prefácio tratamento dos distúrbios músculo

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
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L.E.R.
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS
MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS (DMO)
PREFÁCIO
Dr. Sergio Nicoletti
Os distúrbios músculo-esqueléticos ocupacionais são compostos por uma série de
dessaranjos de natureza funcional e, mais
raramente, por lesões verdadeiras dos tecidos que compõem as estruturas do sistema
músculo-esquelético. Essa afirmação é especialmente correta quando se refere a pessoas
com idades abaixo de 40 anos, faixa etária
predominante na população mais acometida
pelas doenças associadas ao trabalho. Na
medida em que examinamos pessoas com
idades mais avançadas, começamos a
descobrir lesões morfologicamente evidenciáveis pelos métodos clínicos de exame físico e pelos recursos imagenológicos simples
como as radiografias e a ultra-sonografia.
Tais lesões, no entanto, podem aparecer, e
com frequência aparecem, em pessoas que
jamais estiveram envolvidas com tarefas
organizadas, repetitivas ou estressantes,
deixando dúvidas sobre o papel que o trabalho possa ter em sua produção.
Evidentemente, enquanto profissionais de
saúde, devemos nos preocupar com a população que, vinculada ou não com as empresas por meio de contratos de trabalho, possam ter aumentadas as chances de desenvolver lesões no seu sistema músculoesquelético, em decorrência do seu estilo de
vida, quase sempre determinado pelo trabalho.
1
Um ourto aspecto importante acerca do
tratamento dos distúrbios músculo-esqueléticos ocupacionais associadas ao trabalho
organizado é a necessidade que o médico
tem de perceber a força com que os aspectos
psico-sociais no trabalho influem na saúde
das pessoas. Essa força tem passado
desapercebida porque fomos ensinados e
estamos sendo obrigados a nos concentrar
apenas nos aspectos das doenças das pessoas, quando deveríamos estar preocupados
com a sua saúde.
Em função do modelo reducionista de
saúde, ensinado atualmente nas escolas
médicas, a especialização em doenças ou em
sistemas ou orgãos é o objetivo da maior
parte dos alunos (e ser atendido por um
especialista em doenças parece ser a vontade da maior parte dessas pessoas). Isso leva
o médico dos nossos dias a se distanciar
cada vez mais daquele que deveria ser seu
verdadeiro objetivo, qual seja, o de ser um
especialista em saúde, entendida no seu
sentido mais amplo de bem estar físico,
metal e social.
A percepção segmentada da doença faz com
que o especialista, desatento em relação ao
contexto em que adoecemos, perca contato
com os fatores que verdadeiramente afetam
a saúde das pessoas e por conseguinte, se
torne ineficaz no controle das doenças. Essa
situação tem sido complicada pela aplicação
de novas tecnologias médicas, pela concentração da prática médica em torno do hospital ou de clínicas onde, ao invés do médico ser o agente de promoção de saúde, os
equipamentos computadorizados de diagnóstico e tratamento são as “estrelas” do
lugar.
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Custos astronômicos dos serviços (provavelmente com resultados muito aquém do que
seria possível obter se utilizassemos com
mais propriedade os recursos disponíveis),
expectativas irrealistas acerca das possibilidades de cura, desconhecimento dos fatores
psico-sociais de produção das doenças e o
despreparo dos médicos para entender o
papel social que a sua profissão detém no
seio de uma sociedade, são as consequências mais visíveis dos inúmeros erros de
direcionamento de políticas de saúde que o
mundo ocidental vem praticando há muitas
décadas. Todas elas, certamente, contribuem
para que os distúrbios músculo-esqueléticos
ocupacionais sejam a fonte de sofrimento
que hoje atinge um contingente enorme da
humanidade e o servedouro de recursos
que acrescenta uma sobrecarga econômica
importante sobre os financiadores dos programas de atendimento médico, sem permitir a acumulação correspondente de renda
entre os profissionais de saúde e sem produzir os resultados esperados, em termos de
proteção à saúde das pessoas.
Apesar da especialização exagerada ser um
fator complicador no processo de cura de um
doente com DMO, acreditamos que, por si
só, ela não é um obstáculo intransponível.
Pelo contrário, a especialização em doenças
do Aparelho Locomotor - apenas para
citar o exemplo que conhecemos de perto
por sermos cirurgiões ortopedistas - tem se
mostrado muito valiosa na compreensão dos
fenômenos físicos que acompanham as
doenças ocupacionais e tem nos ajudado a
tornar mais eficazes os processos terapêuticos baseados na abordagem holística que
estamos empregando.
Neste fascículo vamos resumir os principais
enfoques terapêuticos empregados atualmente
por diferentes profissionais especialistas em
Aparelho Locomotor, para o tratamento
das DMO. Todos eles, como se verá, consideram muito importante a integração do
médico especialista com o médico da empresa, de maneira a promover mudanças nos
fatores que, apesar de serem extrínsecos em
relação ao paciente, contribuem para que
ele fique doente. Incluimos ainda, conceitos
acerca da responsabilidade civil do médico,
escrito por um advogado, empresário do
setor de Administração e Direito em Saúde
porque acreditamos que a classe médica
está prestes a enfrentar sérios problemas
legais, em função da crescente frequência
com que pessoas insatisfeitas com os resultados do tratamento que receberam, ou
ainda, inconformadas com a empresa que
consideram culpada pelo seu sofrimento,
resolvem cobrar na justiça compensações
financeiras pela sua doença.
Só para citar um exemplo, a manutenção
de registros adequados dos pacientes é um
dos aspectos mais importantes da prática
do Médico do Trabalho e do Ortopedista
Ocupacional e a não observação dos preceitos corretos de documentação relativa ao
estado de saúde dos pacientes e dos procedimentos empregados para tratá-los pode
colocar o médico em posição difícil frente a
um tribunal. O Dr. Eduardo Farah vai
mostrar a importância, dentro da área da
Medicina Ocupacional, de se manter um
registro adequado de pacientes e de se cultivar boas relações humanas com todos
eles.
2
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TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS
MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS DO OMBRO
O ENFOQUE DO ORTOPEDISTA OCUPACIONAL
Hoje em dia acreditamos que o
ombro é um “órgão de choque” do
Sistema Nervoso Central. Algumas
pessoas, quando submetidas a situações de estresse emocional, sentem
dores nas costas; outras apresentam
dores e distúrbios funcionais do sistema digestivo e do sistema cardiovascular, muitas sentem dores nos
ombros!!! Todos esses fenômenos,
aparentemente tão distintos entre si
são, na verdade, expressões físicas
de distúrbios muito mais complexos,
que tanto podem ter origem no simples excesso de utilização do corpo,
causado pelo trabalho sem repouso
suficiente, quanto pode ter sido
originado em níveis internos e
intangíveis do nosso indissolúvel
conjunto corpo-mente1,15. Cabe ao
profissional de saúde, encarregado
da atenção à saúde das pessoas que
trabalham, aprender a interpretar os
fenômenos físicos e psíquicos presentes, de maneira correta e, dentro
de suas limitações, utilizar os seus
conhecimentos em benefício dos
pacientes.
fazendo tricô; pode aparecer em pessoas que, num determinado final de
semana passaram horas deitadas em
posição inadequada, assistindo televisão ou num mecânico que, apesar
de ser dono da oficina e de não ter
que se submeter a horas extras
impostas pela empresa, ainda assim
não observa normas ergonômicas de
trabalho: passa dos limites trabalhando, durante horas, em posições
desajeitadas, porque tem prazos a
cumprir, etc. Mesmo pessoas que
não trabalham em condições desfavoráveis podem apresentar síndromes
tensionais do pescoço, bastando
para tanto que estejam enfrentando
crises verdadeiras ou imaginadas
que acarretam sobrecargas emocionais importantes.
Como o ombro tem estreita relação
anatômica e funcional com a região
cervical, os estados de tensão do
pescoço podem levar ao aparecimento
de dor referida ao ombro e mesmo
de desequilíbrios funcionais que
favoreçam o aparecimento de síndromes do pinçamento subacromial.
SÍNDROME TENSIONAL DO O tratamento da Síndrome Tensional
PESCOÇO COMO CAUSA DE do Pescoço requer que o Ortopedista
DOR NO OMBRO
Ocupacional e sua equipe identifiquem
Posturas inadequadas, mantidas por
muitas horas sem interrupção, como
pode ocorrer com profissionais que
trabalham em postos ergonomicamente inadequados, como digitadores, trabalhadores de linhas de
montagens, caixas de bancos, etc,
produzem contratura muscular, dor
e impotência funcional dos membros
superiores. Esse mesmo quadro, no
entanto, pode ser causado por situações que nada têm com o trabalho
organizado. Pode acometer donas
de casa que passam horas a fio
3
os fatores envolvidos na produção
do estado tônico da musculatura
cervicotorácica e institua o programa
adequado de suporte emocional e de
medidas auxiliares de relaxamento,
massagens, alongamento e eliminação
dos padrões anormais de acomodação
fasciomiotendíneos. Para tal fim,
podem ser utilizados numerosos
recursos como a fisioterapia tradicional, a reeducação postural global,
as técnicas de relaxamento com
biofeedback, a acupuntura, etc.
O aspecto mais importante do trata-
mento reside no fato de que, para
ter sucesso, o profissional deve compreender a situação e proporcionar
ao paciente o apoio que ele(a) necessita para perceber porque está
doente, visualizar saidas alternativas
e ativamente, participar do processo
de cura.
PINÇAMENTO
SUBACROMIAL PRIMÁRIO
Em 1970, Neer associou as tendinites
e as roturas do tendão do músculo
supra-espinhal com o fenômeno
mecânico de atrito do tendão contra
o arco coracoacromial8 e afirmou
que 95% das lesões desse tendão
eram causadas por pinçamento
subacromial decorrente, em sua
maioria, dos acrômios com esporões
6
ou de acrômios muito curvos .
Estão se acumulando evidências de
que as lesões do manguito rotador
são de natureza multifatorial e que a
forma do acrômio não constitui
fator importante na produção das
dores do ombro10,11,14. Esse conceito é
importante na medida em que muitos
dos ortopedistas que consideram a
curvatura do acrômio importante na
gênese das tendinites do ombro, tendem a indicar tratamentos cirúrgicos
para retirar a porção anterior mais
curva.
DIAGNÓSTICO
IMAGENOLÓGICO
1. Radiografias simples9
l Normal
l Acrômio muito curvo ou com esporão
l Irregularidades no tubérculo maior
2. Ultra-sonografia12
l Normal
l Espessamento de bolsa subacromial
l Rotura de tendão
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA
SÍNDROME DO MANGUITO
ROTADOR:
I. CONTROLE DA DOR
3. Ação sobre os fatores extrínsecos
que favorecem as doenças ocupacionais do Aparelho Locomotor
presentes na empresa e no domicílio
(pausas, rodízios, adequação posto
de trabalho, orientação para
trabalho doméstico, etc.).
Controlar a dor é um dos procedimentos mais importantes no tratamento
da Síndrome do Pinçamento
Subacromial. É importante que se
saiba que, mesmo na presença de
roturas completas do tendão do
supra-espinhal é possível se obter
alívio considerável da dor, através
da correção dos fatores de risco
extrínseco, de medidas fisioterápicas
adequadas, e do controle farmacológico do processo inflamatório
associado. Em situações de Pinçamento
Subacromial, as medidas de analgesia
realizadas com meios físicos como
calor (obtidas com os numerosos
aparelhos existentes no mercado),
frio e estímulos elétricos que interferem com a condução da dor,
devem ser encarados como meios
auxiliares de tratamento e jamais
como os procedimentos principais.
O sucesso do tratamento dependerá
sempre da compreensão que o terapeuta tenha da fisiopatologia da síndrome e de sua ação efetiva sobre
os distúrbios neuromotores associados. Pode-se dizer que os meios de
tratamento empregados hoje (calor,
frio, ondas elétricas), são os mesmos
que tem sido empregados a centenas
de anos para tratamento de distúrbios
músculo-esqueléticos. O que tem
mudado é a nossa compreensão dos
mecanismos que desencadeiam as
doenças que causam os DMO. Essas
mudanças tem permitido utilizar
melhor as nossas velhas e eficazes
fontes de tratamento.
4. Correção cirúrgica das causas
primárias do pinçamento, quando
o tratamento clínico não for eficaz
e o diagnóstico estiver seguramente
estabelecido.
Analgésicos antiinflamatórios
Os diferentes usos dos medicamentos
de controle da dor serão expostos
no capítulo de Reumatologia. Cabe
salientar aqui a necessidade de se
1. Dor
2. Dificuldade para tarefas acima do
ombro
3. Dificuldades para atividades de vida
diária (vestir, lavar, passar, dormir do
lado afetado)
4. Piora com esforços
5. Piora à noite, com o decúbito
6. Melhora quando o paciente se
levanta da cama
7. No início, desaparece com analgésicos antiinflamatórios
8. Manobra do Pinçamento positiva
9. Teste do Supra-espinhal positivo
quando houver lesão completa do
tendão do supra-espinhal
TRATAMENTO DO
PINÇAMENTO
SUBACROMIAL PRIMÁRIO
1. Controle da dor
2. Ação terapêutica sobre os fatores
intrínsecos (próprios do paciente)
que favorecem o aparecimento de
doenças ocupacionais do Aparelho
Locomotor (desequilíbrios musculares, encurtamentos, instabilidade
glenoumeral, distúrbios posturais,
contraturas musculares, etc.).
evitar o uso prolongado de medicamentos que podem trazer distúrbios
gástricos e outros efeitos colaterais
importantes. As infiltrações com
corticosteróides, feitas repetidamente,
também devem ser evitadas. Quando
o tratamento prolongado for inevitável, é importante utilizar medicamentos que tenham menor poder
lesivo contra a mucosa gástrica.
Repouso ativo
Nas fases iniciais das síndromes de
pinçamento subacromial, a simples
interrupção da atividade que produz
a dor é suficiente para causar alívio
dela e dos outros sintomas. Nos
estágios mais avançados, mesmo
após a interrupção dos movimentos
ou da postura estática, a dor tende a
persistir. Isso é particularmente
comum após períodos prolongados
de atividades. O repouso ativo
consiste na interrupção das tarefas
diárias por períodos frequentes
(cinco minutos a cada hora, por
exemplo) e a realização de movimentos de alongamentos e posturas
de relaxamento. Quando o paciente
estiver utilizando aparelhos de imobilização, estes devem ser retirados e
a articulação imobilizada deve ser
estimulada com massagens suaves,
alongamentos, etc.
2. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE
OS FATORES INTRÍNSECOS
Eliminar encurtamentos/recuperar amplitude de movimentos
A dor decorrente do pinçamento
subacromial tende a fazer com que a
pessoa evite elevar o braço e tenda a
proteger o membro superior de
encontro ao tronco. Isso leva ao
aparecimento de atitudes e posturas
fixas que comprometem a função do
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ombro. O tratamento dos encurtamentos é feito com exercícios de
alongamento, realizados em sessões
curtas, ao longo de todo o dia, com
a supervisão periódica do terapêuta
(2 a 3 vezes por semana) na clínica
ou no ambulatório de reabilitação. É
preciso atenção para não confundir
a limitação de movimentos produzida
por encurtamentos (limitação estática)
com a limitação decorrente do bloqueio neuromotor de proteção, que
se instala em pacientes que tem um
ou ambos os ombros instáveis (bloqueio dinâmico da amplitude de movimento). As limitações de movimentos
decorrentes dessa segunda situação
conferem proteção ao ombro e o terapêuta não deve tentar eliminá-las.
Encurtamentos estáticos, por outro
lado, devem ser eliminados (fig 1)).
Esse fenômeno é facilmente
observável na musculatura da coxa
de uma pessoa que tenha sofrido
uma lesão do joelho. Observa-se a
presença de hipotrofia do quadríceps
e a dificuldade que o terapêuta
encontra para recuperar a função e
o trofismo da musculatura, enquanto
o processo de reparação da lesão
estiver em curso.
Nos ombros essa situação ocorre
com muita frequência, porém, as
mudanças do trofismo e o desequilíbrio funcional não são facilmente
observáveis porque os músculos do
manguito rotador, os mais frequentemente acometidos, estão situados
profundamente. Insistir em ganhar
função - principalmente força muscular - em paciente com o ombro
doloroso é ineficaz e pode causar
sofrimento ao paciente.
Excepcionalmente, pode não ser
aconselhável eliminar, por algum
tempo, os fenômenos de bloqueio
antálgico. Na região cervical, por
exemplo, o bloqueio antálgico pode
manifestar-se por meio de contratura
da musculatura paravertebral que
protege uma raiz comprimida por
uma hérnia de disco.
Fig. 1: Encurtamento dos músculos inseridos
no processo coracóide (peitoral menor, coracobraquial e cabeça curta do bíceps do
braço) podem ser identificados pela elevação
do ângulo inferior da escápula.
Eliminar bloqueio antálgico
Todas as vezes que uma lesão ou um
processo doloroso se instala ao
redor de uma articulação, o sistema
nervoso central instala uma espécie
de bloqueio reflexo, cuja função é a
proteção da região comprometida.
5
Estimular coordenação dos
músculos depressores da cabeça
umeral
Os músculos do manguito dos rotadores tem como função a depressão
da cabeça do úmero, em resposta à
força criada pelo músculo deltóde,
para elevar o membro superior.
Mesmo quando o tendão do músculo
supra-espinhal se rompe, os três
músculos restantes são capazes de
exercer sua função de estabilização
da cabeça umeral e o paciente con-
segue elevar o braço completamente.
No entanto, o pinçamento subacromial
produz inflamação crônica da bolsa
subacromial e bloqueio antálgico
que retroalimenta o distúrbio
mecânico do pinçamento. A estimulação dos músculos infraespinhal e
redondo menor (rotadores externos,
além de depressores da cabeça) e do
músculo subscapular (rotador interno,
além de depressor) pode ser realizada
sem a elevação do braço (fig 2).
Fig. 2: O paciente realiza estimulação ativa
dos depressores da cabeça umeral, sem
elevar o braço.
3. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE
OS FATORES EXTRÍNSECOS
O tratamento eficaz da síndrome do
pinçamento subacromial associado
às doenças ocupacionais não será
eficaz se o médico não puder atender
as necessidades de mudanças dos
fatores externos de produção da
doença. Com frequência, o pinçamento é a consequência natural da
fadiga dos músculos do ombro, causada por um posto de trabalho mal
projetado ou por um programa de
produção inadequado às condições
funcionais do trabalhador. Neste
caso, o tratamento clínico, por mais
correto que seja, não será eficaz na
eliminação da dor.
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FATORES EXTRÍNSECOS
QUE AFETAM O OMBRO:
. Elevação repetida
. Objetos fora da área de alcance
. Elevação de objetos pesados
. Mudança abrupta de rotina de trabalho
. Contração estática prolongada (digitadores)
Condicionamento tarefa-específico
Atividade repetitivas favorecem a
instalação de padrões de utilização
e adaptação anormais dos diferentes
grupos musculares envolvidos nos
gestos de trabalho. Por exemplo, um
caixa de banco tende a desenvolver
força e resistência muscular no
deltóide anterior e trapézio superior,
contraturas do peitoral menor e
fraqueza relativa dos músculos
deltóide posterior, infra-espinhal e
trapézio médio e inferior. O tratamento eficaz dessa situação requer o
reconhecimento dos padrões anormais
de adaptação e o trabalho ativo,
visando condicionar os diferentes
grupos musculares a executar suas
tarefas adequadamente.
O alongamento das estruturas
encurtadas e o fortalecimento dos
músculos mais fracos tendem a
restabelecer o equilíbrio funcional
do ombro. Para os profissionais
mencionados, os programas de
resistência seletiva da musculatura
mais utilizada é importante.
4. TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA SÍNDROME DO MANGUITO
ROTADOR
A acromioplastia, procedimento
comumente utilizado para tratamento
cirúrgico da síndrome do manguito
rotador que ocorre em pessoas com
idade superior a 40 anos, não tem
indicação tão frequente, quando se
trata de doente com sintomas desen-
volvidos em associação com o trabalho. Nessas pessoas, geralmente
mais jovens, a fadiga do tendão
ocorre, mais frequentemente, por
excesso de utilização, produzida pela
exposição intensa a fatores de risco
extrínsecos, ou então pela presença
de variações morfológicas (fatores
de risco intrínsecos ) que tornam os
ombros das pessoas suscetíveis aos
esforços físicos, mesmo quando sua
intensidade e duração não sejam flagradamente exageradas. É por isso
que muitos pacientes apresentam
distúrbios musculoesqueléticos ocupacionais e lesões do manguito rotador no ombro e membro superior
não dominantes.
Por vezes, no entanto, o processo
inflamatório localizado no espaço
subacromial é tão grande que o tratamento conservador não consegue
fazer regredir os sintomas com eficácia.
Nessas criscunstâncias, a artroscopia
é um recurso importante para, com
um mínimo de morbidade. realizar a
retirada do tecido inflamado do ombro
e, ao mesmo tempo, realizar um
inventário preciso das lesões existentes.
Em muitos casos, a sinovectomia da
bolsa sinovial crônicamente inflamada
permite produzir alívio considerável
da dor e permite que se inicie, precocemente, o programa de reabilitação correto. Nas raras vezes em
que existe diminuição anatômica do
espaço subacromial, a espessura (ou
a curvatura do acrômio) pode ser
diminuída com o auxílio de uma
freza artroscópica de osso.
Nos pacientes mais idosos, podem
estar presentes roturas do manguito
rotador, cuja presença pode não
estar associada com o trabalho e sim
com processos degenerativos ainda
não totalmente compreendidos.
TENDINITES DO MANGUITO
SECUNDÁRIAS À
INSTABILIDADE
GLENOUMERAL OCULTA
Acreditamos que a associação entre
instabilidade subclínica e lesão do
manguito rotador e/ou pinçamento
subacromial possivelmente seja mais
frequente do que se imagina, porque:
1. em nossa experiência temos verificado que existe um número considerável de pacientes que apresentam pinçamento e tendinopatia do
manguito rotador, sem que seja possível comprovar a existência de
estreitamento anatômico do túnel do
supra-espinhal10;
2. as variações morfológicas ligamentares encontradas nos ombros
de pacientes com dor no ombro e
que nunca sofreram traumatismos
importantes são muito frequentes10.
Dessa maneira, a articulação pode
apresentar instabilidade subclínica,
ou seja, não tão grande a ponto de
produzir sintomas de instabilidade
glenoumeral, mas suficiente para
produzir tendência para a movimentação anormal da cabeça umeral.
Isto leva a sobrecargas nos tendões
do manguito rotador que, por sua
vez, produzem distúrbios funcionais
capazes de acarretar pinçamento
subacromial4; e
3. porque muitos dos pacientes com
pinçamento subacromial, mesmo no
grau III de Neer, melhoram muito
com o tratamento conservador,
voltado para o fortalecimento dos
músculos estabilizadores ativos da
articulação glenoumeral.
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No estudo que realizamos em 199210
verificamos que 27 (56,25%) dos
pacientes com dor no ombro, o
exame artroscópico permitiu detectar
a presença de anormalidade do
complexo cápsuloligamentar anterior,
dos quais destacaram-se as anomalias
ligamentares e a presença de um
grande recesso anterior, característica
que torna a articulação glenoumeral
instável2,3,5,7. As variações do ligamento glenoumeral médio, isoladamente, foram muito mais frequentes
(17/27), enquanto as anomalias isoladas do ligamento glenoumeral
inferior aparecem em (4/27) e
ambos os ligamentos apresentavam
sinais de insuficiência em (6/27).
É interessante ressaltar que os achados relacionados à presença de formas ligamentares do tipo IV descritos
por DePalma3, são diferentes dos
encontrados em nossa população.
TRATAMENTO DO
PINÇAMENTO
SUBACROMIAL
SECUNDÁRIO
I. CONTROLE DA DOR
Deve ser reallizado seguindo-se os
mesmos critérios delineados para as
causas primárias.
do manguito rotador. Isto acontece
porque os grandes recessos articulares, criados pelas variações morfológicas cápsuloligamentares, impedem que a estabilização passiva da
cabeça umeral se faça de maneira
normal, ocasionando incoordenação
e sobrecarga dos músculos rotatores
do ombro.
O tratamento das causas primárias
da instabilidade não pode ser feito
conservadoramente. No entanto,
muitos dos pacientes com pinçamento subacromial secundário à instabilidade experimentam uma grande
melhora com a estimulação da contração coordenada dos músculos
depressores da cabeça umeral (subscapular, infra-espinhal e redondo
menor) e com o fortalecimento
global dos músculos do ombro e da
cintura escapular.
Os exercícios para estimulação do
manguito depressor são feitos com
um pedaço de borracha tubular
dessas usadas para garrotear o
braço, quando se quer injetar medicação endovenosa (fig. 3).
Prescrevemos séries com poucas
repetições dos movimentos, estimulados pela borracha tubular, que
deverão ser realizadas várias vezes
ao dia (por exemplo, 8 repetições
2. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE
OS FATORES INTRÍNSECOS
A causa mais comum de pinçamento
secundário associada ao trabalho é a
instabilidade glenoumeral oculta, na
qual as anomalias cápsuloligamentares, apesar de não serem suficientemente intensas para produzir luxação
glenoumeral, propiciam o aparecimento de sobrecargas nos tendões
7
cada 2 horas, durante o dia). Ritmo
de execução e padrão de movimentos são fatores muito importantes.
Com frequência, o terapeuta precisa
supervisionar a realização dos exercícios para garantir que sejam executados adequadamente.
3. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE
OS FATORES EXTRÍNSECOS
Movimentos repetitivos que incluam
elevação ou manutenção prolongada
dos ombros em abdução, precisam
ser limitados a um nível compatível
com a capacidade funcional das pessoas que operam o posto de trabalho. Frequentemente, bastam adaptações relativamente simples do
processo de produção para que este
objetivo seja atingido.
TENDINITE DA CABEÇA
LONGA DO BÍCEPS DO
BRAÇO
O tendão da cabeça longa do bíceps
pode sofrer as consequências dos
movimentos repetitivos e das instabilidades glenoumerais e apresentar
tendinites ou mesmo roturas. O
tratamento, nestes casos, se confunde
com os procedimentos utilizados
para tratar o pinçamento subacromial e as lesões do manguito rotador.
A rotura completa isolada do tendão
do bíceps é rara.
TENDINITE CALCIFICANTE
E DMO
Fig. 3: Borracha tubular, encontrada em
farmácias ou em casas que comercializam
artigos de borracha.
A tendinite calcificante é uma doença
que atinge, mais comumente, os
tendões do manguito dos músculos
rotadores do ombro. Sua natureza é
desconhecida, existindo algumas
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teorias - não totalmente comprovadas - para explicar o acúmulo de
cristais nos tendões. O foco de calcificação pode comportar-se de
maneiras diversas:
de maneira que a exploração intra e
extra-articular seja a mais completa
possível e todos os aspectos conhecidos da patologia do articular sejam
avaliados.
1. Produzindo uma sinovite química
extremamente intensa, durante a
qual o paciente sente dores muito
fortes. Esta é uma situação de
urgência, que requer a atuação rápida e segura do ortopedista. O tratamento se baseia na injeção de 5 a 8
centímetros cúbicos de Lidocaína a
0,5% associados com uma ampola
de corticóide no interior da bolsa
subacromial e da administração de
analgésicos por via oral. Em
pacientes que toleram baixas temperaturas locais, a utilização de
bolsa de gelo, sobre a região do
deltóide é um complemento terapêutico eficaz. O repouso ativo deve ser
instituído, com uso de tipóia ou
aparelho imobilisador de lona, que
deve ser retirado cada duas horas,
durante o dia, para estimulação
suave do ombro, dentro dos limites
impostos pela dor. Outras medidas
auxiliares como estimulação transcutânea podem ser úteis no controle
da dor.
3. Assintomática. Por vezes a tendinite calcificante constitui apenas um
achado radiográfico. Nesses casos
não é necessário qualquer tratamento.
2. Produzindo sinovite crônica, de
intensidade média a moderada, que
responde aos analgésicos comuns
mais recidiva tão logo o controle
medicamentoso seja interrompido e
piora com cinesioterapia. Nessa situação, se após tentativas suscessivas
de tratamento conservador não se
conseguir abolir os sintomas, a
exerese do foco de calcificação pode
ser feita por via artroscópica.
Durante a cirurgia é importante que
o cirurgião conheça bem os aspectos
da patologia artroscópica do ombro13,
BURSITE DO OMBRO
A bolsa (bursa) subacromial é uma
estrutura localizada no espaço subacromial, entre o acrômio e os
tendões do manguito rotador.
Como todas as bursas, a bolsa subacromial é recoberta por membrana
sinovial e pode sofrer processos
inflamatórios em várias condições.
Em verdade, a bursite do ombro
raramente é consequência de doença
primária, como artrite reumatóide
ou infecção. Na maioria das vezes, a
inflamação da bursa é consequência
de alguns processo subajacente,
como o pinçamento subacromial ou
a tendinite calcificante. Esse é o
motivo pelo qual o tratamento das
bursites e, com muita frequência,
ineficaz. Para que a inflamação desapareça é necessário tratar a(s) sua(s)
causa(s) e não apenas injetar corticóides ou empregar meios físicos,
como o calor ou o frio, no espaço
subacromial e na região deltóidea.
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SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
A síndrome do túnel do carpo é a
mais comum das neuropatias compressivas do membro superior.
Faremos uma abordagem prática do
diagnóstico e da conduta para os
portadores desta patologia.
através do exame das artérias radial
e ulnar utilizando o teste de Allen.
Examinamos ambos os punhos simultâneamente fazendo compressão
com o polegar sobre a entrada do
nervo mediano no túnel do carpo.
O teste de Phalen com flexão ou
extensão de ambos os punhos também
é utilizado para provocar dor, semelhante à dor noturna do paciente.
exemplo em músculos anômalos,
mas são procedimentos de exceção.
O ultrason é um exame inespecífico
para a síndrome do túnel de carpo,
sendo mais indicado para as tenossinovites.
QUEIXAS DO PACIENTE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
Habitualmente o paciente queixa-se
de parestesias e dores imprecisas ao
nível do punho e dos dedos que frequentemente se irradia para o antebraço e braço. Como nas demais síndromes compressivas, a dor noturna
é a queixa clínica mais comum.
A dor mais frequente é a do tipo
formigamento e pode ser de intensidade moderada não impedindo o
sono do paciente ou bastante intensa
a ponto de o paciente acordar à
noite por causa da dor.
A dor e as parestesias costumam
aumentar quando existe maior utilização da mão e do membro superior.
A síndrome do túnel do carpo pode
ser provocada por um grande número
de afecções tais como artrite reumatóide, alterações da tireóide, mieloma
múltiplo, diabetes, trauma, alcoolismo,
tumores locais, menopausa e também
relacionado à gestação. Para o tratamento adequado é necessário sabermos o diagnóstico correto e para
tanto devemos procurar excluir cada
uma destas situações.
Os sinais de compressão do nervo
mediano também devem ser procurados proximalmente ao nível do
pronador redondo ou do lacertus
bicipital. O cuidadoso exame da coluna
cervical deve sempre acompanhar o
exame do membro superior para
procurar compressões neste nível.
Em pacientes cujas queixas estão
relacionadas com LER, em princípio, o tratamento deve ser conservador. Existe um componente emocional muito grande acompanhando
as lesões por esforços repetitivos e a
presença de uma cicatriz cirúrgica
confirma ao paciente a presença de
uma lesão importante, impedindo a
sua conscientização dos aspectos psicológicos envolvidos na LER.
A partir do diagnóstico de síndrome
do túnel de carpo iniciamos o tratamento conservador. O paciente é
imobilizado por duas semanas e é
feita prescrição de antiinflamatórios.
Após este período utiliza-se tala
noturma por mais duas semanas. Se
não houver melhora pode ser feita
infiltração com corticosteróides na
bainha dos flexores.
Durante este período o paciente é
avaliado emocionalmente: se é estável,
se quer voltar a trabalhar, se colabora
com o tratamento e se não existem
maiores litígios entre ele e empresa
onde trabalha. Se o médico não está
seguro nesta avaliação deve procurar
auxílio de outro profissional especializado na área psicológica.
Quando as realizamos o tratamento
cirúrgico costumamos utilizar
incisão cirúrgica na borda da
eminência hipotenar na palma da
Prof. Dr. Vilnei Mattioli Leite
Prof. Dr. Walter Albertoni
Prof. Dr. Flávio Faloppa
EXAME FÍSICO
BURSITE DO OMBRO
Em pacientes com compressão crônica
do nervo mediano podemos encontrar
sinais de paralisia e atrofia da musculatura tenar com impossibilidade
do movimento de oponência do
polegar. Em pacientes com LER,
quando encaminhado mais precocemente, não encontramos nenhuma
alteração no volume da região tenar.
As queixas são vagas e imprecisas e
para o diagnóstico é importante o
mapeamento da área sensitiva do
nervo mediano.
Devemos examinar a integridade
dos arcos superficiais e profundo
9
EXAMES COMPLEMENTARES
Como rotina devemos fazer um exame
radiográfico do punho e da região
cervical para excluir patologia óssea.
A função da tireóide e o nível de
glicemia devem sempre ser avaliados.
A eletroneuromiografia é o exame que
nos vai dar a localização da lesão.
Os cortes de tomografia computadorizada ou ressonância magnética
podem nos ajudar quando houver
suspeita de alteração anatômica
importante na região como por
Apesar dos exames complementares
mais sofisticados o diagnóstico continua sendo clínico.
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mão com prolongamento de 2cm
para o antebraço. (fig 4).
Fig. 4 - Incisão para abertura do túnel do carpo
Esta abordagem permite também o
acesso ao canal de Guyon por onde
passa o nervo ulnar (fig 5).
destes tendões. Após fechamento de
pele o paciente é imobilizado por
duas semanas. Antes de retornar ao
trabalho o paciente deve ser seguido
pelo terapeuta da mão durante 2 a 3
semanas.
Podemos também abrir a retinácula
através de endoscopia ou do retinaculótomo de Paine, possibilitando
uma abordagem com incisão cirúrgica
mínima.
Quando estivermos diante de um
paciente instável emocionalmente, o
mesmo deve ser encaminhado para
o tratamento com psiquiatra ou
psicólogo preferentemente com
experiência em LER.
O bom relacionamento médicopaciente e uma empresa que permita
o retorno rápido do paciente ao trabalho mesmo em outra função
fazem um bom resultado.
Quando é indicada a cirurgia em
pacientes instáveis os resultados são
decepcionantes com qualquer tipo
de tratamento.
RESULTADOS
Fig. 5 - Exposição da artéria e veia ulnar
O ligamento transverso é seccionado,
o nervo mediano é exposto e examinado (fig 6).
Os resultados cirúrgicos são bons
quando existe colaboração do
paciente, já que a técnica cirúrgica
em si é pouco agressiva. Algum grau
de dor ao nível da cicatriz pode estar
presente por alguns meses, mas a dor
noturna praticamente desaparece a
partir da segunda semana. Quando
encontramos causa de compressão
por variação anatômica, como por
exemplo músculos anômalos, os
resultados são uniformemente bons
(fig 7).
Fig. 6 - Abertura do canal do carpo com
exposição do nervo mediano que apresenta
sinais de compressão na entrada do canal.
Os tendões flexores também são
examinados e feito exame anátomopatológico de fragmento da sinovial.
Quando existe sinovite importante
pode ser feita também a sinovectomia
Fig. 7 - Presença de músculos anômalos
dentro do túnel do carpo
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PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS
MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS
O ENFOQUE DO REUMATOLOGISTA
Dr. Milton Helfenstein
Dr. Daniel Feldman
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, o número de
diagnósticos de DMO, por diversos
motivos, vem crescendo rapidamente
no nosso país. A cura e o retorno ao
trabalho dependem sempre de medidas preventivas ou corretivas, no
ambiente de trabalho, envolvendo
atenção, tanto aos fatores ergonômicos, como aos fatores educacionais
do trabalhador ( treinamento, aperfeiçoamento e condicionamento ).
É importante salientar que num
determinado trabalho, diversos
fatores devem ser periodicamente
avaliados, particularmente: o design
do local, a implementação de estratégias ergonômicas, avaliação dos
fatores biomecânicos e antropométricos, a redução da força envolvida,
a redução do grau de repetitividade,
a eliminação de posturas impróprias.
Todos eles visando reduzir a
incidência ou o agravamento de
uma possível patologia.
As tarefas devem respeitar os fatores
constitucionais de cada indivíduo:
sexo, biotipo, idade, condição física
e psicológica. Os equipamentos e os
instrumentos devem ser apropriados.
Os trabalhadores devem ser devidamente treinados e condicionados
antes de efetivarem seus empregos.
Existem, por exemplo, programas
educacionais sobre padrões e atividades dos membros superiores em
operários industriais de risco, que
podem trazer benefícios na prevenção,
ou pelo menos, na diminuição da
11
incidência de enfermidades1.
ESTRESSE POSTURAL
Estudos demonstram que a flexão
do tronco, inclinações laterais ou
rotações da coluna, aumentam o
estresse mecânico na musculatura
para-vetebral e nos discos intervertebrais24; e a flexão prolongada
pode ocasionar níneis importantes
de fadiga5. Posturas estáticas e
demoradas do tronco, como a inclinação anterior prolongada, pode
aumentar o risco de dor lombar6,7.
Métodos individuais de trabalho,
como por exemplo, técnica para
levantar objetos, podem limitar a
extensão de inclinações e rotações
do tronco e da coluna vertebral
durante a execução de tarefas manuais.
A avaliação do estresse postural num
local de trabalho tem sido de rara
ocorrência, principalmente devido
ao tempo requerido para a contínua
coleta de dados quantitativos posturais. Por este e outros motivos
foram desenvolvidos vários sistemas
de análise de posturas12,14, entre eles
um sistema computadorizado desenvolvido no centro de ergonomia da
Universidade de Michigan, que contribui na avaliação dos diversos
fatores que interagem nas atividades
do trabalho e que causam tal
estresse.
Esse sistema foi aplicado para estudar operários na linha de montagem
de uma indústria automobilística, e
os resultados da análise foram utilizados para identificar causas
específicas de sobrecarga postural e,
consequentemente, desenvolver
mudanças nos equipamentos e promover métodos de redução do
estresse postural15.
REGIÕES MAIS AFETADAS
PELOS DMO
Geralmente os locais mais afetados
são os ombros, os punhos e os
dedos, a coluna cervical e lombar.
A complexa estrutura do ombro
permite que essa articulação, entre
todas as outras, exerça a maior
amplitude de movimentos. Porém,
essa condição de estabilidade deixa-a
mais suscetível de vir a sofrer alguma lesão. À medida em que os
braços afastam-se do corpo, se
acelera a fadiga. Para minimizar a
fadiga muscular no trabalho, deve-se
evitar a elevação dos braços acima
dos ombros; evitar também tarefas
com as mãos acima da cabeça; manter os cotovelos próximos ao corpo
e dobrados entre 90° e 110°; evitar
uso da força por períodos prolongados; aplicar a menor quantidade de
força permissível; manter os utensílios sempre ao alcance.
Uma inclinação da cabeça com
ângulo maior que 30° e por tempo
prolongado, pode levar ao desconforto e à dor. Além disso, a flexão
ou a extensão exagerada do pescoço
tem que ser evitada. Toda a estação
de trabalho deve ser projetada para
permitir à coluna vertebral uma
posição neutra enquanto o indivíduo
trabalha. Deve-se manter todos os
materiais em frente ao trabalhador
numa altura apropriada, se necessário usar cadeiras giratória e com
altura ajustável, evitando inclinações
e rotações com a coluna, evitando
posturas estáticas prolongadas e
alternando posturas frequentemente
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durante o turno de trabalho.
Os fatores não-ocupacionais precisam ser também avaliados, especialmente em relação a práticas de
ginástica, esporte, atividades manuais, hobbies, lazer, trabalho doméstico, instrumentos musicais, etc.
Talvez, em certos casos, esses fatores
possam ser contributórios para o
quadro clínico.
Em suma, vários estágios devem ser
seguidos para se reduzir os riscos de
acidentes e de patologias associadas
ao esforço cumulativo, iniciando-se
pela aplicação de um projeto ergonômico, boa seleção, aprendizagem de
técnicas e condicionamento, além de
respeito aos fatores biomecânicos.
Todavia, se um trabalhador apresentar sintoma(s), é extremamente
importante que o mesmo noticie
sua(s) queixa(s) nos primeiros dias,
e esforços devem ser prontamente
iniciados para não permitir qualquer
progressão.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DOS DMO
Os DMO envolvem uma constelação de manifestações clínicas, que
se estendem desde patologias bem
definidas e de, relativamente, fácil
diagnóstico, até síndromes dolorosas
crônicas de gênese multifactorial,
muitas vezes superpostas com aspectos psicológicos importantes e diversos sintomas disfuncionais (parestesias, cefaléia, cansaço, tontura,
zumbido, sensação de inchaço, palpitações, constipação, dismenorréia,
dificuldade de concentração e de
memória, alterações do humor e do
comportamento, etc).
Portanto, o primeiro passo deve ser
dirigido à tentativa de se estabelecer
um diagnóstico preciso, e de se identificar e eliminar os fatores causais.
Todas as enfermidade classificadas
como DMO (LER), têm incidência
comum na população em geral e,
por esse motivo, em muitas circunstâncias pode ser extremamente difícil considerar um determinado trabalho ou ocupação como o agente
causal. Devem ser sempre questionadas as outras possíveis etiologias e
os fatores não ocupacionais precisam
ser considerados.
Se determinada ocupação não for
considerada como a causa aparente,
deve ser então avaliado se tal ocupação pode estar sendo um fator
agravante.
Entre as patologias responsáveis
pelas queixas localizadas ou regionais, as mais frequentemente diagnosticadas são: 1. as doenças
tendíneas inflamatórias e 2. as neurológicas periféricas compressivas, e
que afetam principalmente os membros superiores:
1. Tendinite do supra espinhoso e
da cabeça longa do bíceps, epicondilites medial e lateral, tenossinovites
estenosantes (De Quervain, dedo
em gatilho), e as tendinites do
punho.
2. Síndrome do desfiladeiro torácico,
Síndrome do supinador, Síndrome
do pronador redondo, Síndrome do
túnel cubital, Síndrome do canal de
Guyon e, muito mais comumente, a
Síndrome do túnel de carpo.
TRATAMENTO DOS DMO
O tratamento deve sempre conter a
correção dos fatores ergonômicos e
dos fatores biomecânicos envolvidos.
O repouso do membro afetado deve
ser valorizado na fase aguda. O uso
de órteses adequadas pode ser
necessário nesta fase. A reabilitação
deve ser instituida tão rápido quanto
permissível, evitando o desuso e a
atrofia.
Medidas fisioterápicas, entre elas a
termoterapia, a eletroterapia e a
hidroterapia, podem trazer benefício.
A cinesioterapia, envolvendo exercícios isométricos e isotônicos, passivos
e ativos, devem fazer parte da abordagem terapêutica, porém nos devidos momentos e com cargas compatíveis.
Além de medicamentos analgésicos,
antiinflamatórios, e relaxantes musculares de diversas categorias farmacológicas, podemos fazer uso de corticóides sistêmicos ou locais, desde
que bem indicados.
Raros casos necessitarão de tratamento cirúrgico. Essa opção, deve
ficar reservada para casos de rupturas tendíneas ou para casos de síndromes neurológicas compressivas
que não responderam ao devido
tratamento conservador.
Essas patologias regionais quando
bem manejadas apresentam, de
maneira geral, um prognóstico
favorável, com a maioria dos indivíduos apresentando recuperação para
o trabalho. No entanto, um grande
desafio para o tratamento da chamada LER permanece para os casos
12
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crônicos e difusos, com dores generalizadas, acompanhadas de diversos
sintomas disfuncionais, com uma
pobreza de achados físicos e de
exames complementares, e que afeta
uma grande proporção dos
pacientes com este diagnóstico.
Muitos desses pacientes preenchem
os critérios universalmente aceitos do
Colégio Americano de Reumatologia
para a Síndrome da Fibromialgia17 e,
na verdade, esses pacientes em nada
diferem dos pacientes com diagnóstico
de Fibromialgia vistos em consultórios ou hospitais18, exceto por
estarem fora do cenário ocupacional
e não estarem envolvidos em litigação
trabalhista19.
Outros pacientes, com quadro clínico
semelhante, porém com dor regional,
podem ser diagnosticados como portadores de síndromes miofasciais.
De qualquer forma, independentemente do rótulo diagnóstico, o
tratamento é o mesmo. Muitos
autores, mesmo não diagnosticando
com Síndrome da Fibromialgia,
fazem a abordagem terapêutica da
considerada “LER crônica e difusa”
de uma maneira multidisciplinar,
sempre abarcando, entre outros
fatores, os aspectos psicológicos, a
qualidade do sono, o condicionamento aeróbico e os exercícios de
alongamento20,21.
Além de cuidadosa investigação dos
fatores ergonômicos e biomecânicos
no ambiente de trabalho, é imperativo uma avaliação do traço e estado
psicológico do indivíduo, principalmente no que concerne à ansiedade
(padrões de tensão, apreensividade,
capacidade de relaxamento,
13
perfeicionismo), depressão, somatização,
tendência a sentimentos de desânimo
e baixa auto-estima22,26.
O suporte psicológico é, no mínimo,
tão importante quanto o tratamento
medicamentoso e fisioterápico. O
uso de intervenções cognitivo-comportamentais pode mudar os níveis
de frustração, raiva e desamparo
que tão comumente afetam esses
pacientes.
A psicoterapia deve abranger: técnicas de relaxamento (por exemplo
biofeedback); aprimoração de habilidades cognitivas para melhor
enfrentar a dor, o estresse e as
emoções negativas; abordagens de
modificações sensoriais (por exemplo hipnose) para ajudar no controle
da dor27; instruções para melhorar
o nível de comunicação entre
supervisores, colegas de trabalho e
familiares; treinamento de técnicas
que possam ajudar nos problemas
emocionais do trabalho e do lar.
Com um adequado condicionamento físico reduzem-se as possibilidades
de ocorrer fadiga, portanto a boa
forma física contribui potencialmente
para o retorno ao trabalho e para
manter um bom padrão de produtividade. Um regime diário de exercícios deve ser baseado no nível de
força, flexibilidade e capacidade
aeróbica de cada indivíduo em
relação às demandas de seu prévio
trabalho ou de uma possível nova
função mais factível. O alongamento
dos membros e da coluna melhora a
flexibilidade, evitar retrações,
favorece o relaxamento e a liberação
de metabólitos musculares.
Para melhorar a qualidade do sono,
e proporcionar descanço e recupe-
ração de energia, podem ser necessários os psicotrópicos diazepínicos
ou os antidepressivos tricíclicos.
Geralmente, os mais benéficos são a
imipramina e o cloridrato de
amitriptilina, porém muitos outros
podem ser prescritos.
Além do trabalho de condicionamento físico e de cinesioterapia, a
fisioterapia pode trazer benefícios
através da hidroterapia e da
eletroterapia.
A infiltração de trigger points e de
tender points pode ser efetiva. Deve
ser indicada quando: (a) a dor estiver interferindo com funções essenciais, como por exemplo, dormir ou
dirigir; (b) ajudar a restabelecer
uma completa amplitude de movimentos; (c) eliminar a irradiação de
uma dor ativa, como ocorre na infiltração do trigger point na síndrome
miofascial28,29.
A terapia ocupacional pode trazer
modificações ou implementações no
trabalho e no lar e oferecer ensinamentos para simplificações de tarefas.
A acupuntura pode contribuir no
controle da dor, no relaxamento
muscular e, consequentemente, na
diminuição do consumo de medicamentos e de seus efeitos indesejáveis.
Apesar dessa abordagem terapêutica
ampla, muitos pacientes permanecem
sintomáticos, particularmente aqueles
que são deprimidos, que estão insatisfeitos com seu trabalho, que
acreditam ter adquirido “lesões”
através das atividades desse trabalho
e que estão envolvidos em litígio
trabalhista30,31.
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É imperativo que os profissionais
envolvidos com estes pacientes
reconheçam essas possibilidades e
direcionem suas atenções para a
eliminação desses fatores, ou então,
terão maior incidência de pacientes
refratários.
CONTROLE
MEDICAMENTOSO DA DOR
Os principais grupos de medicamentos utilizados no tratamento dos
DMO são os seguintes:
ANALGÉSICOS
O uso de analgésicos não narcóticos
(paracetamol, dipirona), está indicado nos pacientes com quadros agudos, relacionados à postura, como
torcicolos e lombalgias, mas não
tem indicação nos processos que são
basicamente inflamatórios, como
tendinites e bursites. Quando a sintomatologia dolorosa se prolonga
por mais de três meses, estes pacientes se comportam como portadores
de Síndromes Dolorosas Crônicas,
sejam regionais ou difusas e o uso
de analgésicos pode agir sinérgicamente ao de outras drogas, no controle da dor.
ANTIFLAMATÓRIOS
NÃO HORMONAIS
Os pacientes que apresentam
quadros inflamatórios localizados,
especialmente as tendinites dos
extensores ou dos flexores do carpo,
epicondilites laterais e mediais e a
síndrome de impingement do
ombro, certamente se beneficiam
com o uso destas medicações, em
doses plenas e por tempo adequado.
Ou seja, os pacientes devem ser
tratados farmacologicamente da
mesma maneira que são tratados os
portadores das mesmas doenças mas
que não tem relação com a profissão
exercida.
Nenhuma preparação parece ser
superior a outra, pois o mecanismo
de ação é semelhante; quanto aos
efeitos colaterais, os antiinflamatórios
mais modernos tem um perfil as
vezes menos tóxico que os outros
mais antigos, e a idiosincrasia do
paciente é muito importante. Os
antiinflamatórios que agem como
bloqueadores específicos da enzima
ciclooxigenase-2, ainda não tem
tempo de estudo prático para estabelecer o seu verdadeiro perfil terapêutico e tóxico.
Uma nota de cautela faz-se imprescindível. Cada vez mais são descritos
os efeitos colaterais dos antiinflamatórios, tanto a curto como a longo
prazo, por isto, só devem ser utilizados quando houver certeza do diagnóstico e especialmente de que o
processo inflamatório está presente.
CORTICOESTERÓIDES
O uso de corticoesteróides sistêmicos, tanto por via oral como por via
parenteral, é bastante controvertido,
principalmente devido ao perfil de
efeitos colaterais desta drogas.
Contudo, quando usados por um
período de tempo curto (geralmente
inferior a quatro semanas) os efeitos
tóxicos podem equivaler-se em severidade e frequência aos causados
pelos antiinflamatórios não hormonais, portanto, naqueles pacientes
mais sintomáticos, e com processo
inflamatório comprovado, eles
podem ser úteis. Não há indicação
nenhuma para o uso crônico de corticoesteróides nestes pacientes.
A injeção local de corticóides (infiltração), é uma medida terapêutica
bastante difundida para o tratamento de doenças regionais ou localizadas nas bolsa sinoviais e bainhas
tendíneas. Não há na literatura trabalhos demonstrando que esta
modalidade é superior ao uso
sistêmico destas drogas, especialmente os preparados convencionais
de Betametasona ou Dexametasona
de depósito, que seguramente são
absorvidos pela circulação logo após
a injeção “local”. Já o uso de
Hexacetonida de Triancinolona, que
não é absorvida, acaba com este
problema. Por outro lado não se
sabe a sua segurança quanto à integridade de ligamentos e tendões.
Se os sintomas não forem localizados, não devemos tentar infiltrar
múltiplos locais pois o risco de infectar uma bolsa ou uma articulação
fica preocupante
ANTIDEPRESSIVOS
O controle dos processos dolorosos,
especialmente crônicos, dependem
da regulação de diversos mecanismos
implicados na gênese do distúrbio.
Assim, as vias nociceptivas periféricas, os neurônios do corno posterior
da medula e os tratos ascendentes,
formam um sistema complexo que
regula a chegada de informações
nociceptivas ao córtex cerebral, com
um balanço final de “facilitador”, As
vias descendentes, especialmente as
serotonino-dependentes, as noradrenérgicas e dopaminérgicas, formam
o sistema “inibidor”.
14
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As drogas antidepressivas, especialmente os derivados tricíclicos, agem
em diferentes níveis desta complexa
malha. Em doses inferiores às necessárias para o tratamento de depressão,
os tricíclicos inibem a secreção de
Substância-P na medula (principal
neurotransmissor facilitador),
aumentam a secreção de Serotonina
(principal mediador inibidor), além
de terem propriedade de analgésicos
periféricos e induzirem à uma melhor
qualidade do sono, como já mencionado.
Mais de 80% dos pacientes com
Distúrbios Musculoesqueléticos
Ocupacionais, os tem por tempo
superior a três meses e todos estes
tem o perfil do paciente com dor
crônica. Por isto o uso de antidepressivos é fundamental para controle
do sintoma doloroso. Eles devem
ser usados em doses inferiores às
usadas para tratar depressão, a não
ser que esta esteja presente no
quadro clínico.
15
COMENTÁRIOS FINAIS
A prevenção e o tratamento dos DMO
são extremamente complexos e difíceis.
Torna-se essencial examinar a intencionalidade das suas manifestações dentro
do contexto ocupacional. Certamente as
crenças e convicções do indivíduo
exercem influência em seu restabelecimento.
Além disso, é extremamente importante
a conscientização do empregador quanto
a necessidade do treinamento de seus
funcionários para as tarefas que lhes
são incumbidas, dando preparo técnico,
educação postural, ritmo e velocidade
adequados, duração da jornada e dos
intervalos de trabalho apropriados,
respeito aos fatores ergonômicos e, de
suma importância, constituíndo um bom
ambiente de trabalho, com reconhecimento aos seus funcionários.
Pois, seguramente, o indivíduo que tem
preparo e satisfação com o seu trabalho,
será mais produtivo, menos sintomático
e com esse trabalhador estaremos iniciando a prevenção dos DMO.
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ACUPUNTURA NA LER
Dr. Eduardo Francisco
de Oliveira e SIlva
Dr. Ysao Yamamura
ELETROFISIOLOGIA DO
PONTO DE ACUPUNTURA
Estudos recentes no campo da
eletrofisiologia evidenciaram em
algumas áreas da pele um aumento
de condutibilidade e diminuição da
resistência elétrica, características
estas coincidentes com a clássica
descrição dos pontos de acupuntura.
Comprovou-se também que a diferença de potencial elétrico da pele
nestes pontos não é constante, variando de acordo com a influência de
fatores externos e internos ao corpo
humano. Entre estes fatores externos identifica-se temperatura do
ambiente, o horário e as estações do
ano. Nos fatores internos, evidenciam-se as fadigas, as emoções e as
doenças do órgãos internos.
Estes estudos coinscidem com
fatores etiopatogênicos capazes de
promover a doença na Medicina
Tradicional Chinesa.
ANATOMIA E HISTOLOGIA
DOS PONTOS DE
ACUPUNTURA
Estudos histológicos demonstram
uma concentração de terminações
nervosas livres e encapsuladas de
fibras nervosas, principalmente
A-delta e C, de receptores articulares, órgão tendineo de Golgi e
fusos musculares, maior nas áreas
correspondentes aos pontos de
acupuntura. As agulhas de acupuntura provocam nos diferentes receptores nervosos, efeitos múltipos,
pois o sistema nervoso é específico
em relação à via de condução de
estímulos e, em consequência, as
respostas também são específicas. O
estímulo originado pela agulha de
acupuntura pode variar de acordo
com a manipulação efetuada na
agulha, a intensidade, o movimento
giratório no sentido horário ou antihorário, e a frequência. Estes estímulos determinam a liberação de
neurotransmissores específicos nas
sinápses, excitando-as ou inibindo-as,
provocando respostas distintas. Os
antigos chinezes preconizavam que
para se tonificar um ponto de
acupuntura deve-se-ia fazer movimento giratório da agulha no sentido horário ou direcioná-lo obliquamente no sentido da corrente de
energia do canal, sendo que para
sedar, dever-se-ia proceder de forma
inversa. Estas técnicas de manipulação do ponto de acupuntura e as
respostas obtidas tem respaldo científico uma vez que na forma de estímulo gerado pela manipulação da
agulha poderão ser liberado neurotransmissores específicos, que
podem inibir ou excitar as sinapses
no nível do sistema nervoso, promovendo respostas específicas.
AGULHA DE ACUPUNTURA
A agulha de acupuntura é formada
por cabo, corpo e ponta: o cabo
geralmente é de cobre ou alumínio,
e o corpo/ ponta podem ser feitos de
prata, ouro ou aço inoxidável, ferro,
alumínio ou cobre. A diversidade na
constituição metálica do cabo e
corpo/ponta da agulha tem finalidade de estabelecer uma diferença
de potencial entre os dois extremos
da agula, da ordem de 1800 microvolts, elevando-se para níveis em
torno de 140000 microvolts quando
a agulha é fixada entre os dedos do
acupuntor. O potencial elétrico formado na ponta da agulha e a diferença de constituição metálica do
cabo e corpo/ponta, depende também dos efeitos de ondas eletromagnéticas do ambiente que agem sobre
a agulha de acupuntura, transformando-a numa espécie de antena
receptora. As radiações naturais e
artificiais existentes na natureza
denominadas por Becker (“fontes de
poluição eletromagnéticas”), interagem com efeito antena da agulha de
acupuntura, transmitindo-se ao
homem.
MECANISMO DE AÇÃO DA
ACUPUNTURA
As fibras A-delta, ou do grupo III, e
as fibras C ou do grupo IV são as
principais fibras correlacionadas
com o estímulo da agulha de
acupuntura. Estudos realizados em
coelho e gato, nos quais foram feitas
anestesias com novocaína nos pontos de acupuntura, demonstraram
que as fibras A-delta são dominantes
ao mediar a acupuntura, seguidas
pelas fibras C e, em menor proporção pelas fibras do grupo II ou
A-gama. O estímulo da agulha de
acupuntura, alterando o potencial
elétrico que age sobre as terminações nervosas livres dos pontos
de acupuntura, alterando o potencial da membrana celular, desencadeando o potencial de ação e a
condução do estímulo nervoso.
Os efeitos de agulha de acupuntura
dependem da profundidade de sua
inserção, pois os tipos de receptores
nervosos são diferentemente distribuídos de acordo com os planos
16
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da estratigrafia. A inserção superficial atingirá os receptores nervosos
associados às fibras A-delta que
fazem a medição para as dores agudas e termocepção; a inserção profunda estimulará as fibras nervosas
do fuso muscular e as fibras A-delta
e C mais profundas e devem ser utilizadas no tratamento das doenças
profundas, ou seja, de instalação
mais consolidada. A inserção da
agulha no ponto de acupuntura
provoca algumas reações sensitivas
concomitantes conhecidas como
sensação de acupuntura ou Te Qi e
são: Dor, Queimação, Choque; neurofisiologicamente depende do estímulo dos vários tipos de receptores
nervosos e da profundidade da
inserção. Os estímulos das fibras
superficiais A-delta pode provocar a
sensação de dor; das fibras nervosas
mais profundas, no nível dos músculos e tendões, sensação de peso;
das fibras C, reações autônomas,
como formigamento e parestesia.
Na inserção das agulhas de acupuntura, 3 efeitos locais dão determinados: a) elétrico b) neuroquímico,
por ação mecânica e c) misto.
A inserção e manipulação da agulha
causam lesões celulares que provocam, no local, o aparecimento de
substâncias bioquímicas como a
substância P, a transformação do
ácido aracdônico em leucotriênos,
em tromboxano tipos A2 e B2, e
Prostaglandinas PGE2, PGD2.
Estas substâncias alógenas estimulam os quimioreceptores e a
Substância P, sendo um neurotransmissor, ativa os mastócitos a liberarem histamina estimulando as fibras
C e provocando vasodilatação capilar. São liberados ainda no local, a
17
bradicinina, a serotonina, íons K e a
Prostaglandina, que estimulam os
quimioreceptores, diminuindo o
limiar de excitação.
O estímulo da agulha chegando ao
corno posterior da medula se espraia
no trato de Lissauer, promovendo
associações segmentares acima e
abaixo do nível medular da estimulação primária. No nível da lâminas
Hexed ocorrem sinapses com
interneurônios intermediadas pela
substância P, que foi o primeiro neurotransmissor identificado no SNC
pelo mecanismo de ação da acupuntura.
SINAPSES DAS FIBRAS
NERVOSAS NO CORNO
POSTERIOR
Através das fibras aferentes somáticas,
os estímulos nociceptivos e os estímulos da acupuntura chegam ao
corno posterior da medula, estabelecendo sinapses com neurônios
motores homolaterais e/ou contralaterais para formar o arco reflexo
somato-somático e com os neurônios
pré-ganglionares simpáticos para formar o arco reflexo somato visceral.
Esta última é uma das vias pela qual
os pontos de acupuntura têm ação
sobre os órgãos internos.
Os neurônios aferentes somáticos
também podem fazer sinapse com
o trato proprioespinal estabelecendo,
no nível medular, associações de
segmentos superiores e inferiores,
conectando os plexos braquial, lombar e sacral. Ao se estimular os pontos de acupuntura no membro superior ou inferior, o estímulo pode
atingir estruturas cuja inervação se
relaciona a um plexo diferente.
Por outro lado, as fibras aferentes
somáticas podem fazer sinapses no
nível medular com fibras aferentes
viscerais e, em conjunto, a informação que chega por estas vias
pode seguir para a formação reticular via trato espinoreticular, indo
interagir com a modulação do SNA,
ao nível do hipotálamo. Dependendo
da maneira como se faz o estímulo,
da profundidade, e do ângulo de
inserção da agulha, é possível direcionar o estímulo para uma ou
outra destas vias nervosas descritas.
A Medicina Tradicional Chinesa
tem o mérito de haver conseguido
identificar onde e como fazer estimulações na parte somática, para
obter resultados específicos sobre os
órgão internos e as várias estruturas do corpo humano. A analsegia
para uma dor muito intensa poderá
ser obtida fazendo-se inserção seguida de estímulos fortes, que provavelmente atuarão sobre as fibras A-delta
e sobre o trato neoespinotalâmico,
produzindo analgesia por liberação
de substâncias opióides.
VIAS ASCENDENTES E
DESCENDENTES DA
ACUPUNTURA
Os estímulos da acupuntura são
conduzidos, em sua maioria, por
meio dos tratos espinotalâmicos, e
sua ação depende das fibras nervosas estimuladas. As fibras A-delta
projetam seus estímulos principalmente pelo trato neoespinotalâmico,
fazem a medição da dor aguda,
têm velocidade de condução mais
rápida e estão, predominantemente,
ligadas aos mecanismos de defesa,
enquanto que as fibras C, projetam
seus estímulos principalmente pelo
trato paeloespinotalâmico, con-
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duzem mais lentamente e estão associadas, entre outras, aos estímulos
viscerais.
Na projeção dos estímulos da medula
até o encéfalo, as vias nervosas
fazem conexões com várias partes
do SNC, de modo que a ação da
acupuntura, por meio destas
conexões nervosas, pode estimular
estruturas como a formação reticular,
a substância cinzenta periaquedutal,
o hipotálamo, o sistema límbico e
áreas corticais. Portanto, a inserção
da agulha na parte somática interage
diretamente no nível do SNC,
podendo tratar as afecções deste setor,
por exemplo: ansiedade, tensão,
medo e pânico, que respondem bem
ao tratamento pela acupuntura. Han
e Xie, em 1987, demonstraram que
os melhores resultados da acupuntura sobre o sistema límbico são obtidos com estímulos em uma frequência abaixo de 5 htz, nos pontos de
acupuntura relacionados às fibras
nervosas do tipo C.
Os efeitos analgésicos e anestésicos
da acupuntura são, hoje, concebidos
a partir de pesquisas científicas, como
um processo de excitação que libera
endorfinas em respostas a estímulos
intensos e vigorosos sobre a agulha
nos pontos que agem nos níveis das
fibras A-delta, situadas em níveis
mais superficiais.
Experimentalmente foi determinado
que os estímulos em torno de 100
Htz promovem analgesia, enquanto
que em torno de 300 Htz promovem
anestesia. Isto deve-se ao fato de que
estímulos nestas diferentes frequências induzem a liberação de substâncias específicas no nível da substância gelatinosa e no núcleo magno
da rafe.
As respostas corticais aos estímulos
da acupuntura são projetadas principalmente pela via serotoninérgica e
encefalinérgica. Esta, na sua porção
terminal no nível do corno posterior,
libera encefalina excitando o interneurônio inibitório da substância P
no nível da lâmina 2 de Hexed,
bloqueando a condução do estímulo
da dor e promovendo a analgesia ao
nível medular.
A propedêutica energética compreende
a inspeção, o interrogatório, a olfação,
o ouvir e o palpar, que constituem
as etapas interdependentes para o
diagnóstico energético na Acupuntura.
Nas alterações estruturais ou orgânicas, os exames complementares são
necessários.
O efeito analgésico da acupuntura
abole também os arcos reflexo patológicos que promovem contraturas
musculares causadoras de alterações
biodinâmicas intra e extra articulares,
que constituem estímulos para um
círculo vicioso de perpetuação da
dor. Estudos experimentais e dados
clínicos obtidos sugerem que a
Acupuntura controla a dor em 85%
dos paciente, em especial nas
afecções miofasciais e osteoligamentares.
A dor é a manifestação predominante
no paciente portador de LER e
pode surgir sempre que o organismo
sofrer a agressão dos fatores patogênicos de origem física, química,
mecânica ou psíquica. A dor na
LER apresenta-se em graus variáveis de intensidade, que dependem
de um limiar individual ligado a
fatores internos de ordem energética,
orgânica ou psíquica. Na concepção
energética os fatores físicos, químicos
ou mecânicos que agridem o organismo, geram modificações no nível
do equilíbrio energético. No nível
celular, estes fatores promovem
condições que se traduzem por alterações da polaridade positiva ou
negativa, dependendo do agente
agressor, excitando os receptores da
dor, ocasionando dores somáticas.
As articulações são também suscetíveis a estes bloqueios energéticos,
porque, estruturalmente, ao realizarem os movimentos, provocam o
acotovelamento dos canais, o que
dificulta o trânsito de sangue e de
energia.
CONCEITUAÇÃO
ENERGÉTICA DA LER
A medicina chinesa compreende a
LER como um distúrbio funcional
da pessoa, com limitação e/ou incapacidade para trabalho, afetando
segmentos do corpo, por bloqueio
nos canais de energia e colaterais,
causados pela penetração de fator
patogênico, provocando dor e alterações orgânicas em nervos, tendões,
ligamentos, fásciais e músculos.
Para processar o diagnóstico, a medicina chinesa busca as manifestações somáticas e psíquicas ocasionadas pelas alterações do Yang e do
Yin do órgãos. Neste conceito a
propedêutica energética precede a
propedêutica funcional e morfológica.
FISIOPATOLOGIA DA LER
NA MEDICINA CHINESA
Conceitualmente, a LER tem origem
ocupacional e clinicamente pode ser
resultado de:
a) uso repetitivo de grupos musculares;
b) uso forçado de grupos musculares;
c) manutenção de postura inaqueda
18
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(sec Saúde - resolução SS-107080692). Clinicamente, as estruturas
mais afetadas são: articulação do
punho (De Quervain, túnel do
carpo), cotovelo (epicondilite) e
ombro (tendinite do supraespinhoso
e cabo longo do bíceps braquial).
No ambulatório de Acupuntura da
UNIFESP, temos observado ser o
fator emocional o principal agente
patogênico. Vale ressaltar que o
estresse a que se submetem este
pacientes no ambiente de trabalho,
associado aos demais fatores,
ergonômicos e físicos, provocam distúrbios de ordem psíquica e somática, e devem ser valorizados pelo terapeuta, que deverá tratar o indivíduo
como um todo, tanto o físico como
o psíquico.
TRATAMENTO COM
ACUPUNTURA
Antes de se iniciar o tratamento,
deve-se averiguar rigorosamente as
causas e as manifestações clínicas da
LER. Na propedêutica energética da
medicina tradicional chinesa, estabelece-se o diagnóstico energético da
LER. Em todos os casos valorizamos
o aspecto psíquico e as manifestações
somáticas do paciente, e iniciamos o
19
tratamento harmonizando o psiquismo através de pontos de acupuntura
específicos, por exemplo: VG20
(Baihui), Yintang, VC17
(Shanzhong), C& (Shenmen). Além
do mental já citado, utilizamos os
pontos locais dolorosos (ASHI
points), os pontos SHU antigos e os
pontos correspondentes aos 5 movimentos visando restabelecer o livre
fluxo de energia dos canais afetados,
e finalmente aplicamos os pontos de
união alto/baixo IG4 (Hegu), F3
(Taichong). Os casos crônicos com
mais de 6 meses de doença, que já
apresentam alterações estruturais
nas bainhas dos tendões, tendões ou
sinóvias, também são tratáveis pela
Acupuntura, com resultados eficazes.
CONCLUSÕES
As considerações propostas neste artigo
sobre patologia tão complexa e com
fisiopatologia ainda desconhecida na
medicina ocidental, procuram relacionar
a neurofisiologia e a neuroanatomia com
o mecanismo de ação da acupuntura no
tratamento da LER. Estudos clínicos
atuais e reais já comprovam a eficácia
dos mecanismos fisiológicos que implicam na ativação do sistema supressor
da dor na ação da Acupuntura. Na
UNIFESP, no setor de acupuntura, o
tratamento da LER tem um enfoque
médico multidisciplinar, sendo os resultados obtidos bastante satisfatórios.
Em todos os casos, além do tratamento
específico para o bloqueio energético
nos Canais de Energia, avaliamos o
pulso e harmonizamos os orgãos
internos, segundo a concepção da
Medicina Tradicional Chinesa. Dr.
Cheng, em 1990, publicou um trabalho sobre LER, onde estudou 36
pacientes com LER, obtendo-se em
24 (82%) alívio completo da dor,
com “follow-up” de 2 anos e meio
até 8 anos após o término do tratamento por acupuntura.
Este estudo incluiu também pacientes
que tinham se submetido a cirurgias,
mas que ainda tinham dor. O tratamento foi realizado pela estimulação
manual ou elétrica em dois pontos
de acupuntura CS-7 (Shenmen) e
CS-6 (Neiguan).
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A REABILITAÇÃO DO PACIENTE PORTADOR DE DMO
O ENFOQUE DO TERAPEUTA OCUPACIONAL
Ter.Ocup. Maria e Jaqueline
É quase impossível falar em reabilitação do paciente portador de DMO
considerando-se o alívio somente
dos sinais clínicos de dor e inflamação,
sem estender o conceito de reabilitação, incluindo o retorno efetivo ao
trabalho, seja ele na mesma função
ou através da reorientação vocacional.
Para isto, poderíamos pensar em
centros especializados de tratamento
para esta população atingida pelos
DMO, com profissionais especificamente voltados para este problema e
incluir drasticamente o recondicionamento do trabalho como parte
efetiva do processo de tratamento.
O terapeuta está em uma posição
que lhe permite um estreito relacionamento com o paciente, por seu
contato diário com o mesmo e por
possuir um arsenal para a avaliação
do status de trabalho e das condições
físicas do paciente, através de métodos mensuráveis. O diagnóstico não
é da competência do Terapeuta, mas
os dados de sua avaliação, bem
como os dados de evolução, podem
guiar o Ortopedista Ocupacional no
completo e fiel diagnóstico que pode
ser diferente do inicial.
Os DMO tem sido a grande causa
de afastamentos do trabalho em
diferentes industrias. Para reduzir os
DMO relacionados com o trabalho ,
é crucial identificar os problemas
relacionados com as tarefas específicas do trabalhador e suas características individuais4.
O terapeuta deve proceder a uma
avaliação inicial que determinará os
objetivos de tratamento e os objetivos finais de retorno ao trabalho,
às atividades de vida diária e de vida
prática para cada paciente individualmente.
para pesquisa de inchaço, pontos
gatilhos e limitação passiva do movimento deve ser realizada.
O diagnóstico preciso é de suma
importância porque cada patologia
tem causas, tratamentos e prognósticos
diferentes12. Cada tipo de patologia
tem suas próprias características na
abordagem terapêutica como, por
exemplo, na Síndrome do desfiladeiro
torácico, cujo tratamento é correção
postural, redução de atividades acima
do nível da cabeça, modificações
ergonômicas no campo de trabalho,
alongamento de musculatura do
tronco superior e relaxamento de
pontos de gatilho da dor.
Questionário onde o próprio paciente
discrimina e analisa os movimentos
realizados durante sua atividade no
trabalho, no uso de ferramental e
suas posturas são de grande valia
para orientar o terapeuta no programa
de tratamento e educação do paciente
e detecção dos fatores causais dos
DMO.
O tratamento da tendinite no antebraço, por outro lado, além dos
cuidados com os fatores de risco
extrínseco, pode necessitar de imobilização com órteses ou aparelhos
gessados, alongamentos, crioterapia
e repouso.
A avaliação deve conter dados da
história da doença, dados subjetivos,
tais como, status da dor (utilizando
a escala visual análoga), status de
vida diária e sintomas correntes,
bem como dados objetivos e mensuráveis para reavaliações futuras e
verificação da evolução e eficácia do
tratamento: amplitude de movimento, força muscular (dinamometria e
força de pinch) utilizando aparelhos
especificamente criados para este
fim e com validação científica,
volumétrica, para avaliação e controle
de edema, análise da postura e
simulação do trabalho, testes provocativos e de estresse e avaliação da
sensibilidade valendo-se de testes
aprovados e com validade científica.
A palpação de tendões e músculos
O tratamento deve ser dividido em
etapas de acordo com o grau de
lesão, intensidade dos sintomas e
grau de tolerância do paciente. As
etapas serão modificadas de acordo
com a regressão dos sinais inflamatórios e melhora da força e endurance
do paciente, culminando com o
restabelecimento da função e retorno
ao trabalho.
Ênfase deve ser dada no sentido de
educar o paciente quanto ao emprego
de técnicas de relaxamento e à utilização de gelo, alongamentos e períodos
de repouso durante o trabalho, tudo
isso visando que o próprio indivíduo
aprenda a controlar seus sintomas e
favoreça as mudanças de estilo de
vida que propiciarão sua cura.
Sabe-se que o deficit de oxigenação
dos tecidos está relacionado com a
fisiopatologia dos DMO. Portanto,
orientações quanto à restrição ao
uso de álcool, tabagismo e início de
um programa de exercícios aeróbicos
para melhora geral do sistema cardiorespiratório não podem ser negligenciados na orientação e educação
do indivíduo portador de DMO.
Evidentemente, um programa de
tratamento com essas características
20
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deve ser elaborado considerando as
limitações próprias de cada indivíduo.
Assim, uma caminhada de 20 minutos
diários, em um local apropriado,
pode ser suficiente para, em conjunto
com a implementação de medidas
de restrição ao fumo e ao álcool,
produzir ganhos consideráveis em
saúde e bem estar físico.
RELAÇÃO ENTRE PROCESSO
DE CICATRIZAÇÃO E
TRATAMENTO DOS DMO
A compreensão dos princípios de
cicatrização são importantes no
tratamento dos distúrbios musculoesqueléticos ocupacionais. Esforços
repetidos podem resultar em lesões
musculares microscópicas, lesões de
tecidos moles, ou irritação do deslizamento de estruturas, a qual produz
resposta inflamatória localizada.
Quanto mais agressivo e duradouro
é o mecanismo desencadeante, maior
a chance de cronificar o processo
inflamatório e resultar em formação
de cicatrizes9. Portanto, devemos
aplicar os conceitos de cicatrização
ainda que as “feridas” e cicatrizes
não sejam visíveis. O tratamento
pode ser dividido em dois estágios
distintos, que dependerão de remissão de sintomas e da tolerância do
paciente para sua progressão.
ESTÁGIO I DO
TRATAMENTO DOS DMO
O paciente será considerado no estágio
I de tratamento na fase inflamatória
aguda onde o objetivo principal é o
controle da dor, regressão do edema
e manutenção de movimentos ativos.
Nesta fase, o tratamento é similar
para as tendinites e tenossinovites,
síndromes nervosas compressivas e
21
dor miofascial. É importante avaliar
a necessidade de afastamento ou
não do trabalho. O ideal é que o
paciente continue com sua atividade
produtiva tanto quanto possível, valendo-se das modificações necessárias
no ambiente e nas posturas de trabalho, pausas mais prolongadas, uso
de órteses, etc. Ocasionalmente, um
período curto de afastamento pode
ser necessário, mas isto dependerá, é
claro, do estágio da doença.
tantemente monitorado para a
reagudização dos sintomas e modificação da fase de tratamento. Se o
tratamento progride muito rápido,
isto somente exarcebará os sintomas
e prolongará o tempo de tratamento.
ATIVIDADES DOMÉSTICAS
QUE DEVEM SER REALIZADAS
COM PRECAUÇÃO14
Esfregar roupas
roupas
l Colocar roupas no varal
l Carregar sacolas
l Sovar massa de pão
l Lustrar móveis
l Segurar panelas quentes e cheias pelo
cabo
l Passar rodo e vassoura no chão
l Andar de ônibus segurando na alça
superior
l Carregar criança no colo
l Lavar panelas
l
l Torcer
Quando estão afetados a mão e o
punho, as órteses termoplásticas sob
medida estão indicadas para prover
o repouso das estruturas acometidas.
O material de que são confeccionadas pode variar, de acordo com
sua rigidez, em rígido ou semi-flexíveis.
O gelo deve ser utilizado várias vezes
ao dia em forma de compressas,
bolsas de gelo, banhos de imersão
numa mistura de água e álcool ou
massagem com gelo. Outras modalidades também utilizadas nesta fase
são o TENS para controle da dor,
ultrassom, massagem suave para
drenagem linfática e relaxamento.
Exercícios ativos leves para amplitudes de movimento e alongamentos
suaves, dentro da tolerância do
paciente, podem ser iniciados também nesta fase.
ESTÁGIO II DO
TRATAMENTO DOS DMO
O paciente progride para o estágio
II quando a fase inflamatória está
sob controle. Nesta fase serão enfocados o reforço muscular, a recuperação das amplitudes articulares e o
condicionamento para o retorno ao
trabalho. O paciente deve ser cons-
Outras atividades
Tricô
Crochê
l Jogo de baralho
l Jogo de vídeo-games
l Manuseio de crianças pequenas
l Pintura de detalhes
l Escrita por tempo prolongado e mal
posicionado
l
l
Em geral, todas as atividades que se
caracterizem por repetição, manutenção de uma mesma postura e
sobrecarga de um determinado
grupo muscular devem ser evitadas.
Evite o uso excessivo de álcool e
cigarros. Faça exercícios regulares
que melhorem suas condições cardiorespiratórias. Alongue-se. Faça
relaxamentos.
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alongamento da cápsula articular.
- exercícios de flexo-extensão dos
dedos com o punho em posição
neutra para manter o deslizamento dos tendões na Síndrome do
Túnel do Carpo (STC).
CUIDADOS E PROCEDIMENTOS PARA SEU PACIENTE
PORTADOR DE DMO
ESTÁGIO I DO TRATAMENTO
O uso da órtese auxilia no alívio
dos sintomas inflamatórios agudos e
da dor, como por exemplo, nas
parestesias e dor noturna na
Síndrome do Túnel do Carpo, nas
tenossinovites de De’Quervain e nas
epicondilites laterais do cotovelo.
l
Retirar a órtese para aplicação de
gelo e exercícios ativos suaves que
promovem o deslizamentos dos
tendões e das estruturas envolvidas
mantendo a mobilidade articular e
elasticidade dos tecidos, 3 a 4 vezes
ao dia. Supervisione o seu uso e
indicação. Jamais indique uma
órtese e perca o paciente de
vista.
l
l A retirada da órtese deve ser graduada de acordo com a remissão
dos sintomas agudos iniciais. Nos
casos severos, o uso de órtese de
uso noturno pode, por exemplo, evitar a flexão exagerada do punho
durante o sono agravando os sintomas da STC ou ainda o “tennis
elbow” strap auxilia na contenção
da expansão do ventre do músculo
extenso comum dos dedos nas epicondilites laterais de cotovelo.
Oriente exercícios de alongamento
suaves e dentro da tolerância de dor
do paciente.
-músculo extensor de punho nas
epicondilites laterais
- músculos rotadores externos e
cápsula posterior do ombro.
- exercícios pendulares para o ombro
visando relaxamento muscular e
l
l A Aplicação de gelo por 10 a 15
minutos, tomando os devidos cuidados de proteger a pele contra
queimaduras por frio, é um ótimo
antiinflamatório na fase aguda, salvo
naqueles pacientes que apresentam
reações adversas ao frio e referem
aumento dos sintomas. Promove
analgesia e auxilia na regressão do
edema.
Todos os exercícios devem ser
prescritos e, conjuntamente, orientase o paciente a reconhecer em si
mesmo a sua limitação de dor e
resitência para os mesmos. Os exercícios não devem nunca ocasionar
piora dos sintomas e dor. Quando
isto acontece é porque a série de
repetições ou a carga dos exercícios
excederam a capacidade tênsil que a
unidade musculotendínea é capaz de
suportar6. Portanto, diminua a carga,
as repetições ou ponha seu paciente
de repouso.
l
l Como regra geral, os exercícios
devem ser realizados em várias
sessões distribuidas ao longo do dia,
respeitando-se os limites individuais
de cada paciente. O número de
repetições será sempre pequeno, não
ultrapassando 10 movimentos a
cada vez.
Oriente seu paciente a reconhecer
e tratar os sinais de recidiva dos sintomas inflamatórios usando gelo e
repouso da região afetada.
l
l
Massagem retrograda (iniciando-se
de proximal para distal, para utilizar
primeiro os vasos de maior calibre)
é indicada para drenagem do
edema.
l Utilizar calor superficial e algum
tipo de atividade aeróbica, como
caminhar ou andar de bicicleta, e
alongamentos como aquecimento
prévio aos exercícios, são primordiais
no estágio II de fortalecimento e
aumento da resistência muscular,
quando se visa, nesta fase do tratamento o retorno ao trabalho.
SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO
Uma avaliação subjetiva e objetiva
dos componentes desta síndrome
deve ser realizada para estabelecimento do programa de tratamento e
comparação dos dados de evolução.
Na avaliação subjetiva observa-se a
duração, localização e causa da dor.
Trabalho e atividades correlacionadas com o agravamento dos sintomas
são relacionadas para modificações
específicas nos hábitos do paciente.
Avaliação objetiva verificando
ADMs, edema, força de preensão e
pinça e alterações sensitivas no território inervado pelo nervo mediano
são tomadas. Se as ADMs ativas
estão diminuídas, o paciente deve ser
cuidadosamente avaliado em relação
ao encurtamento dos tendões flexores
decorrentes de tenossinovites crônicas
que frequentemente estão associadas
a STC. Se a compressão está em
estágio avançado, uma atrofia da
musculatura tenar pode estar presente.
Testes provocativos como sinal de
Tinel e Phalen devem ser pesquisados;
avaliação de alterações sensitivas
utilizando-se os monofilamentos de
Semmes-Weinstein provaram ser mais
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fiéis para síndromes compressivas que
os teste Weber de discriminaçao de
dois pontos7,3. Como o nervo mediano
é predominantemente responsável
pela inervação dos dedos utilizados
para a preensão de pequenos objetos,
a habilidade manipulativa do paciente
pode ser avaliada através do Moberg
pick-up test.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Está indicado para aqueles pacientes
com queixas sensoriais subjetivas;
atrofia e fraqueza da musculatura
tenar; que indicam lesões mais
destrutivas e procedimento cirúrgicos de descomprensão do nervo. Na
terapia serão tratados os sinais inflamatórios, analgesia da dor, controle
de edema, se presente, através de
massagem retrógrada, banhos de
contraste; exercícios suaves, de acordo com a tolerância do paciente,
para deslizamentos dos tendões flexores dentro do túnel carpiano.
Órteses com punho em posição neutra
ou discreta extensão podem ser bastante úteis para alívio dos sintomas
noturnos de dor e parestesia devido
ao aumento de pressão dentro do
túnel, pela flexão involuntária do
punho durante o sono. O uso da
órtese é gradualmente interrompido,
a medida que os sinais inflamatórios
regridem. Utilizamos o calor, precedido dos exercícios para alongamento
e deslizamento dos tendões flexores.
O paciente é instruído a evitar atividades que exijam flexo-extensão de
punho e desvio ulnar combinados
com preensão de objetos e pinça,
pois estes são os movimentos mais
agravantes dos sintomas da STC.
Atividades tais como as que utilizam
23
martelo, serrote, abrir válvulas ou
maçanetas de porta, devem ser evitadas ou adaptações ergonômicas
devem ser feitas no sentido de minimizar o problema. O paciente é também instruído a monitorar seus
sinais inflamatórios, tais como,
edema e aumento de temperatura,
que devem ser tratados com gelo e
repouso.
A fase II começa com a introdução
gradual de atividades para aumento
da força muscular. Os exercícios de
fortalecimento devem ser precedidos
de aquecimento da musculatura
com movimentos ativos do polegar,
dedos e punho. Exercícios aeróbicos
estão também indicados.
Atividades que melhoram a resistência
e coordenação devem ser realizadas
visando o retorno ao trabalho.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes que, apesar de não apresentarem doenças concomitantes
que favoreçam a compressão carpiana
e que não respondem ao tratamento
conservador, mesmo quando tiverem
sido realizadas mudanças ergonômicas
em seus postos e na organização de
seu trabalho, de maneira a eliminar
os fatores de risco extrínsecos de
produção dos DMO, são candidatos
a liberação do ligamento transverso
do carpo. A cirurgia visa aumentar
o volume do túnel carpiano e liberar
o nervo (neurólise) quando
necessário. O paciente é encaminhado à terapia uma semana após a
cirurgia, para controle de edema,
dor, deslizamento tendões flexores,
para evitar aderências cicatricias em
torno do nervo mediano, etc. Flexão
de punho deve ser evitada até o
décimo dia após a operação.
Massagem da cicatriz deve ser iniciada
após a retirada dos pontos para
auxiliar na reorganização das pontes
de colágeno. Procedimentos de
desensibilização devem ser prescritos
se o paciente referir hipersensibilidade na região. Os mesmos critérios
aplicados na fase conservadora são
seguidos para progredir para a fase
de fortalecimento muscular (em torno
da 4ª semana pós-operatória) e retorno
ao trabalho. Nesta fase, grande ênfase
deve ser dada a completa recuperação
das ADMs de punho e dedos, desensibilização da cicatriz, adequar força,
coordenação e resistência, pois mesmo
o paciente com severa neuropatia
pode retornar a uma vida produtiva.
EPICONDILITE LATERAL
“TENNIS ELBOW”
Proceder a avaliação do paciente
verificando pontos dolorosos e sua
localização, ADMs, presença de
inchaço, circumetria ao nível da
prega do cotovelo (acima e abaixo).
Problemas associados, como neuropraxia do nervo ulnar, síndrome
compressiva do interósseo posterior
e anormalidades intra-articulares
podem estar presentes.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Na fase inicial aguda pode-se usar a
imobilização com aparelho gessado
ou órtese para evitar flexão do punho,
reduzindo-se assim a tensão do músculo extensor comum dos dedos,
produzida pela contração excêntrica
da musculatura. Um contensor no
nível do cotovelo ( “tennis elbow”
strap) pode também ser utilizado
durante as atividades de vida diária,
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visando deprimir a expansão máxima
do músculo extensor comum dos
dedos durante a contração concêntrica10. Neste estágio se combate a
inflamação e dor com gelo e ultrasom
galvânica ao invés de ultrasom nos
pacientes com epicondilite lateral.
Ele recomenda 4 a 6 sessões por 2 a
3 semanas, período para diminuir a
dor, inflamação e promover a cicatrização.
Após a aplicação das modalidades,
massagem de fricção transversa na
região do extensor comum dos dedos
auxilia na redução de formação de
aderências e reorganização do tecido
colágeno. Pode-se aplicar gelo antes
da massagem, com objetivo de
anestesiar a área. Exercícios suaves
de alongamento estão indicados.
No estágio II, quando os sinais
inflamatórios regridem, inicia-se o
fortalecimento da musculatura, a
resistência e o condicionamento.
Exercícios para fortalecer isoladamente
o músculo extensor comum dos
dedos não são necessários, pois o
foco desta fase é a melhora global
da musculatura do membro superior,
evitando-se, assim, recidivas de lesões.
Os exercícios excêntricos de fortalecimento da musculatura de antebraço são realizados e os de contração
concêntrica somente quando o
paciente não tem mais a queixa de
dor excessiva. Stanish previne que
exercícios com dor implicam que a
força tênsil do tecido não é ainda
suficiente e aconselha que exercícios
que demandem stress na unidade
músculotendínea devam ser realizados
com cuidado6.
Os exercícios ativos são realizados 2
a 3 vezes ao dia. Quando a dor está
ausente adiciona-se resistência gradual
aos exercícios. O paciente é educado
quanto a modificações nos hábitos de
trabalho, como levantar objetos com
antebraço em posição neutra; modificações ergonômicas em ferramentas
de trabalho como martelo são necessárias para se diminuir a alavanca,
força e torque.
REABILITAÇÃO APÓS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes que não respondem ao
tratamento conservador podem
necessitar de cirurgia para reparação
de tendão extensor comum, liberação
de cicatrizes ou de ligamentos.
O paciente é encaminhado à terapia
após o período de imobilização da
cirurgia, que varia de acordo com a
técnica utilizada. Avaliação e medidas
são realizadas para se estabelecer o
programa que, nesta fase inicial pósoperatória, se iniciará no estágio I
de combate aos sinais de inflamação e
controle de edema e cicatriz.
Durante 6 semanas evita-se exercícios
resistidos para previnir novas lesões
nas estruturas reparadas. Em torno
da 8ª semana, quando as estruturas
estão devidamente cicatrizadas,
medidas de força de preensão utilizando-se o dinamômetro JAMAR
podem ser realizadas para estabelecer
o valor de base da força e acompanhar
seu progresso.
O estágio II é controlado de maneira
semelhante ao tratamento conservador.
TENOSSINOVITE DE
DE’QUERVAIN
Na tenossinovite de De’Quervain os
tendões dos músculos abdutor longo
do polegar e do extensor curto do
polegar se inflamam devido ao atrito
ou a movimentos repetitivos dos
mesmos, que excedem a capacidade
dos tendões de deslizar dentro da
bainha comum, dentro do 1º compartimento dorsal. Dor sobre o
processo estilóde do rádio e inchaço
são sintomas presentes nesta região.
Os sintomas podem ser induzidos
por atividades laborativas que exijam
movimentos repetidos de pinça com
desvio ulnar do punho como, por
exemplo, na montagem de componentes eletrônicos.
A avaliação deve pesquisar dor, edema,
inchaço, ADMs do polegar e demais
dedos com comparação à mão contralateral. As medidas de força são
prorrogadas até que a dor regrida.
O teste de Filkelstein é realizado e a
dor ao nível do estilóide radial é
referida na resposta positiva ao teste
adução do polegar a palma e desvio
ulnar do punho.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Nos estágios iniciais da fase aguda,
o foco da terapia é a redução de dor
e inflamação e o polegar é imobilizado
numa órtese tipo spica incluindo a
imobilização do punho. Fortalecimento e aumento da ADMs só serão
enfocados na terapia quando os
objetivos citados acima não forem
alcançados. O punho é imobilizado
em 15 graus de extensão e o polegar
em adução palmar com a MF fixa
em 10 graus de flexão. Se manobras
de flexão e extensão resistida da IF
apresentarem dor, imobilizar a IF
também. Inicialmente a órtese é
usada dia e noite e retirada somente
para higiene e aplicação de gelo por
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10 minutos, 3 vezes ao dia, quando
a órtese é retirada para exercícios
ativos suaves de polegar e punho, que
devem evitar amplitudes extremas e
nunca causa dor. Se os exercícios
ativos suaves causarem dor, imobilização completa é recomendada. Se,
ao contrário, a dor e inflamação
regridem, procede-se a retirada
gradual da órtese e progressão dos
exercícios. Atividades suaves de
preensão, tais como macramê, com
o membro em elevação, trabalham a
preensão e auxiliam na regressão do
edema. Atividades neste estágio devem
visar abdução e flexão do polegar
com níveis baixos de resistência.
Quando a fase inicial está sob controle,
inicia-se o II estágio de fortalecimento
da força de preensão e pinça, retirada
completa da órtese e treino da resistência para retorno ao trabalho.
Para evitar a recorrência dos sintomas,
são implementadas adaptações ergonômicas de ferramentas, visando, por
exemplo, limitar o desvio ulnar do
punho. O rodízio de função, visando
diminuir o tempo de execução dos
movimentos repetidos de pinça,
aumenta a eficácia do tratamento.
REABILITAÇÃO PÓS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Cirurgicas para abertura do 1º compartimento e liberação dos tendões
envolvidos e das aderências são por
vezes necessárias. No pós-operatório
faz-se a inspeção das condições da
cicatriz, avaliação das ADMs e presença de edema.
Na primeira fase do pós-operatório,
o controle do edema, maximixar as
ADMs e previnir aderências dos
25
tecidos cicatriciais através de massagens de retrógrada e de deslizamento são os objetivos iniciais.
Paciente é servido de uma órtese do
mesmo tipo do tratamento conservador e os mesmos critérios para
seu uso e retirada são observados. A
aplicação de gelo e/ou TENS está
indicada para pacientes que referem dor severa. Exercícios para promover deslizamentos dos tendões
envolvidos bem como de todos os
dedos são orientados com o objetivo
de prevenir aderências. Hipersensibilidade da cicatriz pode estar presente devido à irritação do ramo
sensitivo do nervo radial e deve ser
devidamente tratada com as técnicas
de desensibilização. O paciente é
encorajado a usar a mão em atividades leves de preensão de objetos
pequenos tais como dobradura de
papel.
O estágio II de fortalecimento e
retorno ao trabalho é o mesmo da
fase de tratamento conservador.
INDICAÇÃO, USO E
CONFECÇÃO DE ÓRTESES
Podemos definir órtese como um
dispositivo exo-esquelético que, aplicado a um ou vários segmentos do
corpo, tem a finalidade de proporcionar o melhor alinhamento possível, buscando sempre a posição funcional. Adequar a órtese a uma
determinada parte do corpo auxilia
na redução da fadiga, facilita a recuperação do complexo musculotendíneo e das articulações afetadas, proporcionalmente melhora da função
remanescente.
As órteses são normamente confeccionadas em materiais termomoldá-
veis, leves e de fácil modelagem. O
terapeuta ocupacional, pode e deve
avaliar, indicar, confeccionar e orientar
o uso destes dispositivos. O mercado
atual oferece uma gama enorme de
opções de materiais para a confecção
de órteses. É imperativo o conhecimento, por parte do terapeuta, de
anatomia, biomecânica e princípios
de física para a aplicação das linhas
de força, de tração e torque para a
confecção e indicação correta de
uma órtese, não transformando este
valioso dispositivo em um arsenal
perigoso. Não basta ter o aparelho,
é imprescindível a orientação e
supervisão terapêutica do uso, evitando-se assim complicações
iatrogênicas.
O tempo e a forma de utilização da
órtese são primordiais para o tratamento. Qualquer que seja a órtese
indicada é fundamental que esta não
permaneça na região por período
indefinido, pois um revezamento
entre o posicionamento e repouso
proporcionados pela órtese e exercícios de movimentação ativa são
necessários para a manutenção da
mobilidade articular e deslizamento
dos tendões.
Devemos tomar cuidado com o
ajuste correto da órtese ao segmento
corporal a ser imobilizado, observando o posicionamento adequado
das articulações envolvidas e o correto
direcionamento das linhas de força e
tração.
Por exemplo, na confecção de uma
órtese tipo cock-up para imobilização
do punho, em um paciente portador
de Síndrome do Túnel do Carpo
em fase aguda, o punho será imobilizado em posição neutra ou em
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discreta extensão de 15 a 20 graus,
visando assim minimizar a pressão
anatômica sofrida pelo nervo mediano.
Sabemos que as órteses não substituem
as terapias e que não é possível
padronizar suas dimensões, sem correr
o risco de não atingir os objetivos
perseguidos, uma vez que existe
uma imensa variação das características
físicas e antropométricas dos segmentos a serem tratados e alterações do
quadro inicial apresentado pelo
paciente, tais como regressão de
edema, fazendo-se necessário novos
ajustes à órtese.
As órteses adequadas ao paciente
portador dos DMO são aquelas do
tipo estático que provem repouso,
posicionamento e/ou diminuição do
estresse do membro afetado, com o
objetivo de manter a articulação em
posição funcional (auxiliando na
redução do processo inflamatório e
da dor), porém sem permitir a movimentação ativa ou excessiva do segmento afetado, proporcionando
assim relaxamento e repouso, objetivos perseguidos na indicação da
órtese.
EDUCAÇÃO E ORIENTAÇÃO
Consideramos que a partir de intervenções preventivas e curativas,
podemos obter efetivos resultados
no que diz respeito às patologias
decorrentes de lesões traumáticas e
não traumáticas, acarretando
diminuição nas taxas de abstinência
e, consequentemente, melhora na
qualidade de saúde do trabalhador e
mais produtividade.
Sendo os DMO, dentre as afecções
relacionadas ao trabalho, um dos
problemas de maior destaque atualmente, o tratamento implica não
somente na abordagem clínica da
região afetada. Deve-se também
auxiliar o trabalhador na compreensão
e reorganização de sua relação com
o trabalho e atividades gerais, de
modo a levá-lo a perceber a dimensão
psico-social de sua problemática.
Ajudando-o a conhecer melhor o seu
cotidiano, seus hábitos funcionais e
posturais, bem como a sobrecarga
de determinadas funções e as excessivas exigências pelo seu desempenho,
sejam elas de ordem pessoal e/ou
profissional, e como modificá-las. As
mesmas orientações precisam ser
divulgadas e ensinadas para os
supervisores e encarregados de
seção que, bem treinados e conscientes, podem se tornar valiosos
agentes de prevenção de DMO.
A mudança de estilo de vida e uma
“higiene postural” só ocorrem com a
educação e informação e as necessidades de reorganizar o ambiente de
trabalho para absorver as inovações
tecnológicas, por vezes desastrosas,
utilizando-as de forma construtiva
ou menos danosa possível.
RESUMO DOS CUIDADOS E
PROCEDIMENTOS PARA SEU
PACIENTE PORTADOR DE DMO
ESTÁGIO I DO TRATAMENTO
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l
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Órtese
Aplicação de gelo, 10 a 15 minutos, e
antiinflamatório e analgésico.
Exercícios ativos suaves para manter o
deslizamento dos tendões, 3 a 4 vezes
ao dia, 10 vezes cada um, ou de acordo
com a tolerância de dor do paciente.
Exercícios suaves de alongamentos.
Os exercícios NUNCA devem ocasionar piora dos sintomas.
Massagem retrógrada para redução do
edema.
ESTÁGIO II DO TRATAMENTO
l
l
l
l
l
Calor superficial, por 15 minutos,
prévio aos exercícios.
Como regra geral, os exercícios devem
ser realizados 3 vezes ao dia, 2 sets
de 10 repetições cada um, respeitando-se os limites individuais de cada
paciente.
Atividade aeróbica, como caminhar.
Atividades simuladas de trabalho, para
aumentar resistência de retorno ao
trabalho.
Orientar o paciente a reconhecer e
tratar os sinais de recidiva dos
sintomas inflamatórios.
O terapeuta ocupacional tem um
papel importante na equipe médica
do trabalho frente ao avanço incontrolado dos DMO, atuando na área
de modificações ergonômicas, educação e orientação dos trabalhadores,
socializando assim o conhecimento
atual sobre esta, e intervindo curativamente nas fases iniciais destes distúrbios, aumentando, deste modo,
as chances de recuperações efetivas.
26
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A RESPONSABILIDADE CIVIL DO MÉDICO E OS
DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
OCUPACIONAIS
Eduardo Elias Farah
O médico possui um conhecimento
técnico específico, o qual ele “vende” a
pessoas físicas e jurídicas e é responsável pela qualidade deste serviço,
respondendo civil e criminalmente
por seus atos profissionais.
O número de processos contra médicos
ainda é relativamente pequeno no
Brasil. Em outros países, como os
Estados Unidos, estes processos
fazem parte das preocupações de
todo médico. Mas, com os movimentos de defesa do consumidor e
com a atuação cada vez mais fiscalizadora da mídia, uma parcela
maior da população brasileira tem
exercido seus direitos de “cobrar”
algo que seja percebido como não
tendo sido feito adequadamente pelo
médico. Isto significa que existe,
como já ocorreu em outros países, a
probabilidade de aumento nas ações
indenizatórias contra erros médicos.
Alguns leitores devem estar se perguntando o motivo de, dentro de uma
série de fascículos cujo tema principal
são os Distúrbios Músculo-esqueléticos Ocupacionais, reconhecidos pela
legislação brasileira como LER,
colocarmos um assunto como o da
responsabilidade civil do médico.
Acreditamos que os médicos devem
estar cientes dos apectos jurídicos,
econômicos e sociais realcionados à
sua responsabilidade profissional e
sua consequências. As doenças ocupacionais, com seus aspectos polêmicos, contribuem para a vulnerabilidade do médico, principalmente
quando ele não adota medidas preventivas, como a correta documentação de todo e qualquer dado sobre
o paciente.
27
Em relação à LER, mesmo não
sendo uma doença nova, a atenção
dada a ela no Brasil está crescendo,
ganhando força devido às suas consequências econômico-financeiras,
tanto pela perda de trabalho (que
gera altos gastos com tratamentos
médicos, recrutamento, seleção,
treinamento, etc) quanto pelo valor
das ações de indenização provenientes dos empregados afetados. E
por estar tão intrinsecamente ligado
a aspectos financeiros é que as ações
do médico, relacionadas à LER
podem ser mais motivo de ações
indenizatórias.
TIPOS DE RESPONSABILIDADE
DO MÉDICO
No Direito Brasileiro, existem duas
formas de responsabilidade da pessoa:
a) a responsabilidade penal e, b) a
responsabilidade civil. A responsabilidade penal decorre da infração de
uma norma de direito público (Código
Penal Brasileiro). Assim, quem sofre
o dano é a sociedade. Sua finalidade
é punir o agente causador do dano.
A responsabilidade civil decorre
da infração de uma norma de direito
privado. Assim, o interesse lesado,
nesse caso, é o do particular. Sua finalidade é o ressarcimento e a reparação
do dano.
Como coloca o ilustre magistrado
Miguel Kfouri Neto, em A Respon
sabilidade Civil do Médico - Revista
dos Tribunais 654, a responsabilidade
civil do médico já estava presente
nas primitivas legislações. “O Código
de Hamurábi (2.394 a.C.) já se referia
a questões ligadas ao comportamento
médico, nos arts. 218,219 e 226,
cominando pena aos médicos ou
cirurgiões que cometessem lesões
corporais e matassem um homem
livre ou escravo. A pena prevista no
art. 218 era a de Talião. A mão do
médico era o orgão considerado culpado pelo insucesso”.
A responsabilidade civil médica
caracteriza-se pela existência de: 1)
ação ou omissão lesiva do médico;
2) dano pessoal, moral ou patrimonial; e 3) nexo-causal, a relação de
causa (ação) e efeito (dano). A responsabilidade civil médica é basicamente
contratual, mas, diante de seu caráter
profissional, exige a apreciação de
culpa, além do cumprimento do contrato dos serviços médicos (responsabilidade contratual) e o exercício
geral da profissão (responsabilidade
extra-contratual).
Apenas como um lembrete, vale a
pena citar que um contrato é um
acordo entre as partes, podendo ser
verbal. Um contrato escrito apenas
ajuda a provar sua existência e
esclarecer suas condições. Na relação
médico-paciente, mesmo que não
haja nada escrito, existe sempre a
figura do contrato.
A existência de um dano ressarcível,
por consistir na lesão da integridade
psicofísica da pessoa humana, requer
a existência de culpa do agente.
Quando um cliente toma os serviços
profissionais de um médico, este se
obriga a tratar o cliente com zelo e
diligência, utilizando os recursos da
sua profissão . Mas quando ocorre
um dano, deve-se restabelecer o
equilíbrio patrimonial, obrigando
quem gerou o dano a indenizar
financeiramente a outra parte.
FORMAS DA
RESPONSABILIDADE CIVIL
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O Código Civil Brasileiro expõe:
“Artigo 159 - Aquele que, por ação
ou omissão voluntária, negligência
ou imprudência, violar direito, ou
causar prejuízo a outrem, fica obrigado
a reparar o dano”.
“Aritgo 1.545 - Os médicos, cirurgiões,
farmacêuticos, parteira e dentistas,
são obrigados a satisfazer o dano, sempre
que da imprudência, negligência, ou
imperícia, em atos profissionais, resultar
morte, inabilitação de servir, ou ferimento.”
(os grifos são nossos).
A responsabilidade legal está constituída pela necessidade jurídica e
social de que todo médico arque,
perante as autoridades competentes
e legalmente constituídas, com os
ônus decorrentes de danos causados
voluntariamente ou involuntariamente no exercício de sua arte. E o
valor da indenização é o reflexo da
extensão dos danos.
Age com culpa o médico que merece
ser reprovado ou censurado por seu
comportamento. E isto ocorre quando,
em face das circunstâncias concretas
do caso, entede-se que ele podia e
devia ter agido de outro modo. Por
isso, o médico deve pensar nas possíveis consequências prejudiciais de
seus atos.
Para verificarmos quanto a existência
ou não de culpa, é preciso entender
se a responsabilidade do médico é
objetiva ou subjetiva. A responsabilidade objetiva está baseada na teoria
do risco. Toda pessoa que exerce
uma atividade, cria um risco de dano
para terceiros. Assim, caso ocorra
algum dano, será obrigado a reparálo, independente de culpa. A responsabilidade subjetiva fundamenta-se
na existência de culpa (conforme o
artigo 159 do Código Civil Brasileiro).
Se a pessoa não agiu com culpa, não
terá o dever de indenizar. Agir com
culpa significa agir com imprudência,
negligência ou imperícia.
CARACTERIZAÇÃO DA CULPA
DO MÉDICO
imprudência ou negligência”. O artigo
5°, dispõe: “O médico deve aprimorar
continuamente seus conhecimentos e
usar o melhor do progresso científico
em benefício do paciente”. Portanto,
podemos afirmar a necessidade de
constante atualização do médico,
evitando, assim, a imperícia.
A imprudência consiste em agir
precipitado, sem cautela, sem precaução, sem comedimento, sem ponderação. Consiste no agir sem evitar
tudo o que for plausível ou previsível.
Pode ser considerado imprudente o
médico que transgride normas técnicas
de praxe, reiteradas pela literatura e
experiência.
Exitem 3 graus de culpa: grave, leve
e levíssima. O Código Civil Brasileiro
não faz distinção entre os graus.
Assim , agindo com culpa, ainda que
levíssima, terá o médico o dever de
indenizar.
A negligência implica estar o médico
na posse dos conhecimentos suficientes, porém executar com descuido, abandono, desatenção, falta de
estudo do caso concreto, omissão de
precauções, falta de interesse ou de
investigação de tal modo que,
mesmo sendo capaz, não age como
deveria agir.
A responsabilidade será objetiva ou
subjetiva conforme o tipo de obrigação existente entre o paciente e o
médico:
A imperícia equivale a inaptidão
ignorância, inexperiência e falta dos
conhecimentos específicos, elementares
e básicos, próprios de qualquer ramo
da técnica, do saber ou de uma
profissão. O médico pode ser imperito
por origem (má-formação acadêmica),
ou adquire esta característica por
esquecimento, pela falta da prática
ou pela falta de aperfeiçoamentos
posteriores ao da graduação.
Cabe acrescentar que o próprio
Código de Ética Médica estabelece
em seu artigo 29: “É vedado ao
médico: Praticar atos profissionais
danosos ao paciente, que possam ser
caracterizados como imperícia,
RESPONSABILIDADE
OBJETIVA X SUBJETIVA
a) obrigação de resultado - na
obrigação de resultado, o médico se
obriga a alcançar um resultado. Se
não alcançá-lo, mesmo tendo agido
com total competência, terá, em tese,
o dever de indenizar. A obrigação de
resultado gera uma responsabilidade
objetiva do médico.
Como exemplos de obrigação de
resultado citamos boa parte das
transfusões de sangue. Nestas situações,
o médico está obrigado a garantir o
resultado final do seu trabalho, presumindo-se a sua culpa, se não atingir
aquele fim.
Neste caso, em função da inexecução
do contrato, o médico responderá
por perdas e danos, conforme coloca
o artigo 1.056 do Código Civil
Brasileiro: “Não cumprindo a obrigação ou deixando de cumpri-la
28
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pela modo e no tempo devidos,
responde o devedor por perdas e
danos”.
paciente, que deve ser a mais completa possível e estar sempre adequadamente arquivada.
b) obrigação de meio - é aquela
que decorre do relacionamento normal entre o médico e o paciente, de
modo que, havendo qualquer dano,
o médico só responde se tiver agido
com culpa. Nela, quem tem que
provar a culpa do médico é o paciente.
A obrigação de meio gera uma
responsabilidade subjetiva do médico.
A cura não pode ser prometida nem
assegurada, não havendo desta forma
a obrigação de resultado. Para
tornar-se uma obrigação de resultado
deve ser possível assegurar o resultado.
Mas, quanto mais as técnicas médicas
aplicadas geram resultados positivos
e estes se aproximam de um percentual
de 100% dos casos tratados, mais
próximo a obrigação fica de responder
por resultado. Assim, podem os
médicos ter um maior risco face o
grau de certeza alcançado pela técnica.
A obrigação de meio é a quase sempre
encontrada na prestação do serviço
médico. Ele, enquanto possuidor de
um conhecimento específico, deverá
agir de acordo com estes conhecimentos, sem garantir o resultado de
sua intervenção.
Um simples exemplo é o caso de um
cardiologista que, em uma cirurgia,
compromete-se em usar toda a sua
técnica, mas não garante que o
paciente saia com vida da mesa de
operações.
A obrigação de resultado é mais
cômoda para o paciente porque está
no campo da responsabilidade objetiva.
Isto significa que não é necessário
provar a culpa do médico, bastando
provar que houve dano provocado
pelo médico (nexo-causal). Mas
como já dissemos, a obrigação do
médico é quase sempre de meios,
sendo a produção de provas tarefa
extremamente difícil. E muitas
vezes, a dificuldade em estabelecerse as provas em um processo é a
variável mais importante no convencimento do juiz e da procedência
ou não da ação. Por isto, entre outros
cuidados, omédico deve ter especial
atenção à documentação do
29
Em relação ao trabalho desenvolvido
sobre LER, se constatado erro médico, além da responsabilização perante o paciente, o médico contratado por uma empresa pode ser obrigado a ressarcir os danos causados à
esta empresa, caso deixe de diagnosticar e/ou tratar adequadamente
uma doença ocupacional (LER)
existente em um funcionário que,
através de uma ação judicial, peça
uma indenização financeira à empresa para “compensar” os prejuízos
causados por esta doença.
Relacionado, no nosso entender,
entre outros, à LER , o Código de
Ética Médica, nos seus artigo 40 e
41, coloca que é vedado ao médico
deixar de esclarecer ao trabalhador
sobre as condições de trabalho que
ponham em risco sua saúde e sobre
as determinantes sociais, ambientais
ou profissionais de sua doença.
ACIDENTE DE TRABALHO
Diferentemente do que a maioria
das pessoas imaginam, os casos de
doenças ocupacionais são classificados
como acidente de trabalho e não são
julgados pela Justiça do Trabalho. E
por significarem o ressarcimento de
um dano, o foro para discussão
deste tema é a própria Justiça Civil.
Como a ilustre colega Dra. Leonora
Ferraro em artigo recente colocou:
“Nossos juristas apontam uma diferença básica entre o acidente de trabalho e a doença profissional:
enquanto o acidente de trabalho é
provocado por um fato súbito e violento como, por exemplo, a queda
de um trabalhador de um andaime;
a doença profissional, também
denominada ergopatia, surge de
modo lento e progressivo, como as
varizes em trabalhadores que laboram
com vendas e permanecem por longas
horas em pé”.
A ilustre colega coloca ainda que,
mesmo com este entendimento, a
doença profissional seria uma espécie
do gênero acidente do trabalho. Este
entendimento encontra respaldo,
entre outros, nos artigos 139 e 140
do Regulamento dos Benefícios da
Previdência Social.
Estes artigos citados acima apontam
que o acidente do trabalho é o que
ocorre pelo exercício do trabalho a
serviço da empresa, provocando
lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda
ou redução da capacidade para o
trabalho permanente ou temporária.
Acrescenta ainda que são consideradas como acidente do trabalho as
doenças profissionais e as doenças
do trabalho.
Na vida moderna, o trabalho ocupa
cerca de metade das atividades que
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realizamos quando estamos acordados.
Com esta prevalência, parece-nos
lógico imaginar que uma significativa
parte das doenças que afetam o ser
humano estejam relacionadas de
alguma forma ao trabalho que realizamos. A concorrência, produtividade,
vida urbana agitada, entre outros
fatores, contribuem para intensificar
esta relação. Por isto, os médicos em
geral devem estar atentos para estas
doenças, mesmo sendo uma área de
conhecimento mais íntima dos médicos do trabalho. E para quem deseja
conhecer melhor e tratar de pacientes
com LER, o entendimento profundo
do ambiente laborativo é fundamental.
ERROS MÉDICOS
As causas mais comuns de erros
médicos, segundo o médico Genival
Velloso de França, em sua obra
Direito Médico, dizem respeito a:
l exame superficial do paciente e
consequente diagnóstico falso;
l operações prematuras;
l omissão de tratamento ou retarda
mento na transferência para outro
especialista;
l descuidos nas transfusões de
sangue e anestesias;
l emprego de métodos e condutas
inadequados e incorretos;
l prescrições erradas;
l abandono ao paciente;
l negligência pós-operatória;
l omissão de instrução necessária
aos doentes;
l responsabilidade médica por suícidio
em hospitais psiquiátricos.
Em muitos destes erros podemos
traçar um paralelo com o correto
diagnóstico e tratamento da LER,
como o exame superficial, a omissão
de tratamento ou retardamento na
transferência para outro especialista,
prescrições erradas, entre outros.
PREVENINDO ERROS MÉDICOS
Para evitar estes erros, o médico precisa, além de garantir sua reciclagem
e atualização profissional, realizar
um exame médico completo e de
forma correta. Isto não significa
pedir ao paciente um exagerado
número de exames complementares
desnecessários. Um sistema de investigação e tratamento médico lógico e
organizado, com a devida documentação e cuidados, estará diminuindo
consideravelmente futuros problemas jurídicos.
O relacionamento profissional entre
o médico e seu paciente inicia-se
através da consulta, que objetiva um
diagnóstico e um prognóstico preciso
e evolve aspectos técnicos e comportamentais. Dos aspectos técnicos
fazem parte a anamnese, o exame
físico geral, o exame físico especial
(na parte do corpo onde se encontra
a queixa) e a requisição de exames
complementares.
A anamnese adequada é indispensável como elemento de investigação
médica. Ela deverá versar sobre a
história atual do paciente; sobre suas
doenças pregressas; sobre sua
história familiar, social e profissional.
Um instrumento auxiliar e preventivo
é o uso de uma anamnese clínica
completa, na forma escrita, com o
preenchimento direto pelo paciente.
Este questionário deverá abordar
várias questões relacionadas à saúde
do paciente (histórico, manifestações
atuais, etc) e será datado e assinado
pelo paciente.
É fundamental colocar que este
questionário não elimina a necessidade de uma anamnese clínica pessoal,
com perguntas diretamente feitas
pelo médico, além dos exames físicos
e, se necessário, complementares. Sob
o aspecto jurídico, esta anmnese
objetiva comprovar o questionamento
por parte do médico e os dados relatados pelo paciente, assegurando tão
somente isto.
A comunicação entre médico e o
paciente é um aspecto de suma
importância na análise de um processo.
O médico deve esclarecer ao paciente
todos os efeitos relacionados a determinada medicação, principalmente
os efeitos secundários, explicitando
as indicações, contra-indicações, precauções, reações adversas, posologia
e observações. O fato destes dados
estarem presentes na bula dos medicamentos não elimina a responsabilidade do médico. Mas se a prescrição
da medicação for pertinente e cercada
das cautelas recomendáveis e não
havendo prova de que o profissional
da medicina foi negligente, imperito
ou imprudente no acompanhamento
do tratamento, não há como considerar
procedente uma ação indenizatória.
Outra recomendação se relaciona à
pronta suspensão do medicamento
(exceto se dele depender diretamente
a manutenção da vida do paciente)
quando ocorrer qualquer reação
inesperada ou inadequada, garantindo
ainda, se possível, um retorno ao
consultório em prazo compatível com
o comum aparecimento destas
reações.
A ficha médica, com um relato preciso
do histórico do paciente, é um importantíssimo instrumento nos casos de
30
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dúvida e processos civis. Detalhes
como a legibilidade do escrito (o
que muitas vezes não combina com
a “cultura” médica) e a falta de
rasuras são bastante apreciáveis para
garantir entendimento e credibilidade nestes documentos. O registro
na ficha médica das informações
fornecidas verbalmente ao paciente
é mais um apreciado cuidado preventivo.
O ilustre Dr. José de Aguiar Dias,
em sua obra Da Responsabilidade
Civil, comenta que, entre as obrigações implícitas no contrato médico
estão os conselhos: “Responde o
médico por infração de dever de
conselho quando não instrui o cliente
ou pessoas que dele cuida a respeito
das precauções essenciais requeridas
pelo seu estado.”
A responsabilidade médica, no
nosso entender, também pode ocorrer quando existe erro no diagnóstico (que não fosse escusável). Alguns
autores acreditam que o diagnóstico
errado não é sinal de imperícia,
dadas as circunstâncias que
envolvem a análise dos sintomas, às
vezes confusas. Ocorreria aí o que
chamam de “erro honesto”. Mas não
é esse o nosso entendimento.
Acreditamos ser possível ocorrer
imperícia, por exemplo, quando um
médico relata um diagnóstico como
preciso ao paciente, mesmo quando
a doença não faz parte de sua especialidade médica.
A forma mais previsível de erro
médico de diagnóstico é por
negligência, quando mesmo capaz e
ciente do que deveria ser feito, o
médico não o faz. Um exemplo simples é o caso de um exame comple-
31
mentar necessário que deixa de ser
pedido, gerando danos ao paciente
(exame de sangue para verificar se o
paciente é diabético).
Reconhecemos, entretanto, serem de
difícil imputação os casos de erro
médico por diagnóstico. A ilustre
Professora Teresa Ancona Lopez
Magalhães, em Responsabilidade
Civil dos Médicos, In Responsabilidade Civil - Doutrina e
Jurisprudência, coloca que, quando
se tatar de lesão que teve origem em
diagnóstico errado, só será imputada
responsabilidade ao médico que
tiver cometido erro grosseiro.
É no tratamento, como já citado,
que normalmente ocorrem os casos
de erro médico. Às vezes, um vício
da profissão pode, devido às suas
consequências em determinado
caso, ser motivador de uma ação
indenizatória. Um bom exemplo é o
de formular uma receita com letra
ilegível, criando situação de erro do
farmacêutico na entrega da medicação solicitada ao paciente. O
próprio Código de Ética Médica, no
seu artigo 39, coloca que é vedado
ao médico receitar ou atestar de
forma ilegível.
A INDENIZAÇÃO FINANCEIRA
A satisfação do dano, no âmbito
civil, se dá através de uma indenização financeira na mesma extensão
dos danos causados, objetivando a
mais completa reparação. Isto significa cobrir, conforme o caso, gastos com o tratamento (como medicamentos, hospitais, médicos, outros
profissionais habilitados, exames,
transportes, aparelhos e tudo o que
seja necessário), lucros cessantes,
prejuízos no desenvolvimento de
sua função laborativa, etc. Todo este
cálculo, que é de difícil realização,
explica o alto valor dado pelos tribunais nos processos indenizatórios,
quando procedentes.
O nobre Professor Carlos Alberto
Bittar, em Responsabilidade Civil
Médica, Odontológica e Hospitalar,
acrescenta que “os desvios de conduta ou falhas dos serviços devem
ser sancionados com rigor no plano
jurídico, para efeito de desestimularse novas práticas lesivas, dentro da
teoria da responsabilidade civil”.
O Código de Defesa do Consumidor,
em seus vários artigos, estabelece a
responsabilidade objetiva do prestador
de serviços. Isto significa que, independente de culpa, os hospitais,
clínicas e empresas de assistência
médica, respondem pela reparação
do dano ao paciente. Mas para os
médicos, em regra, enquanto prestadores de serviços, mantem-se a
responsabilização por culpa.
Desta forma, no caso de erro médico,
normalmente é o estabelecimento de
saúde que responde ao paciente pela
reparação do dano, já que este é o
caminho mais rápido para o paciente
obter sua reparação, de prova mais
fácil. Ao estabelecimento cabe o
direito de regresso contra o profissional, ou seja, uma ação contra o
médico, buscando a prova de sua
culpa e recuperação do dano (ou
sejam, do valor pago ao paciente).
No nosso estender este mesmo
caminho poderia ser percorrido por
empresa que sofre ação indenizatória por empregado vítima de acidente de trabalho ou doença profis-
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sional, desde que o motivo da ação se
origine por erro médico. Aqui também cabe o direito de regresso contra
o médico.
O médico pode responder também
por fato de terceiro. Este é o caso
dos médicos proprietários e dos diretores das casas de saúde , responsáveis
por outros médicos, enfermeiros e
auxiliares.
O Código Civil Brasileiro estabelece,
nos artigos 1521 e outros, que o
patrão é também responsável pela
reparação civil por seus empregados
ou prepostos, quando estes estiverem
no exercício do trabalho que lhes
competir, ou por ocasião dele. O
Supremo Tribunal Federal (Súmula
341) acrescenta que: “É presumida a
culpa do patrão ou comitente pelo
ato culposo do empregado ou preposto”.
ENTENDIMENTO DOS JUÍZES
No trabalho já citado do ilustre magistrado Miguel Kfouri Neto, em A
Responsabilidade Civil do Médico Revista dos Tribunais 654, cabe-nos
compilar literalmente suas conclusões
e recomendações sobre o tema, pois
nelas encontramos a visão que julgamos acertada: “A apuração da
culpa médica não deve se ater a um
rigorismo absoluto de premissas
científicas. O juiz, na apreciação da
prova, deverá considerar o dano,
estabelecer o nexo causal e avaliar as
circunstâncias do ato médico sem
tergiversações. Prova cabal, irrefutável,
insuscetível de questionamento por
peritos médicos, é de dificílima
obtenção, nessa matéria. Por isso,
sendo os indícios convincentes, há
mister julgar-se procedente a pretensão
indenizatória. Nem se adotar a teoria
do risco, a culpa objetiva, presumida
nem se exigir prova absolutamente
inquestionável. Sopesando-se as
condições anteriores do paciente, a
conduta médica e a consequência
danosa, estabelecer-se-á a culpa. O
julgador deve, nestes casos, abandonar o excessivo formalismo probatório e se deixar guiar por maior
percentual de senso comum. Em síntese deverá - se for o caso - sobreporse aos laudos periciais, escoimandose do ranço corporativista e decidir,
até, contra eles.”
NOSSAS CONCLUSÕES
E SUGESTÕES
Não foi nossa intenção tentar aqui esgotar
um tema tão profundo e delicado como o da
responsabilidade civil do médico, cuja complexidade, desdobramentos e opniões conflitantes provavelmente ainda suscitarão
muitas acaloradas discussões. Alguns aspectos
não foram intencionalmente abordados,
como a questão do sigilo profissional. Nosso
objetivo neste texto foi o de esclarecer aspectos
gerais e alertar o médico para alguns cuidados que acreditamos pertinentes. Também
não queremos gerar um sentimento de pânico, disseminando o medo. Por ser este um
veículo destinado unicamente à classe médica, ficamos à vontade para abordar de
forma franca e direta este tema.
Acreditamos que a melhor forma de combater os erros médicos é através de boa formação técnica e atualização constante, forte
atenção e comunicação com o paciente, um
sistema de investigação e tratamento médico
lógico e organizado, com a devida documentação e uma rápida resposta para os
imprevistos da vida. Para tudo isto, é
necessário dar as devidas condições de trabalho e remuneração aos médicos.
Deixamos como sugestão aos médicos interessados a busca de informações sobre tema
que, juntamente com a responsabilidade
civil, tem crescido em importância nas discussões jurídicas e nos tribunais: o dano
moral. O dano moral manifesta-se no ser
humano através da dor física ou psíquica.
E, por seus aspectos subjetivos ( a dor
psíquica), teremos certamente um longo
caminho até criarmos mecanismos adequados para sua mensuração.
OS 10 MANDAMENTOS DA
PRÁTICA MÉDICA SEGURA
Para finalizar, colocamos abaixo um
resumo dos cuidados que um médico
deve ter para diminuir o risco de sua
atividade profissional. A maioria deles
fazem parte do bom senso:
1) Crie e cultive uma relação de amizade
e confiança com seu paciente;
2) Seja organizado, mantendo todas as
informações sobre seus pacientes
adequadamente arquivadas e acessíveis;
3) Faça uma anamnese completa e
detalhada;
4) Registre todas as informações do
paciente na ficha técnica;
5) Escreva sempre de forma legível e
evite rasuras;
6) Comunique-se claramente com seu
paciente, explicando detalhadamente
cada exame ou medicamento
proposto e mantenha controle
próximo quanto às suas expectativas;
7) Utilize um sistema de investigação e
tratamento médico adequado, através
de uma rotina médica passo-a-passo
muito bem planejada;
8) Mantenha-se sempre atualizado em
sua área de atuação e em relação à
medicina em geral;
9) Antes de executar qualquer
procedimento médico, certifique-se
pessoalmente de que todos os
cuidados (pessoais e materiais) foram
tomados;
10) Peça sempre opnião de colegas e
especialistas em caso de dúvida.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE TRATAMENTO DOS
DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
OCUPACIONAIS
Frente a um(a) paciente com queixas de
Ocupacionais. No entanto, temos forta-
fatores de risco para a saúde encontrados
dores múltiplas, que já foi examinada
lecido nossa crença de que a solução
no trabalho. Estaremos procurando
por inúmeros médicos, fez um inacredi-
para o problema dos DMO está em
oportunidades para catalizar a união
tável número de “sessões de fisioterapia”,
nos tornarmos agentes da promoção de
do saber universitário com a visão
tem consigo uma lista enorme de nomes
saúde no trabalho e, de maneira eficaz,
prática do empresário e o poder regula-
de medicamentos, que já tomou e não
criarmos condições para que trabalhar
mentador do Estado para que, em con-
experimentou nenhuma melhora, não
não tenha só a conotação de castigo
junto com as instituições médicas e a
mais sentimos o desespero e a irritação
bíblico registrado no “ganharas o teu pão
sociedade, possamos tornar mais seguro
que algumas vezes sentimos ante a
com o suor do teu rosto” mas possa,
o ato de trabalhar e possamos buscar
impotência causada pelo aparente esgo-
tanto quanto possível, representar um
novas formas de praticar medicina.
tamento de nossas possibilidades tera-
ato percebido como dignificante e com-
pêuticas. Isso ocorria quando ainda
pensador. É chegada a hora de nos
não haviamos compreendido as nuances
unirmos empresários, sindicatos, traba-
que cercam o ficar doente e nem tí-
lhadores, Universidade, profissionais de
nhamos identificado o incomensurável
saúde ocupacional e governo para, juntos,
poder de curar que o médico tem,
procurarmos soluções que alterem, para
quando se volta para os aspectos
melhor, a situação atual.
humanos, pessoais do doente e também
Acreditamos que, mesmo que não seja
para as suas relações com a empresa
possível alcançar soluções ideais, que
onde trabalha. Continuamos empregan-
agradem plenamente a todas as partes
do todas as técnicas conhecidas de
envolvidas com o problema da doença
reabilitação, incluindo o tratamento
no trabalho, atuando com sinergia, certa-
cirúrgico, quando se faz necessário.
mente poderemos ser mais eficazes do
Nossos resultados tem sido melhores do
que temos sido, até aqui, no controle
que eram antes, quando não empregá-
dos DMO. Nos próximos anos estaremos
vamos os conceitos de Ortopedia
voltados para a consolidação de um
Ocupacional, no tratamento das pessoas
sistema unificado de informações e de
com Distúrbios Músculo-Esqueléticos
estoque de dados clínicos, anatomopatológicos, ergonômicos, psico-sociais e
organizacionais que nos permitam compreender melhor o papel dos diferentes
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REFERÊNCIA S BIBLIOGRÁFICA S
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS
MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
OCUPACIONAIS DO OMBRO
O ENFOQUE DO ORTOPEDISTA
OCUPACIONAL
01.ALMEIDA, M.C.C.G. Características
emocionais determinantes da LER. In Codo,
W.; Almeida, M.C.C.G. LER- Lesões por
esforços repetitivos. Ed. Vozes Ltda.
Petrópolis. 1995. P24-56.
02. CALLANDRIELLO, B. The pathology of recurrent dislocation of the shoulder.
Clin. Orthop. 20: 33-39, 1961
03. De Palma, A; De Palma, F.
Envejecimento biologico del ombro. In
Cirurgia del Ombro. 3a. ed. Buenos Ayres.
Panamericana, 1985, p.283-318.
04. GLOUSMAN, R.; JOBE, F.;
TIBONE J.; MOYNES, D.; ANTONELLI,
D.; PERRY, J. Dynamic eletromiographyc
analysis of the throwing shoulder with
glenohumeral instability.J.B.J.S.;
70A(2):220-226,1988.
05. GODINHO, G. C; SOUZA, J.M.G.
Estudo artroscópico dos ligamentos
glenoumerais, recessos sinoviais e “labrum”correlações anatomo-clínicas. Rev.
Bras.Ortop. 28:527-531,1993
06. MORRISON,D.S.;BIGLIANI,L.U.
The clinical significance of variation in
acromial morphology Orthop. Trans. 11:
234,1987.
07. MOSELEY, H. F.; OVERGAARD, B.
The anterior capsular mecanism in recurrent
anterior dislocation of the shoulder. J.B.J.S.
44B(4): 913-927,1962.
10. NICOLETTI, S.J. O papel da artroscopia no diagnóstico das lesões do ombro.
Tese de doutorado apresentada ao Curso de
pós-graduação da Escola Paulista de
Medicina - São Paulo, 1992.
11. NICOLETTI, S.J.; MANSO, G.
Artroscopia do Ombro: reavaliando o papel
da morfologia do acrômio na produção do
pinçamento subacromial. Rev. Bras.Ortop.
30(9):674-678,1996.
12. NICOLETTI,S.J.;MOURA,L.
Lesões do manguito rotador: a ultrasonografia
e a pneumoartrografia aumentam a capacidade
diagnóstica do exame físico para as roturas
do tendão do músculo supra-espinhal?
Rev.Bras.Ortop.;29(9):656-660,1994.
13. NICOLETTI S.J. Princípios de
artroscopia do ombro. Fita de vídeo número
92. Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia. São Paulo, 1996.
14. OGATHA, S.; UHTHOFF, H.K.
Acromial entesopathy and rotator cuff tear: a
radiological and histological post-mortem
investigation of the coracromial arch.
Clin.Orthop.Rel.Res. 254:39-48,1990.
15. PIRES DO RIO, R. O Fascínio do
Stress. Editora Del Rey. Belo Horizonte.
1995.204 pp.
16. SOUCHARD, Ph-E. Ginástica
Postural Global. Tradução brasileira sob a
supervisão de Maria Angela dos Santos. Ed.
Martins Fontes. São Paulo. 1988. 231pp.
TRATAMENTO DAS LESÕES
OCUPACIONAIS DA MÃO
E DO PUNHO
O ENFOQUE DO CIRURGIÃO DE MÃO
08. NEER II, C.S. Anterior acromioplasty
for the chronic impingement sindrome in the
shoulder. J.B.J.S., 54A(1): 41-50, 1972.
CARNEIRO, R. Anais do Congresso da
Federação Internacional das Sociedades de
Cirurgia da Mão, Helsinki, 1995.
09. NICOLETTI, SJ.; FERNANDES,
A.R.C.; BULISANI, E.; LEDERMAN,
H.M.; LAREDO FILHO, J.
Ombro Doloroso: uma nova rotina
radiográfica. Rev.Br.Reumatol. 31(2):1991
EVERSMANN JR., W.W. Entrapment
and Compression Neuropathies. In
Operative Hand Sugery III ed. David P.
Green Churchill Livingstone, New York,
1993, pág. 1346-1356.
34
CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
www.cboo.com.br / e-mail: [email protected]
REFERÊNCIA S BIBLIOGRÁFICA S
FERNANDES, C.H. Tratamento Cirúrgico
da Síndrome do Túnel do Carpo com
“Retinaculótomo” de Paine por via de acesso
palmar. Tese de Doutorado em andamento
no Curso de Pós-Graduação em Ortopedia e
Traumatologia da Universidade Federal de
São Paulo.
GALBIATTI, J.A.; KOMATSU, S.;
FALOPPA, F.; ALBERTONI, W.M.,
SILVA, S.E.A.B. Via de acesso ulnar na
sídrome do túnel do carpo. Rev. Bras.
Ortop. 16:389-94,1991.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
DOS DISTÚRBIOS
MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
OCUPACIONAIS
O ENFOQUE DO REUMATOLOGISTA
1. DORTCH III, HL.; TROMBLY, CA The effects of education on hand use with
industrial workers in repetitive jobs - Am J
Occup Ther 44:777-782;1990.
2. ANDERSSON, B; ORTENGREN, R;
HERBERTS, P. Quantitative electromyographic studies of back muscle activity related
to posture and loading - Orthop Clin North
Amer 8:85-96:1977.
3. SCHULTZ, A: ANDERSSON, G; et al
Loads on the lumbar spine: validation of a
biomechanical analysis: measurements of
interdiscal pressures and myoelectric signals
J Bone Joint Surg 64A: 713-720; 1982.
4. MAGORA, A. - Investigation of the relation
between low back pain and occupation, part I
Ind Med Surg 39:221 37; November 1970.
5. CHAFFIN, D. - Localized muscle fatigue.
Definition and measurement - J Occup Med
15: 346-354; 1973.
6. MAGORA,A. - Investigation of the relation
Between low back pain and occupation, part II
Ind Med Surg 39:28-34;December 1970.
7. KELSEY, J.; HARDY, R. - Driving of
motor vehicles as a risk factor for acute herniated lumbar invertebral disk - Aim J Epid
102:63-73; 1975.
35
8. HALES, TR.; BERTSCHE, PK.
Management of upper extremity cumulative
trauma disorders - AAOHN Journal 40:118127;1992.
20. FEURSTEIN, M. - A multidisciplinary
approach to the prevention, evaluation and
management of work disability - J. Occup
Rehabil 1: 5-12;1991.
9. KROEMER, KHE. - Avoiding cumulative
trauma disorders in shops and offices - Am
Ind Hyg Assoc J.; 596-604; 1992.
21. FEUERSTEIN, M.; CALLANHARRIS, S.; HICKEY, P. et alMultidisciplinary rehabilitation of chronic
work-related upper extremity disorder. Longterm effects. JOM 35:396-403; 1993.
10. ROSS, P. - Ergonomic hazards in the
workplace - AAOHN Journal 42: 171-176;
1994.
11. SLUCHAK, T. - Ergonomics origins,
focus, and implementation considerationsAAOHN Journal 40:105-112; 1992.
12. KARHU, O.; KUORINKA,I.Correcting working postures in industry: a
practical method for analysis - Appl
Ergonomics 8: 199-201; 1977.
13. CORLETT, EN.; MADELEY, S.;
MANENICA, I. - Posture targeting: a
techinique for recording working postures Ergonomics 22:357-366;1979.
14. KEYSERLING, WM. - Postural analysis
of the trunk and shoulders in simulated real
time. Ergonomics 29:569-583;1985.
15. KEYSERLING,WM. - A computeraided system to evalute postural stress in
the workplace - Am Ind Hyg Assoc J 47:
641-649;1986.
16. FERRAZ, MB.; FRUMKIN; H.;
HELFENSTEIN, M. et al Upperextremity musculoeskeletal disordes
in keyboard operators in Brazil: a cross sectional study - Int J. Occup Environ Health
1: 239-244;1995.
17. WOLFE, F; SIMONS, DG.;
FRICTION, J. et al - The american college
of rheumatology critera for the classification
of fibromyalgia. Report of the multicenter
criteria comite - Arthritis Rheum 33:160172;1990.
18. LITTLEJOHN, GO. - Repetitive strain
syndrome: an australian experience. Editorial
J. Rheumatol 13: 1004-1006; 1986.
19. HELFENSTEIN, M. Tese doutoramento: incidência da síndrome da fibromialgia em paciente com LER.- UNIFESP Escola Paulista de Medicina 1997.
22. LUCIRE, Y. - Neurosis in the workplace
The Medical Journal of Australia 145: 323327; 1986.
23. BELL, DS. - “Repetition strain injury”:
an iatrogenic epidemic of simulated injury The Medical Journal of Australia 151:280284; 1989.
24. WESTGAARD, RH.; JENSEN,C.;
HANSEN,K - Individual and work-related
risk factors associated with symptoms of
musculoeskeletal complaints - Int Arch
Occup Environ Health 64:405-4l3; 1993.
25. HIMMELSTEIN, JS.;
FEURSTEIN, M.; STANEK, EJ. et al Individual and work-related upper-extremity
disordes and work disability: clinical and
psychosocial presentation - JOEM 37: 12781286; 1995.
26. GOLDSTEIN, IB. - Role of muscle
tension in personality theory - Psychological
Bulletin 61: 413-425; 1964.
27. FILDES, PG. - RSI can be curable.
The use of psychoterapy and hypnosis.
A personal viewpoint - Australian Family
Physician 17:84-88; 1988.
28. MASI, AT. - Fibromyalgia and myofascial
pain syndromes - Baillière’s Clinical
Rheumatology. International Practice and
Research 8: 854-916; 1994.
29, MASI, AT.; YUNUS, MB. - Fibromyalgia.
Wich the best treatment? A personalized
comprehensive, ambulatory, patient-involved
management programme. Baillière’s Clinical
Rheumatology 4:333-370; 1990.
30. TYRES, S. - Repetitive Strain Injury Journal of Psychosomatic Research 38:493498; 1994.
Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002
REFERÊNCIA S BIBLIOGRÁFICA S
31. CLELAND, LG. “RSI”: a mode of
social iatrogenesis - The Medical Journal of
Australia 147: 236-239, 1987.
LITERATURA COMPLEMENTAR
RECOMENDADA
Mc DERMOTT, FT. - Repetition Strain
Injury: a review of current understanding The Medical Journal of Australia 144: 196200; 1986.
LITTLEJOHN, GO - Fibrositis/Fibromyalgia
syndrome in the workplace - Rheumatic
Disease Clinica of North America 15:45-60;
1989.
BELL, DS. - Repetition Strain Injury: an
iatrogenic epidemic of simulated injury The Medical Journal of Australia 151:280284; 1989.
HELME, RD,; GIBSON, S; KHALIL, Z.
Neural pathway in chronic pain - The
Medical Journal of Australia 153: 400406; 1990.
VENDER, MI.; HEIGHTS, A.;
MORTON, IL. et al - Upper extremity
disordes; a literature review to detemine
work-relatedness - The Journal of Hand
Surgery 20A: 534-541; 1995.
HADLER, NM. A keyboard for
“Daubert”. The demise of the “CTD”
hypothesis - JOEM 38: 469-476; 1996.
ACUPUNTURA NA LER
05 YAMAMURA, Y. Acupuntura. A arte
de inserir. São Paulo, Roca, 1993. 608 p.
06 YAMAMURA, Y. & TABOSA, A.
Integrating aspects of western and Chinese
medicine. Revista Paulista de Acupuntura,
vol 1 nr1, 1995 pp 26-31
07 YAMAMURA, Y & MOPRAES
MELLO, LEA. Eletric potential of
acupunture needles. Revista Paulista de
Acupuntura, vol 2 No. 1 - 1996.
08 LI, C. Neurological basis of pain and its
possible relationship to acupunture analgesia.
A,J.Chin Med, 1; 62-70, 1972.
09 YAMAMURA, Y. Mecanismo de ação
da acupuntura no tratamento das lombalgias
com irradiação para os membros inferiores.
São Paulo, 1984. ( Tese de doutoradoUNIFESP).
10 DUNG, HC. The Formation of
Acupunture points. AM, J, of Acup., 1984 12: 139-144.
A REABILITAÇÃO
DO PACIENTE PORTADOR
DE DMO
O ENFOQUE DA TERAPEUTA
OCUPACIONAL
1 BAXTER, P. AND BALLART, M. Work Therapy and e return to work. Hand
Clin. 2: (1): 247: 258, Feb, 1986.
01 IRELAND, CR. - The australian
experience with Cumulative Trauma
Disorders. Ocupacional disorders of the
upper extremity. pp 79-87, 1992.
2 BAXTER-PETRALIA, P. AND
PENNEY, V. - Cumulative Trauma. In
Stanley BG, Tribuzzi SM (eds): Concepts of
Hand Rehabilitation. F.A.Davis,
Philadelphia, 1992, 419-445.
02 MILLENDER, L.,H. - Occupacional
disorders of the upper extremity; orthopaedic,
psychosocial, and legal implication. pp 1-12,
1992.
3 CALLAHAM, AD. - Sensibility testing:
state of art. In Hunter, JM, et al (eds):
Rehabilitation of the Hand, ed 2. CV
Mosby, St Louis, 1984.
03 GUYTON, A.C. - Neurociência básica,
anatomia e fisiologia. Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 1991, 345 pp.
4 CECILIA, LI TSANG W.P. et al Functional assesment of Repetitive Strain
Injuries: two cases studies. J Hand Ther:
394-398, October - December, 1996
04 SCHIMIDT, R.F. - Coord.
Neurofisiologia. S. Paulo, Editora
Pedagógica e mm Universitária, 37: 2, 1979.
5 COURTS, RB. - Splinting for symptoms
of carpal tunnel syndrome during pregnancy
J Hand Ther: 31-34, January - March, 1995.
6 CURWIN, S. AND STANISH, WD.Tendinites: Etiology and Treatment.
Collanore Press, D.D. Health, Lexington,
M.A, 1984.
7 GELBERMAN, RH., et al. Flexor tendon
healing and restoration of the gliding
surface. An ultrastructural study in dogs. J.
Bone Joint Surg 65:70, 1983.
8 KASCH, MC. - Therapist’s evaluation
and treatment of upper extremity cumulativetrauma disorders. In Hunter JM., Schneider
L., Mackin E., Callahan A (eds):
Rehabilitation of the Hand, 3rd ed St.Loius,
Mosby, 1990, pp 1725-1737.
9 MICHOLVITZ, SL. - Thermal Agents.
F.A. Davis, Philadelphia, 1986, pp 13, 157.
10 NIRSCHL, R. - Muscle and tendon
trauma: Tennis elbow. In Morrey, B (ed):
The Elbow and Its Disorders. WB
Saunders, Philadelphia, 1985, pg 481.
11 NIRSCHL, RP. - Symposium on
Treatment of Acute Hand Injuries.
Washington, DC, 1990.
12 Rampel, DM. - Work-related cumulative
trauma disorders of the upper extremity,
JAMA 267: 838-842, 1992.
13 SCHULTZ-JOHNSON, K.- Work
Hardening and Working Conditioning, In
Hunter JM, Schneider L., Mackin E.,
Callahan A (eds): Rehabilitation of the
Hand, 3rd ed. St Louis, Mosby, 1990, pp
1775-1786.
14 TANNUS, LMM. - Manual sobre LER
elaborado pelo Programa de Terapia
Ocupacional para Adultos portadores de
Disfunções Motoras e Senso-perceptivas do
Ambulatório de Terapia Ocupacional da
F.C.M. - PUCCAMP, 1995.
15 WASSERMAN, J. Spliting with
Aquaplast - a low temperature splint / brace
material.
CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
www.cboo.com.br / e-mail: [email protected]
AUTORES
Dr. Sergio Nicoletti - Chefe do Grupo de
Cirurgia do Ombro e Cotovelo - DCMMS
do Departamento de Ortopedia da
UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Diretor do Centro Brasileiro de Ortopedia
Ocupacional. Rua Borges Lagoa 1231 - cj 32.
04038-001 - Vila Clementino - São Paulo - SP
Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002
internet: www.cboo.com.br
e-mail: [email protected]
Prof. Dr. Vilnei Mattioli Leite - Professor
Adjunto - Livre Docente do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia, Chefe do
Laboratório de Microcirurgia da Disciplina
de Cirurgia da Mão e Membro Superior da
UNIFESP/E.P.M.
Prof. Dr. Walter Albertoni - Professor
Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia e Chefe da Disciplina de
Cirurgia da Mão e Membro Superior da
UNIFESP/E.P.M.
Prof. Dr. Flávio Faloppa - Professor
Adjunto - Livre Docente do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia, Chefe de
Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior da UNIFESP/E.P.M.
Dr. Milton Helfenstein
Pós-graduado à nivel de doutoramento
Disciplina de Reumatologia - UNIFESP Escola Paulista de Medicina.
Dr. Daniel Feldman - Professor Adjunto
Disciplina de Reumatologia - UNIFESP Escola Paulista de Medicina
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Dr. Eduardo Francisco de Oliveira e Silva
Assistente no Setor de Medicina Chinesa e
Acupuntura. Disciplina de Ortopedia e
Traumatologia - Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Escola Paulista de
Medicina Universidade Federal de São
Paulo.
Dr. Ysao Yamamura - Chefe do Setor de
Medicina Chinesa e Acupuntura. Disciplina
de Ortopedia e Traumatologia - Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal
de São Paulo.
Eduardo Elias Farah - Sócio-Diretor da
Quest Consultoria e Treinamento, empresa
especializada em administração e direito para
empresas e profissionais da área de Saúde.