Como tratar situações do dia a dia do consultório

Como tratar
situações do dia a dia
do consultório
Como tratar
situações do dia a dia
do consultório
Nutrição e crescimento no primeiro ano
de vida: impacto na prevenção de doenças
crônicas futuras
Dra. Roseli Oselka Saccardo Sarni
• Pediatra com área de atuação em
Nutrologia e Terapia Nutricional Enteral
e Parenteral.
• Doutora em Medicina, Médica Assistente
e Pesquisadora da Disciplina de Alergia,
Imunologia Clínica e Reumatologia do
Departamento de Pediatria da UNIFESP.
• Professora Assistente e Coordenadora do
Serviço de Nutrologia do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina
do ABC.
A importância da nutrição foi reconhecida inicialmente devido à associação entre dieta insuficiente e doenças como desnutrição, nanismo, beribéri e pelagra,
entre outras. Por essa razão, as prioridades em nutrição e saúde foram dirigidas, por longo período de tempo, ao desenvolvimento e à provisão de dietas
balanceadas, equilibradas nutricionalmente e que possibilitassem crescimento e
desenvolvimento adequados. Mais recentemente, o foco das pesquisas voltou-se
ao conhecimento dos efeitos a longo prazo, ou seja, da relação entre a nutrição
em fases precoces da vida e o desenvolvimento futuro de doenças crônicas não
transmissíveis. Como resultado, há hoje evidências consistentes, baseadas em
modelos animais e em estudos epidemiológicos e experimentais em humanos,
de que a nutrição e o crescimento na vida intrauterina e no primeiro ano de vida
são capazes de influenciar o desenvolvimento de doenças na vida adulta.
No entanto, apesar de todas as evidências a respeito, a verdadeira importância
da nutrição, especialmente nos primeiros anos de vida, não é ainda reconhecida
com esse propósito, inclusive pelos profissionais de saúde.
De acordo com o conceito das origens desenvolvimentistas da saúde e da doença
(programming), a indução, a deleção e o prejuízo no desenvolvimento de uma estrutura somática permanente, bem como o ajuste de um sistema fisiológico por
estímulo ou agressão que ocorre num período suscetível (fases precoces da vida),
teriam conseqüências de longo prazo sobre funções fisiológicas.
Provavelmente, o aspecto mais intrigante desse conceito seja o tempo decorrido
entre a exposição, no início da vida, e as consequências, muitas décadas depois.
A compreensão de como a “memória” da exposição é incorporada em níveis fisiológicos, celulares e moleculares é fundamental para a integração desse conceito. Duas principais hipóteses são descritas para explicar a ligação entre o ganho
de peso precoce e o risco futuro de doenças, como as cardiovasculares.
Nestlé Nutrition Institute
3
A primeira hipótese, sobre o papel das mudanças
epigenéticas que persistem ao longo da vida, é apoiada
por evidências em humanos. Indivíduos expostos à fome
na vida pré-natal, na Holanda, ao final da Segunda Guerra
Mundial (em 1944-45) apresentaram menos metilação do
DNA do gene que transcreve o fator de crescimento semelhante a insulina 2 (IGF-2), até seis décadas mais tarde,
comparativamente aos irmãos e irmãs não atingidos. Tais
observações são consistentes com a hipótese de que, em
mamíferos, o desenvolvimento precoce é fundamental para
estabelecimento e manutenção de marcas epigenéticas.
O controle epigenético da expressão gênica envolve modificação do genoma, mas não alterações da sequência do
DNA. É tipicamente mediado por mudanças do padrão
de metilação do DNA e/ou modificações do invólucro da
cromatina via alterações da acetilação da histona.
A segunda hipótese sugere que a aceleração precoce
do crescimento afeta permanentemente o eixo hormonal que regula o peso corporal, interferindo ainda na ingestão e no metabolismo de alimentos e na deposição de
gordura. Por exemplo, uma ingestão alimentar elevada no
início da vida pós-natal pode “programar” concentrações
elevadas de leptina e insulina, a longo prazo, aumentando
o patamar de saciedade. Essa situação, entendida como
benéfica a curto prazo, principalmente pela maior velocidade de crescimento estatural, pode predispor à obesidade na vida adulta. Por fim, o incremento precoce e rápido
na oferta alimentar e no crescimento poderia afetar o sistema endócrino que controla os processos de desenvolvimento (por exemplo acelerando a maturação e o início da
puberdade).
Para lactentes, as recomendações sobre alimentação saudável devem seguir as preconizações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). É fundamental a implementação
de orientações adequadas para que o aleitamento materno (AM) seja oferecido de forma exclusiva até os 6 meses e
que prossiga, a partir da introdução de alimentação complementar balanceada e equilibrada, até os 2 anos ou mais.
Além dos indiscutíveis benefícios nutricionais, imunológicos e endócrinos do leite materno, salientam-se o aspecto comportamental do AM, ou seja, a ampla experiência
com sabores variados que ele possibilita (influenciada pela
alimentação da mãe, facilitando a aceitação posterior de
outros alimentos), e a autorregulação do volume ingerido,
importante para o desenvolvimento da saciedade.
Recentemente, o Departamento Científico de Aleitamento Materno da SBP produziu um vídeo prático
intitulado “Amamentação: muito mais do que alimentar a criança” (disponível no endereço eletrônico http://
www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=89&id_
detalhe=3354&tipo_detalhe=s) para facilitar as orientações do pediatra quanto às práticas de AM. A orientação
e o incentivo à amamentação por parte do pediatra deveriam começar durante a gestação, período em que a mulher se torna mais receptiva às informações. Para aquelas
que trabalham fora do lar é importante a orientação sobre
a retirada adequada e o armazenamento do leite no local
4
de trabalho. Após a ordenha, preferencialmente manual,
o leite deve ser colocado em geladeira. Em casa, pode ser
oferecido à criança no mesmo dia, no dia seguinte ou congelado. Pode-se conservar o leite cru em geladeira por 12
horas e no freezer ou congelador por 15 dias. O descongelamento deve ocorrer na geladeira e o aquecimento em
banho-maria, fora do fogo.
Diante da impossibilidade de AM, deve-se utilizar uma
fórmula infantil que satisfaça as necessidades do lactente,
conforme recomendado pelas sociedades científicas nacionais e internacionais.
Koletzko e colaboradores postularam a tese de que o efeito protetor que o AM oferece contra o desenvolvimento
futuro da obesidade seja, em parte, decorrente das taxas
menores de crescimento no primeiro ano de vida comparativamente a crianças que recebem fórmula infantil.
Esse efeito seria também mediado pelo conteúdo proteico
menor do leite materno (Figura 1). Recentemente, os autores publicaram um estudo multicêntrico que avaliou se
a maior oferta de proteína no primeiro ano de vida estaria relacionada ao desenvolvimento de obesidade futura.
Nesse estudo, crianças alimentadas com fórmulas infantis
no primeiro ano de vida foram randomicamente alocadas
para receber maior ou menor conteúdo proteico. Aquelas que receberam fórmulas de menor conteúdo proteico demonstraram índice de massa corporal, aos 2 anos,
semelhante ao das que receberam AM, mas inferior ao
dos lactentes que usaram fórmulas com mais proteínas.
Os autores relataram que a utilização de fórmulas de menor conteúdo proteico para alimentar crianças sem AM,
dentro dos limites preconizados pelo Codex Alimentarius,
poderia reduzir em 13% o risco de obesidade futura.
Figura 1: Ingestão proteica excessiva no primeiro ano de
vida e alterações endócrinas
Ingestão proteica excessiva precoce
↑ Concentração de aminoácidos
que estimulam a secreção de insulina
Estímulo à secreção de insulina e de IGF-1
↑ Crescimento estatural
↑ Atividade adipogênica
A introdução da alimentação complementar é outro aspecto sensível e fundamental para a promoção da saúde e
a prevenção de doenças, a curto e a longo prazo.
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Um estudo prospectivo analisou registros alimentares de
sete dias consecutivos de uma amostra representativa, por
cotas e ponderada, de 179 lactentes saudáveis das cidades
de Curitiba, São Paulo e Recife, com idade de 4 a 12 meses
(mediana de idade de 6,8 meses), que não recebiam AM
exclusivo. Esse estudo revelou o evidente risco nutricional
para essas crianças no primeiro ano de vida e as potenciais complicações a curto e a longo prazo, considerando
os seguintes fatores: curta duração do AM; uso do leite
de vaca integral com adição de açúcar e achocolatados; e
introdução precoce de alimentos industrializados ricos em
lipídeos (inclusive trans), açúcar e sal (p. ex. biscoitos recheados, macarrão instantâneo, pratos prontos congelados e sucos artificiais e refrigerantes, consumidos por 30%
dos lactentes com mais de 6 meses).
O acompanhamento sistemático do crescimento e do
desenvolvimento por meio da avaliação da condição nutricional é de grande importância, pois corresponde ao
monitoramento das condições de saúde e nutrição da
criança. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira
de Pediatria adotam as recomendações da Organização
Mundial da Saúde (OMS) sobre o uso de curvas de referência na avaliação nutricional. Assim, para crianças menores de 5 anos recomenda-se a utilização da referência
internacional da OMS lançada em 2006, que já consta da
Caderneta de Saúde da Criança.
As novas curvas da OMS 2006 foram construídas com os
resultados de estudos longitudinais que envolveram crianças de até 24 meses e de estudos transversais com crianças
entre 18 e 71 meses, desenvolvidos entre 1997 e 2003
em seis países (Brasil, Estados Unidos, Omã, Noruega,
Gana e Índia), que representam os diferentes continentes.
Para compor as curvas, as crianças tinham de ser, além
de sadias, alimentadas exclusiva ou predominantemente
com leite materno até pelo menos os 4 meses de idade
(recomendação da época), com complementação até no
mínimo 1 ano de idade.
Todas as informações sobre a avaliação nutricional, incluindo-se os pontos de corte utilizados para interpretação
dos índices antropométricos, em crianças e adolescentes,
com a utilização das curvas da OMS, foram recentemente
revisadas pelo Departamento Científico de Nutrologia da
Sociedade Brasileira de Pediatria e publicadas no Manual
de Avaliação Nutricional, disponível no site http://www.
sbp.com.br/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf.
O monitoramento sequencial e periódico da condição
nutricional permite identificar precocemente desvios do
crescimento. A associação entre o ganho de peso na infância e na adolescência, atribuído a alimentação e estilo
de vida inadequados, e o desenvolvimento de obesidade e
síndrome metabólica na vida adulta tem sido amplamente relatada na literatura. As revisões sistemáticas que contemplam vários estudos têm comprovado especificamente
a associação significante e positiva entre rápido ganho de
peso no primeiro ano de vida e obesidade subsequente.
Assim, cabe ressaltar que um amplo trabalho de educação
nutricional que envolva gestantes, lactantes e mães de lacNestlé Nutrition Institute
tentes se torna essencial para a prevenção de doenças crônicas tão frequentes em nosso meio quanto a obesidade.
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5
Dra. Cristina Miuki Abe Jacob
• Professora Associada do
Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina da USP
• Chefe da Unidade de Alergia e
Imunologia do ICrHCFMUSP
Alergia Alimentar (AA) é a denominação utilizada para as
RAA, que envolvem mecanismos imunológicos, resultando em grande variabilidade de manifestações clínicas. O
mecanismo imunológico mediado pela imunoglobulina
E (IgE) se caracteriza pelo rápido aparecimento de manifestações clínicas, enquanto no tipo não IgE-mediado
os sintomas ocorrem tardiamente, podendo ocorrer após
horas ou dias após a ingestão do alimento2.
A prevalência da AA, como de todas as doenças alérgicas,
parece estar aumentando, conforme dados do Center Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos, que
mostraram um aumento de 18% na prevalência dessa
doença entre os anos de 1997 e 20073. Em crianças menores de 3 anos de idade, a prevalência reportada é de
até 8% e em adultos, de 2%4,5.
Alergia às Proteínas
do Leite de Vaca
As Reações Adversas aos Alimentos (RAA) compreendem
todas as reações anormais à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares e podem ser classificadas em tóxicas e
não tóxicas. As reações tóxicas são aquelas que independem de sensibilidade individual e as reações não-tóxicas
são aquelas que dependem de suscetibilidade individual
e podem ser classificadas em não imunomediadas (intolerância alimentar) e imunomediadas (alergia alimentar)1.
O desenvolvimento de AA é resultado da interação de
três fatores: suscetibilidade do paciente, determinada
por fatores genéticos; características do alimento; e inadequada resposta imune do indivíduo, que se caracteriza
pelo não desenvolvimento de tolerância oral.
As principais manifestações clínicas estão descritas no
Quadro 1.
Quadro 1. Manifestações Clínicas da Alergia Alimentar
Manifestações
IgE mediadas
Mistas
Não IgE mediadas
Gastrintestiais
Hipersensibilidade
GI
Sínd da Alergia Oral
Doenças
Eosinofílicas
Enterocolite
Proctite
Enteropatia
Cutâneas
Urticária Aguda
Angioedema
Dermatite
Atópica
Dermatite
Herpetiforme
Respiratórias
Broncoespasmo Agudo
Risco Anafilaxia
Asma
Risco Anafilaxia
Hemossiderose
Pulmonar
As reações anafiláticas, embora menos frequentes, necessitam de caracterização adequada. Cerca de um terço
dos episódios de anafilaxia nos Estados Unidos e pouco
mais da metade das reações anafiláticas de crianças da
Austrália relacionam-se à ingestão de alimentos. Segundo consenso publicado em 2006, a anafilaxia é definida como uma reação alérgica grave, de início rápido e
potencialmente fatal, sendo seu diagnóstico considerado quando pelo menos um dos seguintes critérios for
preenchido6:
1) Início agudo (minutos-horas) do envolvimento da
pele, das mucosas ou de ambas as áreas (p. ex. urticária generalizada, prurido ou eritema, edema de
lábios, língua ou úvula), acompanhado(s) do comprometimento de pelo menos um dos seguintes sistemas:
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a. respiratório (dispnéia, broncoespasmo, estridor, hipoxia);
b. cardiovascular (hipotensão, colapso).
2) Associação de dois ou mais dos seguintes quadros,
que ocorrem rapidamente após exposição a provável
alérgeno para determinado paciente:
a. envolvimento da pele e/ou das mucosas (urticária,
prurido, rubor, edema de lábios ou de língua);
b. comprometimento respiratório;
c. comprometimento cardiovascular (hipotensão, hipotonia, colapso, síncope, incontinência);
d. sintomas gastrintestinais persistentes (cólicas/dor
abdominal, vômitos).
3) Hipotensão após exposição a um alérgeno sabidamente
conhecido pelo paciente (minutos/hora).
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A maioria dos diagnósticos de anafilaxia se realiza tendo
como base os critérios 1 e 2. Assim, na anafilaxia geralmente temos o envolvimento de pelo menos dois sistemas
após a ingestão do alimento suspeito, e vale ressaltar que
não é obrigatório o comprometimento cardiovascular.
A mortalidade ocorre principalmente em razão de sintomas respiratórios (edema de laringe ou broncoespasmo).
Os fatores de risco relacionados à morte por anafilaxia
incluem: faixa etária (adolescentes e adultos jovens),
presença de asma de qualquer gravidade, reações com
pequenas quantidades do alimento envolvido, alergia
a amendoim e retardo da administração de epinefrina
(mais de 30 minutos após o início dos sintomas). Deve-se
lembrar que cerca de um terço das reações anafiláticas a
alimentos tem curso bifásico, ou seja, os sintomas podem
retornar de 1 a 8 horas após o início do quadro.
Na faixa etária pediátrica, os principais alimentos relacionados à AA são leite de vaca, clara de ovo, soja, trigo,
amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar7. Entre
eles, o leite de vaca (LV) merece especial destaque pelo
fato de ser o primeiro alimento oferecido à criança que
não tem disponibilidade do leite materno. Além disso,
apresenta proteínas de alta alergenicidade, destacandose entre elas a betalactoglobulina, a caseína e a alfalactoalbumina8. Estudos feitos com grandes populações
de pacientes alérgicos têm mostrado que a maioria desses pacientes é sensível a mais de uma proteína9.
A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é a AA
mais prevalente em crianças, atingindo cerca de 2% a
3% delas nos primeiros 3 anos de vida10,11. Há um fato a
ressaltar: a APLV pode ocorrer mesmo em pacientes sob
aleitamento materno exclusivo. As manifestações clínicas
da APLV variam tanto no tipo de órgão atingido como
em gravidade, podendo se manifestar desde um quadro
clínico de dermatite até uma reação anafilática com risco
de óbito12. Os mecanismos imunológicos envolvidos nas
manifestações clínicas dos pacientes com APLV incluem
tanto o mecanismo IgE-mediado como aquele não IgEmediado, em especial nos quadros com manifestações
gastrintestinais. Freqüentemente se observa a associação de ambos mecanismos, tais como nas manifestações
eosinofílicas do trato gastrintestinal.
O diagnóstico da alergia alimentar IgE-mediada está descrito no Quadro 2.
Quadro2. Diagnóstico de Alergia Alimentar IgE-Mediada
Tratamento dietético da APLV
• Exclusão de leite de vaca e de seus derivados da dieta de
todos os pacientes
• Em caso de aleitamento materno: manutenção do leite
materno, com exclusão do leite de vaca e de seus derivados da dieta materna
• Na impossibilidade de aleitamento materno, considerar:
– idade do paciente;
– tipo de mecanismo fisiopatológico envolvido;
– manifestações clínicas apresentadas;
– estado nutricional do paciente;
– sensibilização à soja;
– aceitação da fórmula;
– condições socioeconômicas de aquisição.
Atenção: Não devem ser indicados leites de outros mamíferos, como cabra, devido ao risco de reações cruzadas e
inadequação quanto a folatos13. Outros mamíferos, como
camela e mula, também não devem ser indicados, pela
diferente composição do leite em relação aos humanos14.
• Crianças com APLV IgE-mediada e impossibilidade de
leite materno:
– <6meses – fórmula extensamente hidrolisada (EH)
– >6meses – fórmula EH, fórmula de soja (FS)
Obs.: em caso de não resposta a essas fórmulas, considerar fórmula de aminoácidos.
• Crianças com APLV não IgE-mediada e impossibilidade de leite materno: nos casos de reações não IgE
mediadas, o risco de sensibilização à soja é grande,
por isso se deve indicar fórmulas extensamente hidrolisadas ou elementares. Na presença de acometimento
do estado nutricional, a fórmula elementar deve ser
indicada.
Situações especiais
Anafilaxia e esofagite eosinofílica: O Consenso Australiano sobre Tratamento da APLV considera o uso de fórmulas de aminoácidos em pacientes com anafilaxia e esofagite eosinofílica. Os autores alegam que nos casos de
anafilaxia a segurança da fórmula quanto à alergenicidade poderia ser um fator fundamental para sua escolha15.
• Anamnese cuidadosa
• Pesquisa de IgE específica
– Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata
– Teste in vitro: RAST
• Testes de provocação (aberto, simples-cego,
duplo-cego placebo-controlado)
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Comentários:
É importante salientar que as fórmulas parcialmente
hidrolisadas não devem ser usadas para tratamento da
APLV, uma vez que se destinam à prevenção nos grupos
de risco. Em relação ao tratamento da APLV, a primeira
indicação é da fórmula extensamente hidrolisada, sendo
uma de suas propriedades benéficas a presença de pe7
quenos peptídeos, que poderiam induzir o desenvolvimento de tolerância ao leite de vaca, conforme demonstrado em animais de experimentação.
Soja – Recentemente, várias publicações discutiram sobre os potenciais efeitos adversos das fórmulas de soja,
especialmente quanto ao conteúdo de fitatos, alumínio,
manganês e fitoestrógenos, além da redução da quantidade de metionina16-18. Em 2006, o ESPGHAN publicou
um comentário sobre essas fórmulas, recomendando que
sejam utilizadas apenas em situações específicas, devido
às possíveis desvantagens nutricionais, ao alto conteúdo
de fitatos, alumínio e fitoestrógenos e aos possíveis efeitos adversos. O comitê recomenda que o tratamento da
APLV seja instituído com fórmulas extensamente hidrolisadas. Entretanto, nos casos de APLV em crianças acima
de 6 meses, em que a fórmula de soja seja utilizada devido ao menor custo e melhor aceitação, deve-se avaliar a
tolerância à soja16.
O Consenso Australiano sobre Tratamento da APLV sugere que as fórmulas de soja podem ser usadas como
primeira opção de tratamento para lactentes maiores de
6 meses de idade com reações imediatas ou para os que
apresentam sintomas gastrintestinais ou dermatite atópica sem déficit de crescimento17.
Cientes da falta de dados conclusivos relativos aos seres
humanos sobre os possíveis efeitos adversos da soja, procuramos seguir até o momento as condutas aqui preconizadas utilizando a soja em pacientes com idade acima
de 6 meses, associando-se alimentos ricos em metionina,
na alimentação complementar. Tanto a avaliação nutricional como a possibilidade de sensibilização à soja devem ser monitoradas de forma evolutiva no seguimento
clínico cuidadoso, para melhor controle dos pacientes
com APLV.
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Como tratar situações do dia a dia do consultório
Dr. Mauro Sergio Toporovski
• Professor responsável pela disciplina
de Gastroenterologia Pediátrica da
Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo
alimentar. Não há indicação de qualquer tipo distinto de
manejo da dieta6.
As modificações dietéticas propostas para reduzir os episódios de refluxo devem respeitar as necessidades nutricionais da criança. Entre as medidas recomendadas, o
espessamento da dieta é o de maior eficácia no alívio das
regurgitações3,4,5.
As fórmulas AR (anti-regurgitação) podem ser espessadas com carboidratos digeríveis à base de arroz, milho
ou batata ou com carboidratos não digeríveis (alfarroba/
jataí)6,7.
Fórmulas infantis antiregurgitação – aplicações
em lactentes com refluxo
gastroesofágico
O refluxo gastroesofágico (RGE) caracteriza-se pelo fluxo retrógrado e involuntário do conteúdo do estômago
para o esôfago. O conteúdo gástrico é variável, podendo
constituir-se de saliva, alimentos ingeridos, líquidos de
secreção gástrica e secreções pancreáticas ou biliares1,2.
O RGE é reconhecido como fenômeno fisiológico que
ocorre ocasionalmente no ser humano, especialmente no
período pós-prandial, e é muito frequente em crianças
menores de 1 ano de idade.
O RGE fisiológico, ou regurgitação infantil (RI), caracteriza-se por episódios de refluxo, em particular no período pós-prandial, e pode ocorrer em qualquer idade sem
que nenhuma patologia básica (mecânica, infecciosa,
inflamatória ou bioquímica) o tenha causado. Pode ser
sintomático ou oculto, com tendência de melhora aos
18 meses de idade na maioria dos casos.
O RGE patológico é representado pela doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE), que pode ser primária ou secundária. A DRGE primária está associada a sinais e sintomas
de complicações – relativas ao trato digestório (regurgitações, vômitos, engasgos, náuseas, irritabilidade, recusa
alimentar, arqueamento do tronco, hemorragias digestivas), ao respiratório (crises de cianose, apneia, “chiado
no peito”, broncopneunomias de repetição) ou ao otorrinolaringológico (rouquidão, estridor laríngeo, sinusites
e otites de repetição) –, bem como a sinais e sintomas
gerais, como a anemia e o comprometimento do crescimento e do desenvolvimento. Na DRGE secundária, há
alterações estruturais do trato digestório ou doenças metabólicas associadas.
Medidas Dietéticas
Lactentes com RGE fisiológico ou DRGE que estejam em
aleitamento materno devem permanecer sob esse regime
Nestlé Nutrition Institute
O princípio básico das fórmulas à base de carboidratos
digeríveis consiste na redução de aproximadamente 24%
no teor de lactose, acrescentando-se em contrapartida o
mesmo teor de amido. A presença de amido pré-gelatinizado proporciona viscosidade adequada para reduzir
o número de regurgitações. O aporte calórico das fórmulas AR é similar ao das fórmulas de partida, da ordem
de 67 kcal/100 ml, distribuídas em carboidratos (47,4%),
proteínas (10,4%) e gorduras (42,2%), portanto não
predispondo à ocorrência de sobrepeso ou obesidade.
As fórmulas AR não contêm aditivos químicos. Os níveis
de oligoelementos, vitaminas e proteínas são adaptados
às necessidades nutricionais do lactente. A composição
final mantém a concentração dos componentes dentro
das especificações determinadas pelo Codex Alimentar
(FAO-OMS)8.
Sabe-se que o espessamento da dieta pode reduzir o
número de episódios de refluxo, assim como diminuir
em alguns casos o volume desse refluxo. Alguns autores
detectaram que, na presença de refluxo ácido, o tempo
de depuração com a fórmula espessada pode ser pouco
maior do que com a fórmula não espessada, porém esses
dados não são ratificados por outros autores. Portanto,
deve-se ter cautela ao prescrever fórmulas AR para alguns
pacientes com esofagite comprovada; uma pequena parcela de pacientes pode não responder adequadamente.
Os estudos randomizados, duplo-cegos e controlados
com placebo não demonstraram que a utilização de
fórmulas AR pelos lactentes produz efeitos adversos.
Apenas em um estudo ocorreu aumento dos episódios
de tosse no grupo de pacientes que receberam a intervenção, porém esses dados de incremento de manifestações respiratórias não foram posteriormente corroborados por outros autores5.
Um efeito benéfico das dietas espessadas utilizadas em
lactentes é a diminuição do número de regurgitações ou
vômitos, que contribui para menor perda dos nutrientes
ingeridos. Esse fato pode ser considerado como vantagem nutricional naqueles pacientes que apresentam dificuldade adicional de ganhar peso9.
Chao HC e Vandenplas Y (2007)9 observaram o impacto
da fórmula espessada no número de refluxos, por avaliação cintilográfica, e no ganho ponderal em lactentes
entre 2 e 6 meses de idade. Os resultados apontaram os
9
benefícios da fórmula espessada com cereal: aumento de
25% na ingestão calórica diária, ganho ponderal superior
no período de estudo e diminuição do número de refluxos pós-prandiais.
Horvarth A, Dziechciarz P e Szajewska H (2008)10 publicaram revisão sistemática e metanálise do emprego
de fórmulas AR na alimentação de lactentes com RGE
submetidos a estudos randomizados e controlados. Os
14 trabalhos compilados incluem ensaios realizados de
2000 a 2008 envolvendo 877 lactentes de até 2 anos
de idade que receberam a fórmula como única intervenção para os sintomas de RGE ou DRGE leve/moderada.
Os pacientes encontravam-se em bom estado de saúde
e não foram submetidos a tratamento medicamentoso.
Os ensaios que compilaram interrupção de regurgitações
e de vômitos envolveram 327 pacientes. Os resultados
mostraram ausência de sintomas em 46/163 pacientes
no grupo que recebeu a fórmula AR e em 16/164 pacientes no grupo de controle (IC de 95%, RR de 2,9, variação
1,73-4,91, p<0,0001). Em relação ao número de vômitos
ao dia, os trabalhos envolveram 156 lactentes e demonstraram redução discreta, de -0,97 episódios, no grupo
de tratamento (total: IC de 95%, RR de -0,97, variação
-1,54 a -0,39, p=0,001).
A mesma metanálise10 aponta um efeito consistente sobre a aceitação, em volume maior, das fórmulas
AR em comparação com placebo, além de redução
do desconforto durante as mamadas, o que resulta
em ganho de peso mais favorável para o grupo da
intervenção, seja qual for o tipo de fórmula AR empregada. Em se tratando de lactentes de 3 a 4 meses
de idade, ao fim de oito semanas o ganho ponderal médio foi superior no grupo AR (ganho ponderal por dia: IC de 95%, RR de 3,68, variação 1,55
a 5,81, p=0,007). Em relação aos dados de pHmetria
esofágica, não se observaram, nos diferentes grupos,
alterações significativas dos índices de refluxo (IR) e
do número de refluxos ácidos por hora. Há, entretanto,
uma redução do número de episódios de refluxo ácido
mais longo nos pacientes alimentados com fórmulas
espessadas.
clínicos e terapêuticos do RGE em lactentes e crianças.
Os autores citam as revisões que avaliaram a simples
adição de amido de cereais na fórmula normal para
lactentes com regurgitações e vômitos, realçando que
essa técnica desequilibra as fórmulas por aumentar
excessivamente a densidade calórica e modificar a
dinâmica digestiva e o tempo de esvaziamento gástrico. Tal técnica ainda determina alterações nos
mecanismos de sucção por exigir alargamento dos
bicos de mamadeira e pode, igualmente, exacerbar
os sintomas respiratórios associados ao refluxo gastroesofágico. São apontadas algumas vantagens em relação
ao emprego das diferentes fórmulas AR: são adequadas do ponto de vista nutricional, apresentam eficácia
razoável no sentido de promover a diminuição do
número de regurgitações e de vômitos pós-prandiais
e de aumentar o ganho ponderal e são isentas de
efeitos colaterais.
No mesmo GUIDELINE12 são descritos os novos algoritmos relacionados à condução diagnóstica e ao manejo
dietético e medicamentoso em lactentes com histórico
de RGE/DRGE. Os autores postulam que o uso de medicações em lactentes deve ser reservado para os casos
nítidos de doença do refluxo, com claros sinais de esofagite. Para os casos leves e moderados, que incluem
regurgitações, vômitos, algum grau de desconforto,
irritabilidade e choro, a orientação deve ser de adotar medidas posturais, correção de técnica alimentar e
emprego das fórmulas AR por algumas semanas, antes
de promover investigação diagnóstica mais invasiva
e empregar medicações antirrefluxo.
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approaches. Pediatr Clin North Am. 1996; 43:197-212.
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Wenzl et al. (2003)11 publicaram um estudo com 14
lactentes, com mediana de idade de 41 dias, história
de regurgitações e vômitos. Os autores empregaram
técnica de impedanciometria esofágica intraluminal
associada a pHmetria para obter os parâmetros de refluxo ácido e não ácido após as refeições lácteas com
fórmula standard e fórmula espessada. Foi observada a
diminuição dos episódios de regurgitações e de refluxos
pós-prandiais não ácidos após as refeições com fórmula
espessada. Os autores constataram ainda que, embora o
número de refluxos ácidos tenha sido similar, o volume
total refluído foi consistentemente menor após a ingestão da fórmula AR.
6. Bosscher D, Van Caillie-Bertrand M, Van Dyck K et al. Thickening
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Vandenplas et al. (2009)12 publicaram recentemente o
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de gastroenterologia pediátrica, abordando aspectos
7. Miyazawa R, Tomomasa T, Kaneko H, MoriKawa A. Effect of
Locust Bean Gum in Anti-regurgitant Milk on the Regurgitation in
Uncomplicated Gastroesophageal Reflux. J Pediatr Gastroenterol
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10
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Como tratar situações do dia a dia do consultório
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reflux: a placebo-controlled crossover study using intraluminal
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12. Vandenplas Y, Rudolph CD Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Sondheimer J, Staiano A,
Thomson M, Veereman-Wauters G, Wenzl TG; Co-Chairs:;
Committee Members:. Pediatric Gastroesophageal Reflux
Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the
North American
Society of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition and the European Society of
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2009;49:498-547.
11
NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS.
A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS
ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL.
A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO
DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS
E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE
LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR
A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO
DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO.
WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA
DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.
PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.