atendimento odontolìgico a pacientes hipertensos e diabéticos

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A PACIENTES
HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
Brena Patriele Alves Correia*
Jerusa Vieira Gomes Ambrósio*
Kelsiane Alves Valente*
Naihara Siqueira Martins Carvalho*
Nathália Sampaio de Almeida*
Suely Maria Rodrigues**
RESUMO
O cirurgião dentista é um profissional de saúde que pode promover qualidade de vida da
população prevenindo complicações sistêmicas, uma vez que a boca não é uma área
independente do organismo e que, algumas patologias, ou mesmo o uso de
medicamentos para tratá-las, podem ocasionar alterações na cavidade bucal. Este
trabalho teve por objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito da Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Melitus (DM) quanto ao conceito, etiologia,
manifestação na cavidade bucal e cuidados no atendimento odontológico aos portadores
destas patologias. Os resultados demonstram que o tratamento farmacológico utilizado
nestas patologias pode, entre alguns deles, acarretar efeitos colaterais no meio bucal
como: xerostomia, alteração no paladar e estomatite. Além disso, podem interferir direta
ou indiretamente nos procedimentos odontológicos, devido a interações
medicamentosas e/ou à indução da hipotensão postural. Conclui-se que o aumento na
prevalência da HAS e DM na população desencadearão modificações no diagnóstico e
no tratamento odontológico, bem como na abordagem e na atitude profissional.
Confirma-se, pois, a necessidade de odontológicos mais específicos, buscando a
promoção de saúde e alternativas para a melhoria da qualidade de vida.
Palavras Chave: Efeitos colaterais no hipertenso, efeitos colaterais no diabético,
hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus.
* Graduandos do 8º Período do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.
** Mestre em Odontologia. Professora das disciplinas de Clínica Integrada II,III e odontogeriatria do
Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.
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INTRODUÇÃO
O cirurgião dentista, em sua prática clínica se vê diante de pacientes
sistemicamente comprometidos. Entre esses pacientes encontra-se o grupo dos
hipertensos e diabéticos que merecem especial atenção pelo profissional, devido às
possíveis complicações que podem vir a acontecer durante um atendimento
odontológico (XIMENES, 2005).
É considerado hipertenso o indivíduo que possui Pressão Arterial Sistólica
(PAS) igual ou superior a 140 mmHg, ou Pressão Arterial Diastólica igual ou superior a
90 mmHg. Indivíduos maiores que 18 anos devem ter pressão arterial inferior a 130 x
85 mmHg. Os fármacos administrados para o controle da Hipertensão Arterial
Sistêmica podem influênciar na saúde bucal, interferindo no fluxo salivar, nas
manifestações de candíase oral e lesões de cárie, assim como desconforto alimentar
(CASTRO et al., 2003).
É importante que o profissional esteja atento para diagnosticar previamente de
um quadro Diabetes Melitus, uma vez que 3 a 4% dos pacientes adultos que se
submetem ao tratamento odontológico são diabéticos. Esta patologia consiste na
insuficiência absoluta ou relativa de insulina no organismo, causada pela baixa
produção do pâncreas ou devido à falta de resposta dos tecidos periféricos.
Manifestações como: insuficiência vascular periférica, distúrbios de cicatrização,
alterações fisiológicas resultantes da imunodepressão, aumento da susceptibilidade às
infecções, são frequentemente vistas na cavidade bucal de pacientes diabéticos
descompensados (SOUZA et al., 2003).
Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Melitus são doenças interrelacionadas, por isso o profissional da Odontologia deve definir os grupos especiais de
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risco, por meio de uma minuciosa anamnese, e sempre que necessário modificar o
protocolo dos procedimentos odontológicos para um melhor atendimento (ANDRADE,
2003).
Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito da
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Melitus (DM) quanto ao conceito,
etiologia, manifestação na cavidade bucal e cuidados no atendimento odontológico aos
portadores destas patologias.
REVISÃO DA LITERATURA
Hipertensão Arterial Sistêmica
Conceito
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença assintomática que
consiste na elevação anormal da pressão sanguínea sistólica em repouso, acima de 140
mmHg e/ou elevação da pressão sanguínea diastólica, acima de 90 mmHg (TERRA,
2008).
Evolui de maneira assintomática, provocando sintomas somente quando surgem
complicações cardiovasculares. Estas complicações podem ser limitantes e provocar
redução da qualidade de vida. Tratar a HAS tem por objetivo reduzir complicações
cardiovasculares e não reduzir sintomas, uma vez que a doença é assintomática
(BARRETO, 2002).
Segundo a Equipe Editorial Bibliomed (2006) a Hipertensão Arterial Sistêmica é
uma doença que acomete vários indivíduos sendo considerada um fator relevante no
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estabelecimento da causa de morte. A prevalência encontra-se no intervalo de 15 a 20%
da população. Esta patologia permanece como um dos grandes desafios contemporâneos
e vem se transformando, progressivamente, num dos mais graves problemas de saúde
pública, atingindo em especial os mais idosos. No Brasil, por volta de 15% dos
indivíduos adultos são considerados hipertensos.
A incidência dessa doença aumenta com a idade. Em torno de 50% dos homens
e mulheres acima dos 50 anos apresentam hipertensão arterial sistêmica. Aos 60 anos,
essa porcentagem sobe para 60%, e não pára de crescer. São tão comuns os casos de
hipertensão em idosos que, depois de certa idade, é quase normal ter pressão alta
(VARELLA, 2009).
O Grupo Brasileiro em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia,
após vários anos de estudos baseados em evidências disponíveis na literatura, preconiza
valores de pressão arterial, conforme TABELA 1 abaixo:
TABELA 1-Classificação dos níveis de pressão arterial segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS)
Nível de pressão arterial (mmHg)
Classificação
< 130 sistólica e < 85 diastólica
Normal
130 - 139 sistólica e 86- 89 diastólica
Normal limítrofe
140 - 159 sistólica e 90- 99 diastólica
Hipertensão estágio I (leve)
160 - 179 sistólica e 100- 109 diastólica
Hipertensão estágio II (moderada)
> 180 sistólica e > 110 diastólica
Hipertensão estágio III (grave)
FONTE - GEBRAC/SBC (2002).
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Etiologia
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é causada pelo acúmulo excessivo de
líquido extra-celular, diminuição do calibre e da elasticidade das artérias, sendo um
fator de risco prevalente para doenças cardiovasculares, podendo ser efetivamente
tratada e controlada, sendo que, o risco aumenta quanto maior forem os níveis
pressóricos (ROCHA et al., 2001).
Os principais fatores predisponentes ao aumento da pressão arterial sistêmica
estão relacionados à idade, sexo, raça, ingestão de sal, álcool, tabagismo, obesidade,
estresse, fatores ligados ao trabalho e classe social. Há evidências de que a herança
genética possa interagir com outros fatores de risco, potencializando o risco relativo da
HAS (CARVALHO, 2000).
A Hipertensão Arterial Sistêmica está relacionada a fatores ambientais, estresse
e a ingestão de sal. Na HAS estabelecida, o aumento do débito cardíaco e a elevação da
resistência periférica podem contribuir para a pressão elevada (CONTRAN; KUMAR;
COLLINS, 2000).
Estima-se que 90% dos indivíduos hipertensos têm hipertensão primária ou
idiopática, que se caracteriza por um desequilíbrio fisiológico originada por fatores
genéticos ou ambientais como consumo de tabaco, dieta rica em sódio e gorduras,
obesidade, estresse e sedentarismo. Enquanto a hipertensão secundária compreende
10% e na maioria das vezes, resulta de doença renal primária, ou lesões nas glândulas
adrenais. É o estresse um forte fator de risco para hipertensão, assim como a ansiedade e
a depressão, o que indica que, os pacientes podem ser beneficiados por meio da redução
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do estresse ou do tratamento medicamentoso, refletindo em uma melhora da Pressão
Arterial (PA) (TERRA, 2008).
Existem medidas a serem tomadas para o controle da hipertensão que devem ser
instituídas previamente à indicação de medicamentos. As medidas não-farmacológicas,
reconhecidamente efetivas na redução dos níveis pressóricos, incluem a dieta com
restrição de sal, redução do peso corporal, adoção de uma atividade física, moderação
com bebidas alcoólicas, abolição do tabagismo e medidas anti-stress (SAYEG, 1997).
Outra forma de tratamento é realizada por meio de medicamentos. O tratamento
deverá ser individualizado e a escolha inicial se faz com drogas utilizadas de forma
isolada ou em associação. Diferentes drogas são usadas no tratamento da hipertensão e
os mais prescritos são: diuréticos, anti-adrenérgicos, beta - bloqueadores, antagonistas
do canal de cálcio e inibidores da enzima conversora de angiotensina- ECA (RANGE et
al., 1997; ROSSI et al., 1998; CABOT; MANO et al., 2000).
Tratamento
Existem medidas a serem tomadas para o controle da hipertensão que devem ser
instituídas previamente à indicação de medicamentos. As medidas não-farmacológicas,
reconhecidamente efetivas na redução dos níveis pressóricos, incluem a dieta com
restrição de sal, redução do peso corporal, adoção de uma atividade física, moderação
com bebidas alcoólicas, abolição do tabagismo e medidas anti-stress (SAYEG, 1997).
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Segundo Ghezzi, Ship (2000) os anti-hipertensivos constituem uma classe
heterogênea de fármacos utilizados no tratamento e controle da Hipertensão Arterial
Sistêmica. Como todo medicamento, ao lado de seus efeitos benéficos, há ações
colaterais indesejáveis.
Manifestações da HAS na cavidade bucal
A Hipertensão Arterial Sistêmica é o mais comum e importante fator de risco
para a doença cardiovascular e tem, com esta, uma relação contínua e progressiva. O
tratamento farmacológico da HAS pode, entre alguns deles, acarretar efeitos colaterais
no meio bucal como: xerostomia, alteração no paladar e estomatite. Além disso, a
terapia diversificada usada no tratamento desta doença pode interferir direta ou
indiretamente nos procedimentos odontológicos, devido a interações medicamentosas, à
indução da hipotensão postural e alteração de humor (BRAGA; PAUNOVICH et al.,
1997; LA ROCCA, JAHNINGEN, 1997; MOSEGUI et al., 1999).
A boca merece atenção, pois é por meio dela que expressamos, o sorriso, nossos
sentimentos de alegria e de sedução. Os dentes representam um papel fundamental
nesse aspecto. Falar, comer, saborear um alimento torna-se desconfortável para as
pessoas, na falta de saliva, por terem uma infinidade de funções que são essenciais para
encontrarmos a homeostasia necessária para o bem estar físico (CACHAPUZ, 2006).
A utilização de um grande número de especialidades farmacêuticas no
tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica acarreta interações medicamentosas e
efeitos colaterais (PAUNOVICH et al., 1997).
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Os efeitos colaterais relatados com mais freqüência com a redução do fluxo
salivar são: diminuição na lubrificação dos tecidos bucais, cuja ação de auto-limpeza
fica afetada, redução na mobilidade da língua, dificuldade na mastigação e na deglutição
dos alimentos, alteração na sensação do sabor, aumento da incidência de infecções por
Cândida, aumento de cárie e doença periodontal, desconforto oral noturno e sensação de
queimação (MOSEGUI, 1999).
Ghezzi, Ship (2000) relatam que a medicação anti-hipertensiva pode causar
disfunção salivar (diuréticos, bloqueadores do canal de cálcio e beta-bloqueadores),
hiperplasia gengival (bloqueadores do canal de cálcio), alteração na mucosa oral
(diuréticos) e distúrbios no paladar (diuréticos).
Brunetti, Montenegro (2002) realizaram um estudo de fármacos, com ênfase nos
efeitos colaterais e reações adversas, que podem ocorrer em estruturas do sistema
estomatognático e sua importância para o cirurgião-dentista. Nas TABELAS 2, 3, 4, 5 e
6 estão relacionados os medicamentos mais usados para o controle da Hipertensão
Arterial Sistêmica e seus efeitos na cavidade bucal.
TABELA 2 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de diuréticos
Nome genérico
Furosemida
Hidroclorotiazida
Efeitos colaterais citados nos guias
Sangramento gengival, inflamação na garganta, dor na
garganta e dores articulares (ATM)
Efeitos bucais não citados
FONTE – Brunetti, Montenegro, a (2002).
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TABELA 3 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de anti-adrenérgico
Nome genérico
Efeitos colaterais citados nos guias
Xerostomia;
Metildopa
glossite;
inflamação
nas
glândulas
salivares; língua escurecida; diminuição ou inibição do
fluxo salivar
FONTE – Brunetti,Montenegro, a (2002).
TABELA 4 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de beta-bloqueador
Nome genérico
Efeitos colaterais citados nos guias
Atenolol
Efeitos bucais não citados
Sangramento gengival; inflamação na garganta
Nadolol
Dor e inflamação na garganta; dores articulares (ATM)
Propranolol
FONTE – Brunetti, Montenegro, a (2002).
TABELA 5 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de antagonista do canal
de cálcio
Nome genérico
Efeitos colaterais citados nos guias
Verapamil
Hiperplasia gengival
Nifedipina
Hiperplasia gengival; inflamação na garganta
FONTE – Brunetti, Montenegro, b (2002).
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TABELA 6 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de inibidores da ECA
Nome genérico
Captopril
Enalapril
Efeitos colaterais citados nos guias
Angioedema de face, lábios, língua e mucosa bucal
Alteração do paladar
FONTE – Brunetti, Montenegro, b (2002).
É de fundamental importância a conscientização sobre prevenção e tratamento
da xerostomia em pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos, o cirurgião-dentista
tem um importante papel nesta equipe, avaliando, diagnosticando e tratando o paciente
antes, durante e após o tratamento com o uso de anti-hipertensivos (CACHAPUZ,
2006).
O cirurgião-dentista nem sempre pode intervir na etiologia da hipossalivação,
pode porém diagnosticar e tratar suas conseqüências com segurança, desde que se
conheçam os fatores associados (LUZ; BIRMAN, 1996).
A xerostomia provocada pelo uso de fármacos anti-hipertensivos não apresenta
cura, mas um tratamento paliativo, com orientação nutricional, higiene bucal diária,
aconselhamento do não consumo de álcool e tabaco que são dois fatores
desencadeantes, coadjuvantes para provocar a xerostomia (GUGGENHEIMER,
MOORE, 2003; NAVAZESH, 2003).
Cuidados no atendimento odontológico
É importante que o cirurgião-dentista tenha conhecimento que a Hipertensão
Arterial Sistêmica secundária que ocorre com mais freqüência, poderá resultar em
doença renal primária, embora a doença renal vascular e as lesões das glândulas
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adrenais também possam contribuir para esta condição. Enquanto algumas formas de
hipertensão secundária podem ser tratadas e curadas pela cirurgia, o controle da
hipertensão essencial requer o uso prolongado de medicamentos que podem interferir no
tratamento dentário (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
A maioria das enfermidades sistêmicas apresenta manifestações bucais que
predispõem ao desenvolvimento de processos patológicos, tornando o equilíbrio
saúde/doença muito mais frágil (KAMEM, 1997).
Adicionalmente, o inverso também acontece: há indícios de que doenças bucais
não tratadas podem levar a infecções sistêmicas (SLAKIN, 1999).
É durante a primeira conversa que o cirurgião-dentista faz na anamnese, uma
análise do paciente na qual são observados todos os aspectos de sua condição física, e
decididos quais os procedimentos anestésicos e medicamentos utilizados no tratamento
do paciente (MEDCENTER, 2009).
Faz parte do exame físico a avaliação dos sinais vitais, e deve ser feita em toda
consulta antes de cada sessão de atendimento, em pacientes que requerem cuidados
especiais, principalmente os portadores de doenças cardiovasculares. Apesar de muitas
vezes ser negligenciada pelos cirurgiões-dentistas, a obtenção de valores relativos ao
pulso carotídeo, freqüência respiratória, pressão sangüínea arterial e temperatura, com o
paciente em repouso, deve constar do prontuário clínico odontológico (ANDRADE,
2003).
Segundo Equipe Editorial Bibliomed (2006) a redução no grau de estresse, bem
como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento Odontológico são
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benéficos no atendimento a pacientes hipertensos. O profissional da odontologia deve
manter sempre diálogos com os médicos responsáveis, para saber se os procedimentos
planejados oferecem riscos aos pacientes, pois somente com um trabalho integrado pode
ser alcançado um completo atendimento dos pacientes hipertensos.
O tratamento odontológico geralmente induz um quadro de ansiedade e
apreensão nos pacientes. Podem ser tomados de fobias ou pânico, muitas vezes sem
uma causa aparente, ao sentarem na cadeira do dentista; ou estimulados por fatores
geradores de estresse no próprio ambiente de atendimento odontológico, que podem ser
a visão de sangue ou do instrumental, especialmente da seringa carpule e agulhas; os
movimentos bruscos ou ríspidos do profissional e a sensação inesperada de dor. Os
métodos de controle da ansiedade podem ser farmacológicos ou não farmacológicos.
Dos não farmacológicos, a conduta básica é a verbalização (iatrosedação), às vezes
associada às técnicas de relaxamento muscular ou de condicionamento psicológico.
Quando estes métodos não são suficientes o bastante para reduzir a ansiedade e o medo,
indica-se o uso de métodos farmacológicos como medida complementar (ANDRADE,
2003).
O tratamento odontológico em pacientes com hipertensão leve pode ser
realizado sem maiores problemas. Porém, esses pacientes deverão estar sob orientação
médica e com a PA controlada (TERRA, 2008).
Indivíduos classificados como hipertensos leves podem suportar todos os
tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos simples, executados normalmente. As extrações
múltiplas, ou a cirurgia periodontal por quadrantes ou em toda a arcada, ou outros atos
cirúrgicos, podem exigir o emprego das técnicas de sedação ou sedativos e
tranqüilizantes por via oral, como o diazepam (Valium®), antes da consulta (EQUIPE
EDITORIAL BIBLIOMED, 2006).
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Nos
pacientes
com
hipertensão
moderada,
durante
o
procedimento
odontológico, a PA deve ser aferida de 5 em 5 minutos após a primeira aferição.
Mantendo-se elevada, a melhor conduta é o encaminhamento imediato para avaliação e
cuidados médicos (TERRA, 2008).
O profissional deve consultar o médico do paciente, no início do plano de
tratamento, para saber se os pacientes podem ser submetidos à intervenção não-cirúrgica
e todas as intervenções cirúrgicas simples pelos métodos normais. Preparos para coroas
e pontes e todos os procedimentos cirúrgicos simples devem utilizar sedação
complementar. As intervenções cirúrgicas intermediárias e avançadas, em geral, não
devem ser executadas no consultório, nos pacientes com hipertensão moderada (SONIS;
FAZIO; FANG 1996).
Os pacientes com hipertensão grave, nos casos de urgência odontológica, devem
ser enviados para tratamento em nível hospitalar podendo contar com assistência
médica e odontológica adequada (TERRA, 2008).
Paciente com hipertensão descompensada, sendo classificada grave, deverá ser
submetido apenas a exames mais simples, como radiografias, instruções sobre higiene
bucal, moldes para modelos de estudo. É importante levar em consideração, as drogas
que porventura o cirurgião-dentista utilizará de complemento do seu tratamento.
Devendo, o cirurgião-dentista, ter controle total sobre a droga, analisando os efeitos
colaterais e benefícios, lembrando-se sempre, que em muitos pacientes, um simples
tratamento odontológico leva a um quadro de estresse e aumento da pressão arterial. É
indispensável fazer essa análise, já que vários efeitos colaterais sintomáticos, tais como
desidratação, hipotensão ortostática, sedação, impotência, xerostomia e depressão, estão
associados a alguns dos medicamentos prescritos comumente a hipertensos (EQUIPE
EDITORIAL BIBLIOMED, 2006).
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Em pacientes descompensados, a cirurgia dentária pode ter complicações e pode
ser acompanhada de sangramento abundante. As intervenções são mais bem executadas
em ambiente cirúrgico hospitalar, onde há suporte médico adequado para o controle da
hipertensão aguda. Com operador treinado e experiente, em um consultório bem
equipado para intervenções de emergências, o tratamento pode ser realizado fora do
hospital, em pacientes que necessitem de cirurgia moderadamente complicada (SONIS;
FAZIO; FANG, 1996).
O cirurgião-dentista deve estar ciente da dosagem do anestésico local a ser
utilizado e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a realização da
anestesia. Isso porque o grau de toxicidade do anestésico vai depender do tipo de
fármaco utilizado e o estado de saúde do paciente (TERRA, 2008).
No relatório da comissão especial da New York Heart Association (2006) é
recomendado que em cada sessão não se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina nos
pacientes com problemas cardíacos. Essa quantidade está presente em 20 ml da solução
de concentração 1:100.000 e em 10 ml da solução 1:50.000.
A utilização de anestésicos locais e a prescrição de antiinflamatórios não
esteroidais (AINES), pelo cirurgião-dentista ao paciente com HAS são práticas cada vez
mais freqüentes na rotina desse profissional. Os AINES, fármacos inibidores da
ciclooxigenase (COX), podem causar retenção de sódio e água, diminuição da taxa de
filtração glomerular e aumento da pressão arterial, particularmente em idosos. O
cirurgião-dentista deve revisar as interações que podem ocorrer entre o AINES que vai
prescrever, e o anti-hipertensivo que o paciente está tomando, e em todos os casos
consultar o médico do paciente. Esses pacientes fazem uso de medicamentos antihipertensivos, isso exige então, que o cirurgião-dentista detenha os conhecimentos
necessários na condução dos procedimentos odontológicos, estando sempre atento no
uso de anestésicos, à dosagem do anestésico a ser utilizado e aos sinais e sintomas
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apresentados pelo paciente durante a realização da anestesia local. Há algumas contraindicações do uso dos vasoconstritores adrenérgicos no atendimento do paciente
hipertenso (TERRA, 2008).
Os AINES podem ser usados em Odontologia, por pacientes hipertensos, mas as
doses devem ser ajustadas na dependência do anti-hipertensivo em uso pelo paciente. O
cirurgião-dentista deve revisar as interações que podem ocorrer entre o AINES que vai
prescrever e o anti-hipertensivo que o paciente está tomando, e discutir o caso com o
médico cardiologista do paciente (TERRA, 2008).
Diabetes Melitus
Conceito
O Diabetes Melitus (DM) é uma patologia que caracteriza-se por uma
insuficiência absoluta ou relativa de insulina no organismo. As dosagens de glicemia
total consideradas normais em um indivíduo é de 70 mg% á 110 mg%. Acima ou abaixo
disso são consideradas alteradas (SMANIO, 2004).
O Diabetes Melitus afeta 17 em cada 1.000 pessoas entre 25 e 44 anos, 79
indivíduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3 a 4%
dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico possuem esta
patologia. O fator de risco mais importante no desenvolvimento do Diabetes Melitus é a
hereditariedade; pessoas que possuem parentes diabéticos possuem duas vezes e meia
mais chance de desenvolverem a doença, do que a população em geral (CAMPOS,
2005).
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São definidas duas formas do DM, a partir da dependência de insulina pelos
pacientes: diabetes tipo 1 insulinodependente (acomete 15% da população). O próprio
organismo produz anticorpos que destroem as células produtoras de insulina do
pâncreas, causando assim uma dependência de insulina, manifesta antes do 30 anos de
idade e diabetes tipo 2 não insulinodependente, (85% dos casos). Transmitida
geneticamente manifestando-se a partir dos 40 anos de idade, sendo uma deficiência na
produção de insulina pelo pâncreas, podendo ser controlada com a dieta) (GARCIA,
2000).
Etiologia
A etiologia do Diabetes Melitus está associada a uma baixa produção de insulina
pelo pâncreas, ou falta de resposta teciduais periféricos de insulina (ALBERTI,
2008/2009).
O processo de envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção
de estilos de vida pouco saudáveis, (sedentarismo, dieta inadequada e obesidade) podem
ser considerados responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do DM em todo
o mundo (MANZANO; TIBÉRIO; SANTOS, 2005).
Podem haver alterações na dosagem glicêmica em indivíduos compensados
diante de situações de estresse, trauma cirúrgico e infecção (ARTHUR; FERNEY,
2002).
Na hiperglicemia os sintomas são: poliúria, polidispia e polifagia, podendo
apresentar processos infecciosos agudos, se a glicemia estiver acima de 400 mg. Os
sintomas são de hálito cetônico, náuseas, vômitos e respiração de kussmal (amplitude
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respiratória aumentada com fases de apnéia na inspiração e expiração). Nesse caso deve
ser administrado insulina regular via intra-dérmica:
Nível de glicemia 201-240mg, quatro unidades
Nível de glicemia 241-400mg, oito ou 10 unidades, devendo encaminhar ao médico
(KITAMURA et al., 2004).
Manifestação da DM na cavidade bucal
A importância de se conhecer as características dos pacientes portadores do DM
para o profissional de Odontologia engloba aspectos de complicações bucais como:
perda dental, disfunção de glândulas salivares, aumento da freqüência e da severidade
das infecções bucais, atraso na cicatrização, maior desenvolvimento de lesões cariosas,
xerostomia, dor ou sensibilidade na língua, distúrbios de gustação, alteração na
microbiota oral com manifestação de candidíase, queilite angular e principalmente
doença periodontal e emergências médicas que decorrem da hiperglicemia e da
hipoglicemia comuns nestes pacientes, algumas delas conseqüências das drogas que são
usadas para compensar a doença (SASAKI et al., 2006).
Nos indivíduos idosos, cerca de 10% têm diabetes e, se esta não estiver
compensada, pode causar aumento no volume híbrido dos tecidos moles que dão
suporte ás próteses totais removíveis. A moldagem de um paciente que apresenta este
quadro clínico pode causar má adaptação da prótese a ser confeccionada
(MONTENEGRO; MARCHINI; BRUNETTI, 2005).
Pessoas com DM possuem algumas alterações teciduais. No epitélio gengival
tem-se menor queratinização, já no tecido conjuntivo e fibras do ligamento, há um
retardo na síntese de colágeno com conseqüente desenvolvimento de infecção
secundária além de dificultar a reparação pós-tratamento. Devido a resistência reduzida
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à infecção, os distúrbios periodontais são os mais freqüentes podendo ser agravado por
fatores locais e forças oclusais, alterando a resposta tecidual de cicatrização. Em tecido
ósseo acorre reabsorção rápida e progressiva, podendo ocasionar osteoporose trabecular.
Já no flúido sulcular ocorre alteração na microbiota por razão da elevação dos níveis de
glicose, deixando-o suceptível a cárie (GROSS, 2006).
Outra alteração a ser considerada são os efeitos colaterais causados pelo uso
contínuo de medicamentos, como a diminuição do fluxo salivar levando a má adaptação
da prótese, dificuldades na mastigação, aumento no índice de cárie de raiz e lesões nos
tecidos moles por baixo das selas protéticas trazendo um quadro doloroso, além de
diminuir o umedecimento do bolo alimentar obrigando-o a modificar sua qualidade de
dieta, podendo prejudicar sua saúde geral (MONTENEGRO et al., 2004).
Cuidados no atendimento odontológico
A verificação da glicemia em consulta odontológica de rotina é importante não
só para a busca de um diagnóstico definitivo de alteração e de seu controle, como
também para o tratamento diferenciado destes pacientes. Em relação ao atendimento
odontológico, os pacientes com doses glicêmicas alteradas podem ser considerados de
risco, pois a hiperglicemia pode piorar após injeção de anestésico local contendo aminas
simpatomiméticas ou simplesmente durante a ansiedade frente aos procedimentos
odontológicos. Os pacientes com hipoglicemia, também são de risco para o atendimento
odontológico, porque podem desenvolver uma crise hipoglicêmica (RIBEIRO et al.,
2006).
Em paciente que desconhece ser diabético, o cirurgião-dentista deve, estar atento
para detectar previamente, devendo incluir perguntas relativas à poliúria, polidipsia,
polifagia e perda de peso. Os pacientes que possuem história positiva devem ser
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encaminhados a um laboratório de análise avaliando dose-nível de glicose no sangue e a
uma avaliação médica (KITAMURA et al., 2004).
Em pacientes que já foram diagnosticados como Diabéticos, deve ser planejado
um tratamento que é dividido em três fases:
A) Fase pré-operatória: solicitar ao médico parecer do estado geral, contendo o
diagnóstico, o tipo e os resultados dos últimos exames de controle. Na anamnese
perguntar sobre o estado clínico, história médica, medicamentos atuais, reações
adversas, métodos de controle metabólicos, complicações, história de hospitalização e
nome do médico responsável. Na presença de processos infecciosos com controle
metabólico pobre e risco de infecção secundária, faz-se antibioticoterapia. O uso de
soluções anestésicas com adrenalina não é recomendado por provocar quebra do
glicogênio em glicose causando hiperglicemia. Podem ser usados vasoconstrictores
sintéticos (prilocaína com felipressina) ou anestésicos sem vasoconstrictores. Orientar o
paciente para fazer sua dieta normalmente. Relação profissional paciente é importante
no controle de ansiedade.
B) Fase operatória: aferir a PA, e questionar sobre a glicemia. Transcrever os valores
da PA e glicemia para o prontuário. O tratamento deve ser sem trauma, sob controle,
usando anestésico com felipressina. As consultas devem ser curtas e pela manhã, em
casos de prolongamento ocupando o tempo da refeição normal, interromper para uma
ligeira refeição.
C) Fase pós-operatória: Avaliação imediata das condições sistêmicas. Cuidado a
possível presença de infecções secundárias e sangramentos.
Tratamento emergencial: Durante um atendimento odontológico pode ocorrer uma
crise hipoglicêmica, por administração excessiva de insulina antes da consulta ou muito
tempo sem comer, ou prática de exercício físico sem ajustar a dose de insulina. Se
diagnosticar hipoglicemia acompanhado de sudorese, apatia, palidez taquicardia,
nervosismo, tremores e hiperpnéia, além de cefaléia, sonolência, crise de ausência, deve
administrar soluções com glicose como suco, mas se ocorrer perda da consciência deve
chamar um médico para administrar glicose a 20% para reverter o quadro (KITAMURA
et al., 2004).
20
É importante que o profissional tenha em seu consultório materiais específicos
para o atendimento de indivíduos portadores de Diabetes Melitus como, por exemplo,
glicosímetro, fitas reagentes, estiletes descartáveis, esfignomanômetro, estetoscópio,
soluções contendo glicose a 20% e seringas para insulina (KITAMURA et al., 2004).
DISCUSSÃO
Como este trabalho refere-se ao estudo de doenças sistêmicas em adultos e
idosos, e as manifestações bucais e os cuidados no tratamento odontológico das mesmas
optamos por discutir somente as manifestações e cuidados destas patologias na cavidade
bucal.
A utilização de um grande número de especialidades farmacêuticas no
tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica acarreta interações medicamentosas.
Segundo Braga (1997); Paunovich et al. (1997); La Rocca, Jahningen (1997) podem
ocorrer diversos efeitos colaterais no meio bucal como: xerostomia, alteração no
paladar, estomatite. No entanto, Mosegui et al. (1999); Ghezzi, Ship (2000); Brunetti &
Montenegro (2002), relatam que às vezes há uma redução na mobilidade da língua,
dificuldade na mastigação e na deglutição dos alimentos, alteração na sensação do
sabor, aumento da incidência de infecções por Cândida, aumento de cárie e doença
periodontal, desconforto oral noturno, hiperplasia gengival e sensação de queimação.
A Equipe Editorial Bibliomed (2006) considera que a redução de stress, controle
de ansiedade e medo num tratamento odontológico é benéfico para o sucesso do
atendimento. Entretanto, Andrade (2003) afirma que o próprio tratamento induz
ansiedade e apreensão no paciente, portanto, é necessário o conhecimento dos métodos
de controle e ansiedade, que podem ser farmacológicos ou não.
21
De acordo com a Equipe Editorial Bibliomed (2006) em pacientes portadores de
HAS descompensados é aconselhável realizar apenas procedimentos básicos como
radiografias e moldagens. Todavia, Sonis, Fazio e Fang (1996) indicam que quando o
cirurgião dentista possuir conhecimento técnico e equipamentos adequados pode
realizar intervenções de urgência classificas como moderadamente complicada.
É consenso entre a NEW YORK HEART ASSOCIATIN (2006) e Terra (2008),
que em cada sessão, não se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina nos pacientes com
problemas cardíacos. Essa quantidade está presente em 20 ml da solução de
concentração 1:100.000 e em 10 ml da solução 1:50.000.
Sasaki (2006), Montenegro, Marchalini e Brunetti (2005) concordam que é
importante conhecer o Diabetes Melitus, por causa das alterações bucais decorrentes da
doença, dizendo que muitos outros distúrbios podem dificultar a adaptação da prótese.
De acordo com Montenegro (2004) e Sasaki (2006) diversas alterações
sistêmicas podem ocorrer em indivíduos portadores do DM como: aumento no volume
híbrido dos tecidos moles, xerostomia, dor ou sensibilidade na língua, distúrbios de
gustação, alteração na microbiota oral com manifestação de candidíase, queilite angular
e principalmente doença periodontal, podem ser menos frequentes em pacientes
compensados. Entretanto, Kitamura et al., (2004) observaram alguns efeitos colaterais
nos medicamentos utilizados no controle dessa patologia como sensação de boca seca,
que conseqüentemente aumenta o risco de cárie e lesões teciduais.
Gross (2006) e Kitamura (2004) corroboram com a idéia de que o DM ocasiona
menor resistência à infecção, e que os distúrbios periodontais são mais freqüentes nestes
indivíduos podendo ser agravado por fatores locais e forças oclusais. Esses fatores
podem alterar a resposta tecidual de cicatrização. Orientam que na presença de
22
processos infecciosos no paciente com controle metabólico pobre e risco de infecção
secundaria, faz-se necessário o uso da antibioticoterapia.
Os pacientes com doses glicêmicas alteradas podem ser considerados de risco,
pois a hiperglicemia pode piorar após injeção de anestésico local contendo aminas
simpatomiméticas é o que afirma Ribeiro et al.(2006). Entretanto Kitamura et al. (2004)
relatam que podem ser usados anestésicos com vasoconstrictores sintéticos como a
prilocaína com felipressina ou sem vasoconstrictores durante um procedimento
odontológico sem danos ao paciente.
CONCLUSÕES
Após a revisão de literatura conclui que:
●A Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Melitus são considerados enfermidades
sérias de saúde na atualidade. Possuem grande abrangência, pois envolvem todas as
classes sociais, e requerem, do ponto de vista da saúde pública, uma abordagem
multidisciplinar.
●Uma anamnese bem detalhada, uma anestesia mais eficaz, bem como o controle da
ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico é benéfica no atendimento a
pacientes hipertensos e diabéticos.
●Os diabéticos apresentam maior susceptibilidade a infecções, dificuldade de
cicatrização e facilidade para hemorragia.
●Pacientes hipertensos utilizam substâncias farmacológicas para controlar o quadro de
hipertensão. Porém muitos destes medicamentos podem acarretar efeitos colaterais no
meio bucal como: xerostomia, alteração no paladar e estomatite.
●Em função das manifestações bucais apresentadas por portadores de hipertensão
arterial sistêmica e/ ou diabetes melitus, pode-se sugerir que, estes indivíduos
representam um grupo especial que requer medidas preventivas e terapêuticas
específicas durante o tratamento odontológico. Devendo então considerar o organismo
23
como um todo, relacionando as alterações bucais como causa e efeito de outros
problemas sistêmicos.
ABSTRACT
DENTAL CARE TO HYPERTENSIVE AND DIABETIC PATIENTS
The dental surgeon is a health professional that promotes population life’s quality to
provide against a group of complications once that the mouth isn’t an independent part
of the organism, and some pathologies or a use of medicine to take care of it can make
some alterations on mouth’s cavity. This work had the purpose to achieve a literature
review about High Blood Pressure and Diabetes about its concept, cause, and influence
on mouth’s cavity and quirky dental assistance on those who has that pathology. The
methodology used was based on its referential research literature. The results showed
that some of the pharmacologic treatment used on those pathologies can bring collateral
effects on mouth’s cavity like: dry mouth, taste alterations and stomatitis. And it also
can intervene directly or indirectly on dental proceeds, because of medicine interactions
and/or induction of low blood pressure posture. Conclude that the increase of high
blood pressure and diabetes on the population will make change on the diagnostic and
dental treatment, like its approach and professional’s attitude. Confirm the need of
specifics dentists, trying to promote healthy and alternatives to a better way of life.
Key words: Effects in hypertension and effects on diabetes, hypertension, diabetes
mellitus.
24
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Endereço para correspondência:
Nathália Sampaio de Almeida
R: Tibiriça, n.113 Igrejinha
Aimorés MG.
Cep.: 35200000
Tel.: (33) 32673447
Email: [email protected]
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