Quando e Que Imagens Indicar em Situações Clinicas Prevalentes

LOMBALGIA AGUDA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS?
NENHUM?
QUESTÕES CLÍNICAS
Para quais pacientes com lombalgia aguda está indicada a avaliação com uso
de exame por imagem?
Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de
exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética
(RM)? Tomografia computadorizada (TC)? Outros?
OBJETIVOS:
1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos
por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia
computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento
médico, dentre estas, a dor lombar aguda em paciente adulto.
2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em
evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa
utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem
indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente
ESTUDOS INCLUIDOS
1. O “GUIDELINE” do “The American College of Radiology”(2011)
1. NÃO HÁ NECESSIDADE DE QUALQUER UM DESSES ESTUDOS DE IMÁGEM: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA, MIELOGRAFIA OU MIELOGRAFIA/CT em lombalgias agudas não complicadas e/ou
radiculopatias sem situações de alerta (“red flags”).
2.O exame de ressonância magnética deverá ser indicado sempre que o paciente com
lombalgia apresente alguma das situações de alerta.
2. “GUIDELINE” do “American College of Physicians”(2007)
Recomendações:
1.Os médicos devem evitar o uso rotineiro de imagem ou outro teste diagnostico em
pacientes com dor lombar não específica.
2.Os médicos devem realizar diagnostico por imagem e testes para pacientes com dor
lombar quando estiverem presentes severos ou progressivos déficits neurológicos ou
quando há suspeita de sérias condições subjacentes, com base na história e no exame
físico do paciente.
3.Estudos de imagens em pacientes com dor lombar aguda só devem ser realizadas
em presença de fatores de risco para câncer; em fatores de risco para infecção da
coluna, fatores de risco para/ou sinais de síndrome de cauda equina ou severo e
progressivo déficits neurológicos.
3. PROJETO DIRETRIZES (2001)
Recomenda que:
“A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação
naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de
evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de
tratamento clínico”.
4. UpToDate
Recomenda que:
Exame de imagem está indicado para pacientes com dor lombar apenas nos
casos de severo e progressivo déficit neurológico ou sinais ou sintomas que
sugerem sérias ou específicas situações subjacentes. Em outros casos, as
evidências indicam que o uso rotineiro de exame por imagem não está
associado com benefícios clinicamente significantes e podem levar a danos.
Se dentro de quarto a seis semanas de tratamento o paciente não apresentar
melhora clínica, uma radiografia anteroposterior e lateral da coluna lombar
pode ser útil. A acurácia da radiografia simples pode ser aumentada com o uso
do VHS como um teste de triagem.
SITUAÇÕES DE ALERTA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trauma significante ou recente de média intensidade em paciente >50 anos
Perda de peso inexplicável
Febre inexplicável
Imunossupressão
História de câncer
Uso de drogas EV
Uso prolongado de corticosteroides, osteoporose
Idade >70
Déficit neurológico focal com sintomas de incapacidade progressiva
Dor com duração maior que 6 semanas.
LOMBALGIA
CONCLUSÕES FINAIS
• O médico deve ter clareza de que mais de 95% dos casos de lombalgias vão evoluir
para a cura em menos de cinco semanas e não necessitam ser avaliados com
qualquer tipo de exame complementar seja de imagem ou de laboratório.
• O médico deve ter claro que os restantes, perto de 5%, estão divididos por
diferentes situações (fraturas por osteoporose; metástase; espondilite
anquilosante; infecção; etc), a maioria delas apresentando sinais e/ou sintomas
específicos.
• O médico deve ter clara a necessidade de buscar na história clínica e no exame
físico as situações de alerta (“red flags”) para diminuir as incertezas sobres as duas
situações anteriores.
• Deve ter claro que um simples exame de triagem (VHS e/ou RX) inicial pode ajudar
nessa distinção.
• O médico deve ter clareza de que, quando necessário, a ressonância magnética é o
exame mais acurado para o esclarecimento quando o RX for inconclusivo.
DOR NA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA? RAOS-X? OUTROS?
NENHUM?
QUESTÕES CLÍNICAS
Para quais pacientes com dor na articulação do quadril está indicada a
avaliação com uso de exame por imagem?
Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de
exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)?
Tomografia computadorizada (TC)? Outros?
OBJETIVOS:
1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos
por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia
computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento
médico, dentre estas, as dores no quadril em paciente adulto.
2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em
evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa
utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais
bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente
ESTUDOS INCLUIDOS
1. O “GUIDELINE” do “The American College of Radiology 2011- Dor crônica
2. UpToDate- 2012. Cecilia M Jude et al. Radiologic evaluation of the painful
hip in adults
3. Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. 2007. Diagnostic imaging practice
guidelines for musculoskeletal complaints in adults--an evidence-based
approach. Part 1. Lower extremity disorders
DOR NO QUADRIL
CONCLUSÕES FINAIS
Avaliação por exame de imagem:
O exame por imagem é um auxiliar valioso na confirmação diagnóstica de
patologias dolorosas do quadril em pacientes adultos, sendo o exame radiológico a
primeira opção na grande maioria dos casos. A história clínica e o exame físico
deverão orientar o medico assistente sobre qual o melhor exame para o
diagnóstico ou para o acompanhamento do paciente adulto com dor na articulação
do quadril.
DOR NO QUADRIL
RECOMENDAÇÕES FINAIS
Principais hipóteses diagnósticas/Exame:
1. Osteoartrite: RX AP e lateral da bacia
2. Artrite inflamatória: RX simples. (VHS, PCR, etc.)
3. Artrite séptica: RM
4. Necrose avascular: RX AP e lateral. RM se exame inconclusivo
5. Trauma agudo (fratura do quadril?): RX do quadril. TC/RM se exame inconclusivo.
6. Fratura osteoporótica: RX simples. RM/TC se exame inconclusivo.
7. Fratura por estresse: RX simples. RM se exame inconclusivo.
8. Distensões musculares/tendinites: iniciar tratamento, se não houve resolução
considerar RM.
9. Bursites: iniciar tratamento, se não houve resolução considerar RM.
10. Síndrome de dor no grande trocânter: iniciar tratamento, se não houver
resolução considerar RM.
11. Laceração do labrum: Artro-ressonância.
12. Tumor/metástase: RX simples. TC ou RM se exame inconclusivo
DOR NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA?
RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?
QUESTÕES CLÍNICAS
Para quais pacientes com dor na articulação do joelho está indicada a avaliação
com uso de exame por imagem?
Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de
exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)?
Tomografia computadorizada (TC)? Outros?
OBJETIVOS:
1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de
estudos por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia
computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento
médico, dentre estas, as dores no joelho em paciente adulto.
2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em
evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa
utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais
bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente
ESTUDOS INCLUIDOS
1. American College of Radiology (2011). Acute trauma to the knee
Estabelece as seguintes recomendações:
Variante 1:
paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão
por torção, sem sensibilidade focal, sem derrame, capaz de andar
NÃO NECESSITAM DE QUALQUER EXAME POR IMÁGEM
(Raios X ou ressonância magnética: geralmente não apropriados-escala de
pontuação= 2)
Variante 2:
paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão
por torção, com um ou mais dos seguintes: sensibilidade focal, derrame e
incapacidade para suportar o peso (primeiro exame).
Raios X do joelho: (Geralmente apropriado-escala 9)
1.American College of Radiology (2011). Acute trauma to the knee
Resumo:
Em pacientes de qualquer idade, com exceção de lactentes, os parâmetros clínicos
usados para não solicitar radiografias após trauma do joelho são os seguintes:
• paciente é capaz de andar sem mancar;
• paciente apresentou uma lesão por torção, mas sem derrame.
Os parâmetros clínicos para solicitar radiografia do joelho nesses pacientes são os
seguintes:
• derrame articular dentro de 24 horas após golpe direto sobre o joelho ou após
queda;
• sensibilidade palpável sobre a patela ou cabeça da fíbula;
• incapacidade de andar (quatro passos) ou suportar o peso;
• incapacidade para fletir o joelho em 90 graus;
• estado mental alterado.
2. American College of Radiology. (2008): nontraumatic knee pain
Resumo:
O exame de imagem inicial obrigatória para dor não traumática do joelho é a
radiografia em AP e lateral.
Exame de ressonância magnética para dor não traumática no joelho é indicada
quando a dor é persistente e o diagnóstico não foi realizado com as radiografias
convencionais ou quando a informação adicional é necessária antes de se iniciar o
tratamento médico ou cirúrgico.
Uma ressonância magnética não deve ser indicada antes de um exame físico de
rotina ou de radiografias convencionais, ou quando a radiografia mostra evidências
de graves doenças degenerativas das articulações, artrite inflamatória, fratura por
estresse, osteonecrose, ou distrofia simpático-reflexa, diagnósticos para os quais um
exame de imagem adicional não vai alterar o plano de tratamento.
3.Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adultsan evidence based approach. Part 1: lower extremity disorders. 2007
1.
Paciente adulto com dor não traumática do joelho e com duração menor que
quatro semanas:
• não necessitam de qualquer exame por imagem
2. As indicações gerais para radiografias do joelho incluem:
• história de trauma não investigado (apresentando sinais/sintomas das regras de
Ottawa para o joelho);
• história complexa;
• derrame significativo e inexplicável e sem RX prévio;
• perda de mobilidade em condição não diagnosticada;.
• início agudo ou subagudo;
• bloqueio intermitente;
• sem alívio após quatro semanas de tratamento conservador;
• massa palpável.
DOR NO JOELHO
CONCLUSÕES FINAIS
Avaliação por exame de imagem:
• O exame por imagem é um auxiliar valioso na confirmação diagnóstica de
patologias dolorosas do joelho (traumáticas ou não) tanto em pacientes
adultos quanto em crianças e adolescentes.
• Nos casos de dor por trauma, as regras de Ottawa para o joelho devem ser
seguidas antes de qualquer solicitação de exame radiológico.
• Em qualquer caso o RX simples deve ser a primeira opção.
• Exames complementares de ressonância magnética ou tomografia
computadorizada só devem ser acrescidos quando o estudo por RX simples
for inconclusivo ou quando necessários para mudança de tratamento.
DOR NO JOELHO
RECOMENDAÇÕES FINAIS
1. Trauma agudo do joelho:
• seguir as regras de Ottawa e só pedir RX se o paciente apresentar um ou mais
dos critérios.
• se o RX mostrar fratura do platô tibial em um paciente com sensibilidade focal,
derrame ou incapacidade de suportar o peso, o exame adicional deve ser a
Tomografia computadorizada;
• se o RX mostrar fratura de Segond em um paciente com sensibilidade focal,
derrame ou impossibilidade de suportar o próprio peso, o exame adicional
deve ser a Ressonância magnética.
• nos casos de trauma significantes (acidentes de viação), tanto o RX quanto a
ressonância e a artrografia podem ser indicadas. (Avaliar lesões
neurovasculares).
DOR NO JOELHO
RECOMENDAÇÕES FINAIS
2. Dor não traumática:
• o exame indicado é o RX simples na maioria dos casos;
• a ressonância deve ser solicitada quando a dor for persistente e o RX for
inconclusivo;
• nos casos de suspeita de osteoartrite ou de artrites o exame indicado é o RX
simples;
• nos casos de suspeitas de bursites, tendinites, distensões e tendinoses o exame
indicado é a ressonância magnética;
• nos transtornos articulares internos sem melhora com tratamento conservador
está indicado o RX simples. Se o RX não for diagnóstico e o paciente não
melhorou após tratamento está indicada o exame por ressonância magnética.
REGRAS DE OTTAWA PARA O JOELHO
(Lesão aguda)
•
•
•
•
•
idade ≥ 55 anos;
sensibilidade isolada da patela (sem outra sensibilidade óssea do joelho);
sensibilidade na cabeça da fíbula;
incapacidade de flexionar o joelho em 90°;
incapacidade de suportar o peso (seja imediatamente após o trauma ou durante
o exame) ao andar quatro passos, independente de mancar (isto é, incapaz de
transferir o peso para cada um dos membros inferiores por duas vezes).
DOR NA ARTICULAÇÃO DO OMBRO
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS?
NENHUM?
QUESTÕES CLÍNICAS
Para quais pacientes adultos com dor no ombro está indicada a avaliação com
uso de exame por imagem?
Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de
exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)?
Tomografia computadorizada (TC)? Outros?
OBJETIVOS:
1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos
por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia
computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento
médico, dentre estas, as dores no ombro.
2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em
evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa
utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem
indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente
ESTUDOS INCLUIDOS
1. American College of Radiology (2010). Acute shoulder pain
2. Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging guideline for
musculoskeletal complaints in adults - an evidence-based approach. Part 2:
upper extremity disorders (2008)
3. Shahla Modarresi, Cecilia M Jude. Radiologic evaluation of the painful
shoulder. 2012. UpToDate
DOR NO OMBRO
CONCLUSÕES FINAIS
• Em qualquer paciente com dor no ombro o principal exame de imagem a ser
solicitado é o RX simples.
• Outro exame mais complexo só deverá ser solicitado após a avaliação dos
dados do RX simples.
DOR NO OMBRO
RECOMENDAÇÕES FINAIS
1.
Indicações gerais para solicitação de RX
•
Dor pós-traumática
•
Dor com diminuição da amplitude dos movimentos da articulação
sem resposta ao tratamento após 4 semanas
•
Significativa restrição da atividade > 4 semanas
DOR NO OMBRO
RECOMENDAÇÕES FINAIS
2. Dor persistente depois de trauma agudo ou recente com RX negativo
• Indicada a avaliação por Ressonância magnética sem contraste
3. Dor em paciente menor que 35 anos de idade com suspeita de laceração do
labrum após RX inconclusivo
• Indicada a avaliação por RM ou Artrografia por RM
4. Dor persistente, suspeita de bursite ou tenossinovite após RX inconclusivo
• Indicada a avaliação por ultrassonografia ou RM sem contraste.
5. Dor persistente, paciente com idade maior que 35 anos, RX mostrou osteofitos no
arco coracoacromial, suspeita de laceração do manguito rotador
• Indicada a avaliação por ultrassonografia ou RM sem contraste
DOR NO OMBRO
RECOMENDAÇÕES FINAIS
6. Dor persiste, suspeita de capsulite adesiva
• Artrografia deverá ser o exame de escolha. Se contra indicada, RM
7. Suspeita de artrite crônica
• O exame a ser solicitado deverá ser o RX.
8. Suspeita de artrite séptica
• O exame indicado é a ultrassonografia com aspiração.
9. pós-operatório de reparo do manguito rotador e suspeita de nova laceração
• O exame indicado é a ultrassonografia ou RM
DOR NO OMBRO
RECOMENDAÇÕES FINAIS
10. Os exames tanto de ressonância magnética quanto de ultrassonografia
apresentam a mesma acurácia para a avaliação das lacerações do labrum,
laceração do manguito rotador, laceração do tendão do bíceps e em casos de
deslocações.
11. Considerando que o exame de ultrassonografia é o exame que provoca menor
desconforto aos pacientes e apresenta melhor custo efetividade, sugerimos que,
quando indicado, este seja o exame a ser solicitado nesses casos.
OBRIGADO
Prof. Dr. Valfredo da Mota Menezes