Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada

O XI G ENO T ERAPI A DO MI CI L I AR PRO L O NG ADA
Mari a Chri st i na Lom bardi Machado - Dout oura em Medi ci na pel a Uni v ersi dade
F ederal de São Paul o (UNI F ESP) - Coordenadora dos Program as de
O x i genot erapi a Dom i ci l i ar do Hospi t al do Serv i dor Públ i co Est adual de São Paul o
e do Cent ro de Reabi l i t ação Pul m onar da Di sci pl i na de Pneum ol ogi a da
UNI F ESP/ EPM/ LESF .
São Paulo - SP. E-mai l :mch ri smach ad o @ p n eu mo . ep m. b r
INT RODUÇÃO
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (O.D.P.) é considerada
atualmente o principal tratamento não farmacológico para portadores
de DPOC e hipoxemia crônica. O principal motivo para essa
afirmativa
está baseado em estudos clássicos sobre o tema
publicados nos anos 80 , e que confirmaram que a ODP aumenta a
sobrevida e melhora a qualidade de vida desse grupo de pacientes.
Outros benefícios adicionais também foram descritos com a O.D.P,
como a melhora da função neuromuscular, da tolerância ao exercício,
diminuição do hematócrito e da hipertensão arterial pulmonar.
Concluiu-se, com esses trabalhos, que a oxigenoterapia
contínua, no mínimo 18 horas por dia , é o melhor tratamento para
esses pacientes.
A oxigenoterapia está indicada se houver hipoxemia crônica nas
bronquiectsias extensas , doenças neuromusculares, deformidades da
caixa torácica, embolia pulmonar, pneumoconioses, fibrose pulmonar
idiopática e outras.
OBJET IVOS DA OXIGENOT ERAPIA DOMICILIAR
As doenças que cursam com hipoxemia crônica levam ao cor
pulmonale crônico e com o passar do tempo lesam os órgãos nobres
(coração, rins e cérebro). O objetivo da oxigenoterapia é reverter
essas alterações e melhorar a sobrevida desses pacientes , incluindo
também a manutenção da hemoglobina, débito cardíaco e perfusão
tecidual adequados. Esses procedimentos revertem a policitemia,
melhoram a função neuropsíquica ,a cardíaca ,a performance do
exercício e melhora o estado global de saúde.
Sabemos que quando há retenção de gás carbônico na DPOC é
decorrente ou de falência da mecânica de caixa torácica ou
desequilíbrio ventilação/perfusão e não de depressão do centro
respiratório. Portanto, devemos corrigir a hipoxemia crônica com
baixos fluxos de oxigênio, e se houver hipercapnia , associar
ventilação não invasiva.
INDICAÇÕES
DA
OXIGENOT ERAPIA DOMICILIAR :
OXIGENOT ERAPIA CONT ÍNUA :
- PaO 2 ≤ 55 mmHg ou SaO 2 ≤ 88% ou
- PaO 2 de 56 a 59 mmHg ou SaO 2 de 89% associada à :
• edema por insuficiência cardíaca compensada
• evidência de cor pulmonale ou
• hematócrito > 56%
OXIGENOT ERAPIA DURANT E O ESFORÇO SE:
•
PaO 2 ≤ 55 mmHg ou SaO 2 ≤ 88% durante esforços
OXIGENOT ERAPIA NOT URNA APENAS SE:
•
•
SaO 2 ≤ 55 mmHg ou SaO 2 ≤ 88% durante o sono, ou
queda na SaO 2 > 5%, com sinais ou sintomas de hipoxemia
(definidos como embotamento do processo cognitivo,
fadiga ou
insônia)
Para a correta prescrição da O.D.P D devemos :
•
Preencher um formulário específico ( médico ou equipe)
•
Medir a PaO 2 em “laboratório qualificado”.
•
Documentar a hipoxemia antes da prescrição de O 2 .
•
Após 3 meses, reavaliar a PaO 2 .
•
Reavaliar anualmente a prescrição do O 2 .
•
Reavaliar sempre que necessário a prescrição do O 2
- A prescrição da O.D.P. deverá ser acompanhada de gasometria
arterial para avaliação da ventilação alveolar e para evitar possíveis
erros da oximetria .
- Se a DPOC estiver estável e a O.D.P. estiver sendo usada no
mínimo há 6 meses ou mais, com documentação de melhora da PaO 2
em ar ambiente, não devemos suspender o O 2 , pois considera-se a
melhora gasométrica como o principal benefício da oxigenoterapia
.
- Alguns portadores de DPOC apresentam hipoxemia apenas
durante o sono. A ODP noturna está indicada nesses casos quando
há presença de cor pulmonale, insuficiência cardíaca direita ou
policitemia.
OXIGENOT ERAPIA EM PACIENT ES COM CANCER DE PULMÃO
Os pacientes com obstrução do fluxo aéreo têm uma maior incidencia
de cancer de pulmão que os
pacientes com o fluxo aéreo normal.
Logo o DPOC estão entre as
doenças com maior risco para
desenvolver cancer de pulmão, chegando na literatura entre 5 a 9%
destes doentes. Logo boa
parte dos pacientes com cancer de pulmão apresentarão hipoxemia e
indicação de ODP.
Nos
casos avançados o ODP será muito importante na melhora da
qualidade de vida, apesar
de não interferir no tempo de sobrevida.
O XI MET RI A DE PUL SO
A oximetria de pulso mede a saturação de oxigênio (SpO 2 ) na
pele, no dedo ou no lóbulo da orelha, com erro de 1 a 2% com
relação à SaO 2 arterial. A imprecisão do método pode aumentar se
coexistir:
metahemoglobinemia,
carboxi-hemoglobinemia,
bilirrubinemia, pele escura, perfusão tecidual inadequada ou
artefatos, sendo de grande valor para triagem diagnóstica.
OXIGENOT ERAPIA NOT URNA
A hipoxemia diurna piora durante o sono, principalmente devido
a hipoventilação alveolar noturna fisio[ógica. A administração de
oxigênio noturno corrige a hipoxemia , e para tal recomenda-se por
convenção o acréscimo de 1 litro de O 2 à dose diurna prescrita.
Obviamente a realização de oximetria noturna nos dá a titulação ideal
de O 2 durante o sono, mas nem sempre esse exame está disponível .
OXIGENOTERAPIA DURANTE ESFORÇOS
A hipoxemia pode piorar durante esforços em alguns indivíduos,
e a suplementação do O 2 durante os esforços previne o aumento da
pressão na artéria pulmonar e na resistência vascular pulmonar , que
costumam ocorrer durante os exercícios . O benefício imediato do O 2
nos esforços é melhorar a tolerância aos exercícios sob carga de
trabalho submáximo e reduzir a dispnéia, por diminuir a ventilação
I
minuto.
Apesar da gasometria arterial ser o melhor método para
documentarmos a SaO 2 , podemos usar a SpO 2 para detectar a
dessaturação da oxihemoglobina durante os exercícios . Os testes
utilizados para detectar dessaturação aos esforços mais comuns são:
simulação das atividades de vida diária , teste de caminhada de 6
minutos no plano, ou o teste do degrau de 5 minutos.
ADMINIST RAÇÃO DO OXIGÊNIO
O XI G ÊNI O G ASO SO
A forma de apresentação mais usada é a de cilindros de gás
comprimido sob pressão, devendo existir em local visível informações
técnicas sobre eles. Estas informações são necessárias para
a
segurança, garantindo que o cilindro esteja em perfeitas condições de
uso. Devem ser mantidos em áreas bem ventiladas, onde não haja
exposição ao calor excessivo, e conter avisos de que é proibido
fumar.
Os fluxômetros regulam o fluxo do gás, reduzindo a pressão do
sistema para 50 psi, e a revisão frequente dos mesmos nos assegura
que o fluxo prescrito de O 2 esteja sempre adequado.
Os cilindros de oxigênio têm a desvantagem de serem pesados e
de difícil deslocamento, podendo causar acidentes graves por quedas
além de exigir manutenção regular de válvulas, manômetros e trocas
freqüentes.
Atualmente há a opção do oxigênio gasoso sob pressão em
cilindros pequenos de 600 ml com válvula poupadora de oxigênio
(somente libera O 2 na inspiração), mais leves e mais simples podendo
serem trocados pelo próprio paciente, dando maior mobilidade e
autonomia.
OXIGÊNIO LÍQUIDO
O oxigênio na forma líquida pode ser armazenado sob baixas
pressões, sendo possível fazer seu reabastecimento domiciliar em
unidades menores e portáteis. Ocorre perda de oxigênio líquido
mesmo se não for utilizado, sendo necessário reabastecê-los
freqüentemente. Cada 1 litro de O 2 líquido se transforma em 840 litros
de O 2 gasoso. É possível armazenar em casa 36 a 40 litros de O 2
líquido na unidade matriz mantidos a 70 graus negativos. O custo e
manutenção do O 2 líquido é menor do que do gasoso e maior que dos
concentradores de oxigênio.
Apesar do preço, para quem tem vida social ativa o O 2 líquido é a
melhor alternativa. Existem pequenos reservatórios leves e que podem
durar muitas horas , se pudermos utilizar baixos fluxos de O 2 .
Podemos também aumentar a autonomia do sistema se associarmos
uma válvula economizadora inspiratória de O 2 .
CONCENT RADOR DE OXIGÊNIO
Esta é a forma mais econômica de se usar oxigenoterapia
domiciliar. Trata-se de um aparelho leve (em torno de 10 Kg), com
rodas na base, constituído por motor e bateria, que deve ser ligado à
energia elétrica para que as moléculas de oxigênio do ar sejam
separadas das moléculas de nitrogênio, concentrando o O 2 a 95%,
fornecendo fluxos de 1 a 5 l/min. Em baixos fluxos, essa concentração
pode chegar até a 97%. Seu funcionamento gera um ruído discreto e
contínuo, produz calor, requer uma fonte de eletricidade e um cilindro
de oxigênio para situações de emergência, como falta de energia
elétrica. Há também modelos que recarregam pequenos cilindros
portáteis, facilitando a locomoção, mas gastando bastante energia
elétrica para tal . Alguns modelos combinam um sistema de liberação
do O 2 em pulsos, com válvula poupadora de O 2 na inspiração , o que
os tornam mais econômicos.
COMO FAZER A INDICAÇÃO E A MONITORAÇÃO DA ODP
Obtem-se a dose ideal titulando-se o fluxo de O 2 que titule
SpO 2 ≥ 90% ( ou PaO 2 = 60 mmHg ) com o paciente sentado , no
mínimo por 20 minutos em ar ambiente. As doses de oxigênio são
diferentes conforme a fonte de oxigênio usada, devendo-se titular
individualmente cada paciente .
ADMINIST RAÇÃO DE OXIGÊNIO
O s si st em as de adm i ni st ração de O 2 podem ser cl assi f i cados em : de bai x o
f l ux o ou v ari áv el (cat et er, m áscaras si m pl es, et c. ) e de al t o f l ux o ou f i x o
(m áscara de Vent uri ). Nos si st em as de bai x o f l ux o, a f ração i nspi rada de O 2
(F i O 2 ) é det erm i nada por v ári os f at ores: f l ux o em pregado de ox i gêni o, t am anho
do reserv at óri o do equi pam ent o, v ol um e da m áscara f aci al ou t am anho do
espaço m ort o anat ôm i co .
Nos si st em as de al t o f l ux o, a F i O 2 f orneci da é preci sa e const ant e,
i ndependent em ent e de al t erações no padrão v ent i l at óri o.
CÂNULA OU “PRONG” NASAL
A cânula ou prong nasal é o meio mais simples e barato e mais
comumente usado para administrar oxigênio. A cânula deve ser
posicionada de modo que suas extremidades não penetrem mais que
2,5 cm nas narinas.
Pode-se aumentar a FiO 2 até o fluxo máximo de 6 l/min, a partir do
qual o paciente pode ter secura e sangramento da mucosa nasal, e o
consumo de oxigênio torna- se em excesso.
A cânula nasal é considerada confortável pela maioria dos
pacientes, e
está contra-indicada em indivíduos que tenham
respiração predominantemente oral. A FiO 2 teórica e estimada para
vários fluxos via cânula nasal, mostra certa estabilidade da FiO 2 :
L/min
FiO 2
1
0,24
2
0,28
3
0,32
4
0,36
5
0,40
6
0,44
A umidificação só se faz necessária para fluxos maiores do que
4 l/min.
MÁSCARA SIMPLES
As máscaras têm seu uso limitado por dois fatores: 1°) não
existem modelos e tamanhos variáveis que se adaptem a todos os
tipos de face, 2°) ocorre grande variação da FiO 2 , conforme o padrão
ventilatório, havendo desperdício de aproximadamente 2/3 do
oxigênio fornecido, com fluxo mínimo necessário de 5 l/min, o que
torna seu uso praticamente inviável.
CAT ET ER
OROFARÍNGEO
O cateter orofaríngeo tem seu uso cada vez mais infreqüente
devido ao desconforto que causa ao paciente. Para sua instalação
usa-se o método prático de medir a distância entre a narina e o
lóbulo da orelha, introduzindo-se uma porção equivalente do cateter
pela narina, de modo que não se visualize a ponta do mesmo na
orofaringe.O cateter deve ser trocado de narina a cada 8-12 h.
Oferece a vantagem de poder ser usado mesmo em pacientes com
rinite, ou respiração predominante oral e quando posicionado na
rinofaringe, evita que crostas de muco obstruam os orifícios. Além
disso, podemos usar uma FiO 2 menor, uma vez que na fase
expiratória, o O 2 se acumula nas vias aéreas superiores, sendo
reaproveitado na próxima inspiração.
MÉT ODOS DE POUPANÇA DE OXIGÊNIO (ECONOMIZADORES)
Sabe-se que apenas 17% do oxigênio fornecido pela cânula
nasal participa das trocas gasosas, sendo que os 83% restantes se
perdem no ar em decorrência da relação inspiração : expiração de
3:1.
Com o objetivo de diminuir o custo do O 2 , principalmente o
portátil, foram criados métodos de conservação de O 2 que se baseiam
em dois princípios: uso de reservatório mecânico que limita a perda
de O 2 na expiração e fornece um “pool” de 100% de oxigênio no início
da inspiração (pendentes), e a válvula poupadora ou economizadora
de oxigênio inspiratória, que se abre e fornece O 2 somente no início
da inspiração.
MÁSCARA COM RESERVAT ÓRIO
A máscara com reservatório consiste de uma máscara
simples, com um reservatório acessório que permite a reutilização
parcial do O 2 . O reservatório pode ser pequeno (20 ml) e ficar
embaixo do nariz, como um bigode, ou maior e ficar como um
pendente no tórax. Desta forma, o O 2 que preenche o reservatório na
inspiração é inalado no início da respiração seguinte, economizando
30 a 50% de O 2 . A máscara deve ficar muito bem fixada, de modo a
formar um verdadeiro lacre entre ela e a face do paciente, e a cânula
do reservatório deve ser trocada a cada três semanas.
CAT ET ER
T RANST RAQUEAL
Este método foi proposto em 1982 por Hemlich, e
consiste na administração de O 2 diretamente na traquéia, através de
um pequeno cateter (1 a 2 mm de diâmetro interno) inserido
percutaneamente ao nível do primeiro anel. A maior vantagem deste
método é a economia de O 2 de aproximadamente 50% em repouso e
30% durante o exercício, devido ao armazenamento do oxigênio no
espaço morto da via aérea superior e traquéia. A FiO 2 não varia com
o padrão respiratório, e é possível seu uso contínuo, não interferindo
na realização das tarefas e nas atividades de
vida diária.
Esteticamente é o melhor método, pois como o cateter fica inserido
no pescoço, ele pode ser totalmente escondido ou camuflado .
A oxigenoterapia pode ser iniciada 2 a 3 dias após a inserção do
cateter transtraqueal, sendo necessário um programa de educação e
supervisão do paciente. Se presta a indivíduos que necessitam de
altos fluxos de O 2 por prong nasal e que não conseguem usá-lo por
irritação local ou motivos estéticos. Este método de administração
mostra excelentes resultados clínicos quando comparado aos demais,
provavelmente porque o paciente recebe O 2 realmente por 24 horas.
A desvantagen do método é ser um procedimento invasivo, podendo
muito raramente levar à rouquidão, eritema cutâneo , hemoptises,
enfisema subcutâneo e formação de rolhas de muco .
VÁLVULA
POUPADORA INSPIRAT ÓRIA DE O 2
O objetivo da válvula poupadora inspiratória de O 2 economizar
mais de 50% de O 2 liberado. As válvulas de liberação de O 2 por
demanda utilizam sensores eletrônicos que são acionados por
pressão negativa. Podem ser usadas com cânula nasal ou cateter
transtraqueal, e por liberar menor fluxo de O 2 não causa secura da
mucosa nasal. Alguns pacientes necessitam de um tempo para se
acostumar ao pulso inspiratório, o que freqüentemente ocorre sem
dificuldades.
MÁSCARA DE VENT URI
A máscara de Venturi, é um sistema de alto fluxo, no qual o
oxigênio passa por um orifício sob pressão, causando aspiração do
ar ambiente para o interior da máscara. Desta forma, o paciente
respira a mistura de ar ambiente mais oxigênio. Pela máscara de
Venturi
são
fornecidas
concentrações
de
O2
controladas
(FIO 2 =24%,28%, 31%, 35% e40%).Sua grande desvantagem é não
poder ser usada para prescrição domiciliar devido ao alto fluxo
utilizado (no mínimo 3 l/min).
UMIDIFICADORES
O oxigênio fornecido sob forma gasosa é seco, sendo necessário a
adição de vapor de água antes que o O 2 alcance as vias aéreas. Os
umidificadores promovem uma umidade relativa de 60% a 100%.
Quando o fluxo usado for menor que 4 l/min não há
necessidade de umidificação . Fluxos acima deste levam à secura da
mucosa nasal, de orofaringe, cefaléia, desconforto torácico e
aumento da produção de muco.
PRESSÃO POSIT IVA CONT ÍNUA (CPAP)
O uso de oxigênio em sistemas que geram pressão positiva nas vias
aéreas (CPAP) é útil em certas doenças onde se tenha por objetivo
corrigir o colapso alveolar e a hipoxemia , como é o caso da síndrome
da apnéia do sono e da síndrome “overlap” (apnéia do sono
associada à DPOC). Esse sistema consiste na aplicação de pressão
positiva no final da expiração nas vias aéreas (CPAP) em pacientes
durante o sono. Existem sistemas que fornecem uma pressão na
inspiração e outro na expiração =BIPAP e outros que fornecem fluxo
contínuo fixo durante a fase inspiratória = CPAP. O principal
problema do CPAP é ele ser desconfortável sendo comum o paciente
não tolerá-lo . O CPAP que tem fluxo contínuo tem por objetivo
também minimizar ao máximo o trabalho respiratório.
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