Apresentação do PowerPoint - Acquaviva Promoções e Eventos
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Acidentes em Radioterapia Flávia Cristina Teixeira Divisão de Aplicações Médicas Coordenação Geral de Instalações Médicas e Industriais Diretoria de Radioproteção e Segurança Cosissão Nacional de Energia Nuclear Acidente X Incidente Incidente • Evento ou situação que poderia ter resultado em dano ao paciente (WHO) • Qualquer evento não intencional ou ato não autorizado cujas potenciais consequências não são desprezíveis do ponto de vista de proteção e segurança. (IAEA) Acidente • Evento adverso - é um incidente que resultou em dano ao paciente. (WHO) • Qualquer evento não intencional cujas consequências não são desprezíveis do ponto de vista de proteção e segurança. (IAEA) Superexposição EFEITOS ADVERSOS Subexposição TRATAMENTO SEM EFETIVIDADE Exposição Acidental • ICRP 86 – em radioterapia uma exposição é considerada acidental quando há um desvio substancial na prescrição do tratamento. • Problema: não existem padrões internacionais que determinem a “diferença substancial”, existem apenas aproximações. PRESCRIÇÃO EXPOSIÇÃO ACIDENTAL IMPACTO A RADIOTERAPIA – COMPLEXA! Acidentes em Radioterapia No Brasil - 4 acidentes no período entre 2011 e 2014. Acidentes no Mundo - WHO ALGUNS ACIDENTES REGISTRADOS OFICIALMENTE Até 2000 IAEA SS 17 - 92 eventos Após 2000 USA 2005 – FLÓRIDA - 77 pacientes 50% overdose 2009 – FILADÉLFIA – 90 pacientes próstata 2010 - NYT - morte 2 pacientes ACIDENTES DIVULGADOS/REPORTADOS FRANÇA 2003 – 1 paciente 2004 – 2005 – 26 pacientes 2001 – 2006 - 397 pacientes 2006 – 2007 - 145 pacientes BRASIL 2011 – 1 paciente – morte 2013 – 1 paciente 2014 – 2 pacientes ALGUNS ACIDENTES USA – New York • Paciente com cancer na orofaringe a ser tratado com IMRT - Março 2007 • Planejamento preparado e checado com EPID • 8 de Março início do tratamento – plano entregue corretamente. • 9 – 11 de Março entrega de mais 3 frações. • Novas imagens (kV) obtidas e adicionadas ao plano agora chamado de plano 1A. • 11 de Março – médico faz revisão do caso e decide modificar a distribuição da dose a fim de reduzir a dose nos dentes. O plano 1A é salvo como 1B. • 14 de Março – Replanejamento, fracionamento é mudado. • TPS inicia os cálculos finais onde são feitas as alterações da movimentação e posicionamento do MLC • Ao fim todos os novos dados deveriam ser salvos na BD. • Neste processo os dados são enviados para um servidor e salvos somente após TODOS os dados terem sido recebidos. 1. Fluencia atual 2. DRR 3. MLC. O que aconteceu? • Uma mensagem de erro aparece • O usuário pressiona YES • As posições do MLC não foram salvas no servidor. • DRR ok • Mas a segunda parte do novo plano não foi salva • E o software parece ter congelado. • O usuário finalizou o TPS manualmente. • O software fez um “roll-back” e salvou a última versão do plano válida • Agora o plano do tratamento ficou : 1. Novos dados de fluencia 2. DRR incompleta 3. Sem MLC • Em outro momento outro usuário abre os planos de pacientes e poderia ter neste momento verificado estes detalhes – NÃO FOI • Não foi realizada a verificação do plano • Foi aprovado pelo médico • Poderia e deveria ter sido observado na verificação Display esperado com MLC Mas ... O display mostrou • 14 e 16 de Março paciente tratado sem MLC. • No dia 16 após tratamento – verificado o problema. • Resultado da falha – • PACIENTE RECEBEU 3 FRAÇÕES DE 13 Gy SEM MLC – 39 Gy • MORTE DO PACIENTE ALGUNS DIAS APÓS. Causas • Pressionou YES • Não houve revisão • No hora de tratar não foi verificada a falta do MLC • NEW YORK TIMES Década de 70: • Local: Riverside Methodist Hospital - Columbus, Ohio Data: 1974-76 Causa: Decaimento incorreto do Co-60 Impacto: 426 pacientes – sobredoses de 10 – 50% Lições: verificar dose de forma independente Década de 80: • Local: Bend, Oregon Data: década de 80 Causa: Dosimetria com uso de pressão atmosférica incorreta Impacto: Todas as máquinas com 13% de sobredose Lições: ter instrumentos próprios para obtenção de parâmetros e conhecer a temperatura e pressão média. Década de 90: • Local: Espanha Data: 1990 Causa: Após reparo no AL feixe de elétrons com energia independente do que mostrava no console – 36 MeV Impacto: 27 pacientes com superexposição massiva e mais de 15 pacientes faleceram Lições: notificar os físicos que houve reparos Década de 90: • Local: San Juan de Dios Hospital - San Jose/Costa Rica Data: 1996 Causa: Má interpretação do timer do Co-60, erro na taxa de dose Impacto: 115 pacientes com 60 % de superexposição massiva e mais de 20 pacientes faleceram. Lições: Check independente é extremamente importante COSTA RICA Perda da fala Paralisia dos membros Necrose Cerebral Demencia Anos 2000: • Local: Lee Moffitt Cancer Center, Tampa, FL Data: 2004-2005 Causa: calibração incluiu PDD (TG 51) Impacto: 77 pacientes com 55% de sobredose Lições: Checar de forma independente a resposta Fazer calibração cruzada das máquinas e câmeras • Local: Reino Unido Causa: iniciou técnica isocentrica com novo TPS Impacto: fator de correção distância aplicado 2 vezes para todos os pacientes durante 9 anos. Impacto: Subdosagem Lições: Treinamento adequado dos staffs Programa de controle da qualidade deve ser incluido no comissionamento do TPS antes do 1º uso Checagem independente dos cálculos do tratamento USA – 2009/2010 • 2005 a 2009 – Coxhealth Hospital – Springfield, Missouri. • Erro na calibração – equipamento não adequado para pequenos campos • 76 pacientes tratados com SRS receberam sobredose – estima-se sobredoses de 20%, 25% e até 100%. Fonte: http://www.nytimes.com - THE RADIATION BOOM • Ex: 1 paciente com tumor benigno – paralisia facial e França - 2004 • 1 paciente com MAV • Radiocirurgia com colimador cilíndrico • Problemas na comunicação : ‘40 40’ escreve físico para colimação. • 40 cm x 40 cm é aplicado pelo técnico França - 2004 • Parte do arco feita com abertura errada até a descoberta • Físico não soube estimar a sobre dose • Morte do paciente por brutal hemorragia Fonte: S. Derreumaux et al, “Lessons from Recent Accidents in Radiation Therapy in France” – Radiation Protection Dosimetry , Vol 131, pp 130 135, Agosto 2008. S. Derreumaux – “Accidents in radiation therapy in France: causes, consequences and lessons learned” – EUROSAFE presentations 2008. França – 2006/2007 • Período Abr 2006/2007 – Hospital Rangueil in Toulouse. • Equipamento BrainLab Novalis – unidade estereotática com mMLC (3mm cada lâmina) ou colimadores em cone • Menor campo de tratamento 6 x 6 mm França – 2006/2007 • Comissionamento realizado com equipamento não adequado para pequenos tamanhos de campo – CI com dimensões inapropriadas de acordo com os inspetores da ASN • Dados incorretos inseridos no TPS • Todos os pacientes tratados com mMLC neste período foram tratados com dose errada – 145 pacientes • Sobredose de até 200% Fonte: S. Derreumaux et al, “Lessons from Recent Accidents in Radiation Therapy in France” – Radiation Protection Dosimetry , Vol 131, pp 130 -135, Agosto 2008 IAEA training Course Module 2.10: Accident update – some newer events(UK,USA,FRANCE) • 2004 - França • Protocolo clássico – linfonodos pescoço e mediastino com junção de campos • Problemas na simulação: técnico vinha de outra instituição • Junção de campos na pele ok, superposição interna na coluna espinhal • Não havia simulação do planejamento – sem cálculo 3D Lições: Impacto: • QA – simulação e procedimentos de controle • QA - Procedimentos – comunicação • Formação adequada 1 paciente – recebeu 70 Gy no lugar de 40 Gy em C4. Tetraplégico. Lições Aprendidas • Fatores Humanos • Fatores sem influência da ação humana 101 participantes 1074 incidentes (2003-2008) QUEM DETECTOU ? 1074 REPORTS 1049 – Teleterapia 20 – Braquiterapia 5 – outras técnicas 2 - envolvendo IOE 21 – envolvendo vários pacientes (2-7). MÉTODO DE DETECÇÃO Lições Aprendidas Algumas Causas • Falta de check no planejamento • Falta de QA para todas as etapas • Falta de procedimentos bem definidos e • • • escritos para os profissionais Falta de definição das tarefas para cada profissional Falta de realização de auditorias externas Falta de treinamento e formação adequada Lições Aprendidas Algumas Causas Quantidade de profissionais inadequada ao número de pacientes Falta de TPS e R&V Falta de dosimetria in vivo (sempre que aplicável) Falta de revisão de procedimentos Uso de técnicas inadequadas ao centro radioterápico Falta de cultura de segurança PREVENÇÃO Implantação de um Programa de Garantia da Qualidade – Gerenciamento da Qualidade Efetivo; Busca de formação adequada com educação continuada da equipe; Implementação efetiva de cultura de segurança. CONCLUSÕES PREVENIR RECICLAR CONHECIMENTO TREINAR CULTURA SEGURANÇA / DE Obrigada! [email protected]
