Encefalite virais Encefalite: inflamação do encéfalo Mais frequentes no primeiro ano de vida Frequência tende a diminuir com a idade – exceto arboviroses e outras com nichos específicos. Pessoas muito jovens e idosos são mais suscetíveis a sofrer casos graves. Causas virais de encefalite/encefalomielite aguda Família (gênero) • • • • • • • • • • • • • • Vírus Adenoviridae Arenaviridae Bunyaviridae Filoviridae Flaviviridae Adenovírus LCMV (vírus da coriomeningite linfocítica), Sabiá, Lassa La Crosse, Rift Valley Ebola, Marburg St. Louis, Murray Valley, West Nile, Encefalite Japonesa B, Tick-borne complex, Rocio,Iguape Herpesviridae Paramyxoviridae (Paramyxovirus) (Morbillivirus) Picornaviridae Reoviridae Retroviridae (Lentivirus) Rhabdoviridae (Lyssavirus) Togaviridae (Alphavirus) HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6,HHV-7, EBV, CMV, Herpes B Cachumba Sarampo, Hendra, Nipah Poliovirus, Coxsackie virus, Echovirus Colorado tick fever HIV Raiva Encefalites equinas Leste, Oeste, Venezuelana Patogenia - encefalites virais • Os vírus neurotrópicos podem penetrar no hospedeiro por diferentes vias: • Respiratória (sarampo, VZV), • Gastrointestinal (enterovirus), • Trato genitourinario (HIV), • Pele/ tecidos subcutaneos (arbovirus), • Conjuntiva ocular (enterovirus 70), • Sangue ou órgãos (HIV; CMV). Epidemiologia- encefalites virais • O vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) é a causa mais comum de encefalite viral esporádica nos EUA em adultos (provavelmente ~ no Brasil) • O vírus da encefalite japonesa é a causa mais comum de encefalite viral no mundo – mas não no Brasil. • Vírus específicos tendem a ocorrer em nichos geográficos e temporais específicos. Por ex: arboviroses são causadas por mosquitos. Raiva: aproximadamente 60,000 mortes humanas /ano no mundo. • Em muitos casos, a infecção viral é assintomática ou subclínica. • Vacinação contra sarampo e pólio diminuiu drasticamente as encefalites causadas por estes agentes, que eram comuns. • Ocasionalmente podem ser identificados casos dessas infecções, especialmente com outros enterovírus não-pólio. . Sinais – encefalites virais • • • • • • • • • • • • Febre Dor de cabeça, Fotofobia, Fraqueza Convulsões Menos comuns: Rigidez da nuca Rigidez dos membros Movimentos vagarosos Tosse Ataxia Os sinais de encefalite são decorrentes da tentativa do hospedeiro de combater a infecção. Herpes simples – encefalite • • Epidemiologia: HSV é a mais comum causa tratável de encefalite viral • É também a causa mais comum de encefalites esporádicas. • É quase sempre (96%) causada por HSV-1. • HSV-2 mais tipicamente produz meningite asséptica, mas pode causar encefalites em neonatos com doença disseminada, quando a disseminação ao SNC pode se dar por via hematógena. • Encefalites por HSV-1 ocorrem tanto em adultos como crianças, sem apresentar sazonalidade. coronal T2-weighted MR image shows high signal in the temporal lobes including hippocampal formations and parahippogampal gyrae, insulae, and right inferior frontal gyrus. A brain biopsy was performed and the histology was consistent with encephalitis. PCR was repeated on the biopsy specimen and was positive for HSV Encefalite por herpesvírus ENCEFALITE por CITOMEGALOVÍRUS- CMV Lesão Neuronal: Inclusões eosinofílicas intranucleares Imunocompetentes: “Mononucleose-like” Imunodeprimidos: Encefalite Subaguda Polimieloradiculopatia subaguda e neuropatia multifocal TC/RNM : Hiper-sinal Periventricular Tratamento: Ganciclovir / Foscarnet HIV e encefalopatia • PATOGENIA: • HIV cruza a barreira hematocefálica em monócitos. • Monócitos são ativados e transformam-se em macrófagos, que ativados liberam vírions no tecido nervoso, próximos aos microvasos no encéfalo. • Vírions atraem a microglia e macrófagos perivasculares iniciando uma cascata de sinalização intracelular no endotélio e pode dar origem a danos na própria barreira hematocefálica. • Encefalites provavelmente ocorrem ocasionalmente ao longo do curso da AIDS e podem ser precursores da demência associada ao HIV. O HIV como causa de encefalites Poliomaviridae: BKV & JCV • Os poliomavírus JC e BK estão amplamente distribuidos na população mundial. • Infecções primárias ocorrem na infância e permanecem latentes; • JCV associado à LMP • A reativação da infecção por BKV pode levar a nefropatia em imunocomprometidos e à rejeição de transplantes em recipentes de transplantes Encefalites por poliomavírus Gênero Polyomavirus, familia Polyomaviridae (semelhantes aos papilomavírus) LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP) É uma infecção subaguda, desmielinizante, caracterizada por imunodepressão profunda, hiperplasia astrocitária e perda neuronal. A infecção é muito comum, porém a doença rara => somente em imunodeprimidos Ocorre em a 4-7% AIDS - CD4 < 100/mm³ Sinais Multifocais, Distúrbio Límbico, Ataxia, Distúrbios Visuais LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA RNM: Múltiplas lesões Hipodensas Substância Branca subcortical Tratamento: Melhora Imunológica Sobrevida: 9 meses 80 % Fonte: http://www.pathology.vcu.edu Molecular detection and characterization of BK and JC polyomaviruses in urine samples of kidney transplant recipients. • Comerlato, Juliana. 1*, Campos, Fabrício.S.1, Oliveira, MarthaT.1, Cibulski, Samuel.1, Corrêa, Lilian.2, Kulmann, Marcos I.R.1, Arantes, Thalita.S.1; Hentges, Lucas P.1, Spilki, Fernando.R. 2, Roehe, Paulo.M.1, Franco, Ana.C.1. • Journal of Medical Virology 2013 (accepted) • Virologia, DEMIP- ICBS- UFRGS, 2012 Meningites virais (CID 10: A87) Também chamadas: Meningites assépticas ou serosas Caracterizam-se por um quadro clínico de aparição súbita, com cefaléia, fotofobia, rigidez da nuca, náuseas, vômitos, febre. Estado geral bom do paciente, presença de sinais de irritação meníngea Em geral, a evolução é benigna, rápida e sem complicações em imunocompetentes. Quando o agente é enterovírus: pode ser acompanhado ou precedido de sinais gastrintestinais, respiratórios, mialgia ou erupção cutânea Irritação meníngea (meningismo- Wikipedia) Rigidez da nuca — a incapacidade de flexionar a cabeça para frente devido à rigidez dos músculos do pescoço. Sinal de Brudzinski — o levantamento involuntário das pernas em irritação meníngea quando levantada a cabeça do paciente. OBS => Sinal observável na meningite aguda. Verifica estiramento ou compressão nervosa. Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, sobre uma superfície reta, com membros inferiores estendidos, apoia-se a região occipital do paciente com as mãos e faz-se flexão do pescoço, se ocorrer flexão involuntária da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia ao se tentar ante-fletir a cabeça, o sinal de Brudzinski será positivo. Sinal de Kernig — resistência e dor quando o joelho é estendido com o quadril totalmente flexionado. Os pacientes também podem apresentar espamo de todo o corpo que leva as pernas e cabeça a se dobrarem para trás (opistótono), tornando o corpo arqueado para frente. Principais agentes de meningite asséptica Enterovírus(85% no Brasil): : Polio, Echovírus & Coxsackievírus A& B 1 e 2 Arbovírus: (No Brasil: já descritos: St Louis Vírus do Sarampo Vírus da Cachumba Vírus da Coriomeningite Linfocítica HIV Adenovírus Herpesvírus (HSV1 e 2, VZV, EBV, CMV) Família: Arenaviridae - Pleomórficos (globulares) 50-300 nm - Envelopados - Duas fitas simples de RNA (L e S) - Contem ribossomos - Usualmente são vírus latentes de roedores Gênero Arenavirus ex.: - Coriomeningite linfocítica - Febre Lassa - Febres hemorrágicas Argentina e Boliviana - Sabiá Lassa virus virions Virus classification Group: Group V ((-)ssRNA) Family: Arenaviridae Genus: Arenavirus Arenaviridae Dois grupos: Vírus do “velho mundo” LCMV-Lassa virus (Old World) complex: Gbagroube virus Ippy virus Kodoko virus Lassa virus Lujo virus Luna virus Lunk virus Lymphocytic choriomeningitis virus Merino Walk virus Menekre virus Mobala virus Mopeia virus Vírus do “novo mundo” Tacaribe virus (New World) complex: Amapari virus Chapare virus Flexal virus Guanarito virus Junin virus Latino virus Machupo virus Oliveros virus Paraná virus Pichinde virus Pirital virus Sabiá virus Tacaribe virus Tamiami virus Whitewater Arroyo virus Arenavírus das américas Coriomeningite linfocitária ou linfocítica (LCM) A coriomeningite linfocítica ou linfocitária (LCM); meningite linfocitária benigna; menigoencefalite linfocitária; meningite linfocitária serosa: Infecção viral das meninges e medula espinhal, seguidamente com infiltração linfocitária no plexo coróide e com linfocitose. - É causada por um arenavírus que tem como hospedeiro primário os roedores, capaz de causar meningite e outras condições assépticas em seres humanos. Os roedores: camundongo doméstico (Mus musculus) e o hamster (mesocricetus auratus)- desenvolvem infecções com viremia crônica e disseminam o vírus pela urina. Fêmeas dessa espécies transmitem o vírus verticalmente. Já foi identificado em colônias de camundongos de laboratório. Macacos, cães, camundongos selvagens e cobaias podem ser infectados. Coriomeningite linfocitária ou linfocítica (LCM) Contaminação de humanos: - Inalação de urina, fezes ou saliva; - Ingestão de alimentos contaminados; - Contaminação das mucosas com fluídos corporais infectados; - Exposição direta de lesões abertas ao vírus. Coriomeningite linfocítica (LCM) – sinais Ampla variação de sinais; podendo inclusive ser assintomática em imunocompetentes. Apresenta-se tipicamente 1-2 semanas após a exposição , como uma doença febril bifásica. Na primeira fase (prodrômica, que pode durar até uma semana): febre, anorexia, dor de cabeça e musculares, mal estar, náusea e/ou vômito. Menos frequente: dor de garganta, tosse, dores no peito, articulações e na parótida. Achados patológicos na primeira etapa : leucopenia e trombocitopenia A segunda fase: tipicamente 15-21 dias após a 1a, surgem sinais de meningite or encefalite. Achados: [proteína] elevada, [linfocitos] muito aumentados [glicose] diminuida no líquido cerebro-espinhal. Coriomeningite linfocítica (LCM) – sinais - LCM: preocupação em obstetrícia=> transmissão vertical pode ocorrer em humanos. - Para as mães imunocompetentes, não há risco significativo, - Se a infecção ocorre durante o primeiro trimestre da gestação, há um aumento no risco de aborto espontâneo. - O vírus pode afetar o feto. - Infecções congênitas mais tarde podem causar malformações como corioretinite, calcificações intracraniais, hidrocefalia, micro ou macrocefalia, retardo mental, e convulsões. Outros achados: cicatrizes corioretinais, atrofia ótica, e cataratas. - Mortalidade entre bebês é ~30%. Entre os sobreviventes, 2/3 terão anormalidades neurológicas de longa duração. - Se a mãe entrou em contato com roedores durante a gestação, e sinais de LCM se manifestam, testes laboratoriais (IFI IgM /IgG) podem determinar o status da infecção. - História prévia de infecção não apresenta risco para futuras gestações. E os flavivírus? Os mais comuns no Brasil: • • • • • • Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, (DENV-4), Vírus da Febre Amarela Vírus Ilhéus Vírus Iguape, Vírus Rocio, Vírus da encefalite Saint Louis (SLEV) - raro, mas identificado em casos negativos para Dengue e Febre Amarela Ref: Mondini et al, Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 13, No. 1, January 2007 p. 176-178 Culex spp. Encefalite equina do Leste (“Eastern equine encephalitis”, EEE) Eletromicrografia de transmissão (TEM) de uma glândula salivar de mosquito infectado com pelo vírus da encefalite equina do leste (Eastern equine encephalitis; EEE). Partículas virais são coloridas em vermelho aumentadas 83.900 vezes. O vírus da encefalite equina do leste (EEE) é um mebro da família Togaviridae, genero Alphavirus. É uma arbovirose . O nome se orihgina da parte leste dos EUA, onde ela ocorre. Devido a sua alta taxa de fatalidade, é considerada uma das mais sérias arboviroses nos EUA. O vírus é transmitido às pessoas pela picada do mosquito. O ciclo principal envolve pássaros e mosquitos. Muitas espécies de mosquitos podem ser infectadas com o vírus da EEE, sendo o mais importante no ciclo pássaro- mosquito a espécie Culiseta melanura. Cavalos podem ser afetados gravemente, com altyamortalidade. Source: Public Health Image Library Diagnóstico – Vírus da Encefalite do Oeste do Nilo (WNEV) • Isolamento viral: em cultivos celulares ou animais de laboratório (cadgs) • Punção lumbar: LCR: Pleocitose linfocitica, proteina elevada, glicose e ácido lático elevados; • Demonstração de IgM específica no soro ou LCR Slide: Luis Tadeu Figueiredo, FMRP Vírus da encefalite de Saint Louis (SLEV) • Isolado em epidemia meningoencefalite, EUA, 1932 SLEV no Brasil de Culex declarator Culex coronator • Aves migratórias de longa distância são reservatórios Monath TP, Virology 1995 SLEV da estirpe Brasil 68 se agrupa filogeneticamente com vírus norte-americanos Aves silvestres, macacos, preguiças, tatús e marsupiais Travassos da Rosa A et al, 1998 Isolado de 2 pacientes ictéricos na Amazônia (década de 60) Twiddy SS, Holmes EC. The extent of homologous recombination In members of the genus Flavivirus. J Gen Virol 84:429-40, 2003. Lasar Segall Two flavivirus, Saint Louis encephalitis (SLEV) and dengue type 3 (DENV3), causing simultaneous outbreaks in Brazil Adriano Mondini, Eduardo Lázaro, Izabela Lídia S Cardeal, Silva H Nunes, Cibele C Moreira, Paula Rahal, Luiz Tadeu M Figueiredo, Roberta Vieira M Bronzoni, Franscisco Chiaravalloti Neto, Maurício Lacerda Nogueira. Emerging Infectious Diseases 13:176-8, 2007. Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo, FMRP Surto de SLEV em SJ Rio Preto, 2006 Caso de DFA 2009 Caso de DFA 2004 Vírus isolado SLEV no Estado de São Paulo, 2004-2009 Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo Árvore filogenética de SLEV (NS5), por Neighbor-Joining, com bootstrap de 500 réplicas incluindo sequências brasileiras Padronização de uma RT-PCR em tempo real para Flavivirus, vírus Mayaro e vírus Oropouche, e sua aplicação no diagnóstico de pacientes. Maia FGM, Figueiredo LTM, 2010. Pesquisa de infecções por Flavivirus da encefalite de Saint Louis, Rocio e Oeste do Nilo em cavalos, por inquérito sorológico e isolamento viral. Silva JR, Figueiredo LTM, 2010 753 cavalos 36.36% 20% 52.43% 20.5% SLEV 30.05% Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo Caso de infecção por SLEV em Ribeirão Preto, 2009 Felipe Gonçalves M. Maia, Juliana Helena Chavez, Benedito Antonio L. Fonseca, Luiz Tadeu M. Figueiredo Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo Padronização de uma RT-PCR em tempo real para Flavivirus, vírus Mayaro e vírus Oropouche, e sua aplicação no diagnóstico de pacientes. Maia FM, Figueiredo LTM, 2010. Raiva Epidemiologia: 2,5 bilhões de pessoas expostas 50- 60 mil mortes humanas/ ano Família: Rhabdoviridae Gênero: Lyssavirus Ác. Nucleíco: RNA Reservatórios: Morcegos, Cães e Gatos Raiva em humanos Incubação: 2 a 8 semanas Período Prodrômico: Inespecífico. Período Excitatório: Hipersensibilidade Sensorial, Alucinações, Convulsões, HIDROFOBIA Período de Paralisia : Respiratória, Morte Raiva – Diagnóstico Método de eleição p/ diagnóstico: Imunofluorescência direta com conjugado anti-rábico marcado com FITC Biópsia cerebral – post-mortem Ante-mortem ( em humanos) : Tecidos da região da nuca Impressões de córnea Diagnóstico confirmatório: Inoculação em camundongos ou cultivos celulares Líquor: Pleiocitose Linfocítica Identificação de anticorpos no líquor Tratamento e Profilaxia: Tratamento sintomático. 100% LETALIDADE Vacina, Se grave a mordedura, combinar com aplicação de SORO ANTI-RÁBICO – 50% no local , 50% IM