase, Nefrolitíase) eram compatíveis com a busca
dos estudos.
Quanto à composição, a urolitíase pode ser
classificada em cálculos de: oxalato de cálcio puro;
oxalato de cálcio e fosfato; fosfato de cálcio puro;
estruvita (formado de fosfato amoníaco magnesiano); ácido úrico; e cistina. Além da diferença de
composição, esses cálculos apresentam diferença
também quanto à sua frequência, radiotransparência e variação de pH (Figura 2), a qual pode ser
favorável para desenvolvimento de determinados
tipos de cálculos e usada no tratamento da urolitíase3.
Após leitura e filtragem dos artigos, deu-se
início à fase de análise dos mesmos, buscando os
seguintes aspectos: composição química dos cálculos, especificidade de cada tratamento, bem como
a relação entre histórico clínico do paciente e a
eficiência de cada método.
DISCUSSÃO
A escolha do tratamento requer análise do tipo
de cálculo (tamanho, composição química), bem
como fatores do paciente: idade e a presença de
co-morbidades (obesidade, DM, cardiopatias, deformidades esqueléticas, coagulopatias, infecção).
Desse modo, será escolhido o método adequado
e mais eficiente. Dentre os tratamentos possíveis,
enquadram-se: analgesia da cólica renal e acompanhamento clínico ou extração do cálculo. Sendo assim, há diversas possibilidades: clínico-expectante
(possível em 80-90% dos pacientes); uso de medicações (alfa-bloqueadores, corticoides, nifedipina);
litotripsia externa por ondas de choque; cirurgias
endoscópicas (percutâneas, ureteroscopia) e cirurgias convencionais3.
O tratamento do cálculo urinário pode ser dividido em: tratamento da cólica renal; acompanhamento clínico ou extração do cálculo; e prevenção
da formação de novos cálculos. Dentre os tratamentos possíveis destacam-se o Clínico-expectante
(possível em 80-90% dos pacientes); uso de medicações (a exemplo de alfa-bloqueadores, corticoides e nifedipina); Litotripsia externa por ondas de
choque (LEOC); cirurgias endoscópicas (percutâneas, ureteroscopia, cirurgias convencionais). Uma
vez que a grande maioria dos cálculos é menor que
5mm e apresenta eliminação espontânea, o tratamento clínico expectante ainda é o mais indicado. Quando não houver resolução espontânea,
na ocorrência de infecção, dor incoercível aos
tratamentos preconizados, prejuízo da função renal
ou cálculos maiores de 2cm sem possibilidade de
eliminação, o tratamento para extração do cálculo
deverá ser realizado3.
Por ser a doença mais comum no trato urinário, a urolitíase motivou a realização deste estudo,
com o intuito de analisar o número de tratamentos
e como estes são eficazes para cada tipo e a forma
com que eles são escolhidos de acordo com a especificidade do cálculo (tamanho) e com o histórico
do paciente.
A cólica ureteral é comumente tratada utilizando-se, primeiramente, analgésicos de ação periférica e antiespasmódicos, como a dipirona e a
hioscina, associados ou não aos anti-inflamatórios
não hormonais. Analgésicos de ação central
(opiáceos e seus derivados) são mais empregados
para casos em que o controle da dor é mais complexa. A hiper-hidratação é controversa uma vez que
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo sobre os principais tratamentos para a litíase renal. Optou-se pelo acesso a artigos científicos, com o buscador Bireme e
176
Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Camilo G, Bouças RI, Achar RAN, Achar E. Os principais tratamentos para a litíase renal • Science in Health • set-dez 2015; 6(3): 174-9
parece não contribuir na eliminação do cálculo e
pode aumentar a dor1.
sem anestesia. Consiste em tratamento externo realizado por ondas de choque de baixa frequência e
alta energia as quais fragmentam os cálculos que serão eliminados de forma espontânea. Essa técnica,
rapidamente, instaurou-se como a principal forma
de tratamento devido à baixa invasividade e à pequena incidência de fatores adversos. Apesar de ser
o método mais utilizado no mundo para tratamento intervencionista de cálculos renais e ureterais,
a LEOC expõe como problema principal o fato de
seus resultados sujeitarem-se diretamente ao tamanho do cálculo. Os resultados diferenciam-se entre 14% e 91%, conforme o tamanho do cálculo
tratado, sua localização no trato urinário, fatores
do paciente e o critério de avaliação de sucesso de
tratamento, muito oscilante nos variáveis serviços.
Os melhores resultados são encontrados com
cálculos piélicos e caliciais superiores ou médios,
menores que 2 cm, quando se obtém entre 71% e
91% de sucesso. A evolução dos aparelhos de litotripsia tornou-os cada vez menos potentes e, por
conseguinte, a aplicação menos dolorosa, destituindo a necessidade de anestesia e possibilitando a
aplicação sob analgesia profunda ou sedação consciente. As prescrições da LEOC são o tratamento de pacientes não obesos (IMC < 30 ou peso <
120 kg), portadores de cálculos piélicos e caliciais
superiores ou médios< 2cm ou cálculos de cálice
inferior < 1cm, cuja distância pele-cálculo seja menor que 10cm. As plenas contraindicações são gravidez e coagulopatias não tratadas5.
Um outro enfoque abordado no tratamento clínico dos cálculos ureterais é a chamada terapia expulsiva que consiste no uso de drogas relaxantes da
musculatura ureteral, que tem por ação reduzir a
peristalse e aumentar o calibre funcional do ureter,
facilitando dessa maneira a eliminação dos cálculos.
A taxa de eliminação de cálculos ureterais de até
8mm em um período de quatro semanas aumentou em até 65%. Observou-se, ainda, em pacientes
submetidos a esse tratamento, uma redução no número de casos de dor e no período de tempo para
eliminar os cálculos. A utilização da terapia expulsiva necessita do controle contínuo do paciente,
com observações clínicas e de imagem semanais ou
quinzenais. O tratamento intervencionista deve ser
instituído caso não haja resposta clínica e progressão do cálculo e ocorram sinais de infecção ou piora da ureterohidronefrose. Efeitos adversos como
hipotensão e palpitações ocorrem em cerca de 4%
dos pacientes e interrupção do tratamento por efeito adverso das drogas em apenas 1% dos casos1.
Os fatores que interferem de forma mais precisa
no tipo de tratamento cirúrgico a ser utilizado são
fatores do cálculo: seu tamanho e localização no
trato urinário; e fatores do paciente: como idade e
a presença de comorbidades (obesidade, DM, cardiopatias, deformidades esqueléticas, coagulopatias, infecção). Entre os métodos prevalecentes de
tratamento intervencionista dos cálculos, os mais
conceituados atualmente são: a litotripsia extracorpórea, a nefrolitotripsia percutânea e a ureterolitotripsia endoscópica. A cirurgia aberta constitui
procedimento de exceção, porém não abandonado.
E a amitriptilina, que possuiu enfoques mais recentes para a eliminação de cálculos por relaxamento
da musculatura do trato urinário 4.
A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) baseia-se na remoção do cálculo, inteiro ou fragmentado,
com auxílio de um nefroscópio introduzido na via
excretora por meio de um orifício na pele de aproximadamente 2,5cm. Opostamente à LEOC, em
que os resultados pioram à medida que aumenta o
tamanho do cálculo, na cirurgia renal percutânea
os resultados são menos induzidos pela massa de
cálculo. O efeito da NLPC, em termos de pacientes livres de cálculos, varia entre 60% e 100%. As
complicações da cirurgia renal percutânea estabe-
A litotripsia extracorpórea (LEOC) é um método pouco invasivo, eficaz em cálculos menores
de 2cm e realizado de forma ambulatorial com ou
177
Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Camilo G, Bouças RI, Achar RAN, Achar E. Os principais tratamentos para a litíase renal • Science in Health • set-dez 2015; 6(3): 174-9
lecem-se na faixa de 15%, variando em sua gravidade. O sangramento intraoperatório considerável
representa a complicação mais comum, ocorrendo
em 1,4 a 17,5% dos casos, com taxa de transfusão
variando entre 5% e 10%. A cirurgia renal percutânea apresenta resultados positivos em obesos,
crianças e pacientes com outras comorbidades; é o
método eleito no tratamento de cálculos renais >
2cm, cálculos múltiplos, de grande dureza como os
cálculos de cistina ou ainda nos casos de falha ou
contraindicações da LEOC2.
anatrófica. A primeira consiste na retirada dos
cálculos por meio de uma incisão ampla na pelve
renal; a segunda consiste na remoção do cálculo por
uma incisão em toda a face convexa do rim, afetando
o sistema coletor pela incisão do parênquima renal,
após clampeamento temporário da artéria renal.
Apesar de efetiva e com resultados semelhantes aos
da cirurgia percutânea, a cirurgia aberta causa uma
incisão na região lombar, que acarreta como desvantagens a dor no pós-operatório, maior período
para o paciente retornar às suas atividades cotidianas, as complicações da incisão (infecção e hérnia)
e problemas estéticos. As comumentes indicações
de cirurgia aberta atualmente são: grandes massas
de cálculo renal, ocupando todos os cálices renais,
associadas a estenose de infundíbulo calicial; retirada de cálculo em pacientes que serão submetidos
à cirurgia aberta para tratamento de outras patologias como más formações urinárias complexas6.
A ureteroscopia funda-se na remoção de cálculos do trato urinário por meio de um ureteroscópio
introduzido pela uretra. O procedimento é indicado para remoção de cálculos ureterais maiores de
5mm, uma vez que cálculos menores ou iguais a
5mm são eliminados espontaneamente em 68%
dos casos contra apenas 47% daqueles maiores de
5mm. O método continua a desenvolver-se graças
ao advento de câmeras digitais e evolução nas fontes
de fragmentação de cálculos. A concessão desses
novos aparelhos oportunizou um grande aumento
na taxa de remoção de cálculos e uma redução na
morbidade do método, levando dessa forma a uma
disseminação universal do procedimento. A ureteroscopia semirrígida é o método escolhido para o
tratamento de cálculos de ureter distal com taxa de
pacientes livres de cálculo de 94% contra 74% da
LEOC. Para cálculos de ureter médio e superior,
essas taxas situam-se entre 77% e 91%, de acordo
com o tamanho do cálculo, número melhor do que
aquele obtido com a LEOC, que oscila entre 41% e
82%. Aceita-se atualmente que tanto a LEOC como
a ureteroscopia são pertinentes no tratamento dos
cálculos ureterais. A ureteroscopia exige anestesia
geral e internação breve, enquanto a LEOC é um
procedimento ambulatorial2.
A amitriptilina é uma nova vertente de
possibilidades, pois pretende que se eliminem
os cálculos do trato urinário (TU) através do
relaxamento da musculatura lisa. Amitriptilina,
uma droga utilizada durante muitos anos para o
tratamento da depressão e outras condições, facilita a eliminação de cálculos urinários (relaxamento
da musculatura lisa do TU), mediante a abertura
dos canais de potássio dependentes de voltagem.
É digno de nota que a amitriptilina reduz o tônus uretral, mesmo na ausência de uma pré-contração, sugerindo um mecanismo independente
de qualquer via de ligação específica. Além disso,
todos os experimentos com tal droga foram úteis
para demonstrar que a amitriptilina tem efeito
totalmente reversível, descartando-se uma possível ação tóxica permanente como uma causa para o
relaxamento do músculo liso. Portanto, esses resultados sugerem que a droga possa ter um papel
benéfico no tratamento de manifestações de urolitíase, pois ajuda a promover a eliminação de cálculo
(pelas vias normais) e alívio da dor7.
A cirurgia aberta é uma outra vertente possível
no tratamento dos cálculos urinários. As técnicas
predominantes de cirurgia aberta ainda realizadas
são a pielolitotomia ampliada e a nefrolitotomia
178
Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Camilo G, Bouças RI, Achar RAN, Achar E. Os principais tratamentos para a litíase renal • Science in Health • set-dez 2015; 6(3): 174-9
CONCLUSÃO
zação de NLPC.
Os estudos relacionados à urolitíase podem
permitir identificar o caminho percorrido desde a
identificação do caso clínico até a escolha do método de tratamento mais adequado e, também, direcionar a construção de métodos cada vez menos
invasivos e que diminuam a reincidência dos cálculos renais.
Ademais, os diferentes tratamentos possuem especificidades que levam à escolha do que seja mais
eficiente. A terapia expulsiva contribui para aumentar a eliminação de cálculos ureterais menores que
8mm. A litotripsia extracorpórea (LEOC) é o método de escolha para o tratamento de cálculos renais menores de 2cm. A nefrolitotripsia percutânea
(NLPC) é o método de escolha para o tratamento
de cálculos renais maiores de 2cm e a ureteroscopia para os cálculos de ureter inferior e de ureter
superior maiores de 1cm. A cirurgia aberta, ainda
hoje, possui algumas indicações no tratamento dos
cálculos urinários. E a administração de amitriptilina é mais utilizada para a expulsão de um cálculo
pelas vias normais, porém que terão como auxílio o
relaxamento da musculatura lisa do trato urinário.
Este estudo evidenciou que os avanços das técnicas permitiram uma maior eficiência nos tratamentos da litíase renal. No entanto, técnicas antigas,
como a LEOC, ainda são mais utilizadas quando
comparadas a métodos avançados a exemplo da ureteroscopia flexível, que é usada como alternativa
em casos em que o paciente não respondeu à LEOC
ou em pacientes com contraindicações para a reali-
REFERÊNCIAS
5. Freitas RMC, Silva LC, Santos JLS, Tavares Júnior
1. Mazzucchi E, Srougi M. O que há de novo no diag-
WC. Avaliação dos métodos de imagem no diagnóstico da urolitíase: revisão da literatura. Radiol Bras
2004 ago;37(4):291-4.
nóstico e tratamento da litíase urinária? Rev Assoc
Med Bras 2009 55(6):723-8.
2. Sebben S, Brum SPB. Urolitíase e fatores associa-
6. Torricelli FCM, Mazzucchi E, Danilovic A, Coe-
dos. ACM arq catarin med 2007 abr-jun;36(2):
lho RF, Srougi M. Tratamento cirúrgico da litíase
vesical: revisão de literatura. Rev Col Bras Cir 2013
jun;40(3):227-33.
3. Matheus WE. Litíase urinária. 2011. Acesso em:
15 Jun 2015. Disponível em: http://www.fcm.
unicamp.br/fcm/sites/default/files/paganex/litiase_urinaria.pdf.
7. Achar E, Achar RA, Paiva TB, Campos AH, Schor
N. Amitriptyline eliminates calculi through urinary
tract smooth muscle relaxation. Kidney Int 2003
Oct;64(4):1356-64.
4. Silva SFR, Silva SL, Campos HH, Daher EF, Silva
CAB. Dados demográficos, clínicos e laboratoriais
de pacientes com litíase urinária em Fortaleza, Ceará. J Bras Nefrol 2011 set;33(3):295-9.
179