Antibiograma

Procedimentos Técnicos
Código: PROMIC-0002-1
Versão: 01
Pg: 1/11
TÍTULO: Antibiograma Manual
ELABORADO POR
DE ACORDO
NOME
Dr. Renato de
Lacerda Barra Filho
Dr. Ivo Fernandes
FUNÇÃO
ASSINATURA
Biomédico
01/10/2009
Gerente da Qualidade
Biomédico
20/10/2009
Dr. Jose Carlos dos
Diretor Executivo
Santos
HISTÓRICO DAS REVISÕES
Revisado por
Data
Assinatura
Aprovado por
APROVADO POR
Versão
Versão
1
Responsável
Ivo
DATA
REVALIDAÇÃO ANUAL
Data
Versão
01/10/2013
30/10/2009
Data
Assinatura
Responsável
Data
1. NOME/ SINONÍMIA/ MNE
TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS
TESTE DE AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
TESTE DE SUSCETIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS
2. PRINCÍPIO DO TESTE
Os testes de detecção de resistência são realizados em bactérias isoladas de amostras clínicas
representativas de um processo infeccioso, no qual a sensibilidade aos antimicrobianos não é previsível.
Sendo assim a avaliação da resistência aos antimicrobianos é uma das principais funções do laboratório de
Microbiologia Clínica.
Classes dos antimicrobianos:
Os antimicrobianos são agrupados em classes e subclasses de acordo com a estrutura molecular
principal e seu mecanismo de ação, como mostra a tabela abaixo:
Classes
Penicilinas (betalactamase)
Subclasses
Exemplo
Penicilinas naturais
Penicilinas resistentes a beta lactamase
Aminopenicilinas
Carboxipenicilinas
Ureidopenicilinas
Beta
lactamase
+
inibidores
de
beta
lactamase
Cefens (beta-lactâmicos)
Cefalosporinas de 1ª Geração
Cefamicinas (Cefalosporinas
Geração)..
Cefalosporinas de 2ª Geração
Cefalosporinas de 3ª Geração
Cefalosporinas de 4ª Geração
de
Penicilina G
Oxacilina, meticilina e cloxacina
Ampicilina, Amoxacilina
Carbenicilina, Ticarcilina
Piperacilina, mezlocilina, azlocilina
Amoxacilina/Ác.Clavulanico
Ampicilina/Subactam
Ticarcilina/ác. Clavulanico
Piperacilina/Tazobactam
Cefalotina,Cefazolina, Cefalexina,
Cefapirina.
2ª Cefoxitina, Cefotetan,Cefmetazol
Cefadroxil,
Cefradina,
Cefuroxima
sódica,
Cefamandol,
Cefonicida,
Cefaclor,Cefetamet, Cefprozil, Acetil Cefuroxima
Cefoperazona,
Cefotaxima,
Ceftriaxona,
Ceftazidima,Ceftizoxima,Cefdinir,Cefixima, Cefpodoxima
Cefepima
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Monobactam
lactâmicos)
Carbapenens
lactâmicos)
Aminoglicosideos
(beta-
Aztreonam
(beta-
Imipenem, Meropenem
Quinolona
Fluorquinolona
Lincosamida
Fosfomicina
Ansamicinas
Macrolideos
Glicopeptideos
Tetraciclina
Fenicol
Nitrofurantoina
Nitromidazol
Estreptogramina
Oxazolidinona
Inibidores de ácido fólico
grupo de antibióticos
derivados do Bacillus.
polymyxa
Amicacina,
Gentamicina,Netilmicina,Tobramicina,estreptomicina,
neomicina, canamicina.
Ácido Nalidixico, ácido pipemidico
Ciprofloxacina,ofloxacina,Norfloxacina,Levofloxacina,
gatifloxacina,lomefloxacina.
Clindamicina,lincomicina
Fosfomicina
Rifampicina
Eritromicina,azitromicina,claritromicina
Vancomicina,teicoplanina
Tetraciclina,minociclina
Clorafenicol
Nitrofurantoina
Metronidazol
Quinopristina/Dalfopristina
Linezolida
Sulfametoxazol/trimetropim,sulfonamidas
Polimixina B
3. SIGNIFICADO CLÍNICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Após o resultado da determinação da suscetibilidade e da resistência do microrganismo aos diversos
antimicrobianos, o médico poderá determinar a apropriada terapia para o paciente. A seleção do agente
antimicrobiano apropriado depende de muitos fatores, tais como:
Existência de uma boa atividade contra o microrganismo;
Baixa toxicidade para o hospedeiro, bem como ser menos tóxico possível para a sua flora normal,
drogas de espectro restrito devem ser utilizadas sempre que possível;
O estado imune do paciente: uso de esteróides, terapia antibiótica prolongada, quimioterapia, etc.
O estado das funções orgânicas do paciente: função renal (para eliminação de determinadas drogas),
função hepática (para biotransformaçào da droga);
Sítio da infecção;
Via de administração;
Saber se a droga atravessa a barreira placentária, se é tóxica para o feto, se penetra na barreira
hematoencefálica;
Se o paciente tem hipersensibilidade ao agente antimicrobiano.
4. COLETA E TRATAMENTO DA AMOSTRA
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Coleta da amostra: N/A;
Tipos de amostra: N/A;
Volume mínimo para análise: N/A;
Rejeição de amostras: N/A;
Condições de acondicionamento: N/A;
Tratamento e pré-tratamento da amostra: N/A.
5. MATERIAL REQUERIDO
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•
•
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•
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•
Swab estéril;
Máscara;
Luvas;
Óculos de proteção;
Alça bacteriológica;
Bico de Bunsen;
Pinça;
Régua ou halômetro com escala em mm para medir os halos de inibição;
Estufa bacteriológica 36ºC ± 1ºC;
Tabela para interpretação dos Halos (sensível, intermediário ou resistente).
6. REAGENTES
6.1
6.2
6.3
6.4
Discos impregnados com antimicrobianos;
Solução fisiológica 0,9%;
Ágar Mueller Hinton. – preparado;
Ágar Sangue – pronto para uso.
7. PROCEDIMENTO DETALHADO
Preparo do inóculo
•
•
•
Tocar com alça bacteriológica na superfície de 3 a 4 colônias com a mesma morfologia, proveniente de
uma cultura recente e suspender em 2 ml de solução fisiológica 0,9% estéril;
Incubar a suspensão bacteriana a 35ºC até a turbidez atingir a escala 0,5 de McFarland. Se a turbidez
ultrapassar a escala, ajustar com solução fisiológica estéril;
Comparar ao inóculo com a escala de McFarland.
Inoculação e colocação dos discos de antibiogramas nas placas
•
•
•
•
Introduzir um swab estéril na suspensão bacteriana, remover o excesso pressionando o swab na borda
interna do tubo, e semear homogeneamente em toda a superfície do Agar em três direções distintas;
Deixar que o inóculo seja totalmente absorvido pelo ágar , deixando a placa semeada por 5 minutos e
não deixar ultrapassar 15 minutos a temperatura ambiente;
Os antibióticos que serão utilizados,dependerá da bactéria isolada, então utilizamos a tabela de
antimicrobianos atualizados conforme NCCLS, onde mostra quais devem ser testados na rotina e
reportado pelo laboratório de microbiologia clínicaCom o auxilio de uma pinça, colocar os discos de
antimicrobianos (para cada microrganismo) na superfície do meio semeado, pressionando o disco
levemente, tomando o cuidado para não encostá-la no meio. Caso isto ocorra, flambar a pinça antes de
reutilizar;
Incubar a placa invertida na estufa de 35ºC ± 1ºC de 18 a 24 horas.
Incubação das placas
•
Antibiogramas de bacilos Gram negativos, Staphylococcus sp, Enterococcus faecalis incubar estufa por
18 a 24 horas na temperatura de 35ºC ± 1ºC. Exceções 1 Vancomicina e teicoplanina devem ser
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•
•
incubadas por 24 horas, para Enterococcus sp; Exceção 2:Oxacilina devem ser incubadas por 24 horas
para Staphylococcus sp;
Haemophilus spp: incubar em jarra de CO2 na estufa de 35ºC ± 1ºC por 16 a18 horas;
Streptococcus pneumoniae: incubar em em jarra de CO2 na estufa de 35ºC ± 1ºC por 20 a 24 horas
(este antibiograma é feito em AS).
Leitura das placas
•
•
•
•
•
Meios translúcidos: medir o diâmetro do halo de inibição, apartir do ponto onde o crescimento
bacteriano não é
visível a olho nu, com a placa na posição invertida e preferencialmente com a tampa fechada;
Meios opacos: remover a tampa da placa e medir o diâmetro do halo de inibição próximo a superfície do
agar, no ponto onde inicia o crescimento bacteriano e não há hemólise;
A leitura da oxacilina e vancomicina para Staphylococcus sp e vancomicina para Enterococcus spp,
deve ser feita com muita atenção, pois colônias pequenas dentro dos halos devem ser verificadas se
são clones resistentes ou eventual contaminação, antes de ser liberadas como cepas resistentes a
estes antimicrobianos;
Cepas de Proteus sp podem apresentar um pequeno véu dentro do halo de inibição; ignorar o véu e ler
o ponto onde se inicia o crescimento confluente.
8. CÁLCULOS/ LIBERAÇÃO DOS RESULTADOS
O resultado deve ser reportado como: Sensível (S), Intermediário (I) e Resistente (R) de acordo com o halo
do antibiótico conforme os anexos 1, 2, 3, 4 e 5.
Interpretação dos resultados
Existem algumas bactérias que possuem mecanismos específicos de resistências que as caracterizam, o
que auxilia, algumas vezes, até na identificação do microrganismo. Observar na tabela abaixo as resistências
intrínsecas de algumas espécies bacterianas.
Gênero ou espécie
Citrobacter amalonaticus
Citrobacter freundii
Citrobacter diversus
Edwardsiella tarda
Enterobacter sp
Hafnia alvei
Klebisiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Morganella morganii
Providencia rettger
Providencia spp não rettgeri
Serratia marcescens
Resistência a
Ampicilina
Ampicilina, Cefalotina, Cefazolina
Ampicilina, cefalotina
Colistina
Ampicilina, Cefalotina, Cefazolina,beta-lactâmicos com inibidores de betalactamase
Ampicilina, cefalotina
Ampicilina
Polimixina,tetraciclina,nitrofurantoina
Polimixina, Ampicilina,tetraciclina,nitrofurantoina
Polimixina,ampicilina, cefalotina
Polimixina, ampicilina, cefalotina, tetraciclina, nitrofurantoina
Polimixina, nitrofurantoina
Polimixina, ampicilina, cefalotina, nitrofurantoina
Algumas situações que aparecem no laboratório para as quais devemos ter muito cuidado no momento da
liberação do resultado. Essas situações são refletidas, na grande maioria das vezes, devido a ineficiência in
vitro do agente antimicrobiano em atuar sobre a bactéria, ou seja, clinicamente, esse agente não é eficaz contra
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aquela bactéria, mesmo ela apresentando resultados de sensibilidade no teste in vitro. Por essa razão, esses
resultados devem ser reportados ao médico como resistente, de forma a evitar que certos antimicrobianos
sejam utilizados inadequadamente para o tratamento.
9. CONTROLE DE QUALIDADE
Consultar Plano de Qualidade.
10. INTERVALO DE REFERÊNCIA
N/A.
11. INTERVALO CRÍTICO
Todo antibiograma que apresentar perfil de sensibilidade multi-resistente, requerendo a realização de testes
confirmatórios.
12. CONFIABILIDADE ANALÍTICA
N/A.
13. INTERFERENTES
•
•
•
•
•
•
Má conservação dos discos (fora da geladeira ou fora do frasco original);
Inoculo fora dos padrões;
Formulação errada do meio;
Tempo e atmosfera de incubação inadequados (incubação prolongada pode resultar em inativação dos
antimicrobianos);
Concentração da droga do disco;
Uma vez colocado o disco, não remover do lugar, pois a difusão da droga é imediata.
14. INTERVENÇÕES
N/A.
15. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
-
Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds): Manual of Clinical Microbiology, 7ª ed.
American Society for Microbiology, Washington, DC, 1999;
Silva CPHM: Bacteriologia , um texto ilustrado, 1ª ed. Rio de Janeiro, Ed. Eventus, 1999;
Koneman, EW: Diagnóstico Microbiologico- Texto e Atlas Colorido, 5ª ed, MEDSI, 2001;
Oplustil, CP: Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica, Ed. Saraiva, São Paulo,2000.
www. Saúdetotal.com.br;
Pilonetto, Marcelo e Daniela Pilonetto. Manual de Procedimentos Laboratoriais em Microbiologia. POP’s
em Microbiologia. Pinhais, ed Microscience, 1998.
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16. ANEXOS
Anexo 1 - Halo dos Discos de Antibióticos - Série Urinária;
Anexo 2 – Halo dos Discos de Antibióticos – Gram Negativo;
Anexo 3 – Halo dos Discos de Antibióticos – Série Pseudomonas ssp e Acinetobacter ssp;
Anexo 4 – Halo dos Discos de Antibióticos – Gram Positivo;
Anexo 5 – Halo dos Discos de Antibióticos – Série Enterococos ssp.
OBS: Valores fornecidos pelo fabricante dos antibióticos – DME (Diagnósticos Microbiológicos
Especializados).
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ANEXO 1
Halos de Inibição
em Milímetros
SÉRIE URINÁRIA
AGENTE MICROBIANO
AMPICILINA
CEFAZOLINA
GENTAMICINA
AMICACINA
AMOXACILINA
CLAVULANATO
PIPERACILINA /
TAZOBACTAM
TICARCILINA /
CLAVULANATO
CEFEPIME
CEFTRIAXONA
CIPROFLOXACINA
IMIPENEM
MEROPENEM
SULFAZOTRIM
AZTREONAM
CEFTADIZIMA
TETRACICLINA
TOBRAMICINA
NORFLOXACINA
NITROFURANTOINA
CEFALOTINA
SIGLA DO
DISCO
AMP
CFZ
GEN
AMI
RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL
≤13
14-16
≥17
≤14
15-17
≥18
≤12
13-14
≥15
≤14
15-16
≥17
AMC
≤13
14-17
≥18
PIT
≤17
18-20
≥21
TAC
CPM
CRO
CIP
IMP
MPM
SUT
ATM
CAZ
TET
TOB
NOR
NIT
CFL
≤14
≤14
≤13
≤15
≤13
≤13
≤12
≤15
≤14
≤14
≤12
≤12
≤14
≤14
15-19
15-17
14-20
16-20
14-15
14-17
13-17
16-21
15-17
15-18
13-14
13-16
15-16
15-17
≥20
≥18
≥21
≥21
≥16
≥16
≥18
≥22
≥18
≥19
≥15
≥17
≥17
≥18
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ANEXO 2
Halos de Inibição
em Milímetros
SÉRIE GRAM NEGATIVO
AGENTE MICROBIANO
AMPICILINA
GENTAMICINA
AMICACINA
AMOXACILINA
CLAVULANATO
PIPERACILINA /
TAZOBACTAM
TICARCILINA /
CLAVULANATO
CEFEPIME
CEFOXITINA
CEFTRIAXONA
CIPROFLOXACINA
ERTAPENEM
IMIPENEM
MEROPENEM
SULFAZOTRIM
AZTREONAM
CEFTAZIDIMA
CLORANFENICOL
NETILMICINA
TETRACICLINA
SIGLA DO
DISCO
AMP
GEN
AMI
RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL
≤ 13
14-16
≥ 17
≤12
13-14
≥15
≤14
15-16
≥17
AMC
≤13
14-17
≥18
PIT
≤17
18-20
≥21
TAC
CPM
CFO
CRO
CIP
ERT
IMP
MPM
SUT
ATM
CAZ
CLO
NET
TET
≤14
≤14
≤14
≤13
≤15
≤15
≤13
≤13
≤12
≤15
≤14
≤12
≤12
≤14
15-19
15-17
15-17
14-20
16-20
16-18
14-15
14-17
13-17
16-21
15-17
13-17
13-14
15-18
≥20
≥18
≥18
≥21
≥21
≥19
≥16
≥16
≥18
≥22
≥18
≥18
≥15
≥19
Procedimentos Técnicos
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Pg: 9/11
TÍTULO: Antibiograma Manual
ANEXO 3
SIGLA DO
DISCO
GEN
AMI
PIT
(Pseudomonas)
PIT
(Acinetobacter)
CPM
CIP
IMP
MPM
ATM
CAZ
NET
TOB
LEV
POL B
NOR (Urina)
SÉRIE PSEUDOMONAS ssp e ACINETOBACTER ssp
Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia.
Halos de Inibição em
Milímetros
AGENTE
MICROBIANO
RESISTENTE
INTERMEDIÁRIO
GENTAMICINA
≤12
13-14
AMICACINA
≤14
15-16
PIPERACILINA /
TAZOB.
≥17
18-20
PIPERACILINA /
TAZOB.
≥17
CEFEPIME
≤14
15-17
CIPROFLOXACINA
≤15
16-20
IMIPENEM
≤13
14-15
MEROPENEM
≤13
14-15
AZTREONAM
≤15
16-21
CEFTAZIDIMA
≤14
15-17
NETILMICINA
≤12
13-14
TOBRAMICINA
≤12
13-14
LEVOFLOXACINA
≤13
14-16
POLIMIXINA B
≤08
09-11
NORFLOXACINA
≤12
13-16
ANEXO 4
SENSÍVEL
≥15
≥17
≥21
≥18
≥18
≥21
≥16
≥16
≥22
≥18
≥15
≥15
≥17
≥12
≥17
Procedimentos Técnicos
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Pg: 10/11
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Halos de Inibição
em Milímetros
SÉRIE GRAM POSITIVO
AGENTE MICROBIANO
OXACILINA (Estafilococos)
OXACILINA (Pneumococos)
PENICILINA (Estafilococos)
PENICILINA (Listeria)
PENICILINA (Enterococos)
PENICILINA (Streptococos Não
Enterococo)
PENICILINA (N. Gonorrhoeae)
ERITROMICINA
CLINDAMICINA
SULFAZOTRIM
VANCOMICINA (Enterococcus)
VANCOMICINA (Outros Gram-Positivos)
CLORANFENICOL
CIPROFLOXACINA
TETRACICLINA
GENTAMICINA (Urina)
RIFAMPICINA (Urina)
NORFLOXACINA (Urina)
NITROFURANTOINA (Urina)
SIGLA DO
DISCO
OXA
OXA
PEN
PEN
PEN
PEN
PEN
ERI
CLI
SUT
VAN
VAN
CLO
CIP
TET
GEN
RIF
NOR
NIT
RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL
≤10
11-12
≥13
≤19
≥20
≤28
≥29
≤19
≥20
≤14
15
≤19
≤26
≤13
≤14
≤12
≤09
≤09
≤12
≤15
≤14
≤12
≤16
≤12
≤14
20-17
27-46
14-17
15-20
13-17
10-11
10-11
13-17
16-20
15-18
13-14
17-19
13-16
15-16
≥28
≥47
≥18
≥21
≥18
≥12
≥18
≥21
≥19
≥15
≥20
≥17
≥17
Procedimentos Técnicos
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TÍTULO: Antibiograma Manual
ANEXO 5
SÉRIE ENTEROCOCOS
ssp
AGENTE MICROBIANO
AMPICILINA
PENICILINA
VANCOMICINA
GENTAMICINA
ESTREPTOMICINA
*CLORANFENICOL
*ERITROMICINA
*TETRACICLINA
*RIFAMPICINA
* Quando VAN Resistente.
Halos de Inibição
em Milímetros
SIGLA DO DISCO RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL
AMP
≤16
≥17
PEN
≤14
≥15
VAN
≤14
15-16
≥17
GEN
≤06
7-9
≥10
EST
≤06
7-9
≥10
CLO
≤12
13-17
≥18
ERI
≤13
14-22
≥23
TET
≤14
15-18
≥19
RIF
≤16
17-19
≥20