A Cinesioterapia Em Paciente Pós-Mastectomizada
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CURSO DE FISIOTERAPIA A CINESIOTERAPIA EM PACIENTE PÓS-MASTECTOMIZADA SHIRLEY DOS PRASERES ALMEIDA Rio de Janeiro 2008 A CINESIOTERAPIA EM PACIENTE PÓS-MASTECTOMIZADA SHIRLEY DOS PRASERES ALMEIDA Monografia apresentada como pré-requisito de conclusão do curso de Fisioterapia, ao Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde, da Faculdade de Fisioterapia, da Universidade Veiga de Almeida. Rio de Janeiro 2008 A CINESIOTERAPIA EM PACIENTE PÓS-MASTECTOMIZADA SHIRLEY DOS PRASERES ALMEIDA Monografia apresentada como pré-requisito de conclusão do Curso de Fisioterapia, ao Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde, da Faculdade de Fisioterapia, da Universidade Veiga de Almeida, para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: ____/____/2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus amados pais e a minha amada família. AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus; aos meus amados pais, a minha família, por tudo; ao querido orientador professor Mr. Nelson Marques Ribeiro Junior, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho; ao querido coordenador professor Mr. Silmar Silva Teixeira, pela força e apoio; aos professores e colegas, pela caminhada solidária. EPÍGRAFE "Ao te curvares com a rígida lâmina de teu bisturi sobre o cadáver desconhecido, lembra-te que este corpo nasceu do amor de duas almas, cresceu embalado pela fé e pela esperança daquela que em seu seio o agasalhou. Sorriu e sonhou os mesmos sonhos das crianças e dos jovens. Por certo amou e foi amado, esperou e acalentou um amanhã feliz e sentiu saudades dos outros que partiram. Agora jaz na fria lousa sem que por ele se tivesse derramado uma lágrima sequer, sem que tivesse uma só prece. Seu nome, só deus sabe. Mas o destino inexorável deu-lhe o poder e a grandeza de servir à humanidade. A humanidade que por ele passou indiferente”. (ROKITANSKY, 1876). RESUMO O câncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta em conseqüências emocionais e físicas para as mulheres, requerendo um cuidado multiprofissional, destacando-se a fisioterapia. O estigma da doença, a mutilação, a estética, a limitação nas atividades da vida diária após a cirurgia, a rotina de exames, o tratamento e as seqüelas de curto e médio prazo não são os únicos problemas apresentados. A ausência ou alteração da mama traz efeitos físicos, psico-sociais, sexuais e emocionais que irão afetar diretamente a qualidade de vida da paciente. O tratamento cirúrgico será indicado em casos de tumor sólido e localizado; e através do estadiamento clínico e do tipo histológico é que será escolhido o tipo de cirurgia realizada, podendo ser de forma conservadora, quando é retirado apenas um segmento afetado da mama mantendo ao máximo sua estética; ou não conservadora, quando há a remoção total da mama comprometendo a auto-imagem da mulher. Uma das principais complicações pósmastectomia é o linfedema, que ocorre pela complicação no fluxo linfático, promovendo acúmulo de linfa nos espaços intersticiais. Seu prognóstico é bastante reservado e apresenta algumas causas como a falha no transporte da linfa, falha na proteólise extralinfática ou até alteração da carga linfática. O exercício físico pós-mastectomia é importante para prevenção da limitação articular, linfedema, alterações posturais, fibrose muscular ou aderência tecidual da área cirúrgica. A cinesioterapia apresentou uma relevante contribuição física e psicológica a paciente operada favorecendo-lhe uma melhor qualidade de vida. Palavras-chave: câncer de mama, mastectomia, fisioterapia, qualidade de vida. ABSTRACT The breast cancer, specifically the mastectomy, results in emotional consequences and physical for the women, requiring a multiprofessional care, being distinguished objective it physiotherapy. The stigma of the disease, the mutilation, the aesthetics, the limitation in the daily life activities after the surgery, the exams routine, the treatment and the short and medium term sequelae are not the only problems to be solved. The breast removal or the aesthetic alteration brings physical, psychological, sexual and emotional problems that will affect her quality of life. The surgical treatment is indicated in cases of solid and located tumor; and the type of the surgery to be undertaken will be chosen by the clinical state and the hystological type, which may be in a conservative way, when it is taken just one affected segment of the breast, maintaining the maximum its esthetic; or non-conservative way, when there is total breast removal, involving the woman auto-image. One of the main postmastectomy complications is the lymphoedema which occurs by the complication of the lymphatic flux, promoting lymph accumulation at the interstitial spaces. Its prognosis is quite a lot restricted and it shows some causes as the fault at the lymph transportation, fault at the extra-lymphatic proteolysis or even at lymphatic load alteration. The importance of postmastectomy physical training lies in the prevention of joint limitation, lymphedema, postural alterations, muscle fibrosis or tissue adherence to the surgical area. The cinesiotherapy presented an excellent physical and psychological contribution the operated patient favoring one better quality to she of life. Key-words: breast cancer, mastectomy, physiotherapy, quality of life. JUSTIFICATIVA As seqüelas físicas e psicológicas deixadas pelo câncer de mama podem ser inúmeras, sendo fundamental a atuação de uma equipe multidisciplinar, onde o fisioterapeuta desempenha um papel indispensável na melhoria da qualidade de vida da paciente, na independência funcional, no retorno às atividades da vida diária, na prevenção de complicações e no bem-estar físico e emocional da paciente. Sendo para isto, de extrema importância os atendimentos, no pré e no pós-operatório, do tratamento cinesioterapêutico, e os cuidados a serem tomados, especialmente na região cirúrgica, auxiliando assim, na eficácia da conduta fisioterapêutica. A realização deste trabalho baseou-se em um desejo pessoal de aprofundar conhecimentos sobre o tema, o esclarecimento das alterações ocorridas na mama com o surgimento do câncer e a formulação de condutas e objetivos para o tratamento da paciente, no pós-operatório de mastectomia, através da cinesioterapia, bem como, colaborar cientificamente com aqueles que apresentem o mesmo interesse. OBJETIVO GERAL Verificar os benefícios da atuação da cinesioterapia na recuperação da paciente pósmastectomizada, nos aspectos físico, psicológico, social e profissional. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Descrever os tipos de câncer de mama; Descrever os tipos de cirurgias; Identificar as possíveis complicações do pós-operatório de mastectomia; Descrever a atuação da cinesioterapia no pós-operatório de mastectomia; Avaliar as alterações de amplitude de movimento pós mastectomia e após tratamento cinesioterápico; Destacar as principais orientações fisioterapêuticas para as pacientes acometidas pelo câncer de mama. METODOLOGIA Considerando o tema, esta pesquisa é do tipo descritiva. Segundo Rudio (2000), é a pesquisa que procura conhecer e interpretar a realidade, descobrindo e observando os fenômenos, procurando descrevê-los, classificá-los e interpretá-los. Para a realização deste trabalho, foram utilizados recursos como pesquisa bibliográfica: livros, revistas, sites de artigos científicos, de toda literatura pertinente ao assunto. SUMÁRIO INTRODUÇÃO....................................................................................................................11 CAPÍTULO 1 - ANATOMIA DA MAMA.........................................................................13 1.1. ANATOMIA PATOLÓGICA DO CÂNCER DE MAMA..........................................15 1.1.1. FATORES PREDISPONENTES DE CÂNCER DE MAMA...................................16 CAPÍTULO 2 - TIPOS DE CÂNCER DE MAMA.............................................................20 2.1. DIAGNÓSTICO............................................................................................................21 CAPÍTULO 3 - MÉTODOS DE TRATAMENTO..............................................................24 3.1. RADIOTERAPIA.........................................................................................................24 3.2. QUIMIOTERAPIA.......................................................................................................24 3.3. HORMONOTERAPIA.................................................................................................24 CAPÍTULO 4 - TIPOS DE CIRURGIA..............................................................................25 4.1. MASTECTOMIA RADICAL DE HALSTED.............................................................25 4.2. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA............................................................25 4.3. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO PATEY.....................................25 4.4. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO MADDEN................................26 4.5. MASTECTOMIA SEGMENTAR OU TUMORECTOMIA........................................26 4.6. QUADRANTECTOMIA..............................................................................................26 4.1.1. COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS...................................................................26 CAPÍTULO 5 - TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO..................................................29 5.1. CINESIOTERAPIA......................................................................................................30 5.1.1. PROGNÓSTICO........................................................................................................35 CONCLUSÃO......................................................................................................................36 REFERÊNCIAS...................................................................................................................38 ANEXOS..............................................................................................................................42 11 INTRODUÇÃO Segundo MURAD (2002), no ano de 2001, mais de 31.000 mulheres brasileiras foram diagnosticadas com câncer de mama, sendo que 9.000 foram fatais. Com avanço do diagnóstico e com a difusão do auto-exame de mama, houve um decréscimo na taxa de mortalidade. SEGAL (1995), evidencia que a ansiedade e o medo em torno da palavra mastectomia são muito grandes devido às implicações que dela decorrem. Na realidade para toda a mulher, independente da idade, condição social ou econômica, a experiência é traumatizante. A revolta é um sentimento presente. ROSATO & GILLUM (2001), enfatizam que o tratamento para o câncer de mama é uma abordagem multidisciplinar. Quanto ao tratamento cirúrgico pode ser tanto paliativo quanto curativo. O tipo de procedimento a ser realizado depende: da base histológica, do estadiamento e de fatores de risco operatório da paciente. PONCE (1996), relata que a fisioterapia no pré-operatório tem como função conscientizar a importância do tratamento cinesioterapêutico no pré e pós-operatório de cirurgia de mama, prevenindo complicações circulatórias, respiratórias e osteomusculares, e orientações de posicionamento no leito. O tratamento pós-operatório evita e minimiza as complicações comumente encontradas nas mulheres submetidas a este tipo de tratamento. Após a mastectomia e a excisão ou radiação dos nódulos linfáticos axilares adjacentes que a acompanha, a paciente corre o risco de desenvolver linfedema de membro superior e limitação no uso funcional de braço e mão. A dissecção dos nódulos axilares interrompe e lentifica o fluxo de linfa que por sua vez, pode levar ao linfedema (SARVIER, 2001). O carcinoma mamário é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais, podendo apresentar-se através de inúmeras formas clínicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastático (FREITAS et al., 1997). Apesar da sua etiologia desconhecida, muitos fatores ambientais e orgânicos apresentam a capacidade de aumentar o risco de desenvolvimento desta patologia, a qual, 12 praticamente não apresenta sinais e sintomas (AVELAR & SILVA, 2000). O câncer de mama tem sido considerado como uma patologia potencialmente curável, desde que seja realizado, principalmente, um diagnóstico precoce e um tratamento adequado. No entanto, as seqüelas físicas e psicológicas deixadas por este podem ser inúmeras, sendo fundamentalmente necessária a atuação de uma equipe multidisciplinar, onde a fisioterapia desempenha um papel indispensável na melhoria da qualidade de vida da paciente, através da independência funcional, retorno às atividades da vida diária, prevenção de complicações e do bem-estar físico e emocional da paciente. Sendo para isto, de extrema importância que, além dos atendimentos no pré e no pós-operatório, a paciente seja orientada tanto sobre os aspectos gerais da patologia e do tratamento clínico, cirúrgico e fisioterapêutico quanto sobre os cuidados a serem tomados, especialmente na região cirúrgica e no membro ipsilateral, e sobre os exercícios diários domiciliares, objetivando-se, assim, auxiliar na eficácia da conduta fisioterapêutica (MONTEIRO, 2002). O diagnóstico precoce e urgente é fundamental, quanto mais cedo for detectado melhor será o prognóstico de cura e menos agressivos serão os procedimentos cirúrgicos. (CARVALHO, 2001). SOUEN (1998), diz que o auto-exame, preconizado pelas sociedades internacionais e brasileiras deve ser estimulado, porém em nosso meio não se tem alcançado o objetivo. A dificuldade em distinguir entre a normalidade e a existência do nódulo, assim como a ansiedade, prejudica a performance dos auto-exames como elemento rastreador. Cerca de 80% dos tumores de mama são descobertos pela própria mulher, palpando suas mamas incidentalmente. Quando isto ocorre, eles já apresentam um tamanho grande, o que dificulta o tratamento. O que se pretende é a descoberta desses tumores de tamanho menor possível (de 1 a 3cm), de maneira que a doença seja tratada ainda em fase inicial. Os recursos terapêuticos são, então, mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores probabilidades de controle (ABREU & KOIFMAN, 2002). A reabilitação física, através de tratamento cinesioterapêutico, desempenha um importante papel nesta nova etapa da vida da paciente operada, promovendo a recuperação funcional da cintura escapular e membro superior e prevenindo seqüelas, como retração e aderência cicatricial. (CAMARGO & MARX, 2000). 13 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA MAMA As glândulas mamárias estão apoiadas, sobre o músculo peitoral maior, a partir da segunda costela superiormente, indo inferiormente até a sexta costela. Apresenta como principal função à secreção do leite. É composta por aproximadamente vinte lobos, considerados unidades funcionais da mama, os quais são formados por um conjunto de lobos que se orientam através de pequenos ductos para ductos coletores maiores, esses ductos vão drenar para ductos terminais até o mamilo. A pele que recobre a mama é fina, elástica, mais clara, com discretos pêlos diferenciando-se do resto do corpo somente no seu ponto central onde é mais espessa, mais pigmentada, um pouco enrugada e desprovida de pêlos, todo restante da mama é preenchido por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com as características físicas, com o estado nutricional e idade da mulher (FARIA, LEME & FILHO, 2002; BARACHO, 2002). A inervação da mama origina-se dos ramos cutâneos anteriores e laterais do 4º ao 6º nervos intercostais. Os ramos primários ventrais de T1 a T11 são chamados de nervos intercostais porque correm dentro dos espaços intercostais. Os ramos dos nervos intercostais passam através da fáscia profunda que cobre o músculo peitoral maior para alcançar a pele, incluindo a mama no tecido subcutâneo que cobre este músculo. (MOORE & DALLEY, 2001). A glândula mamária é um acessório do sistema reprodutor, já que secreta o leite para a alimentação da criança. Atinge seu típico e perfeito desenvolvimento nas mulheres na proximidade do parto, mas se apresenta sob forma rudimentar em lactentes, crianças e homens. A aréola é áspera, devido à presença de inúmeras grandes glândulas sebáceas que produzem pequenas elevações em sua superfície. Estas glândulas areolares secretam material lipóide que lubrifica e protege a mama durante a amamentação. A papila da mama ou mamilo salienta-se como um pequeno corpo cilíndrico ou cônico, um pouco abaixo de cada mama e aproximadamente ao nível do quarto espaço intercostal. Apresenta em sua ponta de 15 a 20 minúsculos orifícios, que são as aberturas dos canais lactíferos. A pele do mamilo apresenta-se pigmentada, enrugada e áspera. (GRAY & GOSS, 1988). 14 Uma pequena parte da glândula mamária pode estender-se ao longo da borda ínferolateral do músculo peitoral maior até a axila, formando então o processo axilar da mama. Algumas mulheres descobrem este processo, principalmente quando este se encontra aumentado durante o ciclo menstrual, e preocupam-se pelo fato de que possa ser um inchaço ou linfonodos aumentados. (MOORE & DALLEY, 2001). A glândula mamária recebe irrigação sanguínea de ramos perfurantes da artéria mamária interna ou torácica interna; ramos externos das artérias intercostais, e vários ramos provenientes da artéria axilar, incluindo os ramos torácicos altos, torácico externo (artéria mamária externa) e ramos peitorais do tronco toracoacromial. É importante o conhecimento do sistema de drenagem venosa da mama, já que está envolvido com o processo de veiculação de células neoplásicas e a formação de metástase. A drenagem venosa da mama é basicamente convergente para a veia axilar, que representa importante referência como limite de dissecção no esvaziamento axilar e, por esse motivo, deve ser totalmente dissecada do tecido linfoadiposo que a recobre. Suas principais tributárias são: veia cefálica, veia subescapular, veia torácica lateral e veia acromiotorácica (FARIA, LEME & FILHO, 2002). A glândula mamária é inervada pelo segundo e o sexto ramos, e o segundo e o terceiro nervos intercostais que emitem um ramo perfurante lateral que origina um nervo de grande calibre. Este nervo pode ser identificado durante a dissecção cirúrgica da axila e ao atravessar a fáscia do piso da axila, que se anastomosa com o ramo acessório do braquial cutâneo interno, indo inervar a face interna do braço, de grande importância quando seccionado nas cirurgias de mama, por provocar a parestesia da região. A mama para a mulher representa toda a sua sensualidade, sexualidade, padrão de beleza, auto-imagem e maternidade. Não obstante essa estrutura é fonte de nutrição (ou alimento) para o recém-nascido, e esse doar da mãe para o filho vem fortalecer esses laços de amor e afetividade, enquanto o câncer de mama simboliza a mutilação, a dor, o sofrimento (FENTIMAN, 2001). Para a localização e descrição anatômicas dos tumores, a superfície da mama é dividida em quatro quadrantes. Por exemplo, um registro médico pode mencionar: "Massa dura irregular foi sentida no quadrante interno superior da mama na posição de duas horas, aproximadamente 2,5 cm da margem da aréola". (MOORE & DALLEY, 2001). 15 1.1. ANATOMIA PATOLÓGICA DO CÂNCER DE MAMA As unidades anatômicas da mama feminina são formadas por pequenos, médios e grandes ductos. Os tumores podem crescer a partir de qualquer uma dessas estruturas, porém o carcinoma mamário origina-se mais freqüentemente num grande ducto. (HENNEY & DEVITA, 1988). Segundo BEVILACQUA et al. (1998), a multiplicação incontrolada das células malignas e o ciclo metastático da neoplasia, é uma breve descrição do processo neoplásico: Embora o processo neoplásico ainda não esteja completamente explicado, este se inicia por dano ao ácido desoxirribonucléico (DNA). Após o dano as células adquirem um genoma anômalo, multiplicam-se e se agregam formando um foco tumoral primitivo, este aumento da população celular neoplásica dá origem ao tumor primitivo. As células malignas multiplicamse incontroladamente e mostram morfologias variáveis desde indiferenciação até diferenciação relativa. Assim, quanto mais diferenciado o tumor, menos mitoses apresentará e vice-versa. Estas células neoplásicas não apresentam um tempo de vida predeterminado, podendo viver indefinidamente. Não apresentam capacidade de adesão, destacando-se facilmente, assim facilitando metástases. O ciclo metastático inicia-se com o deslocamento de células neoplásicas do tumor primitivo, penetrando nos vasos sanguíneos e linfáticos e então se aderindo a outros tecidos iniciando a proliferação de células neoplásicas, as quais liberam o fator de angiogênese tumoral que produz uma neovascularização assegurando a nutrição do tumor metastático. Em 70 a 75% dos casos, não existe qualquer estrutura histológica definida, e esses carcinomas ducto-infiltrantes são denominados inespecíficos. Apesar de suas reduzidas dimensões, quando primários, esses carcinomas enviam amiúde metástases aos linfonodos axilares, e apresentam um prognóstico pior dentre todos os tipos de câncer mamário. As metástases para locais distantes ocorrem de modo precoce, e essa disseminação metastática não obedece a qualquer padrão previsível. Os locais mais freqüentes das metástases são os linfonodos da axila, do fígado, dos ossos, da pele e dos pulmões; ao passo que os linfonodos menos freqüentemente acometidos são os das supra-renais, rim, ovários, baço e tireóide. (HENNEY & DEVITA, 1988). 16 A etiologia do carcinoma mamário é desconhecida, ou seja, ainda não se encontrou uma causa que possa ser considerada como um fator primário e/ou absoluto para o desencadeamento dessa patologia. Muito embora, saiba-se que alguns fatores apresentam a capacidade de aumentar os riscos do desenvolvimento da mesma (FRANCO, 1999; FREITAS et al., 1997). 1.1.1. FATORES PREDISPONENTES DE CÂNCER DE MAMA O câncer de mama pode estar relacionado a fatores como obesidade, álcool e dieta, principalmente se houver uma grande quantidade de gordura na ingesta da pessoa, e se o consumo de álcool também estiver presente. A lactação não interfere na incidência do câncer mamário, porém, uma mulher que nunca teve um filho tem um risco aumentado de desenvolver a neoplasia mamária em relação às mulheres multíparas. Estudos afirmam que quanto maior a fase reprodutiva da mulher, maior será a chance de ocorrer um câncer de mama. Não há uma clara associação entre a irregularidade menstrual ou a duração da menstruação e o câncer mamário. (GIULIANO, 1996). Há indicações que as alterações genéticas estão associadas ao câncer de mama, embora ainda não se sabe o que causa essas alterações genéticas, que podem estar incluídas mudanças ou mutações em genes normais e a influência de proteínas podem suprimir ou promover o desenvolvimento do câncer de mama. Outro aspecto importante no desenvolvimento do câncer de mama são os hormônios esteróides, produzidos pelos ovários, que são o estradiol e a progesterona. Esses hormônios encontram-se alterados, no ambiente celular e pode afetar os fatores de crescimento para o câncer de mama (SMELTZER & BARE, 2005). Antigamente, acreditava-se que os contraceptivos orais aumentavam o risco de câncer de mama. Atualmente, acredita-se que não haja nenhuma associação entre o uso de pílulas contraceptivas e o desenvolvimento do câncer de mama em mulheres na população geral. Entretanto, nenhum dado existe quanto a seus efeitos em mulheres consideradas de alto risco (FENTIMAN, 2001). A incidência de câncer de mama em mulher menor de 25 anos é relativamente baixa (representando menos de 1% dos cânceres de mama), mas esta se eleva a partir dos trinta 17 anos de idade e aumenta ainda mais em idades avançadas e após a menopausa. Mulheres que têm seu primeiro filho em idade mais avançada têm maior chance de obter o câncer de mama. O índice do câncer de mama aumenta se houver história de câncer familiar, filhas ou irmãs de pacientes com câncer de mama correm o dobro ou o triplo do risco de desenvolver o câncer do que as mulheres sem um parente de primeiro grau afetado. O risco de câncer estará elevado, se a mãe ou irmã, tiveram câncer na pré-menopausa, e não é significativamente alto em mulheres cujas mães ou irmãs adquiriram câncer na pós-menopausa. São fundamentais o aconselhamento cuidadoso, o rastreamento e o acompanhamento das pacientes de alto risco. (GIULIANO, 1996). As mulheres com mutação genética apresentam uma probabilidade de 50 a 90% de desenvolver câncer de mama e uma possibilidade de 50/50 de desenvolver câncer de mama antes dos 50 anos de idade. O maior risco de câncer de mama ocorre depois dos 50 anos de idade (ALMEIDA et al., 2001). O risco relatado de câncer de mama relacionado à terapia de reposição hormonal varia. As mulheres idosas que recebem suplementos de estrogênios por mais de cinco anos podem ter um risco aumentado; a adição de progesterona à reposição estrogênio diminui a incidência de câncer de endométrio, mas não diminui o risco de câncer de mama (BARACHO, 2002). Exposição à radiação ionizante entre a puberdade e os 30 anos de idade, o risco duplica; a exposição à radiação causa aberrações potenciais enquanto as células mamárias estão em desenvolvimento (SARVIER, 2001). Mais da metade dos cânceres entre as mulheres brancas foi diagnosticado em estágio localizado. O menor tempo de sobrevida das mulheres negras supõe-se ser devido ao retardamento na procura da assistência médica e na maneira como são tratadas. Parece que as mulheres com pele de cor preta sofrem tratamentos menos radicais que as brancas (SALES et al., 2001). Segundo SMELTZER & BARE (2005), embora não existam causas específicas conhecidas de câncer de mama, os pesquisadores identificaram um grupo de fatores de risco. Esses fatores são importantes no auxílio para o desenvolvimento de programas de prevenção. Entretanto, devemos ter em mente que quase 60% das mulheres diagnosticadas com câncer de 18 mama, não apresentam fatores de risco identificáveis diferentes de seus ambientes hormonais. Dessa maneira, todas as mulheres são consideradas em risco de desenvolvimento de câncer de mama durante suas vidas. Apesar disso, a identificação dos fatores de risco fornece um meio para reconhecer as mulheres que podem se beneficiar da vigilância aumentada e do tratamento precoce. Além disso, pesquisas adicionais sobre os fatores de risco ajudarão no desenvolvimento de estratégias efetivas para evitar ou modificar o câncer de mama no futuro. Antigamente, acreditava-se que uma dieta rica em lipídeos aumentava o risco de câncer de mama. Estudos epidemiológicos em mulheres norte-americanas e japonesas mostraram diferença de cinco vezes na taxa de câncer de mama entre os dois grupos, com as mulheres japonesas que migraram para os Estados Unidos mostraram ter taxas de câncer de mama similares às de suas colegas brancas. Recentes estudos de grupo mostram relações apenas fracas ou inconclusivas entre a dieta rica em lipídeos e o câncer de mama. Como os lipídeos estão implicados, no entanto, no câncer de cólon e na cardiopatia, as mulheres podem beneficiar-se de esforços para diminuir a ingesta calórica total de lipídeos (LOPES, 2005). A função do tabaco e do fumo no câncer de mama permanece incerta. Muitos estudos sugerem que o fumo não aumenta o risco de câncer de mama em uma mulher. Entretanto, alguns estudos sugerem que o fumo aumenta o risco desse tipo de câncer e que, quanto mais cedo a mulher começa a fumar, maior será o risco. O fumo realmente aumenta o risco de câncer de pulmão, que é a principal causa de morte em mulheres com câncer (o câncer de mama é a segunda). A cessação do fumo faz parte de um estilo de vida saudável (SILVA, 2002). O risco de desenvolver câncer de mama na outra mama aumenta cerca de 1% a cada ano. O risco aumenta duas vezes quando parentes de primeiro grau do sexo feminino (mãe, irmã ou filha) tiveram câncer de mama (LANA, 1997). O risco aumenta se a mãe foi afetada com câncer antes dos 60 anos de idade. O risco aumenta em quatro a seis vezes se o câncer de mama ocorreu em dois parentes de primeiro grau (LOPES, 2005). Segundo CHAVES et al. (1999): “Os fatores de risco podem ser encontrados no ambiente físico, ser herdados ou representar hábitos ou costumes próprios de um determinado ambiente social e cultural”. Sendo exemplos destes: o sexo, a idade, hereditariedade, aumento 19 da expectativa de vida, fatores reprodutivos, hormonais e nutricionais, podem aumentar os riscos de desenvolvimento do carcinoma mamário. 20 CAPÍTULO 2 TIPOS DE CÂNCER DE MAMA De acordo com GIULIANO (1996): Doença de Paget - É uma lesão papilar semelhante ao eczema descrita por James Paget que está associada a uma neoplasia maligna subjacente de mama. A erosão resulta da invasão da papila e aréola por células malignas, chamadas de células de Paget, as quais são caracteristicamente grandes e possuem núcleos irregulares. Essas células são provavelmente extensões para os grandes ductos do complexo aréolo-papilar de um carcinoma subjacente. Freqüentemente observa-se uma descarga papilar que é uma combinação de soro e sangue dos ductos envolvidos; Carcinoma Inflamatório - Deve ser diagnosticado câncer inflamatório ao invés de carcinoma ductal infiltrante quando mais de um terço da mama é envolvida por eritema e edema e quando a biópsia desta área mostra câncer metastático nos linfáticos subdérmicos. Exceto pela biópsia da lesão, a cirurgia geralmente não é realizada. A mastectomia na presença deste câncer, geralmente, falha. Os melhores resultados são atingidos com associação de quimioterapia e radioterapia; Carcinoma Lobular - O tumor não forma uma massa bem definida, mas uma lesão multifocal em uma ou ambas as mamas. Este carcinoma é considerado um fator de risco, principalmente, para mulheres na pré-menopausa. Segundo LIPPMAN (1998): Carcinoma Ductal In Situ - Ocorrendo principalmente em mulheres após a menopausa, o carcinoma ductal in situ (CDIS) é a proliferação de células epiteliais mamárias malignas dentro dos ductos mamários, e pode apresentar-se como uma massa palpável, mas geralmente é detectado mamograficamente, como um grupo de micro-calcificações ramificadas ou em forma de "y". Segundo FREITAS et al (1997); BEREK et al (1998): Carcinoma Intraductal e Carcinoma Ductal Invasivo - O câncer de mama pode originar-se nos ductos de tamanho intermediário ou nos ductos terminais e nos lóbulos. Na maioria dos casos, o diagnóstico de carcinoma lobular e intraductal baseia-se mais no aspecto histológico 21 que no local de origem. O câncer pode ser invasivo ou in situ. Os subtipos morfológicos do carcinoma ductal invasivo podem ser descritos como cirroso, tubular, medular e mucinoso. Aproximadamente 70 a 80% dos casos são classificados como carcinoma ductal invasivo sem tipo histológico especial. Segundo HENNEY & DEVITA (1988): Carcinoma Mucinoso ou Colóide - Tende a ocorrer em mulheres idosas (acima de 70 anos) e cresce lentamente ao longo de uma evolução de muitos anos. É um tumor produtor de mucina, o qual é extremamente macio e possui a consistência e o aspecto de uma gelatina azulacinzentada clara. 2.1. DIAGNÓSTICO O quadrante súpero-lateral da mama contém a maior porção de tecido glandular e é o local de maior incidência de tumores mamários. (GARDNER et al., 1988). Os cânceres da mama em geral, são descobertos inicialmente pela própria paciente ou pelo médico como uma massa indolor e solitária dentro da mama. Quanto mais idosa for a paciente com uma massa mamária única, maior a probabilidade de a mesma ser um câncer. Ao serem descobertos pela primeira vez, esses cânceres são extrema e livremente móveis e delimitados. Conseqüentemente, o diagnóstico diferencial estende-se virtualmente a todos os distúrbios incluindo as variantes da doença fibrocística, a necrose gordurosa, a cicatrização de um abscesso e os tumores benignos (PIATO, 2003). Geralmente, as lesões são indolores, em vez de dolorosas; fixas, em vez de móveis; e com bordas endurecidas e irregulares, em vez de encapsuladas e lisas. As queixas de dor e sensibilidade difusa na mama que ocorrem no período da menstruação estão usualmente associadas à doença mamária benigna. A dor acentuada, no entanto, pode estar ligada ao câncer de mama em estágios mais avançados (BARBOSA, 2002). Com o uso aumentado da mamografia, maior número de mulheres está procurando tratamento em um estágio mais precoce da doença. Essas mulheres podem não apresentar sintomas e nenhuma nodosidade palpável, porém as lesões anormais são detectadas pela mamografia. Infelizmente, muitas mulheres com doença avançada procuram o tratamento 22 inicial só depois de ignorar os sintomas. Por exemplo, elas podem procurar os cuidados para a formação de fóvea ou para o aspecto de casca de laranja do seio – uma condição causada pelo edema decorrente da circulação linfática obstruída na camada dérmica. A retração do mamilo e as lesões fixadas à parede torácica também podem ficar evidentes. O envolvimento da pele é manifestado através das lesões com ulceração fúngicas. Esses sinais e sintomas clássicos caracterizam o câncer de mama nos estágios finais (SMELTZER & BARE, 2002). O diagnóstico de câncer de mama necessita de confirmação tecidual. Essa confirmação é feita geralmente por biópsia excisional (retirada da massa inteira), aspiração por agulha fina (FNA) a qual é útil para verificar a malignidade do tumor, mas necessita de confirmação histológica formal. Pode ser usada ainda a biópsia por agulha de Core, que se for positiva para a neoplasia, pode ser considerada como diagnóstico definitivo de câncer. A biópsia, por agulha Core, podem distinguir câncer invasivo dos não-invasivos. (MOORE, 1999). Com o aprimoramento tecnológico da mamografia, da radiografia digitalizada, o uso de incidências ampliadas e a maior habilidade na interpretação, associadas a técnicas diagnósticas mais modernas (ressonância magnética, ressonância magnética espectroscópica, tomografia por emissão de pósitrons, etc.), é esperado que se identifique os cânceres de mama de forma mais confiável e precoce. (LIPPMAN et al., 1998). Em média, as lesões medem 4cm de diâmetro ao serem encontrados pela primeira vez e cerca de dois terços já se disseminaram para os gânglios axilares ou outros. Os cânceres intraductais, que só raramente produzem massas palpáveis, o mais das vezes chamam atenção pelo aparecimento de uma secreção (às vezes hemorrágica) saindo pelo mamilo (SARVIER, 2001). De acordo com BOYER (2000) são classificados quatro estágios: o primeiro seria de um tumor com menos de 5cm de diâmetro, sem acometimento ganglionar e sem metástases; o segundo, um tumor com menos de 5 cm de diâmetro, com gânglios axilares afetados, porém, móveis, e sem metástases distante; o terceiro seria por todos os cânceres mamários de qualquer tamanho, com possível acometimento cutâneo, fixação aos músculos peitorais e à parede torácica e acometimento ganglionar, incluindo os gânglios axilares, que se apresentam fixos, porém sem metástases disseminadas; o quarto representa qualquer forma de câncer mamário com ou sem acometimento ganglionar, fixação peitoral, ulceração cutânea ou fixação 23 à parede torácica, porém com metástases disseminadas. Ao se falar em câncer, à única certeza é que quanto antes for diagnosticado maiores são as chances de cura. Se o tumor tem até 2cm, pode ser curado em até 90% dos casos, preservando a mama. Retira-se apenas a parte comprometida. O problema é que diversas mulheres, por medo ou desinformação, só procuram um médico quando não resta outra escolha a não ser a amputação da mama (BARBOSA, 2002; CIUCCI et al., 2004). O tumor poderia ter sido detectado bem antes, com apenas 0,1 cm de tamanho, pela própria mulher, no auto-exame mensal, ou então nas apalpações feitas pelo ginecologista nas consultas periódicas. Atualmente já é possível diagnosticar tumor em estágio mais precoce (quando ainda não são palpáveis), graça aos avanços na radiografia das mamas, a mamografia (BLAND & COPERLAND, 1994). São três os procedimentos básicos no rastreamento e no diagnóstico do câncer de mama: auto-exame das mamas; exame clínico das mamas; mamografia. Como procedimentos auxiliares no diagnóstico tem-se: ultra-sonografia; exame citológico (punção aspirativa com agulha fina e citologia da descarga papilar); e, exame histopatológico (biópsia) (RAMASWAMY, 2004). 24 CAPÍTULO 3 MÉTODOS DE TRATAMENTO 3.1. RADIOTERAPIA O princípio desta técnica é agir nas moléculas de DNA, os raios ionizantes bloqueiam a divisão celular ou determinam sua destruição na tentativa de realizar essa divisão. A ação está restrita à área tratada, constituindo-se de um tratamento local e regional. (SASAKI, 2000). 3.2. QUIMIOTERAPIA O câncer de mama responde bem aos quimioterápicos, dentre eles as antraciclinas, agentes alquilantes, taxanos e antimetabólicos. (LIPPMAN, 1998). 3.3. TERAPIA HORMONAL (HORMONOTERAPIA) Os efeitos colaterais da terapia hormonal são sintomas semelhantes aos da menopausa, podem ocorrer sangramento vaginal, retenção hídrica e irregularidade menstrual. (SASAKI, 2000). As formas convencionais de manipulação hormonal visam inibir o efeito dos estrogênios. Na maior parte dos pacientes, a hormonoterapia é realizada com o antiestrogênio tamoxifeno. Também é possível tentar terapias endócrinas aditivas, inclusive o tratamento com progestágenos, estrogênios e androgênios.(LIPPMAN, 1998). 25 CAPÍTULO 4 TIPOS DE CIRURGIA É perfeitamente possível tratar o câncer através de uma cirurgia que preserve a mama, desde que ele seja diagnosticado em estágios iniciais, onde os tumores apresentam com até 3cm. Nestes casos, pode ser realizada a lumpectomia, na qual o cirurgião retira apenas o nódulo junto com uma pequena porção de tecido e de pele a seu redor (SOUTHWICK, 2000). No Brasil, o número de mulheres mastectomizadas é alarmante: 30% (GODINHO & KOCH, 2004). A mastectomia é ainda considerada o procedimento mais seguro na prevenção do alastramento do câncer de mama e proporciona uma alta freqüência de sobrevivência (SALES et al., 2001). 4.1. MASTECTOMIA RADICAL DE HALSTED A mastectomia radical envolve a remoção da mama, do músculo peitoral e os nódulos linfáticos axilares ipsilaterais, assim como radioterapia na área envolvida, resultando em linfedema, fraqueza do membro superior e desfiguramento significante (SOUTHWICK, 2000). 4.2. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA Na mastectomia radical modificada retira-se toda a mama, e nódulos linfáticos axilares, o músculo peitoral permanece intacto. Isto reduz a deformidade cosmética e fraqueza muscular. A mastectomia radical modificada é de longe mais usada atualmente na maioria dos casos de câncer de mama, que a mastectomia radical (BARACHO, 2002). 4.3. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO PATEY Mastectomia tipo Patey, em que são removidos a glândula mamária e o músculo 26 peitoral menor de suas inserções da apófise coracóide, terceiro, quarto e quinto espaços intercostais, em monobloco com esvaziamento axilar radical (níveis 1, 2, 3), também linfonodos interpeitorais e aponeurose anterior e posterior do músculo peitoral maior (CAMARGO & MARX, 2000). 4.4. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO MADDEN Cirurgia na qual são removidas as glândulas mamárias juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo peitoral maior os linfonodos interpeitorais, sendo preservados os músculos peitoral maior e menor. Sua indicação é preferencial em tumores de até três centímetros, e quando não houver metástase em linfonodos axilares. (SASAKI, 2000). 4.5. TUMORECTOMIA E QUADRANTECTOMIA A Tumorectomia consiste na remoção do tumor com margens de tecido circunjacentes de um cm, histologicamente negativas, sem necessidade de retirada da aponeurose do músculo peitoral maior ou pele, sendo indicada em tumores até 1,5 cm. Nos casos de lesões não palpáveis, a marcação por estereotaxia deve ser realizada previamente ao ato cirúrgico. A paciente deve ser informada da possibilidade de cirurgia de maior porte posteriormente, caso a histopatologia indique presença de lesão maligna difusa. Deve ser associada à linfadenectomia axilar e complementada pela radioterapia, oferecendo um bom resultado estético, porém com um índice de recidiva um pouco maior que as quadrantectomia. A Quadrantectomia consiste na remoção do quadrante da glândula mamária onde se localiza o tumor, com margens cirúrgicas de tecido normal de 2cm a 2,5 cm, incluindo a ressecção da aponeurose subjacente ao tumor com ou sem segmento cutâneo. A quadrantectomia com esvaziamento axilar e radioterapia proporciona melhores resultados em tumores até 2 cm (FRANCO, 1997). 4.1.1. COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Além da dor na incisão, pode ocorrer dor na região cervical e cintura escapular devido 27 à proteção muscular reflexa que produz espasmo na musculatura cervical, sensibilidade alterada na musculatura da cintura escapular, o que pode comprometer a mobilidade do ombro. No pós-cirúrgico podem desenvolver-se o ombro congelado crônico e linfedema em mão e braço devido à diminuição da movimentação do membro superior envolvido. Ao sentar-se e ficar em pé, a paciente pode ficar com os ombros anteriorizados e uma hipercifose devido à dor, retração na pele ou reação psicológica. Isso contribui para uma má biomecânica de ombro e eventualmente restringe o uso ativo do membro superior envolvido. Pode ocorrer também uma assimetria de tronco e alinhamento anormal das escápulas como resultado de uma mudança súbita no peso lateral, principalmente em mulheres com mamas volumosas. (KISNER & COLBY, 1998). Quando ocorre bloqueio dos vasos linfáticos após cirurgia para retirada do tumor, na qual os vasos linfáticos são removidos ou obstruídos, há uma dificuldade na remoção de líquido da mama e do braço, causando edema (linfedema) e tumefação nesses tecidos. (GUYTON & HALL, 1997). O linfedema é o acúmulo de excedente protéico, modificando o equilíbrio hídrico. Além do mau aspecto estético, ocorrerão dores, impotência funcional e mal-estar. Antigamente a incidência do linfedema atingia cerca de 50% das pacientes. Com as cirurgias menos agressivas e a radioterapia mais cuidadosa, a incidência do linfedema passou a 30%. Atualmente está em torno de 12% quando a fisioterapia é realizada 24 horas após a cirurgia até a alta completa. Pode-se alcançar uma diminuição de 72% a 100% no volume do braço em questão. (CARVALHO, 2001). A primeira descrição de linfedema de membro superior em decorrência de carcinoma mamário foi feita por Halsted em 1921. Podem desenvolver-se cicatrizes restritivas no tecido subjacente à mama na parede torácica, em decorrência da cirurgia, fibrose por radiação e infecção da ferida. O ato cirúrgico poderá ocasionar perda da amplitude de movimento do ombro envolvido e alterações posturais. A biomecânica comprometida do ombro pode levar ao desenvolvimento de movimentos compensatórios com os músculos trapézio superior e levantador da escápula, em atividade acima da cabeça, causando compressão sub-acromial, resultando em dor no ombro. (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Outras complicações podem surgir em um pós-operatório de mastectomia, como: 28 problemas respiratórios, atelectasia, monoplegias e parestesias. (THOMSON et al., 1994). 29 CAPÍTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO A avaliação começa com a anotação dos dados pessoais, uma anamnese cuidadosa e exame das mamas. Além da queixa principal da paciente, perguntas relacionadas com antecedentes familiares e o uso de medicamentos. Esses dados podem mostrar-se úteis nos estudos sobre controle de casos. Deve-se anotar se a paciente utilizou anticoncepcional oral, o tipo de medicação, a idade em que a iniciou e durante quanto tempo foi empregada. Outros fatores, como a dieta e o consumo de álcool, são mais difíceis de quantificar (PANOBIANCO & MAMEDE, 2002). AVELAR & SILVA (2000) destacam que a fisioterapia tem desempenhado um importante papel na reabilitação física e psico-social das pacientes que se submetem a tratamento do carcinoma mamário, por objetivar sempre a maior independência funcional e a melhor qualidade de vida possível. Para isto, é interessante que a atuação fisioterapêutica não resuma aos atendimentos no pré e no pós-operatório, sendo de extrema importância à inclusão no tratamento de orientações gerais e sobre a realização de exercícios diários, sendo estas destinadas a paciente, aos familiares e acompanhantes, por serem estes “peças” fundamentais no tratamento nesse processo de reabilitação. Prossegue-se, então, com orientações, não menos importantes, sobre a realização do auto-alongamento, podendo este ser realizado através de exercícios posturais simples, como, por exemplo, adução e abdução escapular, que buscam minimizar a postura antálgica previamente estabelecida, e de exercícios mais dinâmicos, tais como flexão, abdução e rotação dos ombros, os quais objetivam manter ou melhorar a mobilidade articular e a amplitude de movimento, não esquecendo de valorizar a paciente de maneira global, evitando-se, assim, desequilíbrios estáticos inconvenientes, que possam provocar alterações posturais, dor ou desconforto adicional, possibilitando-se um melhor desempenho nas atividades da vida diária. No entanto, deve-se esclarecer a paciente sobre a importância de não se realizar exercícios extenuantes ou excessivos, devendo estes realizar diante do espelho para que uma postura correta seja mantida e melhore-se o esquema corporal. Também é fundamental que, inicialmente, o número de repetições seja pequeno, progredindo proporcionalmente a 30 evolução do quadro geral da paciente (AVELAR; SILVA, 2000). A cinesioterapia, realizada através de exercícios ativos feitos pela paciente, é decisiva na reabilitação da amplitude do ombro e também na diminuição de outras complicações póscirúrgicas. Durante a contração muscular ocorre um aumento do débito arterial e hiperemia, com o objetivo de aumentar a circulação de retorno e, conseqüentemente, a circulação linfática. O exercício evita o aparecimento de grandes retrações, disfunções do ombro e o aparecimento do linfedema. (BLAND, 1994). 5.1. CINESIOTERAPIA Em 1985, inspirado no grande número de mulheres operadas por câncer de mama e com o objetivo de beneficiar ao máximo a sua qualidade de vida, foi inicializado no estado americano do Alabama, um programa de exercícios em grupo, com envolvimento de vários profissionais e, principalmente, de fisioterapeutas (GASKIN et al., 1989). Desde então, vêm sendo discutido, amplamente, na literatura pertinente, as performances alcançadas, considerando-se a movimentação do ombro, assim como o momento ideal para que os exercícios sejam iniciados (VAN DER HORST et al., 1985; KNIGHT et al., 1995; SCHULTZ et al., 1997; CHEN & CHEN, 1999). Na maioria das circunstâncias, as mulheres retornam gradualmente às suas atividades habituais pré-cirúrgicas, em um espaço de duas semanas após a cirurgia, para que as limitações de movimento do ombro sejam minimizadas (BLAND, 1994). Admite-se que possa existir um déficit de até 20º que atualmente é considerado normal, pois a mulher mantém a capacidade funcional de realizar tarefas da vida diária como lavar as costas, pentear os cabelos, arrumar a cama e prender o sutiã (WINGATE et al., 1989). A técnica de fisioterapia utilizada é a Cinesioterapia através de exercícios de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna, rotação externa dos membros superiores, isolados ou combinados (GERBER & AUGUSTINE, 2000). A Cinesioterapia, através de exercícios ativos feitos pela paciente, é decisiva na reabilitação da amplitude do ombro e também na diminuição de outras complicações póscirúrgicas (POLLARD et al., 1976). 31 A disfunção do ombro que aparece no pós-operatório imediato pode, em alguns casos, permanecer por muito tempo. Seu aparecimento é acompanhado de dor, diminuição da amplitude de movimento (ADM) decorrente da radioterapia, axilectomia, ferida pósoperatória, necrose do retalho por problemas de cicatrização, linfedema, tipo de exercício realizado e relaciona-se com o momento em que os exercícios iniciam-se (SUGDEN et al., 1998; AITKEN & MINTON, 1983). Mulheres mais jovens usualmente recuperam a amplitude de movimento mais cedo, enquanto as mais idosas podem necessitar de exercícios mais intensos e por mais tempo, contribuindo de qualquer forma para a função normal do ombro e, em última instância, para melhorar sua qualidade de vida.(JANSEN et al., 1990). Em média, após dois meses de cinesioterapia a função do ombro retorna ao normal (WINGATE, 1985). Estabelecido que o exercício é fundamental, foi descrito na literatura um protocolo de cinesioterapia no pós-operatório de câncer de mama com exercícios de movimentos precoces do ombro, limitados no máximo a 90º, nos primeiros 15 dias após a cirurgia, o que permitiria a rápida recuperação da função do braço, sem perturbar a cicatrização ou ocasionar o aparecimento de aderência e retrações. Os autores recomendam esta limitação por 15 dias, respeitando o tempo médio de permanência do dreno e suturas (CARMARGO & MARX, 2000). Outro protocolo recomendado, ainda mais minucioso, sugere que a movimentação do ombro deva ser limitada a 40º de flexão e abdução no primeiro e segundo dias do pósoperatório, 45º no terceiro dia, de 45º a 90º de flexão, e 45º de abdução do quarto ao sétimo dia após a cirurgia, e livre a partir do sétimo dia pós-operatório (GERBER & AUGUSTINE, 2000). Os autores admitem que os exercícios podem ser os mais variados possíveis. Os exercícios iniciais são mais simples começando pela cabeça, ombro, antebraço, mão e punho, evoluindo para exercícios mais dinâmicos na posição de decúbitos dorsal e lateral, sempre com repetições para estabelecer a consciência corporal da mulher perante o tratamento (WINGATE et al., 1989; FERREIRA & ALMEIDA, 2000). Segundo SILVA (1998), a paciente com câncer de mama que necessita de cirurgia 32 deveria integrar-se a um programa de reabilitação fisioterapêutica, iniciando no seu préoperatório, com orientações gerais, exercícios, posicionamento no leito e mecânica ventilatória que no seu pós-operatório seria fundamental. GASKIN et al (1994), fala da cinesioterapia como terapia importante para ajudar as mulheres com câncer de mama a superarem suas incapacidades, como linfedema, tecido cicatricial, alteração na sensibilidade e a dor. Os fatores que contribuem para os problemas pré-existentes são: as lesões de grandes e pequenos nervos, a extensão da dissecção linfática, desnervação de músculos, entre outros. O tratamento precoce possibilita prevenir, minimizar ou corrigir as limitações de amplitude de movimento começam com o curativo cirúrgico. Das pacientes que receberam acompanhamento fisioterapêutico no pós-operatório, a incidência de complicações reduziu para 33,3%. Este dado reafirma, CAMARGO & MARX (2000), dizendo que a fisioterapia no pós-operatório, utilizando o recurso cinesioterápico, realizado de forma ativa reabilita os movimentos da cintura escapular e também a diminui o número de complicações. Mostram que a aderência cicatricial é a complicação mais freqüente caracterizada pela fixação anormal de tecidos que deveriam deslizar entre si. A abordagem fisioterapêutica na mobilização da cicatriz da cirurgia de mama é fundamental, e deve ser iniciada no pós-operatório imediato. Quando realizada no pós-operatório mais tardio, já existindo um certo grau de fibrose cicatricial pode ser realizado o tratamento manual direto da cicatriz, pela mobilização digital transversal. SUGDEN et al. (1998), relatam que metade das mulheres submetidas a mastectomia por carcinoma de mama apresenta limitação de pelo menos um movimento do ombro após a cirurgia. Com o decorrer do tratamento as pacientes relatam melhora na funcionabilidade. BOX et al. (2002), referem que as mulheres que se submetem aos exercícios supervisionados têm recuperação significante, maior na amplitude de movimento quando comparadas com mulheres que não se submeteram a um programa de fisioterapia. BACELAR (2002) e HARRIS (2002) afirmam que o linfedema é a única seqüela em que a incidência aumenta com o tempo. As pacientes com linfedema apresentam alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as pacientes submetidas ao tratamento para o câncer de mama, mas que não desenvolveram linfedema. (BERGMAN, 2000). 33 Estabelecido que a cinesioterapia é fundamental, foram descritos na literatura de fisioterapia no pós-operatório de câncer de mama um protocolo com exercícios de movimentos precoces do ombro, limitados no máximo a 90º nos primeiros 15 dias após a cirurgia, o que permitiria a rápida recuperação da função do braço, sem perturbar a cicatrização ou ocasionar o aparecimento de aderência e retrações. Os autores recomendam esta limitação por 15 dias, respeitando o tempo médio de permanência do dreno e suturas. A atuação da cinesioterapia no pós-operatório de mastectomia, onde acompanhando as séries de exercícios, observa-se principalmente déficit na flexão e na abdução do ombro com amplitudes menores de 100º, implicando nas atividades de vida diária (AVD’s) das pacientes. A cinesioterapia precoce tem importância clara na prevenção e redução da limitação futura do movimento. (CAMARGO & MARX, 2000). A cinesioterapia tem como importância a assistência na reabilitação física da mulher no período pós-operatório do câncer de mama, prevenindo algumas complicações, como: aderência cicatricial, retrações, fibrose, dor na incisão cirúrgica e região cervical, alterações de sensibilidade, alterações posturais e respiratórias, linfedemas, diminuição de amplitude de movimento (ADM), fraqueza, encurtamentos musculares, além de alterações psicológicas, como modificação de auto-imagem, promovendo assim adequada recuperação funcional e conseqüentemente propiciando melhor qualidade de vida. (FREITAS et al., 1997). Os objetivos do Tratamento Cinesioterapêutico no Pós-operatório Imediato (POI), segundo SERRAVALLE (2003) são: prevenir e/ou diminuir as complicações resultantes de uma mastectomia, respiratórias, circulatórias, osteomioarticulares, algias, aderências, quelóides, linfedema e orientações às pacientes. Segundo RUFFO FREITAS (2001) são: 1. Manutenção da amplitude de movimento (ADM); 2. Força muscular; 3. Reeducação postural, relaxamento, alongamento, movimentação global; 4. Auto-estima; 5. Complicações; 6. Linfedema; 7. Freqüência com que ocorre vai depender de fatores como: tipo de cirurgia, 34 esvaziamento axilar, radioterapia, fisioterapia pós-operatória. Retomar as atividades de vida diária (AVDs), oferecendo condições para isso. (MARIM, 2006). Segundo CARVALHO (2001), o tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar tem como objetivos: 1. Controle da dor; 2. Prevenção de complicações pulmonares em decorrência do repouso no leito; 3. Prevenção ou tratamento de linfedemas; 4. Relaxamento muscular; 5. Manutenção da amplitude de movimento (ADM) do membro superior envolvido e prevenção de hipotrofias. As condutas foram elaboradas com base nos relatos de KISNER & COLBY (1998), o posicionamento da paciente no leito é fundamental, devendo ela estar decúbito dorsal com a cabeceira da cama elevada levemente, abdução e flexão escápulo-umeral de aproximadamente 30 graus, cotovelo fletido, mão em flexão e dedos semi-fletidos. Movimentos ativos de dedos, punho e cotovelo estão liberados precocemente. Os objetivos do tratamento cinesioterapêutico são: 1. Melhora da força muscular; 2. Alongamento muscular; 3. Melhora do condicionamento físico; 4. Ganho de amplitude de movimento (ADM); 5. Quebra de aderências cicatriciais; 6. Relaxamento muscular; 7. Reeducação postural. Os objetivos do Tratamento Cinesioterapêutico no Pós-operatório Tardio (POT) são, na fase tardia do pós-operatório: a paciente deve prosseguir com o tratamento cinesioterapêutico, sendo que, nesta fase, os exercícios resistidos e de alongamento devem ser mais intensos. (GUIRRO E GUIRRO, 2002). As condutas foram elaboradas com base no relato GUDAS (2001): Os exercícios de fortalecimento podem ser realizados com o auxílio de elásticos (Thera-band), porém, devem 35 ser evitadas cargas excessivas, pois estas podem favorecer a um retorno do linfedema. Também proporcionam ganhos de amplitude de movimento (ADM) e prevenção de deformidade. Orientações sobre a realização diária dos exercícios respiratórios durante a fase ambulatorial são muito importantes para se estabelecer às condições pulmonares anteriores e evitar complicações respiratórias. Desta forma, a respiração diafragmática deve ser ensinada, podendo estar associada, de acordo com as condições gerais e com a evolução da paciente, aos exercícios de membros superiores e a alguns recursos fisioterapêuticos, tais como bastões, bolas, entre outros, com o objetivo principal de melhorar a expansibilidade pulmonar e as trocas gasosas (KISNER; COLBY, 1998). 5.1. PROGNÓSTICO Quando relacionados à idade do diagnóstico do câncer de mama e a sobrevida, observa-se esta relação com características complexas. O melhor prognóstico é nas mulheres diagnosticadas entre 40 e 49 anos de idade (85%). Nas pacientes mais jovens, a sobrevida é de 20%. O câncer de mama é responsável por 46.000 óbitos femininos anuais (QUEIROZ & TÉDDE, 2001). O estágio do câncer de mama no momento do diagnóstico influencia o prognóstico. A taxa de sobrevida geral em 5 anos para pacientes com câncer de mama é de 70 a 75%. Pacientes com pequenos tumores e sem evidência de metástase, após um exame cuidadoso, possuem uma taxa de sobrevida sem doenças em 5 anos de 80 a 90%. Quando os linfonodos axilares forem comprometidos pelo tumor, a taxa de sobrevida cai para 22 a 63% em 5 anos. (GIULIANO, 1996). Geralmente, as mulheres apresentam danos psicológicos no pós-cirúrgico pela preocupação com sua aparência estética, e a mulher necessitará de acompanhamento especial para uma boa recuperação em todos os níveis, psicológico, corporal e estético. Para isso, foram desenvolvidas algumas próteses para a correção do dano causado pela cirurgia, beneficiando a mulher para uma melhor recuperação. (THOMSON et al., 1994). 36 CONCLUSÃO A fisioterapia aborda vários aspectos em paciente operada com câncer de mama, trabalhando desde a reabilitação funcional, cicatrização, prevenção de complicações até fortalecimento muscular. A cinesioterapia tem um papel importante na recuperação funcional do membro superior de paciente mastectomizada, atuando na prevenção das complicações do pósoperatório. Como se trata de uma mutilação em um órgão tão significativo para a mulher, concluise que a cinesioterapia contribui para o ganho de arco de movimento (ADM) fazendo com que a paciente se torne gradativamente mais independente com o aumento da sua funcionabilidade. Num contexto geral, a cinesioterapia facilita a integração do lado operado ao resto do corpo, facilitando o retorno da sua rotina e ocorrendo também a aceitação de seu corpo, e finalmente auxiliando na prevenção de outras complicações comuns na paciente operada de câncer de mama. A paciente que faz cinesioterapia diminui o tempo de recuperação e retorna mais rapidamente as atividades diárias e ocupacionais. A paciente deve ser estimulada a tornar-se interessada pela própria recuperação. O fisioterapeuta deve estimular e esclarecer a paciente sobre seu papel na execução do tratamento no pós-operatório e quais benefícios este tratamento trará para ela. Foi constatado que os aspectos psicológico e social da paciente são fatores extremamente importantes para um resultado positivo do tratamento, levando-se em conta que o tratamento deve abranger a paciente como um todo, não se atendo apenas à doença pela qual foi acometida. A maioria dos pesquisadores concorda que devem ser levados em conta os domínios físico, social, psicológico e espiritual. Em relação à diminuição de qualidade de vida, no entanto, a mulher que tiver câncer de mama aponta o casamento e a diminuição da atividade sexual como os principais fatores. Entre as causas, que poderiam ser mencionadas, estão: a falta de participação do parceiro no processo de tratamento da doença e a diminuição na auto-estima da mulher, no desinteresse sexual do parceiro, principalmente quando ocorre a retirada parcial 37 ou total da mama. Para que haja um controle dessa doença é imprescindível que a paciente, principalmente acima dos quarenta anos, realize com freqüência o auto-exame, exame clínico e a mamografia. Essas são as melhores maneiras de se prevenir o câncer de mama, que afeta boa parte das mulheres no mundo todo. Pode-se concluir que, quanto mais adiantado estiver o estado do tumor maior serão as possibilidades de complicações no pós-cirúrgico. Isso se deve a maior radicalidade cirúrgica necessária para tumores mais avançados. A tendência atual é de se optar por técnicas conservadoras sempre que isso for possível. Em cirurgias radicais as modalidades de complicações pós-cirúrgicas mais freqüentemente observadas são a limitação de movimentos e o edema linfático. Outro fator importante é que estas complicações são mais freqüentes em paciente idosa e obesa, quando comparada com paciente jovem e com peso normal. Foi observado também que a mastectomia radical clássica é uma técnica em crescente desuso e que o diagnóstico precoce diminui as possibilidades de complicações, já que nesses casos as técnicas conservadoras são utilizadas mais freqüentemente. Quanto mais cedo for detectado o câncer de mama, melhor será o prognóstico e maiores as chances de cura através de um tratamento conservador e não mutilante. A qualidade de vida da paciente tratada cirurgicamente do câncer de mama foi alterada sob vários aspectos, com a cinesioterapia exercendo papel fundamental na reabilitação desta, ao prevenir e/ou reabilitar possíveis seqüelas da cirurgia, possibilitando retorno mais rápido às atividades diárias e profissionais, melhorando a auto-estima e auto-imagem da mesma. Sabe-se que a paciente sofre uma variedade de déficits funcionais que impede de realizar suas atividades de vida diária (AVDs) requerendo cuidados de outrem. Esta expectativa muitas vezes se volta para a fisioterapia devido à constância ao tratamento. Sendo este profissional muito requisitado no entender dos anseios, dúvidas e medos da paciente. A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, sua expectativa é de que a vida seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo tratamento. A realização deste trabalho proporcionou uma visão mais ampla sobre o que é o câncer de mama e os problemas enfrentados pela paciente que convive com essa doença tão temida. 38 REFERÊNCIAS AVELAR, J.T.C.; SILVA, H.M.S. Câncer de Mama: Orientações Práticas para a Paciente e a Família. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. 74 p. BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia. Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3. ed. São Paulo: Medsi, 2002. BERGMAN, A. Prevalência de Linfedema Subseqüente no Tratamento Cirúrgico para Câncer de Mama no Rio de Janeiro. Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, 2000. 142 p. BEVILACQUA, F.; BENSOUSSAN, E.; JANSEN, J. M.; SPÍNOLA E CASTRO, F. Fisiopatologia Clínica. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 1998. BLAND, K.I; COPELAND III, E.M. A Mama: Tratamento Compressivo das Doenças Malignas e Benignas. São Paulo: Manole, 1994. BONASSA, E.M.A. Enfermagem em Quimioterapia. São Paulo: Atheneu, 1998. BOYER, T. Oncologia na Clínica Geral. 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SILVA, M. P. P. E. Efeitos de Fisioterapia na Recuperação e Complicações no Pós-operatório por Câncer de Mama. 42 ANEXOS Figura 1 – Anatomia da Mama Fonte: saude.hsw.uol.com.br/implantes-seios1.htm Figura 2 – Anatomia da Mama Fonte: saude.hsw.uol.com.br/implantes-seios1.htm 43 Figura 3 – Auto-Exame da Mama Fonte: RAMOS, F.J.F.; NETO J.V., 2002. Figura 4 – Mastectomia Fonte: RAMOS, F.J.F.; NETO J.V., 2002. 44 PROTOCOLO DE CINESIOTERAPIA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA 1º Exercício: A. Inclinar lateralmente a cabeça para a direita e para a esquerda, por dez segundos cada lado; B. Rodar a cabeça para a direita e para a esquerda, por dez segundos cada lado; C. Fletir e estender a cabeça por dez segundos em cada posição. 2º Exercício: 45 A. Elevar simultaneamente os ombros (10 repetições); B. Elevar alternadamente os ombros (10 repetições); C. Rodar externa e simultaneamente os ombros (10 repetições); D. Rodar interna e simultaneamente os ombros (10 repetições). 3º Exercício: A. Em posição neutra dos ombros, fletir e estender os cotovelos (10 repetições); B. Com os ombros a 90º, fletir e estender os cotovelos (10 repetições); C. Com os ombros a 180º, fletir e estender os cotovelos (10 repetições). 4º Exercício: 46 A. Partir da posição neutra dos ombros e cotovelos, abrindo e fechando as mãos, até a flexão total dos ombros (10 repetições); B. Partir da posição neutra dos ombros e cotovelos, abrindo e fechando as mãos, até a abdução total dos ombros (10 repetições). 5º Exercício: Mãos entrelaçadas frente ao abdômen, flexionando os ombros até os dorsos das mãos tocarem a testa (10 repetições). 6º Exercício: 47 A. Com os ombros fletidos a 90º, rodar interna e externamente os punhos (10 repetições); B. Com os ombros abduzidos a 90º, rodar interna e externamente os punhos (10 repetições). 7º Exercício: Com os ombros abduzidos a 90º, fletir e estender os cotovelos com extensão do punho (10 repetições). 8º Exercício: Cruzar as mãos atrás da nuca, aproximando e afastando os cotovelos (10 repetições). 48 9º Exercício: Colocar as mãos sobre os ombros, abduzindo e aduzindo-os (10 repetições). 10º Exercício: Com o uso de um bastão, segurá-lo nas costas com posição neutra dos cotovelos e estender os ombros os ombros para trás (10 repetições). 49 11º Exercício: Com o uso de um bastão, segurá-lo nas costas, fletindo e estendendo os cotovelos (10 repetições). 12º Exercício: Segurar o bastão diagonalmente nas cotas, com uma das mãos por cima do ombro e a outra por baixo, realizando movimento de deslizamento (10 repetições de cada lado). 50 POSIÇÃO EM DECÚBITO DORSAL 13º Exercício: A. Abduzir os ombros a 90º, realizando flexão e extensão do cotovelo (10 repetições); B. Abduzir os ombros a 90º, realizando rotações interna e externa (10 repetições). 14º Exercício: Abduzir os ombros até o limite, com extensão dos cotovelos e rotação externa dos punhos, permanecendo por um minuto na postura. 51 15º Exercício: Mãos entrelaçadas frente ao abdômen, flexionando os ombros com extensão dos cotovelos até o limite, permanecendo na postura (10 repetições). 16º Exercício: Abduzir os ombros e fletir os cotovelos a 90º, aproximando os cotovelos na linha média (10 repetições). 52 POSIÇÃO EM DECÚBITO LATERAL 17º Exercício: Com o cotovelo estendido, abduzir o braço ao longo do corpo até o limite (permanecendo por 10 segundos com 10 repetições). 18º Exercício: Com o cotovelo estendido, fletir o ombro a 90º, e abduzi-lo horizontalmente ao corpo até o limite (permanecendo por 10 segundos com 10 repetições). 53 19º Exercício: Com o cotovelo estendido, fletir o ombro e abduzi-lo diagonalmente ao corpo até o limite (permanecendo por 10segundos com 10 repetições). RELAXAMENTO Após a seqüência dos exercícios, fazer um relaxamento com a paciente deitada em decúbito dorsal, diminuindo as tensões física e mental, buscando promover sensação de repouso durante mais ou menos cinco minutos. Fonte: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000259961. SILVA, M. P. P. E. Efeitos de Fisioterapia na Recuperação e Complicações no Pós-operatório por Câncer de Mama. 54 Figura 25 - Anatomia da Mama Fonte: BLAND & COPERLAND, 1994. Figura 26 - Distribuição Arterial da Mama Fonte: BLAND & COPERLAND, 1994. 55 Figura 27 - Identificação dos Linfonodos na Mama Fonte: BLAND & COPERLAND, 1994. Figura 28 – Exercícios de Flexão no Pós-Operatório Imediato Fonte: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000259961. SILVA, M. P. P. E. Efeitos de Fisioterapia na Recuperação e Complicações no Pós-operatório por Câncer de Mama.
