Aspectos Gerais do Planejamento em Implantodontia

Eduardo J Moraes
Aspectos gerais do planejamento em implantodontia
Aspectos Gerais do Planejamento em Implantodontia
A previsibilidade de sucesso apresentada pela Implantodontia na atualidade estimula a sua
prática clínica, e tornou o implante dentário uma importante ferramenta para soluções de
diversos problemas clínicos. Entretanto, a seleção de pacientes e o planejamento continuam
sendo fatores de extrema importância para o sucesso do tratamento.
Quando um paciente procura um profissional de Odontologia para repor um ou vários
elementos perdidos, é importante que antes de propormos o implante dentário como o
tratamento de primeira escolha, seja feita uma avaliação objetiva com alguns requisitos
fundamentais para o tratamento, que são:
1. Condições gerais do paciente;
2. Condições locais do paciente; e
3. Conscientização do paciente.
Independente do grau de complexidade do tratamento para as diversas situações clínicas, a
experiência profissional tem demonstrado que podemos considerar estas condições básicas
com uma tríade para o sucesso do tratamento.
A primeira sessão clínica consiste em uma consulta de triagem, com o objetivo de
enquadrar o paciente dentro das condições básicas para o tratamento. Deve-se procurar obter o
máximo de informações sobre as condições gerais e locais do paciente, a fim de
estabelecermos objetivamente os parâmetros fundamentais sobre o caso. Em seguida, devemos
transmitir ao paciente os aspectos gerais sobre a sua condição, assim como em que consiste o
tratamento com implantes, a fim de que haja uma conscientização do indivíduo em relação a
esta proposta.
Condições Básicas para o Tratamento
1. Condições gerais do paciente
Uma anamnese dirigida com objetivo de se fazer uma revisão da condição sistêmica,
com perguntas objetivas possibilita avaliar aspectos relevantes da história medica e
odontológica do paciente.
Após uma análise do questionário de saúde, deve ser observado o aspecto físico, assim
como aspectos da rotina de vida do paciente (alimentação, atividade física, hábitos
viciosos,etc..). Os exames laboratoriais devem ser solicitados a fim de que possa ser feita uma
revisão dos órgãos e sistemas.
Devemos fazer uma revisão dos seguintes orgãos e sistemas:
- Cardiovascular;
- Pulmonar;
- Renal;
- Hematológico;
- Endócrino;
- Hepático;
- Ósseo; e
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- Neurológico.
Exames p/ Avaliação do paciente
a. Questionário de saúde (História Médica e Odontológica);
b. Exames laboratoriais:
- Hemograma;
- Coagulograma Completo;
- Bioquímica do Sangue
(Dosagens: Uréia, creatinina, glicose, cálcio, fosfatase alcalina, colesterol);
- Exame de Urina (Elementos Anormais Sedimentados); e
c. Parecer médico
No caso de se constatar algum distúrbio sistêmico, convém que seja solicitado um
parecer médico especializado no sentido de se prevenir problemas e intercorrências cirúrgicas.
Para isso é importante classificar o paciente em relação ao nível de distúrbio sistêmico.
A American Society of Anestesiology estabeleceu uma classificação, como está descrito
abaixo.
Classificação de Distúrbio Sistêmico da American Society of Anestesiology
ASA I: Ausência de distúrbio sistêmico
ASA II: Distúrbio leve
ASA III: Distúrbio moderado
ASA IV: Distúrbio Severo
ASA V: Moribundo
ASA VI: Morte cerebral
As condições sistêmicas que permitem submeter o paciente a uma reabilitação com
implantes são: ASA I, ASA II e ASA III. Para as demais condições, está contra-indicado
qualquer tratamento eletivo.
2. Condições Locais
Uma análise das condições locais é o segundo passo a ser dado no planejamento em
Implantodontia. Para analisarmos as condições locais são necessários exames no auxílio
diagnóstico, que são:
-
Exame clínico;
Diagnóstico por imagens; e
Modelos de estudo.
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Exame Clínico
O exame clínico nos permitirá de forma objetiva obter informações elucidativas para
estabelecermos o diagnóstico, as quais deverão ser comprovadas com os exames radiográficos
e os modelos de estudo. Os seguintes aspectos devem observados durante o exame clinico:
1. Espaço edêntulo;
2. Condições da fibromucosa;
4. Condições dos elementos remanescentes;
5. Disfunções orofaciais;
6. Condições ósseas remanescentes;
7. Aspectos biomecânicos; e
8. Aspectos estéticos.
Espaço Edêntulo
Consiste na análise superficial do espaço edêntulo disponível para avaliarmos o
número de elementos dentários perdidos e estudarmos o número de fixações que poderão ser
instaladas. Nos edêntulos parciais com ausências intercaladas convém analisar a inclinação
dos elementos vizinhos no sentido de definir o espaço protético.
Um espaço reduzido entre os arcos, em decorrência da extrusão de elementos dentários
ou da maxila posterior, pode inviabilizar a reabilitação ou acarretar em um plano de
tratamento que exija um tratamento prévio mais amplo que pode incluir: ortodontia, protético
reabilitador e cirúrgico ortognático.
Condições da Fibromucosa
A palpação nos permite observar a resiliência na mucosa da crista óssea remanescente
que é um sinal característico de reabsorção. Além disso, permite uma melhor percepção da
anatomia do rebordo e espessura da mucosa. Nos edêntulos parciais, convém fazer uma
análise comparativa do nível ósseo da área edêntula e os elementos dentários vizinhos, pois
desníveis acentuados demonstram sinais de perda óssea.
A ausência de mucosa queratinizada é um dos fatores de risco para o sucesso dos
implantes dentários. Por isso, uma análise prévia desta condição poderá modificar o plano de
tratamento, tendo em vista que em algumas situações a cirurgia mucogengival pode se tornar
fundamental para o preparo da fibromucosa da área edêntula a ser implantada.
Condições dos Elementos Dentários Remanescentes
A saúde dos elementos dentários deverá ser bem avaliada antes de estabelecermos um
plano de tratamento, tendo em vista que a presença de cárie, doença periodontal e lesões
crônicas podem comprometer o tratamento.
Elementos que não estejam hígidos devem ser avaliados em relação à extensão do
tratamento ao qual serão submetidos, assim como o seu possível comprometimento por longo
prazo e os futuros prejuízos que possam trazer a reabilitação.
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Disfunções Orofaciais
Atualmente, as disfunções orofaciais são muito freqüentes em pacientes que
necessitam de tratamento reabilitador. Por outro lado, os conceitos atuais para o diagnóstico
destes distúrbios diferem de princípios que associavam exclusivamente a problemas oclusais.
Nos dias de hoje, sabemos que as disfunções articulares e as disfunções musculares, podem
ser tratadas de formas distintas e antes da reabilitação com implantes.
Uma limitação de abertura pode ser um sinal de disfunção articular, tendo em vista
que esta limitação de espaço nas regiões posterior da mandíbula e maxila, dificulta os
procedimentos de instalação das fixações. Um espaço limitado impede uma instrumentação
adequada do leito ósseo impossibilitando um posicionamento satisfatório do implante,
podendo comprometer a reabilitação protética.
Condições Ósseas Remanescentes
Como foi descrito anteriormente, a resiliência da fibromucosa e uma análise
comparativa do contorno ósseo de elementos dentários vizinhos com as áreas edêntulas, nos
permite visualizar depressões que denotam sinais de perda óssea horizontal. O nível da crista
alveolar remanescente do espaço edêntulo e o nível de um dente vizinho, sinalizam a
possibilidade de perda óssea vertical. Entretanto, é importante utilizar exames para o auxílio
no diagnóstico das condições ósseas tais como: exames radiográficos, tomografias e modelos
de estudo.
MISCH & JUDY, estabeleceram uma classificação de condição óssea que
consideramos um excelente parâmetro para análise das condições ósseas remanescentes que
são:
Divisão A: Rebordos ósseos que apresentam uma altura superior a 10 mm e espessura maior
que 5 mm.
Divisão B: Rebordos ósseos que apresentam uma altura superior a 10 mm e espessura de
5mm.
Divisão Bw: Rebordos ósseos que apresentam uma altura superior a 10 mm e espessura
inferior a 5 mm.
Divisão Cw: Rebordos ósseos que apresentam uma altura óssea superior a 10 mm e espessura
de ate 2,5 mm;
Divisão Ch: Rebordos ósseos que apresentam altura óssea inferior a 10 mm.
Divisão D: Rebordos ósseos que apresentam atrofia severa.
A estabilidade da interface e o sucesso da reabilitação dependem da qualidade óssea,
principalmente em decorrência das forças mastigatórias incidem sobre a prótese e são
dissipadas na interface osso-implante.
A análise da densidade óssea requer atenção para o planejamento cirúrgico em função
da necessidade da alteração na seqüência de brocas para possibilitar uma instrumentação
adequada para cada densidade óssea. Com o objetivo de estabelecer parâmetros para esta
condição, MISCH estabeleceu a seguinte classificação:
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Densidade 1 (D-1): Denso compacto (mandíbula anterior);
Densidade 2 (D-2): Poroso denso (mandíbula posterior);
Densidade 3 (D-3): Trabeculado fino (maxila anterior); e
Densidade 4 (D-4): Trabeculado grosso (maxila posterior).
Densidade 5 (D-5): Osso imaturo
Aspectos Biomecânicos
Aspectos relacionados à posição do elemento na arcada, forma da arcada, número de
implantes e diâmetro dos implantes são fatores que devemos considerar relevantes no
planejamento básico de uma reabilitação com implantes.
As cargas mastigatórias na região posterior de maxila e mandíbula podem variar de
400 a 800 N. A literatura propõe a utilização de implantes de largo diâmetro ou dois implantes
para substituição de molares. Nos edêntulos totais em que se propõe a reabilitação com uma
prótese clássica de Brånemark, a forma do arco é um fator preponderante para a definição da
extensão do cantilever.
Aspectos Estéticos
Durante o exame clínico convém observar os aspectos clínicos relevantes que podem
interferir no resultado estético da reabilitação. Estes aspectos podem ser críticos em algumas
situações, devendo ser avaliados e discutidos antes da elaboração do plano de tratamento.
A reposição de elementos perdidos na maxila anterior de pacientes edêntulos parciais
com linha de sorriso alta, principalmente em situações de reposição de elementos unitários, é
considerada uma condição de estética crítica. Muitas vezes, nestas condições é necessária a
realização de vários procedimentos para se obter uma resolução estética satisfatória, tais
como: enxertos ósseos, enxertos mucogengivais, manipulação de tecidos moles e
posicionamento adequado do implante para preservação do espaço biológico possibilitando a
formação de papila interdentária.
Diagnóstico por Imagens
Os principais exames para se estabelecer um diagnóstico por imagens são os seguintes:
- Radiografia Panorâmica;
- Radiografias Periapicais;
- Telerradiografia de perfil;
- Tomografia Computadorizada e Cone Beam
Radiografia Panorâmica
A radiografia panorâmica nos permite analisar as condições ósseas e as principais
estruturas anatômicas adjacentes a áreas implantáveis, tais como:
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Canal alveolar inferior;
Forame mentoniano;
Seio maxilar;
Fossa nasal;
Fossa pterigomaxilar; e
Forame incisivo.
Embora apresente distorção, alguns autores sugerem a utilização de um guia
radiográfico que possibilita uma análise da distorção radiográfica. Por outro lado, convém
lembrar a existência de aparelhos modernos que em função de apresentarem uma distorção
padrão de aproximadamente 26%, possibilitam uma melhor avaliação.
A presença de áreas radiolúcidas são características de lesões císticas isoladas ou
associadas a elementos dentários devem ser observadas. A altura óssea referente à relação da
crista alveolar e estruturas nobres, ou seja, o canal alveolar inferior é fundamental para a
instalação de implantes na mandíbula. Na maxila, a altura óssea remanescente e sua relação
com as fossas nasais, seios maxilares e fossa pterigopalatina, auxilia o diagnóstico da condição
óssea da maxila.
A densidade óssea sob o ponto de vista macroscópico possibilita a identificação dos
alvéolos de exodontias recentes, assim como imagens de patologias ósseas que possam
comprometer o tratamento.
Radiografia periapical
O exame periapical deve ser utilizado principalmente em pacientes edêntulos parciais
com o objetivo de se avaliar os elementos dentários remanescentes. Recomenda-se a técnica
do paralelismo para evitar a distorção e com isso possibilitar uma imagem mais nítida e com
maior precisão.
Telerradiografia de Perfil
A telerradiografia de perfil é uma modalidade de exame que embora não seja muito
utilizada, é recomendada principalmente nos planejamentos dos enxertos para a avaliação de
leitos de regiões doadoras intra-orais. Esta tomada radiográfica apresenta uma menor
distorção, possibilitando uma melhor avaliação da altura do canal alveolar inferior quando se
deseja remover blocos ósseos da região retromolar. Uma outra indicação é para a avaliação da
região de mento como área doadora de enxerto, assim como no planejamento cirúrgico de
reabilitações protéticas do tipo protocolo de Brånemark.
Tomografia Computadorizada (TC) e Tomografia Cone Beam (T.Volumétrica)
Atualmente com o desenvolvimento do sistema Dentascan, que é um programa
aplicado ao tomógrafo computadorizado helicoidal com uma distorção de aproximadamente
2%, é possível obter uma análise precisa das condições ósseas remanescentes facilitando
sobremaneira o planejamento das reabilitações com implantes osseointegrados.
A aplicação da tomografia computadorizada na Implantodontia merece algumas
considerações, tendo em vista que deve ser utilizada de forma criteriosa em função do custo
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beneficio desta modalidade de exame. Geralmente é indicada para o diagnóstico e tratamento
de reabilitações de arcos edêntulos totais com implantes, assim como no planejamento de
reconstruções ósseas de arcos com atrofias severas. A TC é de fundamental importância no
diagnóstico de lesões preexistentes de seio maxilar, em função das limitações diagnósticas
apresentadas pelas tomadas radiográficas convencionais (Panorâmica, Mento-naso e Waters
Waldron). No planejamento de cirurgias de elevação de seio maxilar, as patologias
preexistentes de seio maxilar, que não são detectadas nos exames de radiográficos.
Atualmente a tomografia volumétrica (Cone Beam) possibilita um diagnóstico por
imagens com maior precisão e nitidez, com uma menor quantidade de radiação. Inclusive
para avaliação dos elementos dentários possibilitando a visualização de fraturas radiculares, o
canal alveolar inferior e demais estruturas anatômicas de importância para o planejamento
cirúrgico na Implantodontia. Está sendo muito utilizada no diagnostico para cirurgia e
implantodontia, pois permite incidências semelhantes às realizadas nas radiografias
panorâmicas, porém sem distorção.
Modelo de Estudo
O modelo de estudo é recomendado no planejamento em Implantodontia, em função da
reprodução da condição bucal do paciente possibilitando uma análise mais detalhada e
conseqüentemente um melhor diagnóstico. A montagem em articulador também é aconselhada
em algumas situações principalmente nos casos das grandes reabilitações em edêntulos
parciais em que existe a necessidade da elaboração do enceramento diagnóstico.
3 – Conscientização do paciente
Dentre as condições básicas para o tratamento com implantes dentários a
conscientização do paciente é um dos fatores fundamentais para o sucesso. Tendo em vista
que o paciente deve estar ciente do que consiste o tratamento, sua duração, as limitações e os
riscos.
Na nossa experiência clínica apresentamos rotineiramente ao paciente na primeira
consulta um formulário explicativo contendo informações detalhadas do tratamento com
implantes, assim como um termo de consentimento onde procuramos estabelecer deveres e
obrigações do paciente para o sucesso da reabilitação. Estes formulários fazem parte da
documentação de rotina do consultório, com textos padronizados utilizando uma linguagem
que possibilite o fácil entendimento por parte do paciente. Em algumas situações convém
elaborarmos termos de consentimento personalizados no sentido de enfatizarmos aspectos que
julgarmos serem importantes e de difícil entendimento.
Durante esta fase sugerimos que para a triagem e seleção do paciente candidato a uma
reabilitação com implantes devemos avaliar três condições que são:
- Tem indicação para o tratamento;
- Está apto para o tratamento; e
- Fatores de risco.
Por meio de análise básica devemos transmitir aspectos gerais do que possivelmente
consistira o seu tratamento. Evidentemente para se elaborar um plano de tratamento, como
abordamos anteriormente existe a necessidade de exames auxiliares. Entretanto, nesta fase
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inicial, informações gerais sobre o tratamento com implantes podem ser bastante elucidativas
no sentido de estimular ou desestimular o paciente por meio da conscientização, exercendo o
real processo de triagem e seleção.
Indicação de tratamento
Todo paciente edêntulo total ou parcial é um candidato em potencial a uma reabilitação
com implante, entretanto devemos considerar esta modalidade de tratamento como uma opção.
Evidentemente, existem situações em que o implante dentário é a opção de primeira escolha,
porém, após uma explicação no que consiste o tratamento, pode-se concluir que esta não é a
melhor escolha para aquele indivíduo. Por isso, aspectos relacionados ao perfil psicológico e
os anseios do paciente devem ser analisados de forma clara e objetiva, no sentido de prevenir
surpresas indesejáveis. Em função disso, os riscos e limitações devem ser enfaticamente
discutidos com o intuito de esclarecer o paciente quanto à realidade do tratamento proposto.
É importante lembrar que existem contraindicações temporárias e definitivas para
submeter um indivíduo a uma reabilitação com implantes. Indivíduos com distúrbios
sistêmicos leves ou moderados sem acompanhamento médico, assim como pacientes jovens
que ainda não completaram o crescimento esquelético, estão contraindicados temporariamente
ao tratamento com implantes. Para pacientes em radioterapia e quimioterapia o tratamento
com implantes está contraindicado. Entretanto a literatura cita que dependendo do nível de
radiação a que foi submetido o paciente, este poderá ser tratado com implantes dentários com
período mínimo de 1 ano após o término da terapia. Aos pacientes submetidos à
quimioterapia, aconselha-se a instalação de implantes ao término do tratamento no sentido de
se evitar riscos de infecções oportunistas durante o período de tratamento. Os indivíduos com
distúrbios sistêmicos severos do tipo ASA IV apresentam condições de saúde desfavoráveis
para serem submetidos a qualquer tratamento eletivo.
Apto para o tratamento
Muitas vezes o paciente tem a indicação para o tratamento, porém não está apto para a
realização do tratamento em função de apresentar uma condição bucal remanescente que deve
ser tratada previamente para viabilizar o tratamento em questão, assim como uma condição
sistêmica que o impossibilita a submeter-se temporariamente ao tratamento.
Como foi citado anteriormente o estado bucal remanescente deve ser analisado durante
o exame clinico. Elementos dentários comprometidos, problemas oclusais e doença
periodontal podem interferir no sucesso do tratamento. Desta forma, devem fazer parte da
reabilitação, sendo incluídos no plano de tratamento e executados dentro de um planejamento.
Obviamente estes aspectos devem ser analisados e apresentados ao paciente como uma
das fases do tratamento, assim como explicar a sua relevância para o sucesso da reabilitação.
Fatores de risco
Como abordamos anteriormente os pacientes apresentam condições que podemos
considerar favoráveis ou desfavoráveis para uma reabilitação com implantes. O tabagismo, a
dependência química, a doença periodontal crônica, hábitos parafuncionais, a posição no
elemento na arcada, as limitações biomecânicas, a diabete e os distúrbios neurológicos são
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condições desfavoráveis para uma reabilitação com implantes. Os fatores de risco devem ser
considerados e apresentados ao paciente antes da realização do tratamento, no sentido de
conscientizá-lo em relação à problemas preexistentes e que devem ser encarados como uma
condição de rotina variável de indivíduo a indivíduo. O grau de complexidade também deve
ser considerado, tendo em vista que no paciente de risco torna-se mais difícil se estabelecer a
previsibilidade de sucesso do tratamento. Outro aspecto está relacionado com a invasividade
cirúrgica, principalmente nos pacientes diabéticos, pois além dos riscos trans-cirúrgicos existe
ainda a possibilidade de complicações a curto e médio prazo.
Bisfosfonatos
Os bisfosfonatos são medicamentos amplamente administrados a pacientes portadores
de metástases tumorais em tecido ósseo e a pacientes com osteoporose. A droga reduz a
reabsorção óssea, estimula a atividade osteoblástica, assim como inibe o recrutamento e
promove a apoptose de osteoclastos. A associação entre o uso dos bisfosfonatos e uma forma
peculiar de osteonecrose dos maxilares tem sido relatada, principalmente, em pacientes
submetidos a exodontias. Além disso, são relatados dois casos clínicos em que os pacientes
desenvolveram osteonecrose dos maxilares apóso uso de bisfosfonatos.
Portanto os pacientes que estão sendo submetidos a tratamento utilizando bisfosfonatos
devem ser avaliados e está contraindicado temporariamente o tratamento reabilitador.
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