caso clínico Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso Long-term stability of Class II, division 1, malocclusion treatment with the use of a mandibular protrusive fixed functional appliance: Case report Carlos Henrique Guimarães Júnior* Eduardo Franco** José Fernando Castanha Henriques*** Renata Castro**** Wilana Moura***** Ravindra Nanda****** Abstract Resumo O tratamento da má oclusão de Classe II sem extrações dentárias tem ganhado popularidade na comunidade ortodôntica há 3 décadas. Aparelhos funcionais fixos vem sendo utilizados, de maneira crescente, por profissionais para promover compensações dentoalveolares e corrigir a má oclusão de classe II. Os efeitos mais significantes são observados em pacientes com padrão de crescimento horizontal. Um caso clínico será relatado com o uso de um aparelho fixo “Twin Force Bite Corrector” em uma paciente do sexo feminino, para a correção da classe II. Este dispositivo de ancoragem fixa dispensa o uso de aparelhos funcionais removíveis e não necessita de cooperação do paciente. The treatment of Class II malocclusion without extractions has gained popularity in the orthodontic community since three decades. Non compliant fixed functional appliances have been used in increasing numbers to promote dento-alveolar compensation for the correction of Class II malocclusion. The most significant effects are observed in patients with horizontal growth pattern. A clinical case is reported with the use of a fixed non compliant appliance “Twin Force Bite Corrector” in a female patient with complete permanent dentition, for the correction of Class II. This fixed anchoring device replaces the use of removable functional appliances and does not need patient cooperation. Palavras-chave: Má Oclusão de Angle Classe II. Aparelhos Ortodônticos Funcionais. Avanço Mandibular. Keywords: Malocclusion. Angle Class II. Orthodontic Appliances. Functional. Mandibular Advancement. Como citar este artigo: guimarães júnior ch, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura W, Nanda R. Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):30-7. » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. * Mestre em Ortodontia - UNICID-SP, Doutor em Ortodontia pela FOB-USP, Professor Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-DF. ** Mestre e especialista FOB-USP. Sócio e proprietário da Qualis Odontologia-DF. *** Doutor - Professor titular do departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da FOB-USP. **** Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo (FOB-USP). *****Especialista - Graduada em odontologia pela UFPI e especialista em ortodontia pela ABO-PI. ******Philosophy Doctor (Doutorado no Exterior) - Professor e Chefe do Departamento de Ortodontia da Universidade de Connecticut.- E.U.A. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 51 Caso Clínico Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso Introdução O tratamento da classe II não deve ser considerado uma entidade única. Metas terapêuticas individualizadas de acordo com o padrão facial e morfologia da face devem ser elaboradas. Para tanto, é importante o domínio e conhecimento facial e cefalométrico das estruturas esqueléticas e eventuais compensações dentárias1. Existem varias abordagens terapêuticas para o tratamento da classe II, sendo que a utilização de aparelhos ortopédicos funcionais fixos para protração mandibular tem se destacado, uma vez que cerca de 75% dos casos de classe II envolvem deficiência mandibular2,3. E por serem fixos, esses aparelhos são usados continuamente sem depender da colaboração do paciente, tornando o tratamento mais eficiente3,4. Embora o aparelho de Herbst seja o mais utilizado e pesquisado, a literatura apresenta outros aparelhos de propulsão da mandíbula fixos que utilizam o mesmo mecanismo de ação, mas com modificações em substituição ao sistema telescópico do Herbst, como o Jasper Jumper, o Mara, o APM, o Eureka Spring, o Churro Jumper, o Universal Bite Jumper, o Klaper Superspring II, o FMA, o Forsus e o Twin Force Bite Corrector4. O objetivo deste artigo é relatar a estabilidade em longo prazo obtida em um tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização do aparelho funcional propulsor mandibular fixo Twin Force Bite Corrector, em uma paciente do sexo feminino, leucoderma, com 13 anos de idade. Descrição do aparelho O Twin Force Bite Corrector (TFBC) (Fig. 1) possui dois pistões/telescópicos montados um ao lado do outro com uma Figura 1 Aparelho Twin Force - código: 424-215 Ti). 52 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 mola em espiral de níquel titânio dentro de cada um. Estes pistões estão conectados a hastes metálicas cujas extremidades são formadas por um sistema de encaixe articulado que confere mobilidade ao aparelho e permite execução dos movimentos de lateralidade com grande liberdade, fornecendo mais conforto ao paciente. O TFBC deve ser usado concomitantemente com o aparelho fixo quando este se encontra com um fio rígido (0,019”x0,025” aço ou 0,021”x0,025” aço) para evitar possíveis deflexões, uma vez que o aparelho é fixado diretamente nos arcos. Nos casos de classe II, o propulsor é fixado na mesial dos molares no arco superior e na distal dos caninos no arco inferior. No ato de fixação, os pistões são comprimidos liberando uma força constante de 210g que promove um avanço mandibular, levando o paciente a uma relação de topo. O aparelho é fabricado em dois diferentes tamanhos: padrão (424-215 Ti – código Ortho Organizers, Carlsbad, CA - EUA) e pequeno (424-216 Ti). Se a medida obtida da face mesial, do tubo do primeiro molar superior até a distal do bráquete do canino inferior mínima for igual a 27mm e a máxima 36mm, utiliza-se o tamanho padrão (424-215 Ti). Se a medida mínima for igual a 23mm e a máxima 32mm, utiliza-se o tamanho pequeno (424-216 Ti). Neste caso, foi utilizado o tamanho padrão (424-215 Ti)2,5-9. Relato de Caso Clínico Paciente do sexo feminino, leucoderma, com 13 anos de idade, procurou tratamento ortodôntico no consultório ortodôntico do Dr. CHGJR tendo como queixa principal a protrusão dentária superior e dificuldade para selamento dos lábios. No exame facial (Fig. 2A-C), observou-se face simétrica, ausência de selamento labial passivo, perfil convexo, linha queixo-pescoço relativamente curta, ângulo queixo-pescoço aberto e acentuada protrusão labial superior associada ao ângulo nasolabial fechado. Na avaliação oclusal (Fig. 3A-C), a paciente encontrava-se no final do segundo período transitório da dentadura mista, apresentando uma má oclusão classe II de Angle, divisão 1, com trespasse vertical e horizontal acentuados. A radiografia panorâmica (Fig. 4) confirmou a fase final do segundo período transitório, restando esfoliar apenas o dente 65 que se encontrava em processo final de rizólise. A avaliação cefalométrica (Tab. 1, 2) denunciou padrão horizontal, com uma maxila bem posicionada e mandíbula retruída, incisivos superiores e inferiores protruídos e vestibularizados, (Fig. 5A) (Tab. 2). Após análise morfológica da telerradiografia, a dificuldade de selamento labial observada foi atribuída à protrusão dos incisivos superiores e aumento do trespasse horizontal. Guimarães Júnior CH, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura W, Nanda R A B C D E F G H I Figura 2 Análise facial: pré-tratamento (A-C), pós-tratamento (D-F) e controle após 3 anos (G-H). Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 53 Caso Clínico Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso A B C D E F G H I Figura 3 Análise oclusal: pré-tratamento (A-C), pós-tratamento (D-F) e controle após 3 anos (G-H). Figura 4 Radiografia panorâmica pré-tratamento. 54 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 Guimarães Júnior CH, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura W, Nanda R Tabela 1 Descrição das medidas cefalométricas adotadas. SNA Tabela 2 Avaliação cefalométrica Lateral. posição da maxila em relação a SN Norma T1 T2 T3 82º +-2 84,9º 83,1º 81,1º Co-A comprimento efetivo da maxila SNA SNB posição da mandíbula em relação a SN Co-A 90mm 93mm 98,4mm 90mm Co-Gn comprimento efetivo da mandíbula SNB 80º +-2 77,7º 76,5º 76,8º ANB relação maxilo-mandibular Co-Gn 117mm 113,4mm 120.7mm 122.7mm FMA relação entre plano mandibular e plano de Frankfurt ANB 2º +-2 7,3º 6,6º 4.3º AFAI altura facial ântero inferior NS.GoGn padrão de crescimento facial 1.NA posição angular do incisivo superior 1-NA FMA 25º + -5 15.3º 15,80º 17.7º AFAI 67mm 62,8mm 64,6mm 69,8mm SN.GoGn 32º +/-4 21,5º 27,4º 21,3º 1.NA 22º 26,7º 21,51º 17.5º posição linear do incisivo superior 1-NA 4mm 4,2mm 3mm 0.8mm 1.NB posição angular do incisivo inferior 1.NB 25º 31,4º 27,46º 24,3º 1-NB posição linear do incisivo superior 1-NB 4mm 7,0mm 4,54mm 2mm A B C Figura 5 Radiografia cefalométrica: a-pré-tratamento, b- após a remoção do TFBC e c- controle após 3 anos. Objetivos do tratamento 1. Melhorar a relação entre os lábios e o perfil facial; 2. Correção do trespasse horizontal e vertical; 3. Correção do torque dos incisivos superiores; 4. Chave molar e de caninos direita e esquerda; Alternativas de Tratamento Três opções de tratamento foram apresentadas à paciente e seus responsáveis: 1º opção - tratamento em uma fase com a utilização de aparelho ortodôntico fixo associado a um aparelho ortopédico fixo, o propulsor mandibular Twin Force Bite Corrector (TFBC), que foi sugerido por apresentar algumas vantagens em relação a outros aparelhos funcionais fixos, como não necessitar de fase laboratorial, promover uma força contínua e leve (210g), maior conforto para o paciente por permitir a execução dos movimentos de lateralidade com ampla liberdade e menor tempo de tratamento. 2º opção tratamento em duas fases tendo na primeira fase a utilização de um aparelho ortopédico funcional removível (o bionator) e na segunda fase a utilização de aparelho ortodôntico fixo. 3º opção – Exodontia dos primeiros pré-molares superiores. A opção 1 foi eleita por ser mais eficiente, não necessitar da colaboração do paciente e pela preferência por um tratamento sem extrações apresentado na opção 3, preservando as características do perfil facial. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 55 Caso Clínico Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso Evolução O tratamento iniciou com a montagem do aparelho fixo superior e inferior, prescrição Nanda (Ortho Organizers, Carlsbad, CA - EUA), incluindo a prescrição de 6º negativos nos bráquetes anteriores inferiores, com o objetivo de minimizar a vestibularização dos incisivos. Os dentes foram alinhados e nivelados seguindo a progressão dos fios, tomando o cuidado de colocar uma mola aberta para manter o espaço do elemento 25. Após 12 meses de tratamento, os dentes apresentavam-se alinhados e nivelados, incluindo o elemento 25 (Fig. 6). Como preparo para instalação do TFBC, no arco inferior, para evitar abertura de espaços, os dentes superiores e inferiores foram conjugados com ligadura metálica de molar a molar; e para, minimizar a inclinação dos incisivos inferiores, além do torque negativo aplicado aos incisivos, uma dobra foi realizada A na distal dos molares inferiores. No arco superior, uma barra transpalatina foi utilizada como reforço de ancoragem. Arcos rígidos 0,019”x0,025” de aço foram colocados tanto na arcada superior quanto na inferior e o TFBC foi fixado a esses arcos na mesial do molar superior e na distal do canino, promovendo de imediato um avanço mandibular (Fig. 7). O TFBC foi utilizado por três meses. Elásticos 5/16” de intercuspidação foram aplicados após a remoção do aparelho funcional fixo por mais três meses para manutenção da relação dentária de classe I e da correção esquelética (Fig. 8). Seis meses após a retirada do TFBC, o aparelho fixo foi removido (Fig. 3D, E). As contenções eleitas foram a placa de Hawley com guia anterior no arco superior (Fig. 9) para auxiliar na manutenção da relação de classe I e trespasse vertical adequados e 3 X 3 fixo com fio 0,018” de aço no arco inferior. Para comprovar a estabilidade da terapêutica com o aparelho Twin Force, foi avaliado o controle após 3 anos de tratamento. B C Figura 6 Fase final do alinhamento e nivelamento, antes da instalação do twin force bite corrector. A B C Figura 7 Avanço mandibular imediato após a instalação do twin force bite corrector. A B Figura 8 Após a retirada do propulsor TFBC. 56 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 Figura 9 Contenção superior: placa de Hawley com guia anterior. Guimarães Júnior CH, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura W, Nanda R Figura 10 Sobreposição dos traçados inicial e após três anos de controle. Resultado do tratamento Discussão Fotografias de perfil realizadas no pós-tratamento e no controle após três anos revelaram melhora no perfil facial e na relação labial da paciente devido à mudança na posição dos incisivos (Fig. 2D a I). A avaliação oclusal final e após 3 anos de acompanhamento da paciente revelaram um quadro estável com uma má oclusão classe I e trespasses horizontal e vertical normais (Fig. 3D a I). As radiografias cefalométricas da paciente pós-tratamento e no controle após 3 anos podem ser observadas nas Figuras 5B e 5C, sendo que a radiografia pós-tratamento foi realizada logo após a remoção do propulsor, sem a finalização com o aparelho ortodôntico fixo, para melhor avaliação dos efeitos proporcionados pelo aparelho. As avaliações cefalométricas são apresentadas na Tabela 2, pode-se observar retrusão da maxila em relação à base do crânio (SNA) e crescimento normal da maxila e mandíbula (Co-A e Co-Gn). A correção do relacionamento maxilo-mandibular foi alcançada (ANB), embora tenha ocorrido uma retrusão da mandíbula em relação à base do crânio (SNB). Não houve alteração no padrão horizontal da paciente (FMA, SN.GoGn) e ocorreu um aumento da altura facial anterior inferior (AFAI) (Tab. 2). Analisando as relações dentárias com as bases apicais, pode-se observar que os incisivos inferiores (1.NB e 1-NB ) e superiores (1.NA e 1-NA) sofreram lingualização e retrusão (Tab. 2). A sobreposição dos traçados inicial e após 3 anos de controle pode ser observada na Figura 10. Através dessa sobreposição pode-se observar as alterações positivas e estáveis ocorridas pelo tratamento com o “Twin Force Bite Corrector” A alteração favorável no perfil mole da paciente com redução da convexidade facial era esperada. Melhoras no perfil facial de pacientes tratados com o TFBC foram relatadas em vários casos clínicos publicados na literatura6-9. Essa alteração no perfil facial também é suportada por uma revisão sistemática da literatura realizada por Flores-Mir et al. em 200710 na qual os autores constataram essas mudanças com outros propulsores que apresentam o mesmo mecanismo de ação do TFBC. Correção da classe II, do trespasse horizontal e vertical, lingualização e retrusão dos incisivos superiores, distalização dos molares superiores, mesialização dos molares inferiores, observadas no caso relatado também estão condizentes com a literatura2,6-9. Entretanto, a maioria dos autores relata um efeito de vestibularização e protrusão dos incisivos inferiores2,6-9 diferentemente da leve alteração constatada no caso relatado que pode ser justificado pelos cuidados tomados antes da instalação do TFBC com inclusão de 6º. negativos de torque nos bráquetes dos incisivos anteriores e inferiores e realização de dobra na distal dos molares inferiores. A melhora na relação maxilo-mandibular, a manutenção do padrão horizontal e a predominância dos efeitos dentoalveolares em relação aos esqueléticos, observados no caso abordado, também foram observados por outros autores2,6-9 Alguns dos resultados apresentados são relatados por uma revisão sistemática da literatura que buscou avaliar os efeitos dentoesqueléticos em má oclusão classe II, divisão1, tratadas com o propulsor mandibular Herbst que possui o mesmo mecanismo de ação do Twin Force Bite Corrector. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 57 Caso Clínico Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso Nesta revisão, os autores observaram que o tratamento com o propulsor mandibular resultou em mesialização dos molares inferiores e distalização dos molares superiores com conseqüente correção da relação molar de classe II4. O uso do TFBC por três meses permitiu atingir os objetivos desejados. Este é o tempo médio de uso relatado na literatura para esse aparelho2,6-9. O tratamento com o TFBC, quando comparado aos tratamentos realizados com outros propulsores mandibulares (como herbst, APM, forsus e jasper jumper), pode ser considerado mais eficiente, pois o tempo médio de uso dos outros propulsores varia de 5 a 12 meses11-19. Uma estabilidade foi observada no controle após três anos da paciente. Um estudo realizado por Campbell em 2003, mostrou que, de uma amostra com 22 pacientes, 20 permaneceram com relacionamento estável após controle de 6 anos, denotando estabilidade dos casos tratados com o propulsor Twin Force5,8. Conclusões O Twin Force Bite Corrector é um aparelho pré-fabricado de fácil instalação. Por ser fixo, exerce força constante e não necessita de colaboração do paciente. O desenho desse aparelho permite a execução de movimentos de lateralidade proporcionando mais conforto ao paciente. O TFBC promove alterações dentoesqueléticas e de perfil mole capazes de corrigir a má oclusão de classe II, divisão 1, a relação maxilo-mandibular, os trespasses horizontal e vertical e melhorar o perfil facial em curto período de tempo com estabilidade a longo prazo. Referências 1. McNamara Jr JA. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. The Angle Orthodontist. 1981 Jul; 51(3): 177-202. 2. Guimarães Jr CH. Estudo das alterações dento-esqueléticas decorrentes do tratamento da má oclusão de classe II, 1ª divisão, com o aparelho propulsor mandibular twin force bite corrector, associado a aparelhagem fixa [Tese]. Bauru(SP): Universidade de São Paulo; 2008. 3. Henriques JFC, Maltagliati LA, Pinzan A, Freitas MR. Estudo longitudinal das características da má oclusão de classe II, 1ª divisão sem tratamento, em jovens brasileiros, leucodermas por um período médio de 3 anos e 4 meses. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 1998; 3(3): 52-66. 4. 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Endereço para correspondência Carlos Henrique Guimarães Júnior SRTVN Qd 701 - Bloco B - Sala 109 - Edifício Centro Empresarial Norte 70719-903 - Brasília/DF E-mail: [email protected]