Linfoma e Imagem Molecular: Fique Sabendo

Linfoma e Imagem Molecular: Fique Sabendo
Sobre Linfoma
A cada ano aproximadamente 75.000 novos casos de linfoma são diagnosticados e mais de 20.000 pessoas morrem de linfoma nos EUA. Novos desenvolvimentos em tecnologias de imagem molecular estão melhorando dramaticamente as formas como o linfoma é diagnosticado e tratado. Pesquisas
em imagem molecular também estão contribuindo para o entendimento do linfoma e ajudando a direcionar cuidados mais efetivos aos pacientes com a
doença.
O que é linfoma?
Linfoma é um câncer do sistema linfático — a defesa principal do corpo
contra infecções — um conjunto complexo de linfonodos incluindo baço,
timo e medula óssea. Os dois tipos principais de linfoma são o linfoma de
Hodgkin – que acomete frequentemente adolescentes e adultos jovens e
é tratável com grande freqüência — e o linfoma não-Hodgkin— que tem
diferentes formas e é o quinto câncer mais comum nos EUA. O Linfoma
Não-Hodgkin, que pode afetar indivíduos de qualquer idade, é classificado
como de células-B ou de células-T—neoplasias ligadas a estruturas
moleculares específicas e podem afetar significativamente os linfonodos.
Cerca de 85% dos linfomas não-Hodgkin em adultos são originados em
células-B. Linfomas não-Hodgkin de células B incluem linfoma de Burkitt,
linfoma difuso de grandes células-B, linfoma folicular, linfoma imunoblástico de grandes células, linfoma linfoblástico de células B precursoras
e linfomas de células do manto. O prognóstico e tratamento do linfoma
dependem do estadio e tipo da doença.
O que são procedimentos de imagem molecular e como eles podem
ajudar pacientes com linfoma?
Procedimentos de imagem molecular são modalidades de diagnóstico
por imagem e ferramentas de tratamento altamente efetivos, seguros e
indolores que fornecem aos médicos uma visão detalhada do que está
acontecendo no interior do corpo de um paciente ao nível celular.
A maioria dos procedimentos de medicina nuclear são procedimentos de
imagem molecular que utilizam substâncias radioativas. Terapias novas
e emergentes por imagem molecular tais como a radioimunoterapia (RIT),
continuam a fornecer grandes avanços para pacientes com linfoma nãoHodgkin ao permitir tratamentos individualizados ao nível molecular.
November 2011
Que tipo de tecnologias de imagem molecular estão atualmente disponíveis para pacientes com linfoma?
O procedimento de imagem molecular mais comumente utilizado no
diagnóstico e no auxílio à definição do tratamento em linfoma é a PET (da
sigla em inglês, Positron Emission Tomography ou Tomografia por Emissão
de Pósitrons), que freqüentemente é usado em conjunto com a tomografia computadorizada (CT). O National Oncologic PET Registry (NOPR) ou
Programa Nacional de Registro de PET Oncológico – um banco de dados
nacional dos EUA que documenta o uso de PET e PET/CT no manejo de
pacientes com câncer — mostra que em mais de 1 em cada 3 casos, os
resultados das imagens PET/CT levam a alterações de tratamento dos
pacientes. Os resultados publicados no The Journal of Clinical Oncology,
demonstram o papel vital que PET/CT pode desempenhar no diagnóstico
apropriado e na verificação de suspeita de recidivas. [Para mais informações sobre PET/CT, por favor, consultem a ficha informativa da SNM
(Society of Nuclear Medicine: “PET/CT: Fique Sabendo”] no sítio da SNM na
internet em http://interactive.snm.org/index.cfm?PageID=7988.]
Além disso, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) incorporou
PET FDG-18F e PET/CT nas diretrizes práticas e nos algoritmos de manejo
da maioria dos tipos de linfoma 1, 2
Como as imagens PET/CT podem ajudar pacientes com linfoma?
As imagens PET/CT são uma poderosa ferramenta para o linfoma, especificamente para:
• Estabelecer o quanto o câncer está avançado e se espalhou-se para
outras partes do corpo;
• Ajudar médicos e pacientes a decidir o tipo de tratamento mais apropriado para as condições e necessidades individuais do paciente;
• Determinar precocemente se a quimioterapia ou outros tratamentos
estão fazendo o efeito desejado; e
• Detectar se a doença está recorrendo após o fim dos tratamentos e
auxiliar os médicos na determinação do melhor local para biópsia, se
necessária.
Linfoma e Imagem Molecular: Fique Sabendo
Como as imagens PET/CT funcionam?
PET é um procedimento de imagem molecular que permite aos médicos
obter imagens tridimensionais do que está acontecendo no corpo do paciente nos níveis celular e molecular. Para ser submetido a um exame de PET,
o paciente recebe uma injeção de uma quantidade muito pequena de um
radiotraçador tal como a fluordesoxiglicose (FDG), que contém um açúcar
e um elemento radioativo. O radiotraçador se distribui pelo corpo e é absorvido pelas células cancerosas ou tumorais. O paciente é então deitado
na maca de exame e movido ao centro do aparelho de PET/CT. O aparelho
de PET/CT contém um equipamento de PET e um de CT lado a lado. As
imagens de CT e de PET são obtidas uma logo depois da outra.
O equipamento de PET é composto por um conjunto de detetores que
recebem os sinais emitidos pelo radiotraçador. Com estes sinais, o equipamento de PET detecta a intensidade de atividade metabólica enquanto
que o computador transforma os sinais em imagens. (Para mais informações em PET/CT e como eles funcionam, consulte Imagens PET/CT: Fique
Sabendo.
Como as imagens PET/CT ajudam no manejo a longo prazo dos pacientes
com linfoma?
PET/CT pode ajudar os médicos a obter um entendimento claro de onde a
doença está ocorrendo e o quão agressiva ela é. Com estes conhecimentos,
médicos e pacientes podem decidir juntos sobre as melhores formas de
tratamento. As imagens de PET/CT podem ajudar a determinar a efetividade de um tratamento logo após o fim de apenas um ciclo de tratamento.
Estas imagens podem também eliminar a necessidade de cirurgias
desnecessárias após o fim dos tratamentos já que PET/CT pode determinar
se massas suspeitas são tumores ativos ou apenas massas residuais.
De quantos exames de PET/CT os pacientes vão precisar?
Dependendo das modalidades de tratamento escolhidas pelos médicos
e pacientes, os pacientes com linfoma podem precisar de vários exames
de PET/CT durante o curso de sua doença para se obter um diagnóstico
acurado, determinar se as sessões de quimioterapia ou radioterapia estão
obtendo o efeito desejado e certificar-se de que os pacientes estejam
mesmo livres de câncer após o final dos tratamentos.
Quanto tempo demora para se obter o resultado de um exame de PET/
CT?
Um médico nuclear ou radiologista treinado vão interpretar os resultados
e redigir um laudo para o médico que solicitou o exame. Um laudo verbal
pode ser obtido no dia da realização do exame e o laudo escrito é, em geral,
liberado para o médico após 2 ou 3 dias.
O que é radioimunoterapia (RIT) e como ela funciona?
RIT é um tratamento personalizado relativamente novo para o câncer que
combina a capacidade do tratamento com radiação em destruir o câncer
como a capacidade da imunoterapia de direcionar precisamente o tratamento. Uma dose de uma substância radioativa capaz de destruir células
2
tumorais é ligada ao um tipo específico de célula chamada de anticorpo
monoclonal que quando injetado no paciente se dirige e se liga às células
tumorais cancerosas. A habilidade do anticorpo em se ligar a um antígeno
– uma molécula que pode estimular uma resposta imune - relacionado a
um tumor assegura que o tumor irá receber uma alta dose de radiação,
que destrói as células cancerosas alvejadas e as células cancerosas ao
redor. RIT é uma terapia mais direcionada ao tumor do que os tratamentos
tradicionais porque técnicas de imagem molecular podem determinar a
exata localização da doença. Uma das áreas mais promissoras para a
RIT é no tratamento do linfoma não-Hodgkin de células B recidivado ou
refratário. Dois agentes para RIT estão atualmente aprovados pelo Food
and Drug Administration FDA –ibritumomab-ìtrio-90 tiuxetano (Zevalin) e
tositumomab-iodo-131 (Bexxar)—para tratar estes tipos de linfoma não-e
são usadas depois que as quimioterapias convencionais tenham falhado.
Quais são as vantagens que o tratamento com RIT oferece sobre os
tratamentos tradicionais do linfoma?
Assim que o linfoma é diagnosticado, a escolha do tratamento depende do
tipo de célula, extensão da doença e taxa de progressão. O manejo tradicional pode incluir uma abordagem do tipo “observar e esperar” ‘watch and
wait’ ou incluir uma combinação de radioterapia externa, quimioterapia e
terapia com anticorpos monoclonais. Apesar de que os pacientes normalmente respondem ao tratamento inicial, muitos pacientes com linfomas
de crescimento lento recaem e necessitam de tratamento adicional; estes
pacientes frequentemente experimentam remissões progressivamente mais
freqüentes e por fim falecem.
Agora, estudos clínicos estão demonstrando que pacientes tratados com
Zevalin e Bexxar após a recidiva apresentam algumas vantagens significativas. Apesar de que não saberemos pelo menos pelos próximos anos se
os pacientes foram completamente curados, os resultados iniciais indicam
que o tratamento com Zevalin e Bexxar pode resultar em:
Remissão Prolongada: Virtualmente todos os pacientes com linfoma
não-Hodgkin tratados com RIT vivem mais por causa do tratamento.
Por exemplo, de acordo com um estudo clínico, pacientes com linfoma
folicular que receberam tratamento tradicional entraram em remissão
em 36% dos casos. Quando Zevalin foi adicionado, a taxa de remissão
subiu para 89%. A sobrevida livre de doença foi prolongada em 2 anos
usando Zevalin em um estudo randomizado recente com mais de 400
pacientes. Em um estudo separado, Bexxar produziu pelo menos algum
grau de resposta em 97% dos pacientes. Outro estudo clínico que
estudou o uso de Bexxar no tratamento de linfoma primário cutâneo de
células B indicou que os pacientes tiveram uma mediana de 47 meses
de remissão após Bexxar, comparado com 6 meses após quimioterapia.
Estes resultados indicam que os pacientes que recebem Zevalin ou
Bexxar podem usufruir de anos de sobrevida livre de doença, que não é
comumente o caso com qualquer outro tipo de terapia.
Tratamentos Dirigidos Ambulatoriais de Curta Duração
Os tratamentos com RIT levam cerca de 2 semanas em pacientes tratados ambulatorialmente e só há uma infusão da dose terapêutica. Isso é
Linfoma e Imagem Molecular: Fique Sabendo
muito mais curto que a maioria das opções tradicionais de tratamento
para linfoma, que incluem radioterapia diária por 6 semanas e 4 a
6 ciclos de quimioterapia administrados ao longo de 3 a 4 semanas.
Além disso, a RIT minimiza a toxicidade aos tecidos normais já que
ela atinge e destrói as células alvos e células cancerosas adjacentes,
enquanto que o tecido normal recebe apenas uma dose mínima de
radiação. A quimioterapia por outro lado, destrói todas as células de
divisão celular rápida, que frequentemente inclui além das células
cancerosas, células não-cancerosas também.
Como algumas células tendem a ser especialmente sensíveis aos efeitos da quimioterapia, elas são frequentemente atingidas ou destruídas
junto com as células cancerosas. A lesão destas células não-cancerosas pela quimioterapia intensiva pode levar a efeitos colaterais tais
como redução do número de células sangüíneas, que pode causar
sangramentos ou infecções; lesão ao trato gastrointestinal resultando
em náusea, vômitos e diarréia e perda de cabelo.
Quais são os efeitos colaterais da RIT?
A RIT é geralmente bem tolerada. Efeitos colaterais típicos são de curta duração e incluem febre, calafrios, redução do número de células sangüíneas,
hipotensão, diarréia e vermelhidão na pele (rash). Raramente, efeitos
colaterais como infecção podem ser mais severos.
Como a RIT é administrada?
O tratamento é administrado em uma ou duas doses por via venosa por
uma equipe de profissionais médicos – um oncologista, um médico nuclear
e um profissional de proteção radiológica – e planejado especificamente
para cada paciente. No preparo, o paciente primeiro recebe uma infusão de
anticorpo não-radioativo que se liga às células não malignas para protegêlas do anticorpo radioativo que será usado no tratamento. A infusão pode
levar até 2 horas. O paciente também recebe uma pequena dose de teste
do radiotraçador neste mesmo dia que servirá para obter imagens do
seu corpo. Ao longo da semana seguinte, uma série de imagens é obtida
para determinar para onde o traçador se distribuiu no corpo e por quanto
tempo ele permanece. Com base nestas imagens, os médicos decidem se o
paciente é candidato à terapia e calculam a dose apropriada de radiação
necessária ao tratamento. A terapia consiste de um procedimento similar
uma ou duas semanas depois com uma dose de radiação mais alta para
atingir o linfoma.
Como os pacientes devem se preparar para o tratamento?
Pacientes podem comer e beber normalmente. Os pacientes podem ser
orientados a parar medicações que interfiram com a coagulação sanguínea tais como aspirina, analgésicos não-esteroidais e anticoagulantes.
Pacientes que serão tratados com Bexxar também serão orientados a tomar
medicações que ajudam a proteger suas tireóides.
Quantos pacientes estão recebendo RIT atualmente?
Estima-se que apenas 5 a 10% dos pacientes candidatos a RIT estão
recebendo realmente este tratamento. Alguns especialistas especulam
que a RIT estão sendo sub-prescrita porque alguns médicos se sentem
desconfortáveis com a idéia de usar drogas radioativas. Além disso, as
drogas não podem ser administradas a pacientes com câncer disseminado
maciçamente na medula óssea e existem preocupações sobre a possibilidade do tratamento causar neoplasias malignas secundárias ou impedir
tratamentos subsequentes se a medula óssea for destruída. No entanto,
menos da metade dos pacientes com linfoma folicular tem envolvimento
clinicamente significativo da medula óssea e o receio de alto risco para
neoplasias malignas secundárias e destruição da medula óssea não
foram confirmados até o momento no acompanhamento dos pacientes dos
estudos clínicos.
Quantos pacientes estão recebendo RIT atualmente?
Bexxar e Zevalin são radioimunoterapias aprovadas pelo FDA para o
tratamento de linfoma não-Hodgkin. Estimativas sugerem que RIT não
seja mais cara que a quimioterapia associada a rituximab, o tratamento
de escolha padrão atualmente para pacientes com linfoma não-Hodgkin
recém-diagnosticado.
Onde eu posso obter mais informações a respeito de linfoma e imagem
molecular?
Para saber mais sobre linfoma, visite www.snm.org/facts. Para saber sobre
imagens PET/CT ou outros procedimentos de medicina nuclear, visite o SNM
Molecular Imaging Center of Excellence.
REFERÊNCIAS
Podoloff DA, Advani RH, Allred C, Benson AB, Brown E, Burstein HJ, Carlson
RW, Coleman RE, Czuczman MS, Delbeke D, Edge SB, Ettinger DS, Grannis FW, Hillner BE, Hoffman JM, Keil K, Komaki R, Larson SM, Mankoff DA,
Rozenzweig KE, Skibber JM, Yahalom J, Yu JM, Zelenetz AD. NCCN Task Force
Report: Positron Emission Tomography (PET/Computed tomography (CT)
scanning in cancer. J Natl Compr Canc Netw 2007;May;5 Suppl 1: S1-S22.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al. Randomized controlled trial of
yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade,
follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol.
2002;20:2453-63.
Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, Knox SJ, Zelenetz AD, Vose JM, Leonard JP,
Kroll S, Goldsmith SJ, Coleman M. Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated
patients with low-grade and transformed non-Hodgkin’s lymphomas. J Clin
Oncol. 2005 Oct 20;23(30):7565-73.
“The translation of PETPROs was approved by SNM, but the Brazilian SNM
assumes sole responsibility for the accuracy of the translation - A tradução
da PETPROs foi aprovada pela SNM, a SBBMN assume total responsabilidade pela precisão desta tradução.”
3