quando indicar Linfadenectomia ou QT? - Stênio de

Tumores do Testículo não
seminomatosos ECI
Quando Indicar
Linfadenectomia ou
Quimioterapia?
Dr. Stênio de Cássio Zequi
TCGNS –ECI
EC I ao diagnóstico: 55%
Raio x Tórax NL
CT Abd. Pévis Nls
Marcadores Nls
?
25 a
30%
ECII
~70% supertratamento!
TCGNS ECI ????????????????????
?
Fatores
prognósticos !
TCGNS EC I (Alto risco)
-Embolização venosa / linfática, ou
-Ca. Embrionário* (45 a 50%), ou
-Estádio ≥T2 (vaginal, epidídimo, cordão e escroto), ou
-Ausência de teratoma ou Yolk Sack tumors, ou
-Seguimento incerto
Marcadores normais no Pós-op. 30 dias!
PT1N0M0 S0
Pont e cols, J Clin Oncol1990
23 estudos
Vergouwe et al. J Clin Oncol 2003
Invasão vascular:
(odds ratio 5.2),
MIB-1>70%:
(odds ratio 4.7),
Ca. Embrionário (≥45%): (odds ratio 2.8)
Ca Embrionário + Invasão venosa: pN+ 60% a80%!!
TCGNS EC I –Alto Risco
Opções
•Linfadenectomia Retroperitonial
•Qt primária
•Terapia combinada (LNRP e QT p/ N+)
Sobrevidas idênticas ~99-100%
Baixa toxicidade
Custos e afastamento similares
TCGNS Ec I -Vantagens da LNDRP
•Estadiamento Patológico Correto (25 - 40%)
•Controle em 70%-90% dos N+ * #
•Ejaculação preservada (90-98%)
•Morbidade (3%) Mortalidade (< 0,5%)
•Recidiva abdominal < 2% / SLD-99%
• Custo inferior
* Se ≤ 6 LNDS +, microscópicos
Indiana, Boston, MSKCC,- (Donohue et al, Richie et al , Shenfield et al)
# Alternativa: 2 x PEB
Tus. Não Seminomatosos Ec I
Desvantagens da LNDRP
•Desnecessária em 70%
• Qt: Resgate seguro
• Ejaculação retrógrada
• Morbidade / Mortalidade
•Mx pulmonares/ Dx até 8%
LNRP com preservação de nervos
- N: 239, “Nerve Sparing” LNRP
- Complicações menores 14,2%
- Complicações maiores 5,4%
1% de obstrução intestinal
ascute quilosa,
- Ejaculação anterógrada preservada em 93%
- Recidiva retroperitoneal 1,2%
Heidenreich A, German Testicular Cancer Study Group. J Urol. 2003
Exames de Imagem- Toxicidade
TC de abdome e pélvis : 14 mSv
TC Tórax: 07 mSv
PET scan: 14 mSv
0,1 mSv!!
34 mSv!!
Risco de Câncer > 100 mSv
SEER: Risco de 2o. Tu. primário maior em surveillance que LNRPCahmie K J Urol, 2008 Supp (Abs #492)
QT versus linfadenectomia versus observação no EC I TCGNS de alto
risco
Seguimento após LNRP
Albers P et al., Guidelines on testicular cancer, EAU, 2009.
N=280 Jan 2000 a Dez 2005
Ejaculação Normal
Repostas:176
•Jeweet et al 1988
(90- 97%)
•Ejaculação anterógrada preservada
Todos:171/176 (97%)
Nerve sparing 133/ 135 (99%)
Non nerve sparing 33/37 (89%)
•Sucesso em gestação
47/64 (73,4%) -06 QT
03 Fertilização assitida.
•Donohue1990
100% (78 de 493)
•German Testicular
Cancer Study Group
LNRP unilateral
modiif. 88,2% e
bilateral e 11,8%:
(93,3%)
AC Camargo
N:45
92%
Ejaculação Ok
3% baixo
volume
N255 EC I e II
Média MSKCC: 38 p/ 48 nodos x Lap: 16 nodos (Meta analise 3/34 papers Eur Urol, 2008)
QT ECI: Toxicidade
• Royal Mardsen
Qt+Rt: Dobro doenças Cárdio Vaculares
Rustin SA et al Jclin Oncol, 2007
• Qt C/ cisplatina
Mais HAS e Ganho de peso
Sagstuen et al, J Clin Oncol, 2007
• N:1409 -pós QT (10,3 anos)
Raynauld-Like Fenomena (39%)
Parestesias de mãos e pés (29%)
Perda de audição (21%)
Tinitus (22%)
Brydoy et al J Nat Cancer Inst, 2009
Cisplatina: Nefrotóxica, Bleomicina: Fibrose Pulmonar,
Leucemias , segundos tumores primário, infertilidade, etc
2 ciclos
1 ciclo PEB
N=40 ,
Falha 01 (2,5%) resgate 3x PEB
Ototoxicidade, Tinitus, alter. fertilidade: 03 (7,5%)
Tu contralateral: 02 (5%),
Paternidade:09 (22,5%)
Recivddas!
5 retroperitônio
2 retrop.+ mediastino
2 escroto
4 pulmonares
QT desvantagens
- Teratoma de crescimento lento
- Recidiva quimioresistente
- 05% de LNRP pós QT
- Radiação – seguimento
- 2 vs 5 TC. (Esquema: 3 e 12 meses Pós orquiectomia)
Rustin GJ et al. J Clin Oncol 2007.
Baniel J, Foster RS, Gonin R, Messemer JE, Donohue JP, Einhorn LH. J Clin Oncol. 1995
QT versus linfadenectomia versus observação no EC I TCGNS de alto
risco
Seguimento após LNRP
Albers P et al., Guidelines on testicular cancer, EAU, 2009.
Estádio IS
Marcadores positivos
TC e Raio x de Tórax normal
Marcadores podem persistir elevados após LNRP (PO-30dias)
Davis et al , 1994 11/11 marcadores +
Tratamento sistêmico SEMPRE
Sox et aal 1996: Tratamento sistêmico
Richie et al J Urol 2009J Urol. 2009 Dec;182(6):2716-20.100% Ca embrionário e 63% teratoma
???
TTCNS Ec I
Tratar: Apenas Alto Risco (IVL/Ca embrionário/ ≥pT2/ Seguimento incerto):
• LNRP nerve sparing “gold standard”
p/Todos
Centro de Excelência
*Opinião pessoal: férteis, sem prole
• QT Adjuvante (1 ou 2 x PEB) “gold standard”
P/Todos-comunidade
Refratários a LNDRP
*Opinião pessoal: IVL+ Ca Emb, inférteis, ou c/ prole
• QT Terapêutica ( 2ou 3 x PEB ou EP)
Estádio IS
Pós LNRD: pN+ (> 6 nodos , rotura capsular ou macro),
Preferências X Disponibilidades técnicas e Capacitação
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