Silvana Maria Pereira Vianello 02

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM
ANTI-ANGIOGÊNICO
Dra. Silvana Vianello, MD, PhD
Especialista em Mácula –UNIFESP
Pesquisadora Pos-Doc –UNIFESP
Diretora Sociedade Brasileira de Retina e Vitreo
O que é Degeneração Macular
Exsudativa?
Retina
 Representa a camada sensorial do olho.
 É uma fina e transparente membrana (0,5
mm) que cobre a superfície interna do globo
ocular.
 A retina é considerada parte do sistema
nervoso central e é conectada ao cérebro
via o nervo óptico e o trato visual.
 É um tecido tão especializado, que 2/3 de
seus nutrientes são providos pela coróide,
uma malha vascular que “forra” a retina.
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retina
O que é Degeneração Macular Exsudativa?
 Doença caracterizada pela degeneração crônica e progressiva dos
fotorreceptores, epitélio pigmentar da retina (EPR), membrana de Bruch e,
possivelmente, os coriocapilares da mácula.
Possui duas formas:
Seca ou não-exsudativa
 85 a 90% dos pacientes: Não tratável
Úmida ou exsudativa
 10 a 15% dos pacientes
 Tratável com antiangiogênicos
O que é Degeneração Macular Exsudativa?
Exame de Acuidade Visual
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Diagnóstico e Acompanhamento
 Retinografia
 Exame que captura imagens do fundo de olho do paciente.
 Geralmente utilizado para documentar o estado do paciente no início do
tratamento e acompanhar mudanças.
Diagnóstico e Acompanhamento
 Angiofluoresceinografia e Angiografia com Indocianina Verde
 Exame que envolve o uso de um contraste. Em 10 a 15 segundos o corante aparece
nos vasos sanguineos da retina.
 Esse corante geralmente revela anormalidades na retina, pelo seu extravasamento
ou inabilidade de passar por vasos bloqueados.
 Fotos do fundo do olho são tiradas ao longo do tempo.
Diagnóstico e Acompanhamento
 Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
 Exame não invasivo, que revolucionou o diagnóstico e acompanhamento de
doenças da retina.
 Atualmente é o exame mais usado para o acompanhamento da DMRI.
 Os dois tipos de OCTs mais populares são o time-domain (TD, mais antigo) e o
spectral-domain (SD, mais recente)
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O que é a DMRI?
 Tratamentos atuais para a DMRI exsudativa:
 Cirurgia:
 Pouquíssimo relevante - resultados não são animadores
 Fotocoagulação a laser (MPS) e PDT
 Resultados pobres, riscos de aplicação direta na mácula
Injeções intravítreas com
anti-angiogênicos (anti-VEGFs)
Bevacizumabe, Roche (offlabel)
Ranibizumabe, Novartis
Aflibercepte, Bayer
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Eventos adversos oculares
 Muito comuns (> 10%)








Comuns (1-10%)
Degeneração da retina
Descolamento da retina
Rasgo na retina
Hemorragia vítrea
Uveíte
Iridite
Catarata Prurido nos
Aumento de pressão intraocular
Descolamento vítreo
Sensação de corpo estranho
Lacrimejamento aumentado
Floaters vítreos
Hemorragia vítrea
Distúrbios visuais
Hemorragia conjuntival
olhos
Incomuns (0,1-1%)
 Cegueira
 Endoftalmite
 Ceratopatia
 Adesão da íris
 Hifema
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Estudo
Característica
Conclusão
CATT(9)
Prospectivo, randomizado,mascarado de não inferioridade
Melhor resultado ranibizumab mensal. Melhor resultado
Compara: contínuo bevacizumab x cont. ranibizumab x PRN
PRN com ranibizumab.
bevacizumab x PRN ranibizumab
Pior resultado bevacizumabe PRN.
Não inferioridade entre as drogas
IVAN 1 e 2(5, 6)
Prospectivo, randomizado de não inferioridade
PRN não inferior quanto a AV, mas superioridade do
Compara: contínuo bevacizumab x cont. ranibizumab x PRN
regime contínuo nos achados de OCT
bevacizumab x PRN ranibizumab
Inconclusivo quanto a não inferioridade do bevacizumab
Retrata com 3 doses consecutivas
(tendência a vantagem do ranibizumab)
Em 2 anos menor segurança no regime descontinuado
HARBOR 1 e 2(4)
Prospectivo, randomizado, fase III, duplo mascarado,
Ranibizumab 0,5 contínuo com discreta vantagem
multicêntrico, resposta de dose
PRN com ranibizumab 0,5 mg guiado por OCT não inferior
Compara: ranibizumab cont 0,5mg x ranibizumab cont 2 mg
ao ranibizumab 0,5 mg contínuo.
x ranibizumab PRN 0,5mg x ranibizumab PRN 2 mg
Em 2 anos resultado mantido, com importante redução
do nº de doses PRN
VIEW 1 e 2 (9, 10)
Prospectivo, randomizado duplo mascarado, fase lll,
Não inferioridade entre todos os grupos.
multicêntrico
Aflibercept 2 mg bimestral após indução similar a
Compara aflibercept 0,5/2,0mg mensal x aflibercept 2,0
aflibercept 0,5 e 2,0 mensal e ranibizumab 0,5 mensal.
bimestral x ranibizumab 0,5 mensal
PrONTO(11)
Prospectivo, não controlado, único centro
PRN guiado por OCT mostrou níveis de acuidade visual
Estudo da eficiência a longo prazo de tratamento PRN com
comparáveis aos estudos fase III de uso contínuo (MARINA
ranibizumab guiado por Tomografia de Coerência Óptica
e ANCHOR) com menor número de injeções.
RAP membrana tipo 3
Lesão polipoidal + MNSR
MNSR predominantemente oculta:1
MNSR clássica:2
Laser focal nos pólipos
(FORA DA MÁCULA)
+ 1 ranibizumab
4 doses ranibizumab + 1 aflibercept
Terapia com anti-VEGF levou a redução na
incidência de cegueira associada a DMRI
50% de redução na incidência de
cegueira associada a DMRI na
Dinamarca, de 52,2 para 25,7 a cada
100.000 pessoas com ≥50 anos1
Lançamento
de Lucentis
na UE
(Jan 2007)
80
60
Incidência anual de cegueira
legal por 100 mil habitantes
com ≥50 anos
40
DMRI
Outras causas
20
0
1998
2002
*%, ajustado para idade e sexo
2006
2010

Queda de 51% na incidência de novos
casos de cegueira em Israel, de 33,8
para 16,6 em 100.0002
Mudança na taxa anual de cegueira
devido a DMRI*
Taxa de incidênccia de cegueira

1. Bloch SB et al. Am J Ophthalmol. 2012;153:209-13
2. Skaat A et al. Am J Ophthalmol. 2012;153:214-21
1999–2003
2004–2009
Criterios




Baixa visual
Sinais de neovasos ativos (sangue, liquido, exsudatos)
Espessamento em OCT da mácula
Sinais de integridade anatômica com possibilidade de
melhora
Redução de Custos x Judicialização X Qualidade de
tratamento
 Diagnóstico precoce (AV, tela de Amsler, campanhas, novos exames...)
 Grupos de riscos
 Diagnóstico preciso e tratamento por especialista em retina (SBRV)
 Uso de drogas e terapias “label” **
DUT atual:
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem a forma
exsudativa, também conhecida como úmida ou neovascular, da
degeneração macular relacionada à idade - DMRI.
Proposta de nova DUT :Unimed x CBO/ SBRV
1 - Cobertura obrigatória quando todas as seguintes condições se aplicarem ao
olho tratado:
a)Melhor acuidade visual corrigida está entre 20/20 sintomático e 20/400;
b)Não há dano estrutural permanente da fóvea central;
c)O tamanho das lesões é inferior ou igual a 12 áreas de disco na maior
dimensão linear;
d)Há evidência presumida de recente progressão da doença (crescimento de
novos vasos sanguíneos, constatado por angiografia com fluoresceína, ou
alterações recentes da acuidade visual).
2) O tratamento não deve ser iniciado com antiangiogênicos
na presença de:
a)Dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais
possível a prevenção de mais perda visual.
b)Evidência ou suspeita de hipersensibilidade a qualquer
agente antiangiogênico.
3 – Critérios de continuidade do tratamento:
a) Evidência persistente de lesão (doença) em atividade (demonstrada
pela presença de hemorragia ou fluido retiniano, sub-retiniano ou
epitélio pigmentar sub-retiniano – sub-RPE), demonstrada clinicamente
ou pela OCT e/ou lesão em crescimento demonstrada pela FFA
(morfológica) e/ou deterioração funcional da visão.
b) Melhora da lesão como resposta ao tratamento repetido.
c) Não há contraindicação com relação à continuidade do tratamento.
4 – Critérios de descontinuidade do tratamento:
a)Reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada
ou presumida.
b)Redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras
(absolutos), em duas avaliações consecutivas, atribuíveis a DMRI na
ausência de outra doença.
c)Evidências de deterioração da morfologia da lesão, apesar do
tratamento ideal.