LINFOMA NÃO HODGKIN EXAMES LABORATORIAIS AO

LINFOMA NÃO HODGKIN
EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO
- Histopatologia do tumor
- Imunohistoquímica
- Hemograma
- Bioquímica: ácido úrico, cálcio, fósforo, uréia, creatinina, provas de função hepática, LDH, proteínas totais e frações
- ß2 microglobulina
- TC tórax, abdome e pelve. Outras conforme localização da massa tumoral
- Ecocardiograma
- Sorologia Hepatite B, C, HIV e HTLV
- Biópsia de MO
- Citogenética convencional ou FISH caso invasão da medula óssea
- Punção Lombar se LNH Linfoblástico ou Linfoma de Burkitt
CLASSIFICAÇÃO WHO
Linfomas de Células B
NEOPLASIAS DE CÉLULAS B PRECURSORAS
§ Leucemia/Linfoma Linfoblástico Pré B (LLA Pré-B)
NEOPLASIAS DE CÉLULAS B MADURAS (PERIFÉRICO)
§ LLC-B/Linfoma linfocítico de pequenas células
§ Leucemia Prolinfocítica B
§ Linfoma Linfoplasmocitário
§ Linfoma B da Zona Marginal Esplênico (+/- linfócitos vilosos)
§ Tricoleucemia
§ Mieloma de células plasmáticas/plasmocitoma
§ Linfoma B da Zona Marginal extranodal ou tipo MALT
§ Linfoma B da Zona Marginal nodal (+/- células B monocitóides)
§ Linfoma Folicular
§ Linfoma de células do Manto
§ Linfoma B de Grandes Células Difuso
§ Linfoma B de Grandes Células Mediastinal
§ Primary effusion lymphoma
§ Linfoma de Burkitt
Linfoma de Células T e NK
NEOPLASIAS DE CÉLULAS T PRECURSORAS
§ Leucemia/Linfoma Linfoblástico Pré T (LLA Pré-T )
§ Linfoma de Células NK blástico/CD4+/CD56+ neoplasia hematodérmica
NEOPLASIAS DE CÉLULAS T MADURAS (PERIFÉRICO)
§ Leucemia Prolinfocítica T
§ Leucemia Linfocítica Granular T
§ Leucemia de célula NK agressiva
§ Leucemia /Linfoma de Célula T do Adulto (HTLV1+)
§ Linfoma T/NK Extranodal, Tipo Nasal
§ Linfoma T tipo Enteropatia
§ Linfoma T Hepatoesplênico
§ Linfoma T like Paniculite do Subcutâneo
§ Micose Fungóide / Síndrome de Sézary
§ Linfoma de Grandes Células Anaplásico, T/null, tipo primário Cutâneo
§ Linfoma de Grandes Células Anaplásico, T/null, tipo primário Sistêmico
§ Linfoma T Periférico
§ Linfoma T Angioimunoblástico
1 - LINFOMA FOLICULAR
Citogenética convencional ou FISH - t (14;18)
Imunohistoquímica – CD10+, bcl-2+, CD23+/-, CD43-, CD5-, CD20+, Ciclina D1-. Raros casos podem ser CD10-, bcl-2 -.
ESTADIAMENTO
Estágio
I
II
III
IV
X
E
A/B
Área de Envolvimento
Único grupo de Linfonodos
Múltiplos grupos de linfonodos do mesmo lado do diafragma
Múltiplos grupos de linfonodos em ambos os lados do diafragma
Múltiplo sítios extranodais ou linfonodos e doença extranodal
Bulk > 10 cm
Extensão extranodal ou um único sítio isolado de doença extranodal
Sintomas B: perda de peso>10%, febre, sudorese noturna
PROGNÓSTICO - CRITÉRIO FLIPI
Idade
Estágio Ann Arbor
Nível de Hemoglobina
LDH
Número de sítios nodais
> 60 anos
III - IV
< 12 g/dl
> limite superior
>4
Grupo de Risco
Baixo
Intermediário
Alto
Número de Fatores
0-1
2
> ou = 3
TRATAMENTO
*INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO:
Sintomas, disfunção de órgão alvo, citopenia secundária ao LNH, Bulky, progressão e preferência do paciente
•
Estágio I e II – Radioterapia campo envolvido
•
Estágios II Bulky, III, IV – Quimioterapia avaliar se é CD 20+
O tratamento pode ser paliativo com monoterapia, ou mais agressivo conforme a idade, P S e FLIP. Pacientes mais jovens e
com risco intermediário ou alto devem ser tratados mais agressivamente.
O Rituximabe, caso CD20+, em 1ª linha conforme P S do paciente.
Clorambucil
Clorambucil - 0,1 mg/kg/dia
Clorambucil - 40mg/m 2 no D1 (baixa dose) ou
Clorambucil - 10 mg/m 2/dia do D1 ao D7 (alta dose)
Fludarabina (28 dias) - Fludarabina 25 mg/m 2 D1-D5
FC (28 dias)
- Fludarabina 25 mg/m 2 D1-D3
- Ciclofosfamida 250 mg/m 2 D1-D3
COP (21 dias)
`
- Ciclofosfamida 600mg/m 2 D1
- Oncovin 1,4mg/m 2 (max 2 mg) D1
- Prednisona 100mg VO D1 a D5
- 375mg/m 2 no D1 do R-COP ou R-Fludarabina
Rituximabe
Fazer pré-medicação com Polaramine e Decadron 10mg. Diluir 1mg/1ml. Infundir 50 ml/h nas 2 horas iniciais, depois
aumentar a infusão em 50ml/h a cada 30 min até 200ml/h. Caso haja reação, interromper a infusão, fazer Hidrocortisona
100mg EV e retornar a infusão mais lentamente após recuperação da reação. Fludarabina tem melhor reposta porém com
maior toxicidade. Deve ser evitada em candidatos ao TCTH. Também deve ser evitada em pacientes com AHAI associada
em atividade. Fazer profilaxia com SMZ+TMP.
•
•
2a Linha de Tratamento (Auto TMO - avaliar idade e PS) - Protocolos ainda não utilizados. Avaliar protocolos
de Linfoma Difuso de Grandes Células.
Manutenção – Rituximabe 375mg/m 2 uma aplicação a cada 4 meses durante 2 anos.
2 - LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS
Punção lombar se acometimento testicular, paranasal, parameníngeo, infiltração da MO, para orbital, ou HIV
Imunofenotipagem – CD 20+, CD45+, CD3- .
PROGNÓSTICO
Critério IPI
IDADE
Estágio Ann Arbor
Performance status
LDH
Número de sítios nodais
> 60 ANOS
III - IV
2-4
> limite superior
>1
TRATAMENTO
(1) Se Resposta completa - acompanhamento
(2) Se Resposta Parcial à RXT
• Se RC à acompanhamento
• Se RP à tratamento de 2ª linha
(3) Se Não Resposta à 2ª linha
GRUPO DE RISCO
Baixo
Intermediário Baixo
Intermediário Alto
Alto
NÚMERO DE FATORES
0-1
2
3
4 ou 5
Quimioterapia de 1 a linha
R- CHOP
(21 dias)
Ciclofosfamida 750mg/m 2 EV D1
Doxorrubicina 50mg/m 2 EV D1
Oncovin 1,4mg/m 2 (max2mg) EV D1
Prednisona 100mg VO D1 a D5
Rituximabe 375mg/m 2 EV D1
G-CSF 24 h após QT em pacientes que apresentem neutropenia entre os ciclos.
Quimioterapia de 2 a linha – Encaminhar ao grupo de TCTH para preparo de Auto TCTH
ICE
(21 a 28 dias)
Ifosfamida 1g/m 2 em 1h D1 e D2
Etoposide 150mg/m 2 2 x/d (hora 1 a 11 e hora 12 a 24) D1 e D2
Carboplatina 200mg/m 2 em 1h (hora 11 a 12) D1 e D2
Mesna 333mg/m 2 30min antes, 4h e 8h após Ifosfamida
ESHAP
(28 dias)
Etoposide 60mg/m 2 EV D1 a D4 – Cuidado com hipotensão.
Metilprednisolona 500mg EV D1 a D4
Citarabina 2g/m 2 em 2 h D5 após término da Cisplatina
Cisplatina 25mg/m 2/d IC D1 a D4. Avaliar infusão com Manitol e hidratação apropriada
Caso remissão completa ou parcial à Auto TMO. Caso progressão de doença, esquema paliativo
3 - LINFOMA DO MANTO
-
Citogenética convencional ou FISH caso MO comprometida à t (11;14 )
Imunohistoquímica – CD5+, CD20+, CD23-, Ciclina D1+, CD10-/+. Alguns podem ser CD5- ou CD23+. Se o
diagnóstico for suspeito, fazer Ciclina D1, associado ao FISH t (11;14)
Punção lombar caso variante blástica ou sintomas neurológicos
EDA caso acom etimento do anel de Waldeyer
Colonoscopia
Se candidato ao TMO (P S<2, < 60 anos, sem comorbidades graves), HLA do paciente e irmãos
TRATAMENTO:
-
Se não for candidato ao TMO, considerar QT menos agressiva
Quimioterapia de 1 a linha
R-HIPERCVAD
Ciclos 1, 3, 5, 7
Ciclofosfamida 300mg/m 2 em 2h 12/12h 6 doses
Mesna 600mg/m 2 IC D1 a D3 de 1h antes da 1ª dose a 12h após a última dose e ciclofosfamida
Oncovin 2mg EV D4 e D11
Doxorrubicina 50mg/m 2 EV D4
Dexametasona 40mg EV ou VO D1 a 4 e D11 a 14
Ciclos 2, 4, 6, 8
Metotrexate 1g/m 2 IC em 24h D1
Leucovorin 25mg/m 2 6/6h iniciar 36h Após início do MTX. Total 6 doses
Citarabina 3g/m 2 em 1h 12/12h 4 doses D2 e D3 (1g/m 2 em pacientes > 60 anos)
G-CSF 300mcg SC iniciando 24h após término de cada ciclo até a recuperação medular podendo
iniciar o próximo ciclo
R-CHOP
(21 dias)
Ciclofosfamida 750mg/m 2 EV D1
Doxorrubicina 50mg/m 2 EV D1
Oncovin 1,4mg/m 2 (max 2mg) EV D1
Prednisona 100mg VO D1 a D5
Rituximabe 375mg/m 2 EV D1
Consolidação de 1 a linha – Se resposta completa à Auto TCTH
Quimioterapia de 2 a linha
Cladribina
Esquemas com Fludarabina
4 - LINFOMA DE BURKITT
Imunofenotipagem – sIg+, CD10+, CD20+, TdT-, Ki67+(100%), bcl2-, bcl6+
TRATAMENTO
CODOX-M/IVAC
< 21 anos – Protocolo BFM 95
21 – 60 anos – Protocolo CODOX-M/IVAC
>60 anos – Protocolo CALGB 9251
Ciclos 1 e 3
Ciclofosfamida 800mg/m 2 EV D1
Oncovin 1,4mg/m 2 (Max 2mg) D1 e D8
Doxorrubicina 40mg/m 2 EV D1
Ciclofosfamida 200mg/m 2 EV D2 a D5
Metotrexate 1200mg/m2 em 1h seguido por 240mg/m 2/hora durante 23 horas seguintes D10
Leucovorin 192mg/m 2 36h do início do MTX e 25mg/m 2 6/6h total de 6 doses (ideal dosar MTX até
que seja <5x108 )
G-CSF diariamente a partir do D13
QT IT Ara-C 70mg D1 e D3
MTX 12 mg D15
Ciclos 2 e 4
Etoposide 60mg/m 2 em 1h D1 a D5
Ifosfamida 1500mg/m 2 em 1 h D1 a D5
Mesna 360mg/m 2 0h e 3/3h por 7 doses a cada 24h
Citarabina 2 g/m 2 em 3h 12/12h total 4 doses D1 e D2
QT IT MTX 12mg D5
G-CSF iniciando no D7
CALGB 9251
Ciclo 1
Ciclofosfamida: 200 mg/m 2/d IV D1 a D5
Prednisona: 60 mg/m 2/d PO D1 a D7
Ciclos 2, 4, e 6
Ifosfamida: 800 mg/m 2/d em 1 hora IV D1 a D5
Mesna: 200 mg/m 2/d IV D1 a D5 às 0, 4, e 8 h após ifosfamida
Metotrexate: 150 mg/m 2 IV em 30 min D1, então 1.35 g/m 2 IV nas próximas 23.5 h, para uma dose
total 1.5 g/m 2
Leucovorin: 50 mg/m 2 IV 36 h após início do MTX, então 15 mg/m 2 6/6h até nível sérico do MTX
<0.05 micro molar
Vincristina: 2 mg IV D1
Citarabina: 150 mg/m 2/d em IC IV D4 e D5
Etoposide: 80 mg/m 2/d IV em 1 hora D4 e D5
Dexametasona: 10 mg/m 2/d VO D1 a D5
Ciclos 3, 5, e 7
Ciclofosfamida: 200 mg/m 2/d IV D1 a D5
Metotrexate: 150 mg/m 2 IV em 30 min D1, então 1.35 g/m 2 IV nas próximas 23.5 h, para uma dose
total 1.5 g/m 2
Leucovorin: 50 mg/m 2 IV 36 h após início do MTX, então 15 mg/m 2 6/6h até nível sérico do MTX
<0.05 micro molar
Vincristina: 2 mg IV D1
Doxorrubicina: 25 mg/m 2/d IV bolus D4 e D5
Dexametasona: 10 mg/m 2/d VO D1 a D5
QT intratecal nos ciclos 2 a 7
Metotrexate: 15 mg IT D1
Citarabina: 40 mg IT D1
Dexametasona: 4 mg IT D1
Radioterapia craniana
2400 cGy em 12 sessões após término do 7o ciclo de QT, somente para pacientes que tinham
envolvimento da MO à apresentação.
BASEADO NO PROTOCOLO BFM 95
Estagiamento baseado nos critérios do St. Jude (Murphy).
Grupos de risco:
R1
R2
Estágios I e II , completamente ressecados
Estágios I e II , não completamente ressecados
Estágio III com LDH < 500 UI/L
R3
Estágio III com 500 UI/L < LDH < 1000 UI/L
Estágio IV e LLA B com LDH < 1000 UI/L e SNC negativo
R4
Estágio IV e LLA B com LDH >= 1000 UI/L ou SNC positivo
BLOCOS:
R1
A
B
R2
V/A
A
B
A
B
R3
V / AA
BB
CC
AA
BB *
R4
V / AA
BB
CC
AA
BB *
* Massa residual = second look surgery com biópsia .
• Se doença residual = condicionamento para TMO autólogo
• Sem evidências de doença = conduta expectante.Terminar QT.
V (PRE FASE )
DEXA
IV/VO 5 mg/m 2
DEXA
IV/VO 10 mg/m 2
CFM
IV
200 mg/m 2 1 h
MAD
IT
Dose pela idade ( tabela)
BLOCO A
DEXA
VO/IV 10 mg /m 2 em 3 doses
VCR
IV
1,5 mg/m 2 (máx. 2mg)
IFO
IV
800 m g /m 2
ARA-C
IV
150 mg/m 2 12/12h
VP 16
IV
100 mg/m 2
MTX
IV
1 g/m 2 (1/10 da dose em 30 min . Restante em 23 h e 30 min)
LCV
IV
15 mg/m 2
MAD
IT
Dose pela idade ( tabela)
BLOCO B
DEXA
VO/IV 10 mg /m 2 em 3 doses
VCR
IV
1,5 mg/m 2 (máx. 2mg)
CFM
IV
200 mg/m 2 em 1 h
DOXO
IV
25 mg/m 2 em 1 h
MTX
IV
1 g/m 2 (1/10 da dose em 30 min . Restante em 23 h e 30 min)
LCV
IV
15 mg/m 2
MAD
IT
Dose pela idade ( tabela)
BLOCO AA E BB
MTX
IV
5 g/m 2 (1/10 da dose em 30 min . Restante em 23 h e 30 min)
LCV
IV
30 mg/m 2
MAD
IT
Dose pela idade ( tabela)
BLOCO CC
DEXA
VO/IV 20 mg /m 2 em 3 doses
VCR *
IV
1,5 mg /m 2 (máx. 2mg)
HD-ARA-C
IV
3g /m 2 em 2 h de 12/12 h
VP 16
IV
100 mg/m 2 de 12/12h
MAD
IT
Dose pela idade ( tabela)
*VDS (vindesina) no Protocolo original: dose máxima : 5 mg.
Tabela MAD IT : v. Protocolo LLA não B
Valores para o inícios dos Blocos: (a partir do Bloco B/BB):
PMN > 500 mm 3
Plaquetas > 50.000/mm 3
G-CSF 5 mcg/kg é recomendado após os 2 primeiros ciclos do ramos R3 e R4.
Considerar TCTH para recaídas
CC
D 1-2
D 3-5
D 1-2
D1
D 1-5
D1
D 1-5
D 4-5
D 4-5
D1
Hora 42, 48 e 54
D 1,5
D 1-5
D1
D 1-5
D 4-5
D1
Hora 42, 48 e 54
D 1,5
D1
Hora 42, 48 e 54
D1,5
D 1-5
D1
D 1-2
D 3- 5 5 doses
D 1,5
5 - LINFOMA LINFOBLÁSTICO
Citogenética convencional ou FISH - t ( 8;14 ) e variações, t(9;22)
Imunofenotipagem
Linfoma linfoblástico B:CD10+, CD19+, CD20-/+,TdT+, IgsLinfoma linfoblástico T: CD10-,CD19/20-, CD3-/+, CD4/8+,CD1a+/- TdT+, CD2+,CD7+, IgsTRATAMENTO: igual a LLA
6 - LINFOMA MALT GÁSTRICO
DIAGNÓSTICO:
Exames essenciais:
- exame físico;
- performance status;
- presença de sintomas B;
- hemograma completo;
- LDH, ácido úrico, β 2-microglobulina;
- função renal e hepática;
- sorologias (HBV, HCV, HIV 1 e 2, HTLV I e II, sífilis e chagas);
- RX simples de tórax PA e perfil;
- TC tórax/abdome;
- histopatológico de biópsia gástrica;
- imunohistoquímica: CD5-, CD10-, CD20+, CD23-/+, ciclina D1- e bcl-2 negativo;
- coloração para H. pylori no histopatológico da biópsia gástrica;
- biópsia de medula óssea.
Exames desejáveis:
US endoscópico para determinar ac ometimento linfonodal perigástrico;
EDA com múltiplas biópsias.
ESTADIAMENTO:
Estadiamento de Lugano
confinado ao TGI
estágio I
TNM
Ann Arbor
Extensão Tumoral
T1N0M0
IE
mucosa, submucosa
T2N0M0
IE
muscular própria
T3N0M0
IE
serosa
T1-3N1M0
IIE
linfonodos perigástricos
T1-3N2M0
IIE
linfonodos mais distantes
estágio II
extensão p/ abdomen
estágio IIE
penetração da serosa
T4N0M0
IE
invasão de estruturas adjacentes
doença extranodal ou acometimento
T1-4N3M0
IIIE
linfonodos dos dois lados do
dos 2 lados do diafragma
T1-4-N0-3M1
IVE
diafragma/metástase
estágio IV
TRATAMENTO:
-
Estágio IE H. pylori positivo: antibioticoterapia para H. pylori. Re-estadiamento em 3 meses;
Estágio IE H. pylori negativo ou estágio IIE: antibioticoterapia para H. pylori ou radioterapia 30-33 Gy (preferido).
-
Re-estadiamento em 3 meses para pacientes tratados somente com ATB;
Estágio III ou IV. Indicações de tratamento: sintomático, hemorragia de TGI, bulky, progressão de doença ou
preferência do paciente. Em caso de indicação, considerar: QT de indução (agente isolado ou poliquimioterapia) ou RT
localizada em situações específicas. Monitorar com EDA.
Tratamento cirúrgico somente é indicado em situações emergenciais. Atenção que pacientes com doença avançada
apresentam risco elevado de hemorragia/perfuração ao iniciar a QT.
Re-estadiamento através de EDA + biópsia para pacientes tratados somente com ATB:
H. pylori negativo e linfoma negativo: observar e re-estadiar após 3 meses;
H. pylori negativo e linfoma positivo: tratar os casos sintomáticos com RT e observar os assintomáticos/re-estadiar
após 3 meses;
H. pylori positivo e linfoma negativo: tratamento de segunda linha para H. pylori. Re-estadiar após 3 meses;
H. pylori positivo e linfoma positivo: se doença estável, tratamento de segunda linha para H. pylori. Se doença em
progressão, RT.
Re-estadiamento para pacientes tratados com RT: EDA com biópsia de 3 em 3 meses no primeiro ano e depois de 6
em 6 meses. Exames de imagem conforme necessário. Pacientes que recaem após RT, devem ser tratados com QT.
7 - LINFOMA MALT GÁSTRICO
(ver protocolos para linfoma folicular)
8 - LINFOMA MALT NÃO GÁSTRICO
•
•
•
estágio IE e II: RT locoregional (20-30 Gy). Cirurgia pode ser considerada para alguns sítios: pulmão, mama, pele,
tireóide, cólon e delgado. No caso de tratamento cirúrgico, considerar RT adicional se margem da peça não for livre de
doença;
estágios III e IV: ver protocolos de tratamento para linfoma folicular;
estágios III e IV com componente de grande células B: ver protocolos de tratamento para LDGCB.
9 - LINFOMA DA ZONA MARGINAL NODAL
•
•
•
imunohistoquímica típica: CD5-, CD10-, CD20+, CD23+/-, ciclina D1- e bcl-2-;
afastar sítios extra-nodais primários: linfonodos cervicais (olhos, tireóide e glândulas salivares), linfonodos do
mediastino (pulmões), linfonodos axilares (pulmões, pele, glândulas salivares), linfonodos abdominais (TGI) e linfonodos
inguinais (trato geniturinário e pele);
estadiamento e tratamento conforme os linfomas foliculares.
10 - LINFOMA DA ZONA MARGINAL ESPLÊNICO
•
•
•
HCV+ com indicação de tratamento anti-viral: tratamento para HCV e follow-up do LNH. Se progressão, QT
conforme protocolo de linfomas foliculares;
HCV– assintomático: observação;
HCV- com sintomas do LNH e/ou citopenias: esplenectomia ou QT (ver protocolo de LNH folicular).
11 - LINFOMA T PERIFÉRICO
•
fundamental a diferenciação entre o linfoma T periférico não-especificado, o linfoma anaplásico de grande células
sistêmico e o linfoma T angioimunoblástico;
•
linfoma T periférico não-especificado: grupo heterogêneo com apresentação clínica variável. Geralmente
diagnosticado nos estágios mais avançados. Infiltração de medula óssea e de pele é comum. Imunohistoquímica: CD2+/, CD3+/-, CD4 +/-, CD7+/-, CD8+/-, TdT-, CD30- e ALK-;
•
linfoma T angioimunoblástico: linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia e rash. Hipergamaglobulinemia
policlonal, eosinofilia e anemia hemolítica auto-imune são comuns. A proliferação de células dendríticas foliculares e de
células endoteliais é freqüente no histopatológico. Imunohistoquímica: CD2+/-, CD3+/-, CD4 +/-, CD7+/-, CD8+/-, TdT-,
CD 21+ (células dendríticas próximas as vênulas), CD30- e ALK-;
•
linfoma T anaplásico de grande células sistêmico: freqüente o acometimento localizado e geralmente com boa
resposta à QT. Imunohistoquímica: CD2+, CD3+, TdT-, CD15-, EMA+, CD30+ e ALK+. O sub-grupo com ALKapresenta pior prognóstico. A proteína ALK é resultante da t (2;5) (podendo ser avaliada por FISH ou citogenética);
•
linfoma T angioimunoblástico: tratamento inicial com prednisona 1 mg/kg/dia. Na ausência de resposta após 10 dias,
considerar QT (ver protocolo abaixo);
•
linfoma T periférico não-especificado e linfoma T anaplásico de grande células estadiamento I e II: CHOP de 6 a 8
ciclos e RT adicional se bulky inic ial ou persistência localizada de doença após término do tratamento. Re-estadiamento
durante o tratamento deve incluir todos os exames inicialmente positivos;
•
linfoma T periférico não-especificado e linfoma T anaplásico de grande células estadiamento III e IV: CHOP de 6 a 8
ciclos e RT adicional se bulky inicial ou persistência localizada de doença após término de tratamento. Re-estadiamento
durante o tratamento deve incluir todos os exames que inicialmente foram positivos. Pacientes com linfoma anaplásico
ALK-1 positivo com resposta completa devem ser acompanhados. Pacientes com linfoma anaplásico ALK-1 negativo,
linfoma T periférico ou linfoma T angioimunoblástico devem ser considerados para quimioterapia em altas doses e
transplante autólogo em primeira remissão (principalmente se IPI intermediário ou alto). Nos casos de resposta parcial
ou ausência de resposta ao protocolo inicial de QT, utilizar protocolo de resgate para LNH de alto grau e encaminhar
para transplante autólogo os casos com quimiossensibilidade ao resgate;
•
considerar profilaxia de síndrome de lise tumoral e profilaxia de SNC em casos específicos.