aspectos psicosociales relacionadas con la
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ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA PSYCHOSOCIAL ASPECTS RELATED TO ADHERENCE TO TREATMENT PREGNANT WOMEN WITH HIV: A REVIEW OF THE LITERATURE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS RELATIVOS A ADESÃO AO TRATAMENTO MULHERES GRÁVIDAS SOROPOSITIVAS: UMA REVISÃO DA LITERATURA FOR DE Luciana da Silva Revorêdo*; Rodrigo da Silva Maia**; Maihana Maíra Cruz Dantas***; Priscilla Cristhina Bezerra de Araújo****; Eulália Maria Chaves Maia*****. * Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN. Participante da Base de Pesquisa Grupos de Estudos Psicologia e Saúde (GEPS). Bolsista de Extensão na Unidade de Saúde Familiar Comunitária (UFRN). Natal-RN, Brasil. ** Psicólogo pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFRN/PPPsiUFRN. Pesquisador do Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Natal/RN, Brasil. *** Psicóloga pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Psicologia da Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização (UFRN). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFRN/PPPsiUFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Natal-RN, Brasil. **** Psicóloga pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Psicologia da Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização (UFRN). Mestre em Psicologia pelo Programa de PósGraduação em Psicologia da UFRN/PPPsiUFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Natal/RN, Brasil. ***** Psicóloga. Professora Doutora do Departamento de Psicologia e dos Programas de PósGraduação em Psicologia e em Ciências de Saúde, da UFRN. Líder da base de Pesquisa Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Tutora da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do HOSPED/UFRN. Natal-RN, Brasil. [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Mujeres embarazadas VIH positivas, Adherencia al tratamiento del VIH, Aspectos psicosociales. HIV positive pregnant women, Adherence to HIV treatment, Psychosocial aspects. Gestantes seropositivas, Adesão ao tratamento de HIV, Aspectos psicossociais. 1 14º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA RESUMEN: El número de mujeres infectadas con el VIH ha aumentado en los últimos años. Este fenómeno crea un desafío a ser enfrentado por los dispositivos de salud, a saber, el control de la transmisión vertical durante el embarazo. Los cambios experimentados por la condición de embarazo asociada con el VIH puede dar lugar a impactos en las mujeres y reflejando en la falta de adherencia al tratamiento y en las intervenciones preventivas. El objetivo de este estudio fue revisar la literatura sobre los aspectos psicosociales y adherencia al tratamiento en mujeres VIH positivas embarazadas. Este es un estudio teórico mediante el análisis de 17 artículos. Se observó que el mujer VIHinfectada tiene que tratar con la realización del tratamiento para que ella miesmo no lo que se enferman así cómo su su hijo también no seja infectado, con los posibles efectos secundarios y las consecuencias del tratamiento, más allá de los prejuicios. Cuando se enteran de su diagnóstico duran te el curso de la atención prenatal o poco antes, que iba a ser un momento de él celebración de la vida se convierte en un momento de miedo del la muerte. Todo esto se puede construir un contexto productor de él ansiedad y de situaciones estresantes. En este sentido, profesionales de la salud debe guiar de modo adecuada y útil sobre el tratamiento, la enfermedad y sus consecuencias, a fin de que el tratamiento suceder con eficacia y proporcione mejoras a la salud de la mujer y su hijo. ABSTRACT: The number of women infected with HIV has increased in recent years. This phenomenon creates a challenge to be faced by health devices, namely the control of vertical transmission during pregnancy. The changes experienced by the condition of pregnancy associated with HIV may result in impacts on women and reflect the non-adherence to treatment and preventive interventions. The objective of this study was to review the literature on psychosocial aspects and treatment adherence in HIV-positive pregnant women. This is a theoretical study by analyzing 17 articles. It was observed that HIV-infected woman has to deal with the completion of treatment to which she is not sick and that his son is not also infected with the possible side effects and consequences of treatment, beyond prejudice. When they discover their diagnosis during the course of prenatal or shortly before delivery, which was to be a moment of celebration of life becomes a moment of fear of death. All this can build a context producer anxiogenic and stressful situations. In this sense, health professionals should be guided, properly and helpful about the treatment, disease and consequences, in order that treatment be joined effectively and provide, deliver improved health of the woman and her son. RESUMO: O número de mulheres infectadas pelo vírus do HIV tem aumentado nos últimos anos. Esse fenômeno gera um desafio a ser enfrentado pelos dispositivos de saúde, a saber: o controle da Transmissão Vertical durante a gestação. As mudanças vivenciadas pela gestação associadas à condição de portadora de HIV podem resultar em impacto sob as mulheres e refletir na não adesão ao tratamento e intervenções preventivas. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre os aspectos psicossociais e de adesão ao tratamento em mulheres grávidas soropositivas. Trata-se de um estudo teórico mediante a análise de 17 artigos. Observou-se que a mulher infectada pelo HIV tem que lidar com a realização do tratamento para que ela mesma não adoeça e para que seu filho também não seja infectado, com os possíveis efeitos colaterais e consequências do tratamento, além do preconceito. Quando descobrem seu diagnóstico durante a realização do pré-natal ou pouco antes do parto, o que era para ser um momento de comemoração da vida se torna um momento de medo da morte. Tudo isso pode construir um contexto produtor de situações estressoras e ansiogênicas. Nesse sentido, os profissionais de saúde devem orientar, de -214º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA maneira adequada e atenciosa, acerca do tratamento, adoecimento e consequências, com o intuito de que o tratamento seja aderido eficazmente e proporcione melhorias a saúde da mulher e de seu filho. -314º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA INTRODUÇÃO Desde seu reconhecimento, a infecção pelo HIV/AIDS tem se destacado mundialmente entre as doenças infecciosas e sexualmente transmissíveis pela grande magnitude dos danos causados às populações acometidas. Atualmente, a infecção pelo HIV é caracterizada como uma pandemia, com evolução letal, ainda sem tratamento curativo ou vacina, e, dessa forma, se tornou um grave problema de Saúde Pública.1 Dados do Ministério da Saúde (MS) mostram que nos últimos dez anos, 407.828 pessoas foram diagnosticadas com a infecção pelo vírus HIV no Brasil.2 Em 1996, com a aprovação da Lei 9.313, o Brasil se tornou o primeiro país da América Latina a garantir o acesso ao tratamento antiretroviral (TARV), que deve seguir as recomendações terapêuticas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a todas as pessoas portadoras do vírus HIV. Ainda segundo o MS, essa política de controle da epidemia de AIDS possibilitou uma ampla utilização da terapia anti-retroviral, resultando em uma melhora nos indicadores de morbidade, de mortalidade e de qualidade de vida dos brasileiros que realizam tratamento para o HIV e AIDS.3 Em contrapartida, o número de brasileiros infectados pelo vírus HIV ainda continua aumentando, afetando, especialmente, as mulheres. Em 1986, a razão de homens infectados era exponencialmente maior do que mulheres, chegando ao patamar de 14,8 homens infectados para uma mulher infectada. Já em 2009 essa razão diminuiu para 1,6.2 Nesta população, uma parcela considerável tem o conhecimento do diagnóstico de infecção retroviral apenas durante o período gestacional, na realização do pré-natal.4 Esses dados tem como resultado mais um novo desafio a ser enfrentado pelo MS, a saber: o controle da transmissão vertical (TV), que é caracterizado pela transmissão do vírus do HIV da mãe para o seu filho, durante a gestação, o parto ou por meio da amamentação. Em resposta a essa nova demanda, o MS, por meio de portarias e outras normalizações técnicas, estabeleceu condutas padronizadas e distribuição de material, buscando atingir uma significativa redução da TV do HIV.4 Após a confirmação do diagnóstico de infecção pelo HIV, a gestante deve, preferencialmente, ser encaminhada para o Serviço de Assistência Especializado (SAE), recebendo acompanhamento clínico, como portadora do HIV. Concomitantemente, o acompanhamento pré-natal também deve ser feito em serviço de saúde de referência durante toda a gestação.5 De acordo com o MS, através de intervenções preventivas, a taxa de TV do HIV pode reduzir de 25% para níveis entre zero a 2%. Como intervenções sugerem-se o uso de anti-retrovirais combinados, o parto por cirurgia cesariana eletiva, o uso de quimioprofilaxia com a zidovudina (AZT) na parturiente e no recém-nascido, e a não-amamentação.4 A vivência com o HIV é cercada de muitos mitos e por forte estigma social. Comumente, esse -414º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA fenômeno é associado a comportamentos considerados socialmente desviantes, como promiscuidade, uso de drogas ilícitas e homossexualidade, assim como a uma sentença de morte eminente, à degradação física e à perda dos direitos civis.6,7 Os preconceitos morais e sociais em relação aos portadores do vírus da AIDS, em especial, às gestantes, podem afetar suas relações familiares, sociais e profissionais, envolvendo, assim, além de aspectos físicos, diversos aspectos psicossociais.6,7 Além desses processos relacionados ao adoecimento, caracterizado por uma crise situacional, a gestante soropositiva também está passando por uma crise normativa, a gestação, que também possui suas peculiaridades e mudanças biopsicossociais. Ademais, a gestante ainda tem que lidar com a possibilidade de transmissão do vírus HIV ao filho que está gerando, podendo se tornar numa experiência dolorosa à mulher. Nesse sentido, além das estratégias técnicas utilizadas para a redução da TV estabelecidas pelo MS, a equipe profissional de saúde deve acompanhar as gestantes considerando os fatores culturais, psicológicos e sociais que podem interferir na aceitação e adesão ao tratamento. As características da doença e o estigma social construído em relação à epidemia de HIV/AIDS podem resultar num impacto sobre as mulheres no que se refere a sua vida familiar e a sua experiência como mães, especialmente no período de gestação, ainda em transição para a maternidade.8 Diante do explanado, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre os aspectos psicossociais e de adesão ao tratamento em mulheres grávidas soropositivas. MÉTODO Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, com caráter documental e descritiva, de corte temporal entre 2001 e 2011. A busca bibliográfica foi realizada no portal de bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na qual foram utilizadas as bases de dados Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); ademais, a busca também foi realizada na base de dados eletrônica Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Foram utilizados os descritores HIV AND gestantes, HIV AND gestantes AND adesão ao tratamento, HIV AND gestantes AND depressão, HIV AND gestantes AND qualidade de vida, HIV AND gestantes AND ansiedade, HIV AND gestantes AND aspectos psicológicos, HIV AND gestantes AND aspectos sociais, HIV AND gestantes AND estigma, nos idiomas português e inglês. Como critério de inclusão, foram selecionados artigos publicados dentro do corte temporal, em português, inglês e espanhol e artigos que tratem da vivência da gestação soropositiva. Foram excluídos artigos que não atendiam aos critérios de inclusão, que não estavam disponíveis gratuitos e integralmente nas bases de dados pesquisadas, bem como capítulos de livros, teses, dissertações -514º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA e revisões de literatura. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram encontradas 5.004 publicações que, inicialmente, atendiam aos critérios de busca. Após uma avaliação de seus títulos e resumos, 23 artigos foram inicialmente selecionados em razão de seus conteúdos estarem associados aos aspectos psicossociais envolvidos na gestação soropositiva e aos fatores envolvidos na adesão ao tratamento profilático para essas gestantes. Após a leitura desses artigos, 17 tiveram seus conteúdos revisados e discutidos no presente estudo por melhor responderem aos objetivos estipulados por esta pesquisa de revisão. Foi possível observar que todos os artigos revisados foram publicações de pesquisas empíricas, dentre as quais 10 (58,8%) escolheram a análise de conteúdo como método; 2 (11,8%) estudos realizaram grupos de comparação; 1 (5,9%) estudo epidemiológico analítico de coorte, com componentes prospectivo e retrospectivo; 1 (5,9%) apresentou o uso do método do Discurso do Sujeito Coletivo, descritivo e com abordagem qualitativa; 1 (5,9%) utilizou uma perspectiva interacionista (interação simbólica) para a análise e apresentação de seus resultados; e 2 (11,8%) estudos de cunho transversal que se utilizaram de estatística descritiva e inferencial para a análise dos dados. No que concerne à localidade em que o estudo foi promovido, foram encontrados 12 estudos provenientes do Brasil (70,6%), 1 do Vietnã (5,8%), 1 de Portugal (5,8%), 1 da Uganda (5,8%), e 2 dos Estados Unidos (11,7%). Dentre os estudos realizados no Brasil, 2 (11,8%) foram pesquisas desenvolvidas no Rio de Janeiro/RJ, 3 (17,7%) em Porto Alegre/RS e 1 (5,9%) no interior do RS, 3 (17,7%) em Fortaleza/CE, 2 (11,85) em São Paulo/SP e 1 (5,9%) destes estudos foi multicêntrico, realizado em quatro regiões do país (Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste). A investigação de Duff e colaboradores9 teve como intenção conhecer os fatores que contribuem para a difícil adesão ao programa de tratamento profilático a TV do HIV na Uganda (PTVPlus). O programa consiste em prestação de aconselhamento sobre o vírus e os testes, viabilização de dose única de nevirapira e/ou a combinação de TARV. E, apesar dos esforços empreendidos pelo governo do país, ainda não se vê redução significante de TV.9 Já uma pesquisa realizada em uma cidade no Vietnã destacou que as mulheres infectadas pelo HIV sentem medo de divulgar o diagnóstico soropositivo à comunidade devido ao estigma e preconceito relacionados aos julgamentos morais em relação aos meios de infecção e a maneira com que a sociedade local lida com os soropositivos. Outro agravante foi a produção de propagandas do governo, que com o objetivo de reduzir os comportamentos de risco, resultou no fortalecimento da ligação entre tais comportamentos disruptivos àqueles que tem o vírus.10 As mulheres deste estudo relatam que escolhiam divulgar ou não seu diagnóstico à família -614º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA em função de como elas acreditam que a informação seria recebida. Elas temem causar traumas emocionais à família e/ou tornar-se, tornar o filho e o parceiro objetos de estigma e discriminação entre os demais parentes. Quando informadas, muitas famílias separam os filhos de suas mães infectadas com medo da transmissão e isolam essas mulheres dos outros familiares, diferenciando os utensílios de cozinha e roupa de cama, com medo de serem infectadas.10 Contudo, muitas dessas mulheres afirmam receber o apoio familiar devido, em especial das mães e parceiros. Estes, em sua maioria, mesmo quando soronegativos, não descrevem temer a transmissão e/ou discriminação. Ademais, relatam entender o momento emocionalmente difícil em ser mãe soropositiva e procuram dar suporte para que a mulher prossiga com o tratamento e cuide do filho.10 Em virtude das questões psicossociais em torno da gravidez em mulheres HIV positivas, estas mulheres podem se tornar mais vulneráveis para o surgimento de depressão. Um estudo realizado nos Estados Unidos identificou altos índices de depressão entre mulheres infectadas pelo HIV, tanto durante a gravidez quanto no período pós-parto, e isso pode ser um fator negativo ao processo de adesão ao tratamento dessas gestantes. Dessa forma, enfatiza-se a importância da equipe de saúde fornecer suporte educacional e psicológico e avaliar, rotineiramente e com instrumentos reconhecidos, os índices de depressão dessas mulheres por todo o tratamento, durante a gestação a após o parto.11 Contudo, estudos comparativos com grupos de gestantes infectadas pelo HIV e gestantes não infectadas que buscaram avaliar sintomas de ansiedade, estresse e depressão não encontraram diferenças significativas entre os grupos, sugerindo que a infecção pelo HIV é um dos muitos fatores de estresse enfrentado pela mulheres, existindo também outros como as baixas condições de vida.12, 13 Vasconcelos e Hamann14 realizaram um estudo epidemiológico em 17 maternidades públicas reconhecidas como serviços de referência para o parto de mulheres infectadas pelo HIV e crianças expostas, localizadas em quatro regiões do Brasil. Segundo o estudo, apesar do aumento do diagnóstico sorológico para o HIV na população pesquisada, a qualidade da assistência dispensada a essas mulheres no pré-natal e no parto está bem distante daquela que é recomendada pelo Ministério da Saúde. O estudo, que teve como dados os prontuários médicos de 1.475 parturientes infectadas pelo HIV entre os anos de 2000 e 2003, constatou que apenas 1% da amostra realizou o mínimo de seis consultas pré-natal recomendado pelo MS e cerca de 10% das gestantes não tiveram acesso a sorologia para o HIV antes do parto.14 Observa-se na literatura grande número de mulheres que adquirem o vírus por meio de relações sexuais com parceiros fixos e são diagnosticadas após a descoberta da condição soropositiva do parceiro, principalmente após a doença já instalada nele. Após a descoberta, surgem sentimentos de incredulidade, acompanhados por sentimentos de indignação, inconformismo e de -714º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA traição pelos parceiros, por se considerarem fora do grupo de risco. Tal fator pode influenciar negativamente o enfrentamento da doença, bem como pode contribuir para o aparecimento de sintomas de depressão e ansiedade.15,16,17 No entanto, algumas mulheres relatam que anteriormente ao seu próprio diagnóstico sabiam ou suspeitavam que seu companheiro pudesse ser HIV positivo e mesmo assim mantiveram relações sexuais sem o uso de preservativos, talvez como resultado de baixa auto-estima, falta de cuidado com seu próprio corpo e condições baixas sociais econômicas.12 Quando se descobrem infectadas, as mulheres sentem desespero, angústia e perplexidade em relação ao futuro, passando a refletir sobre o verdadeiro sentido da vida, os limites da morte e reavaliando seus planos pessoais e familiares.15,17 Quando o diagnóstico é fornecido sem suporte e aconselhamento, a experiência se torna ainda mais difícil e pode refletir na não aderência do tratamento de algumas mulheres.18 Ainda referente ao momento do diagnóstico, o uso de medicamentos bem como a necessidade da realização do tratamento em um serviço especializado podem ser fatores reveladores do diagnóstico, gerando ansiedade pelo medo de ser descoberta e pela repressão de seus sentimentos e emoções e contribuindo para a redução da aderência ao tratamento.16,17 Além disso, muitas mulheres quando descobrem ser soropositivas possuem a crença e expectativa de que a ciência, com a ajuda de Deus, desenvolverá terapêuticas que interromperão a evolução do vírus e encontrará a cura definitiva da doença, minimizando seu sofrimento.17 A AIDS ainda é uma doença envolta ao preconceito pelo estigma associado à comportamentos inadequados, como o uso de drogas e sexo inseguro. As próprias gestantes acreditam que a infecção é consequência de pecados e atitudes inadequadas, mesmo quando não conseguem determinar seus erros, aumentando o sentimento de vergonha e culpa nessas mulheres.18 Sendo assim, a AIDS ainda é sinônimo de exclusão social e as portadoras do vírus receiam em revelar o diagnóstico temendo o julgamento social com medo da humilhação; tornado mais difícil para elas levarem uma vida semelhante à anterior ao diagnóstico.15, 16,18, 20 Os serviços de saúde que atendem gestantes soropositivas também são elementos de apoio para essas mulheres.17 Contudo, paradoxalmente, a discriminação é proveniente de diversos contextos da sociedade, das famílias, delas próprias, e até mesmo dos profissionais de saúde.16,19,20 Estudos demonstram casos de preconceito moral e ético pelos profissionais envolvidos nos serviços de referência em saúde destinados a essa população, constrangendo as gestantes e seus familiares, intensificando o isolamento das genitoras e diminuindo a qualidade de vida delas.16,20 Essas mulheres possuem o sonho em ser mãe, independente da condição sorológica e do número de filhos.19 Os estudos revisados indicam que a maioria delas, apesar de não planejar, ficou feliz ao saber da gestação.18,21 No entanto, muitas delas vivenciam um período de negação e tristeza, pensando até mesmo em aborto em decorrência da soropositividade . 15,20,21,22 As condições financeiras e o número de filhos também são fatores que dificultam a aceitação -814º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA da gravidez.21 As gestantes pensam na alternativa de aborto tentando poupar-se da sujeição ao tratamento, à possibilidade de o filho tornar-se soropositivo, ao preconceito e à discriminação social.17 Dentre os motivos de desistência do aborto estão a prevalência do desejo de ser mãe, os valores morais e espirituais, e a descoberta tardia da gestação.16,17 A pesar das dificuldades enfrentadas, a maternidade pode suscitar nas gestantes sentimentos de satisfação de gerar um filho, confirmando a importância da maternidade para o sentimento de realização como mulher.15 No que se refere ao planejamento familiar, a confiança na probabilidade de o bebê não ser infectado pelo vírus se seguir o tratamento é fator fundamental para as gestantes decidirem engravidar. Além disso, o fato de já terem tido filhos que não contraíram o vírus também contribui para as mulheres desejarem engravidar novamente e buscar assistência durante o pré-natal.17,22 Entretanto, a gestação surge acompanhada de medos e culpa. Essas mulheres sentem medo em relação ao parto, do filho ser infectado, da própria morte e, de não ver o crescimento do filho; sentem culpa por terem contraído o vírus do HIV, por estarem grávida e ainda colocar a saúde do seu filho em risco.19 Nesse sentido, as mães soropositivas dispensam mais cuidados aos seus filhos como forma de compensação, tentando diminuir sua culpa.20 Outro fator que também diminui o referido sentimento dessas mulheres é a confirmação de que seus filhos não foram infectados.22 A gestação em contexto soropositivo também traz para a mãe a impossibilidade de amamentar, ato muito incentivado às mães não infectadas e desejado pela maioria das gestantes e mães. O aleitamento materno permite surgir uma relação singular de cuidado entre mãe e bebê, que vai além de dos diversos benefícios do leite e saúde do bebê, através da transmissão de amor e carinho da mãe ao seu filho. Essa maneira de relacionar-se é negada às mães soropositivas que pode ter suas expectativas, relacionadas ao ideal de papel materno e à relação mãe e bebê frustradas.17 Os estudos mostram que as mulheres soropositivas possuem a vontade de amamentar seus filhos, oscilando seus sentimentos entre alegria e tristeza, impotência e conformismo. Sentem-se ansiosas, envergonhadas e com inveja das mães que podem praticar o aleitamento materno, e sentem-se inúteis pela impossibilidade de produzirem leite saudável e sem riscos aos filhos.20,23,24 Por outro lado, aceitam o fato e sentem-se felizes ao perceberem que esse é um meio de proteger seu filho da infecção.23 Todavia, a literatura ainda aponta a falta de orientação básica quanto a não amamentação e cuidados com a mama entre mulheres soropositivas.20 Diante do exposto, percebe-se a necessidade de orientações pela equipe de saúde a essas mulheres acerca da impossibilidade de aleitamento materno e os cuidados que circundam a não amamentação, além da relevância de acolher o sofrimento que pode ser acarretado pela situação, com o intuito de conscientizá-las e envolvê-las no tratamento e evitar a transmissão vertical. A chegada de um novo bebê pode significar para a mulher uma oportunidade de dar um -914º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA sentido positivo para esta vivência, na medida em que permite a concretização de um projeto de vida, tornar-se mãe e construir a identidade materna.17 A possibilidade de seus bebês nascerem sem o vírus do HIV se constitui em motivação para seguirem motivadas com suas próprias vidas e mais conscientes de suas limitações humanas, tornando-se, às vezes, a principal fonte contra o sentimento de desesperança e de solidão frequente nessas mulheres.15 Nesse sentido, surge a prioridade de se cuidar, aumentando a adesão ao tratamento, apropriando-se do conhecimento sobre a evolução da doença, seus sinas e sintomas, o significado dos exames laboratoriais, e adaptação do estilo de vida para melhorar suas condições de saúde.16,17,19,22,24 Apesar das gestantes/ puéperas tomarem algumas medidas de cuidado, como mudanças em seus hábitos alimentares, devido à infecção, muitas vezes, fazem sem as devidas instruções profissionais. Além disso, vivenciam alterações de sono, como o aparecimento de insônia, bem como reduzem suas atividades de lazer e interações sociais em decorrência de ansiedade causada pela descoberta do diagnóstico. Outro aspecto importante é a ausência de proteção nas relações sexuais, como prova de amor e companheirismo do parceiro soronegativo.25 Neste contexto, algumas gestantes demonstram pouco conhecimento quanto aos riscos da gestação soropositiva, que em certas condições podem antecipar fases mais avançadas da doença, como o aparecimento de outras infecções ou evidências laboratoriais desfavoráveis. Essa falta de informação também pode colaborar para a mistificação da doença e causar insegurança e sentimentos negativos nas gestantes.15,18 Alguns estudos apontam a existência uma preocupação de equipes profissionais no cumprimento do tratamento pelas gestantes, através de um acompanhamento multidisciplinar que ofereça à essas mulheres um serviço que contribua para o enfrentamento da doença e para a adesão a quimioprofilaxia, realizando orientações acerca da doença e tratamento às gestante e aos seus familiares e oferecendo o suporte emocional, na tentativa de alcançar o autocuidado e mudar o comportamento de risco para um comportamento seguro 18,24 Assim, também é importante ressaltar a necessidade dos profissionais de saúde em ouvir e compreender a singularidade de cada uma das gestante para buscar estratégias que ajudem nas mudanças dos hábitos devido ao tratamento sem sacrificar seus desejos e preferências.25 Uma das ferramentas utilizadas pelas equipes de saúde é a realização de grupos com gestantes/puérperas nos quais podem compartilhar sentimentos e trocar ideias com outras pessoas que estão vivenciando experiências semelhantes. Neste sentido, a aproximação entre profissionais de saúde e mulheres soropositivas, bem como a promoção de um espaço para expressão de sentimentos, emoções, dúvidas e angústias podem ocasionar em redução dos sintomas de ansiedade e dos problemas emocionais causados pelo diagnóstico e no aumento da adesão ao tratamento. 25 Entretanto, também foram encontrados alguns aspectos negativos no atendimento às -1014º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA gestantes soropositivas como fator para a não adesão ao tratamento quimioprofilático, a saber: a burocracia para dar início ao pré-natal, a alta rotatividade dos profissionais, a escassez de recursos laboratoriais nas unidades de saúde, a ausência de entrosamento entre as unidades, a falta de acolhimento nas unidades de saúde, a falta de comunicação e pouca clareza na linguagem profissional, a falta de compreensão por parte dos profissionais de saúde da realidade social e das dificuldades vivenciadas pelas mulheres; refletindo em sentimentos de desconfiança e insegurança quanto à qualidade da assistência prestada ao pré-natal.21 A aceitação e o apoio familiar dão sustentação para que essas mulheres não desistam de se cuidar e reforçam que existem outras pessoas que se importam e se preocupam em ajudá-las, cuidando dos seus filhos e dando suporte na realização do tratamento.17,18,21,24 Nesse sentido, as pessoas com quem essas mulheres relatam mais compartilharem suas experiências, sentimentos e angústia são suas mães e companheiros.25 As mulheres que não recebem o suporte familiar devido podem se tornar inseguranças em relação ao futuro e tendem a se sentir sozinhas e excluídas da família.16,19,24 Muitas delas possuem relacionamentos instáveis com seus parceiros, marcados por situações de negligência, de distância afetiva, violência e perdas.19 Outras são abandonadas pelos parceiros, gerando sentimentos de desamparo e depressão. Entre os principais motivos de abandono relatados são a presença de filhos de outros relacionamentos, o grande número de filhos da relação atual e as baixas condições financeiras.21 Todavia, a literatura aponta que há uma maior aceitação e tolerância ao diagnóstico do parceiro, oferecendo apoio às mulheres e facilitando no enfrentamento das diversas dificuldades frente ao adoecimento e à adesão ao tratamento.24 Alguns companheiros informam à família o diagnóstico da esposa para diminuir sua responsabilidade e, nesse sentido, enfatiza-se a necessidade de ampliação da rede de apoio das gestantes/puérperas que contribua para autoimagem, autoestima e autocuidado dessas mulheres.25 CONSIDERAÇÕES FINAIS Além de todas as mudanças vivenciadas pela gestação, a mulher infectada pelo HIV tem que realizar o tratamento para que ela mesma não adoeça ou piore e para que seu filho também não seja infectado. Ademais, precisa lidar com seu próprio adoecimento e com todas as consequências advindas desse, como os efeitos colaterais dos medicamentos. Essas mulheres também convivem com o estigma e preconceito contra a doença, dentro e fora de casa. Muitas vezes, essas mulheres descobrem serem soropositivas durante a realização do prénatal e até mesmo pouco antes do parto, através do teste rápido, e o que era para ser um momento de comemoração da vida se torna um momento de elaboração de lutos, perpassando pelo medo da -1114º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com ASPECTOS PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA MUJERES EMBARAZADAS CON VIH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA morte. Os processos de aceitação de seu diagnóstico e necessidade de tratamento, bem como o de fortalecimento para divulgar aos companheiros, familiares e sociedade ocorrem de maneira paralela ao de cuidado e de se tornar alguém essencial ao bebê, totalmente dependente da mãe. Tudo isso pode construir um contexto produtor de situações estressoras e ansiogênicas. Nesse sentido, os profissionais de saúde envolvidos no tratamento de mulheres grávidas soropositivas devem orientar, de maneira adequada e atenciosa, acerca do tratamento, adoecimento e consequências destes. Ademais, devem ouvir as gestantes e suas singularidades, sofrimentos, dúvidas e angústias para que ferramentas possam ser desenvolvidas com o intuito de proporcionar melhorias à saúde da mulher e de seu filho. Portanto, torna-se relevante o aumento da realização de estudos que investiguem os aspectos psicossociais e de aderência ao tratamento de gestantes soropositivas para que as equipes de saúde possam compreender melhor o contexto em que essas mulheres vivem. E, por conseguinte, desenvolverem estratégias terapêuticas sob uma perspectiva biopsicossocial, viabilizando maior adesão ao tratamento e maior qualidade de vida às mulheres soropositivas. REFERÊNCIAS 1. Vaz, MJR, Barros, SMO. Redução da transmissão vertical do HIV: desafio para a assistência de enfermagem. Rev Latino-americana de Enfermagem, 2000; 8 (2), 41-46. 2. Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. AIDS 2010: versão preliminar. Boletim Epidemiológico. 2010; 8(1):3-24 [Citado 04 out 2012]. Disponível em:http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2011/50652/vers_o_ preliminar_69324.pdf 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. 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