VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment (Tratamento de

PRO 3 5.0 10/2015-PT
VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment
(Tratamento de fístulas anais assistido por vídeo)
com o fechamento do orifício interno da fístula
mediante grampeador – Técnica de MEINERO
Introdução
A técnica VAAFT é utilizada para o tratamento cirúrgico de fístulas anais complexas e de
fístulas recidivadas. A localização exata do orifício interno da fístula sob controle visual, o
tratamento das fístulas por dentro e o fechamento completo do orifício interno são decisivos
no tratamento das fístulas. A técnica é constituída por duas fases: uma diagnóstica e uma
cirúrgica. Portanto, uma classificação pré-operatória da fístula não é mais necessária, o
que permite economizar tempo e também custos. Além disso, não são produzidas lesões
cirúrgicas perianais e o problema frequente da incontinência fecal pós-operatória é evitado,
uma vez que o esfíncter não é lesado.
E.P.Si.T. (endoscopic pilonidal sinus treatment) é uma nova técnica minimamente invasiva
para o tratamento de cistos pilonidais e recidivas. Devido às excelentes experiências
obtidas com a técnica VAAFT no tratamento de fístulas anais, decidi empregar os mesmos
equipamentos, o mesmo princípio e a mesma filosofia também no tratamento de cistos
pilonidais.
O objetivo da técnica E.P.Si.T. é uma ablação endoscópica do cisto pilonidal, de possíveis
fístulas e orifícios da fístula sob controle visual. O controle visual direto é uma das
características centrais desse novo procedimento cirúrgico. Para uma intervenção E.P.Si.T.
são utilizados o mesmo fistuloscópio e o conjunto de instrumento para VAAFT.
Fig. 1
2
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
Prof. Piercarlo Meinero
Especialista em Medicina de Emergência
Diretor do Centro para Cirurgia Colorretal na Casa di Cura Sanatrix, Roma
Diretor do International Colorectal Team (ICRT)
Docente na Sapienza Università di Roma
E-mail: [email protected]
Telefon: 0039 320 4391395
Website: www.piercarlomeinero.it
Material
São utilizados os aparelhos da KARL STORZ (Fig. 1). O conjunto contém o fistuloscópio de
MEINERO (Fig. 2), .um eletrodo unipolar (Fig. 3) que é conectado a um bisturi elétrico com
uma corrente de alta frequência no módulo SPRAY, uma escova para fístula (Fig. 4) e uma
pinça (Fig. 5). Além disso, são necessários um grampeador semicircular ou linear e uma
cânula fina com 0,5 ml de cianoacrilato.
O fistuloscópio está equipado com um canal ótico, um canal de trabalho e um canal de
irrigação. O comprimento de trabalho é de 18 cm, conectando uma empunhadura apropriada
o mesmo é reduzido para um comprimento efetivo de 14 cm.
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
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Fig. 2
3
Técnica
O paciente é colocado em posição de litotomia. É necessário uma anestesia espinhal. O
fistuloscópio é conectado aos respectivos aparelhos KARL STORZ e ao recipiente com uma
solução de irrigação (uma solução sem eletrólitos como, por exemplo, 1% de glicina e 1% de
manitol). A imagem ilustra uma fístula anal com orifício externo (O.E.) e interno (O.I.). (Fig. 6)
O.I.
O.E.
Fig. 6
A técnica consiste em uma fase diagnóstica e uma fase cirúrgica.
1. Fase diagnóstica
O propósito da fase diagnóstica é a localização exata do orifício interno da fístula.
Obturador
Fig. 7
4
Fig. 8
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O fistuloscópio é introduzido através do orifício externo da fístula, aplicando continuamente
solução para irrigação, de forma que o canal fistular seja claramente identificado no monitor.
(Fig. 7) Com auxílio de uma pinça de apreensão de 2 mm, restos de tecido da fístula podem
ser removidos para facilitar a introdução do fistuloscópio. O posicionamento da ótica está
correto, quando o obturador aparece na porção inferior da imagem. (Fig. 8)
O cirurgião segue o trajeto da fístula através de movimentos graduais para a esquerda e para
a direita, para cima e para baixo. Uma vez que o fistuloscópio é rígido, é possível conduzi-lo
com um dedo introduzido transanalmente. Com esta manobra, e graças à anestesia espinhal,
a fístula pode ser “ajustada” para o fistuloscópio.
O fluxo contínuo da solução de irrigação permite uma visualização adequada no orifício
perianal até que o orifício interno da fístula seja alcançado.
O assistente pode então introduzir o espéculo anal para localizar o orifício interno da fístula
no canal anal ou retal com auxílio da luz da ótica. Através do escurecimento da sala de
cirurgia é possível identificar mais facilmente a luz do fistuloscópio no reto.
Quando o fistuloscópio sai pelo orifício interno da fístula, é possível reconhecer
inequivocamente no monitor a mucosa retal. (Fig. 9-11)
Em alguns casos, o orifício interno da fístula é bem estreito. Nesses casos, a luz do
fistuloscópio aparece atrás da mucosa retal.
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Orifício interno
da fístula
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
5
Técnica
Para isolar a borda do orifício interno da fístula, marcamos ela com até três suturas em
dois pontos opostos. É necessário garantir que tecido suficiente seja preso. (Fig. 12-14)
Orifício interno da
fístula isolado
Fig. 14
Fig. 13
6
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
Fig. 12
2. Fase cirúrgica
Nessa fase, a fístula deve ser destruída por dentro. O primeiro passo é limpar o canal
fistular e remover restos de tecido. A seguir, o orifício interno é fechado hermeticamente.
Iniciamos com a destruição da fístula sob controle visual, com um eletrodo unipolar que
pode ser introduzido através do canal de trabalho do fistuloscópio e ser conectado ao
aparelho de cirurgia de alta frequência. (Fig. 15-18)
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
Fig. 15
Abb. 15
Fig. 16
Fig. 17
Para tanto, inicia-se a coagulação pela
área do orifício interno da fístula, sendo
coagulados todos os fragmentos do
material esbranquiçado que estejam
aderidos à parede da fístula e todo o
tecido de granulação. O cirurgião avança
centímetro por centímetro desde o orifício
interno até à orifício externo. Nesse
processo, nenhuma cavidade de abscesso
pode ser esquecida.
Fig. 18
7
Técnica
Sob controle visual, o material necrótico é removido com uma escova para fístula.
(Fig. 19-21) Até este momento, o orifício interno da fístula permanece aberto para que os
restos de tecido e a solução de irrigação possam sair pelo reto.
Fig. 20
8
Fig. 21
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Fig. 19
O cirurgião retira então por completo o fistuloscópio. Com uma pinça de apreensão, o
assistente puxa os fios de sutura no sentido do canal anal ou retal para elevar o orifício
interno da fístula em pelo menos 2 cm de forma que a ferida fique com a aparência de um
vulcão. Em seguida, o cirurgião conduz o grampeador (CCS 30 Transtar Contour, Ethicon
EndoSurgery, p. ex.) até à base do vulcão (Fig. 22–25) e realiza o corte mecânico e a
sutura.
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
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Fig. 22
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Técnica
Alternativamente, o orifício interno da fístula também pode ser hermeticamente fechado
com um grampeador linear. (Fig. 26-28) Isso depende naturalmente da posição do orifício
interno.
Fig. 26
Fig. 27
Fig. 28
Fig. 29
Fig. 31
10
Fig. 30
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
Enquanto a utilização de um grampeador semicircular faz com que a sutura seja feita na
posição horizontal, com um grampeador linear a sutura é feita no sentido vertical. (Fig.
29-31)
Técnica
Se o tecido na área do orifício interno não
for esclerótico e permitir que um bom
“vulcão” seja formado, pode-se utilizar um
grampeador. Entretanto, se o tecido em volta
do orifício interno for excessivamente rígido e
esclerótico, a utilização do grampeador pode
ser difícil. Neste caso, é preferível realizar um
retalho da mucosa. (Fig. 32)
O última passo é injetar diretamente atrás
da sutura/grampos de sutura 0,5 ml de
cianoacrilato sintético no canal da fístula para
reforçar a sutura.
Fig. 32
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
A injeção de cianoacrilato sintético abaixo da sutura ou do retalho da mucosa garante um
fechamento perfeito do orifício interno da fístula. Entretanto, o trajeto completo da fístula
não é preenchido com cianoacrilato sintético, sendo apenas injetada uma quantidade
reduzida diretamente abaixo da linha de sutura. Para que a secreção possa ser eliminada,
o trajeto da fístula deve permanecer aberto. (Fig. 33–36)
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 36
Com este procedimento, obtém-se uma excisão perfeita e um fechamento hermético do
orifício interno da fístula, de modo que as fezes não possam mais penetrar. Uma vez que
a sutura perpassa pelo esfíncter tangencialmente, ocorrem muito poucas dores no pósoperatório, tanto quando a sutura está localizada no canal anal quanto no reto.
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Conclusão
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
As vantagens da técnica VAAFT são evidentes: Não é necessário uma internação, não há
lesões decorrentes da cirurgia nem nas nádegas, nem na região perianal. O orifício interno da
fístula pode ser localizado de forma inequívoca (um item decisivo para qualquer tratamento
cirúrgico de fístulas) e a fístula pode ser destruída internamente por completo. O trajeto da
fístula é irrelevante, seja ele transesfincteriano, extraesfincteriano ou supraesfincteriano,
porque na cirurgia o esfíncter anal não é lesado por dentro. Além de não necessitar de
medicamentos e poder retornar ao trabalho após alguns dias, o paciente é poupado do risco
da incontinência fecal pós-operatória.
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Instrumentos
Conjunto de instrumentos para VAAFT segundo o
Dr. MEINERO para o tratamento de fístulas anais assistido
por vídeo
24511
Conjunto para fistulectomia
inclui:
Fistuloscópio, 8°, ocular angulada, 3,3 x 4,7 mm de Ø externo, 18 cm
de comprimento útil, autoclavável, com canal de trabalho reto para
instrumentos de até 2,5 mm de Ø, com condutor de luz de fibra ótica
integrado, código de cor: verde
Empunhadura
Obturador
Cesto aramado para limpeza, esterilização e armazenamento
Tampa de vedação “Endoscopic Seal”,
estéril, embalagem com 10 unidades
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
24511 AAFistuloscópio 8°, ocular angulada, 3,3 x 4,7 mm de Ø externo,
18 cm de comprimento, autoclavável, com canal de trabalho reto
para instrumentos de até 2,5 mm de Ø, com condutor de luz de fibra
ótica integrado
Código de cor: verde
100020-10
Tampa de vedação “Endoscopic Seal”, estéril, descartável,
para canais de trabalho para instrumentos de 4 – 10 Fr.,
embalagem com 10 unidades
24512
Empunhadura, para fistuloscópio de 8° 24511 AA
24513
Obturador, para 8° 24511 AA
24515
Eletrodo de coagulação, unipolar, para fistulectomia,
7 Fr., 53 cm de comprimento
13
Instrumentos
24514 Escova para fístula
inclui:
Empunhadura com três anéis
Tubo externo
3x Inserte de escova para fístula: com 4 mm; 4,5 mm e 5 mm
de diâmetro externo
24981
Espéculo expansor anal de AUCKLAND-EASI,
para exame anal, 3 lâminas, 27 mm de Ø externo,
6 cm de comprimento útil, com obturador 24981 O,
com cremalheira
39501 XP C
esto aramado para limpeza, esterilização e armazenamento,
com adaptador de limpeza integrado para conexão com lavadoras
desinfetadoras automáticas, com tampa, cesta para peças pequenas
39501 XS e suportes de silicone para ótica, dimensões externas
(L x P x A): 460 x 150 x 80 mm.
Para utilização com instrumentos com até 27 cm comprimento útil
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33251 KJ Pinça de apreensão e biópsia CLICKLINE de REDDICKOLSEN, giratória, com conexão HF para coagulação unipolar,
tamanho 5 mm, 30 cm de comprimento, abertura bilateral
inclui:
Empunhadura de plástico, sem cremalheira, maior superfície de apoio
Tubo externo, isolado
Inserte de pinça
Fonte de luz fria XENON 300 SCB
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
20 1331 01-1Fonte de luz fria XENON 300 SCB,
com SCB KARL STORZ, inclusive uma bomba antiembaçante
integrada, uma lâmpada xenon de 300 W e uma conexão para cabo
de luz KARL STORZ, tensão de serviço 100 – 125/220 – 240 VCA,
50/60 Hz
inclui:
Cabo de rede
Cabo de conexão SCB, 100 cm de comprimento
20 1330 27Módulo de lâmpadas sobressalentes XENON,
300 W, 15 V
20 1330 28 Lâmpada sobressalente XENON, 300 W, 15 V
495 NL
abo de luz de fibra ótica, com conector reto, 3,5 mm de Ø,
C
180 cm de comprimento
495 NA
abo de luz de fibra ótica, com conector reto, 3,5 mm de Ø,
C
230 cm de comprimento
15
TC 200PT*
IMAGE1 CONNECT, módulo connect, para utilização de até 3
módulos link, resolução 1920 x 1080 pixels, com SCB KARL STORZ
e módulo de processamento de imagem digital integrados, tensão de
serviço 100 – 120 VCA/200 – 240 VCA, 50/60 Hz
inclui:
Cabo de rede, 300 cm de comprimento
Cabo de conexão DVI-D, 300 cm de comprimento
Cabo de conexão SCB, 300 cm de comprimento
Pen drive, 32 GB
Teclado de silicone USB, com touchpad, PT
TC 300
IMAGE1 H3-LINK™, módulo link, para utilização com cabeçotes
de câmera de 3 chips FULL HD IMAGE1, tensão de serviço
100 – 120 VCA/200 – 240 VCA, 50/60 Hz,
para utilização com IMAGE1 CONNECT TC 200PT
inclui:
Cabo de rede, 300 cm de comprimento
Cabo de ligação, 20 cm de comprimento
* Disponível também nos seguintes idiomas: EN, ES, FR, IT, DE, RU
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© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
Sistema de câmera IMAGE1 SPIES™
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
Cabeçotes de câmera IMAGE1 SPIES™
TH 100
Cabeçote de câmera FULL HD de 3 chips IMAGE1 H3-Z
SPIES™, progressive scan, imersível, esterilizável por gás
e por plasma, com objetiva zoom parfocal integrada,
distância focal f = 15 – 31 mm (2x), 2 teclas programáveis no
cabeçote da câmera, para utilização com IMAGE1 SPIES™ e
IMAGE 1 HUB™ HD/HD
TH 102
Cabeçote de câmera FULL HD de 3 chips IMAGE1 H3-Z FI
SPIES™, compatível com SPIES™, para diagnóstico de
perfusão de tecidos e órgãos com indocianina verde (ICG)
em combinação com fonte de luz D-LIGHT P, resolução máx.
1920 x 1080 pixels, progressive scan, com objetiva zoom
parfocal integrada, distância focal f = 15 – 31 mm (2x), 2 teclas
programáveis no cabeçote da câmera, para utilização com
IMAGE1 SPIES™ e IMAGE 1 HUB™ HD/HD
TH 104
Cabeçote de câmera FULL HD de 3 chips IMAGE1 H3-ZA
SPIES™, autoclavável, progressive scan, imersível,
esterilizável por gás e por plasma, com objetiva zoom parfocal
integrada, distância focal f = 15 – 31 mm (2x), 2 teclas
programáveis no cabeçote da câmera, para utilização com
IMAGE1 SPIES™ e IMAGE 1 HUB™ HD/HD
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9826 NB
Monitor FULL HD de 26", sistemas de cores PAL/NTSC,
resolução máx. de 1920 x 1080, formato 16:9,
Entradas de vídeo: DVI, 3G-SDI, VGA, S-Video, vídeo composto;
Saídas de vídeo: DVI, 3G-SDI, vídeo composto,
tensão de serviço 100 – 240 VCA, 50/60 Hz,
tensão de saída contínua 5 V (1A),
versão para montagem na parede com adaptador VESA 100
inclui:
Fonte de alimentação 24VDC externa
Cabo de rede
9627 NB
Monitor FULL HD de 27", sistemas de cores PAL/NTSC,
resolução máx. de 1920 x 1080, formato 16:9, interface: RS 232,
tensão de serviço 85 – 264 VCA, 50/60 Hz,
versão para montagem na parede com adaptador VESA 100
inclui:
Fonte de alimentação 24VDC externa
Cabo de rede
Acessórios opcionais:
9826 SFBase para monitor, adequada para monitores de 26" e outros, base para monitor
inclinável, rotação de +/-30°, desinfectável, branca, para utilização com, p. ex.,
monitor FULL HD de 26" 9826 NB ou monitor 3D de 26" 9826 NB-3D
9626 SFBase para monitor, com canal para cabos integrado, para utilização com monitores
da série 96xx
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Monitores KARL STORZ
Aparelho cirúrgico de alta frequência AUTOCON® II 400
para a cirurgia de alta frequência interdisciplinar
• Uso interdisciplinar
• U
nidade de alta frequência com touch screen de 6,5" para manuseio e limpeza simples,
seguros e ergonômicos
• Configurações pré-programáveis para determinados procedimentos, outros procedimentos
podem ser programados adicionalmente de forma simples e rápida
• U
ma conexão multifunção permite a ressecção bipolar em solução salina
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
Recomendamos a utilização do nosso ressectoscópio bipolar em conjunto com o aparelho
cirúrgico de alta frequência AUTOCON® II 400. Esse aparelho dispõe de configurações préprogramadas para a ressecção bipolar, que podem ser facilmente selecionadas através do
touch screen. A ativação é efetuada por um interruptor de pedal triplo. O ressectoscópio
bipolar é conectado através de um cabo de alta frequência multifuncional com modo de
detecção integrado. O retorno da corrente é efetuado diretamente através do cabo bipolar,
sendo então desnecessária a utilização de um eletrodo neutro.
20 5352 01-125Conjunto High-End AUTOCON® II 400, SCB,
tensão de serviço 220 – 240 VCA, 50/60 Hz, conectores de alta frequência:
Combinação bipolar, multifunção, unipolar de 3 polos + Erbe, eletrodo neutro
com jack de 6,3 mm e 2 polos
Requisitos do sistema: CB R-UI software release 20090001-43 ou versão
mais recente
inclui:
Cabo de rede
Cabo de conexão SCB, 100 cm de comprimento
Acessório necessário:
20 017831 Interruptor de pedal triplo, para gerador de alta frequência AUTOCON® II 400 SCB
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Gestão de dados e documentação
KARL STORZ AIDA® – Uma documentação diferente e espetacular
Os produtos da linha AIDA™ representam uma busca contínua
por soluções completas, no que se refere à documentação,
para todos os tipos de intervenções cirúrgicas. A família
de produtos AIDA™ apresenta uma solução personalizada
que pode ser adaptada às necessidades de cada disciplina
de maneira flexível, permitindo o mais alto grau de
individualização. Essa individualização é baseada na nossa
longa experiência de trabalho com os padrões clínicos
existentes, o que garante uma solução confiável e segura.
Funcionalidades comprovadas se incorporam aos últimos
desenvolvimentos e tendências da medicina, permitindo uma
experiência completamente nova de documentação – AIDA™.
AIDA™ se encaixa perfeitamente em estruturas já existentes
e é capaz de trocar dados com outros sistemas através das
interfaces padrão normalmente utilizadas.
WD 200-XX* Sistema de documentação AIDA™, para a
gravação de imagens e de vídeos, dois canais
com resolução até FULL HD, imagens e vídeos
em 2D/3D, tensão de serviço 100 – 240 VCA,
50/60 Hz
WD 250-XX* Sistema de documentação AIDA™, para
a gravação de imagens e de vídeos, dois
canais com resolução até FULL HD, imagens
e vídeos em 2D/3D, inclusive SMARTSCREEN®
(touchscreen), tensão de serviço
100 – 240 VCA, 50/60 Hz
inclui:
Teclado de silicone USB, com touchpad
Cabo de conexão ACC
Cabo de conexão DVI, 200 cm de comprimento
Cabo DVI HDMI, 200 cm de comprimento
Cabo de rede, 300 cm de comprimento
*XX: A
o solicitar o produto, por favor, indique o código do
idioma (DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU).
20
© KARL STORZ 96142003 PRO 3 5.0 10/2015/EW
inclui:
Teclado de silicone USB, com touchpad
Cabo de conexão ACC
Cabo de conexão DVI, 200 cm de comprimento
Cabo DVI HDMI, 200 cm de comprimento
Cabo de rede, 300 cm de comprimento
Controle orientado pelo fluxo de trabalho
Paciente
Nunca foi tão fácil inserir os dados do paciente. AIDA™ integra-se
perfeitamente em estruturas já existentes como o HIS e PACS. A
inserção dos dados pode ser feita manualmente ou através de uma
DICOM worklist. Todas as informações importantes do paciente são
acessadas com apenas um clique.
Checklist
Gerenciamento e documentação central do Time Out. Fazer a
documentação de todas as etapas críticas, de acordo com os
padrões clínicos, é fácil e possível com a checklist. Todas as
checklists podem ser adaptadas às respectivas necessidades
individuais. Assim, a segurança do paciente é aumentada
duradouramente.
Gravação
Documentação da mais alta qualidade graças ao registro de
imagens e vídeos em FULL HD e 3D. A função dual capture permite
a gravação paralela (sincronizada ou independente) de duas fontes.
Todas as gravações podem ser marcadas com um clique para edição
posterior.
Edição
Ajustes simples em imagens e vídeos gravados são executados
rapidamente com o módulo "Editar". Gravações podem ser
processadas com rapidez para serem diretamente anexadas ao
relatório. Adicionalmente, é possível recortar, ajustar e armazenar
imagens de uma sequência de vídeo já gravada. Marcações
existentes, provenientes do módulo de gravação, podem ser
aproveitadas aqui para uma seleção rápida.
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Conclusão
Nunca foi tão fácil concluir um registro. AIDA™ possui uma grande
variedade de módulos de armazenamento. É possível definir quais
dados devem ser exportados para cada módulo de armazenamento.
Essa exportação é realizada em background pelo Intelligent Export
Manager (IEM). O sistema mantém os dados armazenados até que os
mesmos tenham sido exportados com sucesso, garantindo, assim,
que não haja perda de dados.
Referência
Todas as informações importantes sobre os pacientes estão sempre
disponíveis e à mão. O módulo "Referência" permite acessar
facilmente dados de intervenções já concluídas, inclusive todas as
informações, imagens, vídeos e relatórios da checklist.
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Anotações
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Anotações
É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção.
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Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Alemanha
Postbox 230, 78503 Tuttlingen, Alemanha
Telefone: +49 (0)7461 708-0
Fax:
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Fax:
+55 11 3526-4680
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