exames imaginologicos disponiveis no diagnostico - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
ANA MARIA MACHADO GUERRA
EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILOFACIAL
Curitiba
2010
EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILOFACIAL
Curitiba
2010
Ana Maria Machado Guerra
EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILOFACIAL
Curitiba
2010
TERMO DE APROVAÇÃO
Ana Maria Machado Guerra
EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILOFACIAL
Esta monografia foi julgada aprovada pela banca examinadora para obtenção do grau de
Especialização em Radiologia e Imaginologia Odontológica da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 29 de maio de 2010.
Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Paraná
Profa. MSc Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik
Profa.MSc Lígia Aracema Borsato
DEDICATÓRIA
Algumas pessoas marcam a nossa vida para sempre, umas porque nos vão
ajudando na construção, outras porque nos apresentam projetos de sonho e outras ainda
porque nos desafiam a construí-los. Quando damos conta, já é tarde para lhes agradecer.
Com muito amor dedico este trabalho à memória do meu avô Mathus Alem Guerra que
conviveu 27 anos com o carcinoma epidermóide no palato, pelo exemplo de amor
incondicional, princípios e valores que me auxiliaram e que vão continuar me guiando pelo
resto da minha vida...
Não poucas pessoas foram importantes para que mais essa etapa se realizasse.
Sem o auxílio deles, nada teria sido possível. Como já disse o Poeta Manoel de Barros, "Os
outros: o melhor de mim sou Eles."Assim, fica meu eterno agradecimento a todas as
pessoas que contribuíram para que eu concretizasse mais essa etapa.
SUMÁRIO
Resumo...............................................................................................VII
Abstract...............................................................................................VIII
1. Introdução ...........................................................................................10
2. Objetivo ...............................................................................................13
1. Objetivo Geral .................................................................................13
2. Objetivo Especifico ..........................................................................13
3. Fundamentação Teórica .....................................................................14
1. Etiologia, Fatores de Risco e Características Clínicas ...................14
2. Exames Imaginológicos ...................................................................34
3. Tratamento e Prevenção .................................................................48
4. Discussão ............................................................................................63
5. Conclusão ............................................................................................65
6. Referências Bibliográficas .................................................................66
Anexo....................................................................................................72
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Radiografia Oclusal.......................................................39
Figura 2 – Radiografia Panorâmica ...............................................39
Figura 3 – Radiografia de Perfil.......................................................39
Figura 4 – Tomografia Computadorizada corte coronal.................44
Figura 5 – Tomografia Computadorizada corte axial.....................45
Figura 6 – Ressonância Magnética.................................................45
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo realizar um levantamento bibliográfico da etiologia,
fatores de risco, características clinicas, exames imaginológicos, tratamento e
prevenção do carcinoma epidermóide do complexo buco – maxilo – facial.
Enfatizando os diversos recursos imaginológicos que podem ser utilizados para o
diagnóstico precoce, bem como as limitações e indicações de cada exame. Concluise que a radiografia panorâmica é o exame de tomada inicial para o diagnóstico,
havendo a possibilidade da indicação imaginológica com mais detalhes, como
Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética.
Palavra-chave: carcinoma epidermoide, recursos imaginológicos, complexo buco maxilo – facial
ABSTRACT
The objective of this paper is to gather a bibliographic survey of the etiology, risk factors,
clinical characteristics, image examinations, prevention and treatment of the epidermoid
carcinoma of the bucco-maxillary-facial complex. Emphasizing the several imaginological
resources that can be used for a precocious diagnosis, as well as the limitations and
indications of each examination,
one infers that the panoramic radiography is the
examination of the initial take for a diagnosis, there being the possibility for more detailed
imaginological indication, such as a computerized tomography and magnetic resonance.
Key word: epidermoid carcinoma, imaginological resources, bucco-maxiilary-facial complex.
10
1. INTRODUÇÃO
O carcinoma de células escamosas representa de 90 à 95% dos
neoplasmas malignos da cavidade oral, também conhecido como carcinoma
espino-celular ou epidermóide (JOGAIB, et. al., 2006).
O câncer bucal é um dos 10 tipos mais comuns de câncer e representa
de 3 a 5% do total de neoplasias malignas nos países ocidentais, sendo o
carcinoma epidermóide ou carcinoma espinocelular a neoplasia que mais
comumente ocorre na boca (MACHADO et al.,2004).
São mais freqüentes na mandíbula, ocorrendo duas ou três vezes mais
que na maxila, podendo atingir várias áreas da cavidade bucal, como:glândulas
parótidas e sub-mandibulares, língua, assoalho bucal, palato, seios maxilares,
orofaringe, região retro-molar e processo alveolar (PEREIRA, et. al., 2001).
De etiologia discutível e multifatorial. Alguns autores abordam fatores
genéticos, ambientais e comportamentais. O fumo e o álcool são considerados
fatores de risco de relevância. Hábitos pessoais, a higiene precária, como
também a desnutrição merecem atenção. Ainda deve-se ressaltar que os
traumas ocasionados por próteses iatrogênicas e elementos dentais com
bordas cortantes são fatores a serem considerados, todavia, segundo alguns
autores, por si só não determinam a existência desse tipo de lesão (JOGAIB,
et. al., 2006).
11
A literatura revela vários recursos imaginológicos usados na tentativa de
diagnosticar, delimitar e fazer o estadiamento dessas neoplasias, no entanto
nenhum deles foi considerado 100% eficiente, cabendo ao cirurgião escolher
qual, ou quais recursos são indicados para cada caso. Vários estudos vêm
sendo realizados na tentativa de diminuir a exposição do paciente à radiação
ionizante, otimizar as técnicas de diagnósticos por imagem e minimizar o custo,
por ser este ainda um fator limitante para alguns exames como a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética que, por apresentarem custos
elevados, não condizem com a realidade da maioria da população e dos
séricos disponíveis para a mesma. Um recurso imaginológico ideal deveria
apresentar baixo custo, mínima distorção, capacidade de reconstrução em 3D
e pouca ou nenhuma exposição do paciente à radiação ionizante. Devido a
essas limitações dos exames imaginológicos, as vezes o profissional tem que
planejar e realizar a cirurgia apenas com o auxilio de radiografias
convencionais, devendo para tanto lançar mão de um exame clínico minucioso
associado a um bom conhecimento semiológico das neoplasias (GREMPEL
et.al., 2005).
Vários métodos radiográficos são utilizados para determinar a invasão e
extensão do carcinoma epidermóide (PEREIRA, et. al., 2001).
A prevenção e o diagnóstico são atualmente, as medidas mais eficazes
de que dispomos para melhorar o prognóstico dos tumores malignos. Os
tumores de boca e orofaringe são tratados com sucesso quando descobertos
precocemente (GUEBUR et. al., 2004).
12
A boca é um sítio anatômico de fácil acesso para exame, permitindo que
os cirurgiões-dentistas, médicos, generalistas ou o próprio paciente, através do
auto-exame, possam visualizar diretamente alterações suspeitas de Câncer,
principalmente no estágio inicial, levando ao diagnóstico precoce. No entanto
na maioria dos casos o diagnóstico é feito tardiamente. Vários fatores como
agilidade no atendimento, disponibilidade de recursos e profissionais
competentes, podem influenciar a qualidade da assistência aos pacientes com
câncer, mas não influenciam tanto o prognóstico e a sobrevida como o
diagnóstico da doença incipiente ( MACHADO et al.,2004).
O objetivo do presente estudo é realizar um levantamento bibliográfico
da etiologia, fatores de risco, características clínicas, exames imaginológicos,
tratamento e prevenção do carcinoma epidemóide.
13
2. OBJETIVO
2.1. Objetivo Geral
Realizar um levantamento bibliográfico da etiologia, fatores de risco,
características clínicas, exames imaginológicos, tratamento e prevenção do
carcinoma epidemóide.
2.2. Objetivos Específicos
Mostrar os exames imaginológicos disponíveis e suas características
para diagnosticar e avaliar o carcinoma epidemóide do complexo buco-maxilofacial.
14
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1.
Etiologia, Fatores de Risco e Características Clínicas
Segundo DONATO et al., (1996) 90% a 95% dos cânceres de boca são
carcinoma epidermóide caracteriza-se pelo rompimento do epitélio, com
formação de uma úlcera de consistência e base endurecida e raramente
apresenta consistência mole. O carcinoma exibe normalmente um fundo
granuloso e grosseiro, com bordas elevadas circundando a lesão. Clinicamente
as lesões de boca podem ser classificadas em ulceradas, nodulares e
vegetantes. As ulceradas são divididas em superficial, quando se situa
paralelamente ao plano do epitélio, infiltrante quando invade os tecidos
subjacentes; e infiltrante destrutiva, quando além da infiltração, ocorre perda de
tecido e a lesão se aprofunda constituindo-se numa lesão endofítica. As lesões
nodulares caracterizam-se por serem recobertas de mucosa normal e
geralmente representam lesões benignas ou malignas de glândulas salivares
menores. Já as lesões vegetantes se exteriorizam e por isso, são denominadas
exofíticas.
Segundo PASLER (1999), o tumor maligno epitelial mais comum na
cavidade bucal é o carcinoma epitelial de células escamosas, que cresce
infiltrantemente para dentro dos ossos maxilares, partindo da gengiva, da
mucosa do assoalho bucal, da língua e do palato.
15
NEVILE et al., (1998) afirmam que 90% das neoplasia malignas que
ocorrem na cavidade oral é representada pelo carcinoma epidermóide.
Pesquisadores da Faculdade de Odontologia da Universidade do Sul da
Califórnia (USC) (2008) fizeram uma conexão entre a incidência de câncer
bucal e raça e etnia. Usaram dados do Registro de Câncer da Califórnia,
examinaram as taxas de incidência de carcinoma bucal de células escamosas
(CBCE) de 1988 a 2001. Em seguida, categorizaram as ocorrências de câncer
por órgãos e as pessoas que tiveram câncer por etnia. Eles observaram que
homens negros apresentam a maior taxa geral de incidência de CBCE, e que
negros e brancos apresentam taxas de câncer bucal mais altas do que
hispânicos ou asiáticos. Observaram também que a língua foi o local comum
de CBCE para todas as etnias. Observaram que os hábitos culturais e escolhas
de estilo de vida estão diretamente ligados à prevalência de câncer bucal em
certos grupos.
FERNANDES et al., (2007) analisaram que diversas doenças bucais se
desenvolvem a partir do epitélio de revestimento da mucosa bucal, dentre elas,
o câncer bucal. O carcinoma espinocelular é a neoplasia maligna de maior
prevalência entre os vários tipos de câncer que afetam a boca. Esta doença
afeta predominantemente homens de idade avançada que usam álcool e
cigarros ou viveram grande parte da vida expostos à radiação solar sem a
devida proteção. O uso de tabaco e do álcool é reconhecido mundialmente
como os fatores de risco mais importantes associados com o desenvolvimento
desta doença. Além destes dois fatores de risco, a etiologia do câncer bucal
tem sido associada também a fatores dietéticos, viroses e a predisposição
genética.
16
LOURENÇO et al., (2007) relatam que os carcinomas de células
escamosas podem acometer qualquer parte da cavidade oral, desde os lábios
até o arco palatoglosso. Os sítios mais comuns variam geograficamente,
refletindo diferentes fatores de risco. Muitos fatores estão envolvidos com a
etiologia do câncer bucal. Enquanto os fatores principais para os sítios
intrabucais são o uso de tabaco e álcool, a radiação solar ultravioleta
representa principal fator etiológico dos carcinomas do lábio inferior. Sabe-se
também que a idade do paciente consiste em uma variável que pode estar
relacionada ao grau de malignidade do tumor. Pacientes jovens são
acometidos por neoplasias malignas mais agressivas, quando comparados aos
idosos, nos quais, normalmente, pode-se observar um caráter mais brando dos
tumores.
Para SOUZA et al., (2006) o carcinoma de seio maxilar representa 0,2%
à 0,8% das neoplasias, 3% dos carcinomas de cabeça e pescoço e 80% dos
tumores dos seios paranasais. Aproximadamente 85% das neoplasias do antro
maxilar são carcinomas epidermóides e de 5% a 15% são adenocísticos.
Geralmente os pacientes apresentam tumores avançados na hora do
diagnóstico, tendo em vista a localização e a falta de sintomas precoces.
Porque quando estão no estágio inicial da doença são erroneamente
diagnosticadas como sinusite crônica, pólipo nasal, obstrução do ducto lacrimal
ou até mesmo artrite cranial. Paciente apresenta-se com assimetria facial,
abaulamento da cavidade oral e extensão do tumor pra cavidade nasal
medialmente, e superiormente podendo invadir a órbita e seio etmóide, Antero
lateralmente, podem atingir tecidos moles e bochecha e, inferiormente, o
assoalho do seio maxilar, alvéolo dentário e palato. Posteriormente, podem
17
atingir a fossa pterigopalatina e os músculos pterigóides. Através da fossa
perigóide, pode estender-se superiormente para fissura orbitária e seio
cavernoso. Foram analisados dez casos de carcinoma de seio maxilar nesta
pesquisa. Os principais sintomas apresentados foram dor e edema em região
pré-maxilar (70%), obstrução nasal (20%) e dor dentária (30%). E todos os
pacientes apresentaram características clínicas, e uma ou mais extensões. A
incidência de metástases a distância é geralmente baixa no carcinoma
epidermóide do seio maxilar.
O Carcinoma Espinocelular é o tumor mais comumente encontrado na
região de cabeça e pescoço (95%). E o principal motivo do prognóstico
desfavorável é o diagnóstico tardio. Quando a neoplasia geralmente é
diagnosticada já está no estágio III e IV (UICC-TNM,2002), sendo o tratamento
mais complicado e doloroso para o paciente. Em conseqüência desses
tratamentos os pacientes podem apresentar a xerostomia e a hipossalivação
como uma das suas características clínicas. Levando o paciente a sentir
dificuldade em se alimentar, impossibilitando a formação do bolo alimentar
normalmente em razão da secura total. Apresenta dificuldade em falar e em
dormir. A atrofia dos acinos leva à diminuição do fluxo salivar e acarreta a
perda das funções da saliva, deixando o meio bucal desprotegido e propenso a
infecções secundárias como pro exemplo candidose. A saliva apresenta-se
escassa, espessa e pegajosa. A hipossalivação acarreta a perda de qualidade
de vida do paciente (GUEBUR et al., 2004).
De acordo com LLEWELLYN, JOHNSON, WARNAULASURIYA (2001) o
carcinoma epidermóide da boca e orofaringe acomete principalmente os
homens na sexta e sétima décadas de vida, sendo raro em pacientes com
18
idade abaixo dos 50 anos. Entretanto também estão verificando a doença em
fases mais precoces.
JONES, LAMPE, CHEUG (1989) relatam que abaixo dos 40 anos o sexo
feminino o carcinoma epidermóide tem maior ocorrência na língua.
ZHENG et al., (1997); NEVILLE et al., (1998), MOLLER (1989) destacam
a ocorrência do carcinoma epidermóide principalmente na língua.
PERUSSI et al., (2002) em seu estudo carcinoma epidermóide da boca
em idosos em São Paulo afirmam que o câncer é um processo de falta de
controle da proliferação das células e existe indicação que a evolução da
doença pode variar em conformidade com algumas características clínicas ou
patológicas. Assim, existe uma possibilidade de que a evolução dos indivíduos
que desenvolvem câncer em idade mais avançada seja diferente dos que são
acometidos pela doença quando mais jovem. E descrevem que a localização
do sítio primário da lesão do carcinoma epidermóide ocorreu com maior
freqüência na língua (41%), língua e assoalho de boca (30%), gengiva (13%),
palato (12%) e região jugal (4%). Esses resultados coincidem com a literatura
em que observa-se que a língua é a região mais acometida. Revelam que
existe uma maior proporção de mulheres com câncer de boca entre os idosos
quando comparadas as 1 as e 2 as idades. Comparativamente, os tumores do
andar superior da boca (palato) foram mais freqüentes nos indivíduos com
menos de 60 anos enquanto que a localização na língua e assoalho ocorreu
com maior freqüência nos pacientes com idade de 60 e mais anos. As
diferenças observadas em relação ao sexo e localização não interferem na de
sobrevida dos pacientes estudados.
19
NEVILLE et al., (1998) afirmam que a língua é o local mais comumente
envolvido pelo carcinoma epidermóide oral, representando mais de 50% dos
cânceres orais em estudos de população nos Estados Unidos. Em pacientes
jovens a língua é a região em que o carcinoma epidermóide é mais freqüente.
De acordo com LEITE, KOIFMAN (1998) no Brasil 40% das lesões
cancerígenas orais envolvem a língua.
ANTUNES et al., (2001) estudaram a mortalidade no período de 1980 à
1998 na cidade de São Paulo de pacientes com câncer oral e constataram que
quase metade dos óbitos foram por lesões localizadas na língua.
COSTA et al., (2005) em seu estudo da correlação entre a classificação
TNM e as características histológicas de malignidade do carcinoma
epidermóide oral com 38 pacientes portadores de carcinoma epidermóide oral
observaram que na amostra, 55,26% (21 casos) foram do sexo masculino e
44,75% (17 casos) do sexo feminino, com idades variando entre 40 e 93 anos,
sendo a faixa etária compreendida entre 51 a 60 anos a mais prevalente, com
31,57% dos casos. Quanto a localização anatômica da lesão, observou-se que
a borda lateral da língua foi a região mais acometida em 50% da amostra (19
casos), seguida pelo lábio inferior com 26,31% (10 casos) e assoalho bucal
com 13,15% (5 casos). Outras regiões como lábio superior (2,63%), mucosa
jugal (2,63%), orofaringe (2,63%) e ventre da língua (2,63%) foram afetadas,
somando entre si em 10,52% (4 casos) da amostra.
MACKENZIE et al., (2000) relatam que alguns estudos têm demonstrado
uma ocorrência cada vez maior do câncer da cavidade oral e da faringe em
todo mundo, principalmente nos homens. Pesquisas apontam também a
20
tendência à ocorrência de carcinoma epidermóide oral em fases mais
precoces.
FRANCESCHI et al., (2000) analisaram os registros de câncer oral e de
faringe em vários locais do mundo, e observaram uma alta incidência destes
cânceres entre homens do norte da França, Europa Oriental, sul da Índia e
América latina, em que observam-se observa-se combinação de fatores de
risco como consumo de tabaco e álcool, além de alguns hábitos dietéticos de
risco. A maior incidência de câncer oral no sexo feminino foi na Índia.
SCULLY, PORTER (2000) comprovaram em que o câncer da boca mais
comum é o carcinoma de células escamosas. Entre os mais comuns localizado
boca são: tumores malignos das glândulas salivares, melanoma, neoplasias de
tecido ósseo e conjuntivo, alguns tipos de tumores odontogênicos, maxilar
andral, neoplasias metastáticas (do peito, pulmão, estômago ou do fígado) e o
sarcoma de Kaposi. O câncer da boca é mais prevalente em países que estão
em desenvolvimento, principalmente no Sudeste Asiático e no Brasil. Nos
países desenvolvidos, o câncer de boca é incomum. Os indivíduos mais
acometidos pelo carcinoma de boca são do sexo masculino, principalmente de
meia idade, embora esteja aumentando a incidência dessa patologia em
indivíduos mais jovens, tabagistas e grupos populacionais de baixo poder
sócio-econômico. Dentre os fatores etiológicos, que agem em um indivíduo
geneticamente susceptível estão o tabagismo (75% dos acometidos pelo
câncer bucal são fumantes, fazem uso de tabaco não industrializado (chamado
de ¨fumo de rolo¨), o etilismo, a ingestão de alimentos pobres em vitaminas,
sais minerais, como uma dieta pobre em frutas frescas e infecções causadas
por microrganismos como vírus e fungos (Cândida sp), imunodeficiência e
21
exposição à luz solar (esta no caso dos lábios). Alguns cânceres podem ser
precedidos por lesões denominadas pré – malignas ou malignas, como:
eritroplaisas,
leucoplasias
displásicas
(aproximadamente
metade
dos
carcinomas da cavidade oral são associados a leucoplasias – lesões
esbranquiçadas
na
cavidade
oral),
líquen,
fibrose
submucosa
e
imunossupressão crônica (condição da defesa do organismo, causada por
algumas doenças, como por exemplo, a AIDS). Há ainda causas menos
comuns de neoplasias de boca, como sífilis terciária, lupus eritematoso
(doença auto-imune) e síndrome de Plummer-Vinson (caracterizada pela
deficiência de ferro – dificuldade de engolir alimentos e líquidos). As neoplasias
podem apresentar-se em qualquer lugar na cavidade bucal, sendo mais
freqüentes encontradas na margem póstero-lateral da língua e do assoalho da
boca. Qualquer lesão da cavidade bucal que dure um tempo maior que três
semanas deve ser tratado como suspeita de ser um tumor maligno.
Instituto Nacional do Câncer (2002) definiu as principais características
clínicas do carcinoma epidermóide: feridas que não cicatrizam nos lábios e na
boca; ulcerações superficiais com menos de 2 cm de diâmetro e indolores,
podendo sangrar ou não; manchas brancas ou avermelhadas nas gengivas,
língua ou mucosa oral; dor na mastigação e deglutição; dificuldade na fala;
emagrecimento acentuado; dor e presença de linfadenomegalia cervical.
MSD (2009) o risco de câncer bucal é maior para os indivíduos
tabagistas e alcoolistas. Uma área castanha, plana, semelhante a uma sarda
(mancha do fumante) pode aparecer no local onde habitualmente o tabagista
mantém o cigarro ou o cachimbo nos lábios. Apenas uma biópsia (coleta de
uma amostra de tecido e exame microscópico da mesma) pode determinar se a
22
mancha é cancerosa. A irritação repetida de bordas pontiagudas de dentes
quebrados, de restaurações ou de próteses dentárias (p.ex., coroas e pontes)
pode aumentar o risco de câncer bucal. Os indivíduos com antecedente de
câncer bucal apresentam um maior risco de desenvolver outro câncer.
Juntamente com os cânceres do pulmão e de pele, os cânceres da boca são
mais previsíveis que a maioria dos outros cânceres. Os cânceres bucais
ocorrem mais comumente nos lados da língua, no assoalho da boca e na parte
posterior do teto da boca (palato mole). Os cânceres da língua e do assoalho
da boca geralmente são carcinomas epidermóides. No estágio inicial, o câncer
de língua é sempre indolor e é quase sempre detectado durante um exame
odontológico de rotina. Ele comumente aparece nos lados da língua e quase
nunca na parte superior da língua, exceto em indivíduos com antecedente de
muitos anos de sífilis não tratada. Os carcinomas epidermóides (de células
escamosas) da língua freqüentemente manifestam-se como feridas abertas e
tendem a crescer em direção às estruturas subjacentes. Uma área vermelha na
boca (eritroplasia) é uma lesão precursora do câncer (lesão pré-cancerosa).O
câncer do assoalho da boca é sempre indolor e é geralmente detectado
durante um exame odontológico de rotina. Como o câncer de língua, o câncer
do assoalho da boca é habitualmente um carcinoma epidermóide que se
manifesta como feridas abertas e tende a crescer em direção às estruturas
subjacentes. O câncer do palato mole pode ser um carcinoma epidermóide ou
um câncer originado nas pequenas glândulas salivares localizadas no palato
mole. O carcinoma epidermóide freqüentemente assemelha-se a uma úlcera. O
câncer originado nas pequenas glândulas salivares comumente aparece como
um pequeno aumento de volume. Quando o revestimento interno e úmido da
23
boca (mucosa oral) é irritado durante um longo período, pode ocorrer o
desenvolvimento de uma mancha branca e plana que não é eliminada pela
fricção (leucoplasia). A mancha apresenta uma cor branca, pois trata-se de
uma camada espessada de queratina (o mesmo material que reveste a parte
mais externa da pele e que, normalmente, é menos abundante no revestimento
da boca). Ao contrário de outras áreas brancas que surgem na boca
(geralmente devidas ao acúmulo de alimentos, bactérias ou fungos), a
leucoplasia não pode ser removida. A maioria das leucoplasias é decorrente da
resposta protetora normal da boca contra outras lesões. No entanto, no
processo de formação desse revestimento protetor, algumas células podem
tornar-se cancerosas. Por outro lado, uma área vermelha na boca (eritroplasia)
é decorrente de um adelgaçamento do revestimento da boca. A área assume
uma coloração vermelha porque os capilares subjacentes tornam-se mais
visíveis. Em comparação com a leucoplasia, a eritroplasia é uma lesão que
precede o câncer sendo muito mais alarmante. Um indivíduo com qualquer
área vermelha na boca deve consultar um médico ou dentista. Uma úlcera é
uma ferida que se forma no revestimento da boca quando a camada celular
superior deteriora e o tecido subjacente torna-se visível. A úlcera apresenta um
aspecto esbranquiçado por causa das células mortas que se encontram em
seu interior. Freqüentemente, as úlceras bucais são decorrentes de uma lesão
ou da irritação dos tecidos (p.ex., quando a parte interna da bochecha é
acidentalmente mordida ou lesada). Outras causas são as aftas e as
substâncias irritantes (p.ex., aspirina), quando mantidas junto às gengivas. As
úlceras não cancerosas sempre são dolorosas. Uma úlcera indolor e que
persiste por mais de dez dias pode ser pré-cancerosa ou cancerosa e deve ser
24
examinada por um médico ou um dentista. Os lábios (mais comumente o lábio
inferior) estão sujeitos ao dano causado pelos raios solares (queilose actínica),
o qual faz com que eles apresentem fissuras e alterações da cor (vermelho,
branco ou um misto de vermelho e branco). O médico ou o dentista pode
realizar uma biópsia para determinar se essas manchas irregulares nos lábios
são cancerosas. O câncer no lado externo do lábio, é mais comum nos climas
quentes. Os cânceres do lábio e de outras partes da boca freqüentemente são
duros a palpação e encontram aderidos ao tecido subjacente, enquanto que a
maioria dos nódulos não cancerosos nessas áreas movem-se com facilidade.
As anormalidades no lábio superior são menos comuns que no lábio inferior,
mas apresentam maior propensão a transformar-se em câncer e exigem
atenção médica. Um indivíduo que tem o hábito de mascar fumo ou de usar
rapé pode apresentar proeminências brancas e com cristas na face interna dos
lábios. Essas proeminênicas podem transformar- se em um carcinoma
verrucoso. O câncer de mandíbula freqüentemente causa dor e uma sensação
estranha ou de dormência, algo semelhante à sensação da diminuição do
efeito de um anestésico bucal. As radiografias nem sempre conseguem
diferenciar os cânceres dos cistos mandibulares, dos tumores ósseos não
cancerosos ou dos cânceres que se disseminaram de outras partes do corpo.
No entanto, elas geralmente mostram as bordas irregulares do câncer de
mandíbula e podem revelar a destruição das raízes dos dentes próximos pelo
câncer. Em geral, é necessária a realização de uma biópsia (coleta de uma
amostra de tecido e exame microscópico da mesma) para a confirmação do
diagnóstico do câncer de mandíbula.
25
TINOCO et al., (2004) em estudo concluíram que o HPV não apresentou
correlação estatísticas significante com o carcinoma epidermóide de cavidade
bucal e orofaringe.
Os sintomas dos pacientes aparecem nos estágios mais avançados da
doença: trismo, inchaço, dores semelhantes à nevralgia, dificultando o
diagnóstico precoce dessa neoplasia. Ocorrendo destruição cortical do osso e
infiltração nos músculos mastigatórios, ocasionalmente a lesão se desenvolve
ao longo da divisão do nervo trigeminal, podendo invadir o interior do crânio
(PEREIRA et al., 2001).
Segundo o Instituto Nacional do Cancer (2002) os dois principais fatores
de risco relacionados ao câncer de boca são o hábito de fumar e o consumo
excessivo de bebidas alcoólicas, no qual juntos apresentam efeito sinérgico e
sua relação com o câncer de boca é dose dependente, sendo maior risco
quanto maior for o número de doses de bebidas e cigarros consumidos. Outros
fatores de risco relacionados são: alguns agentes biológicos, como o papiloma
vírus humano (HPV); higiene bucal precária; história progressiva de neoplasia
do trato aero digestivo e exposição excessiva à luz ultravioleta.
CARRARD et al., ( 2007) relataram que o consumo de álcool é um dos
principais fatores de risco relacionados ao desenvolvimento do câncer de boca.
O dano provocado pelo consumo de álcool na mucosa oral pode ser resultado
de sua ação direta, pela sua presença na corrente sanguínea ou de sua
atuação sobre outros sistemas. Diversos mecanismos podem influenciar a
mucosa oral, não estando claro na literatura qual desses seria o mais
importante no que diz respeito à carcinogênese em boca.
26
Vários fatores de risco estão implicados na etiologia do carcinoma
epidermoide oral, dentre os quais, citamos o tabaco, betel, álcool, vírus e dieta.
Esses fatores relacionados com a herança genética podem ter um efeito
carcinogênico sobre as células normais dos sistemas respiratório e digestivo. O
carcinoma epidermóide oral pode ocorrer em qualquer localização da boca,
sendo os locais mais acometidos a língua, o lábio inferior e o assoalho bucal.
Essas regiões são grandes facilitadoras da disseminação do carcinoma para
linfonodos regionais e/ou órgãos distantes (COSTA et al., 2005).
LA VECCHIA et al., (1997), afirmam que álcool, tabaco, fatores da dieta
com baixo consumo de frutas frescas e vegetais podem estar associados em
torno de 10 a 15 % dos pacientes com câncer oral na Europa. Além de
analisarem estudos epidemiológicos e experimentais, sugerem algum papel
etiológico para o HPV no câncer oral.
Segundo MANFREDINE (2009) através de levantamentos realizados
observou que está ocorrendo um grande incentivo ao consumo indiscriminado
de enxaguatórios. Um grande investimento na indução ao uso do produto. E é
importante dizer que, ao contrário da pasta, da escova e do fio dental, o
colutório não tem indicação universal. É preciso concentrar a utilização para
casos específicos. O uso de enxaguatórios bucais no Brasil cresceu 2.277% de
1992 a 2007. Além de não ser essencial à saúde oral, o uso freqüente de
enxaguatórios bucais com álcool aumenta os riscos de câncer de boca e da
faringe. O álcool não é um agente causador de câncer isoladamente, mas uma
enzima do organismo o transforma em acetaldeído, substância que pode
alterar as células da boca e causar tumores na região. O problema é usar
diariamente o produto, pois o dano constante não dá tempo de as células se
27
repararem. Algumas marcas chegam a ter 26% de álcool, e há pessoas que
usam o álcool presente nos enxaguantes contribui para o aumento das taxas
de câncer oral de forma similar às bebidas alcoólicas e sabe-se que o álcool é
o segundo fator de risco para a doença, depois do tabagismo, aumentando de
cinco a nove vezes os riscos. O enxaguante bucal deve ser utilizado em
tratamentos específicos, para o restante da população o uso é opcional e
desnecessário para uma boa higiene oral. Recomenda-se que na composição
do enxaguatório bucal ele não contenha álcool.
CARVALHO et al., (2001) em estudo analisaram as principais diferenças
clínico-epidemiológicas do carcinoma epidermóide de cavidade oral no sexo
feminino
quando
comparado
ao
sexo
masculino.
Foram
estudados
retrospectivamente os prontuários de 228 pacientes do sexo feminino
comparados com 849 pacientes do sexo masculino atendidos no mesmo
período no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Heliópolis
– SP. Concluíram que 85% dos pacientes eram de raça branca, tanto em
mulheres quanto em homens. Negros, amarelos e outras representavam
apenas 15%. Também não se observou predomínio de nenhuma profissão com
um fator de risco identificado. A idade das pacientes do sexo feminino variou de
2 a 100 anos, nos pacientes do sexo masculino encontraram idade entre 17 e
88 anos. A distribuição por faixa etária mostrou uma maior incidência de
carcinoma epidermóide de cavidade oral situada entre 51 e 60 anos nos
homens, enquanto que nas mulheres esta concentração ocorreu entre 61 e 70
anos. Quanto à distribuição pela faixa etária segundo o etilismo e o tabagismo,
observou-se que em pacientes nos quais estes dois hábitos estavam ausentes,
a incidência de carcinoma epidermóide de boca ocorreu em uma faixa etária
28
mais tardia. O álcool isoladamente bem como associado ao tabagismo afetou
de maneira desfavorável a incidência de carcinoma de cavidade oral, tanto nas
mulheres quanto nos homens, proporcionando um aumento da incidência em
faixas etárias mais precoces. Quando analisaram o tabagismo, verificaram que
as mulheres fumam menor quantidade de cigarros diários que os homens. Esta
diferença de comportamento é ainda mais evidente quando avaliamos o
etilismo. Setenta e um por cento das mulheres são não-etilistas, enquanto que
apenas 8% dos homens, não consomem bebida alcoólica. A distribuição das
lesões na cavidade oral mostrou que os dois principais sítios de incidência são
a língua e o soalho, entretanto entre as mulheres têm uma menor incidência de
lesões de língua e soalho (43%) quando comparado aos homens (61%). O
tabagismo e o etilismo não mostraram interferir na distribuição do carcinoma
epidermóide nos sítios da cavidade oral. Tanto os pacientes do sexo feminino
como os pacientes do sexo masculino chegavam a primeira consulta com
doença avançada, seja na lesão primária ou na disseminação regional. Com
esse trabalho concluíram que o carcinoma epidermóide de cavidade oral nas
mulheres tem características clínico-epidemiológicas peculiares que justificam
o desenvolvimento de protocolos de diagnóstico e tratamento específico para
ele.
PAIVA et al., (2009) demonstraram um caso de carcinoma espinocelular
na região do processo alveolar da mandíbula, onde os exames de Tomografia
Computadorizada (TC) no pré-operatório não mostraram nenhuma alteração
digna de nota. No entanto, com a realização da Ressonância Magnética (RM)
alterações iniciais foram observadas na região. Paciente com 51 anos sexo
feminino, leucoderma, procurou a clínica de Estomatologia do Curso de
29
Odontologia da Universidade de Brasília para avaliação de alteração
persistente na gengiva. Relatou que a lesão iniciou-se com retração gengival
que a incomodava há um ano. Quando ocorreu fratura de uma restauração de
dente da região, procurou atendimento odontológico para tratamento e
percebeu que a alteração gengival havia piorado, com aparecimento de áreas
escurecidas. Informou ser portadora de hipertensão arterial; negou uso de
tabaco e álcool. Ao exame físico extra bucal não se observou nenhuma
alteração digna de nota. Palpação negativa de linfonodos. Ao exame intrabucal,
observou-se lesão ulcerada na região vestibular de canino e primeiro pré-molar
inferior direito, com bordas endurecidas e elevadas. Presença de exposição
parcial das raízes, com aspecto similar ao da periodontite crônica localizada. A
citologia esfoliativa demonstrou neoplasia intra-epitelial bucal, com provável
invasão. Realizou-se biópsia incisional e o resultado do exame microscópico foi
carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, invasivo. Nas imagens
de tomografia computadorizada, observou-se aspecto normal das estruturas
anatômicas do pescoço, sem alterações ósseas e nos tecidos moles. Nas
imagens por ressonância magnética, observou-se o mesmo aspecto de
normalidade das estruturas cervicais. No entanto, observou-se discreto
aumento de volume de partes moles e mucosa gengival do corpo mandibular
direito, apresentando isso sinal em imagens ponderadas em T1, com tênue
realce após contraste endovenoso. A lesão foi estadiada como T1 N0 M0. O
tratamento cirúrgico foi mandibulectomia parcial, com preservação da base da
mandíbula. A paciente encontra-se em acompanhamento pós-operatório e
tratamento complementar (prótese dentária).
30
SCHANTZ et al., (1988) sugerem que pacientes jovens com câncer oral
sem história de exposição ao tabaco teriam pior prognóstico devido a uma
progressão mais rápida da doença devido a alteração genética.
ANKATIL et al., (1996) constataram pacientes portadores de carcinoma
epidermóide que não tinham o hábito de consumir álcool ou tabaco.
KOCH et al., (1999) observaram em um estudo feito com pacientes
fumante e não-fumantes portadores de câncer de cabeça e pescoço. O câncer
acomete geralmente mais as mulheres no grupo dos não-fumantes, com
predominância na língua. E a ocorrência em pacientes jovens ou idosos.
Analisaram baixa alteração genética neste grupo e concluíram que em nãofumantes pode se tratar de uma entidade molecular distinta, cujas alterações
genéticas são desconhecidas.
LLEWELLYN,
JOHNSON,
WARNAKULASURIYA
(2001)
também
afirmaram que pacientes que não apresentavam fatores de risco usuais
(consumo de tabaco e álcool) constatou-se um pior prognóstico
AMORIN FILHO et al., (2004) em seu trabalho analisaram o padrão de
disseminação local do carcinoma epidermóide através da delimitação clínica da
extensão da lesão primária assim como subsítios invadidos. Foram analisados
os prontuários de 290 pacientes com carcinoma epidermóide de base de língua
no Departamento de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologista do Hospital de
Heliópolis, Hosphel, São Paulo , de 1977 a 2000, com predomínio dos homens
(8:1) e da sexta década de vida (41%), 83,8% eram etilistas e tabagistas e em
4,7% os hábitos estavam ausentes. Quanto aos sintomas, odinofagia (37,6%),
linfonodo (21,7%) e a média de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico
31
de 6 meses (62,0%). Quanto ao estadiamento, tivemos T1-T2 (18,7%), T3
(32,4%), T4 (50,7%). Quanto a disseminação local, em direção à valécula
(25,3%), epiglote (18,7%), glote (2,7%), anteriormente para o v lingual em
(22,4%) e póstero lateralmente para a prega faringoepiglótica (6,6%) e seio
piriforme (2,2%). Quanto a ultrapassagem da linha média, isso ocorreu em
66,2% dos casos, sendo 42,2% (T2), 54,2% (T3) e 82,9%(T4). Concluíram que
o carcinoma epidermóide de base de língua é um tumor agressivo de
crescimento silencioso, assintomático no início da doença com extensão para
outros sítios da orofaringe e até mesmo para fora deste segmento, com alto
potencial de infiltração e disseminação cervical uni ou bilateral.
VIANA et al., (2005) em relato de estudo feito na avaliação dos aspectos
relacionados à qualidade de vida no tratamento radioterápico dos tumores de
cabeça e pescoço no setor de radioterapia do Hospital Luxemburgo foram
analisados 289 prontuários entre 1999 e 2004. Demonstraram que 60% dos
pacientes tratados eram do sexo masculino e com idade superior a 50 anos,
em que tiveram como fator desencadeador da doença o tabagismo.O
carcinoma de células escamosas aparece 88,59% dos casos de tumor de
cabeça e pescoço encontrados nos prontuários tendo a base da língua ao sítio
bucal mais acometidos com 13,84%, seguido da orofaringe, com 12,45%. A dor
ao ingerir alimentos foi a complicação mais encontrada com 30,70% de
odinofagia relatadas. A xerostomia aparece em 17,99% dos casos, seguida da
perda do paladar com 11,07%, mucosite com 7,95%, esofagite com 0,34%. A
osteorradionecrose e a paralisia do nervo facial não foram encontradas nos
prontuários dos pacientes no período relatado.
32
De acordo com um estudo recente dos pesquisadores da Faculdade de
Medicina da Universidade de Washington, St. Louis (2009) as estimativas
atuais de sobrevida ao câncer de cabeça e pescoço são altamente imprecisas
por desconsiderarem muitas das doenças mais comuns que os pacientes têm
em adição ao câncer primário. Eles analisaram as fichas clínicas de 183
pacientes com carcinoma de células escamosas da cavidade bucal, garganta e
laringe que foram tratados em 1997 e 1998 no Barnes-Jewish Hospital, St.
Doenças que ocorreram ao mesmo tempo em que o câncer bucal: nesses
pacientes incluíram ataque cardíaco, doença de artérias coronárias, tumores
que não o primário, doença psiquiátrica, doença pulmonar, derrame, diabetes e
alcoolismo. Os resultados do estudo mostram que 33% dos pacientes com
câncer de cabeça e pescoço desenvolveram novas comorbidades ou um
agravamento daquelas existentes na época do diagnóstico inicial e tratamento.
Pacientes com comorbidades severas durante o período de acompanhamento
apresentaram, em média, um risco de 6 a 7 vezes maior de morte.
Estima-se no Brasil que em 2001 cerca de 7.940 novos casos de câncer
de boca irão ocorrer para cada 100.000 homens e 2.625 casos para cada
100.000 mulheres, com aproximadamente 2.565 óbitos pela doença para o
sexo masculino e 660 para o sexo feminino. Para região Nordeste estima-se
que irão ocorrer 1.190 novos casos com cerca de 415 óbitos. Para o estado do
Rio Grande do Norte, a estimativa é de 60 casos para 100.000 homens e de 30
casos para 100.000 mulheres, sendo a estimativa de óbitos de 20 e 10 casos
respectivamente (MINISTÉRIO da SAÚDE 2001).
33
3.2.
Exames Imaginológicos
A radiografia desempenha um papel fundamental no tratamento de
pacientes com câncer. Exames por imagens podem auxiliar na definição de um
diagnóstico inicial de tumor. Tais imagens ainda ajudam no estadiamento
adequado da doença, desde cânceres pequenos e iniciais a cânceres maiores
que tenham se disseminado. Uma avaliação radiográfica apropriada auxilia o
cirurgião ou o radioterapeuta a determinar a extensão anatômica do tumor de
forma que o mesmo possa ser excisado ou irradiado adequadamente. A
investigação radiológica tem potencial de determinar a presença de
envolvimento ósseo em tumores de tecidos moles e permitir que o profissional
avalie o envolvimento de linfonodos e o resultado do tratamento (WHITE e
PHARAH, 2007).
A ressonância magnética é a técnica que apresenta melhor qualidade de
imagem para tecidos moles, sem utilização de radiação ionizante e sem riscos
biológicos conhecidos. A utilização de exames de imagem em neoplasias
malignas de cabeça e pescoço aumentou muito nas últimas duas décadas,
com o desenvolvimento de métodos modernos, também chamados métodos de
última geração. Outras modalidades de exames por imagem, como tomografia
computadorizada, ultrassonografia, imagem por ressonância magnética,
cintilografia
óssea
e
PET
(Positron
Emission
Tomography)
devem
complementar o exame clínico para avaliar a localização primária, extensões e
invasão de estruturas adjacentes. A RM fornece informações sobre extensão
da lesão, possível infiltração de grandes vasos e comprometimento de
34
linfonodos,
contribuindo
para
a
determinação
de
tratamento
e
prognóstico.Vários autores referem-se à crescente utilização destes métodos
na preservação dos pacientes no tratamento do câncer de boca . Exames de
RNM e TC realizados geralmente 6 meses após a radioterapia podem
contribuir na detecção de alterações locais,em complemento ao exame clínico.
Persistência ou recorrência de assimetria dos tecidos e/ou aumento de volume
são sinais suspeitos de persistência ou recorrência do tumor. A TC e RM
constituem os exames principais para a avaliação por imagem dos carcinomas
espino celulares de boca e orofaringe. A TC é superior para a avaliação de
invasão óssea e comprometimento ganglionar, enquanto que a RM mostra
melhor as alterações em tecidos moles adjacentes, invasão da medula óssea,
invasão perineural, extensão e delineamento das bordas da lesão. Além disso,
apresenta
melhores
resultados
para
avaliação
de
lesões
pequenas
(estadiamento T1 e T2, ou seja, até 4 cm) e iniciais Nas imagens de RM, em
T1, os carcinomas espino-celulares têm intensidade de sinal semelhante ao
assoalho bucal e músculos da língua e menor sinal que a gordura; em T2 há
um aumento de sinal em relação aos músculos e com uso de contraste
(gadolínio) em T1 há aumento maior do sinal de RM na região do tumor. A
invasão perineural é observada na RM através do aumento de volume de um
nervo na região próxima ao tumor primário. Um protocolo mínimo para
avaliação de carcinoma espinocelular de boca, por meio de RM, incluem
seqüência T1, T1 com contraste e T2 O uso rotineiro da TC no pré-operatório
de pacientes com carcinoma espinocelular é fundamental para a avaliação da
lesão primária, possível invasão óssea e principalmente definição de
envolvimento nas cadeias de linfonodos cervicais. O estadiamento da lesão é
35
necessário para o planejamento cirúrgico e/ou radioterápico, bem como para
prognóstico e as condutas de acompanhamento do paciente. A RM
complementa informações obtidas pela TC, relativas a tecidos moles,
comprometimento da medula óssea, invasão perineural, sendo decisiva no
diagnóstico de lesões de pequeno tamanho. Havendo disponibilidade de
equipamentos de RM, deve este exame ser indicado rotineiramente. Uma das
desvantagens da ressonância magnética é o custo elevado do exame. Porém,
atualmente os valores estão diminuindo e os aparelhos já estão disponíveis na
rede pública. Pelo fato da RM não utilizar radiação ionizante, não representa
riscos biológicos para o paciente, constituindo-se em método seguro para
seguimento pós-operatório dos pacientes por sua capacidade de detecção
precoce de possíveis recidivas dos tumores de boca e orofaringe Concluiu- se
que RM é útil e complementa o estudo por imagens das lesões iniciais do
câncer bucal, propiciando melhor qualidade no diagnóstico das lesões iniciais
dos tecidos moles (PAIVA et. al., 2009).
WUERHMANN & MANSON-HING (1997), registram que a radiografia
deve ser considerada como meio ou método pelo qual uma tentativa de
diagnóstico pode ser feita. As radiopacidades em tecidos ósseos são mais
freqüentes associadas com alterações de desenvolvimento lento que,
causando alterações ósseas, podem ser vistas basicamente como não
destruidoras. Por outro lado, as radiolucências são, de alguma forma,
necessariamente destrutivas.
Para NEVILLE et al., (2004) o carcinoma epidermóide nas radiografias
aparecem como uma radiotransparência “roída por traças”, com margens rotas
36
e mal definidas, uma aparência semelhante a osteomielite. A destruição do
osso subjacente pode ser dolorosa ou assintomática.
O carcinoma de células escamosa pode erodir o osso subjacente em
qualquer direção, provocando uma radiolucência de limites polimorfos e
irregulares, caracterizada por bordas mal definidas e não-corticalizadas. A
estrutura interna das lesões de carcinoma de células escamosas é totalmente
radiolúcida, ocasionalmente pequenas ilhas de osso trabecular residual normal
são visíveis nessa radiolucência central (WHITE E PHAROAH, 2007).
Segundo HIGASHI (1999) os tipos de destruição ósseas em carcinoma
são: “Permeável” onde se assemelham à permeabilidade da água na areia,
com bordos “Rotos” e mal-definidos. “Comido por mariposa” como o próprio
nome diz as rarefações se assemelham literalmente a esta imagem com
remanescentes de fragmentos ósseos. E “Por pressão” onde a cavidade
apresenta-se como um prato fundo, com margens relativamente suaves, mas a
análise minuciosa da imagem radiográfica revela bordo infiltrativo. Muito
comum no arco inferior edêntulo.
Radiograficamente,
as
neoplasias
ósseas
malignas
apresentam,
geralmente, margens irregulares e destruição óssea sem remodelação,
entretanto essas características não podem ser utilizadas como diagnóstico
final de malignidade, sendo indispensável, a realização de biópsia (MAST et
al.,1992).
A introdução da informática por meio dos seus equipamentos e
programas foi fator determinante para o considerável avanço no diagnóstico
por imagem e, quando associado a métodos de exames invasivos, utilizando
37
radiação ionizante, contribui para melhoria da qualidade e precisão da imagem
(CAMPOS et al.,1998).
Para VAN den BREKEL et al., (1998) 30% dos casos de infiltração
tumoral
não
são
evidenciados
na
radiografia
panorâmica,
e
outros
apresentaram limites imprecisos, isto é devido ao grande número de
sobreposições de estruturas que dificultam a visualização do tumor.
A radiografia Panorâmica pode evidenciar alterações ósseas em
estágios bem iniciais, embora uma neoplasia possa ser confundida, por
exemplo, com uma lesão periodontal, gerando alto índice de falso-positivo, o
que ressalva a importância da anamnese e exame clínico detalhados, bem
como a realização de biópsia para que se possa estabelecer o diagnóstico de
neoplasia e instituir a terapêutica adequada. Ela é capaz de fornecer os limites
súpero-inferiores da neoplasia, principalmente em mandíbula (NAKAYAMA et
al.,1999).
JOGAIB et al., (2006) em relato de caso clínico de carcinoma de células
escamosas oral, em paciente, sexo masculino, 46 anos, elitista e tabagista;
observaram na análise radiográfica (panorâmica e perfil) que a lesão mostravase ampla radioluscente estendendo-se da região de MID à região de PMID,
com limites mal definidos e aspecto de “roído de traça” na periferia. Aparência
de flutuação dental, destruição da lamina dura dos elementos envolvidos na
lesão, aspecto de fratura patológica, reabsorção óssea alveolar do tipo “por
pressão” e de limites mal definidos (Fig. 1, 2 e 3).
38
Figura 1 – Radiografia oclusal
inicial. Reabsorção óssea alveolar
do tipo “por pressão”, mostrando a
aparência “comido por mariposa”
com
margens
irregulares.
Aparência de dente solto no
alvéolo e aspecto de fratura
patológica (JOGAIB et al., 2006).
Figura
2
–
Radiografia
panorâmica – mostra destruição
da lâmina dura dos alvéolos dos
elementos dentários, aspectos
de flutuação dental com margens
mal
definidas
e
fraturas
patológicas
na
mandíbula
(JOGAIB et al., 2006).
Figura 3 – Radiografia de perfil –
mostra osteólise difusa na região
anterior da mandubula (JOGAIB
et al., 2006).
Devido a complexidade da anatomia óssea crânio-maxilo-facial e da
intensa sobreposição de imagens dos ossos adjacentes, os exames
radiológicos convencionais tornam-se, às vezes, inapropriados para uma
adequada análise das características e limites da neoplasia ( HASHIMOTO et
al., 2000).
39
PEREIRA et al., (2001) afirmaram, entretanto, que a radiografia
Panorâmica apresenta grande limitação em determinar a localização e
extensão das neoplasias e que a mesma apresentava 0% de sensibilidade para
detectar a extensão da neoplasia para os tecidos moles, sendo incapaz de
fornecer dados essenciais para diagnóstico, tratamento e prognóstico dos
carcinomas.
A Tomografia Computadorizada é um dos exames mais úteis para
avaliar neoplasias malignas por oferecer condições de analisar claramente as
alterações de tecidos moles e ósseos, assim como a extensão da lesão, sendo
mais sensível que a Ressonância Magnética na detecção de neoplasias ósseas
(com ou sem envolvimento de tecido mole) e superior a outras técnicas, pois
tem a capacidade de detectar mínimo envolvimento da cortical óssea no caso
de neoplasias com origem em tecido mole (CASTELIJNS & VAN DEN
BREKEL, 1993).
KALAVREZOS et al., (1996) afirmam que a TC é um método muito mais
sensível na avaliação primária dos carcinomas epidermóides (tamanho,
localização e expansão para tecidos moles).
PARISE (2000) diz que a TC e a RM são exames utilizados para
estadiamento das neoplasias da cavidade oral, proporcionando uma visão
global óssea e de partes moles e de áreas adjacentes. Sendo a
Ultrassonografia e a Cintilografia óssea podem ser usadas como exames
complementares.
Segundo SCULLY, PORTER (2000) a extensão do carcinoma pode ser
detectada através de exames como a tomografia computadorizada, a
40
ressonância nuclear magnética, que determinam além da extensão, o grau de
invasão. O ultra-som também é um exame para o diagnóstico do tumor, quanto
por citologia. Ultimamente, estão sendo introduzidas técnicas de exames
moleculares para a determinação do prognóstico das lesões tumorais e para a
identificação de metástases nodais.
PEREIRA et al., (2001) em seu estudo análise de carcinomas
epidermóides
por
meio
de
radiografia
panorâmica
e
tomografia
computadorizada observaram aspectos radiográficos como, localização e
extensão do tumor, infiltração óssea e de tecidos moles e destruição das
corticais. Os aspectos radiográficos de 48 pacientes com diagnóstico
histopatológico de carcinomas epidermóides, localizados em várias regiões do
complexo buco-maxilo-facial. Foram comparados e analisados. Concluíram que
por meio de radiografia panorâmica e tomografia computadorizada observaram
que vários métodos são utilizados para determinar a extensão e invasão do
carcinoma epidermóide. No estágio inicial da doença podemos diagnosticar
com uma radiografia panorâmica, porém nos estágios mais avançados a
determinação da lesão fica comprometida. O diagnóstico deverá ser realizado
com base em radiografias conjugadas. A Tomografia Computadorizada oferece
conjunto de cortes que possibilitam a interpretação com imagens conjugadas
para determinação de modificações morfológicas resultantes de doenças
malignas ou benignas da cavidade oral. Proporcionando resultados mais
direcionados, com alta qualidade de imagem com resoluções anatômicas
excelentes e redução dos artefatos. Possibilitando análise do grau de
infiltração, o envolvimento das corticais ósseas, sendo possível a localização
primária do tumor. A confiabilidade e especificidade da TC é proporcionada
41
pela técnica bastante sensível demonstrando mais claramente a localização do
tumor, destruição da cortical óssea e envolvimento de estruturas moles
adjacentes, a excelente correlação com os achados cirúrgicos, auxiliando no
diagnóstico e no planejamento do tratamento de carcinomas epidermóides.
Entretanto a radiografia panorâmica, apesar de ser um exame auxiliar no
diagnóstico inicial, demonstrou apenas delimitações imprecisas e pouco nítidas
da lesão. Devido à superposição de estruturas ósseas e ausência na relação
da lesão com o tecido mole adjacente. Tornando inviável o uso do método para
o diagnóstico, tratamento e prognóstico dos carcinomas.
PASCOAL et al., (2001) em seu trabalho, analisaram a validade da
Tomografia Computadorizada no estudo do acometimento ósseo mandibular
nos tumores de loja amigdalina e região retromolar, chegaram a conclusão que
a TC apresentou correlação significativa com os resultados histopatológicos em
89% da casuística, portanto mostrou-se um método de avaliação eficaz para o
estudo do acometimento ósseo mandibular.
Atualmente as opções de exames complementares, que auxiliam o
diagnóstico e o planejamento cirúrgico para tratamento de neoplasias ósseas
malignas são diversas, como a tomografia computadorizada, a ressonância
magnética, a ultra-sonografia e a radiografia convencional. Para solicitá-los
deve-se agir sempre com bom senso profissional, dando importância
considerável às condições do paciente e ao tempo disponível para a realização
da intervenção, pois as vantagens e desvantagens destes exames podem
repercutir sobre o tratamento e o prognóstico destas neoplasias (MARSH et al.,
1984; HASSFELD & MÜHLING, 2001).
42
SOUZA et al., (2003) discutiram as vantagens e desvantagens do
aspecto técnico do exame de RM e TC e chegaram as seguintes conclusões: A
maior vantagem da TC, em comparação com a RM, é a sua mais rápida
aquisição da imagem, a maior disponibilidade de equipamentos e seu menor
custo. A TC permite melhor avaliação óssea da mandíbula e da base do crânio,
está menos sujeita a artefatos de movimento e pode-se avaliar a
vascularização normal e das lesões mediante injeção endovenosa de meio de
contraste iodado. Por outro lado, materiais dentários metálicos interferem no
estudo da região oral por causarem grandes artefatos, assim como a
densidade óssea e dos dentes. Para amenizar este artefato o paciente deve
ficar com a boca entreaberta, com a ajuda de um espaçador. Um tumor
primário com sutil erosão óssea cortical ou alveolar é mais bem observado na
TC com cortes coronais. Na TC, os músculos são difíceis de serem
diferenciados de tecidos neoplásicos, por apresentarem densidades similares.
Entre as vantagens sobre a TC, a RM demonstrou um notável contraste entre
tecidos moles na avaliação das estruturas da cavidade oral, além da sua
capacidade multiplanar de obter imagens coronais, sagitais e axiais, facilitando
o planejamento cirúrgico e a identificação da extensão intracraniana dos
tumores, especialmente nos forames oval e lácero. O maior tempo de exame,
maior custo e contra-indicação de pacientes com claustrofobia, dispnéia
intensa
e
portadores
de
implantes
podem
ser
considerados
como
desvantagens perante a TC. Na ponderação de imagens em T1, há melhor
diferenciação da interface tumor gordura e, por sua vez, em T2 ocorre o
mesmo na interface tumor-músculo, sendo mais sensível à presença de
doenças do que a TC. Os artefatos causados por materiais metálicos ou pela
43
densidade óssea são pouco significantes. Há boa diferenciação entre lesões
císticas ou sólidas. Lesões hipo ou hipervasculares, em função da ausência de
sinal (“flow-void”), devido ao fluxo vascular, permite determinar vasos
sanguíneos, diferenciação com linfonodos, com eficiência, sem a utilização de
material de contraste endovenoso. No entanto, imagens pesadas em T2 podem
superestimar
dimensões
tumorais.
Ao
utilizar
o
meio
de
contraste
paramagnético (gadolínio endovenoso), reduz-se o tempo de relaxação
longitudinal (T1), aumentando a intensidade de sinal da área impregnada,
melhorando a delineação dos tumores vascularizados e reduzindo o
sobreestadiamento provocado, por exemplo, por edema perilesional. Em
muitos casos a diferenciação entre lesões inflamatórias reacionais e neoplasias
é inespecífica. Pequenos tumores são mais homogêneos, porém mais
pobremente definidos, e grandes tumores podem apresentar-se heterogêneo,
com necrose central, com intensidade de sinal alta, como tumores sólidos. A
RM é superior à TC quanto à detecção de pequenos tumores (Fig. 4, 5 e 6).
Figura 4 – Carcinoma espinocelular de palato
duro.
Corte
coronal
de
tomografia
computadorizada, janela de partes moles. Massa
de limites mal definidos distendo amplamente o
hemipalato duro direito, com extensão superior
para o seio maxilar e fossa nasal, e inferiormente
para a cavidade oral (SOUZA et al., 2003).
44
Figura 5 – Carcinoma espinoelular do
trígono retromolar. Corte axial de
tomografia computadorizada, janela de
partes moles. Notar massa com densidade
de partes moles, de limites mal definidos,
ocupando a região do trígono retromolar a
esquerda (SOUZA et al., 2003).
Figura 6 – Carcinoma espinocelular de soalho da boca. Cortes axiais de
ressonância magnética, ponderação em T1. Massa com intensidade de sinal
intermediária na porção anterior do soalho da boca à direita. Notar a presença do
mesmo material com intensidade de sinal intermediária obliterando o conteúdo
gorduroso da cavidade medular da mandíbula adjacente (setas) (SOUZA et al.,
2003).
A TC e a RM são técnicas bem estabelecidas e úteis para melhor avaliar
a invasão de estruturas além do sitio de origem. A TC fornece mais detalhes do
acometimento ósseo do que a RM. Sendo que as duas apresentam análises
precisas
complementares
desempenhando
um
importante
papel
no
planejamento cirúrgico, conduta terapêutica e prognóstico (SOUZA et al.,
2006).
45
PAIVA et al., (2009) demonstraram um caso de carcinoma espinocelular
na região do processo alveolar da mandíbula, onde os exames de TC no pré
operatório não mostraram nenhuma alteração digna de nota. No entanto, com a
realização da RNM alterações iniciais foram observadas na região.
De acordo com GREMPEL et al., (2005) em seu trabalho os recursos
imaginológicos no diagnóstico de neoplasias malignas do complexo bucal e
maxilofacial, segundo eles as neoplasias malignas se apresentam sob diversas
formas e comportamentos, tornando difícil, às vezes seu diagnóstico, que
quando inadequado ou retardado, podem dificultar o tratamento e comprometer
o prognóstico do paciente. Um recurso imaginológico ideal deveria apresentar
um custo baixo, mínima distorção, capacidade de reconstrução em 3D e pouca
ou nenhuma exposição do paciente à radiação ionizante. A Tomografia
Computadorizada parece ser o recurso imaginológico mais indicado para
avaliação das neoplasias ósseas do complexo bucal e maxilofacial, sendo um
exame de valor relevante para diagnóstico, estadiamento e planejamento
cirúrgico, ainda mais quando associada à reconstrução em 3D. Mas devido ao
custo elevado da tomografia computadorizada e da ressonância magnética,
não condizem com a realidade da maioria da população e dos serviços
disponíveis. O diagnóstico e plano de tratamento das neoplasias malignas
devem estar intimamente ligados a um exame clínico minucioso, anamnese
detalhada, bom conhecimento da semiologia de cada neoplasia e exame
imaginológico satisfatório, que seja ao mesmo tempo acessível. Os cirurgiõesdentistas devem agir com bom senso avaliando seu custo-benefício.
O Ministério da Saúde (2000) orientou que os exames por imagem local
devem ser realizados antes das biópsias, com a finalidade de evitar alterações
46
anatômicas e tumorais provocadas pelo hematoma cirúrgico. Rotineiramente o
diagnóstico do tumor ósseo e o estudo dele quanto a extensão, destruição,
contorno, osso reacional são feitos através de radiografias simples, que nem
sempre são de boa qualidade.
Para estadiamento, planejamento e tratamento cirúrgico de neoplasias
malignas da região bucal e maxilofacial é conveniente o conhecimento da sua
extensão, do seu relacionamento com estruturas circunvizinhas e do seu tipo,
associado a um bom conhecimento anatômico e semiológico, além de bom
contraste para diferenciar tecido neoplásico de tecido normal ao exame
imaginológico. Afirmaram ainda que para se instituir um correto tratamento
deve - se unir os achados clínicos com os imaginológicos, na tentativa de
delimitar as extensões e limites aparentes, superficiais e profundos da lesão
(HENROT et al.,1999).
47
3.3.
Tratamento e Prevenção
As opções de tratamento mais comuns para pessoas com cânceres
bucais são cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapias-alvo mais recentes.
Uma pessoa que esteja recebendo radioterapia na região de cabeça e
pescoço, ou tenha histórico desse tipo de tratamento, pode desenvolver
determinadas complicações, que incluem boca seca, lesões sensíveis na
cavidade bucal, dentes hipersensíveis, cárie dentária de evolução rápida e
dificuldade de engolir. A quimioterapia também pode ter efeitos significativos na
cavidade bucal (Ministério da Saúde, 2000).
Durante o período de tratamento do câncer de cabeça e pescoço, o
paciente deve escovar os dentes delicadamente duas vezes ao dia a menos
que o dentista faça outra recomendação. O dentista pode recomendar um
enxaguatório bucal sem álcool para complementar a escovação diária. Se o
paciente desenvolver uma condição chamada de boca seca, o dentista poderá
recomendar um substituto da saliva, uma saliva artificial que é vendida sem
prescrição em farmácias. Aplicações de flúor freqüentes também podem ser
recomendadas. Como qualquer infecção bucal pode ter implicações sérias, os
pacientes
devem
contatar
o
dentista
ou
médico
imediatamente
se
experimentarem qualquer problema não usual na boca, nos dentes ou na
garganta (INCA, 2003).
Em MSD (2009) o êxito do tratamento dos cânceres bucais e labiais
depende em grande parte do grau de evolução do quadro. Os cânceres bucais
48
raramente disseminam-se para regiões distantes no corpo, mas eles tendem a
invadir a cabeça e o pescoço. Se todo o câncer e o tecido normal circunjacente
forem removidos antes do câncer disseminar se aos linfonodos, a probabilidade
de cura é alta. Entretanto, se ele já tiver disseminado aos linfonodos, a
probabilidade de cura será muito menor. Durante a cirurgia, além do câncer na
boca, são removidos os linfonodos situados sob e atrás da mandíbula e ao
longo do pescoço. A cirurgia de cânceres bucais pode ser desfigurante e
psicologicamente traumática. O indivíduo com câncer da boca ou de garganta
deve ser submetido à radioterapia e à cirurgia ou apenas à radioterapia.
Freqüentemente, a radioterapia destrói as glândulas salivares e o paciente
apresenta boca seca, o que pode causar cáries e outros problemas dentais.
Como os maxilares expostos à radiação não cicatrizam bem, os problemas
dentais devem ser tratados antes da administração da radiação. Qualquer
dente que possa causar problemas é extraído e é dado um tempo para a
cicatrização. A boa higiene dental é importante para os indivíduos que foram
submetidos à radioterapia por causa de um câncer bucal. Essa higiene inclui
exames regulares e cuidados domiciliares meticulosos, incluindo aplicações
diárias de flúor. Se o indivíduo sofrer uma extração dentária, a oxigenioterapia
hiperbárica pode auxiliar a mandíbula a cicatrizar melhor. O benefício da
quimioterapia é limitado para o câncer da boca. As bases do tratamento são
cirurgia e radioterapia.
SCHANTZ et al., (1988) relatam que pacientes jovens com câncer oral
sem história de exposição ao tabaco teriam pior prognóstico devido a uma
progressão mais rápida da doença devido a alteração genética.
49
Para SCULLY, PORTER (2000) a detecção do câncer bucal da boca
acontece tardiamente em muitos pacientes. Caso a doença seja diagnosticada
antecipadamente seu tratamento se torna mais fácil de ser realizado e com
menor incidência de complicações como os resultados estéticos e funcionais. O
tratamento do câncer da boca pode ser feito através de cirurgia, quimioterapia
ou radioterapia. A cirurgia é largamente utilizada no tratamento dessa doença.
A quimioterapia e a radioterapia possuem uma aplicação ainda restrita, sendo
em alguns casos, ocasionalmente. O tratamento dentário, seja com finalidade
preventiva ou curativa, é essencial antes da real radioterapia, para minimizar os
efeitos adversos desta intervenção e a doença da boca, tipo de tratamento
devido ao óbito ter ocorrido logo após o diagnóstico e não foram obtidas
informações relativas à terapia utilizada em 6 pacientes.
MACHADO et al., (2004) em seu trabalho que teve como objetivo avaliar
o perfil epidemiológico relacionados ao estadiamento clínico, tratamento
proposto e sobrevida dos 35 pacientes com câncer bucal atendidos no período
de 1993 a 1998, na Clínica de Diagnóstico Bucal do Departamento de
Odontologia da Universidade de Taubaté. Em relação à terapia do câncer, a
radioterapia foi o único tratamento para 45,71% dos pacientes, seguida pela
associação entre a radioterapia e cirurgia (22,86%) e pela utilização exclusiva
da cirurgia (5,71%). Sendo que 3 pacientes não foram submetidos a qualquer
tratamento.
VARGAS et al., (2000) sugerem um comportamento mais agressivo para
o carcinoma epidermóide na porção anterior da língua em mulheres jovens que
passam por tratamento quimioterápico e radioterápico.
50
ANTUNES et al., (2001) estudaram a mortalidade no período de 1980 à
1998 na cidade de São Paulo de pacientes com câncer oral e constataram que
quase metade dos óbitos foram das lesões localizadas na língua.
LLEWELLYN, JOHNSON, WARNAKULASURYA (2001) afirmaram que
pacientes que não apresentavam fatores de risco usuais (consumo de tabaco e
álcool) constatou-se um pior prognóstico.
O tratamento realizado no caso da paciente do sexo feminino com 23
anos de idade não-fumante, portadora de carcinoma epidermóide na região
lateral da língua foi: a quimioterapia e radioterapia. No decorrer do tratamento a
lesão se tornou mais agressiva, desenvolveu metástase contra-lateral em
linfonodo submandibular esquerdo, ficando sob acompanhamento periódico,
vindo a óbito um ano após o diagnóstico inicial (ANDRADE, 2002).
De acordo com GUEBUR et al., (2004) no tratamento do carcinoma
epidermóide umas das terapias mais eleitas é a radioterapia. Os pacientes com
possibilidade de cura (45% à 50%), 70% recebem este tratamento. Quando o
tumor é diagnosticado tardiamente em estágios mais avançados, os
radiologistas precisam optar pelo hiperfracionamento, no qual o paciente
recebe duas doses diárias de radiação, com dose diária menor por fração,
ficando em cerca de 160 cGy/2x/dia. A diminuição do fluxo salivar não
estimulado é uma constante na radioterapia de cabeça e pescoço, quando as
glândulas maiores estão presentes na área irradiada. Tem sido usados há
muitos anos uma variedade de substitutos salivares para diminuir os efeitos
indesejáveis da xerostomia, como por exemplo a administração sistêmica do
cloridrato de pilocarpina. E também o uso de radioprotetores como o
51
aminofostine apresentam efeitos positivos sobre as glândulas salivares. A
prevenção e o diagnóstico precoce dos tumores malignos são responsáveis por
um prognóstico mais favorável.
VIANA et al., (2005) Analisaram em seu trabalho Avaliação dos aspectos
relacionados à qualidade de vida no tratamento radioterápico dos tumores de
cabeça e pescoço no setor de radioterapia do Hospital Luxemburgo foram
estudados 289 prontuários entre 1999 e 2004 e concluíram que o sucesso
terapêutico é a premissa importante para manutenção da vida. A possibilidade
de reabilitação social, a recuperação das funções mastigatórias e fonativas
devem ser levadas em consideração no planejamento para cada paciente
dentro de uma visão multidisciplinar. Durante as sessões de radioterapia
quando as seqüelas aparecem os tratamentos são direcionados para cada
manifestação clínica no intuito de minimizar seus efeitos e as complicações tais
como o emprego de solução de bicarbonato de sódio, anti fúngicos e saliva
artificial. Entretanto, não foi relatada a existência de um programa
de
seguimento das seqüelas destes pacientes após o tratamento radioterápico.
SAWADA et al., (2005) analisaram que a radioterapia é um tratamento
de ampla utilização para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço ,
que tem por objetivo destruir as células neoplásicas para que haja redução ou
desaparecimento da neoplasia maligna. Entretanto, pode produzir alterações
importantes na qualidade de vida desses pacientes durante e após o
tratamento. Fizeram um estudo exploratório e descritivo com 32 pacientes com
câncer de cabeça e pescoço, submetidos à radioterapia no HCFMRP-USP,
sendo 7 do sexo feminino e 25 do sexo masculino. Os efeitos colaterais
relatados foram dor na boca (40,6%), pele ressecada (65,7%), dificuldade de
52
engolir (50%), pouca disposição para atividades (40,7%), irritado, deprimido,
triste (56,3%), náuseas (28,1%), dores de garganta (34,4%), coceira na pele
(53,2%), insônia (40,7%), boca seca (84,5%), cansaço e fadiga (28,1%), mal
estar estomacal (25%), saliva pegajosa (75,1%), dificuldade no paladar (72%),
falta de apetite (37,6%), vômitos (12,5%), rouquidão (34,4%), incômodo na pele
(22%) e dificuldade de mastigar (9,3%). Este estudo permitiu levantar quais os
principais efeitos colaterais da radioterapia, sua influência na qualidade de vida
e descobrir que os domínios físicos mais afetados estão relacionados à
produção de saliva e problemas na alimentação, além de aspectos emocionais
como depressão e ansiedade. Chegaram a conclusão que os profissionais de
saúde devem estar atentos a esses aspectos, atuando com medidas
preventivas para amenizar os efeitos colaterais da radioterapia fornecendo
informações sobre o tratamento, considerando os desconfortos e orientando
medidas para aliviá-los, além de promover suporte para reduzir a ansiedade e
depressão, a fim de promover enfrentamento desses pacientes ao tratamento.
E acreditam que os efeitos colaterais dependem da dose de radiação e que os
mesmos se diferenciam e podem ser amenizados ao longo do tempo.
SOUZA et al., (2006) revelam em seu trabalho intitulado Carcinoma de
Seio Maxilar: Análise de dez casos que a combinação de cirurgia e radioterapia
pós-operatória oferece melhor sobrevida que a radioterapia sozinha. Os
tumores irressecáveis destroem base do crânio ou envolvem a artéria carótida
interna, mesmo com radioterapia e quimioterapia pós operatória não
apresentam bom prognóstico, sendo este método geralmente escolhido para
pacientes que já desenvolveram metástase à distância. Pacientes que não
podem passar pela cirurgia, são tratados com a radioterapia paliativamente.
53
Alguns autores recomendam tratamentos agressivos em pacientes com doença
metastática. Devido à descoberta tardia dos tumores extensos e a
impossibilidade de rececçao cirúrgica completa o prognóstico apresenta-se
bem desfavorável. Sendo que a sobrevida em 5 anos varia de 20% a 40%.
Pesquisadores de Massachusetts (2007) avaliaram dados fornecidos por
42.340 homens cadastrados no Estudo de Acompanhamento dos Profissionais
de Saúde, observando a ocorrência de lesões bucais pré-malignas, uso de
suplementos nutricionais e a própria dieta relatados em intervalos de dois a
quatro anos entre 1986 e 2002. Os participantes com as maiores ingestões
nutricionais de vitamina C tinham 50% de redução no risco de desenvolver précâncer bucal em comparação com os que tinham baixa ingestão. Nenhuma
redução de risco foi observada em participantes que usavam suplementos de
vitamina C. Os pesquisadores teorizam que algum componente em alimentos
ricos em vitamina C, ou uma interação entre eles, pode oferecer proteção
contra o pré-câncer bucal e estimulam uma dieta que inclua alimentos ricos em
vitamina C e uma variedade de nutrientes. Os cientistas também examinaram a
ingestão de vitamina E, vitamina A e carotenóides e não encontraram nenhuma
evidência da relação entre pré-câncer bucal e beta-caroteno, licopeno ou
luteína/zeaxantina. Homens que fumavam e usavam suplementos de vitamina
E e/ou suplementos de beta-caroteno apresentaram um aumento do risco para
pré-câncer bucal.
De acordo com um estudo recente dos pesquisadores da Faculdade de
Medicina da Universidade de Washington, St. Louis, as estimativas atuais de
sobrevida ao câncer de cabeça e pescoço são altamente imprecisas por
54
desconsiderarem muitas das doenças mais comuns que os pacientes têm em
adição ao câncer primário. Eles analisaram as fichas clínicas de 183 pacientes
com carcinoma de células escamosas da cavidade bucal, garganta e laringe
que foram tratados em 1997 e 1998 no Barnes-Jewish Hospital, St. doenças
que ocorreram ao mesmo tempo em que o câncer bucal: nesses pacientes
incluíram ataque cardíaco, doença de artérias coronárias, tumores que não o
primário, doença psiquiátrica, doença pulmonar, derrame, diabetes e
alcoolismo. Os resultados do estudo mostram que 33% dos pacientes com
câncer de cabeça e pescoço desenvolveram novas comorbidades ou um
agravamento daquelas existentes na época do diagnóstico inicial e tratamento.
Pacientes com comorbidades severas durante o período de acompanhamento
apresentaram, em média, um risco de 6 a 7 vezes maior de morte. O tipo de
tratamento que os pacientes receberam – quimioterapia, radioterapia, cirurgia
ou uma combinação desses métodos – não fizeram diferença no número ou
severidade das comorbidades.
CARMO et al., (2009) estabeleceram um modelo experimental de
carcinogênese bucal, investigando os efeitos da vitamina E do óxido de
nitroquinolina nesse processo, foram usados 112 camundongos e divididos em
4 grupos. Com essa pesquisa chegaram a seguinte conclusão, que o óxido de
nitroquinolina não induziu o carcinoma epidermóide de boca. Entretanto, alguns
resultados sugeriram que a vitamina E parece atuar como um antioxidante
importante, potencialmente preventivo desses tumores. Além disso, os dados
também sugerem um papel inibidor da vitamina E, no índice de proliferação
celular. Esta experiência apontou, portanto, novas possibilidades quanto ao
55
tratamento e prevenção de tumores malignos bucais, através da utilização de
micronutrientes, como a vitamina E.
JOGAIB et al., (2006) em relato de caso clínico de carcinoma de células
escamosas oral, em paciente, sexo masculino 46 anos, etilista e tabagista,
elegeram como tratamento inicial uma biópsia incisional, cultura e citologia
esfoliativa. O resultado do exame anátomo-histo-patologico revelou carcinoma
epidermóide de células escamosas infiltrante. Paciente foi encaminhado para o
INCA, devido ao estágio avançado da doença, onde o procedimento
terapêutico foi a radioterapia. Após o retorno do INCA o paciente foi
encaminhado para o serviço de radioterapia em Volta Redonda, sendo feito
curativos semanais. Também sendo assistido por uma equipe multidisciplinar
por um período de 6 meses. Em seguida abandonou o tratamento, retornou
cinco meses depois. O processo patológico estava localizado, mas o estado
geral do paciente estava comprometido e veio a falecer.
CARVALHO et al., (2003) relataram um caso clínico no trabalho
intitulado Reabilitação em câncer avançado de cavidade oral em paciente
irradiado com implantes osseointegrados, em paciente, 59 anos que
apresentava
carcinoma
epidermóide
de
língua
extenso
tratado
com
glossectomia total e radioterapia pós-operatória e 4 anos após o tratamento,
desenvolveu uma segunda lesão em palato duro, tratado com radioterapia e
resgate cirúrgico com ressecção total da infraestrutura do maxilar. Com o
prognóstico reservado, o paciente foi reabilitado com implantes de titânio e
prótese com sucesso, mesmo após a radioterapia.
56
Segundo a American Cancer Society (2008) as opções de tratamento
mais comuns para pessoas com cânceres bucais são cirurgia, radioterapia,
quimioterapia e terapias-alvo mais recentes. Uma pessoa que esteja recebendo
radioterapia na região de cabeça e pescoço, ou tenha histórico desse tipo de
tratamento, pode desenvolver determinadas complicações, que incluem boca
seca, lesões sensíveis na cavidade bucal, dentes hipersensíveis, cárie dentária
de evolução rápida e dificuldade de engolir. A quimioterapia também pode ter
efeitos significativos na cavidade bucal. Durante o período de tratamento do
câncer de cabeça e pescoço, o paciente deve escovar os dentes
delicadamente duas vezes ao dia a menos que o dentista faça outra
recomendação. O dentista pode recomendar um enxaguatório bucal sem álcool
para complementar a escovação diária. Se o paciente desenvolver uma
condição chamada de boca seca, o dentista poderá recomendar um substituto
da saliva, uma saliva artificial que é vendida sem prescrição em farmácias.
Aplicações de flúor freqüentes também podem ser recomendadas. Como
qualquer infecção bucal pode ter implicações sérias, os pacientes devem
contatar o dentista ou médico imediatamente se experimentarem qualquer
problema não usual na boca, nos dentes ou na garganta.
Para CHAMBERS et al., (2009) pessoas com câncer de cabeça e
pescoço tipicamente recebem doses altas e cumulativas de radiação, o que
torna as glândulas salivares incapazes de produzir saliva adequada. O fluxo
reduzido de saliva que resulta em boca seca, uma condição conhecida como
xerostomia, pode ser causada por certos distúrbios médicos e geralmente é um
efeito colateral de terapias médicas. Alguns dos problemas comuns associados
com boca seca incluem uma garganta constantemente irritada, sensação de
57
ardência, problemas com a fala, dificuldade de engolir, rouquidão ou vias
aéreas secas. Tratamentos de acupuntura duas vezes por semana parecem
aliviar os sintomas debilitantes da boca seca entre pacientes que recebem
tratamento com radiação para câncer de cabeça e pescoço A terapia da
acupuntura baseia-se na prática chinesa antiga de inserir e manipular agulhas
muito finas em pontos precisos do corpo para aliviar dor ou restaurar a saúde.
O estudo incluiu 19 pacientes com xerostomia que haviam completado a
radioterapia pelo menos há quatro semanas. Receberam tratamentos com
acupuntura duas vezes por semana durante quatro semanas. Os pontos de
acupuntura localizavam-se nas orelhas, queixo, dedo indicador, antebraço e
superfície lateral da perna. Os pesquisadores constataram que a acupuntura
produzia melhoras mensuráveis nos sintomas. Uma avaliação da qualidade de
vida conduzida nas semanas 5 e 8 também mostraram melhoras significativas
dos índices de qualidade de vida registrados no início do estudo.
Pesquisadores da Universidade do Estado de Ohio (OSU) (2009),
observaram que nutrientes retirados do abacate podem atacar algumas células
de câncer bucal e evitar que outras células pré-cancerosas se desenvolvam em
verdadeiros cânceres de boca. Pesquisas anteriores encontraram uma
associação entre o consumo de frutas e vegetais e o risco reduzido de vários
tipos de câncer. Esse efeito é atribuído aos altos níveis de fitonutrientes e
fitoquímicos encontrados nas frutas e vegetais de cores escuras. Concentrados
no “Avocado de Hass”, a variedade mais prontamente disponível de abacate,
os pesquisadores da OSU constataram que os fitoquímicos extraídos da fruta
de casca rugosa podem ter como alvo múltiplas trajetórias sinalizadoras e
aumentar a quantidade de oxigênio reativo dentro das células bucais pré-
58
cancerosas, levando à morte celular. Entretanto, os mesmos químicos não têm
o mesmo efeito negativo nas células normais e saudáveis. Além de seus
possíveis efeitos na prevenção do câncer bucal, o abacate é rico em outros
fitonutrientes benéficos e antioxidantes que incluem vitamina C, folatos,
vitamina E, fibras e gorduras insaturadas.
Em um estudo de proteoma salivar, os pesquisadores de cinco
instituições: The Scripps Research Institute; Universidade de Rochester;
Universidade do Sul da Califórnia; Universidade da Califórnia, São Francisco; e
Universidade da Califórnia, Los Angeles (2008), usaram técnicas de
espectrometria de massa, os pesquisadores identificaram 1.166 proteínas na
saliva
proveniente
da
glândula
parótida
e
submandibular/sublingual.
Verificaram que mais de um terço das proteínas da saliva também eram
encontradas no proteoma do sangue. Quando compararam essas proteínas
com rotas de proteínas conhecidas e outros proteomas, tiveram uma primeira
visualização da função das proteínas centrais. Utilizaram o termo “saliva” para
significar secreções da glândula salivar, uma vez que uma teoria emergente
afirma que a mistura de proteínas nas secreções da glândula salivar se
assemelha muito com aquela do sangue, tornando a saliva um substituto
diagnóstico potencial para o sangue. Os pacientes poderão um dia cuspir em
um recipiente em vez de tirar sangue para fazer exames para detecção de
câncer.
Pesquisadores da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard
(2006) examinaram o consumo de frutas e vegetais e a incidência de lesões
bucais pré-malignas num grupo de 42.311 americanos inscritos no Estudo de
Acompanhamento de Profissionais da Saúde, um estudo começou em 1986
59
para avaliar uma série de hipóteses sobre saúde bucal masculina relacionando
fatores nutricionais com a incidência de doenças graves como câncer,
cardiopatias e outras doenças vasculares. No total, 207 casos de lesões bucais
pré-malignas foram registrados no grupo de estudo entre 1986 e 2002.
Entretanto, o consumo de frutas cítricas, sucos de frutas cítricas e frutas e
vegetais ricos em vitamina C foi associado com risco de desenvolver lesões
bucais pré-malignas reduzindo significantemente em 30 % a 40% nos
pacientes que continham quantidades maiores desses ítens na sua dieta.
Os pesquisadores da Faculdade de Odontologia da UCLA (2008)
desenvolveram o teste de saliva humana. Previram com precisão o câncer
bucal em 93% dos casos. Pesquisadores afirmaram que o achado poderia
levar a uma nova forma indolor de teste de câncer bucal. A descoberta é um
dos diversos potenciais testes diagnósticos resultando de um mapeamento que
identificou todas as 1.116 proteínas exclusivas das glândulas salivares.. Mais
de 90% dos cânceres que se iniciam na boca são cânceres de células
escamosas, que afetam mais de 300.000 pessoas mundialmente. Coletaram
amostras de saliva de 64 pacientes com esse tipo de câncer bucal,
comparando-as com as amostras de 64 pacientes saudáveis. Cinco
biomarcadores protéicos previram câncer bucal 93% das vezes.
CARMO
(2009),
estabeleceram
um
modelo
experimental
de
carcinogênese bucal, investigando os efeitos da vitamina E do óxido de
nitroquinolina nesse processo, foram usados 112 camundongos e divididos em
4 grupos. Com essa pesquisa chegaram a seguinte conclusão, que o óxido de
nitroquinolina não induziu o carcinoma epidermóide de boca. Entretanto, alguns
resultados sugeriram que a vitamina E parece atuar como um antioxidante
60
importante, potencialmente preventivo desses tumores. Além disso, os dados
também sugerem um papel inibidor da vitamina E, no índice de proliferação
celular. Esta experiência apontou, portanto, novas possibilidades quanto ao
tratamento e prevenção de tumores malignos bucais, através da utilização de
micronutrientes, como a vitamina E.
Dizem os pesquisadores do Sylvester Comprehensive Cancer Center da
Universidade de Miami (2007) que o bochecho com um enxaguatório bucal
pode ser a mais nova ferramenta no diagnóstico para detectar carcinoma de
células escamosas de cabeça e pescoço em seu estágio inicial. O câncer de
cabeça e pescoço pode atingir lábios, dentes, gengivas, bochechas, soalho da
boca, língua, palato mole, amídalas, parte posterior da garganta e laringe.
Quando detectado precocemente, os níveis de cura dos pacientes superam os
80 %. Infelizmente, somente 50% dos cânceres de cabeça e pescoço são
detectados precocemente atualmente e curados. Os pesquisadores então
usaram a solução de bochecho para determinar se o DNA dos pacientes foi
quimicamente modificado devido ao câncer, uma doença chamada DNA
hipermetilado. Um estudo piloto subseqüente mostrou hipermetilação nas
amostras de nove em 11 pacientes com câncer de cabeça e pescoço que
tinham níveis baixos de CD44 no estudo original. O estudo mostrou que um
teste com um bochecho, simples o suficiente para ser administrado em
qualquer centro de saúde comunitário é capaz de detectar câncer em
aproximadamente 90% das vezes. Fatores de risco para câncer de cabeça e
pescoço podem incluir o uso de tabaco e álcool, exposição prolongada ao sol,
irritação bucal crônica, deficiência nutricional, uso de enxaguatórios bucais que
61
contém álcool, infecção com papiloma vírus humano, refluxo gastresofágico e o
sexo.
62
4. DISCUSSÃO
Para (JOGAIB et al.,2006; NEVILLE et al.,2004) o carcinoma epidermóide
nas radiografias aparecem como uma radiotransparência “roída por traças”,
com margens rotas e mal definidas, HIGASHI (1999), os tipos de destruição
ósseas em carcinoma são: “Permeável” onde se assemelham à permeabilidade
da água na areia, com bordos “Rotos” e mal-definidos. “Comido por mariposa”
E “Por pressão” onde a cavidade apresenta-se como um prato fundo, com
margens relativamente suaves, WHITE e PHAROAH (2007), o carcinoma de
células escamosa pode erodir o osso subjacente em qualquer direção,
provocando uma radiolucência de limites polimorfos e irregulares, caracterizada
por bordas mal definidas e não-corticalizadas. A estrutura interna das lesões de
carcinoma de células escamosas é totalmente radiolúcida, ocasionalmente
pequenas ilhas de osso trabecular residual normal são visíveis nessa
radiolucência central.
A radiografia Panorâmica pode evidenciar alterações ósseas em estágios
bem iniciais NAKAYAMA et al., (1999); PEREIRA et al., (2001) , VAN DEN
BREKEL et al., (1998), afirmam que 30% dos casos de infiltração tumoral não
são evidenciados na radiografia panorâmica e todos concordam juntamente
com HASHIMOTO et al., (2000), que em decorrência da complexidade
anatômica óssea crânio-maxilo-facial e da intensa sobreposição de imagens
dos ossos adjacentes, os exames radiológicos convencionais tornam-se, às
vezes, inapropriados para uma adequada análise das características e limites
da neoplasia devido ao grande número de sobreposições de estruturas que
63
dificultam a visualização do tumor, gerando alto índice de falso-positivo,
PEREIRA et al.,(2001), acrescentam a mesma apresenta 0% de sensibilidade
para detectar a extensão da neoplasia para os tecidos moles, não fornecendo
dados essenciais para diagnóstico, tratamento e prognóstico dos carcinomas.
Para SOUZA et al.(2006), a TC fornece mais detalhes do acometimento
ósseo do que a RM, GREMPEL et al.(2005), em TC parece ser o recurso
imaginológico mais indicado para avaliação das neoplasias ósseas do
complexo bucal e maxilofacial, em contra partida PAIVA et al. (2009),
constataram que em um caso de carcinoma espinocelular na região do
processo alveolar da mandíbula os exames de TC no pré operatório não
mostraram nenhuma alteração digna de nota, entanto, com a realização da RM
alterações iniciais foram observadas na região já SOUZA et al. (2003), conclui
que a RM é superior à TC quanto à detecção de pequenos tumores.
Segundo GREMPEL et. al. (2005), o diagnóstico e plano de tratamento das
neoplasias malignas devem estar intimamente ligados a um exame clínico
minucioso, anamnese detalhada, bom conhecimento da semiologia de cada
neoplasia e exame imaginológico satisfatório, que seja ao mesmo tempo
acessível.
64
5. CONCLUSÃO
A Radiografia Panorâmica é o exame inicial, geralmente pedido como
protocolo para todos os pacientes na detecção de um provável diagnóstico de
carcinoma epidermóide de células escamosas, podendo ser detectado ou não
na imagem radiográfica, devido as sobreposições das estruturas anatômicas. A
Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética são exames
utilizados para avaliar com melhor detalhamento as neoplasias da cavidade
oral, proporcionando uma visão global óssea, de partes moles e de áreas
adjacentes, sendo que a Ultrasonografia e a Cintilografia óssea podem ser
usadas como exames complementares. O diagnóstico deverá ser realizado
com base em radiografias conjugadas e achados clínicos na tentativa de
delimitar as extensões e limites aparentes da lesão.
Para solicitá-los deve-se agir sempre com bom senso profissional, dando
importância considerável às condições do paciente e ao tempo disponível para
a realização da intervenção, pois as vantagens e desvantagens destes exames
podem repercutir sobre o tratamento e o prognóstico destas neoplasias
O diagnóstico da maioria dos casos de câncer bucal ainda é feito em
fases avançadas dificultando o tratamento e reduzindo o índice de sobrevida
dos pacientes, havendo, portanto, a necessidade de campanhas educativas e
de prevenção, enfatizando o diagnóstico precoce para resultados mais
favoráveis em termos de prognóstico.
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