o processo de reabilitação em saúde

LINHA DE PESQUISA
O PROCESSO DE REABILITAÇÃO EM SAÚDE
Descrição: A reabilitação é um processo global e dinâmico orientado
para a recuperação física e psicológica da pessoa portadora de algum tipo de
deficiência, tendo em vista a sua reintegração social. Está associada a um
conceito mais amplo de saúde, incorporando o bem-estar físico, psíquico e
social a que todos os indivíduos têm direito. Sendo assim esta linha objetiva
realizar estudos com a tríade: pacientes, familiares e profissionais de saúde,
envolvidos processos de reabilitação; investigar os prováveis fatores genéticos
desencadeantes; procurar estabelecer novas práticas de cuidado e
reabilitação, a fim de melhorar a qualidade de vida de pacientes pós sequela de
diferentes traumas.
Introdução
Reabilitar não significa curar, mas implica em não fragmentar o
indivíduo, buscando a sua independência física, emocional e social,
maximizando seu potencial funcional, melhorando a sua qualidade de vida.
Deste modo, torna-se um processo de consolidação de objetivos
terapêuticos, não caracterizando área de exclusividade profissional, e sim uma
proposta de atuação multiprofissional voltada para a reabilitação/recuperação
do indivíduo afetado funcionalmente por uma doença ou traumatismo.
Estes projetos visam a recuperação e o bem-estar bio-psico-social do
indivíduo como objeto principal de investigação.
Aspectos psicossociais no processo de reabilitação ao
Acidente Vascular Cerebral: a tríade paciente, familiares e
profissionais de saúde
Profa Responsáveis: Dra. Joana Filipa Afonso Monteiro,( joanafa); Psicologia
INTRODUÇÃO
Na atualidade, o acidente vascular cerebral (AVC) é responsável por
uma das principais causas de morte e invalidez, sendo considerada a segunda
1
causa de morte no mundo. Em comparação aos países da América Latina, o
Brasil apresenta as maiores taxas de mortalidade, sendo que entre as
mulheres o AVC representa a principal causa de óbitos (GARRITANO, et. al.,
2012).
Embora tenha havido uma queda significativa da incidência de mortes
por AVC no Brasil, entre o os anos 2000 e 2009, o AVC configura-se como um
problema de saúde pública (GARRITANO, et. al., 2012). A relevância do seu
impacto se deve à sua prevalência, morbidade e mortalidade associados.
Sendo assim, o tratamento específico para o AVC e seu processo de
reabilitação acarretam altos custos, que geram encargos sociais e familiares
(BARBOSA, et. al., 2009).
Segundo Barbosa et. al. (2009), aproximadamente, 30% das pessoas
acometidas por AVC evoluem para óbito no primeiro ano do evento e 30%
ficam com graves sequelas, tornam-se incapacitados.
De acordo Bobath (1990) e Cancela (2008) estas sequelas podem se
manifestar por:
- Alterações das funções motoras: tónus muscular, desenvolvimento de
respostas voluntárias automáticas tais como tosse, respiro e outras;
perda do mecanismo de controle postural;
- Alterações das funções sensoriais;
- Alterações das funções perceptivas;
- Alterações da fala;
- Alterações comportamentais: estudos apontam para o surgimento de
quadros depressivos e ansiosos após o acometimento ao AVC
(ZAVOREO et. al., 2009, VULETIĆ et. al., 2012).
Em virtude das alterações que o acometimento ao AVC pode acarretar,
o processo de reabilitação a esta clientela mostra-se fundamental.
A reabilitação compreendida como processo global e dinâmico, visa à
recuperação biopsicossocial do indivíduo objetivando sua reintegração social, e
2
para sua operacionalização requer uma equipe multiprofissional sendo
favorável a participação de parentes do paciente neste processo.
No entanto, há que se considerar que, o AVC trás uma série de
repercurssões psicossociais no contexto familiar alterando assim, sua
dinâmica.
Menezes et. al. (2010) avaliando as repercussões psicossociais do AVC no
contexto da família, de baixa renda, verificaram que esta requer uma
reorganização que perpassa, sobretudo por questões de ordem econômica e
de cuidados que devem ser dispensados ao familiar. Os autores, também,
idenficaram que o AVC traz como consequências psicológicas à família
sentimentos de medo, angústia e limitação, que são divergentes com a
determinação da busca pela recuperação. Na esfera social da família, o
desemprego, isolamento social, dependência física e financeira do familiar
doente foram elementos que se evidenciaram e demostraram dificultar a
dinâmica familiar. Assim, os autores salientam que o reconhecimento dessas
fragilidades, pelos profissionais da saúde, pode favorecer transformações no
cuidado
e
facilitação
da
recuperação/reestruturação
familiar
pós-AVC
(MENEZES et. al., 2010).
Convergentemente, em estudo que objetivava identificar e analisar as
representações sociais de cuidadores informais de pacientes acometidos pelo
AVC, Araujo et al. (2011) concluíram que faz-se necessário que os
profissionais da enfermagem elaborem ações que favoreçam a melhor
adequação do cuidador informal no contexto familiar.
Neste sentido, torna-se evidente que o cuidado ao paciente com AVC
requer dos profissionais da saúde habilidades que vão além do conhecimento
técnico especializado exigindo assim, uma sensibilidade social para cada caso
atendido.
Tais questões estão aliadas à natureza biopsiocossocial da reabilitação
ao AVC e demonstram sua complexidade. Além disto, evidenciam a
importância dos estudos nesta área contemplarem todos os envolvidos neste
processo, ou seja a tríade pacientes, familiares e profissionais da saúde.
3
JUSTIFICATIVA
Considerando a alta prevalência de pessoas acometidas por AVC que
apresentam dificuldades nas atividades cotidianas decorrentes do incidente,
faz-se necessário a estruturação de serviços eficazes e eficientes de
reabilitação biopsicossocial a esta clientela.
OBJETIVOS
Objetivos Gerais
Identificar e analisar os aspectos psicossociais envolvidos no processo
de reabilitação ao AVC a partir de estudos com a tríade paciente, familiares e
profissionais da saúde.
Objetivos Específicos
- Identificar e analisar no paciente os aspectos psicológicos associados à
determinação do AVC e seus mecanismos de enfrentamento;
- Identificar e analisar os sentidos atribuídos, pelos cuidadores
informais, ao cuidado dispensado ao familiar que sofreu AVC;
- Identificar e analisar, em profissionais da saúde, os elementos
psicossociais associados ao cuidado de pacientes que sofreram AVC e
seus cuidadores informais.
- Identificar e analisar como a estruturação do trabalho em saúde
favorece/dificulta o cuidado ao paciente com AVC.
METODOLOGIA
Referencial teórico
Os estudos derivados deste projeto inscrevem-se no campo da
Psicologia Social da Saúde que, segundo Spink (2003), é uma área com
múltiplas possibilidades de olhares. A este respeito a autora faz a seguinte
consideração:
A psicologia social, tendo como arena de atuação o
complicado meio de campo entre a esfera individual e
social, tem necessariamente – pela própria constituição
4
de seu objeto de estudo – esta vocação antropofágica [...]
tem evidente vocação interdisciplinar, sendo suas
fronteiras permeáveis às contribuições de uma variedade
de outras disciplinas afins [...] (SPINK, 2003, p.41)
Este referencial busca superar do modelo biomédico de atenção através
de um modelo mais integrado, que reconhece a saúde como um fenômeno
multidimensional em que interagem aspectos biológicos, psicológicos e sociais;
caminhando, assim, para uma compreensão mais holística do processo saúdedoença e cuidado a partir de uma perspectiva positiva de saúde (CAMARGOBORGES, C.; CARDOSO, C. L., 2007).
Material e Métodos
Os estudos derivados deste projeto poderão ser realizados em duas
modalidades de pesquisa: qualitativa ou quali-quantitava.
Os trabalhos de natureza qualitativa utilizarão a observação participante
e entrevistas semi-estruturadas. Estas serão áudio-gravadas e, posteriormente,
transcritas para a categorização temática dos dados (MINAYO, 2004).
Os trabalhos de natureza quali-quanti utilizarão de escalas padronizadas
associadas à observação participante e entrevistas. A análise dos dados será
por triangulação.
Participantes do estudo
De acordo com a vertente do estudo que será realizado, poderão
participar: pacientes acometidos por AVC, familiares destes pacientes e
profissionais de saúde vinculados a Clínica de Fisioterapia do Centro
Universitário Barão de Mauá.
Aspectos éticos e legais
Para o desenvolvimento deste trabalho será encaminhado projeto para
avaliação do CEP do Centro Universitário Barão de Mauá, com intuito de
atender as normas regulamentadas para o desenvolvimento de pesquisa com
seres humanos de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde do Ministério da Saúde.
5
Será solicitada também, a autorização do Responsável Técnico pela
Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá, para realização
da pesquisa através de uma carta ofício.
Para todos os participantes do estudo será entregue um termo de
consentimento livre e esclarecido (apêndice X), que consiste na autorização do
entrevistado na coleta de seus dados, após explicação completa e
pormenorizada sobre o estudo e seus objetivos. Será respeitado o sigilo dos
participantes da pesquisada.
Referências Bibliográficas
ARAUJO, J. S. et. al. O processo do cuidar/cuidado nas representações sociais
de cuidadores de pacientes sequelados por acidente vascular cerebral.
Enfermagem em Foco 2011; 2(4):235-238
BARBOSA, M. A. R.; et. al. Prevalência da hipertensão arterial sistêmica nos
pacientes portadores de acidente vascular encefálico, atendidos na emergência
de um hospital público terciário. Rev Bras Clin Med, 2009;7:357-360
BOBATH, Hemiplegia no adulto. Avaliação e tratamento. São Paulo: Manole,
1990.
CAMARGO-BORGES, C.; CARDOSO, C. L. A psicologia e a estratégia saúde
da família: compondo saberes e fazeres. Psicol. Soc., Porto Alegre, v. 17, n.
2,
2005.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010271822005000200
005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 Maio 2007.
CANCELA, D. M. G. O acidente vascular cerebral: classificação, principais
consequências e reabilitação. O Portal do Psicólogo, Portugal, 2008.
Disponível em: <http://www.psicologia.pt/artigos/textos/TL0095.pdf>. Acesso
em: 09 de março de 2013.
GARRITANO, C. R. et al. Análise da tendência da mortalidade por acidente
vascular cerebral no Brasil no século XXI. Arq Bras Cardiol. 2012. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/2012nahead/aop03812.pdf>. Acesso em: 09
de março de 2013.
MENEZES, J. N. R. et. al. Repercussões psicossociais do acidente vascular
cerebral no contexto da família de baixa renda. RBPS, Fortaleza, 23(4): 343348, out./dez., 2010
MINAYO, M. C. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.
8. ed. São Paulo: Hucitec, 2004. 269p. (Saúde em Debate, 46)
6
SPINK, M. J. A construção social do saber sobre a saúde e a doença: uma
perspectiva psicossocial. In: ____ Psicologia Social e Saúde: práticas
saberes e sentidos. Petrópolis: Vozes, 2003. p. 40-50.
VULETIĆ, V.; SAPINA, L.; LOZERT, M.; LEZAIĆ, Z., MOROVIĆ, S. Anxiety
and depressive symptoms in acute ischemicstroke. Acta Clin Croat. 2012
Jun; 51(2): 243-6.
ZAVOREO, I.; BASIĆ-KES, V.; BOSNAR-PURETIĆ, M.; DEMARIN, V. Poststroke depression. Acta Clin Croat. 2009 Sep; 48(3): 329-33. Review. PMID:
20055258.
Abordagem fisioterapêutica no paciente pós-sequela de
acidente vascular cerebral (AVC)
Profa Responsável: Ms Karina Costa Paes Herdade, (karinacp1); Fisioterapia
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) caracteriza o acidente vascular
cerebral (AVC) por um déficit neurológico focal ou global súbito, com sintomas
que duram mais de 24 horas ou que levam a morte devido à lesão vascular
cerebral (OMS, 1980).
É a doença vascular que mais acomete o sistema nervoso central, bem
como a principal causa de incapacidades físicas e cognitivas. Suas causas
estão relacionadas com a interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo,
originado tanto por obstrução de uma artéria que o supre caracterizando o AVC
isquêmico, quanto por ruptura de um vaso sangüíneo caracterizando o AVC
hemorrágico (O' SULLIVAN, 2004).
Constitui um importante problema de saúde pública nos Estados
Unidos, tornando-se a terceira causa de morte e ficando atrás apenas da
doença cardiovascular e do câncer (AHA, 2001). No Brasil, o AVC também tem
sido patologia responsável por altas taxas de mortalidade, invalidez e de
elevado custo sócio e econômico (LESSA, 1999). Apresenta uma incidência de
1-2 a cada 1000 indivíduos por ano, esta aumenta com o passar dos anos. A
7
incidência abaixo dos 50 anos é de 1 para cada 100.000 indivíduos, acima dos
50 é de 1 caso a cada 100 indivíduos e nas pessoas acima de 85 anos é de 1
caso a cada 33 indivíduos (TOMBARI et al., 2004).
Os déficits neurológicos focais que resultam de um AVC relacionam-se
ao tamanho e localização da lesão e da quantidade de fluxo sanguíneo
colateral (OSTFELD, 1980). Os déficits neurológicos apresentados por esses
pacientes incluem alterações motoras, ataxia, deficiências visuoperceptivas,
afasia, disartria, deficiências sensórias, emocionais, comportamentais e
mnésicas e problemas com controle vesical (LIMA, KAIHAMI,2001; EKMAN,
2008).
Estas alterações interferem no desempenho das atividades funcionais
e prejudicam a execução de tarefas da vida diária (EKMAN, 2008).
Estudos prévios mostraram também que a ocorrência do AVC
freqüentemente traz outras conseqüências negativas para o sobrevivente,
como aumento da dependência de outras pessoas para as atividades da vida
diária, alterações do humor e uma ruptura na interação social com os amigos e
os membros da própria família, o que pode resultar em um importante
rebaixamento da qualidade de vida destes indivíduos (KIM et al.,1999).
Deste modo, a reabilitação de um paciente pós-AVC deve ter uma ação
integrada e multidimensional de uma equipe multidisciplinar. É um processo
para o desenvolvimento da máxima capacidade funcional e tem como objetivo
diminuir o comprometimento imposto pela disfunção, promovendo um modo de
vida mais saudável. Muitos programas intensivos de reabilitação são eficazes
em reduzir o grau de acometimento funcional e incapacidade residual em
pessoas que sofreram AVC (UMPHRED, 2004).
JUSTIFICATIVA
Com a melhora da expectativa de vida no mundo e no Brasil têm-se
aumentado
o
número
de
pessoas
apresentando
doenças
crônico-
degenerativas, entre elas o acidente vascular cerebral (AVC).
8
No Brasil, o AVC tem sido patologia responsável por altas taxas de
mortalidade, invalidez e de elevado custo sócio e econômico. Considerando a
alta prevalência de pessoas acometidas por AVC que apresentam dificuldades
no desempenho das atividades funcionais e execução de tarefas da vida diária,
faz-se necessário a estruturação de serviços eficazes e eficientes de
reabilitação biopsicossocial a esta clientela.
Deste modo, a reabilitação de um paciente pós-AVC deve ter uma ação
integrada e multidimensional. É um processo para o desenvolvimento da
máxima capacidade funcional e tem como objetivo diminuir o comprometimento
imposto pela disfunção, promovendo um modo de vida mais saudável.
OBJETIVOS
Estudar
como
a
abordagem
fisioterapêutica
auxiliará
no
desenvolvimento da capacidade funcional, na diminuição das incapacidades
impostas pela disfunção e na melhora da qualidade de vida do paciente póssequela de AVC.
METODOLOGIA
Material e Métodos
Os estudos derivados deste projeto poderão ser realizados em duas
modalidades de pesquisa: qualitativa ou quali-quantitava.
As pesquisas baseadas nos procedimentos técnicos de um estudo
experimental serão realizadas através da aplicação de escalas neurológicas
com abordagem de análise quali-quantitativa.
Os trabalhos de natureza qualitativa utilizarão a observação participante
e entrevistas semi-estruturadas. Estas serão áudio-gravadas e, posteriormente,
transcritas para a categorização temática dos dados)
Participantes do estudo
Serão
selecionados pacientes portadores de
sequela
pós-AVC,
atendidos na Clínica-Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de
Mauá, no município de Ribeirão Preto – SP.
9
Aspectos éticos e legais
Para o desenvolvimento deste trabalho será encaminhado projeto para
avaliação do CEP do Centro Universitário Barão de Mauá, com intuito de
atender as normas regulamentadas para o desenvolvimento de pesquisa com
seres humanos de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde do Ministério da Saúde.
Será solicitada também, a autorização do responsável técnico pela Clínica
de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá, para realização da
pesquisa através de uma carta ofício.
Para todos os participantes do estudo será entregue um termo de
consentimento livre e esclarecido, que consiste na autorização do entrevistado
na coleta de seus dados, após explicação completa e pormenorizada sobre o
estudo e seus objetivos. Será respeitado o sigilo dos participantes da
pesquisa.
CRONOGRAMA
Tabela 1: Cronograma da pesquisa, referente: março de 2013 / abril
2014.
Planejamento
M
A
M
Revisão da
Literatura
X
X
X
Elaboração da
Metodologia
Elaboração do
termo de
consentimento
e entrega do
projeto ao
CEP
Obtenção de
autorização
do paciente
da pesquisa
X
J
J
A
S
O
N
D
J
F
M
A
X
x
x
x
10
através do
termo de
consentimento
Coleta dos
dados
Análise e
interpretação
dos dados
Elaboração do
relatório final
Participação
no ENIC
x
x
x
x
x
x
x
x
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Heart and stroke statistical update.
Dallas: American Heart Association, 2001.
EKMAN, L.L. Neurociências – Fundamentos para Reabilitação. Rio de
Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2008.
KIM, P. et al. Quality of life of strokes survivors. Qual Life Res, 1999; v. 8, n. 4,
p. 293-301.
LESSA, I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Revista da
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP). São Paulo,
v.9, n.4, p.509-518, jul/ago.1999.
LIMA, S. S.; KAIHAMI, H. N. Avaliação das funções corticais superiores em
pessoas acometidas por lesões cerebrais. Acta Fisiátrica, 2001; v. 8, n. 1, p.
14-17.
OSTFELD, A. A. Review of stroke epidemiology. Epidemiol Rev. 1980; n. 2, p.
136-141.
11
O`SULLIVAN, S. B. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2 ed. São Paulo:
Manole, 2004.
TOMBARI, D. et al. A longitudinal fMRI study: in recovering and thein in
clinically stable subcortical stroke patients. Neuroimage 2004; 23: 827-839.
UMPHRED, D.A. Reabilitação neurológica. 4. ed. São Paulo: Manole, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The international classification of
impairments, disabilities and handicaps. World health organization. Geneva
1980.
Avaliação força da musculatura respiratória em paciente
pós Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Prof. Responsável: Prof. Me. Paulo Eduardo Gomes Ferreira (pauloeg);
Fisioterapia
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a patologia vascular que mais
acomete o sistema nervoso central e o indivíduo tem como consequência
dessa enfermidade incapacidades físicas e cognitivas. Suas causas estão
relacionadas com a interrupção do fluxo sangüíneo para o encéfalo, originado
tanto por obstrução de uma artéria que o supre caracterizando o AVC
isquêmico, quanto por ruptura de um vaso sangüíneo caracterizando o AVC
hemorrágico (DURWARD; BAER; WADE, 2000).
As sequelas mais comum nas pessoas que sobrevivem a um AVC são a
presença da hemiplegia ou hemiparesia, que respectivamente são traduzidas
em ausência e diminuição de força muscular em um lado do corpo (IKAI et al,
2003). Os indivíduos com hemiplegia apresentam fraqueza predominante dos
músculos abdominais e conseqüente dificuldade de expiração máxima
(PEREIRA, 2002).
12
A fraqueza em um dos hemicorpos proporciona tendência a um
posicionamento de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre
o hemicorpo parético (IKAI et al, 2003). Associado a imobilidade relativa, ao
posicionamento prolongado em decúbito dorsal e ao tônus alterado dos
músculos
respiratórios
podem
favorecer
predisposição
a
problemas
respiratórios (DURWARD; BAER; WADE, 2000).
JUSTIFICATIVA
A relevância desse estudo esta baseada no comprometimento da
musculatura estriada corporal que os indivíduos acometidos por um Acidente
Vascular Cerebral (AVC) sofrem. Como a musculatura respiratória é composta
por esse tipo de fibra muscular, o indivíduo pós AVC pode evoluir com perda
da função respiratória.
O comprometimento da função pulmonar, além de interferir na qualidade
de vida desse indivíduo, pode acarretar em co-morbidades pulmonares
associadas a morbidade neuro-funcional, sendo a pneumonia e a atelectasia
as complicações secundárias mais prováveis no paciente pós AVC
(DURWARD; BAER; WADE, 2000).
OBJETIVO
Realizar a avaliação da força da musculatura respiratória em pacientes
pós AVC e fazer a comparação com a força de indivíduos sadios.
MATERIAL E MÉTODO
Local
O estudo será realizado na clínica escola de Fisioterapia do Centro
Universitário Barão de Mauá, localizada em Ribeirão Preto, durante o ano de
2013.
13
População e amostra
Serão recrutados para este estudo homens e mulheres com diagnóstico
clínico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e indivíduos sadios com a mesma
faixa etária para o grupo controle.
A amostra será composta de 30 indivíduos, sendo 15 pós AVC e 15
sadios.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão para esse estudo são: indivíduos de ambos os
sexos, com idade entre 50 e 70 anos, com diagnóstico clínico de AVC e
indivíduos sadios para o grupo controle.
A exclusão dependerá da existência de patologias associadas que
interferem no objeto de estudo, tais como patologias cardiorrespiratórias,
outras patologias neurológicas além do AVC, ou patologias reumáticas que
possam afetar o sistema cardiorrespiratório. Também serão excluídos os
indivíduos que não forem capazes de compreender e realizar o procedimento
necessário para avaliação adequada da força muscular respiratória.
Para a participação efetiva no estudo, os indivíduos selecionados serão
devidamente informados dos objetivos, justificativa e métodos utilizados nesse
estudo para posteriormente assinarem o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE – apêndice A).
Os materiais utilizados nesse estudo serão: uma ficha de avaliação e um
manovacuômetro, equipamento da clínica escola de fisioterapia do Centro
Universitário Barão de Mauá, com o consentimento da coordenadora da clínica,
a fisioterapeuta Cristiane B. D’Orsi, conforme apêndice B.
Esse estudo utilizará o método descritivo observacional transversal. O
método consistirá na avaliação da capacidade pulmonar num único momento
de pacientes com diagnóstico clínico de AVC e de indivíduos sadios, fazendo
14
uso do aparelho denominado manovacuômetro e posterior comparação entre
os dois grupos que serão formados.
Como a amostra do estudo será de 30 pessoas, estes serão divididos
em dois grupos de 15 indivíduos. O grupo de indivíduos sadios será
denominado grupo controle (GC) e o grupo de indivíduos pós AVC será o
grupo investigado (GI).
Todos os participantes passarão por uma anamnese para colher dados
essenciais e pelo exame avaliativo da função pulmonar através da
manovacuometria, que serão anotados numa ficha de avaliação individual
(Apêndice C).
Anamnese
Serão colhidas informações sobre os dados pessoais, índice de massa
corporal (IMC), patologias associadas, antecedentes pessoais, tempo do AVC,
condição de atividade física, tratamento realizados para as seqüelas do AVC e
há quanto tempo as realiza.
No GC será também levantado a periodicidade semanal e o tempo diário
de execução das atividades aeróbias.
Manovacuometria
Serão determinadas a pressão inspiratória máxima (PI Max) e a pressão
expiratória máxima (PE Max) a partir de volume residual (VR) e da capacidade
pulmonar total (CPT), respectivamente, pois os músculos geram maior força à
medida que seu comprimento aumenta (MEYER, et al., 1994; DIRETRIZES,
2002).
Para essas medidas será utilizado o manovacuômetro modelo MV150/300 (Ger-Ar Comércio Equipamentos Ltda. São Paulo, SP, Brasil). Após
orientação ao indivíduo de como proceder para obtenção dessas pressões,
serão realizadas duas medidas como treinamento. Após 20 minutos de
descanso, serão realizadas três aferições consecutivas, com intervalo de, no
15
mínimo, um minuto entre cada aferição, sendo levado em consideração o maior
valor dessas três aferições (DIRETRIZES, 2002).
CRONOGRAMA
Tabela 1: Cronograma da pesquisa, referente: março de 2013 / abril 2014.
Planejamento
M
A
M
Revisão da
Literatura
X
X
X
Elaboração da
Metodologia
X
Elaboração do
termo de
consentimento
e entrega do
projeto ao
CEP
Obtenção de
autorização
do paciente
da pesquisa
através do
termo de
consentimento
Coleta dos
dados
Análise e
interpretação
dos dados
Elaboração do
relatório final
Participação
no ENIC
J
J
A
S
x
x
O
N
x
x
D
J
F
x
x
M
A
x
x
X
x
x
x
x
x
Referências Bibliográficas
16
DIRETRIZES PARA TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR. Pressões
respiratórias estáticas máximas. Jornal de Pneumologia, Brasília, v. 28, supl.
3, p. 155-165, out. 2002.
DURWARD, B.; BAER, G.; WADE, J. Acidente vascular cerebral. In: STOKES,
M. Cash: neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. p.83100.
IKAI, T.; TAKEHARA, I.; NISHI, M.; MIYANO, S. Dynamic postural control in
patients
with hemiparesis. Am J Phys Med Rehab, 2003; v. 82, n. 6, p. 463-69.
MEYER, E, C. et. al. Monitorização respiratória. In: KNOBEL, E. Condutas no
Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 1994. p. 289-311.
PEREIRA, C.A.C. Espirometria. Jornal de Pneumologia, São Paulo, v.28,
supl.3, p.1-82, out. 2002.
Estudo das prováveis causas de avc em pacientes atendidos
pelo Centro Universitário Barão de Mauá de Ribeirão Preto, São
Paulo – com ênfase em causas genéticas.
Prof. Responsável: Dr. Jose Luiz Ferrari, (joself); Fisioterapia, Farmácia
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde, 2003, defende que o Acidente
Vascular Cerebral, também denominado de doença cerebrovascular, infarto
cerebral, hemorragia cerebral, derrame isquêmico, acidente cerebrovascular ou
derrame hemorrágico é, em linhas gerais, provocado por uma interrupção no
suprimento de sangue ao cérebro, e ocorre quando uma dada artéria, que
fornece sangue ao cérebro, fica totalmente bloqueada ou se rompe (Chung e
Caplan, 2007).
17
Em função disso, certas células cerebrais deixam de receber o seu fluxo
normal de oxigénio e de nutrientes, e por consequência, elas podem parar de
funcionar temporariamente ou pior, elas podem morrer, o que deve levar a uma
necrose de certas áreas cerebrais, chamados de
enfartes cerebrais.
As causas mais comuns de AVC são os trombos, o embolismo e a
hemorragia secundária ao aneurisma ou a anormalidades do desenvolvimento.
Outras causas menos comuns são os tumores, os abcessos, os
processos inflamatórios e os traumatismos.
Quanto aos enfartes cerebrais, estes resultam basicamente de dois
processos patológicos bem distintos: a trombose, que é o bloqueio de uma das
artérias cerebrais, normalmente causado por um coágulo sanguíneo ou trombo
que se forma dentro do sistema vascular; e a embolia, que é um bloqueio
determinado por um fragmento solto do trombo, que comumente se forma em
outro local, e é levado para o cérebro via corrente sanguínea (OMS, 2003).
Assim, o AVC pode ser descrito como um estado agudo de
comprometimento cerebral, provocado por uma isquemia, que é uma
interrupção permanente do fornecimento de sangue em determinada área do
cérebro, o que deve gerar uma nercrose; ou pelo rompimento de um certo
numero de vasos sangüineos dentro do cérebro, determinando o surgimento de
hemorragia, conhecidos como derrames cerebrais (Chung e Caplan, 2007).
CAUSAS DO AVC:
Além das causas descritas acima, diferentes autores descrevem
etiologias distintas para o surgimento dos acidentes vasculares cerebrais
(Chung e Caplan, 2007). Porém esses mesmos autores são unanimes em
destacarem, como causas princiais, a hipertensão arterial (HAS), a eclâmpsia,
as arritmias cardíacas, o hábito de fumar (tabagismo), o diabetes, e a
18
dislipidemia, ou seja, o excesso de gorduras, colesterol ou outras substâncias
se acumulam nas paredes das artérias, formando uma substância pegajosa
chamada placa que, ao longo do tempo, aumenta gradualmente, dificultando o
fluxo sanguine normal, o que pode fazer o sangue a coagular (Bosnar-Puretić e
colaboradores, 2009).
O diabetes mellitus é uma doença genética, embora possa ter origem a
partir de fatores externos, como o estresse, ou em situações específicas, como
e o caso do período gestacional, causada por uma produção inadequada de
insulina, que é um hormônio cuja função principal é transportar glicose do
sangue para dentro das células. Dessa forma, o paciente com diabetes mellitus
tipicamente apresenta um aumento na glicemia (que é a glicose aferida no
sangue). O diagnóstico de diabetes pode ser feito de três formas: 1) quando o
indivíduo apresentar duas medidas de glicemia obtidas em jejum maiores ou
iguais a 126mg/dL; 2) quando o indivíduo tiver uma glicemia obtida em
qualquer horário maior ou igual a 200gm/dL, estando esta associada a
sintomas como poliúria (urinar bastante), polidipsia (beber muita água),
polifagia (comer exageradamente) e emagrecimento; 3) quando a glicemia
estiver maior ou igual a 200gm/dL após 2 horas de ingestão de uma quantidade
pré-estabelecida de glicose (esse teste é conhecido como teste de tolerância à
glicose). Se um indivíduo preencher 1 dos 3 critérios acima, ele é considerado
diabético.
Diversas evidências têm sugerido que o controle da glicemia não exerce
impactos muito significativos sobre a incidência de AVC nos indivíduos
diabéticos, embora possa reduzir o risco de lesões na retina, nos rins, e nos
nervos periféricos. Assim, recomenda-se que a glicemia de jejum seja mantida
em valores abaixo de 110mg/dL. Essa meta pode ser alcançada através de
mudanças nos hábitos alimentares, os quais incluem redução do consumo de
açúcar, doces e massas, e do uso de medicações hipoglicemiantes.
19
Já obesidade aumenta em cerca de 2 vezes o risco para o AVC,
independentemente de outros fatores de risco. Além disso, a obesidade
predispõe a outras doenças que aumentam o risco de AVC, como a
hipertensão arterial, as dislipidemias e o diabetes mellitus. Uma maneira
simples de avaliar se um indivíduo está na faixa normal de peso é estimando o
Índice de Massa Corporal (IMC). O IMC é calculado pela fórmula:
Peso(kg)/Altura(m) 2. O IMC entre 18,5 e 24,9kg/m 2 é considerado saudável
ou normal. O IMC entre 25 e 29,9kg/m 2 é considerado sobrepeso, enquanto
que valores maiores ou iguais a 30 kg/m 2 classificam o indivíduo como obeso.
Outra causa de igual importância são as hemoglobinopatias. Estas
constituem uma das principais e mais freqüentes doenças genéticas que
acometem seres humanos e, dentre elas, a anemia falciforme é a forma mais
freqüente no Brasil (Silla, 1999). Apesar de sua prevalência ser maior em
pessoas da raça negra, estudos populacionais têm demonstrado a crescente
presença de Hemoglobina S (HbS) em indivíduos caucasóides. Na infância, a
anemia falciforme (homosigose da HbS) tem sido associada com alta
morbidade e mortalidade devido a crises de infarto ósseo, sepse bacteriana,
seqüestração esplênica e síndrome torácica aguda, além dos efeitos deletérios
da anemia no desenvolvimento fisiológico e intelectual do indivíduo. O
diagnóstico precoce tem demonstrado significativo impacto na morbidade e
mortalidade dos pacientes, pois permite introduzir precocemente os recémnascidos afetados em programas de assistência médica específica; educar os
pais a identificar os primeiros sinais e sintomas das complicações de risco e
como proceder para procurar a intervenção médica apropriada;
iniciar
precocemente a profilaxia contra infecções pneumocócicas, uma das principais
causas de mortalidade nesses pacientes (Gaston e colaboradores, 1986);
determinar o risco de outras complicações graves como o acidente vascular
cerebral
e
instituir
tratamento
precoce
correspondente
(Adams
e
colaboradores, 1992); e realizar aconselhamento genético. Em países onde o
screening neonatal para hemoglobinopatias foi instituído, tem se demonstrado
que o acompanhamento dessas crianças em centros especializados pode
reduzir a mortalidade por infecções pneumocócicas de 40% para 10%
20
(Pegelow e colaboradores, 1991) e a mortalidade geral de 8% para 1,8%
(Vichinsky e colaboradores, 1988).
No Brasil, os dados oficiais sobre a prevalência de doença falciforme
(homozigotos e heterozigotos) apontam para uma freqüência expressiva
(Brasil. Ministério da Saúde, 1996), mas são provavelmente inexatos por serem
baseados em poucos estudos regionais de prevalência, realizados em
populações selecionadas (Naoum, 1986 e Zago e colaboradores, 1985). Além
disso, existe um desconhecimento não só das conseqüências como até mesmo
da existência dessa doença por parte da população em geral, sobretudo a mais
afetada, assim como uma razoável desinformação no meio médico. O artigo de
Bandeira et al., publicado nesta edição, sobre os resultados de triagem
neonatal para hemoglobinopatias, é oportuno e de extrema relevância. A
ocorrência de um indivíduo portador do gene para hemoglobina S em cada 20
nascimentos, como demonstra este estudo, é alarmante e reforça a urgente
necessidade de um estudo populacional mais abrangente, assim como criação
de centros de referência especializados para o manejo dos indivíduos
homozigotos.
Quanto a hipertenção arterial, o que pode levar ao desencadeamento do
AVC, esta pode ter diferentes origens. Segundo Luft e colaboradores (2003),
dentre as principais causas genéticas estão as alterações nos glucocorticóides
e aldosterona, a sindrome de Liddle's, o excesso de mineralocorticóides, as
mutações
ativadoras
dos
receprores
de
mineralocorticóides
e
o
pseudohipoaldosteronismo tipo 2. Todos esses aumental consideravelmente a
reabsorção e o volume de sódio pelos rins, além de determinarem uma
diminuição na atividade da renina, levando, por xonsequëncia, ao aumento de
P.A., embora nenhum dos loci gênicos para essas síndromes tenha sido,
convincentemente, ligada a hipertensão na população em geral.
EXAMES E TESTES DE DETECÇÀO DO AVC:
21
Normalmente os primeiros exames feitos para se detectar a presença de
um AVC já instalado consistem na verificação da ocorrência de problemas com
a visão, o movimento, as sensações, os reflexos, a compreensão e a
conversação. Esse procedimento deverá ser repetido ao longo do tempo para
se verificar se o AVC a progressão ou a regressão do quadro clinico em que o
paciente se encontra.
Auscultar para verificar se há algum som anormal, chamado "bruit",
quando usar um estetoscópio para auscultar as artérias carótidas no pescoço
também é um procedimento eficaz. Um bruit é um som causado por um fluxo
sanguíneo turbulent.
Também e concomitante deve ser a verificação e a avaliação da
pressão sanguínea, que pode estar alta.
Outros testes ou exames deverão auxiliar na determinação do tipo, do
local e a causa mais provável do AVC, caso este já esteja instalado, auxiliando
também na exclusão de outros distúrbios que possam ser responsáveis por tais
sintomas, como é o caso da tomografia computadorizada (TC) do cérebro, que
é feita frequentemente logo depois de se iniciarem os primeiros sintomas.
Também, a ressonância magnética (RM) do cérebro pode ser feita, em
substituiçào a TC, ou mesmo complementar a TC (Latchaw e colaboradores,
2009)
OBJETIVOS
A partir das informações acima, o objetivo central deste trabalho é o
desenvolvimento de uma anamnese junto aos pacientes acometidos pelo AVC,
atendidos na clinica de Fisioterapia do centro Universitário Barão de Mauá –
Ribeirão Preto, São Paulo, bem como junto ao atendimento laboratorial de
biomedicina, da mesma instituição, a fim de que se possam ser detectados os
22
principais fatores envolvidos no desencadeamento de AVC, tanto isquêmico
como hemorrágico.
Ainda, a partir de pesquisa junto a arquivos de atendimentos de
pacientes com AVC da Clinica de Fisioterapia (prontuários), poderemos fazer o
levantamento dos principais fatores desencadeantes do AVC na cidade de
Ribeirão Preto, nos últimos anos. A partir desses arquivos poderemos obter
dados tais como faixa etária de maior acometimento, taxa de mortalidade de
pós-AVC, sexo e etnia.
Quanto à taxa de mortalidade, poderá ser desenvolvida uma pesquisa
no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, uma vez que a
referida instituição mantem convênio com esta entidade.
Materiais e Métodos
Montagem de fichas de anamnese e entrevistas diretas com pacientes
da Clinica de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá – Ribeirão
Preto, São Paulo, bem como junto ao atendimento laboratorial de Biomedicina,
da mesma instituição; além de poder ser feito o mesmo junto ao Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto.
Ainda, pesquisa de arquivos e registros (prontuários) da Clinica de
Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá – Ribeirão Preto, São
Paulo, bem como junto ao atendimento laboratorial de Biomedicina, da mesma
instituição; além de poder ser feito o mesmo junto ao Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Ribeirão Preto.
Referências Bibliográficas
Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, et al.
Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in
23
patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2008; 39: 16471652. Epub 2008 Mar 5.
Bosnar-Puretić M, Basić-Kes V, Jurasić MJ, Zavoreo I, Demarin V. The
association of obesity and cerebrovascular disease in young adults--a
pilot study. Acta Clin Croat. 2009 Sep; 48(3): 295-8. PMID: 20055251
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento
de Assistência e Promoção à Saúde. Coordenação de Sangue e
Hemoderivados. Programa de Anemia Falciforme (Portaria 951 MS) Brasília;
1996. p13.
Chung CS, Caplan LR. Stroke and other neurovascular disorders. In: Goetz,
CG, eds. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007: chap 45.
Atualizado em 15/6/2010, por: Daniel B. Hoch, PhD, MD, Assistant Professor of
Neurology, Harvard Medical School, Department of Neurology, Massachusetts
General Hospital. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director,
A.D.A.M., Inc.
Gaston MH, Verter JL, Woods G. Phrophylaxis with oral penicillin in
children with sickle cell anemia: a randomized trial. N Engl J Med 1986;
314:1593-9.
Junior, W. N. 1999. Diagnóstico e tratamento dos fatores de risco.
http://www.comciencia.br/comciencia/?section=8&edicao=47&id=560
Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT et
al. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific
statement from the American Heart Association. Stroke. 2009; 40: 36463678. Epub 2009 Sep 24.
24
Luft FC, Toka O, Toka HR, Jordan J, Bahring S. Mendelian hypertension with
brachydactyly as a molecular genetic lesson in regulatory physiology. Am.
J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003 Oct; 285 (4): R709-14. Review.
Naoum PC. Hemoglobinopatias no Brasil. Bol Soc Bras Hematol Hemoter
1986; 8: 180-90.
Pegelow CH, Armstrong FD, Light S, Experience with the use of prophylatic
penicillin in children with sickle cell anemia. J Pediatr 1991; 118:736-8.
Silla, L.M.R. J Pediatr (Rio J) 1999; 75 (3):145-6
Vichinsky E, Hurst D, Earles A. Newborn screening for sickle cell disease:
effect on mortality. Pediatrics 1988; 81:749-55.
Zago MA, Costa EF. Hereditary hemoglobin disorders in Brazil. Trans R Soc
Trop Med Hyg 1985; 79: 385-8.
Abordagens atuais sobre o cuidado de enfermagem a
pacientes com lesão medular
Profa.Responsável: Ms. Márcia Lúcia de Souza Furlan, (marcials); Enfermagem
Introdução
Segundo DELISA et al. (1992), reabilitação é a capacidade do paciente
com lesão medular atingir seus potenciais físicos, psicológicos, sociais,
profissionais, não-profissionais e educacionais o mais completo possível,
diminuindo assim seu tempo de internação e promovendo uma melhor
qualidade de vida.
Para que o processo de reabilitação seja desenvolvido é necessário
contar com uma equipe multidisciplinar e a participação da família e
principalmente do paciente. Sendo assim a equipe deverá realizar o trabalho
sem divergência para que haja um funcionamento eficiente, realizando
25
reuniões freqüentemente para determinar metas, resoluções de problemas e
discussão.
Segundo DELISA et al. (1992), para compor uma equipe de reabilitação
serão
necessários
fisioterapeuta,
os
seguintes
protético-ortotista,
membros:
enfermeira,
terapeuta
ocupacional,
fonoaudiólogo,
psicólogo,
assistente social, nutricionista, médicos em geral e outras categorias.
Foi somente a partir da década de 70, com a abertura do regime político
que as pessoas com deficiência começaram a se organizar em movimento de
luta pela defesa e dos direitos civis e humanos. Foi no sentido de resgatar o
direito da cidadania das pessoas com deficiência, que os deficientes passaram
a não só discutir como também a propor soluções para seus problemas
(ALLEGRETTI,1999).
Após o paciente passar por um processo de reabilitação ele poderá
desenvolver algumas modalidades esportivas, sendo imprescindível antes do
seu início, ser avaliado pelo médico. Estes pacientes poderão escolher entre
diversas modalidades como: arco e flecha, basquetebol, canoagem, equitação,
tênis de mesa, voleibol, natação, canoagem, esgrima, conforme os tipos de
lesão e os limites que ela proporciona.
O trauma raquimedular é uma agressão recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologias: infecciosa, traumática, tumoral, vascular
e outras.
Conforme STAAS et al (1992) e MACHADO (1993), a agressão
traumática à medula espinhal pode resultar em alterações da função motora,
sensitiva
e
autonômica
além
das
psicossomáticas.
O
TRM,
pelas
conseqüências que acarreta ao indivíduo é considerado uma das formas mais
graves dentre as lesões incapacitantes que podem acometer o homem
(BERALDO, 1991).
A definição da ASIA (1996)
para tetraplegia é o resultado de uma
alteração das funções dos braços bem como do tronco, pernas e órgãos
pélvicos. Na paraplegia as funções dos braços está preservada, mas
26
dependendo do nível da lesão, o tronco, as pernas e órgãos pélvicos poderão
estar envolvidos. O paciente com TRM abaixo do nível medular T2 é
considerado paraplégico e acima deste nível é tetraplégico.
O TRM é uma das lesões incapacitantes mais devastadoras e a
capacidade funcional do paciente será determinada de acordo com o nível
neurológico da lesão medular.
A determinação do nível da lesão óssea é realizada com avaliação do
Rx da coluna espinhal. Para a determinação dos níveis neurológicos e do grau
de comprometimento, o paciente deverá ser submetido a exame físico com a
avaliação detalhada dos miótomos e dermátomos.
O TRM é uma das lesões incapacitantes mais devastadoras e a
capacidade funcional do paciente será determinada de acordo com o nível
neurológico da lesão medular (HOEMAN et al, 1990). Dessa maneira, além de
uma equipe multidisciplinar para o atendimento, é fundamental a participação e
o envolvimento de pelo menos um familiar, especialmente no caso dos
pacientes tetraplégicos (FURLAN, 2001).
A proposta de reabilitação pós TRM, tem o intuito de minimizar as
complicações e com isto diminuir as reinternações, aumentar a expectativa de
vida pós lesão, facilitar a reinserção do indivíduo na sociedade e na profissão,
enfim melhorar a qualidade de vida do paciente. Ela deve abranger o período
de hospitalização e ter continuidade no ambulatório e domicilio, incluindo a
prevenção das complicações e o reconhecimento precoce dos seus sinais e
sintomas.
Objetivo
Identificar artigos científicos nacionais que abordem lesão ou traumatismo
raquimedular e o cuidado de enfermagem
Metodologia
Tipo de estudo
27
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica que é realizada utilizando-se
materiais previamente elaborados e compostos por livros e artigos científicos.
Sua principal vantagem é permitir ao pesquisador a cobertura de uma gama de
fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente
(GIL, 2006).
Como qualquer outra modalidade de pesquisa, a bibliográfica
desenvolve-se ao longo de uma série de etapas. Seu número e encadeamento
dependem de muitos fatores, tais como a natureza do problema, o nível de
conhecimento que o pesquisador dispõe sobre o assunto, o grau de precisão
que se pretende conferir à pesquisa, e outros (GIL, 2006).
Baseado em Gil (2006) a pesquisa bibliográfica inicia-se com a
escolha de um tema e requer interesse pelo assunto, tanto da parte dos
pesquisadores como também do orientador. No entanto, é necessário também,
dispor de bons conhecimentos na área de estudo para que as etapas
posteriores do trabalho possam ser adequadamente desenvolvidas.
Amostra
Serão utilizados artigos científicos publicados em periódicos que
trazem assuntos de interesse da enfermagem, Qualis A. Segundo Gil (2006)
publicações periódicas são editadas em fascículos que podem ter a
participação de vários autores, com diversos assuntos e em intervalos
regulares.
Essas
publicações
atualmente
são
consideradas
as
mais
importantes fontes bibliográficas por serem melhor elaboradas.
Coleta de dados
A identificação das fontes será realizada através de busca manual
de artigos científicos nos periódicos Qualis A, nos últimos cinco anos.
Aspectos Éticos e Legais
Para o desenvolvimento deste trabalho não será encaminhado projeto para
avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa, pois não desenvolverá pesquisa
com seres humanos.
28
Referências Bibliográficas
ALLEGRETTI, A.L.C.; MADASCHI, V.; SAURON, F.N. A qualidade de vida de
tetraplégicos após reabilitação na AACD. Revista Reabilitar, São Paulo, v. 2, [s. n.],
p. 9-13. 1999.
AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION (ASIA). International standards for
neurological and functional of spinal cord injury. [Chicago: s. n], 1996.
BERALDO, P.S.S.
Função pulmonar na lesão medular traumática alta. In:
TAVARES, P. Respiração. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1991. Cap.6, p. 73-85
DELISA, J.A; MARTIN, G.M.; CURRIE, D.M. Medicina de reabilitação: passado,
presente e futuro. In: -- DELISA, J.A. Medicina de reabilitação. São Paulo: Manole,
1992. cap. 1, p. 3-27.
FURLAN, M.L.S. Identificação das práticas de autocuidado referentes ao
funcionamento intestinal em pacientes com trauma raquimedular. 2001. 127 p.
Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, 2001.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2006. 175p.
HOEMAN, S.P.; GLENN, N.H.; STYMACKS,A. Care for the client with a spinal cord
injury. In: Rehabilitation/Restorative Care in the community. USA, Mosby, 1990.
Cap. 9, p.224-239.
MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. Belo Horizonte: Atheneu, 2000.
cap. 4, p. 35-42. Anatomia macroscópica de medula espinhal e seus envoltórios.
STASS Jr, N.E.; FORMAL, C.S.; GERSHKOFF, A.M.; FREDDA, M.; HIRSCHWALD,
J.F.; MILLER, G.T.; FORREST, L.; BURKHARD, B.A. Reabilitação do paciente com
traumatismo raquimedular. In: -- DELISA, J.A. Medicina de reabilitação. São Paulo:
Manole, 1992. cap. 32, p. 735-762.
29