assistência de enfermagem: métodos e uso de tecnologias

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC
CENTRO EDUCACIONAL SÃO CAMILO – SUL
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM
CONDUTAS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO
KARINA CARDOSO GULBIS ZIMMERMANN
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: MÉTODOS E USO DE
TECNOLOGIAS PARA O ACOMPANHAMENTO INTERDISCIPLINAR
DOS CURATIVOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
CRICIÚMA, JANEIRO DE 2009.
KARINA CARDOSO GULBIS ZIMMERMANN
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: MÉTODOS E USO DE
TECNOLOGIAS PARA O ACOMPANHAMENTO INTERDISCIPLINAR
DOS CURATIVOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Monografia apresentada à Diretoria de Pósgraduação da Universidade do Extremo Sul
Catarinense- UNESC, para a obtenção do título
de especialista em Condutas de Enfermagem
no Paciente Crítico.
Orientadora: Profa. Ms. Maria Augusta da
Fonte
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC
CENTRO EDUCACIONAL SÃO CAMILO – SUL
CRICIÚMA, JANEIRO DE 2009.
Dedico
essa
monografia
aos
meus
familiares que me estimularam a cada dia
para a busca contínua de minha profissão e
se abstiveram de momentos em família
compreendendo
todo
esse
processo.
Dedico em especial ao meu marido José que
está
diariamente
ao
meu
lado,
compartilhando os seus conhecimentos e a
sua vida, confiando e acreditando em meu
potencial.
AGRADECIMENTO
Agradeço
a
Deus
por
me
oportunizar
momentos preciosos de aprendizado e por me
dar energia para a busca do conhecimento.
Agradeço aos meus pais Darci e João que
sempre compreendem meu distanciamento e,
que nem por isso, deixam de apoiar minha
conquista e me amar.
Ao meu marido José que está sempre ao meu
lado, sendo companheiro, amigo e inspiração.
A minha sogra Maria que sempre tem para mim
palavras que estimulam a minha busca de
crescimento profissional constante.
Agradeço a minha orientadora Maria Augusta
que com respondeu de maneira especial os
meus e-mails.
A enfermagem é uma arte; e como arte
requer uma devoção tão exclusiva, um
preparo tão rigoroso, como a obra de
qualquer pintor ou escultor. Mas o que é
tratar da tela inerte ou do frio mármore
comparado ao tratar do corpo vivo - o
templo de espírito de Deus? É uma das mais
belas artes, eu quase diria, a mais bela de
todas.
FLORENCE NIGHTINGALE - 1860
RESUMO
A temática abordada neste estudo está voltada à Assistência de Enfermagem:
métodos e uso de tecnologias para o acompanhamento interdisciplinar dos curativos
de média e alta complexidade, em uma unidade cirúrgica. A proposta enfoca a
avaliação da ferida, o registro escrito e fotográfico e a avaliação do processo de
trabalho de enfermagem acerca do cuidado dos curativos supracitados. Nosso
objetivo foi identificar como tem ocorrido o processo de avaliação das feridas pelos
profissionais de enfermagem até o momento, e, ao mesmo tempo, inserir imagens e
relatórios em banco de dados, utilizando o prontuário eletrônico do paciente (PEP),
tecnologia que está sendo inserida na instituição. Desse modo, tentamos evidenciar
a viabilidade e a relevância do uso de imagens seriadas das feridas no PEP, e como
esse processo favoreceria o acompanhamento interdisciplinar dos curativos de
média e alta complexidade. Se tratou de uma estudo qualitativo, descritivo e
exploratório, realizado em um hospital da região sul de SC, tendo como participantes
a equipe de enfermagem e quatro pacientes com feridas de média e alta
complexidade. Os profissionais responderam a um questionário com perguntas
abertas e fechadas, com assuntos como: rotina do setor, formas de avaliação das
feridas, protocolos e métodos tecnológicos utilizados e a existência da
interdisciplinaridade para o cuidado. Os pacientes por sua vez foram acompanhados
em seu processo de cicatrização, tiveram suas feridas fotografadas e inseridas no
PEP, para serem acompanhadas pela equipe. Analisamos os dados e verificamos
que os profissionais que trabalham na unidade cirúrgica, não possuem capacitações
ou cursos específicos a esse setor e a feridas/curativos. Salientamos ainda, que não
existem métodos específicos, planejados, além disso, a tecnologia, uso do PEP e de
imagens fotrográficas das lesões é uma atividade ainda a ser inserida, mesmo
assim, é almejada pelos profissionais que responderam o questionário. A equipe de
enfermagem considerou importante para o processo de cuidar e comparar as
imagens, e comprovamos sua viabilidade através dos registros realizados, pois,
houve a possibilidades de verificar a evoluçao cotidianamente, compreender como
estava o processo de cicatrização, analisar possiveis complicações e intercorrencias
e verificar as condutas que estavam sendo feitas ou que poderiam ser
implementada. Evidencia-se ainda que, na prática do setor, não existe protocolos,
fluxogramas e trabalho interdisciplinar, com isso, cada profissional, realiza suas
atividades, de forma fragmentada, sem discussões sobre a evolução da cicatrizaçao
e melhores condutas para cada caso acompanhado. Quanto a tecnologia e o uso de
fotos, embora o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) esteja em via de
implantação, utilizamos o terminal que se encontrava no setor e, a equipe conseguiu
visualizar as imagens por intermédio dele, comparando cronologicamente as
evoluções, uma vez que, somente palavras poderiam não forneceriam esse
detalhamento da ferida. Apesar de existir, o sistema de informatização disponível é
limitado e não possibilita visualizar duas ou mais imagens por vez, dificultando as
comparações. Para ter o feed back à instituição, relatamos esses detalhes de
planejamento do sistema para o setor de tecnologia de informação, o qual é
responsável por estudar formas de implantação e capacitação das equipes.
.
Palavras-chave: Curativos, media e alta complexidade, feridas, enfermagem,
protocolo, prontuário eletrônico do paciente.
.LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Constituição da Pele.................................................................................17
Figura 2 – Epiderme...................................................................................................18
Figura 3 – Derme........................................................................................................19
Figura 4 – Folículo pilossebáceo................................................................................21
Figura 5 – Cascata de eventos na cicatrização de feridas ........................................27
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Perfil dos profissionais e respectivas capacitações sobre unidade
cirurgica e em feridas/curativos................................................................................. 52
Quadro 2 – P1 – FO abdominal e traqueostomia.......................................................62
Quadro 3 – P2 – FO abdominal e colostomia ...........................................................63
Quadro 4 – P2 – UP sacral – estágio 1......................................................................63
Quadro 5 – P3 – Membro inferior D ..........................................................................64
Quadro 6 – P4 – FO abdominal, colostomia, dreno – 1ª internação..........................65
Quadro 7 – P5 – FO abdominal, colostomia, dreno – reinternação...........................66
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PEP – Prontuário Eletrônico do Paciente
AHCPR - Agency for Health Care Policy and Research
RYB - red, yellow, black
NPUAT - National Pressure Ulcer Advisory Panel
FO – Ferida Operatória
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UP – Úlcera de Pressão.
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 12
2 PELE E SUAS PARTICULARIDADES ................................................................. 12
3 FERIDAS: CLASSIFICAÇÃO E TIPOS ................................................................. 22
3.1 Classificação das feridas ..............................................................................................................22
3.2 Tipos de feridas: causas e fatores relacionados ..........................................................................23
3.3 Processo de cicatrização ..............................................................................................................25
3.3.1 Fatores que interferem no processo de cicatrização .............................................................30
4 CURATIVOS .......................................................................................................... 32
4.1 Prática assistencial de Enfermagem em curativos .......................................................................33
5 TECNOLOGIAS PARA O ACOMPANHAMENTO DE FERIDAS .......................... 37
6 METODOLOGIA .................................................................................................... 44
6.1 Abordagem metodológica .............................................................................................................44
6.2 Tipo de pesquisa ..........................................................................................................................45
6.3 Local do Estudo ............................................................................................................................47
6.4 População do estudo ....................................................................................................................47
6.5 Coleta de Dados ...........................................................................................................................48
6.6 Aspectos Éticos ............................................................................................................................50
7 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS....................................................... 51
7.1 Análise dos questionários: equipe de Enfermagem .....................................................................52
7.2 Experiência com registros fotográficos .........................................................................................60
7.2.1 Paciente 1 ..............................................................................................................................61
7.2.2 Paciente 2 ..............................................................................................................................62
7.2.3 Paciente 3 ..............................................................................................................................63
7.2.4 Paciente 4 ..............................................................................................................................64
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 67
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 72
APÊNDICE ................................................................................................................ 75
APÊNDICE A – Termo De Apresentação E Consentimento Institucional ............................................ 77
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido familiar - paciente ............................... 79
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Enfermagem ................................... 81
APÊNDICE D – Instrumento de pesquisa – entrevista i – Enfermagem ............................................ 83
11
ANEXO ..................................................................................................................... 84
ANEXO A – Parecer de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa .................................................. 87
12
1 INTRODUÇÃO
A temática abordada neste estudo está voltada à Assistência de
Enfermagem: métodos e uso de tecnologias para o acompanhamento interdisciplinar
dos curativos de média e alta complexidade, em uma unidade cirúrgica.
A proposta enfoca a avaliação da ferida, o registro escrito e fotográfico e
a avaliação do processo de trabalho acerca do cuidado de curativos de média e alta
complexidade. Todos os profissionais de enfermagem do serviço tiveram acesso
para verificar a evolução da ferida do paciente internado que estava sendo
acompanhado pela pesquisadora, sendo que as evoluções escritas e as imagens
foram anexadas ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), mecanismo
informatizado em vias de implantação no hospital e utilizado durante a pesquisa.
O acompanhamento de feridas de média e alta complexidade requer
conhecimento teórico e prático, além de capacidade de tomadas de decisões
imediatas, para a elaboração de planos de cuidados específicos. (MEIRELES
al, 2007). E,
et
dentro da equipe de enfermagem, o Enfermeiro é o profissional
habilitado para a realização de tal procedimento em pacientes que requerem
cuidados precisos e de maior complexidade.
O COFEN, em sua resolução 272/2002, regulamenta a Sistematização da
Assistência de Enfermagem, e considera atividade privativa do enfermeiro a
utilização de métodos e estratégias de trabalho científico para identificar situações
de saúde/doença, estabelecendo desse modo, a justificativa para que a assistência
de enfermagem possa contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. Diz ainda ser essa prática
um processo de trabalho adequado às necessidades da comunidade e o modelo
assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo
enfermeiro. (COFEN – Resolução 272/2002)
Para favorecer esse processo de cuidado de feridas existem mecanismos
que norteiam a prática de enfermagem, os quais, todavia, precisam ser
implementados conforme a realidade da clientela.
É evidente que existe a
necessidade do uso da informatização e utilização de imagens no prontuário para o
acompanhamento de feridas, uma vez que somente a escrita não demonstra
suficientemente como, de fato, se encontra a evolução no processo de cicatrização
13
da ferida. Desse modo, faz-se necessário lançar mão de tecnologias que favoreçam
a interdisciplinaridade, bem como instrumentos que oportunizem a comparação
cronológica das imagens evidenciando o processo de evolução.
Através do uso da informatização e banco de fotos, o acompanhamento
de feridas ganha caráter visual e assim, proporciona melhores condições para
eventual reavaliação de condutas. Na prática, evoluções escritas não conseguem
oferecer a nítida informação de todos os parâmetros de avaliação de uma ferida, e
para isso, um protocolo seria apropriado.
Com o intuito de contribuir para a qualidade do atendimento, o estudo
contou com o objetivo geral de identificar como tem ocorrido o processo de
avaliação das feridas pelos profissionais de enfermagem até o momento, e, ao
mesmo tempo, inserir imagens e relatórios em banco de dados, utilizando o
prontuário eletrônico do paciente (PEP), tecnologia que está sendo inserida na
instituição, para desse modo evidenciar a viabilidade e a relevância do uso de
imagens seriadas das feridas no PEP, e como esse processo favoreceria o
acompanhamento interdisciplinar dos curativos de média e alta complexidade.
Tal estudo foi realizado em um Hospital de grande porte em um município
do Sul de Santa Catarina, no período de junho de 2008 a janeiro de 2009, conforme
parecer 56/2008 (Anexo A) do Comitê de Ética e de Pesquisa da instituição onde foi
realizado o estudo.
Ao iniciarmos o estudo partimos do pressuposto de que a prática
atualmente em uso deveria ser repensada, mas para isso era essencial delimitar
metas e objetivos específicos, quais sejam:
•
Analisar a metodologia de assistência de enfermagem existente na instituição
acerca da avaliação e cuidados de feridas nos curativos de média e alta
complexidade na Unidade de Internação Cirúrgica.
•
Identificar as interrelações entre profissionais de saúde no cuidado de feridas
em curativos de média e alta complexidade.
•
Identificar como a Sistematização da Assistência de Enfermagem com o uso
de tecnologias de PEP para inserção de imagens de feridas contribuiria para
o acompanhamento do paciente internado com lesões/feridas nos curativos
de média e alta complexidade.
14
•
Identificar se existem e se são utilizados fluxograma e protocolo estabelecido
para o cuidado do paciente com curativos de média e alta complexidade.
•
Elaborar banco de dados fotográfico, com fotos diárias das feridas de alguns
paciente selecionados para haver um acompanhamento visual pela equipe.
•
Identificar como os profissionais do setor realizam o acompanhamento do
processo de cicatrização das lesões em curativos de média e alta
complexidade.
Empenhados em oferecer um cuidado integral e competente ao paciente,
e amparados pela Lei 7.498/86, que regulamenta o exercício da profissão de
Enfermagem, salientamos a importância de o profissional Enfermeiro executar a
assistência que lhe cabe, pois o artigo 01 da referida lei diz que “são funções
privativas do Enfermeiro, os cuidados de Enfermagem de maior complexidade
técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar
decisões imediatas”. (COREN, 2008, p.87-88).
Durante nossa da prática profissional constatamos que o processo de
trabalho das unidades de internações cirúrgicas é, em geral, multidisciplinar, ou seja,
cada profissional executa a sua parte e, com isso, fragmenta-se o cuidado, existindo
maiores chances do descuido para com a integralidade do paciente.
Pensamos que
atendimento integral requer evitarmos preconceitos e
interagirmos em prol de um bem comum: o paciente, o qual está literalmente em
nossas mãos, esperando que façamos por ele o que é apropriado e necessário.
Acreditamos na possibilidade de prestarmos um atendimento integral ao paciente,
no qual todos os profissionais de uma equipe conheçam e acompanhem cada caso,
e possam realizar as suas atividades interagindo e documentando as condutas
prestadas ao paciente, de forma a que todos compreendam os processos e tenham
acesso às informações e evoluções.
Abordamos e enfocamos nesse estudo, em especial, o trabalho da equipe
de enfermagem no que concerne à avaliação, às evoluções e às condutas quanto a
pacientes portadores de feridas de média e alta complexidade. Acreditamos que o
enfermeiro tem o conhecimento e a responsabilidade de realizar o devido
acompanhamento das feridas de média e alta complexidade nas unidades de
internações cirúrgicas, sendo esses locais, espaços de planejamento e exercício da
15
autonomia em prol de condutas efetivas na avaliação de feridas e redirecionamento
de condutas.
Com o planejamento de métodos e o uso de tecnologias na Assistência
de Enfermagem, no que tange a evolução e acompanhamento das feridas em
curativos de média e alta complexidade, pode-se contribuir para banco de dados de
imagens disponibilizado para
o conhecimento de todos
da equipe, incluindo a
evolução diária, e, através de comparação, torna possível verificarmos a evolução
do processo de cicatrização.
Nosso problema de pesquisa objetiva averiguar a necessidade e
funcionalidade do uso de métodos e tecnologias de PEP e imagens para a
implementação na Assistência de Enfermagem em pacientes com curativos de
média e alta complexidade em uma unidade de internação cirúrgica de um município
do Sul de Santa Catarina, no interesse contribuir no acompanhamento e evolução
desses pacientes.
Nesse contexto está situada a nossa indagação e o problema que é o
objeto de pesquisa: No âmago do trabalho da equipe de Enfermagem ocorrem
a utilização de
métodos e tecnologias para registro, acompanhamento e
evolução de feridas de média e alta complexidade na Unidade de Internação
Cirúrgica para oportunizar a interdisciplinaridade?
Nessa
perspectiva,
e
visando
o
detalhamento
desse
problema,
apresentamos como questões norteadoras:
1. Quais as interfaces entre a evidência da necessidade de métodos de Assistência
em Enfermagem, seu planejamento e realização?
2. Como o Enfermeiro realiza o acompanhamento dos pacientes com feridas de
média e alta complexidade na Unidade de Internação Cirúrgica?
3. Existem registros informatizados acerca das feridas de média e alta
complexidade na Unidade de Internação Cirúrgica?
4. Como ocorre o acompanhamento dos profissionais que não realizam o curativo,
quanto à evolução das feridas de média e alta complexidade dos pacientes?
5. É importante e funcional o uso de tecnologias para o acompanhamento de
feridas de média e alta complexidade?
16
2 PELE E SUAS PARTICULARIDADES
A existência de inúmeros tipos de feridas nos impõe a responsabilidade e
a necessidade de estudar seus conceitos, classificacões, tipos, processos de
cicatrização, métodos de tratamento e cura, além da prevenção de complicações
que afetem a integridade da pele ou até mesmo a recuperação de uma ferida.
(Figura 1)
Para compreender a etiologia e o processo de formação da ferida, cabe
aprofundarmo-nos brevemente sobre a constituição da pele e de suas camadas,
tentando compreender, dessa forma, como esse sistema corpóreo, chamado
tegumentar, pode ser afetado quando existe uma ferida, e de que forma poderá ela
ser cuidada.
Geovanini, Junior, Palermo (2007), referem que a pele do paciente adulto
habitualmente corresponde a 10% do seu peso corporal e a 2m2 de área total, com
elasticidade, variando de pessoa para pessoa, no que tange a idade, nutrição,
hidratação, riscos externos, etc.
A pele é um emaranhado estrutural, possuindo, cada cm2, 6 milhões de
células, 2 mil melanócitos, 5 folículos pilosos, 5 metros de nervos, 2 pontos
termosensíveis, 15 glândulas sebáceas, 12 pontos criosensíveis, 200 pontos
algeosensíveis, 1 metro de vasos sanguíneos, 100 glândulas sudoríparas. E tem a
responsabilidade
de
proteção,
termoregulação,
percepção
/
sensibilidade
(GEOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007), além de, excreção e metabolismo
(HESS, 2002, p. 8). A saber:
•
Proteção: constitui uma barreira física contra microorganismos, substâncias
estranhas, infecções e perda excessiva de líquidos.
•
Termoregulação: busca manter a temperatura corporal por intermédio de
vasoconstrição, vasodilatação e sudorese.
•
Percepção / sensibilidade: inclui terminações nervosas, permitindo captar
sensações de dor, pressão, calor.
•
Excreção: contribui para a termoregulação, excretando residuos, como água
e eletrólitos.
17
•
Metabolismo: na pele ocorre a ativação da vitamina D, quando exposta ao
sol, e, desse modo, ela interfere no metabolismo do Cálcio e do Fosfato,
minerais importantes para a formação óssea.
As camadas constituintes da pele são: epiderme, derme e hipoderme
(MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007; GEOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007).
Figura 1: Constituição da pele
Fonte: http://www.afh.bio.br/sentidos/img/sentidos%20pele.jpg
EPIDERME
A epiderme (Figura 2) é a camada externa, possui tecido avascular e
estratificado, é composta de estratos ou camadas: basal, espinhosa, granulosa e
córnea (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO. 2007, GIOVANINI, JUNIOR, PALERMO,
2007; IRION, 2005):
•
Camada basal / germinativa: é formada por células basais e melanócitos,
possuindo estruturas de adesão, chamadas de desmossomas, os quais dão
suporte ao epitélio. As células basais têm intensa função mitótica, sendo
então germinativas, dando origens as camadas da epiderme. Os melanócitos,
através de uma relação funcional com os queratinócitos, constituem
formadores de melanina, produto pigmentar que confere a coloração ao
18
tecido tegumentar e protege a pele das radiações ultravioletas do sol,
absorvendo a energia solar.
•
Camada espinhosa: formada por células espinhosas, as quais também
possuem desmossomas, que promovem grande adesão celular, achatandose progressivamente em direção à superfície.
•
Camada Granulosa: constitui-se de células granulosas, repletas de grânulos
de queratoialina, que promovem a queratinização da pele.
•
Camada córnea: formada por células epidérmicas anucleadas, constituídas
de queratina. (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO.,2007; IRION, 2005).
Vale salientar ainda que 2 a 8% das células epiderme são células de
Langerhans, tendo essas função imunológica, atuando no processamento primário
dos antígenos exógenos que atingirem a pele.
Figura 2: Epiderme
Fonte: http://www.afh.bio.br/sentidos/img/sentidos%20pele.jpg
DERME
Abaixo da epiderme existe uma lâmina basal rica em glicoproteínas
filamentosas e colágeno tipo IV, o que permite aumentar a aderência da epiderme à
derme. (IRION, 2005)
19
Por sua vez, após essa lâmina, temos a derme (Figura 3) que é a segunda
camada da pele, também chamada de cório, que compreende denso estroma fibroelástico no qual se situam as estruturas vasculares, nervosas e os órgãos anexiais
da pele, glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos. (IRION, 2005)
Figura 3. Derme
Fonte: http://www.afh.bio.br/sentidos/img/sentidos%20pele.jpg
A derme é chamada por Meireles, Silva, Figueiredo (2007, p. 59) de a
“substância fundamental”, um gel viscoso, rico em mucopolissacarídeos, que
participa da resistência mecânica da pele, com material fibrilar de três tipos: fibras
colágenas, fibras elásticas e fibras reticulares”.
As fibras colágenas constituem 95% do tecido conjuntivo da derme
e
promovem sustentação de sua estrutura e fixação da derme à epiderme. As fibras
elásticas, se constituem de elastina, conferindo a elasticidade da pele, proteção
mecânica e ligação derme e epiderme. As fibras reticulares são formadas de
colágeno tipo III, produzidos por fibroblastos e células reticulares, elas, formam o
“arcabouço” dos órgãos hematopoiéticos (baço, linfonodos, medula vermelha, etc) e
as redes em torno das células musculares e dos órgãos epiteliais (fígado, glândulas
endócrinas).” (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007).
A derme é formada por duas camadas principais: papilar e reticular, além
disso, possui como células principais os fibroblastos, que são capazes de secretar
macromoléculas importantes durante o processo de cicatrização. (IRION, 2005):
•
Papilar: fina e possui sulcos conforme o molde da epiderme, porque está
aderida à ela. Possui colágeno III e IV, além de possuir uma rede de vasos
20
sangüíneos e linfáticos que se organizam em plexos. Essa parte é importante
para a regulação da perda de calor.
•
Reticular: é mais espessa, possuei fibras densas e menos gel que a camada
papilar e o colágeno tipo I, caracterizando-se por uma malha. Essa
organização das fibras reticulares origina as “linhas de Langer”, que
proporcionam um aspecto granuloso à pele.
As
estruturas
anexas
da
Derme,
já
relatadas
anteriormente,
desempenham papéis importantes na pele, tais quais (MEIRELES, SILVA,
FIGUEIREDO, 2007):
•
Glândulas sudoríparas: são elas: écrinas, encontradas em toda a pele, e
apócrinas, predominantemente na região palmo-plantar e axilar; fazem
ligação com a superfície epidérmica. A secreção sudoral écrina é inodora,
incolor, e se constitui basicamente de 99% de água, podendo atingir de 10 a
20 litros de sudorese por dia (24 horas), sendo, desse modo, um importante
anexo para a a regulação corporal. As glândulas apócrinas são encontradas
nas regiões axilares, peri-mamilares, anoperineal, e, de forma modificada, no
conduto auditivo externo, pálpebras e mamas. Desembocam nos folículos
pilossebáceos ou nas suas proximidades, secretando pequena quantidade de
secreção sudoral que “tem aspecto leitoso e produz calor, decorrente da ação
de bactérias próprias das regiões onde são encontradas”. (MEIRELES,
SILVA, FIGUEIREDO, 2007, p. 60) .
•
Pêlos: situam-se nas invaginações profundas da epiderme, se constituem de
células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos. Servem como
proteção mecânica em áreas orificiais e no couro cabeludo, além de proteção
contra os raios ultravioleta. Têm inervação, assim fazendo parte do aparelho
sensorial cutâneo.
•
Glândulas Sebáceas: presentes em toda a pele, excetuando-se as regiões
palmo-plantares, desembocam no aparelho ou folículo pilossebáceo (glândula
sebácea, foliculo piloso e músculo eretor do pelo) com ou sem pêlo (figura 4).
O sebo por elas secretado, protege contra a proliferação de bactérias e
fungos, e, unindo-se ao suor, origina, no estrato córneo, a película que tem
função de retenção de água pela pele. Atua ainda como agente emulsificante,
21
pois forma uma substância que reune sebo, lipidio de queratinização, ácidos
graxos e outras gorduras na superfície da pele.
Figura 4: Folículo pilossebáceo
Fonte: www.colegiosaofrancisco.com.br/alfa/acne/imagens/acne34.jpg
HIPODERME OU TECIDO SUBCUTÂNEO
A hipoderme, ou tecido subcutâneo, contribui para impedir a perda de
calor, resistir a traumas mecânicos, e constitui uma reserva de material nutritivo.
(GEOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007; MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007).
É a camada mais profunda da pele, constituida basicamente de tecido adiposo, e
possui vasos sanguíneos e glandulas sudoríparas, pelos e terminações nervosas,
em sua porção superior. (Figura 1)
22
3 FERIDAS: CLASSIFICAÇÃO E TIPOS
Conforme Giovanini, Junior, Palermo (2007, p. 36), “o termo ferida é
utilizado como sinônimo de lesão tecidual, deformidade ou solução de continuidade
que pode atingir desde a epiderme, até estruturas profundas, como fascias,
músculos, aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários
e qualquer outra estrutura do corpo”. Abaixo descrevemos esses detalhes das
feridas.
3.1 Classificação das feridas
Podemos classificá-las quanto à espessura, etiologia, evolução, presença
de infecção, comprometimento tecidual (GIOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007):
a) Espessura
•
Superficial: atinge a epiderme e a derme.
•
Profunda superficial: há destruição da epiderme, da derme e do tecido
subcutâneo.
•
Profunda total: atinge até o tecido muscular e as estruturas adjacentes,
como tendões, cartilagens, ossos, etc.
b) Etiologia
•
Acidentais ou traumáticas: imprevistas, provocadas por objetos que cortam,
perfuram, laceram, contundem, bem como inoculações de venenos,
mordeduras e queimaduras.
•
Intencionais ou cirúrgicas: quando houver intenção terapêutica.
•
Patológicas: lesões secundárias a determinada doença básica.
•
Iatrogênicas: resultados inadequados de procedimentos ou tratamentos.
•
Por fatores causais externos: resultam de pressão, peso do corpo,
cisalhamentos, fricções e umidade excessiva.
23
c) Evolução
•
Agudas: ruptura da vascularização e imediato processo de hemostasia.
•
Crônicas: de longa duraçao ou recorrentes, com processo cicatricial lento por
desvios.
d) Presença de infecção
•
Assépticas: com ausência de microorganismos patogênicos e sem indicios
de sinais flogísticos.
•
Limpas
contaminadas:
ocorrem
usualmente
em
tecidos
de
baixa
colonização, sem contaminação significativa, por lesões traumáticas com
menos de seis horas.
•
Contaminadas: feridas acidentais recentes, ou contaminadas em atos
cirúrgicos, por lesões traumáticas com tempo superior a seis horas.
•
Sépticas: potencialmente colonizadas ou com contaminação grosseira por
detritos ou por microorganismos como parasitas, bactérias, virus, fungos,
geralmente por baixa imunidade esses se proliferam. Possuem claras
evidências de processo infeccioso: tecido desvitalizado, exsudação purulenta
e odor característico.
e) Comprometimento tecidual
•
Estágio I: caracteriza-se por hiperemia, descoloração ou endurecimento
local.
•
Estágio II: existe perda de epiderme ou derme, ulcerações superficiais com
bolhas ou crateras rasas.
•
Estágio III: perda total de tecido cutâneo, presença de necrose do tecido
subcutâneo até a fáscia muscular.
•
Estágio IV: atinge músculos, tendões e ossos, com necrose.
3.2 Tipos de feridas: causas e fatores relacionados
24
Para Giovanini, Junior, Palermo (2007), além da classificação das feridas,
existem as causas e proveniências, as quais aqui chamaremos de tipos de feridas:
•
Feridas mecânicas: são traumáticas por traumatismos externos cortantes,
perfurantes, penetrantes, abrasões, esmagamentos, etc.
•
Feridas laceradas: apresentam margens irregulares, provenientes de trauma
externo por vidros ou arames.
•
Feridas químicas: causadas por agentes quimicos, como ácidos ou bases
muito fortes, sais e gases corrosivos.
•
Feridas térmicas: desenvolvem-se por calor ou frio extremos.
•
Feridas por eletricidade: ocasionadas por raios elétricos ou contatos com
objetos energizados.
•
Feridas por radiação: sua causa está diretamente ligada a radiação, como
longa exposição ao sol, aos raios X, etc.
•
Feridas incisivas: produzidas por instrumento cortante, como feridas
cirúrgicas.
•
Feridas contusas: ocasionadas por objetos rombos, geralmente por
traumatismos em partes moles, com hemorragias e edema.
•
Feridas perfurantes: provenientes de armas de fogo ou arma branca.
•
Feridas Oncológicas: suas causas são tumores primários de pele ou
metástases cutâneas.
•
Úlcera arterial: feridas crônicas em pernas, procedentes de lesão de artérias,
por doença vascular periférica. Apresentam tecidos desvitalizados amarelos
ou pretos, com esfacelamento e escarificação, pouco exsudativas, geralmente
em partes distais dos membros inferiores.
•
Úlceras de pressão: áreas de necrose tecidual proveniente de deficiência
circulatória por pressão, usualmente ocorrendo em locais de proeminência
óssea que sofrem pressão local por longo período.
•
Úlceras venosas: feridas crônicas nas pernas, por insuficiência venosa,
podendo ser desencadeadas por traumas ou infecções.
•
Pé diabético: feridas crônicas nos pés, resultado de complicações do
diabete, associadas a neuropatias e doença vascular periférica.
25
•
Queimaduras: lesões por coagulação de proteínas intracelulares, sendo
decorrentes de calor, eletricidade e congelamento.
•
Fístulas: conexões anormais de superfície corporal com regiões internas, por
infecções, traumas, etc.
A ferida pode ser avaliada,
Segundo o grau de destruição de camada tecidual ou cor; tamanho,
localização anatômica, inclusive extremidades ou proeminência óssea mais
próxima ou outros marcos anatômicos; aspecto do leito da ferida e da pele
circundante; drenagem, especificando quantidade, cor e consistência; dor
ou hipersensibilidade, que podem indicar infecção, destruição do tecido
subjacente ou insuficiência vascular. (HESS, 2002, 170-171).
Para a classificação de uma ferida, faz-se necessário o devido
conhecimento científico, e dentre os profissionais de enfermagem que realizam os
procedimentos de retirada e realização de um novo curativo, o enfermeiro se
constitui no mais capacitado para isso. Ele, através de uma ação e decisão, pode
propor intervenções e colocar em prática os protocolos de atendimento, se estes
existirem na Instituição.
3.3 Processo de Cicatrização
O processo de cicatrização é um complexo conjunto de fases que requer
conhecimento e compreensão para determinar as condutas e caracterizar a ferida.
“O organismo humano procura restabelecer a integridade do tecido
cutâneo-mucoso agredido, iniciando o processo de cicatrização imediatamente após
a instalação de uma lesão” (GEOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007, p. 44).
Silva, Meireles (2007, p. 68) relatam que a cicatrização “consiste em uma
complexa seqüência de eventos coordenados e desencadeados pelo organismo,
que objetivam reconstituir estrutural e funcionalmente o tecido comprometido em sua
maior plenitude”.
Todavia, destaca-se o fato de que esse processo de cicatrização pode ser
mais ou menos lento conforme o grau de comprometimento tecidual (MEIRELES,
SILVA, FIGUEIREDO, 2007):
26
•
Feridas de espessura pacial / feridas epidérmicas: acometem a epiderme
e a camada superficial da derme. Ocorre o preenchimento da ferida com
sangue, restos celulares desvitalizados e partículas de tecidos, formando uma
crosta. Há a migração do epitélio que se desprendeu da membrana basal,
para a área lesada, onde ele proliferam por mitose incorporando-se à camada
epitelial. Essa crosta que se forma protege o processo de cicatrização e
quando este está concluido ela se desprende, para então iniciar o processo
de queratinização das células proliferadas. Desse modo ocorrerá a
regeneração ou reepitelização, permanecendo ao final uma cicatriz,
geralmente imperceptível.
•
Feridas de espessura total / dérmicas: comprometem toda a epiderme, a
derme e o tecido subcutâneo, e até mesmo o tecido muscular e o ósseo. A
complexidade, nesses casos, é maior, por haver a necessidade de se formar
tecido de granulação, epitelização e contração da ferida, até esta se reparar
completamente.
27
Figura 5: Cascata de eventos na cicatrização de feridas.
Fonte: HESS, 2002
Devido ao fato de existirem essas cadeias previamente organizadas pelo
próprio organismo, Hess (2002) nos lembra que os pacientes que não tenham
comprometimentos sistêmicos passam pelas fases de cicatrização sem dificuldades.
(Figura 5)
As fases de cicatrização compreendem: fase inflamatória, proliferativa, e
de maturação (HESS, 2002). Há autores que chamam a fase inflamatória de fase de
28
hemostasia e inflamação (IRION, 2005) ; a
(MEIRELES, SILVA, 2007) e a maturação de
remodelamento
fase proliferativa de
fibroblástica
remodelação (IRION, 2005) ou
(MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO,
2007) ou fase reparadora
(GEOVANINI, JUNIOR, PALERMO 2007).
Assim sendo, discorremos sobre as três fases independente dos
diferentes nomes, uma vez que o processo e componentes são identificados como
os mesmos em todos os casos (HESS, 2002; MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO,
2007; GEOVANINI, JUNIOR, PALERMO 2007):
•
Fase inflamatória / hemostasia e inflamação: É a fase de resposta vascular
e celular. Inicia-se no momento da lesão, e estende-se até aproximadamente
6 dias. Surgem sinais de processo inflamatório: dor, calor, rubor, edema e
comumente perda de função local. Caracteriza-se por ativar o sistema de
coagulação, formação de trombos por meio de agregação plaquetária,
desbridamentos, defesas contra infecção e controle central para a
cicatrização. Existem três etapas: trombocítica, granulocítica, macrofágica. Na
Fase Trombocítica formam-se trombos, agregam-se plaquetas e ocorre a
cascata de coagulação. Na Fase Granulocítica ocorre o desbridamento da
ferida e a defesa contra infecções, e, por isso, há concentração de leucócitos
polimorfonucleados na área afetada, ocasionando fagocitose das bactérias e
decomposição dos tecidos necrosados, com limpeza da ferida. Ocorre ainda,
liberação de enzimas proteolíticas
(colagenases, elastases e hidrolases
ácidas), as quais decompõem o tecido necrótico e as substâncias básicas que
contém colágeno e proteoglicanos. Na Fase Macrofágica ocorre a afluência
de macrófagos, que secretam as proteases e liberam as substâncias
vasoativas e os fatores de crescimento que controlam a proliferação celular.
•
Fase proliferativa ou fibroblástica: Tem a duração de aproximadamente
duas a três semanas e promove o desenvolvimento de tecido de granulação
que contém capilares, colágeno e proteoglicanos desenvolvidos por células
endoteliais, fibroblastos e queratinócitos. Nesse momento, o ambiente é
favorecido pelo aumento de concentração de oxigênio no leito da ferida, para
que haja crescimento do tecido de granulação, capilares e substâncias
básicas se direcionem e cresçam em direção à camada de células basais.
Ocorre o inicio da síntese do colágeno que requer substâncias como
29
proteínas, gorduras, vitaminas A e C, carboidratos, zinco e oxigênio para ser
efetivada. Contudo, ao aumentar a perfusao tecidual e a oxigenação, há
liberação de fibroblastos para a elaboração do colágeno que se depositará na
ferida.
•
Fase de maturação/ remodelação/remodelamento/reparadora: É a fase de
formação de tecido conjuntivo e epitelização. Inicia-se geralmente na terceira
semana
e normalmente tem um periodo longo dependendo de onde se
encontra a lesão. Ocorrem a síntese de fibroblastos e a lise de colagenases,
além da redução da vascularização dos fibroblastos, que aumenta a força
tênsil e reorienta as fibras de colágeno. Há migração e divisão mitótica de
células basais, tendo início o processo de maturação do epitélio nas bordas,
com células basais se dividindo, deslocando e remodelando.
Além desse processo, faz-se necessário descrever os tipos de
cicatrização, a qual é definida pelo tipo de lesão, a quantidade de tecido
comprometido, e a existência de complicações instrínsicamente ou extrínsicamente
relacionadas ao paciente:
•
Cicatrização de primeira intensão: Fechamento primário, onde há junção
de bordas por pontos, reduzindo-se assim as possibilidades de infecção.
Geralmente ocorre em feridas “limpas”. Cicatriza em aproximamente 10 dias,
e ao final apresenta uma discreta cicatriz. (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO,
2007; GEOVANINI, JUNIOR, PALERMO 2007).
•
Cicatrização de segunda intensão: Fechamento secundário, há perda
tecidual, geralmente feridas infectadas, onde, está impossibilitado de realizar
a junção de bordas. Ocorre formação de tecido de granulação e intensa
contração da ferida. (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007; GIOVANINI,
JUNIOR, PALERMO 2007)
•
Cicatrização de terceira intensão: Existem fatores e dispositivos com a
função de retardar a cicatrização, por exemplo drenos, estomias, feridas não
suturadas inicialmente,
ou casos em que houve rompimento dos pontos,
reabertura de cirurgias para drenagens, infecções, etc. (GIOVANINI, JUNIOR,
PALERMO 2007).
30
3.3.1 Fatores que interferem no processo de cicatrização
Conforme Hess (2002), existem fatores locais e sistêmicos que podem
interferir no processo de cicatrização. Quais sejam:
a) Fatores Locais
Pressão: Com esse fator ocorre a diminuição da irrigação sangüinea e consequente
baixa oxigenação, nutrição, e encaminhamento de leucócitos para o local,
retardando assim a cicatrização.
Ambiente Seco: Ocorre a desidratação das células no local da ferida e
consequentemente a sua morte, formando uma crosta que impede a cicatrização.
Mantendo a ferida úmida,
esta permanecerá hidratada e será potencializada a
migração celular e a estimulação da epitelização.
Traumatismo e edema: Interferem no transporte de oxigênio e na nutrição celular
da ferida.
Incontinência: Tanto fecal quanto urinária, prejudicam a integridade cutânea, sendo
necessário ter cuidado com a pele para mantê-la integra.
Infecção: Há diminuição da oxigenação e da nutrição locais, além de inibição da
formação de colágeno pelos fibroblastos e estimulação dos leucócitos à liberação de
liozinas, as enzimas que destroem o colágeno existente. (GIOVANINI, JUNIOR,
PALERMO, 2007).
Necrose:
Constitui-se em um meio de cultura que desencadeia a liberação de
enzimas que interferem no processo de cicatrização. Deverá ser removido
mecanicamente ou autoliticamente. (GIOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007).
b) Fatores Sistêmicos
31
Idade:
Com a idade avançada, fatores como nutrição, hidratação, déficit
imunológico, circulatório e respiratório estao presentes, o que pode acarretar o
surgimento de lesões ou o retardo de cicatrizações.
Biotipo: Pessoas obesas tendem a ter o suprimento de oxigênio deficitário no tecido
adiposo, por exemplo.
Doenças Crônicas: Existem doenças que inteferem na cicatrização, como as
metabólicas, tipo diabetes, doenças cardiovasculares, insuficiência vascular, etc.
Condições Nutricionais: Deficiências de proteínas, vitaminas, carboidratos e
gorduras, retardam o processo processo de cicatrização, no que se relaciona a
energia e sinteses de colágeno por exemplo.
Imunossupressão e radioterapia: Esses processos afetam o sistema imunológico,
e, desse modo retardam o pocesso de cicatrização. E a radioterapia, além disso,
pode acarretar lesões na pele, que requer cuidado e acompanhamento.
A recuperação do tecido lesado necessita de um conjunto de fatores
organizados e direcionados a esse propósito, e caso ocorram interferências, todo o
processo poderá ser retardado.
32
4 CURATIVO
O desfecho da cicatrização das feridas depende de fatores inerentes ao
paciente, internamente ou externamente. Todavia, também é influenciado pela forma
como se executam os procedimentos terapêuticos.
Em feridas se faz necessário um plano de cuidados acerca da forma de
execução dos curativos, bem como da proteção por meio de agentes tópicos que
facilitem a cicatrização.
O curativo é um cuidado dispensado a uma área do corpo que apresenta
lesão de continuidade, atualmente denominado pelo termo técnico de
“terapia tópica”. (NOGIMI, 2006, p.720).
Além disso, é uma proteção da lesão ou ferida, de agentes externos
físicos, químicos ou biológicos, e a troca de curativos também é o momento em que
se realiza a limpeza e aplicam-se coberturas que possam favorecer o processo de
cicatrização. (GIOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007). Todo esse cuidado é
importante, para diminuir as chances de complicações, desde que respeitados os
critérios básicos para o curativo promover a cicatrização: umidade, remoção de
excesso de secreção, troca gasosa, isolamento térmico, impermeabilidade
bacteriana, insenção de partículas, e retirada de curativos sem traumas (HESS,
2002; GIOVANINI, JUNIOR, PALERMO, 2007)
Existem inúmeros tipos de curativos, mas, os princípios básicos supra
citados, favorecem a cicatrização. A prática adequada é um desafio, mas é, além
disso, uma necessidade de intervenção para recuperação.
Segundo Declair (2005) o enfermeiro vem despertando em relação à
avaliação e ao cuidado de feridas, buscando ter maior autonomia e tomar sob sua
responsabilidade técnica o controle da evolução das feridas. Dessa forma pode
discutir condutas e realizar um acompanhamento que descreva diariamente os
aspectos gerais, mantendo toda a equipe informada, bem como podendo interferir
executivamente nos momentos apropriados.
Observando as características mencionadas, constatamos a necessidade
da avaliação de enfermagem para a promoção do cuidado das feridas.
33
4.1 Prática Assistencial de Enfermagem em curativos
Quando falamos em assistência de enfermagem e tomadas de decisões
imediatas, no caso dos curativos de média e alta complexidade em pacientes
críticos, vale salientar a importância da participação ativa e da intervenção do
enfermeiro, mas também a existência de um mecanismo que possibilite o trabalho
transdisciplinar.
Consideramos curativo de média e alta complexidade aquele que requer
do profissional maior conpetência técnica para sua realização. Assim, “o tratamento
de feridas envolve procedimentos de alta complexidade técnica e o enfermeiro só
poderá tomar decisões imediatas se estiver preparado cientificamente” ( SANTOS,
et, al, 2007, p. 27). Ressaltamos ainda que toda atividade de maior complexidade
técnica e que exija essa tomada de decisões, é tida como função do enfermeiro,
pela lei do exercício profissional n° 7.498/86.
Agir contrariamente a essa lei configura atitude de omissão, negligência e
imprudência, e desse modo pode-se colocar em risco a vida do paciente (SANTOS,
et, al, 2007).
O serviço de Enfermagem é essencial para a avaliação e a manutenção
do tratamento proposto por que, uma vez tendo o conhecimento e aplicando-o na
prática, podemos identificar situações de risco ou de benefício ao paciente com
relação à sua lesão.
O acompanhamento do histórico de feridas pelo enfermeiro é uma prática
que vem despontando, e pode ser feita de forma direta e ativa, tanto no quesito
prevenção de feridas, quanto no cuidado para com as que já existem (SANTOS, et,
al, 2007).
Os mesmos autores relatam que as maiores dúvidas se concentram na
questão autonomia do enfermeiro para o acompanhamento de feridas. Desse modo,
o desenvolvimento de protocolos é uma forma precisa e eficaz de dar ao enfermeiro
maior autonomia, desde que esta seja planejada e aprovada para a utilização.
O paciente cirúrgico é um indivíduo inerentemente suscetível a fatores de
risco relacionados às contaminações, déficit imunológico, depressão dos sistemas
respiratório, cardíaco e neurológico, entre outros, sobre dos quais a equipe técnica
pode intervir, tentando minimizar a possibilidade de agravamento da lesão e/ou de
sua cicatrização.
34
Segundo Irion (2005, p. 41) existem fatores para o desenvolvimento de
feridas e para o retardo de sua cicatrização, dentre os quais estão o Diabetes
Mellitus, a Incontinência Urinária, o comprometimento da mobilidade, o estado do
sistema imunológico, e os transtornos gastrointestinais, cardiopulmonares e
vasculares que podem impedir o fluxo de nutrientes para os tecidos lesados.
Sabemos que os pacientes cirúrgicos, por uma série de questões nutricionais e
imunológicas, têm maiores dificuldades de regeneração dos tecidos nos locais que
possuem lesões. Dessa forma, o acompanhamento permanente, próximo e
transdisciplinar, tem maior capacidade de favorecer a recuperação integral do
paciente crítico.
É necessário reconhecer a importância do tratamento de feridas para a
promoção de políticas de saúde; para isso é necessário existir profissionais
que orientem os tratamentos por meio de protocolos institucionais
competentes e seguros, considerando que a padronização dos produtos é
fator decisivo na eficácia e na redução dos custos. Ressaltamos que todo o
tratamento deve ser individualizado [...] (GIOVANINI, 2007, p. 19).
Nesse sentido, acreditamos que o enfermeiro tenha capacitação técnica e
científica para desenvolver adequadamente as avaliações das lesões de média e
alta complexidade.
A essência de enfermagem fundamenta-se na promoção, manutenção e
recuperação da saúde, por meio da utilização de todos os nossos recursos
técnico-científicos, inclusive a sistemática operacional da assistência de
enfermagem e das nossas habilidades instrumentais e expressivas [...]
(GIOVANINI 2007, p. 61 apud CASTELLANOS IN CAMPEDELLI, 1989,
p.65).
O planejamento de enfermagem e a autonomia são fatores importantes
para o enfermeiro de Unidade de Internação Cirúrgica, uma vez que as decisões
devem ser tomadas de forma rápida e organizada, segundo critérios científicos,
podendo ser decisivas, uma vez que “o profissional tem nas suas mãos a saúde, a
vida da pessoa, e, em determinadas circunstâncias, a sua decisão vê-se envolta por
situações ambíguas[...] ” (ANDRADE, 2001 , p. 23)
Alguns fatores externos também favorecem a não-efetivação do
planejamento; dentre eles, a falta de entendimento do trabalho do profissional
enfermeiro e a falta de parcerias em decorrência dessa lamentável mas, remediável
35
situação. Para Andrade (2002, p. 22) “... dentro de uma equipe de trabalho, os
resultados devem ser conseguidos colocando o esforço da equipe frente às metas
individuais”.
O atendimento pelos profissionais da saúde é feito multidisciplinarmente,
porém, ainda existe marcante distanciamento entre estes. Muito embora todos
trabalhem em um ambiente restrito, muitas vezes não conseguem ter uma sintonia
técnica e científica para suprir a necessidade do paciente com lesões de média e
alta complexidade.
Andrade (2002, p. 22) salienta ainda que,
existem obstáculos para a integração em uma equipe dinâmica, dentre esses
a formação básica, a qual entendemos que seja, ausência de uma formação
voltado para o trabalho em equipe, entendimento das habilidades e
competências em sua prática de forma organizada e substanciada
cientificamente.
Talvez a problemática da multidisplinaridade no atendimento de pacientes
com feridas de média e alta complexidade, fosse sanada se existisse a comissão de
curativos. Essa poderia construir protocolos de atendimento, com manejos de
prevenção e plano de cuidados para cada tipo de feridas, levando em conta o
estágio e o processo de cicatrização em que as mesmas se encontram. Com a
formação de uma comissão de curativo efetiva, poderia haver discussões dos casos,
e desse modo ter-se-ia um ponto de referência que subsidiasse a prática de cuidar
de feridas. Estariam sendo aliadas a teoria e a prática de uma forma interdisciplinar,
porque a comissão contaria com enfermeiro, médico, farmacêutico, nutricionista,
fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional e assistente social, não mais
trabalhando de forma isolada, mas sim agregando conhecimentos de suas
respectivas áreas de formação em prol do atendimento e da avaliação do paciente,
porque cada um tem seu importante papel para a evolução positiva no processo de
cicatrização. (SANTOS et al, 2007).
Atualmente o trabalho em saúde é feito por diversos profissionais da saúde e
por outros que são treinados para realizar uma série de atividades que
mantém a estrutura institucional. (PADILHA, 2002, p.24).
36
Mas, embora existam esses profissionais trabalhando na instituição, a
multidisciplinaridade é um fator forte e determinante na área da saúde,
principalmente nos setores do âmbito hospitalar, onde, existem inúmeros
profissionais dividindo o mesmo espaço de trabalho, desenvolvendo suas técnicas e
habilidades, mas não contemplando o atendimento integral do paciente. Dessa
forma, acreditamos na importância de trazer à discussão a interdisciplinaridade, um
termo pouco usado e pouco conhecido pela população de saúde, mas que, se
efetivamente colocado em prática, trará bons resultados em relação à integralidade
do cuidado.
Tratando sobre o processo de trabalho em saúde, concordamos que os
profissionais são peças-chave para o desencadeamento das ações. E, esse
processo,
tem como finalidade – a ação terapêutica; como objeto – o individuo ou
grupo de doentes, sadios ou expostos a risco, necessitando medicadas
curativas, preservar a saúde ou prevenir doenças; como instrumental de
trabalho – os instrumentos e as condutas que representam o nível técnico
de conhecimento que é o saber de saúde e o produto final é a própria
prestação da assistência de saúde que é produzida no mesmo momento
que é consumida (MARX, 1982, apud PIRES, 1999, p. 32).
Nesse contexto, a enfermagem pode desenvolver o seu papel no cuidado
e acompanhamento do paciente, porque o seu trabalho é naturalmente amplo e não
se dissocia da responsabilidades acerca de condutas. Devemos, pois, refletir sobre
as nossas estratégias elaboradas para o serviço em que atuamos.
É importante considerar que Pires (1999) fala que o cuidado integral do
paciente também é de responsabilidade do Enfermeiro, e no enfoque do estudo
relacionado à Assistência de Enfermagem: métodos e uso de tecnologias para o
acompanhamento interdisciplinar dos curativos de média e alta complexidade, em
uma unidade cirúrgica, não deverá ser diferente. Ou seja, o Enfermeiro, em conjunto
com a equipe, deve zelar pela qualidade do atendimento ao paciente, visando as
melhores escolhas de procedimentos e tratamento, na tentativa de promover uma
recuperação conveniente e solidificada para o processo de trabalho.
Chamaremos
esse
processo
-
composto
de
conhecimento
e
acompanhamento fragmentado - de unidisciplinaridade. Embora ele possa ter
37
contribuído para a resolução de problemas da humanidade, deixa-nos o desafio de
promover a interação, a interdisciplinaridade.
A interdisciplinaridade é vista como um caminho alternativo, uma vez que
tenta romper a fragmentação, como intuito de atingir articulações e integrações para
um promover conhecimento e direcionamento em comum. Não se quer negar o valor
da especialidade, mas sim utilizar conjuntamente os conhecimentos dos diversos
profissionais em busca dos mesmos objetivos. Neste caso, o acompanhamento e o
tratamento dos pacientes com feridas (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007).
A cada profissional faz-se necessário ter suficientemente esclarecidas as
suas competências, e o que consta em seu código de ética profissional, para que
seja capaz de executar o seu trabalho, defendendo as suas condutas com
cientificidade diante de indagações que possam surgir no ambiente de trabalho.
Lembremos que dúvidas sobre competências usualmente surgem no
cotidiano,
e por isso é válido esclarecer que a construção de competências é
considerada em toda vida escolar, mas muitos desconsideram as atividades comuns
como competências. De acordo com Perrenoud (2000), não se podem reservar as
habilidades ao cotidiano e as competências às tarefas nobres. Tudo o que fazemos,
de alguma forma foi aprendido, foi construído e é aplicado. Contudo existem as
competências requeridas na vida cotidiana, que se aprendem a cada dia, muitas
vezes vivenciando as situações, e as competências elementares que têm relações
com o que se aprende na vida escolar. Ter conhecimento de modo algum afirma que
o indivíduo é competente, e para que isso ocorra, deve existir uma associação da
teoria com a prática e deve-se usufruir do conhecimento sabiamente. Dessa forma o
enfermeiro de Unidade de Internação Cirúrgica pode compreender que as
inquietações geram movimentos e esses movimentos geram a busca de
transformações que possam contemplar as necessidades evidenciadas.
Com esse esclarecimento, e conforme a Lei 7.498/86, do exercício
profissional da Enfermagem, o tratamento de feridas envolve muitas vezes maior
conhecimento teórico, tomadas de decisões imediatas e procedimentos de alta
complexidade. Então, “cabem privativamente ao enfermeiro os cuidados diretos
prestados a clientes graves, e, os de maior complexidade técnica e, que exijam
conhecimentos de base cientifica e capacidade de tomar decisões imediatas”
(COFEN apud MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007, p. 27).
38
5 TECNOLOGIAS PARA O ACOMPANHAMENTO DA FERIDA
A tecnologia na contemporaneidade parece conduzir a reflexão para uma
conotação contraditória e dicotômica, quando associada ao termo “cuidado”
(KOERICH, 2007).
A tecnologia para o cuidado envolve a utilização de estratégias para o
acompanhamento da evolução do paciente, e por vezes nos mantém escravos ou
reféns no aspecto de trabalho-intervenção-produção para um mundo que se
dissocia do cuidado e da interação humana (KOERICH,2007). Mas, mesmo que
exista essa possibilidade que imprime a negatividade, a tecnologia nos fornece
aparatos para o cuidado, através de aparelhos sofisticados e complexos que podem
determinar, por exemplo, os padrões ventilatórios, identificar os sinais vitais e
controlar os valores hemodinâmicos.
Além disso, o uso de tecnologia para o registro pode ajudar no processo
de cuidar, sendo que o mecanismo existente nas instituições é o prontuário
eletrônico. Para Figueiredo, Borges, Torres, Araújo (2007, p.229) “o
prontuário
eletrônico do paciente tem um futuro promissor, pois só vem para facilitar o
trabalho
dos profissionais de saúde, gerando informações seguras e confiáveis
sobre a vida clínica dos clientes / pacientes”.
Para Furuie et al (2003) o prontuário pode ser funcional e completo,
contendo controles de acesso, exames laboratoriais, imagens (estáticas, dinâmicas
e 3D), laudos, documentos e mesmo sinais vitais em tempo real.
Esses
sistemas de informação são mecanismos importantes para as
instituições de saúde, e “foram desenvolvidos, para atender inicialmente às
necessidades administrativas e burocráticas tais como: aplicações financeiras e
orçamentárias, folha de pagamento, contabilidade etc.” (MOTA, 2004, p. 24)
Porém, surge o PEP, que, por sua vez, segundo Massad (2003 apud,
Salvador, Filho, 2008, p. 2),
o PEP foi criado para que médicos e enfermeiros recordassem de forma
sistemática dos fatos e eventos clínicos ocorridos em um indivíduo, de forma
que os demais profissionais da saúde envolvidos no processo de atenção
pudessem ter acesso a estas informações. Assim, ele é o mais importante
veículo de comunicação entre os membros de uma equipe de saúde
responsável pelo atendimento.
39
Mota (2004, p. 38) esclarece ainda que a palavra prontuário é originária do
latim Promptuarium e, significa “lugar onde se guardam ou depositam as coisas que
se pode necessitar a qualquer instante”. Teoricamente o prontuário torna-se
progressivamente um repositório de informações.
Furuie, (p. 127, 2003), corrobora a afirmação acerca da função do
prontuário de ser um documento único constituído de um conjunto de informações
registradas, mas acrescenta que estas são geradas a partir de fatos, acontecimentos
e situações sobre a saúde do paciente, e a assistência prestada a ele, de caráter
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional
e
a
continuidade
da
assistência
prestada
ao
indivíduo.
(Considerações e Diretrizes para Estabelecer a Temporalidade e Destinação dos
Prontuários de Pacientes”, protocolado no CFM sob o nº 2.727/2002, de 28/5/2002,
GTAM – Grupo de Trabalho de Arquivos Médicos).
Para Souza, Tomazeli, Vasconcelos, (2008, p. 4) “o prontuário do paciente
é formado por informações relacionadas por profissionais da área, como médicos,
enfermeiros, nutricionistas, entre outros, e representa a fonte alimentadora de dados
para todos os sistemas e seus subsistemas.”
Taneguti, Porfírio, Reis (2008, p. 1), lembram que “a entrada da
informatização nas organizações de saúde vem causando uma verdadeira
revolução, com novas propostas, para tornar um facilitador da prática no dia-a-dia
do profissional.”
Salientamos ainda que PEP “além de ser um elemento crucial
no
atendimento à saúde dos indivíduos e servir de ferramenta de consulta sobre os
fatos ocorridos, é um veículo de comunicação entre os diversos membros da equipe
interdisciplinar” (MARIN, 2001, apud TANEGUTI, PORFÍRIO, REIS, 2008, p. 1).
O prontuário eletrônico oportuniza:
- Cadastro de paciente com único número de identificação e foto.
- Geração de histórico por tipo de atendimento.
- Geração de histórico por conta faturada.
- Detalhamento por atendimento e tipo de procedimento.
- Impressão de ficha para arquivamento no SAME/SSP padronizada.
(tem por finalidade zelar pela guarda, arquivamento e sigilo do conteúdo
do prontuário médico, bem como elaborar a Estatística Administrativa e
Nosológica do hospital).
- Possível acesso via Internet.
- Opção de consultas de prontuário por nível de acesso.
- Prescrição eletrônica via terminal.
40
- Possível arquivamento de Imagens.
- Acompanhamento com dados clínicos (anamnese).
- Possível utilização de coletor de dados, computador de mão com
scanner e conexão por radiofreqüência, sem fio, carteira de identificação
de paciente/cliente com código de barras. (SOKOLOWSKI, 1999 apud
FIGUEIREDO, BORGES, TORRES, ARAÚJO, 2007, p. 232).
Assim, todas as falas supracitadas demonstram o quanto é PEP pode ser
otimizador para o processo de trabalho e para as instituições, onde,
O PEP é uma ferramenta fundamental para médicos e outros profissionais de
saúde e também para gestores hospitalares que podem controlar, de
maneira eficiente, todas as informações pessoais e administrativas
relacionadas ao paciente. (SALVADOR, FILHO, 2008, p. 1).
Vale salientar esta potencialidade, “é crescente a necessidade de os
serviços de saúde disporem de sistemas de informação capazes de sustentar a
monitorização das atividades clínicas que realiza.” (PERES, LIMA, ORTIZ, p. 1,
2009).
Segundo Ituassu (1999 apud MOTA, 2004) os sistemas de informação
existentes, ou sistemas médicos se dividem em: sistemas de informação médica
onde é coletado e tratado do conhecimento médico e científico, servindo de auxílio e
material de consulta; sistemas de informações clínicas onde se armazenam
informações dos cuidados prestados ao paciente, tendo caráter constante, todavia
intimamente ligadas às ações médicas às quais os pacientes foram submetidos; e,
por último sistemas especialistas, que propõem a aplicação do conhecimento
médico-científico, em sitiuações de decisões clínicas acerca do paciente.
A característica da tecnologia em enfermagem é peculiar, pois, ao se
cuidar do ser humano, não é possível generalizar condutas, mas sim adaptá-las às
mais diversas situações, a fim de oferecer um cuidado individual e adequado ao
indivíduo (KOERICH, 2007).
MORAES (2004), relata que no prontuário eletrônico os dados podem ser
lançados igualmente como se faz no papel, mas, em contrapartida, os meios
informatizados são melhor organizados e mais fáceis para visualização.
41
As fotografias digitais e convencionais possuem vantagens e desvantagens,
porém ainda assim, são importantes no prontuário do paciente. Apesar da
imagem fotográfica digital ser considerada satisfatória para as finalidades
científicas, ainda não têm a mesma qualidade gráfica de uma fotografia
convencional, pois sua resolução é cerca de oito vezes menor. Entretanto
existem muitas outras vantagens na sua utilização, como a possibilidade de
visualização instantânea, a manipulação benéfica e a dispensa de revelação.
As fotografias convencionais em filme não têm limite na utilização das cores
enquanto que as fotografias digitais que utilizavam inicialmente 156 cores
dispõem atualmente de até 16 milhões de cores. Aparentemente uma
desvantagem, teórica somente, pois que na prática o olho humano tem
limites de identificação abaixo destes valores. (MORAES, 2004, p. 175).
Segundo Figueiredo, Borges, Torres e Araújo (2007), o assunto sobre
sistema de informação hospitalar, é antigo, particularmente desde os anos 60, mas,
ainda assim, há muito o que aperfeiçoar, e compreeder. Há na literatura diversos
estudos sobre prontuário eletrônico, porém, quanto ao registro fotográfico percebese a quase inexistência desse foco de discussão.
As fotografias digitais e convencionais possuem vantagens e desvantagens,
porém ainda assim, são importantes no prontuário do paciente. Apesar da
imagem fotográfica digital ser considerada satisfatória para as finalidades
científicas, ainda não têm a mesma qualidade gráfica de uma fotografia
convencional, pois sua resolução é cerca de oito vezes menor. Entretanto
existem muitas outras vantagens na sua utilização, como a possibilidade de
visualização instantânea, a manipulação benéfica e a dispensa de revelação.
As fotografias convencionais em filme não têm limite na utilização das cores
enquanto que as fotografias digitais que utilizavam inicialmente 156 cores
dispõem atualmente de até 16 milhões de cores. Aparentemente uma
desvantagem, teórica somente, pois que na prática o olho humano tem
limites de identificação abaixo destes valores. (MORAES, 2004, p. 175).
Morais, Oliveira e Soares (2008, p. 104) afirmam que o acesso dos
profissionais a recursos materiais adequados, a treinamentos específcos e ao
desenvolvimento de um trabalho interdisciplinar são fatores indispensáveis para a
viabilização das condições necessárias para o estabelecimento de condutas
terapêuticas eficazes neste processo.
A enfermagem tem em suas mãos o cuidado, e conforme Silveira, Marin
(2006, p. 142) , “sendo o cuidado o foco de atenção da enfermagem, seus
profissionais são responsáveis pela produção e gerenciamento de informações que
influenciam direta e indiretamente a qualidade e o resultado dos serviços prestados”.
42
Assim, esses recursos importantes oportunizam um cuidado melhor
subsidiado com imagens e informações, e “adicionaram à profissão mais eficiência,
organização, velocidade e versatilidade”. (SILVEIRA, MARIN, 2006, p. 142)
Desse modo, percebemos a necessidade de realizar pesquisas e tornar
públicos os estudos para implementações na prática. Todavia, consideramos
importante salientar que embora existam diversos estudos acerca da tecnologia,
informatização e manejo de informações em saúde, pouco ou nada se destaca nas
bibliografias encontradas, o uso de imagens ou fotografias ligadas ao processo de
cuidar, menos ainda voltadas ao processo de cuidar de feridas, apesar de ser um
documento interessante que fornece dados evolutivos por visualização oferecendo
possibilidades de comparação.
A documentação da ferida pode ser complementada por fotografia, quando
indicada por motivos médicos e legais”, porque “ajuda o profissional a
avaliar a ferida e medir alterações ao longo do tempo. Tipicamente, a ferida
é fotografada em cores na avaliação inicial e, depois, a intervalos
selecionados, segundo protocolos da instituição. (HESS, 2001, p. 196).
Embora contrariemos essa afirmação de que o registro fotográfico seja
feito mediante indicações legais ou médicas, porque pode ser um protocolo efetivo
na instituição para todos os pacientes, concordamos com a importância de sua
execução.
Irion (2005, p. 342), afirma que “no caso de feridas abertas, a descrição de
determinadas feridas e a evolução do processo de cicatrização podem ser
inadequadas quando descritas somente por meio de palavras ”. Assim, a fotografia é
um excelente método,
“uma fotografia nítida, pode demonstrar as alterações
qualitativas da ferida e auxiliar o profissional de saúde [...]”
Para tanto,
A assistência ao cliente portador de lesões de pele, assim como o manejo e
o tratamento específico das lesões, exige do enfermeiro e de toda a equipe
multidisciplinar envolvida, um conjunto de estratégias que possibilitem a
identificação de possíveis caminhos para o alcance precoce dos objetivos
propostos na assistência. Esse conjunto de estratégias, é denominado
sistematização da assistência. (MEIRELES SILVA, FIGUEIREDO,
2007, p. 137).
43
Com a
assistência sistematizada de enfermagem e uma avaliação
organizada tentando identificar o tipo da lesão e estágio em que se encontra, as
condutas podem ser planejadas e tomadas de acordo com as especificidades
encontradas em cada caso (Agency for Health Care Policy and Research - AHCPR).
Contudo, a avaliação deverá ser organizada para uma abordagem
completa e detalhada, e, para esse fim, um roteiro / protocolo seria interessante.
No Brasil existem algumas escalas de classificação já validadas. Todavia,
a equipe de saúde pode perceber necessidades específicas do setor e à medida que
considerarem necessário, podem elaboras a avaliação conforme a clientela. Temos
o Sistema RYB (red, yellow, black), que se concentra em classificar as feridas
conforme sua cor, sendo muito usado em feridas abertas. Existe a Escala Push Tool,
proposta pela National Pressure Ulcer Advsory Panel (NPUAT), que inicia a
avaliação pelo tamanho, tipo de tecido e quantidade de exsudado na lesão. E, além
dessas, outras avaliações enfatizam o grau da lesão, a profundidade, o aspecto do
exsudato e a dimensão da ferida (MEIRELES SILVA, FIGUEIREDO, 2007).
Lembramos que a assistência pode ter como aliados os protocolos,
porque os mesmos “ [...] ajudarão o profissional a padronizar diretrizes clínicas ou
normas de condutas dirigidas e organizadas a fim de melhorar a assistência ao
cliente de lesões de pele”. (MEIRELES SILVA, FIGUEIREDO, 2007, p. 45). Além
disso, irão oportunizar maior autonomia ao enfermeiro nas tomadas de decisões.
44
6 METODOLOGIA
A pesquisa pode ser definida como o processo formal e sistemático de
desenvolvimento do método científico, em que “a metodologia inclui as concepções
teóricas da abordagem, o conjunto de técnicas que possibilitam a construção da
realidade e o sopro divino do potencial criativo do investigador” (MINAYO 2004, p.
16).
Resumidamente, a presente pesquisa tem como proposta verificar como
ocorre a avaliação de enfermagem. e se o uso métodos e tecnologias podem
contribuir para assistência ao paciente com feridas, de forma que todos os
profissionais tenham acesso e possam acompanhar a evolução de feridas em
curativos de média e alta, através de registro evolutivo e fotográfico em banco de
dados.
Segundo Leopardi (2002, p.163), metodologia é a arte de dirigir o espírito
na investigação da verdade, por meio do estudo dos métodos, técnicas e
procedimentos capazes de possibilitar o alcance dos objetivos.
6.1 Abordagem Metodológica
O presente estudo se constituiu em uma pesquisa qualitativa, pela
abrangência do estudo, direcionado à avaliação de enfermagem se o uso métodos e
tecnologias podem contribuir para assistência paciente com feridas e o processo de
trabalho do setor, identificando como ocorre o acompanhamento da evolução das
feridas de média e alta complexidade. Teve-se ainda o interesse de verificar a
existência de fluxogramas, organogramas e protocolos, que poderiam contribuir para
esse processo de cuidar interdisciplinarmente.
O objetivo da abordagem qualitativa, segundo Minayo (2004), representa o
nível dos significados, motivos, aspirações, atitudes, crenças e valores, que se
expressa pela linguagem comum e na vida cotidiana.
Vale salientar que consideramos a pesquisa qualitativa pertinente ao
estudo, e, segundo Minayo (2004, p.22), esta,
45
responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas ciências
sociais, com um nível de realidade que não pode ser quantitativo. Ou seja,
ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças,
valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das
relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à
operacionalização de variáveis.
A necessidade de abrangência e de análise da subjetividade é muito
importante para a compreensão do objeto de estudo em determinadas pesquisas,
não bastando apenas referências numéricas, mas sim relatos práticos e vivenciados
subjetivamente, mais eficazes à pesquisa, proporcionando-nos observar trajetórias,
acontecimentos, comparando estudos de outros autores, conhecimentos, práticas,
etc.
Realizar um estudo qualitativo faz com que o investigador tenha
perspectivas traçadas do que pretende fazer e estudar. Perspectivas estas
direcionadas antecipadamente ao que o informante observa (âmbito primário), o que
ele pensa sobre o que vê (âmbito de percepção) e o seu relacionamento com o todo
(âmbito de contexto) (LEOPARDI, 2002).
6.2 Tipo de Pesquisa
O estudo foi descritivo, porque houve a “necessidade de se explorar uma
situação não conhecida” (LEOPARDI, 2002, p.120), e exploratória por permitir,
segundo Leopardi (2002) que o investigador aumente o seu conhecimento e a sua
experiência em torno de um determinado problema.
Ao pesquisar sobre a temática é importante conhecer e
explorar a
situação, o local onde se está inserido o objeto de estudo, pontuar elementos
relevantes e aumentar o conhecimento sobre o assunto e o problema. É relevante
identificar meios e sugestões de aperfeiçoamento de forma a contribuir para a
qualidade de atendimento, nesse caso, voltada a avaliação das feridas e ao uso de
métodos e tecnologia para registros de curativos de média e alta complexidade de
pacientes internados na unidade cirúrgica.
Por considerarmos importante para o estudo, houve a participação direta
da pesquisadora na realização dos curativos, avaliação e descrição das feridas,
manejo, armazenamento de imagens fotográficas no prontuário eletrônico e
orientações, quanto ao uso para observação, dos dados armazenados.
46
Nesse caso, utilizamos a pesquisa-ação, que, segundo Thiollent (1987
apud LEOPARDI, 2002, p.128):
Pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social, com base empírica, concebida e
realizada em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um
problema coletivo e na qual os pesquisadores e os participantes
representativos da situação ou do problema estão envolvidos de modo
cooperativo ou participativo.
Durante a pesquisa realizamos orientações sobre o manejo e os cuidados
das feridas, assim como o manuseio do PEP e a visualização das imagens.
Propomos um roteiro de questionário como instrumento de pesquisa, com
perguntas abertas e fechadas, porém salientamos que nossa proposta inicial era
utilizar entrevista com roteiros semi-estruturados. Todavia, a equipe de enfermagem
optou por permanecer com o questionário e devolvê-lo posteriormente, fato esse
justificado pelo grande fluxo de trabalho local. A nosso ver, isso poderia
desfavorecer os momentos de entrevista em que poderíamos articular as perguntas
conforme as respostas prévias dos entrevistados. Mas, ao mesmo tempo,
os
questionários foram vantajosos para que os autores das respostas ficassem em
anonimato completo, o que ajudou a obter respostas mais fidedignas, e a ausência
da pessoa do entrevistador favoreceu em relação às reações que o entrevistado
poderia ter durante a entrevista (POLIT, HUNGLER, BECK , 2004). E isso foi um
ponto positivo.
Conforme Leopardi (2002, p.167) “um instrumento de pesquisa deve ser
cogitado para obter o mais fidedignamente possível às informações necessárias ao
estudo”.
Além do questionário, utilizamos a observação participante para verificar
como eram realizadas as avaliações das feridas e como a equipe estava lidando
com o uso do PEP.
Na observação participante vimos que “o observador assume papel de
membro do grupo, de modo que a experiência é avaliada do interior dela mesma”
(LEOPARDI, 2002, p. 197). Ocorreram diversos momentos de entrosamento e
discussão sobre a evolução das feridas dos pacientes, bem como visualização e
orientações sobre o processo de cicatrização em que as mesmas se encontravam.
47
Além da pesquisa-ação e da observação participante, optou-se pela
proposta de se realizar os curativos dos pacientes escolhidos para amostra, porque
a esse momento, tivemos a oportunidade de realizar os registros fotográficos e
descritivos das feridas para o banco de dados proposto. Dessa forma, foi possível
avaliar como a documentação fotográfica favorece o processo de trabalho dos
profissionais da Unidade de Internação Cirúrgica.
6.3 Local do Estudo
O estudo foi realizado em uma Unidade de Internação Cirúrgica de um
hospital da região Sul de Santa Catarina, após receber o parecer favorável da
Comissão de Ética da instituição (parecer 56/2008), e mediante solicitação por
ofício do campo de pesquisa à enfermeira diretora de Enfermagem da Instituição
(apêndice A).
6.4 População do Estudo
Tivemos como amostra para o estudo:
•
Quatro pacientes para avaliação da ferida de média ou alta complexidade,
com acompanhamento, registro fotográfico e escrito acerca das feridas. Não
nos importamos com relação à quantidade, tendo em vista, que o interesse
não foi quantitativo, mas, sim qualitativo, voltado para o acompanhamento da
ferida por meio fotográfico e com o PEP, pelos profissionais do setor.
•
Enfermeiros da Unidade de Internação Cirúrgica que aceitaram responder ao
roteiro de questionário, uma vez que o foco é a Assistência de Enfermagem,
contribuindo para o acompanhamento da evolução dos curativos de média e
alta complexidade.
•
Técnicos de enfermagem que aceitaram responder ao roteiro de questionário,
por serem esses os profissionais que acompanham mais diretamente os
pacientes, conforme a escala semanal, e têm a oportunidade de observar de
maneira mais próxima a evolução do paciente.
48
Não podemos e não devemos estipular uma quantidade numérica, uma
vez que é uma pesquisa qualitativa, e, conforme Minayo (2004, p. 43) “a
amostragem boa é aquela que possibilita abranger a totalidade do problema
investigado em suas múltiplas dimensões”.
Apresentamos como critérios de inclusão:
•
Ser profissional de enfermagem do quadro de equipe da Unidade de
Internação Cirúrgica.
•
Ser paciente com curativo de média ou alta complexidade internado na
Unidade de Internação Cirúrgica.
•
Aceitar participar do estudo, sendo que, sendo paciente não estando em
condições de decidir, será solicitado ao familiar a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE), caso, aceite a proposta.
Os critérios de exclusão comportam:
•
Ser profissional substituto em um dia eventual.
•
Ser paciente com curativo de baixa complexidade internado na Unidade de
Internação Cirúrgica.
•
Ser paciente sem curativo internado na Unidade de Internação Cirúrgica.
•
Não aceitar participar do estudo; nesse caso, inclui-se o fato de não liberação
do familiar, caso o paciente esteja impossibilitado de decidir.
6.5 Coleta de Dados
A coleta de dados ocorreu em momentos, para melhor organizar as metas
e para detalhar o processo de pesquisa:
1º Momento: Após o parecer
encaminhamos o oficio para
a
de aprovação do Comitê de Ética do Hospital,
Diretora de Enfermagem, para conhecimento e
liberação do campo de pesquisa (Apêndice A).
2º Momento: Iniciamos as atividades no campo de pesquisa, com a integração e a
apresentação dos detalhes da pesquisa individualmente a cada um dos profissionais
49
de enfermagem da Unidade de Internação Cirúrgica. Optamos por fazer uma
apresentação individual porque cada profissional tinha as próprias atividades de
enfermagem para desenvolver durante o expediente, e não queríamos interromper a
rotina do setor.
3º Momento: Identificamos os pacientes com curativos de média e alta
complexidade, através dos relatórios nos prontuários e por meio da contribuição da
equipe do setor, conhecedora dos pacientes internados.
4º Momento: Apresentamos a proposta aos pacientes e seus familiares, e
garantimos que o TCLE fosse devidamente lido e assinado pelo familiar, porque os
pacientes, embora conscientes, não conseguiram assinar (Apêndice B).
5º Momento: Realizamos a avaliação das feridas e dos curativos de média e alta
complexidade, para estabelecer a periodicidade com que seriam colhidos os
registros fotográficos para constituir o banco de dados e as evoluções no período da
pesquisa.
6º Momento: Elaboramos, nos dias estipulados, o banco de dados fotográfico e
escrito sobre as feridas e os curativos dos pacientes estudados, usando o
computador do setor para acompanhamento de todos os profissionais. Orientamos a
equipe sobre como utilizar o PEP e incluir e visualizar as fotos comparando as suas
evoluções.
7º Momento: Solicitamos ao enfermeiro do setor o número de profissionais por
turno, para proceder a apresentação, a cada um, da proposta e solicitação de
participação e obter a resposta dos questionários, mediante assinatura do TCLE
(apêndice C).
8º Momento: Entregamos os questionários aos profissionais do setor, para posterior
recolhimento, conforme combinado. (Apêndice D)
9º Momento: Realizamos a observação participante do processo de trabalho da
equipe, verificando se houve interesse dos profissionais em visualizar a evolução
50
dos curativos, registrada em banco de dados informatizado e fotográfico, e se esse
recurso constituiu um método útil para o processo de trabalho dos profissionais da
Unidade de Internação Cirúrgica.
10º Momento: Identificamos no setor a existência e funcionalidade do organograma,
do fluxograma e dos protocolo de curativos.
6.6 Aspectos Éticos
O estudo foi desenvolvido de acordo com a Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, na qual está disposto como deve ser realizada a
pesquisa com seres humanos, respeitando-se os aspectos éticos, legais e morais.
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição,
para análise e parecer. Salientamos que todos os participantes foram orientados
sobre os objetivos do estudo e assinaram o TCLE. Foram ainda esclarecidos que
poderiam
desistir de
participar da
pesquisa
em
qualquer momento
que
considerassem necessário.
Esta Resolução incorpora sob a ótica do indivíduo e das coletividades os
quatros referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência,
beneficência e justiça, entre outro, e visa assegurar os direitos e deveres
que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao
Estado. (BRASIL, CNS – Conselho Nacional de Saúde, 1996).
Considerou-se importante esse esclarecimento para que fosse garantida a
livre escolha do participante, bem como a desistência do mesmo, caso considerasse
necessário. A intenção era que esse fosse um fator de segurança e aproximação
dos envolvidos.
51
7 ANÁLISE E APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Por ser um estudo qualitativo a análise dos dados foi apresentada de
forma descritiva, segundo a técnica de análise de conteúdo de Minayo (2004), onde
o pesquisador explicou os dados encontrados, buscando representá-los de acordo
com as falas dos entrevistados, observações e registros realizados, assim,
discorrendo sobre os seus dados da maneira como foram encontrados, e, após,
realizou as interpretações, desenvolvendo argumentos para justificar os seus
achados e as suas conclusões com o apoio das bibliografias encontradas.
A análise dos dados levou em conta os aspectos teóricos do estudo e as
suas hipóteses, sendo, inicialmente, classificados e sistematizados, buscando-se
identificar, nas falas das entrevistadas, aqueles elementos de maior freqüência e
significado (Minayo, 2004).
Quanto à análise do método informatizado e do banco de dados
fotográfico, foi avaliado se, na prática, houve interesse por esse recurso e se ele foi,
de fato, importante aos profissionais para o acompanhamento da evolução das
feridas de média e alta complexidade nos pacientes.
Segue-se o que coloca Minayo (2004, p.78) sobre os componentes para a
análise de dados:
- Ordenação dos dados: neste momento, faz-se o mapeamento de todos os
dados obtidos no trabalho de campo. Aqui estão envolvidos, por exemplo,
transcrição de gravações, releitura do material, organização dos relatos e dos
dados da observação;
- Classificação dos dados: nesta fase, é importante ter-se em mente que o
dado não existe por si só. Ele é construído a partir de um questionamento
que se faz sobre eles, com base numa fundamentação teórica; à partir de
uma leitura exaustiva e retida dos textos, estabelecem-se interrogações para
identificar o que surge de relevante (“estruturas relevantes dos atores
sociais”). Com base nesse processo elaboram-se as categorias específicas.
Nesse sentido, determina-se o conjunto ou os conjuntos das informações
presentes na comunicação;
- Análise final: neste momento, procura-se estabelecer, entre os dados e os
referenciais teóricos da pesquisa, uma relação respondendo às questões da
pesquisa com base em seus objetivos. Assim, promovem-se relações entre o
concreto e o abstrato, o geral e o particular, a teoria e a prática.
52
7.1 Análise dos questionários – equipe de enfermagem
Na Unidade de Clínica Cirúrgica havia 28 profissionais de enfermagem,
sendo que todos foram convidados a participar da pesquisa, e foram entregues os
TCLE e os questionários a todos que manifestaram o interesse. Dentre esses, 15
devolveram os questionários respondidos.
Realizamos a análise dos dados fazendo uma apresentação da amostra e
tentamos verificar se os profissionais já haviam tido capacitações sobre unidade
cirúrgica, curativos e feridas. Para preservar a identidade dos profissionais, os
chamaremos de R (respondente) e posteriormente serão enumerados de 1 a 15.
Categoria 1: Profissionais e respectivas capacitações em unidade cirúrgica e
em feridas/curativos
R
Profissão
R1
R2
Técnico em Enfermagem
Técnico em Enfermagem
R3
R4
R5
R6
R7
Técnico em Enfermagem
Técnico em Enfermagem
Técnico em Enfermagem
Técnico em Enfermagem
Técnico em Enfermagem
R8
Técnico em Enfermagem
R9
Técnico em Enfermagem
R10 Enfermeiro
R11 Técnico em Enfermagem
R12 Técnico em Enfermagem
R13 Técnico em Enfermagem
R14 Técnico em Enfermagem
R15 Técnico em Enfermagem
Quadro 1: Perfil dos profissionais e
feridas/curativos.
Fonte: Dados da Pesquisa
Curso em unidade
cirúrgica
Não
Sim
–
Educação
Continuada - Hospital
Não
Não
Não
Não
Sim
–
Educação
Continuada Hospital
Não
Curso em feridas e
curativos
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim. Na faculdade de
Enfermagem
Sim
–
Educação
Continuada Hospital
Sim – no curso técnico Sim
de enfermagem
Sim. Pós Graduação Sim
–
Educação
em
Enfermagem Continuada Hospital e
Médico Cirúrgica
em Pós graduação
Não
Não
Sim
–
Educação Sim.
Continuada Hospital
Não
Não
Sim
–
Educação Sim
–
Educação
Continuada Hospital
Continuada Hospital
Não
Sim, Tratamento de
feridas Convatec e 1º
Encontro
de
Estomaterapia
respectivas capacitações em unidade cirúrgica e em
53
Ao analisarmos as respostas, podemos verificar que, dentre os 15
respondentes, 14 têm o ensino médio, com formação em Técnico em Enfermagem e
01 (um) é enfermeiro.
Ao questionarmos sobre cursos em unidade cirúrgica, verificamos que
poucos profissionais haviam tido capacitações, excetuando-se as disciplinas
ministradas nos respectivos cursos de formação que fizeram. Verificamos que,
dentre as capacitações/cursos, foram citados: educação continuada no hospital (R2,
R7, R12 e R14), matérias no curso de técnico (R9) e em pós-graduação em
Enfermagem Médico-Cirúrgica (R10). E, quanto a cursos sobre feridas e curativos,
tivemos respostas de que alguns tiveram orientações na faculdade (E7), em
educação continuada (E10, E14), em pós graduação (E10), em curso de tratamento
de feridas da Convatec, e no 1º Encontro de Estomaterapia (E15).
Em diversas áreas consideramos que capacitações são essenciais e em
saúde, não seria diferente, uma vez que se tornam pertinentes por sempre haver
particularidades, modificações e aperfeiçoamentos de condutas e produtos na área,
além do fato de a clinica cirúrgica sem abrangente e complexa, não sendo suprido
todo o conteúdo durante o curso técnico. Esse panorama nos demonstrou que a
maioria dos entrevistados não teve orientações formais sobre essa unidade, ou
sobre feridas ou curativos, ficando tal conhecimento restrito ao que foi ensinado nos
cursos técnicos de enfermagem.
Tuyama (2004 apud Morais, Oliveira, Soares, 2007, p. 99) afirma que
o profissional de enfermagem possui um papel fundamental no que se
refere ao cuidado holístico do paciente, como também desempenha um
trabalho de extrema relevância no tratamento de feridas, uma vez que tem
maior contato com o mesmo, acompanha a evolução da lesão, orienta e
executa o curativo, bem com, detém maior domínio desta técnica, em
virtude de ter na sua formação componentes curriculares voltados para esta
prática e da equipe de enfermagem desenvolvê-la como uma de suas
atribuições.
Tal
premissa
é
verdadeira,
desde,
que
o
profissional
possua
conhecimentos suficientes para avaliar sob a ótica crítica e reflexiva, para o
desenvolvimento da assistência.
Atualmente tem sido uma preocupação corrente oferecer a mais ampla
educação em saúde aos profissionais de enfermagem, uma vez que o trabalho de
54
tais profissionais está tendo crescente destaque no cuidado dos pacientes com
feridas. (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007)
Categoria 2: Protocolos e padronizaçào de avaliação de feridas
Morais, Oliveira, Soares (2007), relatam que a qualidade da assistência
quanto à avaliação, acompanhamento e tratamento das feridas está diretamente
ligado a condição técnica que o profissional possui, ou seja, em como ele é capaz de
sistematizar essa avaliação, de como pode intervir no processo de cicatrização a
partir das informações, considerando o seu conhecimento prévio sobre os aspectos
da cicatrização, evolução e condutas.
No roteiro de perguntas do questionário indagamos sobre conhecimento,
existência de protocolos e padronização do acompanhamento de feridas, uma vez
que a institucionalização de um protocolo para o tratamento de feridas é de
substancial importância para o trabalho (Morais, Oliveira, Soares 2007, p. 103).
Verificamos que a maioria dos profissionais relata não haver na instituição
protocolo ou padronização de acompanhamento de feridas (R1, R2, R3, R4, R5, R6,
R7, R11, R15). Dentre os que responderam que existe padronização, citam o
“manual de normas e rotinas existente no setor” (R8, R10). O restante que diz haver
padronização não o cita (R9, R11, R12, R13, R14). Além disso, a maioria não soube
dizer o que vem a ser o protocolo (R1, R3, R4, R5, R13 R15), e alguns não
responderam (R9, R11). Entre as respostas dos que afirmam saber o que é um
protocolo temos:
Protoloco são as regras estipuladas pelo hospital X. (R2)
Normas, manual a seguir (R6)
Sim. Aprendi o que significa a palavra protocolo, porque aprendi na
faculdade. E quanto aqui, temos no setor. (R7)
Padronizar o método de trabalho (R8)
Sim. É a padronização dos procedimentos dispostos para a execução de
uma determinada tarefa, no caso do curativo. (R10)
Sim. Serve para esclarecer nossas dúvidas. (R12)
Sim. Protocolo de atendimento. Rotina de atendimento. (R14)
55
Com as respostas podemos perceber que “regras”, “padronização” e
“rotina” foram os termos utilizados. Apesar de não aprofundarem o conceito,
abordaram essas palavras como um determindado ponto a seguir, ou seja, seria
algo – um roteiro - que a equipe seguiria para a realização das suas atividades.
Segundo Pereira, et al (2006) o protocolo sistematiza a ação da
enfermagem e dos demais profissionais da equipe para a organização e a efetivação
no acompanhamento do portador de ferida.
Por meio da observação participante, percebemos que a cada semana
um
técnico
de
enfermagem
assumia
determinados
quartos
e
leitos
e,
consequentemente, determinados pacientes. Desse modo, em diversos momentos
a pesquisadora teve acesso à observação dos procedimentos de curativo realizados
na ferida dos pacientes que estava acompanhando e fotografando. Desse modo
constatamos que cada profissional tinha um método pessoal de trabalho, e que não
havia uma rotina estipulada ou um padrão definido a seguir. Percebemos ainda
momentos em que a quantidade de materiais e a forma de assepsia divergiam,
desfavorecendo assim o processo cicatricial. A sistematização, de fato, constitui algo
essencial para o processo de trabalho. Caso contrário, se cada um utilizar um
método diferenciado para a mesma atividade, estaremos a mercê de retardar a
cicatrização.
Destacamos que, embora houvesse depoimentos que apregoavam a
existência do manual de rotinas e procedimentos, em nenhum momento durante a
pesquisa presenciamos a sua discussão ou utilização. Ele, embora exista, não é
tido como recurso formal e não é o guia habital para a rotina local.
Sobre
protocolo,
perguntamos
se
os
profissionais
consideravam
importante a padronização dos curativos, e, se participariam da elaboração de um
protocolo para a clinica cirúrgica, caso esse não existisse no setor. Evidenciamos,
pelas respostas, que todos consideram importante a padronização, e justificam essa
necessidade de diversas formas, mas sempre visando o bem estar do paciente e os
benefícios da adoção de um procedimento uniforme, com vistas em uma evolução
melhor:
Facilitar o cuidado e a recuperação do paciente. R1 e R2, R9
Porque com isso teríamos um controle maior e um acompanhamento mais
específico da evolução. R3
56
Teríamos um controle maior da evolução da ferida. R4, R5, R7
Daria continuidade de um trabalho feito anteriormente. R6
Porque se é padronizado é porque foi testado e deu certo! R8
Execução do curativo da mesma forma. R10, R12
O acompanhamento fica bem melhor. R11
Todos fariam o procedimento corretamente. R13
Existe a padronização pela comissão de curativo R14
Para melhores resultados para os pacientes. R15
Embora todos considerassem importante o protocolo, alguns dos
profissionais disseram que não fariam parte da construção de um protocolo se esse
não existisse. (R2, R9 e R13) e R4 não respondeu a pergunta. Esse fato nos
preocupa por que
o ponto de vista de cada um dos profissionais deve ser
considerado relevante nesse processo. Recordamos o fato de que os próprios
profissionais, veêm a necessidade de uma forma equânime de realizar o
procedimento para o bem estar do paciente, reforçando o que vimos em campo de
pesquisa, a diferente realização do curativo do paciente por cada um dos
profissionais, que embora tenham o manual de normas e rotinas realizam o
procedimento conforme aprenderam em seus cursos.
Categoria 3: Avaliação das feridas
Nosso questionamento sobre a prática de avaliação das feridas perpassa o
saber teórico e prático. Desse modo, buscamos compreender como os profissionais
fazem esse processo, e o que é registrado na evolução.
Verificamos, pelas respostas, que profissionais de alguns turnos não
avaliam as feridas, porque a maior parte dos curativos são feitos uma vez ao dia,
após o banho no periodo matutino. Desse modo, acompanham a evolução pelo
prontuário, caso esteja bem descrito, para compreender o processo de evolução e
realizar o curativo se necessário.
Salientamos que as evoluções ocorrem diariamente, e é descrito no
prontuário basicamente o que é visto na ferida: grau de cicatrização, cor, odor,
presença de exsudato, etc.
A enfermeira relata que participa da avaliação dos
curativos “grandes”, quando é chamada, o que pressupõe que os técnicos
possivelmente encontraram alguma anormalidade a ser relatada e mostrada.
57
Na troca diária dos curativos avaliando o processo de cicatrização e
infecção da ferida. R1
Normalmente quando são feitos, mas pela equipe da manha, após o banho,
o turno noturno quase não tem acesso aos curativos que sao prescritos uma
vez ao dia. Participamos da avaliação da ferida por meio da evolução, e,
dependendo da ferida, passamos verbalmente R2
É avaliado a quantidade de exsudato, tecido de granu;ação, tecido
necrosado. Não avaliamos , porque a noite realizamos poucos curativos.
R3, R4. R5
Através da realização diária dos curativos e, evolução no prontuário do
paciente descrevendoa ferida todos os dias. R6
Quando realizamos os curativos, também nos relatórios se fossem relatados
exatamente o aspecto da ferida. Se necessário fazer curativo, observo as
evoluções. R7
De acordo com extensao, cicatrização, profundidade e quantidade de
exsudato. R8.
Analisada sua extensão, profundidade, exsudato, rubor, calor e avaliado
pontos de dreno bem detalhado. R9.
Visualmente e através das evoluções de enfermagem, geralmente avalio
curativos grandes e quando solicitado. R10
Pelo aspecto, cheiro, tipo de secreção, etc. R11
É analisado através de curativos diários com processo de evolução da
ferida operatória, que realiza-se através da presença de exsudato,
coloração, odor, etc, e evoluido no prontuário. R12
Se há tecido de granulação, exsudatos. E no setor há rodizio então
avaliamos as feridas semanalmente. R13
Todo dia é analisada conforme evolução. R14
Avaliamos pelos curativos diários. R15
Ao lembrarmos da literatura, devemos esclarecer que as feridas podem
ser avaliadas / classificadas quanto à espessura, etiologia, evolução, presença de
infecção, comprometimento tecidual e tipo de ferida (GIOVANINI, JUNIOR,
PALERMO, 2007).
Além disso, a ferida pode ser avaliada,
Segundo o grau de destruição de camada tecidual ou cor; tamanho,
localização anatômica, inclusive extremidades ou proeminência óssea mais
próxima ou outros marcos anatômicos; aspecto do leito da ferida e da pele
circundante; drenagem, especificando quantidade, cor e consistência; dor
ou hipersensibilidade, que podem indicar infecção, destruição do tecido
subjacente ou insuficiência vascular. (HESS, 2002, 170-171).
58
Toda ferida passa por um processo de início, meio e fim (inflamação,
proliferação e remodelação) quanto à cicatrização. Porém, nesse percurso podem
haver percalços, os quais devem constar no prontuário para fazer parte do processo
de avaliação. Desse modo, a descrição e os mecanismos tecnológicos podem
contribuir para uma maior compreensão das fases de cicatrização em que se
encontram as feridas, e mostrar quais intervenções seriam apropriadas para o caso.
Consideramos que todo e qualquer mecanismo que puder facilitar a
avaliação do processo de cicatrização vem a ser pertinente nesse processo. Assim,
acreditamos que a documentação fotográfica seria interessante, viável e, de baixo
custo, e favoreceria o acompanhamento da equipe sobre determinada ferida, e
mesmo havendo rodízios semanais, seria possível o acompanhamento visual do
processo evolutivo, permitindo compreender como está cicatrizando a ferida. Dentre
as dificuldades citadas pela equipe de enfermagem quanto a avaliação das feridas,
destacamos, o fato de não ser possível a cada profissional acompanhar em pessoa
diariamente
a ferida e não ser possível a cada um saber como ela estava
anteriormente para fazer comparações.
Não avaliar a ferida todos os dias. R1, R2, R3, R4, R5, R7, R10, R12, R13
Não saber como a ferida apresentava-se no dia anterior para comparar. R1,
R2, R6, R9, R11, R14, R15
Não ter protocolo de solicitação de avaliação padrão que forneça dados
completos da ferida. R1, R2
Dificilmente o médico chega no horário do procedimento. Alguns nem abrem
o curativo. R8.
Número de paciente, tendo que priorizar curativos (feridas). R10
Troca de pacientes a cada semana, e, se o paciente fica mais de uma
semana perde-se o contato com o paciente. R12, R14
Salientamos que, como não há padrão de avaliação e descrição da ferida,
torna-se obviamente difícil a cada um saber como ela vem evoluindo, principalmente
se os registros são insuficientes, por exemplo incluindo registros mínimos, do tipo,
“ferida seca, sem exsudato”, pois se esse “seco”, for com esfacelos, por exemplo,
perdeu-se uma informação preciosa. Esta reflexão reforça a necessidade da
documentação fotográfica, principalmente dos curativos mais complexos.
Lembramos que essa assistência pode ter como aliados os protocolos,
porque os mesmos “ [...] ajudarão o profissional a padronizar diretrizes clínicas ou
59
normas de condutas dirigidas e organizadas a fim de melhorar a assistência ao
cliente de lesões de pele” (MEIRELES, SILVA, FIGUEIREDO, 2007, p. 45). Além
disso oportunizarão maior autonomia ao enfermeiro nas tomadas de decisões.
Categoria 4: Uso de tecnologias
Com todas essas informações sobre a avaliação e as dificuldades nesse
processo, as respostas à pergunta sobre a importância da documentação fotográfica
seriada vieram complementar e reafirmar a sua importância. Destacamos:
É muito importante para analisar o processo de evolução da ferida. R1
Facilitaria o cuidado, e, nos curativos que nao temos acesso no horário
noturno, seria, uma ótima maneira de acompanharmos os nossos pacientes,
até mesmo quando prescisarmos fazer o curativo, já saberíamos o que
vamos precisar e como encontraríamos a FO. R2
Aprovaria esse método, desde que seja viável e que nao atrapalhe nossa
rotina. R3, R5
Para maiores estudos já que somos um hospital escola. R4.
Para poder ter uma avaliação e observação de dias anteriores da ferida. R6.
Porque acho importante. R7
Para comprovar se houve progresso no tratamento. R8
Com isso os médicos teriam um controle da ferida, até mesmo para
mudarem o modo de realizarem, e também para melhor recuperação do
paciente e, mudança de tratamento. R9
Para continuidade no processo, e meio visual para qualquer profissional
avaliar a ferida. R10
Para ver a evolução, é importante que se registre, sendo assim, estará
acompanhada com mais precisão. R11
Ficaria mais fácil, porque veríamos a evolução da ferida. R12
Poderiamos avaliar a cada dia a evolução da ferida. R13.
A visualização diariamente facilitando o acompanhamento do processo de
cicatrização (evolução do paciente) R14.
Porque facilitaria até o procedimento adequado quanto aos técnicos de
enfermagem até os médicos. R15.
60
Os profissionais mencionam aspectos relacionados à evolução e ao
acompanhamento das feridas de forma a mostrar a sua importância na formação
das condutas, e no processo eficaz de cicatrização, seja, com avaliação executada
pela equipe médica ou de enfermagem, desde que o mecanismo fotográfico
oportunize a todos a comparação da evolução.
Conforme Irion (2005) a fotografia serve como aliada no processo de
descrição das características das feridas, e, desse modo, pode promover mudanças
de condutas que mais favoreçam a sua recuperação.
7.2 Experiência com registro fotográfico
Após realizarmos a solicitação do campo de pesquisa e a aprovação do
Comitê de Ética, tratamos de viabilizar, junto ao serviço de informática do Hospital,
os meios e mecanismos para inserção das imagens no prontuário eletrônico do
paciente. Esclarecemos que foi um processo lento, porque havia a necessidade de
sermos liberados a entrar na rede de compudores hospitalar a fim de anexar as
fotos.
Na unidade de internação cirúrgica não havia meio de inserir as imagens
via pendrive, cabo da máquina fotográfica ou CD. Sendo assim, somente nos dias
úteis tínhamos acesso ao setor de informática, e nos finais de semana não tínhamos
acesso a rede e aos PEP para anexar as imagens. Após repetidas discussões e
diversas tentativas, foi encontrado um mecanismo para conexão com fio à intranet
do hospital. E, como não havia outra alternativa disponível, tivemos a necessidade
de levar o nosso próprio notebook ao hospital para efetuar a atividade.
Salientamos que no momento o PEP não é utilizados pela unidade de
internação cirúrgica de modo rotineiro para registro de evoluções, procedimentos,
imagens, etc, sendo usado somente, para processar liberações de leito, altas,
conferir a nutrição, baixa de pacientes, constatando-se, pois, que, por algum motivo,
vem sendo subutilizado.
Após esse desfecho de conseguir acesso ao PEP para inserção de
imagens, selecionamos alguns pacientes entre os internados que possuiam feridas
de média e alta complexidade, ou seja, feridas em que havia extenso
comprometimento tecidual e cujo o processo de cicatrização perpassaria todas as
61
fases, e cuja a remodelação possuia riscos locais e sistêmicos (Giovanini, Junior,
Palermo, 2007).
Tão logo era obtida a aceitação do paciente e dos familiares para o
acompanhamento, fazíamos a avaliação da ferida e planejávamos a peridiocidade
do registro fotográfico. Acompanhamos 4 pacientes com curativos de média e alta
complexidade, em um período de agosto de 2008 a janeiro de 2009.
Destacamos que tivemos dificuldade de aceitação por vários pacientes que
se enquadravam nos critérios de inclusão de amostra, o que prejudicou o
andamento da pesquisa. Os motivos das recusas desses pacientes ou familiares
consistiam na não aceitação do manuseio dos pacientes por alguém que não fazia
parte da equipe, embora tivéssemos esclarecido amplamente os objetivos da
pesquisa. Outro fator de dificuldade foi a alta rotatividade dos paciente, porque
houve vezes em que quando estávamos estabelecendo a discussão, aceitação e
avaliação, os pacientes recebiam alta hospitalar.
Para preservar a identidade dos pacientes, os chamaremos de P1, P2, P3
e P4.
As imagens foram capturadas com câmera digital Cybershot de 6 mega
pixels da Sony (2.8 – 5.2/ 6.3-18.9), a uma distância de 20 cm da ferida, evitando-se
o contado direto e os riscos de infecção.
7.2.1 Paciente 1
P1, masculino, 38 anos, teve histórico prévio de ruptura de Aneurisma Cerebral com
hipertensão intracraniana, com neurocirugia para descompressão cerebral e
preservação da calota craniana para reimplantação. Possuía FO (ferida operatória)
em região abdominal anterior, onde encontrava-se a calota craniana, para
conservação e posterior reimplante em seu local de origem. Estava com respiração
mantida por traqueostomia metálica. Sua FO foi classificada como de alta
complexidade pelo risco de rejeição e a necessidade de conhecimento maior sobre
esse tipo de procedimento. Acompanhamos durante oito dias, diariamente, ambas
as lesões, abdominal, por verificar a possibilidade de rejeição da calota implantada
em abdome, e traqueostomia, pela complexidade do procedimento e realização da
retirada necessitando constante avaliação.
62
A equipe demonstrou interesse em visualizar a evolução e, a medida em
que fazíamos os relatórios em prontuário eletrônico e anexávamos as imagens, os
técnicos de enfermagem, discutiam o caso, e mostravam interesse em verificar as
mudanças diárias encontradas.
P1, teve
a retirada da calota, porque a mesma foi rejeitada
organicamente como confere a FO exsudativa. Observa-se alterações de seu
quadro em FO abdominal, as quais somente com imagens podem ser descritas.
01/08/2008
02/08/2008
03/08/2008
04/08/2008
05/08/2008 – retirada da calota/
colocação de dreno de sucção
06/08/2008 – retirada
do dreno de sucção
07/08/2008 – FO
sem exsudação
07/08/2008 – retirada da
traqueostomia – pouco exsudato
08/08 - FO sem
exsudação
08/08/08 – Fo traqueostomia, com exsudato em abundância
Quadro 2: P1 – FO abdominal e traqueostomia
Fonte: Dados da Pesquisa
7.2.2 Paciente 2
P2, feminina, 57 anos, histórico de CA intestinal, presença de FO
abdominal com deiscência de pontos e colostomia a E; úlcera de pressão (UP) em
63
estágio 1 na região sacral. A FO foi classificada como de alta complexidade pelo
risco de infeção, perda de tecido e possibilidade de necrose, por ser ferida aberta,
exposta.
Avaliada
diariamente
durante
quatro
dias.
A
equipe
hospitalar
constantemente solicitava informações sobre a lesão, mas os profissionais somente
observavam as imagens em momentos com tempo livre para tal, uma vez que a
unidade cirúrgica tem inúmeras atividades e demandas, e cada profissional presta
cuidados a sete ou oito pacientes no turno matutino e vespertino, e, em média, a 12
pacientes no turno noturno.
24/09/2008
25/09/2008
26/09/2008
27/09/2008
Quadro 3: P2 - FO abdominal e colostomia.
Fonte: Dados da Pesquisa
24/09/2008
25/09/2008
26/09/2008
27/08/2008
Quadro 4: P2 - UP Sacral – Estágio 1.
Fonte: Dados da Pesquisa
7.2.3 Paciente 3
P3, masculino, 25 anos, teve trauma compressivo em MID, em uma
máquina compressora, com perda tecidual e isquemia local, não teve fratura, mas,
com o comprometimento circulatório, o aspecto do membro sugeriu hipóxia local,
classificada em ferida de alta complexidade, risco circulatório. Foi acompanhado de
64
dois em dois dias, somando seis registros fotográficos. A equipe conseguiu
visualizar as imagens e discutir o caso e a evolução.
10/10/2008 – Primeiro dia
após sutura
12/10/2008
14/10/2008
16/10/2008
Já haviam feito o curativo
não registramos
18/10
20/10/2008
21/10/2008 – teve alta, mas, foi encaminhado para um hospital que possuía a
câmera hiperbárica
Quadro 5: P3 – Membro inferior direito
Fonte: Dados da Pesquisa
7.2.4 Paciente 4
P4, 76 anos, feminino,
tem histórico de diverticulite colônica,
apresentando FO abdominal com deiscência de pontos, bolsa de colostomia e dreno
de penrose em flanco E. Classificada como ferida de alta complexidade, por risco de
infecção, presença de fezes na FO, presença de dreno e ostoma. Tivemos
dificuldade em registrar as imagens porque a equipe, ao dar o banho de leito,
precisava fazer a troca imediata do curativo, porque havia exsudação na ferida.
65
Além disso, tivemos que discutir com a equipe médica para que fosse
aceito o uso de colágeno a fim de favorecer a cicatrização, o que foi iniciado em
18/01/2009. Salientamos que a paciente teve alta em 11/01/2008, e, retornou em
12/01/2009, mas, somente reiniciamos a avaliação dia 18/01/2009, por motivos de
desencontros. Procuramos fazer o registro fotográfico a cada dois dias. A equipe de
enfermagem da instituição, sempre que considerava pertinente, avaliava as imagens
e a evolução de enfermagem presente no PEP.
31/12/2008
02/01/2009
04/01/2009
06/01/2009 – já haviam
feito.
07/01 – troca de bolsa
realizada pela técnica
10/01/2009 – orificio do
dreno a E e ostoma
onde está a sonda
10/01/2009
Quadro 6: P4 - FO abdominal – colostomia - dreno – 1ª internação
Fonte: Dados da Pesquisa
66
18/01/2009 – necrose – 21/01/2009 – já haviam
feito
inicio do uso do colágeno
creme
23/01/2009 – percebe-se
diminuição da necrose e
presença de tecido de
remodelação.
23/01/2009 – recolocado
dreno de penrose e suturado
local do estoma, onde havia
deiscência de pontos
26/01/2009
Quadro 7: P4 - FO abdominal – colostomia - dreno – 2ª internação
Fonte: Dados da Pesquisa
28/01/2009
67
8 CONCLUSÃO
O estudo sobre a assistência de enfermagem - métodos e uso de
tecnologias para o acompanhamento interdisciplinar dos curativos de média e alta
complexidade – faz-nos indagar sobre a importância das discussões entre
profissionais acerca das condutas a serem tomadas para o benefício do processo de
cicatrização das feridas no ambito hospitalar, bem como a existência de diversos
vieses que prejudicam esse processo.
Em um mundo em que se percebe claramente a evolução da tecnologia, e
a importância desta na construção do conhecimentos do ser humano, também
evidenciamos e questionamos o quanto tais métodos podem aproximar a equipe de
saúde do paciente, e como se pode fazer uso desses meios para promover as
avaliações das feridas dos pacientes sob nossos cuidados. É um desafio, em um
ambiente com tantas obrigações e atividades concomitantes, “parar” e avaliar
procedimentos ou condutas, por mais benéfico que isso possa vir a ser para o
processo de cuidar.
Com o intuito de tentar contribuir para a qualidade do atendimento,
tivemos como objetivo geral identificar como ocorre o processo de avaliação das
feridas pelos profissionais de enfermagem, e, ao mesmo tempo, implementamos a
inserção de imagens e de relatórios em banco de dados, utilizando o prontuário
eletrônico do paciente (PEP), tecnologia já existente na instituição, porém ainda não
oficializada para uso no setor. Com isso, procuramos avaliar a viabilidade dessa
utilização e como tal processo favoreceria o acompanhamento interdisciplinar dos
curativos de média e alta complexidade.
O resultado do estudo permitiu evidenciarmos as dificuldades em se
utilizar essa tecnologia dentro do ambiente hospitalar, pois, mesmo havendo estudos
que demonstram a sua efetividade e capacidade de otimização, resistências
existem, principalmente pelo fato de que o procedimento, assim executado,
demanda tempo dos profissionais para realizar os registros informatizados e incluir
as imagens. Além disso, existe arraigado o costume da prática do manuseio dos
prontuários de papel, com o que não se fazem necessários terminais de computador
e papel sempre é um meio de registro “cômodo”, “portátil” e disponível para qualquer
momento em que se precise utilizá-lo. Em contrapartida, no prontuário de papel,
68
podemos somente descrever em palavras escritas as avaliações e as evoluções,
pois anexar ou inserir imagens e compará-las demandaria gestos e possivelmente
oneraria o sistema de saúde atualmente implantado.
De maneira geral, provaram-se válidas as nossas contribuições para a
equipe de saúde da unidade cirúrgica, no sentido de que foram feitas as
sensibilizações e orientações acerca do uso do PEP, visualização das imagens para
comparação das feridas, no que concerne as evoluções ou os processos de
cicatrização. Com o fato de inexistir o hábito de se utilizar o sistema informatizado, a
equipe de enfermagem naturalmente manifestou dúvidas. Assim, à medida em que
estas surgiram, foram sendo sanadas e a equipe foi sendo devidamente orientada.
Percebemos um inegável interesse da equipe de enfermagem. Porém,
com a grande demanda de atividades sob sua responsabilidade, muitas vezes, os
profissionais podiam apenas olhar rapidamente as imagens, mas não tinham a
oportunidade de acompanhar a avaliação escrita anexada.
Do modo como é executado hoje em dia, os profissionais avaliam a ferida
no momento da abertura do curativo, e registram as suas avaliações nas evoluções
do prontuário, Entretanto, na maioria das vezes essas avaliações mencionam
apenas se há secreção, infecção, sangramento, e eventuais complicações
particulares ao caso, deixando de relatar detalhes do processo de cicatrização.
Mesmo com esses entraves, acreditamos que a prática diária pode e deve
ser repensada, mas, para isso, é essencial que se direcione o processo e que se
persista na busca de soluções para as dificuldades encontradas.
No decorrer da pesquisa buscamos identificar como ocorrem as
interrelações entre os diversos tipos de profissionais envolvidos no tratamento, e
como cada um deles avalia e conduz o processo de cicatrização das feridas de
média e alta complexidade.
Nesse sentido, constatamos que, na maioria das vezes, a avaliação e a
descrição da ferida são feitas pelo técnico de enfermagem, excetuando-se alguns
casos em que o enfermeiro avalia a ferida por ser “grande” ou por “ter sido chamado
para acompanhar” o procedimento. As equipes avaliam a ferida diariamente, no
momento em que fazem o curativo, e descrevem basicamente dados sobre
presença de infecção, necrose e, às vezes, tecido de granulação.
Salientamos que existe no setor um manual de normas e rotinas. Porém,
não existe um instrumento de avaliação padronizado / protocolo para otimizar o
69
trabalho dos técnicos em enfermagem e favorecer a descrição mais apropriada de
cada caso. Chamamos atenção ainda para o fato de que a maioria dos profissionais
não possui capacitação específica em unidade cirúrgica e curativos/feridas, e, por
isso, podem surgir dificuldades no momento de se avaliar uma ferida e de se
descrever o aspecto como ela se encontrava no momento em que foi realizarado o
curativo.
Outro fato necessário de se comentar é a rotatividade estabelecida dentro
do setor, onde a escala de trabalho é definida semanalmente, e, a cada semana, o
técnico de enfermagem, cuida de diferentes leitos e pacientes. Os próprios
profissionais relatam que perdem o contato com os pacientes e, se porventura
voltam a cuidá-lo, não tem noção de como tem estado exatamente o processo de
cicatrização, a não ser que leiam as evoluções dos prontuários.
A equipe de enfermagem dos turnos vespertino e noturno declara que não
tem por hábito realizar curativos, a não ser em momentos eventuais, em que foram
prescritos mais vezes ao dia, ou em casos de necessidade de troca no período em
que se encontravam de plantão. Refletem que um instrumento de acompanhamento
padronizado – protocolo – e o uso de imagens, poderia suprir informações sobre a
cicatrização da ferida, já que poderiam comparar as evoluções pelas fotos. Além
disso, com tal recurso, teriam idéia de como possivelmente estaria a ferida no
momento em que retirassem o curativo, facilitando a previsão da quantidade e do
tipo de material necessário para ser utilizado no procedimento.
A equipe deixa claro que, em alguns casos, os médicos avaliam as feridas
pessoalmente, mas informam que os mesmos nem sempre chegam a tempo nos
momentos em que estão realizando o curativo, e, desse modo, nem sempre
visualizam as feridas. Em alguns momentos discutem os casos, mas não tomam
decisões juntos para o manejo da cicatrização da ferida.
Mencionamos o profissional médico, por conta dos dados do questionário
da equipe de enfermagem, para essa conclusão, mas, temos por certo de que na
instituição existem outros profissionais que participam do processo de reabilitação
do paciente, tais como os nutricionistas e fisioterapeutas. Entretanto, estes em
nenhum momento atenderam a nenhum dos pacientes estudados, ou tampouco
fizeram a avaliação das feridas ou mesmo estabeleceram quaisquer condutas com
relação a esse foco de atenção. Podemos, com isso, dizer que a multidisplinaridade
está muito mais presente do que a interdisciplinaridade.
70
A Sistematização da Assistência de Enfermagem se fosse estabelecida, a
nosso ver, contribuiria para o melhor acompanhamento dos pacientes e subsidiaria
discussões de casos mediante a existência de imagens e a possibilidades de
comparações, oportunizando a análise dos métodos e condutas utilizadas, reflexões
a seu respeito e mudanças de conduta visando tomadas de decisões que poderiam
favorecer a cicatrização.
Sendo o curativo de média e alta complexidade, evocamos o aspecto da
responsabilidade do enfermeiro, enquanto profissional de um setor que possui esse
tipo de demanda. Todo o processo de avaliação e conduta é competência do
enfermeiro no que concerne a “cuidados de Enfermagem de maior complexidade
técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar
decisões imediatas”. (COREN, 2008, p.87-88).
Pensamos que o atendimento integral requer que descartemos os
preconceitos e interajamos em prol de um bem comum: o paciente, o qual está
literalmente em nossas mãos, esperando que façamos por ele o que é próprio e
necessário. Acreditamos na possibilidade de um atendimento integral ao paciente
em que todos os profissionais de uma equipe tenham a oportundade de conhecer e
acompanhar cada caso, e possam realizar as suas atividade, interagindo e
documentando as condutas prestadas, de forma que todos compreendam o
processo e tenham acesso às informações e evoluções.
Abordamos e enfocamos nesse estudo, em especial, o trabalho da
enfermagem no que concerne avaliação, evoluções e condutas quanto a pacientes
portadores de feridas de média e alta complexidade, porque essa é a prática
encontrada. Todavia acreditamos que, o enfermeiro, no que se relaciona a feridas de
média e alta complexidade, tem o conhecimento e a responsabilidade de prestar o
devido acompanhamento nas unidades de internações cirúrgicas, sendo esses
locais espaços de planejamento e exercício da autonomia em prol de condutas
efetivas na avaliação de feridas e direcionamentos da equipe.
Com o planejamento de métodos e o uso de tecnologias na Assistência
de Enfermagem, no acompanhamento da evolução das feridas em curativos de
média e alta complexidade, pode-se contribuir para o acervo ou banco de dados
para o conhecimento de todos da equipe, sobre as evolução diárias, e, através de
comparação, verificamos a evolução do processo de cicatrização.
71
Nosso problema de pesquisa teve sua resposta e, embora um pouco
insatisfeitos, antevemos um panorama interessante, porque concluímos que, no
âmago do
processo de cuidar dos pacientes com feridas de média e alta
complexidade, embora não ocorra a utilização formal e protocolar da documentação
fotográfica e do registro em prontuário eletrônico das feridas na Unidade de
Internação Cirúrgica, a equipe de enfermagem considerou relevante, oportuno e
funcional, e, além disso, demonstrou, em suas falas, a preocupação com a falha da
interdisplinaridade dos profissionais que lá trabalham.
Refletindo sobre toda a trajetória, e interessados em contribuir para a
instituição, deixamos a proposta de implantação oficial do sistema informatizado,
com o seu imenso potencial,. É necessário que se crie um mecanismo que viabilize
a inserção rápida de imagens das feridas de média e alta complexidade, bem como
o que se aperfeiçoe o módulo em que são anexados os relatórios e imagens, uma
vez que hoje não conseguimos expô-las lado a lado para comparação ou ampliá-las
para melhor visualização. Tais aspectos foram repassados à equipe de tecnologia e
informação, e fomos informados sobre o projeto de informatização oficial de toda a
instituição, incluindo o setor em que decorreu essa pesquisa.
72
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75
APÊNDICES
76
APÊNDICE A: TERMO DE APRESENTAÇÃO E CONSENTIMENTO
INSTITUCIONAL
77
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
DEPARTAMENTO DE PÓS GRADUAÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO INSTITUCIONAL
Eu __________________________________, Diretora de Enfermagem da
Instiruição Nosocomial do Sul de Santa Catarina, portador da Cédula de Identidade
nº_______________, residente no município de _______________, declaro ter
autorizado a pesquisa do projeto da Pós Graduanda Karina Cardoso Gulbis
Zimmermann, intitulado: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: MÉTODOS E USO
DE TECNOLOGIAS PARA O ACOMPANHAMENTO INTERDISCIPLINAR DOS
CURATIVOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE, orientado pela M.Sc Maria
Augusta da Fonte. Declaro que fui informada que este trabalho é de interesse
exclusivo para o ensino e à pesquisa, servindo para a aluna obter o grau de
Especialista em Condutas de Enfermagem em Pacientes Críticos, onde os dados
serão utilizados para este fim, apresentações e publicações, garantindo-se a
manutenção do sigilo sobre as ocorrências da pessoa ou grupo atendido, preceitos
éticos, estes, assegurados pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos.
Acredita-se que os resultados irão fomentar e fortalecer a base de dados sobre a
prática pedagógica atual.
Dúvidas a respeito deste estudo poderão ser sanadas através do fone: (48) 99845223 (pesquisadora).
Assim sendo, autorizo a publicação dos dados acima desde que assegurados os
preceitos éticos da pesquisa.
Criciúma, SC , ___/__/2007.
___________________________
Karina C. G. Zimmermann
Pós-Graduanda
__________________________________
Diretora de Enfermagem
78
APÊNDICE B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO –
PACIENTE - FAMILIAR
79
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
DEPARTAMENTO DE PÓS GRADUAÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Familiar/Paciente
Projeto de pesquisa: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: MÉTODOS E USO DE
TECNOLOGIAS PARA O ACOMPANHAMENTO INTERDISCIPLINAR DOS
CURATIVOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Prezado (a) Senhor (a):
Estamos realizando um estudo para identificação e implementação de Assistência
de Enfermagem acerca de curativos de média e alta complexidade em pacientes
internados em uma Unidade de Internação Cirúrgica, no CURSO DE
ESPECIALIZAÇÃO DE CONDUTAS DE ENFERMAGEM NO PACIENTE CRÍTICO
ministrado pela USC – CENTRO EDUCACIONAL SÃO CAMILO – SUL e UNESC
Universidade do Extremo Sul Catarinense.
Para tanto, gostaríamos de contar com a participação do Paciente do Leito _______,
para que possamos realizar o acompanhamento do curativo durante o tempo da
pesquisa (setembro a outubro de 2008), bem como, elaborar um banco de dados
fotográfico, como proposta de acompanhamento da informatizado, da evolução, por
todos os profissionais que irá atendê-lo(a). Trata-se de um projeto que não irá
identificar o paciente, porém, se não for do seu interesse, não se sinta na obrigação
de concordar.
Se você necessitar de qualquer outro esclarecimento, por favor, entre em contato
pelo telefone celular (048) 9984-5223.
Data:
Nome do pesquisador: Karina Cardoso Gulbis Zimmermann
Fone para contato: (48) 9984-5223.
Declaro que estou ciente e concordo com a participação de meu familiar no estudo
acerca de curativos de média e alta complexidade em pacientes internados em uma
Unidade de Internação Cirúrgica no CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO DE CONDUTAS
DE ENFERMAGEM NO PACIENTE CRÍTICO ministrado pela USC – CENTRO
EDUCACIONAL SÃO CAMILO – SUL e UNESC Universidade do Extremo Sul
Catarinense realizada pela pesquisadora Karina Cardoso Gulbis Zimmermann.
Nome e Assinatura:
__________________________/____________________________
Documento de Identidade:_________________________________
Data: __/__/______
80
APÊNDICE C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO –
PROFISSIONAIS DE SAÚDE
81
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
DEPARTAMENTO DE PÓS GRADUAÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - Profissional
Projeto de pesquisa: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: MÉTODOS E USO DE
TECNOLOGIAS PARA O ACOMPANHAMENTO INTERDISCIPLINAR DOS
CURATIVOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Prezado (a) Senhor (a):
Estamos realizando um estudo para identificação e implementação de Assistência
de Enfermagem acerca de curativos de média e alta complexidade em pacientes
internados em uma Unidade de Internação Cirúrgica, no CURSO DE
ESPECIALIZAÇÃO DE CONDUTAS DE ENFERMAGEM NO PACIENTE CRÍTICO
ministrado pela USC – CENTRO EDUCACIONAL SÃO CAMILO – SUL e UNESC
Universidade do Extremo Sul Catarinense.
Para tanto, gostaríamos de contar com sua participação, que consistirá em fornecer
respostas sobre os questionamentos acerca da Assistência de Enfermagem
empregada para o cuidado dos curativos de média e alta complexidade. Trata-se de
um projeto que não irá identificá-lo, porém, se não for do seu interesse, não se sinta
na obrigação de participar.
Se você necessitar de qualquer outro esclarecimento, por favor, entre em contato
pelo telefone (048) 9984-5223.
Data:
Nome do pesquisador: Karina Cardoso Gulbis Zimmermann
Fone para contato: (48) 9984-5223.
Declaro que estou ciente e concordo em participar do estudo para identificação e
implementação da Assistência de Enfermagem acerca de curativos de média e alta
complexidade em pacientes internados em uma Unidade de Internação Cirúrgica,
no CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO DE CONDUTAS DE ENFERMAGEM NO
PACIENTE CRÍTICO ministrado pela USC – CENTRO EDUCACIONAL SÃO
CAMILO – SUL e UNESC Universidade do Extremo Sul Catarinense realizada
pela(a) aluna(o) Karina Cardoso Gulbis Zimmermann.
Permito gravar: ( ) Sim ( ) Não
Nome e Assinatura:
__________________________/____________________________
Documento de Identidade:_________________________________
Data: __/__/______
82
APÊNDICE D: INSTRUMENTO DE PESQUISA – ENTREVISTA – PROFISSIONAIS
DE SAÚDE
83
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
DEPARTAMENTO DE PÓS GRADUAÇÃO
INSTRUMENTO DE PESQUISA
Senhor(a) Profissional de Saúde do Setor
Vimos por meio deste instrumento de pesquisa, solicitar a Vossa colaboração, no
sentido de participar de um estudo investigativo, acerca de ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM:
MÉTODOS E USO DE TECNOLOGIAS PARA O
ACOMPANHAMENTO INTERDISCIPLINAR DOS CURATIVOS DE MÉDIA E ALTA
COMPLEXIDADE, orientado pela professora Mestre Maria Augusta da Fonte.
Atenciosamente,
Karina Cardoso Gulbis Zimmermann.
Roteiro
1. Profissional: ( ) Enfermeiro
enfermagem ( ) Médico.
(
) Técnico de Enfermagem (
) Auxiliar de
2. Possui curso em Unidade de Internação Cirúrgica: ( )Não ( ) Sim
Qual: ______________________________________________________________
3. Possui curso em cuidado com feridas e curativos?
( )Não ( ) Sim
Especifique: _________________________________________________________
4. Na Unidade em que você trabalha existe um instrumento padronizado de
avaliação de feridas (estágio de cicatrização, profundidade, tipo de ferida, etc)?
( )Não ( ) Sim
Qual: ______________________________________________________________
5. Como é atualmente analisada a ferida diariamente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Você participa da avaliação da ferida? Como ocorre sua participação, no
acompanhamento da evolução da ferida?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Você sabe o que é protocolo de procedimento e qual a sua função?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
84
8. Você consideraria importante padronizar o cuidado das feridas na Unidade
de Internação Cirúrgica? ( )Não ( ) Sim
Por que: ___________________________________________________________
9. Você participaria na formulação do protocolo de cuidado de feridas para a
Unidade de Internação Cirúrgica?( )Não ( ) Sim
10. Seria interessante ter um instrumento de imagens seriadas das feridas diaa-dia para avaliação da evolução da ferida por comparação fotográfica no
computador da Unidade de Internação Cirúrgica, para todos os profissionais
visualizarem? Você aprovaria esse método? ( ) Sim ( ) Não . Por quê?______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Quais as dificuldades relacionadas à avaliação de feridas que você tem em
seu cotidiano:
a. ( ) não avaliar as feridas todos os dias
b. ( ) não saber como a ferida apresentava-se no dia anterior para comparar.
c. ( ) não ter um protocolo de solicitação de avaliação de feridas padrão que
forneça dados completos da ferida.
d. ( ) Outros. Quais:_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
85
ANEXOS
86
ANEXO A: PARECER DE APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA PESQUISA