O magnésio é considerado um dos cátions mais abundantes no
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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP Angélica Cristina Scalabrini Vitor Franco Chaltein de Almeida Ribeiro COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS ANALÍTICOS NA DOSAGEM DE MAGNÉSIO EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO INTERIOR DO ESTADO DE SÃO PAULO RIBEIRÃO PRETO 2012 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP Angélica Cristina Scalabrini Vitor Franco Chaltein de Almeida Ribeiro COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS ANALÍTICOS NA DOSAGEM DE MAGNÉSIO EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO INTERIOR DO ESTADO DE SÃO PAULO Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/ Análises Clínicas/ SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Área: Aprimoramento Análises Clínicas Laboratório Central de Patologia Clínica. Orientadores: Prof. Dr. Francisco José Albuquerque de Paula e Tânia Maria Beltramini Trevilato Especialista em Análises Clínicas da FMRP - USP RIBEIRÃO PRETO 2012 - AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, que nos iluminou para concretização deste objetivo. Aos familiares, por estarem sempre ao nosso lado nos momentos mais difíceis e complicados. Aos supervisores e orientadores Tânia Maria Beltramini Trevilato, Marinês Dilma Barrico Ferrassino e orientador Prof. Dr. Francisco José Albuquerque de Paula, por toda paciência e dedicação à realização deste trabalho e também por esta oportunidade de crescimento tanto em nossa vida pessoal como profissional. Ao nosso amigo de trabalho, Marcos Paulo de S. Muniz por toda atenção e colaboração neste trabalho. Aos colegas que se tornaram grandes amigos durante todo esse ano, dos quais levaremos para sempre em nossos corações por mais distantes que estejamos. Aos funcionários que voluntariamente participaram de nossa pesquisa e colaboraram para que tudo desse certo. RESUMO O magnésio é classificado como quarto cátion mais abundante do organismo e o segundo mais prevalente no meio intracelular, sendo distribuído por todo organismo, principalmente nos ossos, músculos e tecidos moles como coração e fígado (WEISINGER; BELLORIN-FONT, 1998; TOPF; MURRAY, 2003). Este íon é essencial para o funcionamento de diversas enzimas, participa de reações que exigem ATP e também está relacionado com a replicação e transcrição de DNA e tradução do RNAm, além de influenciar na estabilização de membranas, condução nervosa, transporte de íons e atividade de canais de cálcio (SABATIER et al, 2003; INNERARITY, 2000). O objetivo deste trabalho foi realizar uma comparação entre os métodos Colorimétrico e de Espectrofotometria de Absorção Atômica com Chama, utilizados para dosagem de magnésio. Foram armazenadas amostras de soro após a realização do exame de rotina de pacientes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, n=30 com concentrações de magnésio inferiores a 0,9 mEq/L, n= 30, entre 1,4 a 1,7 mEq/L, n=70, e superiores a 2,1 mEq/L, n=70. Depois de dosadas no Equipamento de Absorção Atômica com Chama Spectra AA 55B no Setor de Metais do Laboratório de Pediatria, dosamos no equipamento Colorimétrico Konelab 60i no Setor de Bioquímica do Laboratório Central de Patologia Clínica. A comparação entre os métodos utilizados demonstrou que os valores obtidos mantiveram-se no mesmo perfil, as amostras dosadas nas duas metodologias não apresentaram diferença entre os resultados, pois as técnicas utilizam intervalos de referência diferentes. A Colorimetria trabalha com valores de normalidade provenientes do Kit reagente Mg-CPZ utilizado para as análises (2,06 mEq/L a 3,04mEq/L) que recomenda que cada laboratório estabeleça seus próprios valores de referência, e a EAA utiliza valores referenciais obtidos a partir de um estudo populacional na região (1,4 mEq/L a 2,3mEq/L) em congruência com a literatura (1,6mEq/L a 2,5 mEq/L) . Sugere-se uma avaliação mais detalhada deste tema, envolvendo a clínica do paciente e outros parâmetros de apoio diagnóstico para se tratar com maior propriedade sobre a comparação metodológica. Necessita-se a realização de um estudo populacional em Ribeirão Preto para a obtenção de um valor referencial de magnésio na dosagem pelo método Colorimétrico. LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Absorção do Magnésio por Transporte Ativo e Passivo Figura 2 – Excreção do Magnésio pelos Néfrons Figura 3 – Curva de Calibração no Aparelho Spectra A 55B do Elemento Magnésio Figura 4 – Condições de Trabalho do Elemento Magnésio LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Comparativo entre 30 amostras de soro com concentrações de magnésio inferiores a 0,9 mEq/L, obtidos por Colorimetria e Espectrofotometria. Gráfico 2 – Comparativo entre 70 amostras de soro com concentrações de magnésio entre 1,4 mEq/L e 1,7 mEq/L, obtidos por Colorimetria e Espectrofotometria. Gráfico 3 – Comparativo entre 70 amostras de soro com concentrações de magnésio superiores a 2,1 mEq/L, obtidos por Colorimetria e Espectrofotometria. Gráfico 4 – Comparação de valores de acordo com intervalo de referência adotado para EAA (1,4 A 2,3 mEq/L) Gráfico 5– Comparação de valores de acordo com intervalo de referência adotado para Colorimetria (2,06 a 3,04 mEq/L) . LISTA DE ABREVIATURAS AMPc – Monofosfato de Adenosina cíclico ATP – Adenosina Trifosfato CPZ III – Clorofosfanazo III DNA – Ácido Desoxirribonucléico EAA – Espectrofotometria de Absorção Atômica por Chama EGTA – Ácido Etileno Glicol Tetracético HCFMRP – USP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo HSH – Hipomagnesemia com Hipocalcemia Secundária ISE – Eletrodo Íon Seletivo PTH – Paratormônio RNA – Ácido Ribonucléico RNAm – Ácido Ribonucléico mensageiro TRPM – Melastatina com Potencial de Receptor Transitório LISTA DE SÍMBOLOS Mg+2 - Íon Magnésio Na+ - Íon Sódio K+ - Íon Potássio Ca+2 - Íon Cálcio mMol - Milimolar g – Gramas % - Porcentagem mg/dL – miligramas por decilitros mg – miligramas NaCl – Cloreto de Sódio Cl- - Íon Cloreto mEq/L – miliequivalente por litro ºC – Graus Celsius mg/mL – miligramas por mililitros mL – mililitros L – microlitros nM – nanômetros SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................... 9 1.1 REGULAÇÃO DA HOMEOSTASIA DO MAGNÉSIO ........................................................................10 1.1.1 ABSORÇÃO DO MAGNÉSIO ...........................................................................................................10 1.1.2 REDISTRIBUIÇÃO .............................................................................................................................11 1.1.3 EXCREÇÃO DO MAGNÉSIO ............................................................................................................12 1.2 FUNÇÕES BIOQUÍMICAS ....................................................................................................................14 1.3 DEFICIÊNCIA DE MAGNÉSIO .............................................................................................................14 1.3.1 HIPOMAGNESEMIA ..........................................................................................................................15 1.3.1.1 DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO DE MAGNÉSIO ............................................................................16 1.3.1.2 PERDA GASTROINTESTINAL ......................................................................................................17 1.3.1.3 PERDA RENAL ...............................................................................................................................17 1.4 HIPERMAGNESEMIA ...........................................................................................................................19 1.5 TOXICIDADE DO MAGNÉSIO .............................................................................................................19 1.6 TÉCNICAS ANALÍTICAS ......................................................................................................................20 1.6.1 MAGNÉSIO TOTAL............................................................................................................................20 1.6.2 MAGNÉSIO IONIZADO (LIVRE) .......................................................................................................21 1.6.3 MAGNÉSIO INTRACELULAR ..........................................................................................................21 2 OBJETIVO .................................................................................................................................................23 3 MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................................................................................25 3.1 MATERIAIS ............................................................................................................................................25 3.1.1 RECEBIMENTO E ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS .............................................................26 3.2 DOSAGENS DE AMOSTRAS POR ESPECTROFOTOMETRIA DE ABSORÇÃO ATÔMICA COM CHAMA .........................................................................................................................................................26 3.2.1 PROCEDIMENTO ANALÍTICO .........................................................................................................27 3.3 DOSAGENS DE AMOSTRAS POR MÉTODO COLORIMÉTRICO ..................................................29 3.3.1 PROCEDIMENTO ANALÍTICO .........................................................................................................30 3.4 CONTROLE DE QUALIDADE ..............................................................................................................30 3.4.1 CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO .........................................................................................31 3.4.2 CONTROLE DE QUALIDADE EXTERNO .......................................................................................32 4 RESULTADOS ..........................................................................................................................................35 4.1 COMPARAÇÃO ENTRE AMOSTRAS DE SORO COM CONCENTRAÇÕES INFERIORES A 0,9 MEQ/L. ..........................................................................................................................................................35 4.2 COMPARAÇÃO ENTRE AMOSTRAS DE SORO COM CONCENTRAÇÕES ENTRE 1,4 A 1,7 MEQ/L. ..........................................................................................................................................................36 4.3 COMPARAÇÃO ENTRE AMOSTRAS DE SORO COM CONCENTRAÇÕES SUPERIORES A 2,1 MEQ/L. ....................................................................................................................................................37 4.4 COMPARAÇÃO ENTRE OS TRÊS GRUPOS DE AMOSTRAS DE SORO COM SEUS RESPECTIVOS INTERVALOS DE REFERÊNCIA. ..................................................................................38 5 DISCUSSÃO ..............................................................................................................................................41 6 CONCLUSÃO ............................................................................................................................................43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................................................45 KOO, W.W.K.; TSANG, R.C. HOMEOSTASE DO CÁLCIO E DO MAGNÉSIO. IN: AVERY GB, FLETCHER MA, MCDONALD MG. NEONATOLOGIA: FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO DO RECÉM-NASCIDO. MEDSI, RIO DE JANEIRO, PG 584,1999 ...............................................................46 MATSUDA, Y.; MAEDA, Y.; ITO, M. EFFECT OF MAGNESIUM SULFATE TREATMENT ON NEONATAL BONE ABNORMALITIES. GYNECOL OBSTET INVEST 44:82,1997 ...........................46 TOPF, J.M.; MURRAY, P.T. HYPOMAGNESEMIA AND HYPERMAGNESEMIA. REV ENDOCR METAB DISORD. 2003; 4(2): 195-206. .....................................................................................................48 WEISINGER, J.R.; BELLORIN-FONT, E. MAGNESIUM AND PHOSPHORUS. LANCET. 1998; 352(9125); 391-6. .........................................................................................................................................48 8 Introdução 9 1 INTRODUÇÃO O magnésio é classificado como o quarto cátion mais abundante no organismo, atrás somente do sódio, potássio e cálcio, e o segundo mais prevalente no compartimento intracelular, em torno de 99% de seu conteúdo, perdendo apenas para o potássio. Estima-se que a concentração total de magnésio corporal seja cerca de 1000 mmol, ou 22,66g. Deste total, 60% encontram-se nos ossos, 20% localizado nos músculos e os demais 20% em outros tecidos, como por exemplo, coração e fígado. Entretanto, a quantidade de magnésio corporal encontrada no compartimento extracelular representa apenas 1% do total, sendo que, 60% deste cátion encontram-se na forma livre ionizada presente no soro, 10% ligados a sais de citrato, fosfato, oxalato e outros ânions, e os outros 30% associados a proteínas. Em relação à concentração sérica total de magnésio no soro, esta pode variar em uma estreita faixa de 1,7 a 2,2 mg/dL (WEISINGER; BELLORIN-FONT, 1998; TOPF; MURRAY, 2003). Entre suas principais funções, o magnésio participa de várias reações anabólicas e catabólicas, além de atuar como co-fator enzimático. Com isso, esse íon se torna essencial para o funcionamento de mais de 300 enzimas, inclusive as que estão relacionadas com a transferência de grupos fosfato, reações que necessitam de ATP e também nas etapas relacionadas com replicação e transcrição de DNA e tradução de RNAm. Além disso, o magnésio se faz necessário para o metabolismo energético celular, principalmente na via glicolítica e de ácidos nucléicos, está presente na síntese de proteínas e apresenta suma importância na estabilização de membranas, condução nervosa, transporte de íons e atividade de canais de cálcio. A homeostasia do magnésio é diretamente dependente do balanço entre absorção intestinal, reabsorção, excreção renal e o equilíbrio ósseo de íons Mg 2+. Este controle pode sofrer influência de hormônios como a aldosterona, hormônios paratireoidianos e tireoidianos, ou também por certos tipos de drogas como diuréticos, aminoglicosídeos e ciclosporinas, além situações de hipercalemia e expansão do volume extracelular (SABATIER et al, 2003; INNERARITY, 2000). 10 1.1 REGULAÇÃO DA HOMEOSTASIA DO MAGNÉSIO 1.1.1 Absorção do Magnésio A ingestão média diária de magnésio varia em torno de 300 a 350mg, sendo este proveniente de alimentos como cereais, grãos, nozes, legumes, vegetais verdes e alguns tipos de carne e mariscos. Entretanto, a absorção deste íon é inversamente proporcional a sua ingestão, ou seja, quanto maior for a quantidade de magnésio ingerido, menor será a porcentagem absorvida. Essa absorção ocorre em todo trato gastrintestinal, principalmente nas porções do jejuno e íleo, por meio de processo de transporte saturável e de difusão passiva (TOPF; MURRAY, 2003). Quando a ingestão de íons magnésio é menor do que as necessidades, a absorção ocorre de forma ativa por via paracelular e envolve o transporte de sódio. Porém, em casos de ingestão dietética maior do que o organismo necessite, a absorção pode ocorrer por meio de difusão passiva (RUDE 1998; VORMANN, 2003). Atualmente foi descoberta a existência de canais permeáveis ao magnésio chamados de melastatina com potencial de receptor transitório (transient receptor potential melastatin) ou somente TRPM, sendo que seus principais subtipos são o TRPM6 e o TRPM7. O subtipo TRPM6 é encontrado principalmente no intestino delgado, cólon e rins, sendo que neste último órgão, estes canais estão presentes na porção apical das células epiteliais do túbulo distal. Sua expressão gênica torna-se aumentada em situações de hipomagnesemia, sendo de vital importância para reabsorção ativa de magnésio. Em relação ao subtipo TRPM7, este se encontra mais distribuído pelo organismo e sua atividade envolve a entrada de magnésio na musculatura lisa vascular. As funções destes receptores são reguladas pela ação da aldosterona e também da angiotensina II (SCHIFFRIN; TOUYZ, 2005). 11 Figura 1 - Absorção do magnésio por transporte ativo e passivo Fonte: Adaptado de QUAMME, 2008. Após ser absorvido, o magnésio é transportado para os meios extracelular e intracelular ou é armazenado para constituição de alguns tecidos como o osso, por exemplo. O conteúdo desse íon que não é utilizado é então eliminado nas fezes (FINE et al., 1991). Entretanto, alguns fatores podem interferir com esta absorção, sendo que as principais causas estão relacionadas ao estado nutricional do indivíduo, a ingestão de magnésio e a presença de fatores promotores e inibidores na dieta. Com isso, a ingestão excessiva de sais de oxalato, fosfato e fibras podem reduzir a absorção do magnésio devido a sua complexação com esses elementos (IOM, 1997). 1.1.2 Redistribuição A migração de íons magnésio do meio extracelular para o meio intracelular é considerada a causa mais freqüente de hipomagnesemia. Essa translocação pode ser decorrente de uma síndrome denominada de: ‘‘Síndrome do osso faminto’’, no qual o magnésio é depositado no osso, de forma a diminuir sua concentração sérica. Essa doença geralmente ocorre em pessoas que apresentam hiperparatireoidismo ou também hipertireoidismo. Estados hiperadrenérgicos como os provocados pela Síndrome de Abstinência do álcool contribuem para a ocorrência de hipomagnesemia por meio do 12 aumento dos níveis plasmáticos de catecolaminas que irão aumentar o transporte de magnésio para o meio intracelular e provocar elevação da oxidação de triglicerídeos. Essa oxidação causará aumento dos níveis de ácidos graxos livres que provocam a quelação do magnésio plasmático livre (BERKELHAMMER; BEAR, 1985). 1.1.3 Excreção do Magnésio Os rins estão diretamente relacionados com a homeostasia do magnésio, sendo este o principal órgão envolvido na regulação deste íon, já que atuam em processos de filtração e reabsorção. Em torno de 70 a 80% do magnésio sérico plasmático são filtrados a partir dos glomérulos, sendo que 95% deste total são reabsorvidos pelos néfrons. De forma mais precisa, 15% desta reabsorção ocorre no túbulo proximal, 70% na alça ascendente de Henle e os outros 15% no túbulo contorcido distal, região esta que irá determinar a concentração final de magnésio na urina, uma vez que o processo de reabsorção é interrompido após esse segmento (QUAMME et al., 1997). Figura 2- Excreção do Magnésio pelos néfrons Fonte: Adaptado de COLE; QUAMME, 2000. 13 A reabsorção no túbulo contorcido distal ocorre de maneira ativa por mecanismos transcelulares, que consiste no transporte apical impulsionado por gradiente eletroquímico favorável, sendo que, em seguida, estes íons são forçados contra o mesmo gradiente na face basolateral por meio de canais iônicos específicos para o magnésio (SCHLINGAMANN et al., 2007; SCHMITZ et al., 2004). Os principais fatores que influenciam a excreção de magnésio pelos rins são baseados em sua concentração plasmática, na concentração plasmática de cálcio, no volume de líquido extracelular, na taxa de filtração glomerular, no estado ácidobase e na ação de hormônios (QUAMME, 1997). A concentração de magnésio plasmática é a principal forma de regulação de sua excreção por meio dos rins, sendo que o aumento plasmático deste íon inibe a sua reabsorção por meio da alça de Henle, enquanto que a diminuição estimula os processos de reabsorção. A concentração plasmática de cálcio influencia de modo similar na regulação de íons magnésio, sendo que a hipermagnesemia e a hipercalcemia provocam a inibição da reabsorção do íon a partir da ativação de receptores sensíveis para cálcio. A ingestão dietética elevada de cálcio e sódio também pode provocar aumento da eliminação de magnésio devido a interferências no transporte deste mineral aos locais de reabsorção. (RUDE 2000; BOHL; VOLPE, 2002). O uso de medicações que estimulam a diurese, de hormônios tireoidianos e de aldosterona, assim como o consumo de cafeína e a expansão do volume extracelular decorrente ao aumento dos níveis de íons sódio favorecem a excreção renal de magnésio devido ao maior fluxo de sangue que circula pelos rins. Entretanto, em relação ao paratormônio (PTH), dietas restritas em magnésio e deficiência na produção ou atuação deste hormônio causam diminuição na excreção renal do mineral, já que o PTH provoca alterações no potencial de membrana e na permeabilidade celular, de forma a aumentar a reabsorção tubular de magnésio (COLE; QUAMME, 2000; VORMANN, 2003). A ação de outros hormônios como, por exemplo, a vitamina D, calcitonina, hormônio antidiurético, 1,25-hidroxicalciferol, entre outros, também estimulam a reabsorção de magnésio por meio da alça de Henle e também pelo túbulo distal. Os mecanismos de atuação destes hormônios ainda não estão muito bem elucidados, porém podem estar relacionados ao aumento de AMPc a nível intracelular (EFRATI et al, 2005). 14 A acidose metabólica crônica provoca perdas de magnésio pelos rins devido à diminuição da expressão do canal de magnésio TRPM6 no túbulo distal, o que minimiza a reabsorção deste cátion. Entretanto, a alcalose metabólica crônica apresenta efeito contrário através do aumento da expressão deste canal (NIJENHUIS et al 2006). 1.2 FUNÇÕES BIOQUÍMICAS Entre as funções mais importantes do magnésio é possível citar a constituição de complexos fosfolipídicos que estabilizam membranas. O déficit deste íon provoca alterações na permeabilidade da membrana plasmática, aumenta os níveis intracelulares de cálcio/ fósforo e diminui os níveis de potássio/ fosfato (PLANELLS et al., 1993). Na mitocôndria, o magnésio mantém a permeabilidade da membrana, o acoplamento da fosforilação e produção de moléculas de ATP. O magnésio é considerado um íon de vital importância para manutenção da integridade física dos ribossomos, de forma a manter os complexos de RNA junto aos fatores de alongamento e polimerização de peptídeos e conformação mais estável de proteínas, além disso, é capaz de oferecer proteção aos lisossomos. A nível nuclear, o magnésio é importante para proteção da dupla hélice de DNA, além de facilitar a formação de moléculas de RNAm e ajudar na manutenção da integridade estrutural dos cromossomos (MAGUIRE, 1990). 1.3 DEFICIÊNCIA DE MAGNÉSIO Estudos epidemiológicos realizados demonstram que elevado número de pessoas consomem níveis de magnésio inferiores aos recomendados diariamente. Os valores obtidos nas pesquisas mostram que a maior parte da população ingere quantidade de magnésio inferior a 80% do que a dose dietética diária recomendada. 15 Se este quadro perdurar por longos períodos de tempo pode facilitar ou até mesmo, ser a causa do aparecimento de determinados sintomas que, atualmente, estão associados a outros motivos desconhecidos. Um bom exemplo para eluciadar a importância do magnésio para a manutenção das funções fisiológicas é a relação encontrada entre a fadiga crônica, distúrbios do sono, depressão e baixos níveis de magnésio nos eritrócitos, sintomas estes que desaparecem após o tratamento com o cátion (WESTER, 1987). A deficiência de magnésio está diretamente relacionada com inúmeras alterações cardiovasculares e disfunções renais, gastrintestinais, neurológicas e musculares. Os principais sinais e sintomas descritos estão relacionados a complexas alterações eletrolíticas secundárias ao déficit do cátion, sendo que estas modificações eletrolíticas no sangue e outros tecidos apresentam influência sobre o desenvolvimento e a manifestação de mudanças químicas e de eletrólitos (SEELIG, 1980). 1.3.1 Hipomagnesemia A severa deficiência de magnésio está associada ao baixo consumo alimentar do mineral, a distúrbios gastrintestinais e renais, ou também em casos de perdas excessivas de tecidos corporais, fluidos ou eletrólitos (SARIS et al., 2000). As causas gastrintestinais mais freqüentes de deficiência de magnésio incluem diarréia crônica e aguda, esteatorréia por má-absorção intestinal, após ressecção pélvica extensa e por meio de mutações dos canais TRPM6 que provoca rara alteração genética conhecida como HSH (Hipomagnesemia com Hipocalcemia Secundária). As perdas em excesso de magnésio por meio dos rins, frequentemente, constituem a base da depleção dos estoques do íon em função da reabsorção de sódio nos mesmos segmentos tubulares, já que o transporte de magnésio acompanha passivamente o transporte de íons sódio. Essa depleção também pode ser decorrente de defeitos primários na reabsorção tubular de magnésio, devido a mutações nos canais de transporte que provocam diminuição no transporte de íons 16 magnésio e cálcio na alça de Henle. O uso de medicamentos como diuréticos de alça, ciclosporinas e tiazidas podem causar perdas urinárias de magnésio, pois inibem a reabsorção renal (MARTIN, GONZÁLEZ, SLATOPOLSKY, 2008). Outros fatores que podem alterar as concentrações séricas de magnésio estão relacionados ao Diabetes Mellito, que surge como conseqüência secundária a glicosúria e diurese osmótica. O álcool também é importante causa de deficiência de magnésio, sendo diagnosticado em aproximadamente 30% dos pacientes alcoólatras admitidos em hospitais. O estresse, mantido e prolongado, incluindo o causado por procedimentos cirúrgicos invasivos ou em decorrência de doenças agudas, podem estar associados com níveis séricos reduzidos de magnésio. As manifestações clínicas mais comuns da hipomagnesemia são quase imperceptíveis e incluem anorexia, náusea, vômitos, fraqueza muscular e letargia. Se essa deficiência persistir, os sintomas podem se agravar e começar a ocasionar perda de peso, lesões cardiovasculares, neurológicas e neuromusculares, que refletem a influência do magnésio no fluxo de potássio e cálcio para dentro dos tecidos (SHILS et al., 2003; IANELLO et al., 1997). Existem algumas manifestações que podem aumentar progressivamente dependendo da gravidade e duração da deficiência, sendo estes o aparecimento de hiperirritabilidade, hiperexcitabilidade, espasmos e tetania muscular, que podem conduzir a convulsões, arritmias cardíacas e edema pulmonar que, frequentemente, apresenta conseqüências fatais (SHILS et al., 2003). 1.3.1.1 Diminuição da Ingestão de Magnésio A diminuição dos níveis séricos de magnésio por meio de baixo consumo alimentar é classificado como causa rara de deficiência do mesmo, já que a maioria dos alimentos possui quantidades significativas deste elemento. Portanto a deficiência de magnésio não pode ser atribuída somente a um déficit alimentar, até mesmo porque os rins apresentam atividade adaptativa compensatória de forma a manter estoque deste mineral no organismo. A hipomagnesemia por absorção ocorre mais frequentemente em pacientes alcoólicos, desnutridos ou aqueles que 17 estão sendo submetidos à administração de nutrição parenteral por tempos prolongados (FITZGERALD; FOURMAN, 1956; BERKELHAMMER; BEAR, 1985). 1.3.1.2 Perda Gastrointestinal Algumas alterações de absorção intestinal de magnésio podem ser decorrentes de diarréia ou de ressecção cirúrgica de qualquer parte do intestino. Pacientes que foram submetidos à íleostomias podem desencadear hipomagnesemia devido à inexistência de absorção por esta parte do cólon. A Hipomagnesemia com Hipocalcemia Secundária (HSH) é classificada como desordem de origem autossômica recessiva caracterizada por diminuição severa dos níveis séricos de magnésio associada com a redução dos níveis plasmáticos de cálcio (hipocalcemia). A fisiopatologia desta doença é relacionada a certo defeito na reabsorção de magnésio por meio do intestino e também a partir do túbulo distal (SCHLINGMANN et al., 2002). 1.3.1.3 Perda Renal Amplas quantidades de desordens tubulares hereditárias estão associadas com a perda urinária de magnésio. Entre elas, é possível citar a Síndrome de Gitelman que consiste em um transtorno autossômico recessivo causado por mutações nos genes que expressam o co-transportador para NaCl no túbulo distal, o que leva a um quadro de hipopotassemia, hipomagnesemia e hipocalciúria (NIJENHUIS et al., 2005). A Síndrome de Bartter também esta relacionada com a diminuição dos níveis de magnésio por meio de mutações causadas nos genes que expressam canais de cloro na alça de Henle e no túbulo distal, entretanto, os mecanismos pelo qual esta síndrome contribui para hipomagnesemia ainda não estão muito bem esclarecidos (KONRAD; WEBER, 2003). 18 A Hipomagnesemia Familiar com Hipercalciúria e Nefrocalcinose é conhecida como desordem autossômica recessiva que provoca severa perda renal de magnésio e cálcio. Esta doença é decorrente de mutações nos genes que expressam a proteína paracelina-1, que constitui as estreitas junções intercelulares do túbulo distal e também da alça de Henle. A hipercalciúria gerada leva a ocorrência de nefrocalcinose, o que resulta em problemas renais crônicos. Essa doença também pode provocar infecções no trato urinário, nefrolitíase e acidose tubular renal distal (WEBER et al., 2000). A Hipomagnesemia Autossômica Dominante com Hipercalciúria provoca hipocalcemia, hipercalciúria, poliúria e hipomagnesemia decorrente de mutações de genes que expressam canais de cálcio na alça de Henle e também no túbulo distal. Essas mutações alteram o limiar destes receptores de forma a aumentar a sua sensibilidade para os íons cálcio e magnésio. Com isso, ocorrerá diminuição da reabsorção de cálcio e magnésio nestes dois segmentos dos néfrons, o que eleva a perda urinária de ambos os íons (PEARCE et al., 1996). A Hipomagnesemia Isolada de Herança Autossômica Dominante provoca hipocalciúria e hipomagnesemia leve devido a mutações nos genes que expressam proteínas constitutivas das bombas de Na+/K+ ATPase na alça de Henle e também no túbulo distal. Essa mutação provoca alterações no transporte de íons e, consequentemente, diminuição de sua expressão na superfície celular. Com isso, ocorre redução na entrada de potássio na célula, o que irá levar a despolarização da mesma e também ao fechamento dos canais de magnésio TRPM6, de forma a provocar perda urinária de magnésio (MEIJI et al., 2003). Por fim, a Hipomagnesemia Isolada de Herança Autossômica Recessiva é uma doença que surge já na infância e se distingue da forma dominante por meio da ausência de hipocalciúria. Entretanto, o mecanismo de atuação desta patologia ainda é desconhecido (GEVEN et al., 1987). 19 1.4 HIPERMAGNESEMIA A hipermagnesemia consiste na presença de concentrações plasmáticas de magnésio superiores a 2,4 mg/dL, sendo esta uma anormalidade rara e iatrogênica, pois os rins são muito efetivos na excreção do excesso deste eletrólito. Os grupos de pessoas que apresentam maiores riscos de desenvolver sintomas são os idosos, pacientes com distúrbios pélvicos ou também com insuficiência renal. As principais manifestações clínicas geradas a partir da elevação dos níveis séricos de magnésio incluem hipotensão, bradicardia, alterações gastrintestinais, depressão respiratória, estado mental depressivo e alterações eletrocardiográficas (WEISINGER; BELLORIN-FONT, 1998). Os distúrbios cardiovasculares ocorrem por meio do bloqueio de canais de cálcio que diminuem a condução elétrica no coração que irá provocar atenuação dos batimentos cardíacos e também redução dos níveis pressóricos. Em relação às alterações gastrintestinais, estas são decorrentes da diminuição do peristaltismo intestinal que afeta as células musculares lisas e leva a diminuição da excitabilidade das fibras nervosas. Os danos neuromusculares são provocados a partir da inibição da liberação de acetilcolina nas junções neuromusculares, que terá como conseqüências, paralisia e hiporreflexia, inclusive a depressão respiratória provocada por fraqueza ou paralisia dos músculos respiratórios (MATSUDA et al., 1997; KOO; TSANG, 1999). 1.5 TOXICIDADE DO MAGNÉSIO O consumo de magnésio por meio da dieta não produz efeitos adversos, exceto em casos de falha das funções renais. Entretanto, a ocorrência de efeitos tóxicos provocados por este eletrólito pode estar associada, principalmente, ao consumo de suprimentos farmacológicos. O nível de consumo tolerável estabelecido 20 para o magnésio é de 350 mg por dia, se considerado o consumo exclusivo de suplementos. As manifestações iniciais de ingestão excessiva de magnésio por meio de fontes não alimentares é a diarréia, sendo também possível ocorrer paralisia cardíaca e muscular, além de falha respiratória em casos extremos onde os níveis séricos de magnésio chegam a ser cinco vezes maiores do que os valores de referência recomendados diariamente (BOHL; VOLPE, 2002; IOM, 1997). 1.6 TÉCNICAS ANALÍTICAS 1.6.1 Magnésio Total Para dosagem de magnésio total no sangue é preferível a utilização de soro ao plasma, pois o anticoagulante presente pode interferir com a maioria dos procedimentos. Essa dosagem tem sido realizada por diferentes técnicas, o que inclui a fotometria, precipitação, titrimetria, fluorometria e espectroscopia de emissão de chama, sendo que o método de referência para quantificação de magnésio total é a espectrofotometria de absorção atômica. A maioria dos laboratórios clínicos utiliza para dosagem de magnésio métodos fotométricos em analisadores automáticos. Esses métodos utilizam indicadores metalocrômicos ou corantes que mudam de cor mediante a ligação seletiva do magnésio presente na amostra (HRISTOVA; HENRY, 2008). 21 1.6.2 Magnésio Ionizado (Livre) O magnésio livre pode ser quantificado por meio da utilização de ISEs (Eletrodos para Íons Seletivos) que empregam ionóforos carreadores neutros que são seletivos para o magnésio. Entretanto, estes ISEs também podem quantificar cálcio (Ca2+), além do magnésio, sendo necessária correção quimiométrica para calcular os valores verdadeiros do íon livre na amostra. Estudos prévios mostraram diferenças significativas no magnésio ionizado quantificado por diferentes analisadores, sendo que tais oscilações foram atribuídas à interferência de cálcio livre na amostra, bem como a especificidade insuficiente e a falta de padronização dos calibradores (HRISTOVA et al., 1995; CECCO et al., 1997). 1.6.3 Magnésio Intracelular Avanços metodológicos significativos nas determinações de magnésio intracelular possibilitaram maior compreensão da homeostasia do mesmo. As dosagens de magnésio intracelular, atualmente, podem ser feitas por métodos de fluorescência, por espectroscopia de ressonância nuclear magnética, por microeletrodos íons-seletivos e também por microanálise com eletrossonda, entretanto, essas determinações não são muito empregadas na rotina de um laboratório clínico (MURPHY, 1993). 22 Objetivo 23 2 OBJETIVO O objetivo do presente trabalho é realizar uma comparação entre métodos utilizados na dosagem de magnésio, em amostras de soro, sendo estes, o método Colorimétrico, realizado no Setor de Bioquímica do Laboratório Central de Patologia Clínica, e o método de Espectrofotometria de Absorção Atômica com Chama, realizado no Setor de Metais do Laboratório de Pediatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRPUSP). 24 Materiais e Métodos 25 3 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 MATERIAIS A pesquisa foi realizada no Setor de Metais do Laboratório de Pediatria e no Setor de Bioquímica do Laboratório Central de Patologia Clínica do HCFMRP – USP. Foram coletadas amostras de soro de pacientes internados no hospital e ambulatório que apresentam quadros patológicos ou não, sem restrição de idade, sexo e etnia, sendo este material proveniente do Setor de Metais. O material selecionado totalizou 170 amostras de soro que foram separadas em três grupos, de acordo com os valores obtidos: 30 amostras com valores inferiores a 0,9 mEq/L; 70 amostras com valores entre 1,4 – 1,7 mEq/L; 70 amostras com valores superiores a 2,1 mEq/L; Obs.: Durante o período de coleta (mês de maio e junho de 2012) não foi obtido grande número de amostras com valores inferiores a 0,9 mEq/L, em um total de 800 amostras processadas neste período. O equipamento utilizado para as respectivas análises por método Colorimétrico foi o Konelab 60i, Marca Thermo Scientific, no qual foram realizados ensaios com o kit Magnesium CPZ, fornecido pela Empresa Wiener Lab. Group. (Lote: 1203086790; Referência: 1009367) O método Espectrofotométrico foi realizado no equipamento Spectra AA 55B, Marca Varian. Foram utilizados também: ponteiras descartáveis, pipetadores automáticos, Eppendorf´s, Sistema de purificação de água (deionizador Milli-Q), Centrífuga. 26 3.1.1 Recebimento e Armazenamento de Amostras As amostras biológicas utilizadas para realização do presente trabalho foram processadas no Laboratório de Pediatria, após serem recebidas no Sistema LIS (Sistema de Informação Laboratorial). O soro obtido após o processamento foi transferido para eppendorf´s identificados (data e iniciais do paciente). Após a conclusão do exame no Setor de Metais, as amostras foram separadas de acordo com as faixas de valores adotadas. Posteriormente foram congeladas a temperatura de -20ºC mantendo-se estável por até 30 dias. 3.2 DOSAGENS DE AMOSTRAS POR ESPECTROFOTOMETRIA DE ABSORÇÃO ATÔMICA COM CHAMA Este método baseia-se no princípio de que os átomos em estado fundamental podem absorver radiação com o auxílio de uma fonte eletromagnética específica (Lâmpada de Cátodo Oco), no qual a quantidade de radiação absorvida é proporcional à concentração de átomos presentes na amostra após atomização. Esta detecção pode ser realizada de forma quantitativa e qualitativa para semi-metais, e metais presentes no soro, plasma, urina, amostras ambientais, entre outros. O Espectrofotômetro de Absorção Atômica é constituído por: Sistema de Leitura: sistema capaz de conduzir a radiação da fonte do atomizador até o monocromador; Detector de Radiação: capacitado para o intervalo operacional do instrumento (185 a 900 nm). Classificado como um sistema eletrônico que transforma a resposta do detector em sinal analítico de fácil interpretação; Fonte de Radiação: utiliza-se uma lâmpada de cátodo oco que fornece o comprimento de onda compatível com o elemento químico desejado; 27 Monocromador: responsável por separar as demais radiações presentes no sistema do comprimento de onda específico para o elemento de interesse; Atomizador: capaz de produzir quantidade significativa de átomos no estado fundamental do elemento que se deseja analisar. O elemento a ser quantificado atinge a condição de dispersão atômica gasosa por meio de uma chama, no qual incide o feixe de radiação de uma fonte apropriada. Os átomos presentes na amostra, em seu “estado fundamental” são capazes de absorver energia luminosa e alcançar um “estado excitado”. Com isso, é possível quantificar a concentração do íon presente na amostra. 3.2.1 Procedimento Analítico Antes do início das dosagens, é necessário o preparo de soluções padrões, com concentrações conhecidas, a partir de uma solução estoque de 1000mg/L de Magnésio (Sigma-Aldrich, solução estoque 42992, Magnesium Standard for AAS) para que se possa traçar a curva de calibração. As soluções padrão utilizadas neste protocolo apresentam concentrações de 1,0 mEq/L; 2,0 mEq/L e 3,0 mEq/L. A curva de calibração é aprovada se os resultados obtidos estiverem dentro da linearidade estabelecida e previamente orientada pelo manual do equipamento. 28 Figura 3. Curva de Calibração no aparelho Spectra A 55B do elemento magnésio. Figura 4. Condições de Trabalho do Elemento Magnésio. Depois de feita a curva de calibração, inicia-se a dosagem das amostras de sangue e urina previamente diluídas em proporção de 1:50 (4,9mL água milliQ + 100uL da amostra). Para assegurar a confiabilidade dos resultados obtidos é necessário analisar as especificações de desempenho que incluem: Linearidade da curva: 0,5 – 3,5 mEq/L, Limite de detecção: 0,05 mEq/L Limite de quantificação: 0,18 mEq/L. Estas dosagens podem sofrer interferências analíticas caso estejam hemolisadas, implicando assim na rejeição da amostra. 29 3.3 DOSAGENS DE AMOSTRAS POR MÉTODO COLORIMÉTRICO A Colorimetria é classificada como um método analítico no qual se determina a concentração de espécies químicas mediante a absorção de energia radiante (luz), sendo qualificada como uma técnica de análise quantitativa que envolve a medida de intensidade de luz monocromática de um composto químico em solução, onde a quantidade de luz absorvida pelo soluto é diretamente proporcional a sua concentração. O equipamento utilizado para este tipo de dosagem é classificado como um analisador randômico para diagnóstico “in vitro”. Este sistema integrado permite realizar ensaios automatizados de testes de rotina de química clínica e também de eletrólitos. O instrumento possui um software de interface com o usuário totalmente gráfico. O aparelho Konelab 60i é constituído por: Carregador de segmentos; Disco de amostras; Carregador de cubetas; Disco de Reativos; Compartimento de descarte de cubetas; Recipientes de água destilada e de descarte; Interface opcional para a linha de transporte automática de amostras, chamada módulo KUSTI. A dosagem de magnésio por este método tem como princípio o agente quelante Clorofosfanazo III (CPZ III) que atua de forma seletiva, e complexa o magnésio presente na amostra, produzindo um aumento na absorbância de 660nm. Posteriormente acrescenta-se o EDTA, responsável por subtrair o Mg+2 do complexo Mg-CPZ III de forma a liberar o CPZ III e permitir a leitura do branco. A diferença de absorbância entre Mg-CPZ III e CPZ III equivale à absorbância devida somente ao Mg+2. O EGTA (ácido etilenoglicol tetracético) adicionado na última etapa da reação tem a função de quelar o cálcio para que não ocorram interferências. 30 3.3.1 Procedimento Analítico As amostras de soro congeladas a -20ºC, já dosadas no Laboratório de Pediatria, foram levadas ao Laboratório Central de Patologia Clínica e colocadas em temperatura ambiente por, no mínimo, 15 minutos para descongelamento. Posteriormente, estas amostras foram homogeneizadas e transferidas para caçapas (sample cups) previamente identificadas com o número de amostra estabelecido. Estas amostras foram então colocadas no equipamento Konelab 60i para realização das respectivas dosagens. Após o término das análises, as amostras utilizadas são desprezadas em recipiente adequado. Os dois tipos de controle utilizados são processados da mesma maneira que as amostras biológicas e os valores obtidos anotados em planilhas de controle. A confiabilidade dos resultados é baseada nas especificações de desempenho: Linearidade da curva: estável até 7,29 mEq/L de Magnésio. Limite de quantificação: 0,42 mEq/L Limite de detecção: 0,20 mEq/L. 3.4 CONTROLE DE QUALIDADE Antes de proceder às dosagens através dos dois métodos estudados, é necessária a realização do controle de qualidade para avaliação dos parâmetros analíticos. No equipamento Spectra AA 55B (EAA), o controle de qualidade é feito a partir da utilização de um pool de amostras, com dados estatísticos para controle interno “in house” e também por controles externos fornecidos pela empresa de exame de proficiência Control Lab. Em relação ao aparelho Konelab 60i (Colorimetria), foi feito diariamente o uso de controles internos (standatrol), fornecidos pela empresa responsável pelo 31 equipamento (Wiener Lab. Group), e controles fornecidos pela empresa Control Lab em dois níveis diferentes (normal e patológico), além de se utilizar os mesmos do exame de proficiência da primeira metodologia. 3.4.1 Controle de Qualidade Interno Utilizado como ferramenta de Gestão de Qualidade que permite a avaliação da precisão dos sistemas analíticos implementados, definida em legislação (RDC/ANVISA Nº 302), para todos os exames realizados. Este tipo de controle também permite estimar tendências e outros tipos de erros que possam impactar nos resultados dos pacientes e realizar a performance do laboratório. Deve ser realizado em todos os tipos de ensaio e rotinas, preferencialmente antes da realização das amostras de pacientes. Portanto, o controle interno de qualidade é um processo estatístico utilizado para monitorar a precisão dos equipamentos, reagentes e operadores, permitindo avaliar os processos analíticos. Os resultados dos controles internos, em ambos os equipamentos, realizados para execução deste trabalho estão demonstrados a seguir: Soro Controle Interno (Standatrol) – Magnésio – Konelab 60i Valor de Referência Valor Obtido Média Faixa Média Coeficiente (mEq/L) Aceitável (mEq/L) de Variação (mEq/L) (%) Normal 2,40 2,04 - 2,77 2,27 5,40% Patológico Lote: 082290 5,35 4,71 - 6,00 5,28 1,30% 32 Normal Patológico Controle Interno (ControLab) – Magnésio – Konelab 60i Valor de Referência Valor Obtido Média Faixa Média Coeficiente (mEq/L) Aceitável (mEq/L) de Variação (mEq/L) (%) 2,07 1,55 - 2,60 1,93 6,70% 4,98 3,73 - 6,23 5,01 0,60% Lote: VGH-3N (Normal) / ZGH-3P (Patológico) Baixo Médio Baixo Médio Controle Interno (Pool) – Magnésio – Konelab 60i Valor de Referência Valor Obtido Média Faixa Média Coeficiente (mEq/L) Aceitável (mEq/L) de Variação (mEq/L) (%) 1,12 1,04 - 1,20 1,40 25,0% 1,62 1,52 - 1,72 2,01 24,0% Controle Interno (Pool) – Magnésio – Spectra AA 55B Valor de Referência Valor Obtido Média Faixa Média Coeficiente (mEq/L) Aceitável (mEq/L) de Variação (mEq/L) (%) 1,12 1,04 - 1,20 1,09 2,67% 1,62 1,52 - 1,72 1,64 1,23% 3.4.2 Controle de Qualidade Externo Auxilia na determinação do desempenho analítico por meio de comparações interlaboratoriais conduzidos por provedores de ensaios de proficiências. 33 Este controle permite que o laboratório, defina se a precisão (variância) das corridas analíticas está de acordo com o estimado. A avaliação externa da qualidade demonstra se a inexatidão em relação ao valor verdadeiro definido para o teste é aceitável. Deste modo, se ambos estão de acordo com os limites de validação, pode-se inferir que os resultados dos pacientes representam valores válidos. Os dados de controle externo estão expressos abaixo: Controle Externo (ControLab) – Magnésio – Konelab 60i Valor de Referência Valor Obtido Média Faixa Média Coeficiente (mEq/L) Aceitável (mEq/L) de Variação (mEq/L) (%) Soro (BQ 01) 2,41 2,25-2,60 2,29 4,97% Soro (BQ 02) 2,98 2,84-3,12 2,61 12,41% Soro (BQ 03) 4,41 4,25-4,58 4,03 8,61% Abril/ 2012 Controle Externo (ControLab) – Magnésio – Spectra AA 55B Valor de Referência Valor Obtido Média Faixa Média Coeficiente (mEq/L) Aceitável (mEq/L) de Variação (mEq/L) (%) Soro (BQ 01) 2,41 2,25-2,60 2,46 2,07% Soro (BQ 02) 2,98 2,84-3,12 3,08 3,35% Soro (BQ 03) 4,41 4,25-4,58 4,44 0,68% Abril/ 2012 34 Resultados 35 4 RESULTADOS 4.1 COMPARAÇÃO ENTRE AMOSTRAS DE SORO COM CONCENTRAÇÕES INFERIORES A 0,9 MEQ/L. 1,8 Colorimetria 1,6 1,4 1,2 mEq/L 1 0,8 0,6 EAA (mEq/L) 0,4 0,2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Gráfico 1: Comparativo entre 30 amostras de soro com concentrações de magnésio inferiores a 0,9 mEq/L, obtidos por Espectrofotometria de Absorção Atômica com Chama realizado no Setor de Metais do Laboratório de Pediatria e por Colorimetria realizado no setor de Bioquímica do Laboratório Central de Patologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. 36 4.2 COMPARAÇÃO ENTRE AMOSTRAS DE SORO COM CONCENTRAÇÕES ENTRE 1,4 a 1,7 MEQ/L. 3,5 Colorimetria (mEq/L) 3 2,5 mEq/L 2 1,5 1 EAA (mEq/L) 0,5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 Gráfico 2: Comparativo entre 70 amostras de soro com concentrações de magnésio entre 1,4 mEq/L e 1,7 mEq/L, obtidos por Espectrofotometria de Absorção Atômica com Chama realizado no Setor de Metais do Laboratório de Pediatria e por Colorimetria realizado no setor de Bioquímica do Laboratório Central de Patologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. 37 4.3 COMPARAÇÃO ENTRE AMOSTRAS DE SORO COM CONCENTRAÇÕES SUPERIORES A 2,1 MEQ/L. 6 Colorimetria (mEq/L) 5 mEq/L 4 3 2 EAA (mEq/L) 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667 Gráfico 3: Comparativo entre 70 amostras de soro com concentrações de magnésio superiores a 2,1 mEq/L, obtidos por Espectrofotometria de Absorção Atômica com Chama realizado no Setor de Metais do Laboratório de Pediatria e por Colorimetria realizado no setor de Bioquímica do Laboratório Central de Patologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. 38 4.4 COMPARAÇÕES ENTRE OS TRÊS GRUPOS DE AMOSTRAS DE SORO COM SEUS RESPECTIVOS INTERVALOS DE REFERÊNCIA. EAA 4,00 3,50 3,00 2,50 EAA (1,4 a 2,3 mEq/L) 2,00 1,50 1,00 0,50 Baixo Normal Alto Gráfico 4: Comparação de valores de acordo com intervalo de referência adotado para EAA (1,4 A 2,3 mEq/L) Colorimetria 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 Colorimetria ( 2,06 - 3,04 mEq/L) 1,50 1,00 0,50 Baixo Normal Alto Gráfico 5: Comparação de valores de acordo com intervalo de referência adotado para Colorimetria (2,06 a 3,04 mEq/L) 39 A comparação entre os métodos utilizados na dosagem de magnésio, em amostras de soro, pelo método Colorimétrico e de Espectrofotometria de Absorção Atômica demonstraram que os valores obtidos mantiveram-se no mesmo perfil. As amostras dosadas por ambos os métodos não apresentaram diferença entre os resultados, pois as técnicas utilizam intervalos de referência diferentes. 40 Discussão 41 5 DISCUSSÃO Sabe-se que o magnésio possui importância significativa para ocorrência de diversos processos biológicos que controlam a homeostasia do organismo, sendo de suma importância o controle de seus níveis séricos sanguíneos, visto que níveis baixos ou elevados deste íon levam a ocorrência de diversas patologias, com diferentes intensidades e que podem levar o paciente a óbito. Como visto na introdução, a análise laboratorial de magnésio pode ser realizada por seis métodos analíticos distintos, sendo que os principais métodos são a Espectrofotometria de Absorção Atômica e a Colorimetria. De acordo com Henry (2008), o método de referência para quantificação de magnésio é a Espectrofotometria de Absorção Atômica, devido à utilização de uma lâmpada com comprimento de onda específico para identificação do íon, limitando assim interferências por outras substâncias presentes na amostra. A comparação entre os valores obtidos em ambos os métodos, de acordo com seus respectivos intervalos de referência, mostraram um perfil semelhante entre os grupos selecionados, ou seja, valores considerados baixos na EAA mantiveramse baixos na Colorimetria, assim como, valores classificados como médios e altos apresentaram mesmo comportamento. Entretanto, a Colorimetria trabalha com valores de normalidade provenientes do Kit reagente utilizado para as análises (2,06 mEq/L a 3,04 mEq/L) que recomenda que cada laboratório estabeleça seus próprios valores de referência. A EAA utiliza valores referenciais obtidos a partir de um estudo populacional na região (1,4 mEq/L a 2,3 mEq/L) em congruência com a literatura mencionada acima (1,6 mEq/L a 2,5 mEq/L). Por isso, para realização de uma comparação metodológica é necessário estabelecer um valor referencial local, em ambos os métodos, visto que teoricamente não é recomendado trabalhar com valores de normalidade. 42 Conclusão 43 6 CONCLUSÃO Uma avaliação mais detalhada deste tema, envolvendo a clínica do paciente e outros parâmetros de apoio diagnóstico devem ser realizados para se tratar com maior propriedade sobre a comparação metodológica. Necessita-se a realização de um estudo populacional em Ribeirão Preto para a obtenção de um valor referencial de magnésio na dosagem por método Colorimétrico. 44 Referências 45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BERKELHAMMER, C.; BEAR, R.A. A clinical approach to common electrolyte problems: 4. Hypomagnesemia. Can Med Assoc J, 132(4):360-8, 1985 BOHL, C.H.; VOLPE, S.L. Magnesium and exercise. Critical Reviews and Food Science and Nutrition, v.42, n.6, p. 533-563, 2002 CECCO, S.A.; HRISTOVA, E.N.; REHAK, N.N. Clinically important intermethod differences for physiologically abnormal ionized magnesium results. Am J Clin Pathol. 108:564-569, 1997 COLE, D.C.; QUAMME, G.A. Inherited disorders of renal magnesium handling. J Am Soc Nephrol, v. 11, p. 1937-1947, 2000 EFRATI, E.; ARSENTIEV-ROZENFELD, J.; ZELIKOVIC, I. The human paracellin-1 gene (Hpcln-1): renal epithelial cell-specific expression and regulation. Am J Physiol Renal Physiol. 288:F272-F283, 2005 FINE, A.; ANA, C.; PORTER, J.; FORDTRAN, J. Intestinal of absorption of magnesium from food and supplements. J Clin Invest, v. 88, p. 396-402, 1991. FITZGERALD, M.G.; FOURMAN, P. An experimental study of magnesium deficiency in man. Clin Sci. 15:635-47, 1956 GEVEN, W.B.; MONNENS, L.A.; WILLEMS, J.L.; BUIJS, W.; HAMEL, C.J. Isolated autosomal recessive renal magnesium loss in two sisters. Clin Genet, 32:398-402, 1987 HENRY, J.B. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 20 ed. São Paulo: Manole, cap. 10, p. 229-244, 2008. HRISTOVA, E.N.; CECCO, S.A.; NIEMELA, J.E.; Analyser dependent differences in results for ionized calcium, ionized magnesium, sodium and pH. Clin Cherm, 41:1649-1653, 1995 46 HRISTOVA, E.N.; HENRY, J.B. Intermediários Metabólicos, Íons Inorgânicos e Marcadores Bioquímicos do Metabolismo Ósseo. In: HENRY, J.B. Diagnósticos Clínicos e Tratamentos por Métodos Laboratoriais. 20 ed. São Paulo: Manole, cap. 10, p. 229-244, 2008. IANELLO, S.; PRESTIPINO, M.; CAVALLERI, A.; SPINA, S.; BELFIORI, F. Precordial discomfort and ECG changes repolarization associated with hypomagnesemia in a young woman following colectomy for diffuse colonic lipomatosis. Minerva Cardioangiol. P. 45:581, 1997 INNERARITY, S. Hypomagnesemia in acute and Chronic IIIness. Critical Care Nusing Quarterly, v. 23, n. 2, p. 1-19, 2000 INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Magnesium. In: Dietary references intakes of calcium, magnesium, phosphorus, vitamin D and fluoride. Washington (D.C.): Food and Nutrition board, National Academy Press, 1997 KONRAD, M.; WEBER, S. Recent advances in molecular genetics of hereditary magnesium-losing disorders. J Am Soc Nephrol; 14:249-60, 2003 KOO, W.W.K.; TSANG, R.C. Homeostase do cálcio e do magnésio. In: Avery GB, Fletcher MA, McDonald MG. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recémnascido. MEDSI, Rio de Janeiro, pg 584,1999 MAGUIRE, M.E. Magnesium: a regulated and regulatory cation. In: SIGEL, H.; SIGEL, A. Metal ions in biological systems. Ed Marcel Dekker Inc., New York, 137153, 1990 MARTIN, K.J.; GONZÁLEZ, E.A.; SLATOPOLSKY, E. Clinical consequences and management of hypomagnesemia. J Am Soc Nephrol. V. 19, 2008 MATSUDA, Y.; MAEDA, Y.; ITO, M. Effect of magnesium sulfate treatment on neonatal bone abnormalities. Gynecol Obstet Invest 44:82,1997 MEIJI, I.C.; KOENDERINK, J.B.; DE JONG, J.C.; DE PONT, J.J.; MONNENS, L.A.; VAN DEN HEUVEL, L.P. Dominant isolated renal magnesium loss is caused by misrouting of the Na+/ K+ ATPase gamma subunit. Ann N Y Acad Sci, 986:437-43, 2003 MURPHY, E. Measurements of intracellular ionized magnesium. Miner Electrolyte Metab. 19:250, 1993. 47 NIJENHUIS, T.; RENKEMA, K.Y.; HOENDEROP, J.G.; BINDELS, R.J. Acid-base status determines the renal expression of Ca2+ and Mg2+ transport proteins. J Am Soc Nephrol. 17(3):617-26; 2006 NIJENHUIS, T.; VALLON, V.; VAN DER KEMP, A.W.; LOFFING, J.; HOENDEROP, J.G.; BINDELS, R.J. Enhanced passive Ca2+ reabsorption and reduced Mg2+ channel abundance explains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnesaemia. J Clin Invest; 115(6):1651-8, 2005 PEARCE, S.H.; WILLIAMSON, C.; KIFOR, O.; BAI, M.; COULTHARD, M.G.; DAVIES, M. A familial syndrome of hypocalcemia with hypercalciuria due to mutations in the calcium-sensing receptor. N Engl J Med; 335(15):1115-22, 1996 PLANELLS, E.; ARANDA, P.; PERÁN, F.; LLOPIS, J. Changes in calcium and phosphorus absortion and retention during longterm magnesium deficiency in rats. Nutr Res. 113, 691-699, 1993 QUAMME, G.A. Recent developments in intestinal magnesium absorption. Nutrition, v. 24, p. 230-235, 2008 QUAMME, G.A. Renal magnesium handling: New insights in understanding old problems. Kidney Int.; 52:1180, 1997 RUDE, R.K. Magnesium deficiency: a cause of heterogenous disease in humans. Journal of Bone and Mineral Research, v.13, n.4, p. 749-756, 1998 RUDE, R.K. Magnesium. In: STIPANUK, M.H. Biochemical and Physiological Aspects of Human Nutrition. Philadelphia: W. B. Saunders Company, p. 671-685, 2000 SABATIER, M.; PONT, F.; ARNAUD, M.J.; TURNLUND, J.R. A compartmental model of magnesium metabolism in healthy men based on two stabe isotope tracers. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol., v. 285, n. 3, p. R656-R663, 2003. SARIS, N.E.; MERVAALA, E.; KARPPANEN, H.; KHAWAJA, J.A.; LEWENSTAM, A. Magnesium: An update on physiological, clinical and analytical aspects. Clin Chim Acta. v.294, p. 1-26, 2000 48 SCHIFFRIN, E.L.; TOUYZ, R.M. Calcium, magnesium and oxidative stress in hyperaldosteronism. Circulation, v. 111, n. 7, p. 830-831, 2005 SCHLINGAMANN, K.P.; WALDEGGER, S.; KONRAD, M.; CHUBANOV, V.; GUDERMANN, T. TRPM6 and TRPM7-Gatekeppers of human magnesium metabolism. Biochim. Biophys Acta, v. 1772, n. 8, p.813-821, 2007 SCHLINGMANN, K.P.; WEBER, S.; PETERS, M.; NIEMANN-NEJSUM, L.; VITZTHUM, H.; KLINGEL, K.; KRATZ, M.; HADDAD, E.; RISTOFF, E.; DINOUR, D.; SYRROU, M.; NIELSEN, S.; SASSEN, M.; WALDERGGER, S.; SEYBERTH, H.W.; KONRAD, M. Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6, a new member of the TRPM gene family. Nat Genet, v. 31, n. 2, p. 166-70, 2002 SCHMITZ, C.; PERRAUD, A.L.; FLEIG, A.; SCHARENBERG, A.M. Dual-function ion channel/protein kinases: novel components of vertebrate magnesium regulatory mechanisms. Pedriatr Res, v. 55, n. 5, p. 734-737, 2004. SEELIG, M.S. Mg deficiency in the pathogenesis of the disease: Early roots of cardiovascular, skeletal and renal abnormalities. Plenum Press New York, 488, 1980. SHILS, M.E.; OLSON, J.A.; SHIKE, M.; ROSS, A.S. Magnesium. In: Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. 9 ed. São Paulo: Manole, v.2, 2003 TOPF, J.M.; MURRAY, P.T. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. Rev Endocr Metab Disord. 2003; 4(2): 195-206. VORMANN, J. Magnesium: nutrition and metabolism. Molecular Aspects of Medicine, v. 24, n.1-3, p.27-37, 2003. WEBER, S.; HOFFMANN, K.; JECK, N.; SAAR, K.; BOESWALD, M.; KUWERTZBROEKING, E. FAMILIAL Hypomagnesaemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis maps to chromosome 3q27 and is associated with mutations in the PCLN-1 gene. Eur J Hum Genet; 8(6):414-22, 2000 WEISINGER, J.R.; BELLORIN-FONT, E. Magnesium and phosphorus. Lancet. 1998; 352(9125); 391-6. WEISINGER, J.R.; BELLORIN-FONT, E. Magnesium and phosphorus. Lancet. 352:391-396, 1998 49 WESTER, P.O. Magnesium. Am J Clin Nutr, 45, 1305-1312, 1987
