alergia a veneno de himenópteros

ALERGIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS
HYMENOPTERA VENOM ALLERGY
Alexandra RODRIGUES1, Joana RIBEIRO2
RESUMO
ABSTRACT
Inúmeros insetos podem provocar reações locais mas
uma picada de himenópteros (abelhas e vespas) pode
ser fatal. A picada de himenópteros tem de ser tratada
de forma atempada e correta tanto em meio pré hospitalar como hospitalar. No entanto se for feito um correto diagnóstico pode ser prevenida e tratada. A presente
revisão pretende alertar para os riscos destas picadas e
orientar sobre o seu tratamento.
Palavras-chave:
Alergia, himenópteros, reações à picada, tratamento.
Many insects cause local reactions after a bite sting hurt,
but in same people, they could be fatal. Hymenoptera
stings must be correctly identified on time in order to
establish an effective treatment, both in a hospital as in
pre-hospital environment. However, a correct diagnosis
can prevent and treated a dramatic situation. The aim of
this review is to alert for the risks and treatment of this
insect stings.
Keywords:
Venom allergy, hymenoptera, sting reactions, treatment
INTRODUÇÃO
ENTOMOLOGIA
De entre as muitas espécies de insetos que podem provocar reações alérgicas, são as abelhas e vespas as responsáveis pelas reações de maior gravidade. As manifestações orgânicas são variadas, podendo ser apenas
locais ou de maior gravidade originando-se uma reação
sistémica. A reação anafilática pode representar, para
um pequeno número de pacientes, um risco fatal, e ocorre devido ao desenvolvimento de IgE específica contra
os componentes do veneno 1,2.
As abelhas e as vespas (vespa de terra e vespa do papel) são insetos pertencentes à ordem dos hymenoptera
(himenópteros) existindo várias famílias relacionadas 5 (figura 1)
, que abundam em toda a Europa nomeadamente no
nosso país.
Em geral, as picadas de insetos produzem uma reação
local, existindo situações potencialmente mortais. Os
insetos da ordem hymenoptera são habituais causadores
de picadas acidentais 2.
Os himenópteros são uma ordem de insetos com metamorfose completa, dois pares de asas solidárias durante
o voo e cuja larva não pode sobreviver sozinha, contando com mais de 100000 espécies. Nestas espécies constam as abelhas e as vespas6.
A abelha (Apis mellifera) é um inseto social herbívoro
que vive em colmeias e produz mel e cera. As abelhas,
mais concretamente as obreiras, possuem no final do
abdómen um aguilhão venenoso utilizado para defesa da colmeia, também conhecido como ferrão, que
apresenta um extremo dentado que impede a sua saída, pelo que o inseto morre por evisceração após a
picada7. Já as vespas (Vespa sp., Vespula sp. e Polistes
sp.) são também animais sociais, de abdómen anelado de cor amarela e negra. De hábito carnívoro, as
vespas fêmeas são providas tal como as abelhas obreiras de um aguilhão venenoso, mas que não fica inserido na vítima picada. A espécie Vespa frequentemente
INCIDÊNCIA
A prevalência na Europa de pessoas alérgicas ao veneno de himenópteros é de 20%, podendo existir reações
locais ou sistémicas. Nos apicultores a prevalência pode
variar entre 15% a 43%, sendo as reações sistémicas graves mais raras nas crianças2,3. Bilò et al. estimam a incidência de casos fatais na Europa entre 0,009 e 0,45 por
milhão de habitantes por ano, resultando em cerca de
100 mortes/ano 4 .
Em 1993 a Academia Europeia de Alergologia e
Imunologia Clínica (EAACI) publica as primeiras recomendações relativamente à administração de imunoterapia
específica com veneno de himenópteros. Cinco anos
depois, em 1998 a OMS em colaboração com as Academias Europeia e Americana de Alergologia e
Imunologia Clínica (EAACI e AAAAI) publica um artigo de
opinião conjunto sobre a eficácia da vacina 2.
1.ENFERMEIRA A DESEMPENHAR FUNÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DA ULSCB, EPE
2.ESTUDANTE DE 4º ANO DA LICENCIATURA EM ENFERMAGEM DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS
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Figura 1- Classificação taxonómica dos insetos himenópteros mais relevantes desde o ponto de alergia
na Península Ibérica (adaptado de Krishna et al.)5
situa os seus ninhos nos ocos dos troncos e no solo,
enquanto que os da espécie Vespula sp. costumam
ser aéreos, predominando em ambientes rurais 7. Quanto às vespas do papel (Polistes sp.), também carnívoras, podem alimentar-se de néctar das flores. Distinguem-se das outras espécies pelo seu abdómen
fusiforme. De carácter predominantemente urbano,
formam colónias habitando em característicos ninhos
de papel 6,7 (figuras 2 a 6).
A potencial gravidade das reações de
hipersensibilidade a picadas ocorre em pessoas com anticorpos IgE específicos contra o veneno destes insetos, desenvolvidos diretamente através da exposição a
picadas prévias 3.
O desenvolvimento de IgE específica contra os componentes do veneno presente
no aguilhão de alguns himenópteros pode
causar imediatamente após a picada dois
tipos de reações alérgicas: reações locais
e reações sistémicas ou generalizadas1.
As reações locais exuberantes recebem
este nome quando o edema no local da
picada tem um diâmetro superior a 10 cm
de diâmetro e podem demorar entre 24
horas e uma semana até a sua total resolução. Quando a picada acontece na cabeça ou na face, a sintomatologia é de
maior gravidade, pois para além do edema
local, há ocasiões em que pode aparecer
edema laríngeo, com a consequente obstrução das vias aéreas superiores. Perante
esta situação o doente deverá ser vigiado
em meio hospitalar. As reações
sistémicas ou anafiláticas são mais frequentes no grupo etário dos 20 anos, e aparecem caracteristicamente
CLASSIFICAÇÃO DAS REACÇÕES À
PICADA
O veneno presente no aguilhão é composto por diversas substâncias, segundo as espécies, assim o veneno
da abelha é constituído por fosfolipase A2, hialuronidase,
melitina, fosfatase ácida, apamina e péptido 401, no
entanto o veneno de vespa (Vespula e polistes) contém
fosfolipase A1, hialuronidase, fosfatase ácida, antigénio
5 (neurotoxina) e quinina, capazes de produzir uma
reação alérgica 2. Por outro lado, existem outros compostos comuns a eles tais como a histamina, dopamina,
noradrenalina e proteases, causadores de dor, edema e
leve inflamação local 1.
Figura 2 - Abelha (Apis mellifera)
Fonte:
http://pt.wikipedia.org/wiki/Abelha-europeia
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tação brusca de grandes quantidades de veneno de
múltiplas picadas em simultâneo destes insetos (cerca de 50 picadas nas crianças e mais de 100 no adulto), e que uma vez ter sido instaurado tratamento urgente no local, o doente deve ficar em observação e
fazer terapêutica em meio hospitalar (anti-histamínicos,
corticóides e antibiótico) 6 . No entanto, há casos documentados de diversas reações raras (vasculites, doença do soro, glomerulonefrite, etc.) de escassa frequência de aparição 8.
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA AO VENENO
DE HIMENÓPTEROS
Figura 6 - Dolichovespula sylvestris
Fonte: http://www.uknature.co.uk/D.sylvestris-info.html
entre os 15 a 20 minutos após a picada, embora em
alguns casos o seu tempo de latência pode chegar
até as 72 horas. A sintomatologia deste tipo de reações
compreende manifestações sistémicas: cutâneas (urticária/angioedema), gastrointestinais, respiratórias
(broncospasmo) e cardiovasculares (hipotensão, angina e até o shock distributivo) podendo ser classificadas em graus em função da gravidade clínica, de acordo com a escala de Müller (Tabela 1)8. Por outro lado, também existem as reações tóxicas, resultado da liber-
O diagnóstico de alergia ao veneno de himenópteros
baseia-se na história clínica de reação local exuberante ou sistémica a uma picada e na demonstração da
existência de IgE específica para o veneno do inseto
agressor, através da realização de provas cutâneas e
ou testes in vitro para doseamento sérico da IgE específica 9,7 .
Para elaborar a história clínica é impreterível avaliar a
reação à picada, percebendo se é alérgica ou não,
determinando a sua gravidade e optando pelo tratamento a seguir 5,10. Certos dados devem constar na história clínica, nomeadamente qual o inseto causador
da picada, identificação que nem sempre é fácil para
o utente. Determinadas características diferenciam alguns insetos, como referido anteriormente, nomeadamente sabendo que a abelha deixa um ferrão fixo na
pele, enquanto as vespas (Vespa, Vespula e Polistes)
não.
Tabela 1 - Classificação das reações à picada segundo Müller
Fonte: Adaptado de Pedro M.E., Tavares B. 8
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No entanto, ainda que a identificação do inseto não
seja imediatamente conseguida, são fundamentais dados como o número de picadas, época do ano em
que ocorreu, local e características da lesão (se apresenta ou não ferrão) 2,9,7.
Os testes cutâneos devem realizar-se quando o utente
sofreu uma reação sistémica e quando se considera a
imunoterapia específica como tratamento adequado.
Através dos testes cutâneos os mastócitos são estimulados com estrato de veneno. Perante a dificuldade frequente de identificar o himenóptero causador
da reação, estas provas realizam-se com todos os
extratos disponíveis, tendo em conta os dados presentes na história clínica. As provas não devem ser
realizadas nas duas semanas que se seguem à picada
para evitar falsos negativos. No entanto, alguns autores recomendam a realização das provas imediatamente após a reação e algumas semanas mais tarde, conseguindo-se melhores resultados, já que alguns pacientes só demonstram sensibilização na primeira semana após a picada 7.
Ainda assim, cerca de um terço dos doentes com história de reação sistémica grave com picada de himenóptero
têm testes negativos. Ocorrem ainda casos fatais de
anafilaxia em que estudos in vitro revelam níveis muito
baixos de IgE. Por este motivo, consideram-se os seguintes
critérios de diagnóstico de alergia a veneno de
himenópteros em doentes inclusivamente com testes
diagnósticos de resultado negativo 9 :
1.História de anafilaxia induzida pela picada de
himenóptero;
2.Testes cutâneos intradérmicos negativos com veneno
Figura 3 - Vespa (Vespula sp.) Fonte: http://es.wikipedia.org/wiki/Avispa
puro;
3.Testes in vitro negativos para todos os venenos;
4.Ausência de imunoterapia com veneno de himenóptero,
prévia ou atual;
5.Reação anafilática numa nova picada.
No entanto poderá ser feita imunoterapia específica com
veneno de himenópteros em adultos e crianças com história de reação sistémica onde tenha havido comprometimento
respiratório, cardiovascular, angioedema e urticária de modo
a manter a qualidade de vida dos doentes. Existem estudos
que nos referem que cerca de 80% de doentes com alergia
a veneno de himenópteros ficam protegidos com este tipo
de tratamento11. A imunoterapia específica deverá ser feita
em meio hospitalar com administrações mensais durante
um período que pode ir dos 3 aos 5 anos8.
A atuação dos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) perante a picada de himenópteros é de grande
importância tanto na área pré-hospitalar (primeiros cuidados) como no serviço de urgência (estabilização e tratamento sintomático) como posteriormente com o encaminhamento para a consulta da especialidade (tratamento
específico, prevenção e capacitação do utente). No serviço de urgência a observação é um instrumento de grande
importância de modo a identificar os principais sintomas
das reações graves á picada, o profissional deverá manter
o doente calmo e colaborante durante o tratamento.
TRATAMENTO
O tratamento de urgência efetua-se de acordo com o
tipo de reação que o paciente apresenta 2.
Perante uma reação local e presença de ferrão, este
Figura 4 - Vespa do papel (Polistes dominulus)
Fonte: http://fr.wikipedia.org/wiki/Polistes_dominula
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Fig. 7 - Anapen Adulto® (0,3 mg) e Anapen Júnior® (0,15 mg)
Fonte: http://www.emergencyresponse.com.au/anaphylaxis.html
deve ser removido imediatamente, sem ser comprimido
para não haver libertação adicional de veneno. A colocação de frio sobre o local ajuda a reduzir a dor e o
edema. Deve ser realizada lavagem do local com água e
sabão,
desinfetando-se
posteriormente
com
iodopovidona de forma a prevenir a infeção, assim como
a utilização de antihistamínicos 2.
Por outro lado, perante uma reação sistémica, o tratamento de eleição imediato é a administração de adrenalina
pela sua rapidez de ação e potência, sendo a via intramuscular a via de administração preferencial 5,10,12. Independentemente da resposta ao tratamento imediato, da
presença de sintomas potencialmente mortais e da necessidade de observação prolongada, a pessoa picada
deve ser encaminhada imediatamente para o hospital.
Pode ser também importante o tratamento da anafilaxia
através da adoção de outras medidas como a reposição
rápida de fluidos por via intravenosa. Por vezes, a administração de anti-histamínicos e corticosteroides podem
aliviar a presença de sintomas cutâneos1,2.
Caso a reação sistémica não ceda ao tratamento imediato deve-se:
1.Administrar novamente adrenalina IM;
2.Puncionar veia periférica para administração de terapêutica
3.Administrar anti-histamínicos, corticosteroides;
4.Monitorizar o doente;
5.Colocar oxigénio por máscara facial;
6.No caso de broncospasmo, realizar nebulização com
Salbutamol 1,8.
Os utentes com risco de reação à picada de himenópteros
devem ser portadores de um estojo de emergência que
contenha uma caneta-seringa para auto-injecção13, denominado por ANAPEN®, com uma dose única de adrenalina2.
Em Portugal está disponível nas farmácias mediante prescrição médica, no caso dos adultos a dosagem é de 0,3
mg de adrenalina e nas crianças de 0,15 mg de adrenalina
(figura 7)
que deverá ser administrado na face externa da
coxa durante cerca de 10 segundos8.
REPICADURA
O risco de desenvolver uma nova reação sistémica depois de uma repicadura ronda os 20% para utentes que
sofreram uma reação generalizada prévia de carácter
leve, e os 50% para aqueles que sofreram uma reação
mais grave. Estes dados sugerem que o grau de gravidade da reação é um fator essencial para determinar o
risco de reexposição. A repicadura intra-hospitalar com
himenópteros vivos é um método utilizado, principalmente, para avaliar a eficácia da imunoterapia com veneno puro. Também se utiliza para fins de investigação
para conhecer os mecanismos da anafilaxia 14.
Em Portugal esta prova de provocação com
himenópteros vivos não é utilizada 8.
CUIDADOS A TER DE MODO A EVITAR A
PICADA
Existem diversas medidas de prevenção a ter em conta
de modo a prevenir a picada de himenópteros 8,9, princi23
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palmente quando se é alérgico ao veneno. Referimos
essencialmente:
1.Evitar roupa colorida e perfumes;
2.Evitar estender roupa ao ar livre;
3.Evitar comer ao ar livre ou mexer em fruta ou comida;
4.Evitar mexer nos contentores do lixo;
5.Evitar a proximidade de colmeias;
6.Evita o uso de perfumes ou ambientadores;
7.Em casa coloque redes de proteção nas portas e janelas;
8.Evitar atividades ao ar livre (jardinagem, cortar relva
ou andar descalço na relva);
9.Não se aproximar de zonas arbustivas, árvores de fruto ou caixotes de lixo, colmeias ou ninhos de vespa;
10.Evite correr, montar a cavalo, andar em bicicleta ou
mota em zonas de campo de modo a evitar a colisão
com estes animais;
11.Manter-se vigilante em zonas com piscina;
12.Manter as janelas do automóvel fechadas, quando
em viagem;
13.Evitar movimentos bruscos quando uma abelha/ vespa se aproxima.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reação à picada de himenópteros pode ser muito grave e mesmo fatal, mas com o diagnóstico e tratamento imediato e adequado é possível revertê-la. É importante que a pessoa alérgica ao veneno de himenópteros
seja referenciada e acompanhada em consultas da especialidade (imunoalergologia) para esclarecer o diagnóstico e avaliar a realização de imunoterapia específica bem como fazer um adequado ensino na administração de terapêutica de urgência fora das unidades
hospitalares.
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Figura 5 - Vespula sp.
Fonte: http://es.wikipedia.org/wiki/Vespidae
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