IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO PARA O

COLOSTRO - IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO PARA O
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA IMUNE DO NEONATO
Colostrum – The Importance of Breast Milk for the Immune System Development
of the newborn.
Su-Ellen de Oliveira Vianna 1,
Cintia Maria Coutinho1,
Rogério Saad Vaz2,
Eni Picchioni Bompeixe 3,
Tamara Borgonovo4.
1
Alunos do Curso de Especialização: Imunologia / Centro Universitário Positivo –UnicenP, Curitiba- PR;
2
Coordenador do Curso de Imunologia / Centro Universitário Positivo – UnicenP, Curitiba – PR;
3
Orientador: Professor / Centro Universitário Positivo – UnicenP, Curitiba – PR;
4
Co-orientador: Professor / Centro Universitário Positivo – UnicenP, Curitiba – PR.
Resumo - O Colostro, líquido de grande importância para proteger imunologicamente o neonato,
apresenta em sua composição um grande número de imunoglobulinas, principalmente a IgA
(Imunoglobulina do tipo A), interleucinas, lisozimas, lipídeos, entre outras substâncias. A amamentação
feita logo após o parto tem grande valor para os recém nascidos porque, além de ajudar a eliminar o
mecônio, funciona como uma imunização natural, onde a mãe passa para a criança anticorpos
relacionados aos antígenos das doenças ou partículas com as quais já entrou em contato, protegendo o
recém-nato. O presente estudo apresenta uma revisão sobre a composição do colostro, as principais
doenças transmitidas pelo aleitamento e a importância da amamentação devido a sua grande capacidade
em imunizar o neonato.
(Palavras-chave: Colostro, aleitamento e Imunoglobulinas)
Abstract - The colostrum, a very important liquid to immunologically protect the newborn, has a great
number of immunoglobulins, mainly IgA (type A immunoglobulin), interleukines, lysozymes, lipids, and
other substances. The breast-feeding right after childbirth is very important for the newborn because,
besides helping to eliminate the meconium, it works as a natural immunization since the mother transfers
to the child antibodies related to the antigens of the diseases or particles which she has previously faced,
protecting the newborn. This study presents a review about the colostrum composition, the main diseases
transmitted through the breast-feeding and the significance of the breast milk due to its great capability to
immunize the newbron.
(Key words: Colostrum, breast-feeding and Immunoglobulins)
Introdução
Donné e Henle (BRIGHI, 1965) foram os primeiros cientistas a observar a presença de células
no colostro. Como os estudiosos não sabiam da natureza destas células denominaram-nas de corpúsculos
de Donné ou corpúsculo colostral. Mais tarde Beigel descobriu a natureza celular, após ter feito a
coloração dos núcleos e evidenciou os diversos tipos de células conhecidas atualmente, monócitos,
linfócitos, macrófagos, neutrófilos, histiócitos e células epiteliais (BEIGEL1, citado por BARROS, 1977,
p. 05).
Há muito tempo sabe-se que o leite humano confere imunidade aos recém nascidos. Contudo foi
a partir de 1950 que os primeiros estudos foram realizados, demonstrando a baixa incidência de doenças
infecciosas nos neonatos amamentados (VICTORA2, citada por REGO, 2004 p.83).
Por apresentar o sistema imune imaturo, o neonato é mais suscetível a infecções por bactérias e
vírus. Como forma de reverter este quadro, a natureza desenvolveu meios de defesa contra esta
suscetibilidade, através da passagem de anticorpos pela placenta, na vida intra-uterina e após o
nascimento pela ingestão do colostro e do leite materno24.
1
BEIGEL, H. Ueber die mikroskopiche Zusammentsetzung der Milch des Weibies. Virchow’s Arch., 42:442, 1968.
VICTORA CG, SMITH PG, VAUGHAN JP, NOBRE LC, LOMBARDI C, TEIXEIRA AMB, et al. Evidence for protection by
breast-feeding against infant death from infectious disease in Brazil. Lancet; 8 (8554):319-22, 1987.
2
1
O colostro é a secreção láctea da mama gravídica, levemente salgado, com coloração amarelada
de aparência “aguada”. Começa a ser secretado lentamente nas últimas semanas da gravidez e continua
após o parto, porém, sua concentração tem o ponto ótimo entre o primeiro e o quinto dia depois do parto,
após este período é produzido o leite maduro. Esta secreção láctea funciona como uma imunização
passiva, onde a mãe passa anticorpos ao filho (produzidos por linfócitos B que entraram em contato com
organismos agressores no organismo materno), de maneira que, estes anticorpos funcionam protegendo o
recém nascido, uma vez que seu sistema imune ainda é imaturo24.
A IgA secretora (SIgA) é o principal anticorpo presente no colostro, não é absorvida pelo trato
gastrointestinal do neonato, portanto não sofrem alterações em sua reatividade, permanecendo como foi
ingerido, por isso é encontrada nas fezes intacta8, e é esta característica que possibilita sua atividade de
proteção na superfícies das mucosas, inibindo a aderência de células bacterianas nas células epiteliais do
recém-nato e impedindo a colonização de bactérias9.
Assim como as imunoglobulinas existem outros fatores bioquímicos e células imunocompetentes
igualmente importantes, que agem em conjunto, conferindo imunidade passiva e estimulando o
desenvolvimento e a maturação do sistema imune do recém-nascido, que é imaturo. Estes fatores e estas
células são adaptados para atuar nas mucosas e são resistentes, assim como as imunoglobulinas, aos
processos digestivos12.
Composição do Colostro
O colostro apresenta vários componentes importantes na resposta imunológica, tais como:
imunoglobulinas A, G, M, D e E (IgA, IgG, IgM, IgD, IgE), lactoferrina, lisozimas, mucina, lipídeos,
fagócitos polimorfonucleares e mononucleares12, interleucinas dos tipos: 1, 2, 4, 6, 8, 10 (IL-1, IL-2, IL4, IL-6, IL-8, IL-10), TNF-α (fator necrosante tumoral-α)6, TGF-β (fator de transformação do
crescimento-β), IFN-γ (interferon-γ), GM-CFS (fator estimulador de colônias de granulócitos e
macrófagos), G-CFS (fator estimulador de colônias de granulócitos) e M-CFS (fator estimulador de
colônias de macrófagos) 13.
Embora as funções destas e outras interleucinas no colostro humano não estarem totalmente
esclarecidas é provável que auxiliem na maturação do sistema imune de mucosas dos recém-nascidos,
diminuindo a probabilidade de causar danos, se eventualmente algum vírus ou bactéria se instalar no
organismo imaturo6.
IgA0
Ë a imunoglobulina mais encontrada nas secreções mucosserosas (leite, colostro, saliva, urina,
etc.), apresenta em sua estrutura duas moléculas de IgA, ligadas por uma cadeia J onde se associa a uma
proteína chamada componente secretor, que é sintetizado por células epiteliais. Esta associação é
responsável pelo transporte da IgA para o colostro e ainda protege-as da ação proteolítica quando passam
pelo sistema gastrointestinal. É a principal imunoglobulina presente no colostro e pode ser encontrada sob
duas subclasses: a IgA1 (mais encontrada no soro) e a IgA2 (encontrada em grandes quantidades nas
secreções)7.
A SIgA está presente no colostro, tem a função de inibir a adesão de vírus e bactérias e a
exclusão imune (processo não inflamatório para
manter fora do organismos toxinas, microorganismos
e outros materiais antigênicos perigosos) e pode atuar
também como opsonina, ligando-se a superfície de
bactérias, sinalizando para os fagócitos a presença de
um antígeno, facilitando o englobamento15. Diáriamente o recém-nato recebe cerca de 0,2 a 0,3 g/kg de
(Fig.1) Estrutura da SIgA. A seta
SigA9.
indica onde se localiza o componente
secretor.
2
IgG
A IgG confere imunidade passiva ao lactente
atravessando a barreira transplacentária e através do
leite materno25, apresentando-se em menor quantidade
que a IgA, aproximadamente 0,1mg/ml 24. As quatro
subclasses IgG1, IgG2, IgG3 e a IgG4, estão presentes
no colostro. A IgG1 e a IgG3 são eficientes na ativação
do sistema complemento3, apresenta atividade opsonizante24 e atua contra vírus, protozoários, antígenos de
salmonela e toxinas bacterianas12.
(Fig.2).Estrutura da molécula de IgG
IgE
A IgE está presente nas superfícies de mastócitos
e basófilos; é capaz de sensibilizar a superfície de mucosas
dos tratos digestório e respiratório, por ser produzida em
grandes quantidades pelos linfócitos B presentes nestes
locais25.
Apresenta-se em pequenas quantidades no colostro,
e pode ligar-se a microorganismos e outros antígenos na
mucosa. Esta ligação desencadeia a liberação de mediadores
químicos pelos mastócitos, aumentando a permeabilidade
vascular e facilitando a passagem de anticorpos para a luz
intestinal31.
(Fig.3) Molécula de IgE.
IgD
A IgD é mais sensível ao calor e à ação das
enzimas que as demais imunoglobulinas, além de possuir a capacidade de degradar-se espontaneamente3.
Está presente em grandes quantidades nas membranas
dos linfócitos B ativados, sendo responsável pela diferenciação dos linfócitos desafiados por antígenos25 .
Esta imunoglobulina está presente em baixas concentrações no colostro e assim como a IgE pode ligar-se
a microorganismos e outros antígenos presentes na
mucosa24.
(Fig.4) Molécula de IgD.
IgM
É a imunoglobulina mais eficiente em ativar
o sistema complemento por isso é freqüentemente
encontrada na resposta a organismos infecciosos antigenicamente complexos 25.
A IgM é a segunda imunoglobulina mais
abundante no colostro, aproximadamente 2,5mg/ml.
A afinidade de IgM pelo receptor da imunoglobulina
polimérica das células epiteliais, possibilita sua secreção na forma polimérica já ligada ao componente secretor.
(Fig.5) Molécula de IgM.
3
A IgM, também é resistente a acidez do sistema digestório, chegando intactas às fezes do
neonato. Os anticorpos IgM de alta avidez reativos com vírus e bactérias podem ter um importante papel
na defesa das mucosas no lactente 24.
IL-1
A IL-1 é um mediador de resposta inflamatória, não específica, que estimula a ação de células
fagocitárias6. Pode ser produzida por vários tipos de células, tais como: macrófagos, neutrófilos, células
endoteliais e epiteliais. É responsável pela maturação dos linfócitos T e Linfócitos B e pela proliferação
dos linfócitos T. A IL-1 age induzindo o aumento da temperatura, a proliferação do timo e a diferenciação
da célula mãe na medula óssea, mas agem principalmente sobre as células do tecido conjuntivo,
resultando no crescimento celular2.
No colostro a IL-1 apresenta-se em baixas quantidades funcionando como um mediador local,
caso uma inflamação se apresente no neonato1.
IL-2
A IL-2 é produzida em maiores quantidades pelas células T CD4+ e pode ser produzida pelas
células T CD8+ 6. A IL-2 tem ação autócrina sobre a proliferação e diferenciação de células T. Seu
receptor é produzido pelas células estimuladas com a IL-1 1.
Além de atuar sobre linfócitos T, também é responsável pela proliferação dos linfócitos B após
este ter se ligado ao antígeno, provocando desta maneira as células específicas para combater
determinado agente1.
IL-4
A IL-4 é sintetizada principalmente pelas células T CD4+ da subpopulação TH2 1. Age sobre os
linfócitos B desencadeando a produção de imunoglobulinas, principalmente a IgE. Esta interleucina é
responsável pelo desvio da diferenciação de linfócitos TH1 (resposta dependente de fagócitos) para TH2
(envolvimento de IgE)1.
IL-6
Não é uma interleucina produzida continuamente, necessita de estímulos como, por exemplo,
uma infecção viral, a presença da IL-1 ou do IFN-γ 2.
Funciona tanto na imunidade inata, contribuindo para os efeitos sistêmicos da inflamação
(febre), como na imunidade adquirida, anticorpos, recebidos da mãe pelo colostro 25, podendo ainda
aumentar a produção de IgA8.
IL-10
É produzida por macrófagos ativados, que por sua vez paralisam a atividade destes macrófagos,
ou seja, tem efeitos inibitórios e moduladores 1. Esta interleucina é responsável também pela estimulação
na produção de IgA 6.
TNF-α
α
Assim como a IL-8 é um mediador de imunidade não específica, possui forte atividade antiviral
e pode estimular células fagocíticas 6.
4
TGF-β
β e IFN-γγ
Funcionam como imunomoduladores, são encontrados em grandes quantidades no colostro, mais
altas inclusive, que no sangue13.
Lactoferrina
A lactoferrina é uma glicoproteína que possui dois sítios de ligação livres, onde podem acoplarse duas moléculas de Fe+3, substância essencial para a proliferação de microorganismos patogênicos, ou
seja, a lactoferrina é importante por retirar do organismo as moléculas de Fe+3 que as bactérias usariam
para se multiplicar (bacteriostática).
A lactoferrina está presente em grandes quantidades no colostro humano, cerca de 5 a 6mg/ml.
Pode inibir a proliferação de alguns organismos agressores, como por exemplo, o citomegalovírus, o vírus
do HIV 12, Escherichia coli, Candida, Vibrio cholerae e Streptococcus. mutans 21.
Lisozima
Esta enzima é capaz de degradar os peptídeoglicanos da parede das bactérias gram-positivas, e
agindo em conjunto com a lactoferrina e a IgA, contra as bactérias gram-negativas. O colostro contém
cerca de 70µg/ml desta enzima 12.
Mucina
É uma proteína que fica ligada aos glóbulos de gordura, com a função de impedir a adesão
bacteriana das fímbrias da Escherichia coli a mucosas21. Através do ácido siálico, presente no rotavírus, a
mucina vai ligar-se a esta substância, inativando-o, portanto tem um papel inibitório na replicação deste
vírus 12.
Oligossacarídeos
O fator bífido é o responsável pela proliferação dos Lactobacillus bifidus, que produz, através da
metabolização dos açucares, o ácido lático, o ácido fórmico e outros resultando na diminuição do pH
fecal e conseqüentemente o bloqueio da reprodução da Escherichia coli, Shigella e fungos, que estejam
presentes na mucosa intestinal 21.
As qualidades antiadesivas reduzem com muita eficácia a aderência bacteriana e virótica à via
aérea superior e ao tubo digestivo. A absorção de oligossacarídeos pela mucosa intestinal e sua excreção
pela urina podem ser importantes mecanismos de proteção das infecções urinárias24.
Lipídeos
Os lipídeos são hidrolisados em ácidos graxos e monoglicerídeos, possuem ação antiviral, pois
fragmentam o envólucro viral (envelope), e ação antiparasitária contra a Giardia lamblia e Entamoeba.
histolytica 12.
Fagócitos Polimorfonucleares (PMN) e mononucleares
Os fagócitos são componentes celulares da imunidade inata ou natural, responsáveis
pela primeira linha de defesa do organismo contra infecções, eliminando os microrganismos invasores
(patógenos), através de um mecanismo efetor denominado fagocitose 1. Os fagócitos polimorfonucleares
e mononucleares, presentes no sangue periférico, migram para as glândulas mamárias através das células
de adesão, após um estímulo hormonal que ocorre no final da gravidez e no início da produção de leite
12,13
.
5
Tipos de Fagócitos:
Neutrófilos ou PMN: são importantes células da imunidade inata que atuam nas fases mais
iniciais das respostas inflamatórias, migrando do sangue para os tecidos com o objetivo de fagocitar e
destruir microrganismos e evitar a infecção 1. Acredita-se que a presença dessas células no colostro
promovam uma proteção antiinfecciosa no lactente 8.
Monócitos: após sua produção na medula óssea, são liberados para o sangue, atingem os tecidos,
onde se diferenciam em macrófagos teciduais ou histiócitos, que ficam dispostos em todos os sítios onde
os microrganismos possam entrar no hospedeiro, como, por exemplo, no tecido conjuntivo sub-epitelial,
nos interstícios dos órgãos parenquimatosos, no revestimento dos sinusóides vasculares do fígado e do
baço e nos seios linfáticos dos linfonodos 22.
Macrófagos: exercem papel central na imunidade inata e são células efetoras importantes para a
eliminação de microrganismos. Realizando a fagocitose e funcionando como células acessórias para a
ativação das respostas adquiridas, constituem um dos mais importantes tipos de células fagocíticas e
células apresentadoras de antígenos do organismo, combatendo microrganismos, processando e exibindo
antígenos em sua superfície para que estes possam ser reconhecidos por linfócitos T e conseqüentemente,
secretando uma enorme variedade de substâncias biologicamente ativas nos tecidos circundantes, como as
citocinas 16.
Fatores estimuladores de colônias e Hormônios de crescimento
Os fatores estimuladores de colônias são responsáveis por estimular a proliferação de populações
de células 6. Estudos feitos em crianças mostrou que as que receberam o colostro e foram amamentadas
corretamente, tiveram o crescimento mais acentuado, do que crianças que não receberam, devido à falta
do hormônio de crescimento 32.
Condições que alteram a composição do colostro
1) Influência do tipo de parto na concentração da IgA, IgM e IgG
Segundo Striker et al (2003 e 2004), a concentração de IgA varia, levando-se em consideração o
tipo de parto (cesárea eletiva, parto normal e cesárea precedida de trabalho de parto). Tanto em puérperas
que passaram por parto normal, quanto as que foram submetidas a cesárea, não apresentaram alterações
nas concentrações de IgA, IgM e IgG. Entretanto, o mesmo não ocorreu com as puérperas que foram
submetidas à cesárea precedida do trabalho de parto, que apresentaram um aumento significativo na
concentração de IgA. Striker et al (2003 e 2004) concluíram que esta alteração é devida a associação do
estresse cirúrgico ao estresse do trabalho de parto 28,29.
2) Estado nutricional materno
Diversos estudos sugerem que mulheres desnutridas conseguem lactar com relativo sucesso, com
pouca alteração no seu estado nutricional, devido à depleção de seus próprios tecidos (JELLIFFE3, citado
por LAURINDO, 1991, p25.).
A composição lipídica e níveis protéicos do colostro e do leite maduro não mostraram
significativa alteração em relação ao estado nutricional materno (COELHO3, citado por LAURINDO,
1991, p.26).
3
JELLIFFE DB, JELLIFFE EFP. The volume and composition of humam milk in poorly nourished communities. A review. Am J.
Clin. Nutr. 31:43, 1985.
4
COELHO MRV & NOBREGA FJ. Estudo das gorduras totais, valor calórico total e proteínas totais no colostro de puérperas,
segundo o nível sócio-econônico, o estado nutricional e a paridade. J. Pediatr. 65:7, 1989.
6
3) Condição sócio-econômica
Levando-se em consideração a condição sócio-econômica, foi demonstrado que o colostro de
nutrizes que vivem em más condições sócio-econômicas tiveram um aumento nas concentrações de IgA e
IgG se comparado ao colostro de mães com condição sócio-econômica estável 19; enquanto as puérperas
com elevado nível sócio-econômico apresentaram aumento na concentração, somente de IgA 28,29.
4) Prematuridade
O colostro de mães de prematuros mostrou uma concentração mais elevada de IgA 20 e IgM,
(BARROS4, citado por LAURINDO, 1991, p.26). este aumento pode ser justificado pelo nascimento
antecipado do neonato
Amamentação X Riscos Antiinfecciosos
Apesar da composição imunológica do colostro, devemos levar em consideração que alguns
agentes infecciosos podem ser transmitidos pelo colostro e leite10.
Vírus Linfotrópico da célula T humana (HTLV-1)
Este retrovírus está associado com o aparecimento de leucemia de células T. A transmissão deste
vírus ocorre devido ao contato sexual, por transfusão sangüínea ou pela amamentação. Estudos mostram
que crianças amamentadas por mães infectadas com este vírus, têm 20% a 25% de chances de serem
infectadas. Por isso as mães que tem o HTLV-1 não devem amamentar (HINO6, citado por FERNANDES
et al, 2000).
Vírus da imunodeficiência humana (HIV-1)
Estudo realizado com 100 crianças, filhos de mulheres soropositivas, demonstrou que, as
crianças que foram amamentadas artificialmente progrediram para AIDS em menos tempo que as crianças
que foram amamentadas com o leite das próprias mães. Contudo, as mulheres infectadas são orientadas a
amamentar artificialmente seus bebês, pois os estudos a este respeito ainda são insuficientes 30.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que em países onde a desnutrição e
doenças infecciosas sejam as principais causas de morte em crianças, as mães, mesmo sendo HIV
positivas, sejam orientadas a amamentar seus filhos 10.
Tuberculose
A transmissão desta doença é feita através de inalação de gotículas provenientes de indivíduo
infectados. O bacilo de Koch não é excretado pelo leite, porém mulheres não tratadas ou com tratamento
menor que três semanas devem usar máscara para amamentar (ALMEIDA7, citado por FERNANDES et
al, 2000).
5
BARROS MD, CARNEIRO-SAMPAIO MM. Milk composition of low birth weight infants’mothers. Acta Paediatr Scand.
73:693-4; 1984.
6
HINO S, SUGIYAMA H, DOI H et al. Breaking the cicle of HTLV-1 transmition via carrier mother milk. (Letter). Lancet
2:158:159, 1987.
7
ALMEIDA JAG. Qualidade do leite humano coletado e processado em bancos de leite. Viçosa (tese de mestrado), 1986.
7
Hanseníase
Nos casos de hanseníase lepromatosa ou virchowiana não tratadas ou tratadas a menos de três
meses, não devem amamentar, pois o bacilo pode ser excretado pelo leite materno 10.
Sífilis
Se a mãe estiver em tratamento, a amamentação poderá ser feita, desde que não existam lesões
primárias ou secundárias, aonde possam conter o treponema 10.
Considerações Finais
Apesar de alguns riscos em casos específicos o colostro humano é o melhor alimento que pode
ser ministrado ao bebê logo após o nascimento, por apresentar os nutrientes - que estão sob forma mais
facilmente digerível e absorvível – e a composição imunológica que o recém-nascido necessita, logo após
entrar em um meio com um grande número de microorganismos patogênicos, que podem penetrar no
organismo através do trato gastrointestinal e respiratório.
A ausência do colostro na alimentação do neonato pode dar oportunidade para que, agentes
infecciosos se instalem em diversos órgãos, principalmente nas mucosas dos tratos gastrointestinais e
respiratórios, podendo causar diversas doenças. Além disso, a falta das imunoglobulinas (Igs) – que sendo
recebidas pelo leite ajudam a maturar o sistema imune – pode favorecer o aparecimento de alergias,
diarréias agudas e persistentes e intolerância a diversos alimentos.
Muitos estudos evidenciam que este líquido secretado pelas glândulas mamárias materna, é de
grande importância, pois, poderia diminuir, em grande parte, o número de casos de mortalidade infantil
no Brasil e baixar a porcentagem de pessoas alérgicas, que vem aumentando significativamente nos
últimos anos. Devido a esta importância, pesquisadores (STRIKER, 2003 e LAURINDO, 1991) já
estudam de qual maneira a composição imunológica do colostro pode ser afetada e como este “primeiro
leite” pode ser utilizado em adultos, contra diversos patógenos.
Considerando a importância do colostro para a saúde do neonato e as condições que podem
alterar sua composição, concluímos que, no Brasil, com seus conhecidos problemas de desnutrição,
fazem-se necessárias não só campanhas de aleitamento materno, mas também ações que melhorem as
condições sócio-econômicas da população.
Agradecimentos
A Eni Pichioni Bom Peixe e a Tamara Borgonovo que aceitaram nos orientar e a Dra. Solange
Barros Carbonare, que restaurou nossa fé nas pessoas, e nos auxiliou em nossas buscas por conhecimento.
Referências
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Vantagens
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Aleitamento
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