Sistema reprodutor masculino
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J. T. TOTSUGUI, E. ADRATT, J. MANDELLI NETO, ODASHIRO A. N. MANUAL PRÁTICO-TEÓRICO DE PATOLOGIA APARELHO REPRODUTOR MASCULINO CURITIBA - PARANÁ PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA DISCIPLINA DE PATOLOGIA Rua Imaculada Conceição, 1155 - Prado Velho - CEP: 80215-911 Curitiba - Tel (041) 330-1515 ÍNDICE 1) Pênis 04 2) Testículo 13 3) Próstata 21 4) Referências bibliográficas 27 2 APARELHO GENITAL MASCULINO 3 PÊNIS O pênis é o órgão erétil e copulador masculino. Anatomicamente, trata-se de um órgão de formação cilindróide composto por dois corpos cavernosos (superiores) e um corpo esponjoso (inferior) que acaba numa dilatação denominada glande, em cujo ápice encontra-se o óstio externo da uretra. Envolvendo a glande peniana, encontra-se uma cútis fina e deslizante, conhecida como prepúcio. O pênis pode ser afetado por anomalias congênitas, inflamações e tumores. 4 1) ANOMALIAS CONGÊNITAS O pênis é sede de muitas variedades de anomalias congênitas sendo algumas delas clinicamente relevantes. Incluem uma variedade quanto ao tamanho e a forma, incluindo aplasia, hipoplasia, hipertrofia, duplicação e, mais comumente: hipospádias, epispádias e fimose. 1.1) HIPOSPÁDIAS E EPISPÁDIAS As malformações da fenda e do canal ureteral podem criar aberturas na superfície ventral do pênis, o que se denominou de hipospádias; por outro lado, as epispádias consistem em malformações na superfície dorsal do pênis. Estas anomalias estão comumente associadas com a ausência da descida normal dos testículos ou com malformações das vias urinárias. Mesmo quando isolados, estes defeitos uretrais podem apresentar repercussões clínicas, pois muito freqüentemente a abertura anômala apresenta uma constrição que produz uma obstrução urinária parcial com conseqüente risco de contaminação bacteriana da bexiga e do restante das vias urinárias pela uretra peniana obstruída. Quando os orifícios se situam próximos à base do pênis, a ejaculação e a inseminação ficam prejudicadas ou totalmente bloqueadas; portanto, essas lesões são passíveis de causarem esterilidade masculina. 5 6 1.2) FIMOSE A fimose refere-se a um orifício anormalmente pequeno no prepúcio; pode surgir como defeito primário de desenvolvimento ou ser secundário a alguma inflamação. A fimose predispõe a infecções secundárias e a carcinomas, devido ao acúmulo crônico de secreções e outros detritos sobre o prepúcio, como o esmegma. Já a parafimose refere-se a uma tumefação anormal da glande após retração vigorosa de um prepúcio fimótico, não é só extremamente dolorosa, como também pode constituir causa potencial de constrição uretral e de retenção urinária grave. 2) INFLAMAÇÕES Afetam tipicamente a glande e o prepúcio. Incluem processos inflamatórios inespecíficos (por exemplo balanopostite) e doenças sexualmente transmitidas específicas (por exemplo sífilis, gonorréia, cancróide, linfonodopatia venérea, herpes genital, granuloma inguinal). A balanopostite refere-se a infecção inespecífica da glande e do prepúcio, geralmente associada com fimose ou prepúcio redundante, com conseqüente acúmulo crônico de esmegma. Pode ser causada por uma grande variedade de bactérias, fungos, micoplasmas e clamídias. 3) TUMORES De um modo geral os tumores de pênis são incomuns. As neoplasias mais frequentes são os carcinomas e o condiloma acuminado. Entretanto existem outras afecções como o condiloma gigante e a doença de Bowen. 7 3.1) CONDILOMA ACUMINADO O condiloma acuminado é um tumor benigno causado pelo papilomavírus humano (H.P.V.). Apresentando relação com a verruga comum e pode ocorrer em ambos os sexos em qualquer superfície mucocutânea úmida da genitália externa. Dentre os vários tipos de H.P.V. identificados, os tipos 6 e 11 apresentam uma clara associação com os condilomas acuminados. Os antígenos e os genomas desses H.P.V. podem ser identificados respectivamente por imunoperoxidase e técnicas de hibridização do DNA. Quanto à morfologia, os condilomas acuminados podem ocorrer em regiões da genitália externa ou regiões perineais. No pênis, essas lesões costumam ocorrer no sulco coronal ou na superfície interna do prepúcio. MACROSCOPIA Consistem em lesões exofíticas ou excrescências papiliformes avermelhadas, sésseis ou pedunculadas e únicas ou múltiplas, que variam desde 1 milímetro até centímetros em diâmetro. MICROSCOPIA Ao microscópio, um estroma de tecido conjuntivo papilar viloso e ramificante é recoberto por um epitélio de células escamosas hiperplásico e espessado, que pode apresentar um grau considerável de hiperceratose superficial e de espessamento da epiderme subjacente (acantose). A maturação ordenada normal das células epiteliais é preservada. Nota-se, em áreas, núcleos corrugados e vacuolizações claras, perinucleares, das células (coilocitose), além de binucleações e disceratose, características das células infectadas por H.P.V. A membrana basal está íntegra e não existem evidências de invasão do estroma subjacente. A vasta maioria dessas lesões permanecem benignas ao longo de toda a sua evolução. 8 3.2) CARCINOMA “IN SITU” Quando se pensa em carcinoma “in situ” deve-se lembrar que é um termo histológico utilizado para descrever lesões epiteliais que apresentam alterações citológicas malignas confinadas ao epitélio, sem evidências de invasão local ou de metástases distantes. É considerado como uma condição pré-cancerosa, em virtude de seu potencial de evolução para câncer invasivo. Na genitália masculina externa, foram descritas três lesões que apresentam características histológicas de carcinoma “in situ”: a doença de Bowen, a eritroplasia de Queyrat, e a papulose bowenóide. Existe controvérsia quanto ao fato de estas lesões serem entidades clínicas distintas ou variantes de um único distúrbio subjacente. 3.2.1) DOENÇA DE BOWEN A doença de Bowen ocorre na região genital tanto do homem quanto da mulher, em geral naqueles com mais de 35 anos. Nos homens, a doença de Bowen tende a comprometer o eixo peniano e o saco escrotal. MACROSCOPIA Na macroscopia observa-se uma placa solitária, espessada, cinzaesbranquiçada e opaca com ulcerações róseas e formação de crosta. MICROSCOPIA A epiderme evidencia proliferação das células escamosas, com numerosas mitoses, algumas delas atípicas. As células são acentuadamente displásicas, com grandes núcleos hipercromáticos e existe uma total ausência de maturação ordenada . Não obstante, o limite derme-epiderme se apresenta nitidamente demarcado por 9 membrana basal íntegra. Com o decorrer dos anos, a doença de Bowen pode se tornar invasiva e transformar-se (em 10 a 20% dos pacientes) em carcinoma de células escamosas típico. Um outro aspecto curioso tido como associado à doença de Bowen é o câncer visceral em aproximadamente um terço dos pacientes. 3.2.2) ERITROPLASIA DE QUEYRAT MACROSCOPIA Esta entidade costuma surgir na glande e no prepúcio sob a forma de placas vermelhas brilhantes, únicas ou múltiplas, por vezes aveludadas. MICROSCOPIA A displasia epitelial varia desde uma discreta desorientação das células até um quadro indistingüível daquele da doença de Bowen. Entretanto, ao contrário da doença de Bowen, não existe registro de associação com neoplasia maligna visceral. Fica claro que a distinção entre a eritroplasia de Queyrat e a doença de Bowen é, na melhor das hipóteses, uma distinção tênue. 3.2.3) PAPULOSE "BOWENÓIDE " A papulose "bowenóide " acomete a genitália externa e ocorre em adultos sexualmente ativos. MACROSCOPIA Clinicamente difere da doença de Bowen na idade mais jovem dos pacientes acometidos, e na presença de lesões papulares pigmentadas (castanho-avermelhadas) múltiplas - ao invés de solitárias. Em alguns casos, as lesões podem ser verrucóides e erroneamente tomadas por condilomas acuminados. MICROSCOPIA 10 Entretanto, a papulose “bowenóide" e indistingüível da doença de Bowen. Estudos recentes revelam que é possível detectar as porções E6 e E7 do DNA do tipo 16 do HPV em praticamente todos os casos mediante o emprego da reação em cadeia da polimerase (PCR - polimerase chain reaction). 4) CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CEC) O carcinoma de células escamosas do pênis representa cerca de 1% de todos os cânceres masculinos nos Estados Unidos. Uma vez que a circuncisão aparentemente confere proteção contra esta neoplasia maligna, o carcinoma do pênis e extremamente raro entre os judeus e os muçulmanos e, por outro lado, e mais comum em regiões onde a circuncisão não é praticada rotineiramente. A proteção conferida pela circuncisão tem sido tradicionalmente atribuída a sua eficácia em prevenir o acúmulo de esmegma, que e tido como fonte de carcinogênese até o momento ainda não identificados. Entretanto, da mesma forma que em determinados canceres das vias genitais femininas, existem evidências sugestivas de uma possível associação causal com o H.P.V. do tipo 16 e, em menor grau, com o H.P.V. tipo 18. Os carcinomas costumam ser detectados em pacientes entre 40 e 70 anos de idade. MACROSCOPIA A lesão inicia-se na glande ou na superfície interna do prepúcio, próximo ao sulco coronal. As primeiras alterações observadas são uma pequena área de espessamento epitelial acompanhada de uma coloração acinzentada e de fissuração da superfície mucosa. Apesar destas lesões serem de fácil constatação, quando a maioria dos pacientes chega a procurar assistência médica já costumam estar presentes grandes úlceras malignas que apresentam bases necróticas, acompanhadas de infecção secundária e margens elevadas, irregulares, pouco uniformes. Nas lesões muito avançadas, a doença úlcero-invasiva pode ter destruído praticamente toda a 11 extremidade do pênis ou grandes áreas do eixo. Um segundo padrão de crescimento macroscópico é o tumor papilar que simula o condiloma e aumenta progressivamente, até formar uma massa ulcerada, proliferante, semelhante à couveflor. MICROSCOPIA Tanto as lesões papilares quanto as úlcero-invasivas correspondem a carcinomas de células escamosas semelhantes àquelas que ocorrem em outros locais da superfície cutânea. ASPECTOS CLÍNICOS O carcinoma de pênis é uma lesão de crescimento lento, que apresenta metástases locais e, muitas vezes, encontra-se presente por um ano ou mais antes de chegar ao conhecimento médico. Este retardo algumas vezes é ocasionado pela existência de urna fimose que oculta completamente a lesão em desenvolvimento, mas em geral, costuma decorrer da falta de conhecimento sobre a relevância da pápula em desenvolvimento. As lesões são indolores até sofrerem infecção e ulceração secundárias e, com freqüência, sangram. Metástases para os gânglios linfáticos inguinais e ilíacos caracterizam a fase inicial, mas uma ampla disseminação é extremamente incomum até mesmo em fases muito avançadas. O prognóstico está relacionado com o estágio de progressão tumoral. Nas pessoas com lesões limitadas, sem invasão dos gânglios linfáticos inguinais, a taxa de sobrevida em cinco anos é de 60%, enquanto as com metástases para gânglios linfáticos, comporta uma sombria sobrevida de 27% em cinco anos. 12 TESTÍCULO O testículo é um órgão par, ovóide, situado numa bolsa músculo-cutânea denominada bolsa escrotal. Sua borda posterior é ocupada pelo epidídimo, também envolto por uma cápsula de natureza conjuntiva chamada de túnica albugínea. O testículo é subdividido em lóbulos, onde encontramos os túbulos seminíferos, locais onde são produzidos os espermatozóides. 13 1) ANOMALIAS CONGÊNITAS As anomalias congênitas consistem em criptorquidia, aplasia, fusão (sinorquismo) e uma variedade de cistos de desenvolvimento. Destacamos e comentaremos sobre a criptorquidia em especial, uma vez que é a anomalia mais comum e importante na prática médica. 1.1) CRIPTORQUIDIA De inicio é importante ressaltar que a criptorquidia afeta aproximadamente 0,3 a 0,8% da população masculina. Como conceito, representa uma falha na descida 14 dos testículos; pois estes podem ser encontrados em qualquer ponto ao longo da via normal de descida; isto é, desde a cavidade abdominal até o canal inguinal. Lembre-se que a maioria dos casos é idiopática; no entanto podemos encontrar outras causas como: anormalidades mecânicas (ex.: cordão espermático curto, canal inguinal estreito), anormalidades genéticas (ex.: trissomia do 13), anomalias hormonais(ex.: deficiência do hormônio luteinizante). A maioria dos casos é unilateral; no entanto 25% são bilaterais. A importância clínica reside no fato que está relacionado a elevada prevalência de hérnias inguinais, esterilidade e aumento de 10 a 40 vezes na incidência de neoplasias testiculares. A correção cirúrgica (orquipexia) diminui a probabilidade de esterilidade se for efetuada precocemente, mas não reduz o risco de neoplasia. 2) INFLAMAÇÕES Numa abordagem generalizada, as condições inflamatórias são mais comuns no epidídimo do que no testículos. As doenças inflamatórias inespecíficas incluem orquites inespecíficas, orquite granulomatosa (auto-imune) e doenças específicas como: gonorréia, caxumba, tuberculose e sífilis. 2.1) INFLAMAÇÕES INESPECÍFICAS 2.1.1) ORQUITES NÃO ESPECÍFICAS E EPIDIDIMITES A epididimite e a orquite na maioria das vezes estão relacionadas à infecções do trato urinário, que produzem disseminação da infeção por meio de vasos linfáticos do cordão espermático ou pelos vasos deferentes. Os germes envolvidos e os fatores predisponentes para o desenvolvimento da infecção variam de acordo com a idade do indivíduo. A invasão bacteriana cria uma inflamação aguda inespecífica caracterizada pôr congestão, edema e inflamação leucocitária. Muito embora a infecção em seu 15 estágio inicial fique mais ou menos restrita ao tecido conjuntivo intersticial, ela rapidamente se alastra, passa a envolver os túbulos e pode progredir para a franca formação de abscessos ou para uma necrose supurativa completa de todo o epidídimo. Na maioria das vezes a infecção se dissemina por continuidade direta ou pelos canais tubulares ou linfáticos do epidídimo até o testículo. Este comprometimento inflamatório do epidídimo e do testículo muitas vezes faz-se acompanhar de cicatrização fibrótica que, em muitos casos, conduz a uma esterilidade permanente. As células intersticiais de Leydig não costumam ser totalmente destruídas e, portanto, a atividade sexual não fica prejudicada. Qualquer infecção inespecífica deste tipo pode sofrer cronifcação. 2.2)INFLAMAÇÕES ESPECÍFICAS 2.2.1)GONORRÉIA A extensão da infecção desde a uretra posterior para a próstata, vesículas seminais e destas para os testículos é a evolução usual da infecção gonocócica nãotratada. Ocorrem alterações inflamatórias semelhantes descritas nas inflamações inespecíficas, com o desenvolvimento franco de abscessos no epidídimo, que resultam na ampla destruição deste órgão. Nos casos mais negligenciados, a infecção pode se disseminar a partir daí para os testículos e produzir uma orquite supurativa. 2.2.2)SÍFILIS O testículo e o epidídimo são afetados tanto na sífilis adquirida quanto na congênita, mas praticamente sempre o testículo é o primeiro a ser comprometido pela infecção. Em muitos casos, a orquite não se acompanha de epididimite. O padrão morfológico da reação assume duas formas: a produção de “gomas” ou uma inflamação intersticial difusa caracterizada por edema e por infiltração de linfócitos e plasmócitos com a marca registrada característica de todas as infecções sifilíticas – 16 a endarterite obliterante com a formação de manguitos perivasculares de linfócitos e de plasmócitos. 3) TUMORES TESTICULARES São reconhecidos uma vasta gama de tipos histológicos, em vista disto, uma grande variedade de esquemas de classificação foram desenvolvidos e propostos. Os tumores de células germinativas são responsáveis pela maciça maioria das neoplasias testiculares primárias (95%). A grande maioria das classificações utilizadas baseia-se na suposição de que as células germinativas se originam de uma célula pluripotencial, capaz de diferenciar-se em elementos seminomatosos ou em neoplasias não-seminomatosas. A diferenciação gonadal resulta na formação de seminomas e suas variantes; por outro lado a diferenciação ao longo de linhagens não-seminomatosas pode levar à formação de carcinoma embrionário, neoplasias com diferenciação trofoblásticas do saco vitelino, endodérmica, ectodérmica e/ou mesodérmica. Para o nosso estudo, nos limitaremos às neoplasias das células germinativas, em especial ao seminoma, coriocarcinoma e teratoma. 3.1) TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS 3.1.1) SEMINOMA Entidade que representa 30% de todos os tumores testiculares das células germinativas; ressalta-se ainda que é a neoplasia de células germinativas que mais provavelmente se manifesta com padrão histológico único. Quanto à incidência, ocorre principalmente na quarta década de vida. MACROSCOPIA 17 São descritas três variantes histológicas do seminoma: típicas (85%), anaplásicas (5%) e espermatocíticas (4 a 6%). A última foi segregada em uma categoria separada na classificação da OMS. Todos produzem massas volumosas, em alguns casos, 10 vezes maiores do que o testículo normal. O seminoma típico apresenta uma superfície de corte homogênea branco-acinzentada, lobulada, geralmente isenta de hemorragia ou necrose. Em mais da metade dos casos, a totalidade do testículo é substituída pelo tumor. Geralmente, a túnica albugínea não é penetrada, mas, ocasionalmente, ocorrem extensões para o epidídimo, cordão espermático ou bolsa escrotal. MICROSCOPIA O seminoma típico apresenta lâminas das chamadas células de seminoma, divididas em lóbulos mal demarcados pôr delicados septos de tecido fibroso. A célula de seminoma clássica é grande, esférica a poliédrica, e apresenta uma membrana celular nítida, um citoplasma claro ou de aspecto aquoso e um grande núcleo central hipercromático com um ou dois nucléolos proeminentes. As mitoses são raras. O citoplasma contém quantidades variáveis de glicogênio e, raramente, vacúolos lipídicos. As células clássicas de seminoma não contêm alfa-fetoproteína (AFP) ou gonadotrofina coriônica humana (HCG). As células tumorais coram-se positivamente para a fostatase alcalina placentária. Aproximadamente 10% dos seminomas contêm células sinciciais gigantes que se assemelham ao sinciciotrofoblasto da placenta tanto em nível morfológico quanto pelo fato de conterem HCG. Neste subgrupo de pacientes, os níveis séricos de HCG também se encontram elevados. A quantidade de estroma nos seminomas típicos varia enormemente. Pôr vezes, é esparsa e, em outras ocasiões, abundante. 18 Em geral, estão presentes feixes fibrosos bem definidos que criam lóbulos de células neoplásicas. Os septos geralmente se encontram infiltrados por linfócitos T e, em alguns tumores, comportam também granulomas proeminentes, ou seja, agregados de histiócitos retidos em uma bainha de fibroblastos e linfócitos. O seminoma anaplásico, como indica o nome, apresenta uma irregularidade celular e nuclear ainda maior, com uma maior freqüência de células tumorais gigantes e muitas mitoses. A identificação deste padrão tem como aspectos cruciais o tamanho das células e a presença de três ou mais mitoses pôr campo em grande aumento. 3.1.2)CORIOCARCINOMA Trata-se de uma neoplasia altamente maligna composta por elementos citotrofoblásticos e sinciciotrofoblásticos. Vale lembrar que podem ocorrer neoplasias semelhantes no ovário, na placenta ou restos de células germinativas pluripotentes ectópicas em outros locais. Esta entidade é rara em sua forma pura no testículo, sendo mais frequentemente encontrada como componente de neoplasia de células germinativas mistas. MACROSCOPIA Apesar de seu comportamento agressivo os coriocarcinomas puros em geral são lesões pequenas. Muitas vezes não causam aumento volumétrico testicular e só são detectados sob a forma de um pequeno nódulo palpável. Uma vez que crescem rapidamente podem ultrapassar a capacidade de sua irrigação sangüínea, e, as vezes, o foco testicular primário é substituído por uma pequena cicatriz fibrosa, deixando apenas metástases disseminadas. Tipicamente, estes tumores são pequenos e dificilmente tem mais de 5 cm de diâmetro. Hemorragia e necrose são extremamente comuns. 19 MICROSCOPIA O coriocarcinoma contém dois tipos de células. A célula sinciciotrofoblástica é grande apresenta muitos núcleos irregulares ou lobulares hipercromáticos e um citoplasma eosinofílico vacuolado abundante. Como seria esperado, o HCG é facilmente demonstrado no citoplasma de células sinciciotrofoblásticas. As células citotrofoblásticas são mais regulares, tendem a ser poligonais e apresentam margens celulares nítidas e citoplasma claro; crescem em cordões ou massas e apresentam um núcleo único, bastante uniforme. Apesar da maioria dos tumores conterem ambos os elementos celulares, a mera presença de HCG no citoplasma é considerada suficiente para o diagnóstico. 3.1.3)TERATOMA Ao lembrar de teratomas, deve-se saber que se tratam de um grupo de neoplasias que exibem evidências de diferenciação simultânea ao longo da linhagem endodérmica, mesodérmica e ectodérmica. Quanto à incidência, podem ocorrer em qualquer idade. Os teratomas costumam ser grandes, com diâmetros que variam de 5 a 10 cm. Uma vez que são compostos de diversos tecidos, o aspect macroscópico é heterogêneo, com regiões sólidas, algumas vezes cartilaginosas, e císticas. A hemorragia e a necrose geralmente indicam misturas com o carcinoma embrionário, com o coriocarcinoma ou com ambos. 20 PRÓSTATA A próstata é órgão de localização retroperitonial, constituída por 30 a 50 glândulas túbulo-alveolares, envolvendo o colo da bexiga urinária e a uretra. Pesa aproximadamente 20g no indivíduo adulto e pode ser anatomicamente dividida em 5 lobos: anterior, médio, posterior e laterais. Na prática observa-se dois grandes lobos laterais e o lobo médio. Estruturalmente, a próstata é envolta por uma cápsula de tecido conjuntivo e fibras musculares lisas e da qual partem finas trabéculas que se dirigem ao 21 parênquima, o qual é ocupado por células glandulares distribuídas em tubos ramificados. 1) INFLAMAÇÕES Os processos inflamatórios da próstata podem ser descritos em três grandes categorias: prostatite bacteriana aguda, prostatite bacteriana crônica e prostatite abacteriana crônica. A diferenciação clínica se faz por meio de cultura de secreções prostáticas urinárias. 1.1) PROSTATITE BACTERIANA AGUDA 22 Caracteriza-se pela presença de processo inflamatório supurativo no tecido prostático, podendo ser localizado ou difuso. Comumente é causado por bactérias como a E. coli, bacilos gram negativos, enterococos e estafilococos, germes comuns à infecções do trato urinário inferior. Clinicamente apresenta febre com calafrios e disúria. 1.2) PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA O processo inflamatório em questão desenvolve-se de maneira insidiosa, e é causado pelos mesmos germes relacionados à forma aguda. Clinicamente observa-se dor, desconforto à nível perineal ou suprapúbico e infecções de repetição no trato urinário. 1.3) PROSTATITE ABACTERIANA CRÔNICA É a forma mais comum atualmente. Sua clínica é semelhante à prostatite bacteriana crônica com uma diferença: esta forma não está associada a infecções de repetição no trato urinário. Sua causa não é bem esclarecida; por atingir homens sexualmente ativos questiona-se a atuação de patógenos como a Clamydia trachomatis e o Ureaplasma urealyticum. 2) HIPERPLASIA NODULAR (HIPERTROFIA NODULAR PROSTÁTICA BENIGNA) O termo benigno neste caso apresenta aspecto redundante, uma vez que hiperplasia por si só é um processo benigno. É uma entidade muito comum depois dos 50 anos de idade e se caracteriza pela formação de nódulos na região peri-uretral da próstata, os quais com o passar do tempo aumentam de volume e levam ao estreitamento da luz uretral com conseqüente obstrução parcial ou não. 23 Sua incidência aumenta em idades mais avançadas: a incidência em homens de 40 anos de idade é de aproximadamente 20%; com 60 anos é 70% e na oitava década chega a 90%. A obstrução crônica pode resultar numa variedade de alterações estruturais secundárias incluindo hipertrofia da bexiga, divertículos vesicais e hidronefrose. Não foi estabelecida nenhuma relação entre a hiperplasia nodular da próstata e o carcinoma prostático. MACROSCOPIA Nos casos habituais de hiperplasia nodular, as nodulações prostáticas pesam entre 60 e 100 g. Entretanto, não são raros pesos conjuntos de até 200 g e foram descritas massas ainda maiores. Os aumentos nodulares podem se incrustar nas paredes laterais da uretra e comprimí-la até transformá-la em um orifício semelhante a uma fenda. Concomitantemente, o aumento nodular do lobo médio pode se projetar para o assoalho da uretra sob a forma de uma massa hemisférica diretamente abaixo da mucosa da uretra. MICROSCOPIA A nodularidade pode ser devida principalmente a proliferação ou dilatação glandular ou a proliferação fibrosa ou muscular do estroma. Em quase todos os casos, os três elementos estão envolvidos, muito embora na maioria predomine o elemento epitelial. As nodulações adotam a forma de agregados de glândulas com dilatações císticas pequenas a grandes revestidas por duas camadas - uma camada colunar interna e um epitélio cubóide ou achatado externo que repousa sobre uma membrana basal íntegra. 3) ADENOCARCINOMA 24 Trata-se do câncer mais comum no sexo masculino, seguido pelo câncer pulmonar. Na realidade o número de casos é ainda maior, uma vez que devido à fatores anatômicos esta patologia torna-se oculta, muitas vezes sendo descoberta em procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico não-relacionados ou em necrópsias. Apesar da gênese da doença ainda não ser bem compreendida, sabe-se que ela é multifatorial, estando relacionada com estados hormonais, com o ambiente, com a idade e raça. O sistema Gleason é um sistema de gradação que por meio de parâmetros histológicos como atipias nucleares, grau de diferenciação, padrão de crescimento, tenta prever o comportamento biológico do tumor. No momento em que é feito o diagnóstico, pelo menos 75% dos pacientes apresenta queixa urinária, dor local ou dor óssea. A obstrução urinária não é observada nos estadios iniciais da doença. devido à origem da maioria dos carcinomas na periferia da próstata. O toque retal e a biópsia com agulha transretal ou transperineal, constitui o método mais útil para diagnosticar o carcinoma de próstata em seu estadio inicial. As metástases linfáticas podem ser diagnosticadas por uma variedade de métodos, incluindo linfangiografia, TC e exame histológico de amostras de linfadenectomia durante procedimentos de estadiamento. O exame do esqueleto e as cintilografias ósseas são úteis no diagnostico das metástases esqueléticas. A medição dos níveis séricos de fosfatase ácida é útil no diagnóstico e estadiamento do câncer da próstata. Sua elevação está relacionada à extensão do carcinoma além da cápsula do órgão e, quanto maior for a variação, maior .e a velocidade do crescimento tumoral. Outro recurso diagnóstico é o antígeno próstata-específico (PSA), um marcador imunohistoquímico específico para a avaliação do adenocarcinoma prostático. Serve também para diagnóstico e estadiamento. 25 O tratamento e o prognóstico do carcinoma de próstata são influenciados primariamente pelo estadio da doença. A doença localizada (estadio A ou B) é tratada primariamente com cirurgia e/ou radioterapia, com índice de sobrevida de 10 anos de 50 a 80%. O tratamento hormonal consiste em orquiectomia ou administração de estrogênios ou de análogos sintéticos do hormônio de liberação do hormônio luteinizante; é utilizado primariamente em pacientes com doença avançada. O índice de sobrevida de 10 anos para pacientes com doença avançada varia de 10 a 40%. MACROSCOPIA Em aproximadamente 70% dos casos, o carcinoma da próstata origina-se na zona periférica da glândula, classicamente em uma localização posterior, que muitas vezes possibilita sua palpação ao exame retal. Caracteristicamente, ao corte transverso da próstata, o tecido neoplásico é arenoso e firme, mas, quando se encontra incrustado na substância prostática, pode ser de visualização extremamente difícil e ser mais evidente à palpação. A disseminação hematogênica ocorre principalmente para os ossos, em particular para o esqueleto axial, mas algumas lesões alastram-se amplamente para as vísceras. A disseminação visceral maciça é a exceção e não a regra. As metástases ósseas podem ser osteolíticas, mas as osteoblásticas são freqüentes e, nos homens, apontam fortemente para o câncer prostático. Os ossos mais comumente envolvidos são a coluna lombar, o fêmur proximal, a pelve, a coluna torácica e as costelas. A disseminação linfática ocorre inicialmente para os gânglios obturadores e em seguida pelos gânglios paravesicais, hipogástricos, ilíacos, pré-sacrais e para-aórticos. A disseminação para os gânglios linfáticos é frequente e muitas vezes precede a disseminação óssea. Como discutiremos posteriormente, as metástases para gânglios linfáticos em canceres de próstata aparentemente localizados tem um impacto significativo sobre o prognóstico. 26 MICROSCOPIA Em nível histológico, a maioria das lesões corresponde a adenocarcinomas que produzem padrões glandulares bem definidos e facilmente demonstráveis. Tipicamente, os ácinos neoplásicos apresentam um formato irregular e se distribuem desordenadamente no estroma. Existe alguma variação nas dimensões e no formato, mas o poliformismo geral não chama a atenção. As figuras de mitose são extremamente incomuns. Quando ocorrem tumores bem diferenciados, em massas arredondadas nitidamente demarcadas, eles tem que ser diferenciados da hiperplasia nodular. Os sinais mais confiáveis de doença maligna, principalmente nos tumores bem diferenciados, são as evidencias nítidas de invasão da cápsula com seus canais linfáticos e vasculares, invasão perineural ou ambos. Os espaços perineurais que são comprometidos na maioria dos casos não são revestidos por endotélio e não correspondem à linfáticos, como se acreditava outrora. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. COTRAN, R; ROBBINS ,S; KUMAR, V. Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th edition, 1994. W.B Saunders Company. 2. ROSAI, J. Ackerman’s Surgical Pathology, 70th edition, 1989. The C.V Mosly Company. 27 3. RUBIN, E; FARBER, J.C. Patologia, 1a.edição, 1990. Interlivros. 4. PORTO, C.C. Semiologia Médica, 3a. edição,1994. Editora Guanabara Koogan S.A. 5. JUNQUEIRA, L.C ; CARNEIRO, J. Histologia Básica, 7a. edição, 1990. Editora Guanabara Koogan S.A. 28
