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Estado do Piauí
Prefeitura de Teresina
Fundação Municipal de Saúde - FMS
Diretoria de Vigilância em Saúde
Gerência de Epidemiologia
NOTA TÉCNICA no. 001 / 2015 – SMS / FMS / DVS / GEEPI
Assunto: sensibilização da vigilância e abordagem da Doença Neuroinvasiva pelo Vírus do Nilo
Ocidental: orientações aos profissionais de saúde de Teresina.
1.
A Febre pelo Vírus do Nilo Ocidental (FNO) é uma arbovirose (doença transmitida por
mosquitos) com distribuição territorial ampla no mundo. O “Vírus do Nilo Ocidental” (VNO) pertence à
família Flaviviridae, à semelhança dos vírus da Dengue, Febre Amarela e Chikungunya. O VNO é
transmitido principalmente através da picada de mosquitos pertencentes ao gênero Culex (“muriçoca”,
“pernilongo”, “carapanã”) e tem como reservatório aves silvestres (potencialmente migratórias). O
homem, os equídeos e as aves domésticas não são capazes de infectar mosquitos, pois apresentam
viremia baixa e transitória. Não há relato de transmissão por contado direto entre os seres humanos e nem
através do consumo de carne ou de vísceras de animais submetidas à cocção. Até a década de noventa,
pequenos surtos ou epidemias de FNO ocorreram em países da África, da Europa e em Israel. Entretanto,
a partir de 1999 os Estados Unidos da América registraram milhares de casos da doença. Em
subsequência, FNO também foi detectada no Canadá e em países da América Central. Nos últimos quinze
anos, foram divulgadas evidências de circulação do VNO entre animais em alguns países da América do
Sul.
2.
A partir de 2003, o Ministério da Saúde incluiu a FNO na Lista Nacional de Doenças e Agravos
de Notificação Compulsória. Em 2011, inquéritos sorológicos mostraram positividade para VNO em aves
e equídeos das regiões amazônica e do Pantanal. É possível que este vírus tenha sido introduzido em
território nacional através da migração de aves silvestres provenientes do hemisfério norte ou de outros
países da América do Sul.
3.
Em setembro / 2014, amostras biológicas de um vaqueiro procedente da cidade de Aroeiras do
Itaim – PI (340 Km da capital) foram encaminhadas à Seção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas do
Instituto Evandro Chagas (IEC), através do Programa de Vigilância das Encefalites Virais em Teresina.
Em outubro / 2014, os primeiros resultados sorológicos indicaram a presença de anticorpos da classe IgM
contra o VNO. Exames adicionais realizados em nova amostra de soro e no líquor do paciente
subsidiaram a confirmação do primeiro caso de FNO no país. Entre outubro e dezembro/2014, estudos de
campo realizados pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Evandro Chagas, Secretaria de
Estado da Saúde do Piauí (SESAPI), Agência Estadual de Defesa Agropecuária do Piauí e Fundação
Municipal de Saúde de Teresina mostraram: (1) presença de mosquitos do gênero Culex na região de
domicílio do paciente; (2) positividade sorológica para VNO em aves domésticas e em equídeos da
região; (3) ausência de anticorpos da classe IgM contra VNO entre os vizinhos do paciente acometido
pela doença.
4.
Cerca de 80% dos indivíduos picados por mosquito infectado pelo VNO não desenvolvem
sintomas. Após um período de incubação de até duas semanas, quase 20% das pessoas infectadas podem
manifestar febre, vômitos, mialgia, artralgia, dor abdominal e rash cutâneo. Os sintomas podem ter
duração de alguns dias até duas semanas; estes pacientes apresentam recuperação espontânea e completa
(evolução benigna) e seu quadro clínico pode ser confundido com o da Dengue ou de outras viroses.
Entretanto, menos de 1% dos pacientes podem evoluir para formas neuroinvasivas da doença, ao
apresentar sinais de meningite, encefalite ou de paralisia flácida (mielite ou polirradiculoneurite)
agudamente.
5.
Meningite por VNO geralmente manifesta-se por febre, cefaléia intensa, fotofobia, rigidez de
nuca e sinais de Brudzinski, Kernig e Laségue, com líquor claro (meningite asséptica). O quadro clínico
de encefalite é caracterizado por alterações do nível de consciência (sonolência, obnubilação, torpor ou
coma), mudanças no comportamento e na personalidade, febre, crises epiléticas, ataxia, tremor /
parkinsonismo, rigidez muscular ou outros sinais neurológicos focais. Paralisia flácida aguda pode
manifestar-se por mielite transversa (paraparesia ou tetraparesia, nível sensitivo e retenção ou
incontinência urinária ou fecal) ou por polirradiculoneurite / Síndrome de Guillain-Barré (fraqueza
flácida ascendente, arreflexia miotática, dor radicular). Cerca de 90% dos casos de doença neuroinvasiva
por VNO são acompanhados por febre, mas é possível que o período febril preceda as manifestações
neurológicas em alguns dias ou semanas e que nem mesmo seja percebido ou detectado.
6.
O tratamento da Febre do Nilo Ocidental restringe-se a medidas de suporte clínico,
medicamentos sintomáticos e prevenção de complicações. Não existe medicação específica contra o
VNO. Até que sejam descartadas as naturezas bacteriana ou herpética, algumas apresentações
neuroinvasivas graves requerem utilização empírica intravenosa de antibióticos ou de aciclovir. Nesses
casos, o benefício decorrente da administração de imunossupressores e de imunomoduladores ainda não
está bem estabelecido.
7.
Pacientes com mais de 50 anos de idade ou portadores de condições de imunodepressão são
mais suscetíveis ao desenvolvimento de manifestações neuroinvasivas graves, cuja mortalidade chega a
10%. Sequelas neurológicas podem acometer até 50% dos sobreviventes, como: fraqueza muscular,
déficit cognitivo, alterações de humor, comportamento ou personalidade, epilepsia secundária e
parkinsonismo.
8.
São recomendadas as seguintes medidas preventivas: I) utilização de repelentes e de roupas
compridas que protejam antebraços e pernas nos horários e locais de maior exposição aos mosquitos; (II)
evitar a presença de potenciais criadouros do mosquito (qualquer depósito que favoreça o acúmulo de
água, como: jarros, calhas, pneus, brinquedos, latas, garrafas, piscina não-tratada e outros); (III) não
manipular animais encontrados mortos por causa desconhecida sem proteção de luvas ou pelo menos de
sacos plásticos. Não existe vacina disponível para humanos.
9.
Até o momento não é possível distinguir se a FNO já era endêmica (em baixos níveis) mas até
então não era detectada no Piauí e no restante do país ou se o programa de vigilância das encefalites
flagrou um surto ou uma epidemia em fase inicial, pois existe extensa sobreposição entre as
manifestações clínicas de várias doenças virais, mesmo nas formas neuroinvasivas. Portanto, faz-se
necessário reforço às medidas de vigilância regional para que se defina o status epidemiológico da doença
e para que as medidas de saúde pública pertinentes sejam instituídas. Com objetivos de “sensibilizar” a
vigilância local e torná-la mais efetiva em detectar precocemente o surgimento de novos casos da doença,
no município de Teresina poderá ser notificado como caso suspeito de FNO:
“Indivíduo que apresente febre associada a manifestações neurológicas compatíveis com
meningite, encefalite ou paralisia flácida aguda na ausência de explicação clínica mais provável.”
10.
Pacientes com possível apresentação clássica de FNO (síndrome febril inespecífica) deverão ser
conduzidos seguindo-se classificação de risco e fluxo de investigação / tratamento sugerido pelo Manual
de Diagnóstico e Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde (disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca__4ed_2011.pdf).
Algumas
amostras de soro enviadas ao LACEN-PI com resultado negativo à tentativa de detecção de anticorpos da
classe IgM contra o vírus da Dengue poderão ser encaminhadas ao IEC para testagem quanto à presença
de anticorpos contra o VNO. Os casos com apresentação neuroinvasiva deverão ser notificados (ficha de
investigação
do
SINAN
disponível
em:
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/NILO_NET_v5.pdf, bem como
nos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia e nas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar) e os
pacientes encaminhados às unidades de referência terciária mediante contato com a Central Estadual de
Regulação de Internações Hospitalares (fone: 0800 280 3654), sob condições adequadas de suporte. A
investigação laboratorial pertinente aos casos de doença neuroinvasiva deverá ser realizada
preferencialmente nas unidades de referência estabelecidas. Os demais aspectos e procedimentos da
vigilância da FNO (incluindo-se os critérios de confirmação e de descarte de casos) estão disponíveis no
Guia
de
Vigilância
em
Saúde
(Capítulo
6
–
Febre
do
Nilo
Ocidental:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-1114.pdf). Os fluxos de atendimento e de investigação laboratorial de casos suspeitos estão ilustrados no
quadro a seguir:
Fluxo de atendimento e investigação clínica / laboratorial
Meningite
asséptica*
Encefalite
Mielite
Polirradiculoneurite
Notificar FNO à Fundação Municipal de Saúde de Teresina (86 3215-7736 / 32157735 / 3216-5084; [email protected]) e à SESAPI (86 3216-3596); a ficha de
investigação encontra-se disponível em:
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/NILO_NET_v5.
pdf, bem como nos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia e nas Comissões de Controle
de Infecção Hospitalar;
Iniciar suporte clínico / terapêutico pertinente e diagnóstico diferencial;
Solicitar vaga em unidade de referência em atenção terciária através da Central de
Regulação de Internações Hospitalares (0800 280 3654) e providenciar a remoção do
paciente caso sua condição clínica assim a permita, em condições adequadas;**
Encaminhar ao LACEN – PI (sob refrigeração) amostra de sangue (2ml colhidos
preferencialmente até o 5º. dia de febre, para isolamento viral), amostras pareadas de
soro para detecção de anticorpos (2ml colhidos no ato do atendimento e após 14-45 dias)
e (se possível) amostra de líquor (3ml);***
Nos casos de meningite e paralisia flácida aguda (< 15 anos), as respectivas rotinas
laboratoriais e conduções clínicas específicas deverão ser procedidas prioritariamente.
* Meningite de líquor claro com poucas células e exames bacteriológicos negativos.
** A rede hospitalar privada deverá solicitar a investigação específica para FNO mediante notificação, permanecendo ou não o paciente no serviço a
partir de decisão da equipe médica assistente, de acordo com a estrutura assistencial oferecida.
*** Instruções para coleta, armazenamento e transporte de amostras disponíveis no “site” do LACEN-PI: http://www.lacen.pi.gov.br
Teresina – PI, 09 de março de 2015.
Kelsen Dantas Eulálio
Marcelo Adriano C S Vieira
Márcio Dênis Mascarenhas
Maria do Amparo Salmito
Oriana Bezerra Lima
Gerência de Epidemiologia – DVS/FMS/SMS - Teresina
Aprovo Nota Técnica.
Em: 10 de março de 2015.
AMARÍLES DE SOUZA BORBA
Diretoria de Vigilância em Saúde
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 1ª ed., Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
Caderno 6: Febre do Nilo Ocidental, p. 437-444.
______. Ministério da Saúde. Nota Técnica no. 28/2011– CGDT/DEVEP/SVS/MS - sobre a Febre do Nilo Ocidental, a detecção de anticorpos em
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