O fígado na insuficiência cardíaca congestiva.

O figado na insuficiência cardíaca congestiva
Prof. Henrique Sergio Moraes Coelho
VI WIAH - 2012
Hepatopatia congestiva
Conceito
Manifestações hepáticas devido à
congestão passiva como consequência de
insuficiência cardíaca direita aguda ou
crônica.
Hepatopatia congestiva
Causas comuns de doença cardiaca
ICC por doença valvular
Infarto VD
Cardiomiopatia
(idiopática,isquêmica,metabólica,tóxica,infiltrativa)
Pericardite constritiva
Cor pulmonale
Hipertensão portopulmonar
Manifestações clínicas
Pode ser assintomática (formas leves) 70-80%
Manifestações da doença cardíaca ou pulmonar
Hepatomegalia congestiva dolorosa pulsátil
Ascite (pode ter proteína >2.5g%)
Icterícia colestática
Esplenomegalia é incomum
Varizes no esôfago é bastante raro
Alterações laboratoriais
Bilirubinas raramente estáo muito elevadas. Na maior parte
das vezes <3 mg%, é o achado mais frequente(70%) .
Correlaciona-se com o grau de elevação da pressão atrial
Transaminases pouco elevadas (até 3x N) mas podem estar
muito elevadas em casos agudos ou quando ocorre
hepatite isquemica por baixo débito.
Fosfatase Alcalina aumenta discretamente(exceção nas
doenças infiltrativas do fígado ). A Gama GT pode
aumentar mais que 3x os valores normais.
Albumina, PT, Ammonia
Metodos diagnosticos na hepatopatia congestiva
Hepatopatia congestiva
Pericardite
constrictiva
Figure 12. Passive hepatic congestion due tochronic constrictive pericarditis in a 75-year-old
woman. (a) Axial unenhanced CT image shows thickened, calcified pericardium (arrow) and a
pacemaker wire (arrowhead). (b, c) Axial contrastenhanced CT images obtained during the
portal venous phase (c at a lower level than b) show heterogeneous
parenchymal enhancement with dilatation and poor opacification of the hepatic veins and IVC
because of impairment of the venous return.
Congestão hepática passiva, devido à insuficiência cardíaca congestiva
em uma mulher com 57 anos.
(a) fase inicial arterial mostra aumento retrógrado de veias hepáticas
dilatadas .
(b) fase venosa portal que mostra um demorado enchimento das veias
hepáticas (seta) por causa da deficiência drenagem venosa devido à
pressão venosa central elevada com realce heterogêneo do parênquima
hepático.
Liver appearance and biopsy
“ Nutmeg liver”
Red from sinusoidal congestion and bleeding in necrotic
regions; surrounded by yellow parenchyma from
normal/fatty tissue
Sinusoidal engorgement and hemorrhagic necrosis in
perivenular areas
Cholestasis with bile thrombi
“Cardiac fibrosis” – a bridging fibrosis, can regress
histologically and clinically
Doenças hepaticas que podem
levar à ICC
.Miocardite
aguda secundária á hepatite viral
Cor pulmonale associado à esquistossomose
Hipertensão portopulmonar
Miocardiopatia alcoólica
Hemocromatose hereditária
Glicogenose tipos II,III,IV
Sarcoidose
Telangiectasia hemorragica hereditária
Telangiectasia Hemorrágica Hereditária
Três shunts principais ocorrem
Artéria hepática  veia porta 
hipertensão porta
Artéria hepática  veias hepáticas 
insuficiência cardíaca de alto débito
Veia porta  veia hepática 
encefalopatia
Telangiectasia Hemorrágica Hereditária
Três shunts principais ocorrem:
 Artéria hepática  veia porta  hipertensão porta
 Artéria hepática  veias hepáticas  insuficiência
cardíaca de alto débito
 Veia porta  veia hepática  encefalopatia
Outras conseqüências das má formações vasculares
• Hiperplasia nodular regenerativa
• Hiperplasia nodular focal (100x mais freqüente)
• Isquemia dos ductos biliares  colestase/colangite
( Ianora, 2004; Buscarini, 2006 )
Figure 7. Hereditary hemorrhagic telangiectasia
(Osler-Weber-Rendu syndrome). Schematic shows dilated
hepatic veins and arteries with direct intraparenchymal
communication through tortuous vascular
channels.
Hemocromatose genética
Hipertensão Porta Pulmonar
Conceito:
É o desenvolvimento de hipertensão arterial
pulmonar, em pacientes com hipertensão porta
causada por obstrução vascular do fluxo sangüíneo,
devido à proliferação anormal do endotélio e
musculatura lisa dos vasos, bem como trombose in
situ, ou vasoconstricção acentuada.
(Rodriguez-Roisin, 2004; Blendis, 2003; Krowka, 2005)
Hipertensão Porta Pulmonar
Avalição Clínica
► A maioria dos pacientes é assintomático até fases
avançadas (PMAP > 40mmHg)
► Sintomas usuais: astenia, fadiga, dispnéia com exercício,
dor precordial e síncope.
► Exame físico pode revelar sinais de hipertensão
pulmonar e de IVD, tais como: P2 elevada, ictus de VD,
distensão dos vasos do pescoço, hepatomegalia, ascite
e edema MIS
► Sintomas e sinais podem confundir com aqueles
encontrados na cirrose hepática, deste modo, pesquisa
sistemática utilizando ecocardiograma com doppler deve
ser realizado.
Hipertensão Porta Pulmonar
Critérios Diagnósticos
Hipertensão porta
b) Alterações hemodinâmicas:
a)
► Aumento
da pressão média da artéria pulmonar
(PMAP > 25 mmHg)
► Resistência vascular pulmonar aumentada
(>240 dyne/sec/cm-5)
► Pressão de oclusão da artéria pulmonar normal
(POAP) (< 15mmHg)
(PMAP – POAP) x 80
RVP =
DC
Hipertensão Porta Pulmonar
Avaliação do paciente com suspeita de HPOP
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►
►
Rx tórax – alargamento da artéria pulmonar, cardiomegalia
ECG – desvio do eixo para a direita, BRD, inversão da onta T, ?
Ecocardiograma com Doppler – medida da PSVD
Se PSVD > 50 mmHg – cateterismo
► Se PSVD > 30 mmHg – repetir ECO após 6 meses
►
►
►
Cateterismo cardíaco – análise das pressões e cavidades
(medida PSAP, POAP, RVP e DC)*
Dosagem BNP (brain natriuretic peptide) – aumenta em
fase avançada
* Se HP presente no cateterismo, fazer teste com vasodilatador.
Prognóstico
 A mortalidade é geralmente devido à
doença cardíaca .A doença hepática
raramente contribui
A cirrose cardíaca - raramente
desenvolvem sangramento de varizes
ou HCC