Mar-Abr - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 73 - nº 2 - Março/Abril 2014
MAR/ABR 2014
VOLUME 73 NÚMERO 2 P. 63-128
100
95
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25
RBO
5
0
DESDE 1942
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quarta-feira, 28 de maio de 2014 12:38:08
63
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65
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Sumário - Contents
Editorial
67
Definição da população e randomização da amostra em estudos clínicos
Definition of population and randomization of sample in clinic surveys
Newton Kara-Junior
69
Opacificação de lente intraocular
Intraocular lens opacification
Priscilla de Almeida Jorge
Artigos originais
71
Analysis of low-energy and high-frequency femtosecond laser for the construction of
deep anterior donor corneal lamellae
Laser de femtossegundo de baixa energia e alta frequência na confecção de lamelas corneanas
doadoras
Gustavo Victor, Walton Nosé, Sidney Julio de Faria e Sousa, Roberto Pineda, Milton Ruiz Alves
75
Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed
(RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D)
Avaliação de suscetibilidade para ectasia antes de LASIK: o papel da idade e do leito estromal
residual em conjunto ao índice Belin-Ambrósio (BAD-D)
Renato Ambrósio Jr, Isaac Ramos, Bernardo Lopes, Ana Laura Caiado Canedo, Rosane Correa, Frederico
Guerra, Allan Luz, Francis W. Price Jr, Marianne O. Price, Steven Schallhor, Michael W. Belin
81
Avaliação do desempenho visual da lente intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809MTM
Visual outcomes of the diffractive multifocal intraocular lens - Zeiss AT Lisa 809MTM
Lucas Monferrari Monteiro Vianna, Filipe de Oliveira, Abujamra Pedro, Liang Jung, Luis Felipe Brenner,
Milton Yogi
66
86
Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, com
implantes de lentes monofocais bifocais e multifocais
Evaluation of life quality of patients submitted to cataract surgery with implants of monofocal,
bifocal and multifocal lenses
Beogival Wagner Lucas Santos, José Eduardo Prata Cançado, Vauney Alves da Silva Ferraz, Mauro Campos
93
Predictive factors for anterior chamber fibrin formation after vitreoretinal surgery
Fatores preditivos para formação de fibrina na câmara anterior após cirurgia vitreorretiniana
Leonardo Provetti Cunha, Luciana Virgínia Ferreira Costa-Cunha, Carolina Ferreira Costa, Ronaldo Rocha
Bastos, Tiago dos Santos Prata, Mário Luiz Ribeiro Monteiro
98
Percepção da aplicação tópica ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas em
olhos abertos e vaporização em olhos fechados
Perception of topical ocular drug delivery: comparison between eyedrop instillation in open
eyes and vaporization in closed eyes
Arlindo José Freire Portes, Bruna Dantas Dias da Silva, Laura Beliene Ramos Vieira, Fernando Moreira dos
Santos, Nathalya Coutinho Gonçalves de Moraes
103
The influence of assistive technology devices on the performance of activities by visually
impaired
A influência de recursos de tecnologia assistiva sobre a performance em atividades de
deficientes visuais
Suzana Rabello, Maria Elisabete Rodrigues Freire Gasparetto, Cassia Cristiane de Freitas Alves, Gelse Beatriz
Martins Monteiro, Keila Monteiro de Carvalho
108
Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde da família
Retinopathy in patients with hypertension and / or diabetes in a family health unit
Abelardo Souza Couto Jr, Daniel Almeida de Oliveira, Ioury Alcidia Guimarães Cardoso, Joana Mello Amaral,
Aline Pinto Alves, Reny Wane Vieira dos Santos, Edmundo Frota de Almeida Sobrinho, Sheila Patrícia Lopes
Rocha, Ana Cláudia Nóbrega Loch
Artigo de Atualização
112
Aspectos tomográficos da órbita aguda infecciosa: revisão de literatura
Tomographic findings of acute infections of the orbit: literature review
Ana Célia Baptista Koifman, Bernardo Gribel Carneiro, Luiz Eugênio Bustamante Prota Filho, Nadja Emídio
Corrêa de Araújo, Carolina Maria de Azevedo, Vitor Barbosa Cerqueira
Relato de Casos
117
Schwannoma em pálpebra superior esquerda em criança de 10 anos
Schwannoma of the left superior eyelid in a 10-year-old child
120
Macroadenoma hipofisário: alterações campimétricas visuais
Pituitary macroadenoma: visual field defects
123
Síndrome de Fraser: relato de caso nas vias lacrimais
Fraser Syndrome: case report in lacrimal system
Marília de Sá Coutinho, Isadora Meyer, Patrícia Jungmann, João Pessoa de Souza Filho
Breno Barreto Ribeiro, Maria Alice Barbosa Rocha, Grazziella Acácio e Almeida, Rafael Tadeu Barbosa Rocha
Silvia Helena Tavares Lorena, Eliana Domingues Gonçalves, Marco Antônio Campos Machado, Cláudio Enrique
Cuadros Jablinski, César Augusto Briceño, João Amaro Ferrari Silva
Instruções aos autores
126
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
67
Definição da população e randomização
da amostra em estudos clínicos
Definition of population and randomization
of sample in clinic surveys
A
primeira etapa para a elaboração de um estudo científico é estabelecer uma dúvida que, naquele momento,
não podia ser tirada com as informações disponíveis na literatura (lacuna no conhecimento). Nos estudos
clínicos o ideal é que a resposta para essa dúvida contribua para melhorar a prática médica. A etapa seguinte é definir a população que será estudada. Por exemplo, na avaliação da eficácia de uma lente intraocular (LIO)
com pigmentação amarela na prevenção da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), a população a ser
estudada seria composta por pacientes operados de catarata, que receberam o implante desta LIO em um ou mais
locais específicos em determinado momento(1-3).
Caso seja considerado que os resultados possam ser diferentes para pacientes com menos de 50 anos de idade
(menor probabilidade de desenvolver DMRI) e com mais de 70 anos de idade (maior probabilidade de desenvolver
DMRI), a fim de aumentar a significância dos dados, pode-se restringir a população, para, por exemplo, pacientes
com idade superior a 70 anos. É assim que é definido o que e quem será estudado na pesquisa.
Não é obrigatório que a população do estudo seja representativa do universo do quesito que será avaliado. Por
exemplo, a população de pacientes operados de catarata que receberam o implante da LIO amarela no Hospital das
Clínicas da USP (HCFMUSP) não é representativa de todos os pacientes operados de catarata com essa LIO no
mundo. Porém, é provável que a evolução daqueles pacientes não seja muito distinta dos demais, tornando os resultados da pesquisa válidos, também, para pacientes de outras regiões (extrapolação das conclusões). Caso seja considerado que fatores constitucionais (olho claro) ou ambientais (exposição solar) sejam importantes e possam influenciar nos resultados, o estudo, então, deve ser repetido por outros grupos de pesquisa em outras circunstâncias e o leitor
deverá valorizar os artigos em que a população estudada se assemelhe mais à sua realidade.
O estudo de uma população pode avaliar todos os seus elementos ou apenas uma parte deles. Na amostragem, a
análise é realizada com base numa parte (representativa) da população. No caso da LIO amarela, se for inviável
examinar todos os pacientes que foram operados de catarata e receberam a LIO amarela no HCFMUSP (população), então se seleciona uma amostra de sujeitos que represente essa população. O importante é que a única forma
de garantir a representatividade dessa amostra será realizando sua seleção de forma aleatória, a fim de que cada
elemento da população tenha exatamente a mesma probabilidade de ser selecionado. O ideal seria que essa seleção
fosse mascarada, para garantir que não seja influenciada pelo pesquisador.
A randomização é um processo de seleção em que cada paciente tem a mesma probabilidade de ser sorteado
para formar a amostra ou para ser alocado em um dos grupos de estudo. Em um estudo não-randomizado os pesquisadores poderiam, mesmo que involuntariamente, alocar no grupo de intervenção os melhores pacientes da amostra
(que morem mais perto, mais colaborativos, de melhor prognóstico), o que poderia comprometer a validade dos
resultados. A randomização contribui para que as características da amostra sejam homogêneas quanto ao sexo,
idade e outros fatores prognósticos. Em geral, nos estudos caso-controle, a primeira tabela dos resultados expressa
as características de ambos os grupos de estudo, enfatizando sua homogeneidade. A similaridade entre os grupos é
uma segurança para o leitor de que os sujeitos de ambos os grupos possuam características semelhantes e que a
intervenção seja a única variável divergente a ser estudada.
No caso de uma população de indivíduos operados com LIOs amarelas, em um estudo prospectivo, pode-se
randomizar a amostra, ao sortear alguns indivíduos que serão acompanhados. Em um estudo retrospectivo, após
alguns anos da cirurgia, pode-se sortear os sujeitos que serão convocados ou que terão seus prontuários avaliados.
Em um estudo controlado randomizado, onde teremos o grupo estudado e o grupo controle, a partir de todos os
pacientes elegíveis para participar da pesquisa (com indicação de cirurgia de catarata) sorteia-se os sujeitos que
formarão o grupo de estudo (LIO amarela) e os sujeitos que integrarão o grupo controle (LIO transparente). Na
randomização, é fundamental assegurar que todos os indivíduos da população tenham a mesma chance de serem
selecionados para a amostra e serem alocados em cada um dos grupos em estudo. Qualquer erro cometido na fase da
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 67-8
68
Kara-Junior N
amostragem é classificado como viés (erro metodológico) de seleção e pode influenciar os resultados obtidos. Assim,
se houver uma tendência do pesquisador colocar pacientes, por exemplo, mais jovens no grupo de estudo, pode haver
um desvio sistemático nos resultados, pois é possível que os sujeitos mais jovens tenham menor incidência de DMRI.
Provavelmente os dados dessa pesquisa divergirão de outros estudos semelhantes e a equipe poderá perder
credibilidade.
Em amostras selecionadas aleatoriamente (randomizadas) de uma população, é possível mensurar a precisão
dos resultados do estudo, ao se calcular 1- o intervalo de confiança (IC), que indica a precisão em que o valor da
percentagem de cada variável estudada corresponda ao real valor da percentagem da população e 2- o valor “p”
(nível de significância) que reflete a chance de os resultados terem sido atribuídos à intervenção ou ao acaso.
É fato que nem todos os pacientes que foram randomizados, para compor a amostra, efetivamente chegam a
concluir o estudo, podendo haver casos de perda de seguimento ou ocorrência de evento adverso durante o acompanhamento. A regra é que todo indivíduo randomizado e selecionado para participar do estudo, seja incluído na análise
dos resultados. O número (n) de sujeitos participantes da pesquisa nunca pode diminuir no decorrer do estudo. Eventuais casos de perda de seguimento ou de interrupção do tratamento devem ser sempre considerados, mesmo que
analisados em separado. Perdas de seguimento maiores do que 10% da amostra ou assimétricas para ambos os
grupos de estudo podem comprometer a validade dos resultados (viés de exclusão). Por exemplo, no caso da avaliação da eficácia das LIOs, uma perda de seguimento muito maior no grupo da LIO amarela, poderia ser devido a esses
indivíduos terem ficado tão satisfeitos que não precisaram mais retornar, o que falsearia os dados, uma vez que os
melhores resultados poderiam não ser analisados.
Assim, amostragem é uma técnica estatística que significa extrair do todo (população) uma parte (amostra)
com o objetivo de avaliar certas características dessa população. A validade do estudo está diretamente ligada à
randomização, ao tamanho da amostra, aos indicadores de precisão dos dados (IC e “p”) e à magnitude de perda
de seguimento. É importante que os leitores analisem os itens acima, a fim de avaliar a possibilidade de extrapolação
dos resultados da amostra para a população em estudo e avaliar se as condições do estudo, as características e os
fatores prognósticos da população estudada se assemelham à sua realidade, para se considerar a extrapolação
das conclusões do artigo para seus pacientes ou para sua própria pesquisa (4-5). Sabe-se que tais questões fazem
parte da essência da análise crítica da literatura.
Newton Kara-Junior
Professor colaborador, livre-docente e
professor de pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP
Membro do Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP
e da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da USP
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Siqueira RC. Pesquisa translacional na oftalmologia: o caminho para a medicina personalizada. Rev Bras Oftalmol. 2012;71(5):338-42.
Kara-Junior N, Espindola RF, Gomes BA, Ventura B, Smadja D, Santhiago MR. Effects of blue light-filtering intraocular lenses on the macula, contrast
sensitivity, and color vision after a long-term follow-up. J Cataract Refract Surg. 2011;37(12):2115-9.
Kara-Júnior N, Jardim JL, de Oliveira Leme E, Dall’Col M, Susanna R Jr. Effect of the AcrySof Natural intraocular lens on blue-yellow perimetry. J
Cataract Refract Surg. 2006;32(8):1328-30.
Chamon W. Plagiarism and misconduct in research: where we are and what we can do. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(6):V-VIII
Chamon W. Fine prints at the bottom of the page. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(3):v-vi.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 67-8
EDITORIAL
69
Opacificação de lente intraocular
Intraocular lens opacification
A
catarata é uma das cirurgias mais realizadas em todo mundo, trazendo benefícios para os pacientes(1) e para a sociedade(2). Embora avanços tecnológicos em lentes intraoculares (LIOs) permitam minimizar a aberração esférica(3), a presbiopia e o astigmatismo(4) ainda existem casos em
que as LIOs precisam ser explantadas devido à opacificação do material utilizado em sua fabricação(5).
Desde a introdução das lentes intraoculares por Ridley em 1949, o processo de manufatura dos biomateriais
tem sofrido melhoramento contínuo. E foi a partir de 1999 que a literatura começou a registrar casos de
opacificação e calcificação das LIOs implantadas nas cirurgias de catarata, antes considerados eventos esporádicos(6).
Apesar de não ser uma complicação comum da cirurgia, a opacificação das lentes intraoculares tem
grande relevância por ser uma das principais causas de explante, devido aos sintomas de glare e baixa acuidade
visual(7).
Ao longo dos anos, diversos artigos foram publicados relatando a ocorrência da opacificação precoce ou
tardia, com apresentações variadas e em diferentes materiais. A partir disso, Neuhann propôs uma classificação baseada nos três principais tipos de calcificação identificados: primária, inerente à própria LIO, referindose à sua fabricação e/ou armazenamento; secundária, em que a calcificação seria referente às circunstâncias
ambientais e fatores relacionados ao próprio paciente e o falso-positivo ou pseudocalcificação, na qual outras
patologias são erroneamente diagnosticadas como calcificação(6).
Com os diversos relatos na literatura, verificou-se que a opacificação pode ocorrer em diferentes formas
dependendo do período e do material acometido. No intraoperatório, a opacificação geralmente é causada
pela precipitação de depósitos cristalinos na superfície da LIO, podendo ter relação com a substância
viscoelástica ou solução salina balanceada utilizada. No período pós-operatório imediato, existem relatos de
opacificação de lentes de silicone por hidratação e também a interação de material hidrogel com corantes ou
viscoelástico usados durante a cirurgia. E no período tardio, os principais relatos são de lentes de silicone e
acrílico hidrofílico(8,9).
Analises em laboratório mostram que a opacificação das lentes acrílicas hidrofílicas explantadas é,
em sua maioria, causada pela precipitação de cálcio e fosfato sobre e/ou dentro da LIO(10). A etiologia
dessa calcificação ainda não foi totalmente esclarecida, podendo estar relacionada à manufatura e até
mesmo às patologias inerentes ao próprio paciente. Entretanto, podem ainda existir outros processos
envolvidos em outros materiais como influxo excessivo de água em materiais hidrofóbicos, descoloração
direta causada por corantes ou medicações, ou mesmo um processo lento e progressivo de degradação do
biomaterial(8).
Ao longo dos anos, as principais lentes explantadas por opacificação foram Hydroview (Bausch & Lomb),
MemoryLens (Ciba Vision), SC60B-OUV (Medical Developmental Research) e Aqua-Sense (Ophthalmic
Innovations International)(11). Apesar dos estudos histoquímicos e microscópicos realizados em laboratórios
especializados, a etiologia da opacificação e/ou calcificação das lentes não está bem definida, fazendo esse
assunto tema de estudo de diversos pesquisadores em todo o mundo.
Um fato preocupante é a inabilidade de reconhecer a opacificação de uma LIO, que pode levar um
oftalmologista à realização de procedimentos impróprios para o tratamento, como a capsulotomia posteRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 69-70
70
Jorge PA
rior com Nd:YAG laser, que trará dificuldades no momento do explante da LIO e implante de uma nova
lente no saco capsular, além de submeter o paciente à procedimento desnecessário e não isento de
complicações(12).
Com o intuito de atingir o objetivo de médicos e pacientes por resultados de excelência, fabricantes e
pesquisadores mantêm um conjunto de ações que visam ao aprimoramento tecnológico empregado na manufatura e design das LIOs, para que possamos um dia remeter os casos de opacificação às lembranças de um
passado com futuro promissor.
Priscilla de Almeida Jorge
Pós-graduanda (doutorado),
Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
REFERÊNCIAS
1.
2.
Temporini ER, Kara N Jr, Jose NK, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saude Publica. 2002;36(3):343-9.
Kara-Jr N, Sirtoli MG, Santhiago MR, Parede TR, Espíndola RF, Carvalho Rde S. Phacoemulsification versus extracapsular extraction: governmental costs. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(4):357-61.
3. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J Jr, Gomes BA, Mukai A, Guermandi AP, Kara-Junior N. Wavefront analysis, contrast sensitivity, and depth of focus
after cataract surgery with aspherical intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2010;149(3):383-9.e1-2.
4. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J Jr, Gomes Bde A, Schaefer A, Kara-Junior N. A contralateral eye study comparing apodized diffractive and full
diffractive lenses: wavefront analysis and distance and near uncorrected visual acuity. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(10):953-60.
5. Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner L. Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular
lenses / Análise microscópica da opacificação de lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas Ioflex®. Rev Bras Oftalmol. 2012; 71(3):149-54.
6. Neuhann IM, Kleinmann G, Apple DJ. A new classification of calcification of intraocular lenses. Ophthalmology. 2008;115(1):73-9.
7. Mamalis N, Brubaker J, Davis D, Espandar L, Werner L. Complications of foldable intraocular lenses requiring explantation or secondary intervention - 2007 survey update. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1584-91.
8. Werner L. Causes of intraocular lens opacification or discoloration. J Cataract Refract Surg. 2007;33(4):713-26. Review.
9. Jorge P de A, Jorge D, Ventura CV, Ventura BV, Lira W, Ventura MC, Werner L, Kara N Jr. Late opacification in hydrophilic acrylic intraocular lenses:
analysis of 87 eyes in a random sample of 102 patients. J Cataract Refract Surg. 2013;39(3):403-7.
10. Werner L, Apple DJ, Escobar-Gomez M, Ohrström A, Crayford BB, Bianchi R, Pandey SK. Postoperative deposition of calcium on the surfaces of a
hydrogel intraocular lens. Ophthalmology. 2000;107(12):2179-85.
11. Werner L. Calcification of hydrophilic acrylic intraocular lenses. Am J Ophthalmol. 2008;146(3):341-3.
12. Haymore J, Zaidman G, Werner L, Mamalis N, Hamilton S, Cook J, Gillette T. Misdiagnosis of hydrophilic acrylic intraocular lens optic opacification:
report of 8 cases with the MemoryLens. Ophthalmology. 2007;114(9):1689-95.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 69-70
ARTIGO ORIGINAL71
Analysis of low-energy and high-frequency
femtosecond laser for the construction of deep
anterior donor corneal lamellae
Laser de femtossegundo de baixa energia e alta frequência na
confecção de lamelas corneanas doadoras
Gustavo Victor1, Walton Nosé1, Sidney Julio de Faria e Sousa1, Roberto Pineda1, Milton Ruiz Alves1
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the efficacy and reliability of a low-energy femtosecond laser with a high repetition rate for construction of deep
anterior donor corneal lamellae. Methods: This was a prospective laboratory investigation. Twenty-five human corneal buttons were
femtosecond laser cut to create thick anterior lamellae (diameter, 10mm; thickness, 500µm). The laser cuts were made using an LDV®
femtosecond laser in a Ziemer® anterior chamber. To obtain a better edge, the lamellae were trephined with an 8mm trephine (Katena®).
The central corneal thickness and the anterior lamellae were measured using a Mitutoyo® thickness gauge with an accuracy of 0.001mm.
Results: The central thickness of the 25 corneas ranged from 500 to 705µm (mean, 584 ± 51µm). The thickness of the anterior
lamellae ranged from 420 to 480µm (mean, 455 ± 12.7µm). The anterior lamellae diameters were 7.90 ± 0.1mm, and all laser cuts were
round. The lamellar interfaces appeared regular by surgical microscopy. There were no cases of inter-lamellar adhesion. Conclusion:
The LDV® femtosecond laser appears to be a safe and reliable instrument for cutting deep anterior lamellae from donor corneoscleral
buttons. Minimal variation in donor lamellar depth with the laser will be useful for creating donor corneal tissue for deeper anterior
lamellar keratoplasty or endothelial keratoplasty surgery or both from a single donor cornea.
Keywords: Cornea; Corneal transplantation; Corneal pachymetry; Endothelium; Lasers
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança de um laser de femtossegundo de baixa energia e alta taxa de repetição para confecção de
lamelas corneanas doadoras anteriores profundas. Métodos: Este é um estudo prospectivo de investigação laboratorial. Vinte e cinco
botões corneanos foram cortados com laser de femtossegundo para criar lamelas corneanas doadoras anteriores profundas (diâmetro,
10mm; espessura, 500µm). O corte a laser foi realizado com femtosecond laser LDV® na câmara anterior artificial da Ziemer®. Para
obter-se uma melhor borda, as lamelas foram trepanadas com um trépano de 8mm da Katena®. A paquimetria corneana central e as
lamelas anteriores foram aferidas utilizando o paquímetro Mitutoyo®, com acurácia de 0.001mm. Resultados: A paquimetria central
das 25 córneas variou de 500 a 705µm (média de 584 ± 51µm). A espessura das lamelas anteriores variou de 420 a 480µm (media de
455 ± 12.7µm). O diâmetro das lamelas corneanas doadoras foi 7.90 ± 0,1mm, sendo todos os cortes redondos. As interfaces lamelares
apresentaram-se regular ao microscópio cirúrgico. Não houve casos de adesão interlamelar. Conclusão: O laser de femtossegundo
LDV® mostrou-se seguro e eficaz para confeccionar lamelas corneanas doadoras a partir de botões córneo-esclerais. Mínima variação
na espessura das lamelas doadoras confeccionadas com o laser será útil para criação de tecidos corneanos doadores para ceratoplastia
lamelar anterior profunda ou ceratoplastia endoteliais, ou ambas, a partir de uma só córnea.
Descritores: Córnea; Transplante de córnea; Paquimetria corneana; Lasers; Endotélio
1
Departmento de Oftalmologia, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil.
This study was support by the Foundation for Research Support of the State of Sao Paulo (FAPESP), www.fapesp.br (acknowledgment).
The ethics committee of Universidade de São Paulo School of Medicine approved this prospective and laboratory investigation (study nº 242/11,
approved on 06/22/2011)
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 15/5/2013 - Aceito para publicação em 13/12/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 71-4
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Victor G., Nosé W., Sousa S. J. F. , Pineda R., Alves M. R.
INTRODUCTION
I
mprovements
in
instrumentation and
surgical
techniques have restored interest in deep lamellar
transplantation and endothelial keratoplasty(1). Important
elements in this progress have been the use of an artificial anterior chamber(2-5), automated microkeratome(6-11), and both in
combination(2-5,12). This was an important technical advance, since
cutting irregularities have been considered a major impediment
to the visual outcome of lamellar transplantation(10,11). However,
one disadvantage of mechanical microkeratomes is the
unpredictable depth of cut(13). This is a major consideration in
transplantations where the endothelium is accompanied by a thin
layer of the posterior stroma, as in Descemet stripping automated
endothelial keratoplasty (DSAEK). The thickness of the posterior layer is ultimately determined by the thickness of the anterior layer, cut by the microkeratome.
If the principal reason for microkeratome depth
cut variability is the result of interactions between the corneal
substance and mechanical characteristics of the cutting blade
(sharpness, inclination, distance from applanation platform, and
velocity), the ability to alter this variance are small. Hence, the
consideration of the femtosecond laser keratome. This
laser delivers pulses of infrared radiation into the tissue while
the pulse energy and interval varies with the brand. The tissue
is ablated and cleaved with minimal heating, leaving in place
parallel rows of microcavities through the process of
photodisruption. These cavities define the plane of cleavage and
the ensuing cut is thus more accurate, homogeneous, and
replicable than a mechanical cut(14-17).
Femtosecond lasers are divided into two groups: those with
high energy and low frequency firing (ex. IntraLase®, Abbott
Medical Optics, Illinois, USA and Perfect Vision®, Bausch&Lomb,
München, Germany), and those with low energy and high
frequency of firing (LDV ®, Ziemer ® Ophthalmic System
AG, Port, Switzerland and Visumax®, Carl Zeiss Meditec AG,
Berlin, Germany)(14-19). This second group of femtosecond lasers
tends to make smoother, more homogeneous, and replicable cuts
than the first group due to increased firing rate and the
reduced size of cavitation (14-16). They also tend to cause less
inflammation and cellular necrosis due to the lower
energy delivered(14-19). Therefore, theoretically, they are the best
alternative to mechanical microkeratomes. The objective of
this study was to evaluate the efficacy and reliability of a low
energy-high repetition rate femtosecond laser keratome in the
construction of deep anterior corneal lamellae.
Materials and methods
The ethics committee of Universidade de São Paulo, School
of Medicine approved this prospective and laboratory investigation.
Twenty-five human corneal buttons were cut to produce deep anterior lamellae. The corneal tissue was procured from eyes having
failed eye-bank serological tests. The anterior lamellae parameters
were 10mm in diameter and 500µm in thickness. The cuts were
Figure 1:
Mitutoyo®
(Mitutoyo®, São
Paulo, Brazil)
2110S-10 thickness
gauge, with an
accuracy of
0.001mm
carried out using an LDV® femtosecond laser (classic model). The
pulse frequency of this laser operates in the megahertz range with
high-aperture optics, a time exposure per pulse of 200300 femtoseconds, and a spot diameter of 2µm. The shots were
overlapped to avoid leaving areas without treatment. The energy
per pulse was 30 nJ(14,15,20). The time of construction for each anterior lamellae was approximately 50 seconds. All surgeries were
performed at the Eye Clinic Day Hospital, São Paulo, SP, Brazil.
To construct the deep anterior corneal lamellae with the
femtosecond laser, the corneas were first attached to the Ziemer®
anterior chamber and then flattened using the head of the
keratome. After completion of the laser treatment, the corneas
were manually trephined from the endothelial side using an 8mm
trephine blade (Katena® Products, Denville, NJ, USA). Next, the
anterior and posterior lamellae were separated by holding the
edge of the posterior cornea lamella with forceps and gently sliding the anterior corneal lamella by using the tip
of a Merocel® (Medtronic®, Connecticut, USA) sponge.
The central corneal thickness and the anterior lamellae
were measured with a mechanical thickness gauge with accuracy
of 0.001mm using a 2110S-10 Mitutoyo® (Mitutoyo®, São Paulo,
Brazil) (figure 1). Each measurement was determined from the
average of three readings. The diameter of each lamella was
measured with a strabismus caliper. The features of the lamellar
interface were examined under a surgical microscope.
Differences between the observed and expected measurements
were analyzed using the Bland-Altman method(21).
The ethics committee of Universidade de São Paulo School
of Medicine approved this prospective and laboratory
investigation (study nº 242/11, approved on 06/22/2011).
RESULTS
The central thickness of the twenty-five whole
corneas ranged from 500 to 705µm (mean, 584 ± 51µm), while
the thickness of the anterior lamellae ranged from 420 to
480µm (mean, 455 ± 12.7µm). For each lamella that was cut,
differences in central thickness between the observed and
Table 1
Analysis of the difference between observed and expected anterior lamella thickness obtained
from an LDV® femtosecond laser adjusted to cuts 500µm in depth
n
Range
s
SE
25
-20 to -70
12.70
2.54
CI: confidence interval; SE: standard error of the mean
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 71-4
95% CI
-45
-50 to -40
LLA*
95% CI LLA
ULA**
95% CI ULA
-71
-77 to -65
-19
-24 to -13
; (*) lower limit of agreement; (**) upper limit of agreement
Analysis of low-energy and high-frequency femtosecond laser for the construction of deep anterior donor corneal lamellae
73
Figure 2: Differences between the observed and expected thickness of the anterior lamellae cut by the LDV® femtosecond laser
expected values were noted. The distribution of these differences
is shown in table 1 and figure 2.
Since the differences between the observed and expected
lamellae thickness were normally distributed (Shapiro-Wilk Wtest; Prob<W=0.1280), 95% of them were within two standard
deviations (s) of the mean ( ). In figure 1, ( ) + 2s is the upper
limit of agreement while ( ) - 2s is the lower limit of agreement.
figure 1 also shows a linear regression of these data. The fact
that this regression line is almost parallel to the x-axis suggests
that the differences were not influenced by the magnitude of
corneal thickness (r 2=0.002658, Prob>F=0.8067). This
qualifies ( ) as a consistent bias that can be neutralized by
adjustments to the cutting depth of the instrument. Provided this
is done, the remaining differences represent the random error of
the method which is about ± 2s.
Regarding the diameter of the lamellae, there were no
discrepancies between the observed and expected measurements.
All cuts were round, with 7,90 ± 0,1mm diameter. The lamellar
interfaces appeared regular by surgical microscopy. There were
no cases of inter-lamellar adhesion. Figure 3 shows corneal
lamellae separation.
DISCUSSION
Historically, full-thickness penetrating keratoplasty has
been the mainstay of therapy to address most forms of stromal
and endothelial corneal pathology. However, over the past decade,
there has been significant progress in performing site-specific
corneal surgery such as endothelial keratoplasty and anterior
Figure 3: Manual separation of the anterior (thicker) and posterior
lamellae (thinner) after cut
lamellar keratoplasty. Interest in refining these procedures and
improving surgical techniques has ensued. The application of
femtosecond laser in these procedures is being explored (22,23).
This study evaluated the use of the the LDV® femtosecond laser
for constructing deep anterior lamellae from donor corneoscleral
buttons.
Several points should be highlighted in this study.
Mechanical rather than ultrasound pachymetry was used in this
study. Mitutoyo® micrometer measurements was comparable with
Sonogage ® ultrasonic pachymeter (24) , the only ultrasonic
pachymeter capable of measuring epithelial thickness beyond
total cornea thickness, then it can improved the accuracy of the
measurements.
Using the LDV® femtosecond laser, a deep cut generates
a thick anterior lamella and a thin posterior lamella. In our
experience, using available resources of ultrasonic pachymetry
for corneal buttons leads to poor performance when the
lamellae are less than 150µm thick and has, frequently, more than
10µm of standard deviation. For this reason, all measurements
were done on the anterior lamellae and whole corneas. Usually,
the thickness of the posterior lamella is obtained by subtracting
the former from the latter. The drawback to this approach is that
the value of the posterior lamella is simultaneously corrupted by
the measurement errors for the whole cornea and anterior
lamella. Hence, the use of posterior lamellar thickness to assess
the performance of keratomes is problematic, even if actually
measured with an ultrasonic pachymeter. This is because current
ultrasonic pachymeters are not well-suited for measuring thin
lamellae, and, even more importantly, because the total error
would always be the sum of the errors generated by two
components: the whole cornea and the lamella. This is probably
why the literature does not show good predictability for the residual stromal bed, based on preoperative measurements(22,23). To
work appropriately with the least variability, the cut depth would
have to be set from the endothelial side.
In a study(25) comparing manual microkeratome (Moria®
ALTK) versus a femtosecond laser (Intralase ®) to create a
precut donnor lamellae, the femtosecond laser was more
accurate than microkeratome. Programmed to cut 400 µm
donnor lamellae, it cut 400 ± 41µm, while the microkeratome
was programmed to cut 350µm, and did 446 ± 25µm. But were
8 eyes in each group. Other study (26) made the same
comparison (same equipament than study (25) with
programming donor lamella thickness of 350µm. The
microkeratome group cut 361 ± 68µm, and the femtosecond
laser group did 324 ± 112µm. But, were 5 eyes in each group.
Both studies use US pachymetry. The present study shows
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 71-4
74
Victor G., Nosé W., Sousa S. J. F. , Pineda R., Alves M. R.
lower standard deviation than those.
In our sample, about 95% of the measurements of the anterior lamellae were 71 to 19µm less than expected. The mean
difference ( ) was -45µm. There are three reasons why this
femtosecond mean error (bias) was -45µm: 1) because of
pachymetric errors, 2) because a safety margin of the company,
or 3) combination of both.
The safety margin is a systematic error to the effective
value of cut to be less than the programmed value, in order to
increase the safety limit of cutting depth. If the average of
effective depth of cut of the femtosecond laser coincide with
the average programmed value, surely half the normal random
error would be greater than it, and may exceed the safety limit,
in borderline cases. So, in planning the thickness of the residual
bed for DSAEK, the surgeon has to consider four variables:
the thickness of the whole cornea, the error in the corneal
measurement, the thickness of the anterior lamella, and the
error in its measurement. At present this is not an easy task,
mostly due to the lack of reliable ultrasonic pachymetry for
corneal lamellae.
The problem with the above reasoning is that it may apply
only to the present sample. A second sample would give a
different mean and different limit of agreement. The important
question is how these differences would look for the general
population. That is where the confidence intervals of the
mean and of the upper and lower limits of agreement are helpful
(table 1). The logic of the confidence intervals for the limits of
agreement is exactly the same as for the mean. The only
difference is that all possible combinations of the upper and lower
limits should be considered to construct the agreement intervals.
For example, in the worst-case scenario, the difference between
the observed and expected anterior lamellae thicknesses would
range from -77 to -13µm.
At least theoretically, the interactions between the corneal
substance and laser beam should be significantly smaller than
that expected for the metal blade of a mechanical keratome. It is
conceivable that most cutting errors are in reality errors of
pachymetry. If this is true, the accuracy of this method could be
greatly improved by upgrading the technology of pachymetry.
In summary, the LDV® femtosecond laser seems to be a
safe and reliable instrument for constructing deep anterior
lamellae from donor corneoscleral buttons.
Acknowledgment
This study was support by the Fundação de Amparo ‘a Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP – São Paulo (SP), Brazil,
process number 2011/14699-0.
REFERENCES
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kaufman SC, Shtein RM.
Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating
keratoplasty a report by the american academy of ophthalmology.
Ophthalmology. 2011;118(1):209-18. Review.
Behrens A, Dolorico AM, Kara DT, Novick LH, McDonnell PJ, Chao
LC, et al. Precision and accuracy of an artificial anterior chamber
system in obtaining corneal lenticules for lamellar keratoplasty. J
Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1679-87.
Springs CL, Joseph MA, Odom JV, Wiley LA. Predictability of donor
lamellar graft diameter and thickness in an artificial anterior chamber system. Cornea. 2002;21(7):696-9.
Victor G, Faria e Sousa SJ, Alves MR, Nosé W. [MALKS: specifications
and development]. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2):151-5. Portuguese.
Victor G, Sousa SJ, Alves MR, Nosé W. Evaluation of a new system for
obtaining donor lamellar grafts. Cornea. 2007;26(2):151-3.
Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, Frenschock O, Georgiadis
A. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med. 1990;10(5):463-8.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 71-4
26.
Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser intrastromal
keratomileusis. Am J Ophthalmol. 1992;113(3):291-5.
Azar DT, Jain S, Sambursky R, Strauss L. Microkeratome-assisted posterior keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):353-6.
Busin M, Zambianchi L, Arffa RC. Microkeratome-assisted lamellar
keratoplasty for the surgical treatment of keratoconus. Ophthalmology. 2005;112(6):987-97.
Kang PC, McEntire MW, Thompson CJ, Moshirfar M. Preparation of
donor lamellar tissue for deep lamellar endothelial keratoplasty using a microkeratome and artificial anterior chamber system: endothelial cell loss and predictability of lamellar thickness. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2005;36(5):381-5.
Behrens A, Ellis K, Li L, Sweet PM, Chuck RS. Endothelial lamellar
keratoplasty using an artificial anterior chamber and a microkeratome.
Arch Ophthalmol. 2003;121(4):503-8.
Maguen E, Azen SP, Pinhas S, Villaseñor RA, Nesburn AB. Evaluation
of sources of variation on the accuracy and reproducibility of
microkeratome sections with the modified artificial anterior chamber. Ophthalmic Surg. 1982;13(3):217-20.
Thiel MA, Kaufmann C, Dedes W, Bochmann F, Becht CN, Schipper I.
Predictability of microkeratome-dependent flap thickness for DSAEK.
Klin Monbl Augenheilkd. 2009;226(4):230-3.
Lubatschowski H. Overview of commercially available femtosecond
lasers in refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24(1):S102-7.
Santhiago MR, Wilson SE. Cellular effects after laser in situ
keratomileusis flap formation with femtosecond lasers: a review. Cornea. 2012;31(2):198-205. Review.
Salomão MQ, Wilson SE. Femtosecond laser in laser in situ
keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(6):1024-32. Review.
Ahn H, Kim JK, Kim CK, Han GH, Seo KY, Kim EK, et al. Comparison
of laser in situ keratomileusis flaps created by 3 femtosecond lasers
and a microkeratome. J Cataract Refract Surg. 2011;37(2):349-57.
de Medeiros FW, Kaur H, Agrawal V, Chaurasia SS, Hammel J, Dupps
WJ Jr, et al. Effect of femtosecond laser energy level on corneal stromal cell death and inflammation. J Refract Surg. 2009;25(10):869-74.
Moshirfar M, Gardiner JP, Schliesser JA, Espandar L, Feiz V, Mifflin
MD, et al. Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratome versus femtosecond laser: retrospective comparison. J Cataract Refract Surg. 2010;36(11):1925-33.
Ziemer FEMTO LDV Operator manual. Document No. FL5910-0000046-32.
Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison
studies. Stat Methods Med Res. 1999;8(2):135-60. Review.
Rousseau A, Bensalem A, Garnier V, Savoldelli M, Saragoussi JJ,
Renard G, et al. Interface quality of endothelial keratoplasty buttons
obtained with optimised femtosecond laser settings. Br J Ophthalmol.
2012;96(1):122-7.
Mehta JS, Shilbayeh R, Por YM, Cajucom-Uy H, Beuerman RW, Tan
DT. Femtosecond laser creation of donor cornea buttons for Descemetstripping endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg.
2008;34(11):1970-5.
Weitkamp JW, Marsden HJ, Berke W, Daijo G. Agreement and repeatability of the Sonogage ultrasound pachometer compared with a
Mitutoyo micrometer. Optom Vis Sci. 2008;85(5):359-63.
Jones YJ, Goins KM, Sutphin JE, Mullins R, Skeie JM. Comparison of
the femtosecond laser (IntraLase) versus manual microkeratome
(Moria ALTK) in dissection of the donor in endothelial keratoplasty:
initial study in eye bank eyes. Cornea. 2008;27(1):88-93.
Suwan-Apichon O, Reyes JM, Griffin NB, Barker J, Gore P, Chuck RS.
Microkeratome versus femtosecond laser predissection of corneal
grafts for anterior and posterior lamellar keratoplasty. Cornea.
2006;25(8):966-8.
Corresponding author:
Gustavo Victor
República do Líbano Avenue, 1034
Zip code 04002-001 – São Paulo – (SP), Brazil
Phone: +55 (11) 3884-4020, Fax: +55 (11) 3884-7680
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL75
Assessing ectasia susceptibility prior
to LASIK: the role of age and residual
stromal bed (RSB) in conjunction to
Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D)
Avaliação de suscetibilidade para ectasia antes
de LASIK: o papel da idade e do leito estromal residual
em conjunto ao índice Belin-Ambrósio (BAD-D)
Renato Ambrósio Jr1,2, Isaac Ramos1, Bernardo Lopes1, Ana Laura Caiado Canedo1, Rosane Correa1,
Frederico Guerra1; Allan Luz1,2, Francis W. Price Jr3, Marianne O. Price3, Steven Schallhor4, Michael W. Belin5
ABSTRACT
Purpose: To compare the ability to detect preoperative ectasia risk among LASIK candidates using classic ERSS (Ectasia Risk Score
System) and Pentacam Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D), and to test the benefit of a combined approach including BAD-D
and clinical data. Methods: A retrospective nonrandomized study involved preoperative LASIK data from 23 post-LASIK ectasia
cases and 266 stable-LASIK (follow up > 12 months). Preoperative clinical and Pentacam (Oculus; Wetzlar, Germany) data were
obtained from all cases. Mann-Whitney’s test was performed to assess differences between groups. Stepwise logistic regression was used
for combining parameters. The areas under the Receiver Operating Characteristic (ROC) curves (AUC) were calculated for all parameters
and combinations, with pairwise comparisons of AUC (DeLong’s method). Results: Statistically significant differences were found for
age, residual stromal bed (RSB), central corneal thickness and BAD-D (p<0.001), but not for sphere, cylinder or spherical equivalent
(p>0.05). ERSS was 3 or more on 12/23 eyes from the ectasia group (sensitivity = 52.17%) and 48/266 eyes from the stable LASIK
group (18% false positive). BAD-D had AUC of 0.931 (95% CI: 0.895 to 0.957), with cut-off of 1.29 (sensitivity = 87%; specificity =
92.1%). Formula combining BAD-D, age and RSB provided 100% sensitivity and 94% specificity, with better AUC (0.989; 95% CI:
0.969 to 0.998) than all individual parameters (p>0.001). Conclusion: BAD-D is more accurate than ERSS. Combining clinical data
and BAD-D improved ectasia susceptibility screening. Further validation is necessary. Novel combined functions using other topometric
and tomographic parameters should be tested to further enhance accuracy.
Keywords: Keratomileusis, laser in situ/adverse effects; Dilatation, pathologic/etiology; Corneal diseases/etiology; Corneal topography
Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Rio de Janeiro (RJ), Brazil;
Departmento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo (SP), Brazil;
3
Price Vision Group, Indianápolis, USA;
4
Departamento de Oftalmologia, Universidade da Califórnia, São Francisco, Califórnia;
5
Departmento de Oftalmologia, Universidade do Arizona, Tucson, USA.
1
2
Dr. Ambrósio and Dr. Belin são consultores da Oculus (Wetzlar, Germany)
Dr. Schallhorn é consultor da Abbott Medical Optics (Santa Clara, USA)
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 02/10/2013 - Aceito para publicação em 11/11/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 75-80
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Ambrósio Jr R, Ramos I, Lopes B, Canedo ALC, Correa R, Guerra F, Luz A, Price Jr FW, Price MO, Schallhor S, Belin MW
RESUMO
Objetivo: Comparar a capacidade de detectar risco de ectasia no pré-operatório de LASIK usando o clássico ERSS (Ectasia Risk
Score System) e índice Belin- Ambrósio (BAD- D) do Pentacam; e para testar o benefício de uma abordagem combinada, incluindo
BAD-D e dados clínicos. Métodos: Estudo não randomizado retrospectivo envolveu dados pré-operatórios de LASIK de 23 casos
que evoluíram para ectasia pós-LASIK e 266 casos estáveis após LASIK com acompanhamento mínimo de 12 meses. Dados préoperatórios clínicos e do Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemanha) foram obtidos para todos os casos. O teste de Mann-Whitney foi
realizado para avaliar as diferenças entre grupos. Regressão logística foi utilizada para combinar parâmetros. As áreas sob as
curvas Receiver Operating Characteristic (ROC; AUC) foram calculadas para todos os parâmetros e as combinações. Comparações
de pares das AUC foram realizadas com método de DeLong. Resultados: Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para a idade, residual leito estromal (RSB), espessura corneana central e BAD- D (p <0,001), mas não para a grau esférico,
cilindro ou equivalente esférico (p > 0,05). ERSS foi de três ou mais em 12/23 olhos do grupo ectasia (sensibilidade = 52,17 %) e 48/
266 olhos do grupo LASIK estável (18% falso positivo). BAD- D teve AUC de 0,931 (IC 95%: 0,895-0,957), com corte de 1,29
(sensibilidade=87%, especificidade=92,1%). A fórmula que combinou BAD-D, idade e RSB, gerou 100% de sensibilidade e
especificidade de 94%, com melhor AUC (0,989, IC 95%: 0,969-0,998) do que todos os parâmetros individuais (p>0,001). Conclusão: BAD-D é mais preciso do que ERSS. Combinações de dados clínicos e os BAD-D melhorou a capacidade de identificação de
suscetibilidade para ectasia. Uma validação adicional é necessária. Novas funções combinadas usando outros parâmetros topométricos
e tomográficos devem ser testadas para melhorar ainda mais a precisão.
Descritores: Ceratomileusis assistida por excimer laser in situ/efeitos adversos; dilatação patológica/etiologia; doenças da
córnea/etiologia; Topografia da córnea
INTRODUCTION
K
eratectasia or progressive “iatrogenic” ectasia after laser
vision correction (LVC) was first reported in 1998 by
Seiler(1), and rapidly became recognized as a very severe
complication of LVC procedures (2) . Major attempts for
understanding(3) and preventing keratectasia have been taken4.
Screening for cases at high risk or susceptibility for biomechanical
failure and ectasia progression after LVC represents a major
challenge for refractive surgeons(5-7). The role of Placido discbased corneal topography and central corneal thickness (CCT)
for screening refractive candidates is well recognized(8). However,
cases with unexplained ectasia based on such classic methodology
have been reported(9-11).
Different risk scoring systems were proposed for
facilitating the prediction of patients who are at risk of ectasia
progression after LASIK. Randleman and coworkers developed
the ectasia risk score system (ERSS) based on a retrospective
case-control study that integrated corneal topography with
refractive correction, residual stromal bed (RSB) and patient’s
age(13). The ERSS was validated by a second study (14), which
confirmed abnormal corneal topography and age as the most
important variables for predicting ectasia risk Even though the
ERSS represented an advance on the ability to detect ectasia
risk(15), there were still 8% of false negatives, and 6% of false
positives in the original studies. The subjective nature of the
classifications of corneal topography limits the repeatability of
the approach(16), which may help explain up to 25% of false
negatives in an independent retrospective study of ectasia cases(17). In addition, over 50% of false positives may occur if a
young population of stable LASIK patients is evaluated.
Therefore, there is an undisputable need for improving both the
sensitivity and specificity of LVC screening for ectasia risk7.
“Corneal tomography” enables the evaluation of the front
and back surfaces of the cornea along with pachymetric
mapping(20). While different technologies are available in many
instruments(21), validated criteria for diagnostic interpretation and
proper understanding of the generated data is fundamental for
the clinician take full advantage of the technology. Along with
the description of corneal thickness profile, we introduced the
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 75-80
concept of relational thickness, which considers the thinnest value
in relation to the rate of increase in thickness towards the
periphery(22). Elevation tomography, which has been pioneered
and further developed by Belin (26) , in combination with
comprehensive tomographic thickness evaluation were combined
for the development of the Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia
Display (BAD). The BAD, available on the Pentacam (Oculus,
Wetzlar, Germany) software, provides the “d” values which refer
to the standard deviation from normality for multiple parameters.
The combination of the “d” values, using logistic regression
analysis for optimizing separation of normals and keratoconus
provide the Belin-Ambrósio Deviation index (BAD-D) value(5).
The BAD-D has been demonstrated to significantly enhance the
ability to detect ectasia and its susceptibility, as well as to augment
specificity to exclude ectasia in suspicious cases(5,6).
The current study was designed to evaluate the ability of
standard methods for screening ectasia risk in comparison to
BAD-D, as well as to test the benefit of adding clinical
parameters to the BAD-D for a logistic regression analysis with
the goal of improving accuracy for detecting preoperative ectasia
susceptibility among LASIK candidates.
METHODS
The current retrospective study followed the tenets of the
Declaration of Helsinki and was approved by the IRB
(Institutional Review Board) and Human Ethics Committee from
Price Vision Group (PVG, Indiana, USA) and Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP, SP, Brazil).
The data from 23 eyes that developed progressive corneal
ectasia after LASIK was retrieved from an international pool.
For study purposes, the origin of these cases remained anonymous.
The data from 266 eyes with documented stability after LASIK
after minimal follow up of 1 year was prospectively collected at
the Price Vision Group (Indianapolis, USA). The collection of
data at the PVG for this study was partially funded by ASCRS
(American Society of Cataract and Refractive Surgery)
Foundation.
Preoperative clinical parameters from all cases were
tabulated in an Excel (Microsoft; Redmond, USA) spreadsheet.
Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio Deviation index (BAD-D)
Age, manifest refraction (sphere, cylinder and axis), spherical
equivalent (SE), distance corrected visual acuity (DCVA),
LASIK flap characteristics (predicted flap thickness and method
for creation), maximal ablation depth, predicted residual stromal
bed (RSB), corneal central thickness (CCT), and subjective
classification of corneal topography were collected from all cases. Subjective classification was performed by an independent
fellowship trained refractive surgeon who did not know the
outcome of LASIK in a similar method as described by Ramos
and coworkers (16). The RSB was calculated considering the
preoperative thinnest value from Pentacam measurements,
maximal ablation depth and estimated flap thickness. The Ectasia
Risk Score System (ERSS) was calculated according to the original description by Randleman and coworkers.
The U12 files containing the raw data from preoperative
Pentacam HR (Oculus; Wetzlar, Germany) were obtained, so
that the BAD-D value (version 3) and thinnest pachymetric data
were computed from all cases using Pentacam software 1.19r07.5
The BAD-D was not available for the preoperative evaluation
of all cases in this study.
Statistical analysis was accomplished using BioEstat 5.0
(Instituto Mamirauá, Amazonas, Brazil) and Med-Calc 11.1
(MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Non-parametric
Mann-Whitney U test (Wilcoxon rank-sum test) was used for
assessing whether each variable had different distributions
among the groups. Stepwise logistic regression analysis was used
for combining BAD-D and clinical parameters for augmenting
accuracy in separating the cases that developed ectasia from
those with stable LASIK outcomes. Receiver operating
characteristic (ROC) curves were calculated for all parameters
and functions for testing the overall predictive accuracy (cut off,
sensitivity and specificity) and calculating the area under the
curve (AUC). Pairwise comparisons of the ROC curves were
performed to test whether significant differences were present
between the AUC among the different parameters for using
DeLong method. A p value lower than 0.05 was considered as
statistically significant.
RESULTS
Group characteristics
The clinical data for the post-LASIK ectasia and stableLASIK groups is summarized in table 1. Statistically significant
differences between groups were found for preoperative age,
CCT and BAD-D, as well as for the estimated postoperative RSB
(Mann-Whitney, p<0.001), but not for preoperative manifest
refraction data (sphere, cylinder and spherical equivalent; Mann-
77
Table 1
Clinical parameters in ectasia and stable cases after LASIK
Parameters
Age (years)
MRSE (D)
CCT (µ)
Mean (range)
Ectasia cases (n=23)
Stable cases (n=266)
26 (20 to 48)
-3.94 (-7.8 to - 0.75)
514 (473 to 546)
44 (19 to 66)
-3.09 (-8.5 to 4.1)
554 (479 to 664)
CCT: central corneal thickness; D: diopters; RSB: residual stromal bed
thickness; µ: microns; MRSE: manifest refraction spherical equivalent
Whitney, p>0.05). Time between LASIK procedure and ectasia
diagnosis ranged from 3 to 18 months, with an average of 6.1
months. Average follow up of stable LASIK cases was 20 months,
ranging from 12 to 49 months (standard deviation [SD]=0.61).
In the post-LASIK ectasia group, the flap was created with
a Moria OUP microkeratome (Antoine, France) in 7 cases (30%)
and with a femtosecond laser (Intralase FS 60; Abbott Medical
Optics, Santa Clara, USA) in 16 cases (70%). Only two cases
from the ectasia group (8.7%) had an Oculus TKC with
keratoconus detection; one case was classified as possible and
the other as keratoconus grade 1. Twelve cases (52%) were
classified as moderate to high risk based on an ERSS score of 3
or greater. All ectatic cases had preoperative distance corrected
visual acuity (DCVA) equal or better than 20/30. No case had
any preoperative slit lamp sign typical of keratoconus.
In the stable LASIK group, a femtosecond laser (Intralase
FS 60) set for a 115-µm flap depth was used in all cases. Eighteen
eyes (6.77%) had an Oculus TKC classification as abnormal and
48 of 266 cases (18%) were classified as moderate to high risk
based on the ERSS (score of 3 to 6).
Predictive models
Table 2 summarizes the ROC results for the parameters
which had statistical significant different distributions among the
groups. The area under the ROC curve (AUC) for the
parameters which did not reach statistical significant differences
tend to demonstrate a 50% chance of positivity, which implies
this is a random finding. For example, the distribution of sphere
(Sph) was not statistically different within ectatic and stable
LASIK cases, with an AUC of 0.566 (95% CI: 0.507 to 0.624).
The ERSS was equal or higher than 3 on 12 eyes from the ectasia
group (sensitivity=52.17%) and on 48 eyes from the stable
LASIK group (specificity=81.95%). The best cut off value for
BAD-D was 1.29, with sensitivity of 87% and specificity of 92.1
Table 2
Parameters extracted from pentacam exam and receiver operating characteristic (ROC) curve analysis
Evaluated parameters
Clinical parameters
Age
RSB
CCT
ERSS
Belin/Ambrósio deviation value (BAD-D)
Combination of age, RSB and BAD-D
ROC analysis
Cut off
AUC
Sens
Spec
95% CI
<32.5041
<349
<523
>=3
>1.29
>0.068
0.902
0.817
0.824
0.815
0.931
0.989
80.5
81.2
84.2
52.17
92.1
100
95.7
69.6
65.2
81.95
87.0
94
0.862 to 0.934
0.767 to 0.860
0.776 to 0.867
0.766 to 0.858
0.895 to 0.957
0.969 to 0.998
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 75-80
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Ambrósio Jr R, Ramos I, Lopes B, Canedo ALC, Correa R, Guerra F, Luz A, Price Jr FW, Price MO, Schallhor S, Belin MW
Table 3
Formula for ESS-I: combined parameter based
on age, RSB and BAD-D
Variable
Coefficient
Age
RSB
BAD-D
Constant
-0.17395
-0.048294
3.34502
16.41
(AUC=0.931; 95% CI: 0.895 to 0.957). BAD-D was more
accurate than all clinical parameters (p>0.001, DeLong’s
method). Figure 1 represents the interactive dot diagram of the
BAD-D, allowing for the visualization of the overlap between
groups.
The model that combined BAD-D, age and RSB achieved
100% sensitivity and 94% specificity, with a statistically better
AUC (0.989; 95% CI: 0.969 to 0.998) than individual parameter
models or the ERSS (p>0.001, DeLong’s method). The inclusion
of CCT, sphere, cylinder or spherical equivalent did not improve
accuracy in the regression analysis. The coefficient and constants
for the model which combined age, RSB and BAD-D are listed
on table 3. For making this into a binary parameter, the natural
logarithm (ln) of the logistic regression model is calculated.
Interactive dot diagrams were used to visualize the clinical
performance of the combined parameter (figure 2).
The ROC curves of the parameters which had statistical
significant different distributions among the groups are included
in figure 3.
Figure 1: Dot diagram for BAD-D
DISCUSSION
This study evaluated the ability of different methods to
predict ectasia risk among LASIK candidates. The lack of
sensitivity of “classic” methodology based on corneal topography,
central thickness and clinical parameters is demonstrated by the
fact that the ERSS failed to detect ectasia risk in 47.8% of post
LASIK ectasia cases. However, the ERSS depends on the
subjective classification of corneal topography curvature maps,
which may vary tremendously among different experts(16). In fact,
retrospective evaluation of the preoperative topography of cases that developed ectasia tends to be very rigorous with a high
sensitivity if the evaluator knows about the outcome. However,
in this study, the topographic classifications were done without
the evaluator knowing the outcome of the LASIK procedure.
The BAD-D combined the deviation indices using a linear
regression analysis that best separated normals and keratoconic
cases5. BAD-D demonstrated excellent accuracy for detecting
keratoconus with AUC higher than 0.99 in different studies(5,6).
This study found BAD-D to have a significantly higher accuracy
for separating the preoperative status of stable-LASIK from the
ones who developed ectasia, in agreement with previous studies
that evaluated the ability of BAD-D to detect milder forms of
ectasia or its predisposition. In a study comprised of 47 eyes with
forme fruste keratoconus (FFKC), defined as the fellow eye with
relatively normal topography from patients with very asymmetric
keratoconus, the cut off of 1.22 led to 93.62% sensitivity. In that
study, FFKC cases were compared to 331 normal eyes randomly
selected from normal patients, with AUC of 0.975 and specificity
of 94.56%. Interestingly, the cut off value of 1.29 found in the
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 75-80
Figure 2: Dot diagram for the Ectasia Susceptibility Score (ESS-I):
combined function of age, RSB and BAD-D
Figure 3: Comparison of ROC curves
Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio Deviation index (BAD-D)
present study is considerably lower than the one (2.11) obtained
for keratoconus with sensitivity of 99.59% (n=242 eyes with
clinical keratoconus)(6). However, 87% sensitivity and 92%
specificity are still not optimal and the need for further
improvements beyond BAD-D for detecting ectasia susceptibility
is recognized.
Screening for keratoconus is not the same as screening for
eyes with higher susceptibility to develop keratectasia after LVC.
Considering keratectasia occurs due to a state of biomechanical
failure of the corneal stroma(3), there are two possible distinct
mechanisms for ectasia progression after LVC: 1) preoperative
abnormally low (weak) biomechanical properties of the corneal
stroma; 2) a severe biomechanical dwindling caused by the LVC
procedure. For example, ectasia has been reported after surface
ablation procedures(13), but is much more common after LASIK,
because the lamellar cut has an intrinsic biomechanical impact
on the cornea (31) . Such impact varies accordingly to flap
thickness(32). Interestingly, there are reported cases of unilateral
keratectasia after LASIK, while the fellow eye remained stable
after photorefractive keratectomy (PRK)(33,35).
In the present study, there was a statistically significant
difference in the estimated RSB between ectatic and stable LASIK
cases. However, no case with ectasia had an estimated RSB lower
than 250µm (minimal value = 269µm). Imprecision of preoperative
corneal pachymetry and variability of microkeratome cuts may
impact accuracy of RSB prediction(36). However, all cases had a
Pentacam preoperative exam, allowing the calculation of the RSB
from the thinnest point. In addition, all cases in the stable LASIK
group and 69.57% of the ectatic cases had the lamellar cut
performed by femtosecond laser, which has been demonstrated to
have a relatively low variability on flap thickness37. The remaining
30.4% of the ectatic cases had flaps created by the Moria One
Use-Plus microkeratome, which also has a low variability on flap
thickness38. Thereby, the development of keratectasia in this series
is less related to the biomechanical impact from the LVC procedure,
but more related to an abnormal corneal structure that increased
the risk for ectasia.
In this study, a logistic regression formula integrated age,
RSB and BAD-D with a significant improvement in accuracy,
leading to 100% sensitivity and 94% specificity. Logistic
regression analysis has been used for predicting the outcome of
a categorical dependent variable based on different predictor
variables. Potential confounding between predictor variables is
detected so that only the main effects are incorporated into the
final formula. For example CCT was not selected for inclusion
because it is already considered in the BAD-D calculation. The
optimized formula provides the relative risk of developing ectasia
as an Ectasia Susceptibility Score I (ESS-I; table 3). The
logarithmic function leads to a binary outcome, with some
overlapping results from zero to one. The cut off was 0.068, which
represent 6.8% relative risk. However, we propose that values
higher than 5% should be considered moderate risk and values
higher than 15% at high risk for ectasia progression after LVC.
The incorporation of age and RSB into the model, along
with objective tomographic parameter BAD-D further
customizes the risk assessment. This is also possible to consider
certain risk levels in order to calculate the RSB needed,
considering the BAD-D and age. For example, according to the
ESS-I, a patient who is 21 years old with BAD-D of 0.9 and RSB
of 350 would be at high risk of ectasia (24%), and would require
RSB of 398 for being at low risk (3%). Another 21 years old
patient with BAD-D of 0.2 would need RSB of 350 for being at
low risk (3%). A patient who is 42 years old with BAD-D of 0.9
would need RSB of 323 for having the ectasia risk under 3%.
79
The major limitation of the present study is related to the
relatively low number of ectasia cases.Also, the post-operative follow
up of one year may not be sufficient, as late onset ectasia is
possible(39,42). Further follow up is needed for the stable group after
LASIK, mainly in the subgroup detected as at higher risk based on
the ESS-I. In such cases, careful long term evaluation for any corneal
changes that might indicate a need for crosslinking, as well as patient
advice against eye rubbing and other causes of eye trauma are
necessary. Validation studies are also needed. These should include
a series of cases with FFKC, but preferably cases that developed
ectasia after LVC. In addition, improvements on the regression
analysis with the incorporation of other parameters from Pentacam
measurements are possible, as well as using different artificial
intelligence strategies. These studies are underway.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of
forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg. 1998;24(7):1007-9.
Ambrósio R Jr,Wilson SE. Complications of laser in situ keratomileusis:
etiology, prevention, and treatment. J Refract Surg. 2001;17(3):35079. Review.
Dawson DG, Randleman JB, Grossniklaus HE, O’Brien TP, Dubovy
SR, Schmack I, et al. Corneal ectasia after excimer laser
keratorefractive surgery: histopathology, ultrastructure, and pathophysiology. Ophthalmology. 2008; 115(12):2181-2191.e1.
Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, Donnenfeld E,Wu H, McDonnell
P, et al. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg. 2005;31(11):2035-8.
Ambrósio R Jr, Nogueira LP, Caldas DL, Fontes BM, Luz A, Cazal JO,
et al. Evaluation of corneal shape and biomechanics before LASIK.
Int Ophthalmol Clin. 2011;51(2):11-38.
Ambrósio R Jr, Valbon BF, Faria-Correia F, Ramos I, Luz A.
Scheimpflug imaging for laser refractive surgery. Curr Opin
Ophthalmol. 2013;24(4):310-20. Review.
Ambrósio R Jr, Randleman JB. Screening for ectasia risk: what are we
screening for and how should we screen for it? J Refract Surg.
2013;29(4):230-2.
Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographic and
pachymetric screening of keratorefractive patients. J Refract Surg.
2003;19(1):24-9.
Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than -4.0 to -7.0 diopters of
myopia. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):967-77.
Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ectasia
after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea. 2006;25(4):388-403.
Ambrósio R Jr, Dawson DG, Salomão M, Guerra FP, Caiado AL, Belin
MW. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow
eye. J Refract Surg. 2010;26(11):906-11.
Tabbara KF, Kotb AA. Risk factors for corneal ectasia after LASIK.
Ophthalmology. 2006;113(9):1618-22.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment
for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology.
2008;115(1):37-50.
Randleman JB, Trattler WB, Stulting RD. Validation of the Ectasia
Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. Am J Ophthalmol. 2008;145(5):813-8.
Spadea L, Cantera E, Cortes M, Conocchia NE, Stewart CW. Corneal
ectasia after myopic laser in situ keratomileusis: a long-term study.
Clin Ophthalmol. 2012;6:1801-13.
Ramos IC, Correa R, Guerra FP, Trattler W, Belin MW, Klyce SD, et al.
Variability of Subjective Classifications of Corneal Topography Maps
From LASIK Candidates. J Refract Surg. 2013:1-7.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 75-80
80
Ambrósio Jr R, Ramos I, Lopes B, Canedo ALC, Correa R, Guerra F, Luz A, Price Jr FW, Price MO, Schallhor S, Belin MW
17. Chan CC, Hodge C, Sutton G. External analysis of the Randleman Ectasia Risk Factor Score System: a review of 36 cases of post LASIK ectasia. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(4):335-40.
18. Duffey RJ, Hardten DR, Lindstrom RL, Probst LE, Schanzlin DJ, Tate
GW, et al. Ectasia after refractive surgery. Ophthalmology.
2008;115(10):1849; autor reply 1849-50.
19. Binder PS, Trattler WB. Evaluation of a risk factor scoring system for
corneal ectasia after LASIK in eyes with normal topography. J Refract Surg. 2010;26(4):241-50.
20. Ambrósio R Jr, Belin MW. Imaging of the cornea: topography vs tomography. J Refract Surg. 2010;26(11):847-9.
21. Salomão MQ, Esposito A, Dupps WJ Jr. Advances in anterior segment imaging and analysis. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(4):32432. Review.
22. Ambrósio R Jr, Caiado AL, Guerra FP, Louzada R, Roy AS, Luz A, et
al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for
diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(10):753-8.
23. Ambrósio R Jr, Dawson DG, Salomão M, Guerra FP, Caiado AL, Belin
MW. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow
eye. J Refract Surg. 2010;26(11):906-11.
24. Luz A, Ursulio M, Castañeda D, Ambrósio R Jr. [Corneal thickness
progression from the thinnest point to the limbus: study based on a
normal and a keratoconus population to create reference values]. Arq
Bras Oftalmol. 2006;69(4):579-83. Portuguese.
25. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness
spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to
detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1851-9.
26. Belin MW, Khachikian SS. An introduction to understanding elevation-based topography: how elevation data are displayed - a review.
Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37(1):14-29. Review.
27. Belin MW, Ambrósio R. Scheimpflug imaging for keratoconus and
ectatic disease. Indian J Ophthalmol. 2013;61(8):401-6.
28. Valbon BF, Salomão M, Ramos I, Canedo AL, Nogueira L, Ambrósio
Jr R. Importância da tomografia de córnea para o diagnóstico de ectasia. Rev Bras Oftalmol. 2012;71(5):302-8.
29. Valbon BdF, Santos RT, Ramos I, Canedo AL, Nogueira L, Ambrósio
Jr. R. [Simplifying ectasia screening with corneal and anterior segment tomography]. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(1):54-8. Portuguese.
30. Yoo SH, Cabot F, Gatinel D, Ambrósio R Jr, Goldich Y, ZareiGhanavati S. Refractive surgical problem: January consultation. J
Cataract Refract Surg. 2013;39(1):148-52.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 75-80
31. Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. 2006;83(4):709-20. Review.
32. Medeiros FW, Sinha-Roy A, Alves MR, Dupps WJ Jr. Biomechanical
corneal changes induced by different flap thickness created by
femtosecond laser. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(6):1067-71.
33. Kymionis GD, Tsiklis N, Karp CL, Kalyvianaki M, Pallikaris AI. Unilateral corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in a patient
with uncomplicated photorefractive keratectomy in the fellow eye. J
Cataract Refract Surg. 2007;33(5):859-61.
34. Hodge C, Lawless M, Sutton G. Keratectasia following LASIK in a
patient with uncomplicated PRK in the fellow eye. J Cataract Refract
Surg. 2011;37(3):603-7.
35. Javadi MA, Mohammadpour M, Rabei HM. Keratectasia after LASIK
but not after PRK in one patient. J Refract Surg. 2006;22(8):817-20.
36. Cheng HC, Chen YT, Yeh SI, Yau CW. Errors of residual stromal thickness estimation in LASIK. Ophthalmic Surg Lasers Imaging.
2008;39(2):107-13.
37. Slade SG, Durrie DS, Binder PS. A prospective, contralateral eye study
comparing thin-flap LASIK (sub-Bowman keratomileusis) with
photorefractive keratectomy. Ophthalmology. 2009;116(6):1075-82.
38. Du S, Lian J, Zhang L, Ye S, Dong S. Flap thickness variation with 3 types
of microkeratome heads. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):144-8.
39. Hafezi F, Koller T, Derhartunian V, Seiler T. Pregnancy may trigger late
onset of keratectasia after LASIK. J Refract Surg. 2012;28(4):242-3.
40. Zalentein WN, Tervo TM, Holopainen JM. Seven-year follow-up of
LASIK for myopia. J Refract Surg. 2009;25(3):312-8.
41. Kymionis GD. Late bilateral keratectasia after LASIK in a low myopia
patient. J Refract Surg. 2006;22(5):429-30; author reply 430.
42. Lifshitz T, Levy J, Klemperer I, Levinger S. Late bilateral keratectasia after LASIK in a low myopic patient. J Refract Surg.
2005;21(5):494-6.
Author correspondence:
Renato Ambrósio Jr.
Rua Conde de Bonfim, 211 – apto. 712
Zip Code 20520-050 – Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Phone: 55 (21) 2234-4233
E-mail: dr.renatoAmbró[email protected]
ARTIGO ORIGINAL81
Avaliação do desempenho visual da lente
intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT Lisa 809 MTM
Visual outcomes of the diffractive
multifocal intraocular lens - Zeiss AT Lisa 809 MTM
Lucas Monferrari Monteiro Vianna1, Filipe de Oliveira, Abujamra Pedro1, wLiang Jung1, Luis Felipe Brenner1, Milton Yogi1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a função visual dos pacientes com implante bilateral da LIO multifocal difrativa AT-Lisa 809 MTM por meio dos
exames de acuidade visual com e sem correção óptica, curva de sensibilidade ao contraste, curva de desfoco e questionário de qualidade de função visual (VQF39). Métodos: Estudo clínico, prospectivo e de intervenção, que avaliou os resultados de 20 olhos de 10
pacientes, submetidos à facoemulsificação e implante de LIO, entre fevereiro e junho de 2012. Resultados: A ametropia residual média
pós-operatória foi de 0,05 ± 0,42 (-0,75 a +1,25 D) dioptrias esféricas e -0,30 ± 0,42 (0 a -1,25 D) dioptrias cilíndricas. Na curva de
desenfoque mono e binocular, a melhor acuidade visual média obtida com 0.00 D de desenfoque (AV de longe). O segundo pico foi
obtido com desenfoque de -3,00 D, o que equivale à visão de perto a 33 cm. Entre esses picos, observamos uma perda de desempenho
visual, com desenfoque de -2,00 D, que equivale a visão intermediária a 50 cm. A sensibilidade ao contraste foi similar aos relatados na
literatura com este tipo de LIO, tanto com quanto sem ofuscamento, e é mostrada em gráficos. O questionário de função visual (VFQ39) teve valor médio de 91,91 +- 6,82. Conclusão: A LIO multifocal difrativa AT-Lisa 809MTM (Carl Zeiss Meditec Company – Alemanha) apresentou resultados condizentes com a literatura quando avaliada pelos exames de acuidade visual com e sem correção óptica,
sensibilidade ao contraste, curva de desfoco e questionário de qualidade de função visual (VQF 39).
Descritores: Catarata; Implantação de lente intraocular; Óculos; Acuidade visual; Sensibilidade de contraste; Questionários;
Resultados de tratamento
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the visual function of patients with bilateral implantation of multifocal diffractive IOL AT Lisa 809MTM by visual
acuity with and without correction, contrast sensitivity curve, defocus curve and visual function questionnaire (39 VQF). Methods:
Interventional clinical prospective study, which evaluated the results of 20 eyes of 10 patients who underwent phacoemulsification and
IOL implantation between february and june 2012. Results: The average of residual postoperative ametropia was 0.05 ± 0.42 (-0.75 to
+1.25 D) spherical diopters and -0.30 ± 0.42 (0 to -1.25 D) cylindrical diopters. In the mono and binocular defocus curve, the best visual
acuity was obtained with 0.00 D of defocus (far VA). The second peak was obtained with -3.00 D (near vision at 33 cm) and among
these peaks, it was observed a loss of visual performance with -2.00 D, which corresponds to intermediate vision at 50 cm. Contrast
sensitivity was similar to those reported in the literature with this type of IOL, both with and without glare, and is shown in the figures.
The visual function questionnaire (VFQ-39) had a mean value of 91.91 + - 6.82. Conclusion: The diffractive multifocal IOL-AT LISA
809M presented results consistent with the literature as measured by tests of visual acuity with and without optical correction, contrast
sensitivity curve, defocus curve and visual function questionnaire (39 VQF).
Keywords: Cataract; Lens implantation, intraocular; Eyeglasses; Visual acuity; Contrast sensitivity; Questionnaires; Treatment
outcome
1
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo – UNUFESP- São Paulo (SP), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 23/9/2013 - Aceito para publicação em 17/11/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 81-5
82
Vianna LMM , Oliveira F, Abujamra P, Jung L, Brenner LF, Yogi M
INTRODUÇÃO
O
desenvolvimento tecnológico da cirurgia de catarata
moderna possibilitou a independência ao uso de óculos
como um dos objetivos dessa técnica cirúrgica(1-3). Esse
desenvolvimento ocorreu principalmente pela crescente precisão biométrica(4-7), maior controle da indução de astigmatismo
com técnicas de pequena incisão(8-10) e pela constante evolução
óptica das lentes intraoculares (LIOs)(11-18).
Atualmente, desenhos mais sofisticados de LIOs permitem a
possibilidade de promover multifocalidade ao paciente submetido
à cirurgia de catarata. Esse tipo de lente já se demonstrou segura e
efetiva em restaurar a visão de longe e perto, com alto grau de
independência ao uso de lentes corretivas após seu implante(19-25).
O objetivo desse estudo foi avaliar a função visual dos pacientes com implante bilateral da LIO multifocal difrativa ATLisa 809MTM por meio dos exames de acuidade visual com e sem
correção óptica, curva de sensibilidade ao contraste, curva de
desfoco e questionário de qualidade de função visual (VQF 39).
MÉTODOS
Estudo clínico, prospectivo e de intervenção, que avaliou
os resultados de 20 olhos, de 10 pacientes, submetidos à
facoemulsificação e implante de LIO difrativa multifocal – Zeiss
AT Lisa 809MTM, entre fevereiro e junho de 2012, no Instituto
de Catarata (INCAT) do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Foram incluídos no estudo pacientes portadores de catarata bilateral com indicação cirúrgica, idade entre 45 a 70 anos, astigmatismo
corneano inferior a 0.75D e diâmetro pupilar maior ou igual a 2,5mm.
Foram excluídos os pacientes que apresentassem qualquer doença
ocular prévia que pudessem interferir no desempenho visual.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (parecer número 32453) e seguiu os
preceitos da Declaração de Helsinki. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Lente intraocular
A AT Lisa 809MTM (Carl Zeiss Meditec Company - Alemanha) é uma lente multifocal difrativa, produzida em acrílico
hidrofílico, com superfície hidrofóbica de peça única, desenhada
especificamente para implante no saco capsular, apresentando
a mesma plataforma da lente Acri.LISA 366D. Apresenta
tecnologia refrativa asférica, com adição de +3,75 D no plano
da lente. Sua multifocalidade se deve aos diferentes índices
refrativos em círculos concêntricos ao centro da lente.
Procedimento cirúrgico
Todos as cirurgias foram realizadas sem complicações por
2 cirurgiões experientes (LMMV e PA) sob anestesia tópica
(cloridrato de proximetacaína 5mg), pela técnica de
facoemulsificação por meio de incisão de 2,75mm (incisão a critério do cirurgião), sem sutura e implante intracapsular da LIO.
No pós-operatório foram prescritos colírios de moxifloxacino (4
vezes ao dia por 7 dias), dexametasona 0,1% (em esquema regressivo) e nepafenaco 0,1% (3 vezes ao dia por 1 mês).
Protocolo de exames
Os pacientes foram submetidos ao exame oftalmológico
completo durante a avaliação pré-operatória. O cálculo da lente
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 81-5
intraocular foi determinado pela biometria óptica IOL Master
(Carl Zeiss Meditec Company - Alemanha), com a fórmula Haigis
e a LIO selecionada foi a que resultasse em refração nula ou
negativa mais próxima da emetropia.
A acuidade visual para longe sem correção óptica foi medida
com uma tabela ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy
Study) retroiluminada em condições fotópicas (85 cd/mm2) a uma
distância padrão de 4 metros. A acuidade visual para perto foi realizada com tabela de Jaeger e convertida para notação em Snellen
e a visão correspendente à meia distância foi avaliada pela curva
de desfoco. Os registros foram feitos em fração de Snellen e convertidas para logMAR em ambos os olhos e binocularmente.
A curva de desfoco foi realizada após o registro da acuidade
visual para 14 valores de poder dióptrico de lentes colocadas em
armação de prova (- 5 a +3 dioptrias esféricas) em intervalos de 0,5
dioptria. A acuidade visual para cada potência de lente foi registrada em ambos os olhos e binocularmente. O aparelho Optec 6500P
‘vision testing system’, Stereo Optical Co, Inc, Chicago, Ilinois, (USA)
foi usado para essas medidas e foi padronizado a tomada da AV em
situação de longe e sob condições fotópicas de luminosidade. Três
tabelas de AV logarítmica com arranjos distintos de optotipos foram usadas para evitar a memorização do paciente.
O teste de sensibilidade ao contraste também foi realizado no
Optec 6500P com o paciente usando a melhor correção em armação
de prova sob condições fotópicas (85cd/m2) sem e com ofuscamento
(glare). O teste é baseado no Functional Acuity Contrast Test (FACT)
que analisa a curva da sensibilidade ao contraste em cinco frequências
espaciais (1,5; 3,0; 6,0; 12 e 18 ciclos por grau (cpg)).
O questionário de qualidade de função visual (VQF 39)
foi aplicado a todos os pacientes a partir do 3° mês da cirurgia
do segundo. Os pacientes foram questionados sobre visão de halos
e glare em todas as consultas pós-operatórias.
RESULTADOS
Os dados demográficos, dependência aos óculos e queixa
de halos e/ou ‘glare’ são mostrados na tabela 1.
A figura 1 mostra a distribuição da eficácia visual (Snellen)
monocular para longe e perto sem correção. A ametropia residual
média pós-operatória foi de 0,05 ± 0,42 (-0,75 a +1,25 D) dioptrias
esféricas e -0,30 ± 0,42 (0 a -1,25 D) dioptrias cilíndricas.
A figura 2 mostra a curva de desenfoque mono e binocular.
A melhor acuidade visual média foi de 0,1 LogMAR, obtida com
0.00 D de desenfoque (AV de longe). O segundo pico apresentou uma acuidade visual média de 0,2 – 0,3 LogMAR, obtida
com desenfoque de -3,00 D, o que equivale à visão de perto a 33
cm. Entre esses picos observamos uma perda de desempenho
visual, com acuidade visual de 0,4 – 0,5 LogMAR com desenfoque
de -2,00 D, que equivale a visão intermediária a 50cm.
As figuras 3 e 4 mostram a sensibilidade ao contraste mono
e binocular em condições fotópicas e mesópicas.
O questionário de função visual (VFQ-39) teve valor médio de 91,91 +/- 6,82 (valor médio para todas as 39 perguntas,
variando de 0 a 100, de acordo com o manual do exame).
DISCUSSÃO
A multifocalidade das LIOs difrativas se deve aos diferentes índices refrativos em círculos concêntricos ao centro da lente(25). Diversos estudos vêm mostrando bons resultados com o uso
de várias LIOs multifocais, incluindo as difrativas(20-27). A acuidade
Avaliação do desempenho visual da lente intraocular difrativa multifocal - Zeiss AT LISA 809MTM
83
Tabela 1
Dados demográficos, dependência aos óculos e queixa de halos e ‘glare’
Paciente Idade
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
62
62
68
60
56
58
52
49
64
60
Sexo
Profissão
Óculos
para
longe
Óculos
para
perto
Óculos
para visão
intermediária
Visão de halos e ‘glare’/
Frequência do sintoma
interfere com
atividades habituais
M
M
M
F
M
F
F
F
M
F
Engenheiro
Aposentado
Aposentado
Jogadora de vôley sênior
Pintor
Do lar
Cabelereira
Do lar
Motorista
Costureira
Sim (esporádico)
Não
Não
Sim (esporádico)
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim/ Para dirigir à noite/ Não
Não
Não
Sim/ Noturno/ Não
Sim/ Noturno/ Não
Não
Não
Não
Sim/ Para dirigir à noite/ Não
Não
Curva de Desfoco (Zeiss AT LISA 809M)
Figura 1: Acuidade visual monocular de longe e perto sem correção
Figura 2: Curva de desenfoque
visual para longe, com ou sem correção, mostra-se comparável às
lentes monofocais. Quanto à visão de perto sem correção, a lente
multifocal tem mostrado melhores resultados, uma vez que o olho
pseudofácico perde a capacidade de acomodação(23). A desvantagem das LIOs multifocais seria a perda de sensibilidade ao contraste e a maior ocorrência de sintomas como halos e glare(26).
A distribuição da eficácia visual (Snellen) monocular para
longe e perto sem correção está de acordo com estudos prévios
realizados com outras LIOs multifocais(20-27) e é mostrada na figura 1. A acuidade visual para longe e perto com correção foi melhor ou igual a 20/25 em todos os olhos. A ametropia residual média pós-operatória foi de 0,05 ± 0,42 (-0,75 a +1,25 D) dioptrias
esféricas e -0,30 ± 0,42 (0 a -1,25 D) dioptrias cilíndricas, resultados condizentes com estudos de revisão em LIOs multifocais(20-27).
Em nosso estudo, apenas um olho de um paciente que apresentava catarata subcapsular posterior densa teve acuidade visual final sem correção de 20/60 (figura 1), devido ao erro biométrico,
provavelmente secundário à catarata(4). Apesar de estudos anteriores e da curva de desenfoque mostrarem uma perda na visão
intermediária(26), a tabela 1 mostra que nenhum paciente solicitou
correção para este tipo de visão em nosso estudo.
A visão de halos e/ou ‘glare’ são fenômenos fóticos esperados após o implante de LIOs multifocais devido aos diferentes
focos luminosos gerados pelos anéis para visão de longe e perto(26). Nenhum paciente se queixou, espontaneamente, de visão
de halos ou ‘glare’. Quatro pacientes (40%) relataram este sin-
toma quando questionados (tabela 1).
Na curva de desenfoque, a melhor acuidade visual média
foi de 0,1 LogMAR, obtida com 0.00 D de desenfoque (AV de
longe). Com desenfoque de –3,00 (visão de perto a 33cm) foi observado um segundo pico de acuidade visual média (0,2 – 0,3
LogMAR). A visão intermediária a 50cm (desenfoque de –2,00
D) apresentou uma perda de desempenho visual, com acuidade
visual de 0,4 – 0,5 LogMAR. A AT Lisa 809MTM (Carl Zeiss
Meditec Company - Alemanha) é uma lente multifocal difrativa
que apresenta a mesma plataforma da lente Acri.Lisa 366D, com
tecnologia refrativa asférica e adição de +3,75 D no plano da lente. Estes dados são condizentes com a literatura, que mostra, para
este tipo de LIO, uma melhor visão de longe e perto em relação à
visão intermediária, comparando com as LIOs refrativas(24-25).
A perda da sensibilidade ao contraste é um efeito esperado com o uso das LIOs multifocais, uma vez que ocorre divisão
dos raios luminosos em focos diferentes para proporcionar visão
de longe e perto(26-29). Em nosso estudo, o comprometimento da
sensibilidade ao contraste para longe foi similar aos relatados
na literatura, tanto com quanto sem ofuscamento (figuras 3 e 4).
A sensibilidade ao contraste binocular foi sempre melhor do que
a monocular em ambas as condições (figuras 3 e 4), o que pode
ser explicado pelo efeito binocular somatório(26-29).
O questionário de função visual (VFQ-39) teve valor médio de 91,91 +/- 6,82 (valor médio para todas as 39 perguntas,
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Vianna LMM , Oliveira F, Abujamra P, Jung L, Brenner LF, Yogi M
Curva de sensibilidade ao contraste sob condições
diurnas (85 cd/m2)
(sem ofuscamento)
Curva da sensibilidade ao contraste em condições
diurnas (85 cd/m2)
(com ofuscamento)
Figura 3: Curva de sensibilidade ao contraste para longe sem
ofuscamento
Figura 4: Curva de sensibilidade ao contraste para longe com
ofuscamento
variando de 0 a 100). Pelo protocolo do estudo, não foi aplicado
o questionário no pré-operatório. Entretanto, podemos notar pela
tabela 1 e comparando com outros estudos(30,31), que a satisfação
dos pacientes e a independência ao uso dos óculos foi observada
com o uso da LIO AT Lisa 809MTM.
8.
CONCLUSÃO
10.
9.
11.
A LIO multifocal difrativa AT-Lisa 809M (Carl Zeiss
Meditec Company – Alemanha) apresentou resultados
satisfatórios e condizentes com a literatura quando avaliada pelos exames de acuidade visual com e sem correção óptica, sensibilidade ao contraste, curva de desfoco e questionário de qualidade de função visual (VQF 39). Estudos maiores poderão confirmar os dados deste estudo e compará-la com outras LIOs atualmente disponíveis no Brasil.
TM
Agradecimentos
Flávio Hirai pela revisão e avaliação estatística.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal
intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst
Rev. 2012;9:CD003169. Review.
Hahn U, Krummenauer F, Kölbl B, Neuhann T, Schayan-Araghi K,
Schmickler S, et al. Determination of valid benchmarks for outcome
indicators in cataract surgery: a multicenter, prospective cohort trial.
Ophthalmology. 2011;118(11):2105-12.
Lundström M, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U. Evidence-based
guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. J Cataract Refract Surg. 2012;38(6):1086-93. Review.
Lee AC, Qazi MA, Pepose JS. Biometry and intraocular lens power
calculation. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(1):13-7. Review.
Hoffmann P, Wahl J, Preussner PR. Accuracy of intraocular lens calculation with ray tracing. J Refract Surg. 2012;28(9):650-5.
Aristodemou P, Knox Cartwright NE, Sparrow JM, Johnston RL. Intraocular lens formula constant optimization and partial coherence interferometry biometry: Refractive outcomes in 8108 eyes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):50-62.
Aristodemou P, Knox Cartwright NE, Sparrow JM, Johnston RL. Formula choice: Hoffer Q, Holladay 1, or SRK/T and refractive outcomes
in 8108 eyes after cataract surgery with biometry by partial coherence interferometry. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):63-71.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 81-5
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Elkady B, Alió JL, Ortiz D, Montalbán R. Corneal aberrations after
microincision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008;34(1):405.
Alió J, Rodríguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M. Outcomes of
microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification.
Ophthalmology. 2005;112(11):1997-2003.
Alió JL, Rodríguez-Prats JL, Galal A. MICS: Micro-incision Cataract
Surgery. Panamá: Highlights of Ophthalmology International; 2004.
Denoyer A, Le Lez ML, Majzoub S, Pisella PJ. Quality of vision after
cataract surgery after Tecnis Z9000 intraocular lens implantation: effect of contrast sensitivity and wavefront aberration improvements on
the quality of daily vision. J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):210-6.
Pandita D, Raj SM, Vasavada VA, Vasavada VA, Kazi NS, Vasavada
AR. Contrast sensitivity and glare disability after implantation of
AcrySof IQ Natural aspherical intraocular lens: prospective randomized masked clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2007;33(4):603-10.
Kurz S, Krummenauer F, Thieme H, Dick HB. Contrast sensitivity after implantation of a spherical versus an aspherical intraocular lens in
biaxial microincision cataract surgery. J Cataract Refract Surg.
2007;33(3):393-400.
Montard R, Putz C, Creisson G, Montard M. [Aberrometry and contrast sensitivity after cataract surgery: aspherical IOL evaluation]. J
Fr Ophtalmol. 2008;31(3):257-62. French.
Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Ocular aberrations
and contrast sensitivity after cataract surgery with AcrySof IQ intraocular lens implantation Clinical comparative study. J Cataract
Refract Surg. 2007;33(11):1918-24.
Muñoz G, Albarrán-Diego C, Montés-Micó R, Rodríguez-Galietero
A, Alió JL. Spherical aberration and contrast sensitivity after cataract
surgery with the Tecnis Z9000 intraocular lens. J Cataract Refract
Surg. 2006;32(8):1320-7.
Zeng M, Liu Y, Liu X, Yuan Z, Luo L, Xia Y, Zeng Y. Aberration and
contrast sensitivity comparison of aspherical and monofocal and multifocal intraocular lens eyes. Clin Experiment Ophthalmol.
2007;35(4):355-60.
Alió JL, Piñero DP, Ortiz D, Montalbán R. Clinical outcomes and
postoperative intraocular optical quality with a microincision aberration-free aspheric intraocular lens. J Cataract Refract Surg.
2009;35(9):1548-54.
Vilaseca M, Arjona M, Pujol J, Issolio L, Güell JL. Optical quality of
foldable monofocal intraocular lenses before and after injection: comparative evaluation using a double-pass system. J Cataract Refract
Surg. 2009;35(8):1415-23.
Lane SS, Morris M, Nordan L, Packer M, Tarantino N, Wallace RB 3rd.
Multifocal intraocular lenses. Ophthalmol Clin North Am.
2006;19(1):89-105, vi. Review.
Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol.
2005;16(1):33-7. Review.
Avaliação do desempenho visual da lente intra-ocular difrativa multifocal - Zeiss AT LISA 809MTM
22. Dick HB. Accommodative intraocular lenses: current status. Curr Opin
Ophthalmol. 2005;16(1):8-26. Review.
23. leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular lenses
in cataract surgery: a systematic review. Ophthalmology.
2003;110(9):1789-98.Review.
24. Alió JL, Tavolato M, De la Hoz F, Claramonte P, Rodríguez-Prats
JL, Galal A. Near vision restoration with refractive lens exchange
and pseudoaccommodating and multifocal refractive and
diffractive intraocular lenses: comparative clinical study. J Cataract Refract Surg. 2004;30(12):2494-503.
25. Alió JL, Elkady B, Ortiz D, Bernabeu G. Clinical outcomes and intraocular optical quality of a diffractive multifocal intraocular lens
with asymmetrical light distribution. J Cataract Refract Surg.
2008;34(6):942-8.
26. de Vries NE, Nuijts RM. Multifocal intraocular lenses in cataract
surgery: literature review of benefits and side effects. J Cataract
Refract Surg. 2013;39(2):268-78. Review.
27. Cillino S, Casuccio A, Di Pace F, Morreale R, Pillitteri F, Cillino G,
et al. One-year outcomes with new-generation multifocal intraocular lenses. Ophthalmology. 2008;115(9):1508-16.
85
28. Kamlesh, Dadeya S, Kaushik S. Contrast sensitivity and depth of focus
with aspheric multifocal versus conventional monofocal intraocular
lens. Can J Ophthalmol. 2001;36(4):197-201.
29. Hong YT, Kim SW, Kim EK, Kim TI. Contrast sensitivity measurement with 2 contrast sensitivity tests in normal eyes and eyes with
cataract. J Cataract Refract Surg. 2010;36(4):547-52.
30. Alió JL, Plaza-Puche AB, Piñero DP, Amparo F, Jiménez R, RodríguezPrats JL, et al. Optical analysis, reading performance, and quality-oflife evaluation after implantation of a diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):27-37.
31. Iyigun E, Bayer A, Tastan S, Demiralp M, Acikel C. Validity and reliability study for the NEI-VFO-39 scale in chronic ophthalmic diseases—Turkish version. Acta Ophthalmol. 2010;88(4):e115-9.
Autor Correspondente:
Lucas Monferrari Monteiro Vianna, MD
Rua Botucatu, 821
CEP 04023-900 – São Paulo (SP), Brasil
Tel: 55 (11) 97493-8000 - Fax: 55 (11) 5085-2010
E-mail: [email protected])
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 81-5
ARTIGO ORIGINAL
86
Avaliação da qualidade de vida em pacientes
submetidos à cirurgia de catarata, com implantes
de lentes monofocais bifocais e multifocais
Evaluation of life quality of patients submitted to cataract surgery
with implants of monofocal, bifocal and multifocal lenses
Beogival Wagner Lucas Santos1, José Eduardo Prata Cançado2, Vauney Alves da Silva Ferraz2, Mauro Campos3
RESUMO
Objetivo: Fornecer uma avaliação objetiva e subjetiva da qualidade de vida e o nível de satisfação de pacientes que se submeteram
à cirurgia de catarata, com implante de lentes bifocais, multifocais e monofocais. Métodos: Lentes bifocais foram implantadas em 72
pacientes; lentes multifocais asférica em 16 pacientes; lentes multifocais apodizada em 20 pacientes e lentes monofocais em 63
pacientes. Foi aplicado um questionário de 47 perguntas cujos resultados foram avaliados e analisados. Resultados: O nível de
satisfação dos pacientes implantados com lentes bifocais e multifocais foi significantemente mais alto do que aqueles com lentes
monofocais (teste Kruskal-Wallis p<0,01, seguido do teste Dunn, p<0,05). Quanto à comparação de lentes monofocais com lentes
bifocais e multifocais, a visão para perto sem correção foi consideravelmente mais baixa em pacientes com lentes monofocais (teste
Z, p<0,001). Os pacientes com lentes monofocais sem correção apresentaram uma menor capacidade de ler jornais ou livros e no
que diz respeito a trabalhos manuais do que aqueles com lentes bifocais e multifocais (teste Z, p<0,001). Conclusão: Os resultados
deste estudo mostram que os pacientes que receberam as lentes bifocais e multifocais tiveram uma melhora notável em sua acuidade
visual para perto, estando satisfeitos com sua visão geral, sem óculos. A satisfação foi atribuída ao fato de conseguirem ler livros e
jornais, preencher cheques, preencher formulários, praticar esportes, se barbear ou se maquiar sem correção.
Descritores: Qualidade de vida; Lentes intraoculares; Extração de catarata; Questionários
ABSTRACT
Purpose: Providing an objective and subjective evaluation of life quality and satisfaction level of the patients who underwent cataract
surgery with implant of bifocal, multifocal and monofocal lenses. Methods: Bifocal lenses were implanted in 72 patients, aspheric
multifocal lenses in 16 patients, apodized multifocal lenses in 20 patients and Monofocal lenses were implanted in 63 patients. The
patients answered a 47 question questionnaire, whose results were evaluated and analyzed. Results: The level of satisfaction of the
patients implanted with bifocal and multifocal lenses was significantly higher than of those with monofocal lenses (kruskal – Wallis test,
p< 0.001 followed by the Dunn test, p< 0.05). As to the comparison of monofocal lenses with bifocal and multifocal lenses, the near
vision without correction was considerably lower in patients with monofocal lenses (Z test p< 0.001). The patients with monofocal lenses
without correction presented a much lower capacity of reading newspapers or books and as far as manual work than the ones with
bifocal and multifocal lenses (Z test, p<0.001). Conclusion: The result of this study shows that the patients who received the bifocal and
multifocal lenses had a remarkable improvement in their visual acuity for the near vision, being pleased with their general vision without
wearing glasses. This is because they were able to read books and newspapers, write checks, fill out forms, do sports, shave or put on
make-up, hence having high quality of life without correction.
Keywords: Life quality; Intraocular lenses; Cataract extraction; Questionnaires
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
Hospital de Olhos (CIOMS), Campo Grande (MS), Brasil;
3
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
1
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 22/5/2013 - Aceito para publicação em 02/12/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 86-92
Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, com implantes de lentes monofocais bifocais e multifocais
INTRODUÇÃO
C
omumente, dois fenômenos fisiológicos ocorrem no processo de envelhecimento dos olhos: a perda da habilidade de focar a várias distâncias (presbiopia) e a
opacificação gradual do cristalino para a maioria dos pacientes
(catarata). A perda da acomodação é mais frequentemente compensada com o uso de óculos bifocais ou multifocais. Já a catarata é geralmente tratada com a remoção cirúrgica do cristalino e
a implantação de uma lente intraocular. Embora haja avanços
na cirurgia de catarata em muitas partes do mundo, a catarata é
a maior causa de cegueira evitável cirurgicamente. Em 161 milhões de deficientes visuais, foi estimada em 2002, como causa
de cegueira em 37 milhões de pessoas. Cogita-se que a catarata
seja responsável por 48% da deficiência visual(1). A distribuição
não é homogênea em todos os países. Calcula-se que 10% da
população acima de 50 anos de idade tenha catarata, e esta
prevalência eleva para 50% no grupo etário de 65 a 74 anos de
idade e para 75% após 75 anos(2). O aprimoramento da técnica
veio com o surgimento da facoemulsificador para a fragmentação do cristalino, técnica que evoluiu por vinte anos, até se alastrar no final da década de 80, levando a uma rápida recuperação
visual e uma cicatrização mais controlada, possibilitando também maior controle dos tempos cirúrgicos(3). Várias geração das
lentes intraoculares monofocais proporcionaram um bom nível
de satisfação, tanto por parte do cirurgião quanto por parte do
paciente. Estas são ainda hoje as mais comumente utilizadas, para
substituir o cristalino em uma cirurgia de catarata. No entanto,
as lentes intraoculares monofocais são limitadas, proporcionando uma acuidade visual melhor apenas para um plano focal, ou
longe ou perto. Os pacientes geralmente necessitam do uso dos
óculos para realizarem atividades que exijam uma melhor
acuidade visual para o plano focal não-corrigido pela lente
intraocular escolhida(4,5). As lentes intraoculares multifocais proporcionavam uma melhor performance visual, pois incorporavam alguns benefícios em relação às lentes intraoculares
monofocais, aprimorando a acuidade visual para perto e longe,
com pouca ou nenhuma correção. Apesar de alguns pacientes
com as lentes intraoculares bifocais ou multifocais necessitarem
de correção para uma melhor acuidade visual para perto, em
detalhes extremos, essa correção geralmente não é maior que
1,50 dioptrias(4). Entretanto, estudos clínicos e laboratoriais mostraram diminuição na qualidade da imagem e na sensibilidade
de contraste, além de uma maior percepção de halos e ‘glare’ à
noite(6, 7). O oftalmologista holandês, Snellen em 1862, foi o primeiro a montar uma tabela visual com base nos achados de que
a maioria dos emétropes tinha um ângulo visual limítrofe de um
minuto de arco para objetos pretos em fundo branco. Ele usou
letras maiúsculas do alfabeto, cujos detalhes compreendem certos ângulos em distâncias específicas. O processo de identificação das letras é influenciado pela experiência, familiaridade e
de fatores psicológicos, os quais podem gerar equívocos de interpretação característicos da configuração da letra. Apesar destes fatores, ainda é o teste preferido clinicamente(8). Tem-se observado que pacientes, mesmo com uma visão que não a ideal na
tabela de Snellen, referem estar satisfeitos com a visão, após a
cirurgia de catarata. Daí a importância de avaliar a qualidade
de vida e os níveis de satisfação pessoal, através de questionários, que interrogam sobre as tarefas diárias de cada paciente,
avaliar se os pacientes podem ver bem placas e sinais de trânsito, com ou sem correção; se conseguem fazer trabalhos manuais
(costurar ou bordar), preencher cheques ou formulários, jogar
87
bingo, dominó ou cartas, se podem praticar esportes, cozinhar,
assistir à televisão, dirigir de dia e de noite, barbear-se ou maquiarse, com ou sem correção. Esta é uma forma mais fidedigna de
saber se estes pacientes estão satisfeitos ou não com a visão
final, após a cirurgia de catarata.
MÉTODOS
O estudo foi realizado em 171 pacientes do Hospital de
Olhos – CIOMS (Centro Integrado de Oftalmologia do Mato
Grosso do Sul). Aplicou-se um questionário (anexo 1) com 47
questões, sempre por um mesmo examinador, analisando a satisfação dos pacientes, a frequência do uso dos óculos e a qualidade de vida destes. Foi utilizado um questionário, desenvolvido a
partir da junção de 3 questionários, previamente validados, em
72 pacientes(5, 7, 9), retrospectivamente, em um projeto piloto que
foram submetidos à cirurgia de catarata em ambos os olhos, com
o implante de lentes refrativa biconvexa bifocais (modelo Array
SA40N AMO inc.) com média de idade de 69 anos. Este grupo
foi comparado, prospectivamente, com 16 pacientes com implante de lentes difrativa biconvexa asférica multifocais (modelo
Tecnis ZM900 AMO inc.), com média de idade de 60 anos. 20
pacientes com implante de lentes difrativa-refrativa apodizada
mulitifocais (modelo Restor SA60D3 Alcon inc.), com média de
idade de 65 anos, e também, com 63 pacientes operados com
lentes monofocais biconvexa esférica (Clariflex SI40NB AMO
inc.), com média de idade de 66 anos. Todos os pacientes foram
operados bilateralmente. O termo de consentimento livre e esclarecido foi aplicado a todos os pacientes e aprovado pelo Cômite
de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São
Paulo. O questionário foi aplicado sempre após cerca de 2 anos
(22-26 meses), devido à neuroadaptação com as lentes bifocais
ou multifocais (10). Como critério de inclusão para lente bifocal
ou multifocal, foram avaliados pacientes facectomizados, sem
nenhuma complicação cirúrgica. As lentes teriam que estar centralizadas e os meios transparentes. Como critério de exclusão:
1 - No pré-operatório, pacientes que apresentavam qualquer
doença ocular que poderia comprometer a acuidade visual, durante o acompanhamento, diabetes mellitus, uveíte, glaucoma,
cirurgia ocular prévia, maculopatia; 2 - Qualquer tipo de complicação intraoperatória ou no pós-operatórios (ruptura de cápsula
posterior, capsulorrexe não contínua, uveíte, endoftalmite);
astigmatismo topográfico na córnea pré-operatório maior que
1.00DC, luxação da lente intraocular (quando possível for refeita a centração) e pacientes que não usavam os medicamentos
prescritos no pós-operatório, ou não compareceram às revisões
agendadas.
As características das lentes intraoculares usadas são: a
lente intraocular monofocal biconvexa esférica é de 3 peças com
zona óptica de silicone com 6.0 mm, alças de polivinilidene, com
formato de C e com 10 graus de angulação (modelo Clariflex
AMO inc.). A lente intraocular refrativa biconvexa bifocal (modelo Array SA40N AMO inc.) é uma lente com zonas bifocais e
progressivas, com 5 zonas concêntricas refrativas, para longe e
perto. Zona 1,3 e 5, com dominância para longe, e zonas 2 e 4
com dominância para perto, com 3.50 DE de Adição, é de 3 peças com zona óptica de silicone e alças polivinilidene. A lente
difrativa biconvexa asférica (modelo Tecnis ZM900 AMO inc.)
é uma lente intraocular multifocal de câmara posterior de silicone,
de 3 peças e dobrável com óptica biconvexa. As alças são de
polivinilidene fluorado e em forma de C, com angulação anterior de 6 graus. Ela tem 13.0 mm de comprimento de alça a alça e
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 86-92
88
Santos BWL, Cançado JEP, Ferraz VAS, Campos M
Anexo A1
Questionário de avaliação de pacientes que foram implantados com lentes intraoculares bifocal, bilateral ou multifocal bilateral x
monofocal bilateral
Nome:.........................................................................................................................................................................................................
Idade:.......................
Sexo: feminino ( )
masculino ( )
Profissão: ...................................................................................................................................................................................................
1) Com que frequência você utiliza os óculos para longe?
( )
2) Com que frequência você utiliza os óculos pra perto?
( )
(1) Nunca (2) Poucas vezes (3) Metade do tempo (4) Frequentemente (5) Sempre
3) O quanto você está satisfeito com sua visão global?
( )
4) O quanto você está satisfeito com sua visão global durante o dia?
( )
5) O quanto você está satisfeito com sua visão à noite?
( )
6) O quanto você está satisfeito com sua visão global sem o uso de óculos?
( )
7) O quanto você está satisfeito com sua visão global com o uso de óculos?
( )
8) O quanto você está satisfeito com sua visão para longe com óculos?
( )
9) O quanto você está satisfeito com sua visão para longe sem óculos?
( )
10) O quanto você está satisfeito com sua visão para perto com óculos?
( )
11) O quanto você está satisfeito com sua visão para perto sem óculos?
( )
(1) completamente insatisfeito (2) insatisfeito (3) indiferente (4) satisfeito (5) muito satisfeito
12) Você sente algum desconforto por halos, anéis ou glare ao redor da luz?
(1) Nunca (2) Poucas vezes (3) Metade do tempo (4) Frequentemente (5) sempre
13) Você fazia algo antes que não consegue mais fazer agora (após a cirurgia)?
( )
14) Se sim, o quê? .....................................................................................................................................................................................
15) Houve alguma complicação na cirurgia?
( )
16) Se sim, o que? ......................................................................................................................................................................................
17) Consegue ler impressões pequenas, tais como bula de medicamentos,
lista telefônica ou rótulo de alimentos (sem óculos)?
( )
18) Consegue ler impressões pequenas, tais como bula de medicamentos,
lista telefônica ou rótulo de alimentos (com óculos)?
( )
19) Consegue ler um jornal ou um livro (sem óculos)?
( )
20) Consegue ler um jornal ou um livro (com óculos)?
( )
21) Consegue ler um livro com letras grandes ou os números em um telefone (sem óculos)?
( )
22) Consegue ler um livro com letras grandes ou os números em um telefone (com óculos)?
( )
23) Reconhece as pessoas quando elas estão próximas à você (sem óculos)?
( )
24) Reconhece as pessoas quando elas estão próximas à você (com óculos)?
( )
25) Enxerga degraus ou escadas (sem óculos)?
( )
26) Enxerga degraus ou escadas (com óculos)?
( )
27) Enxerga sinais e placas de trânsito (sem óculos )?
( )
28) Enxerga sinais e placas de trânsito (com óculos )?
( )
29) Consegue fazer trabalhos manuais, tais como costurar ou bordar (sem óculos)?
( )
30) Consegue fazer trabalhos manuais, tais como costurar ou bordar (com óculos)?
( )
31) Consegue preencher cheques ou formulários (sem óculos)?
( )
32) Consegue preencher cheques ou formulários (com óculos)?
( )
33) Consegue jogar bingo, dominó ou cartas (sem óculos)?
( )
34) Consegue jogar bingo, dominó ou cartas (com óculos)?
( )
35) Consegue praticar esportes tais como boliche, ‘handball’, tênis ou golfe (sem óculos)?
( )
36) Consegue praticar esportes tais como boliche, ‘handball’, tênis ou golfe (com óculos)?
( )
37) Consegue cozinhar (sem óculos)?
( )
38) Consegue cozinhar (com óculos)?
( )
39) Consegue assistir a televisão (sem óculos)?
( )
40) Consegue assistir a televisão (com óculos)?
( )
41) Consegue dirigir durante o dia (sem óculos)?
( )
42) Consegue dirigir durante o dia (com óculos)?
( )
43) Consegue dirigir à noite (sem óculos)?
( )
44) Consegue dirigir à noite (com óculos)?
( )
45) Consegue se barbear ou maquiar (sem óculos)?
( )
46) Consegue se barbear ou maquiar (com óculos)?
( )
47) Conseguiu renovar a CNH (carteira nacional de habilitação)?
( )
( 1 ) sim
( 2 ) não
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 86-92
Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, com implantes de lentes monofocais bifocais e multifocais
89
Tabela 1
Resultados referentes ao nível de satisfação quanto aos resultados da cirurgia, relacionados à
visão geral, à visão geral durante o dia e a noite e visão para longe e para perto, sem correção,
nos pacientes submetidos aos diferentes tipos de lentes.
Variável
Monofocal
Valor de p
Bifocal
Asférica
Apodizada
Satisfação
com a
visão geral
Satisfeito±
(insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(muito satisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito ±
(satisfeito e
muito satisfeito)
p<0,001
Array SA40N, Technis e
Restor > Monofocal
Satisfação
com a visão
geral durante o dia
Satisfeito±
(insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(Insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(muito satisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito ±
(muito satisfeito e
muito satisfeito)
p<0,001
Technis e
Restor > Monofocal
Satisfação
com a visão geral
durante a noite
Satisfeito±
(completamente
insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(muito satisfeito
e muito satisfeito)
Muito satisfeito ±
(muito satisfeito
e muito satisfeito)
p<0,001Array SA40N,
Technis e
Restor > Monofocal
Satisfação
com a visão geral
sem uso de óculos
Satisfeito±
(insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
muito satisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito±
(satisfeito e
muito satisfeito)
p<0,001Array SA40N,
Technis e
Restor > Monofocal
Satisfação
com a visão para
longe, sem correção
Satisfeito±
(Insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito ±
(Completamente
Insatisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito ±
(muito satisfeito e
muito satisfeito)
Muito satisfeito ±
(satisfeito e
muito satisfeito)
p<0,001Array SA40N,
Technis e Restor >
Monofocal
Muito satisfeito ±
(satisfeito e
muito satisfeito)
p<0,001Array SA40N,
Technis e Restor >
Monofocal
Satisfação
Insatisfeito±
com a visão para
(completamente
perto, sem correção insatisfeito
e satisfeito)
Satisfeito±
Muito satisfeito ±
(completamente
(satisfeito e
insatisfeito
muito satisfeito)
e muito satisfeito)
Os resultados estão apresentados em mediana ± mínimo e máximo; a comparação entre tipos de lentes foi realizada por meio do teste de Kruskal-Wallis,
seguido pelo pós-teste de Dunn
6.0 mm de zona óptica. A face anterior pronada, combinada com
a face posterior difrativa. O modelo da difração consiste em 32
anéis concêntricos, com degraus de elevação de aproximadamente 0.25 mm. A zona central é de 1.0 mm. A face anterior tem
aberração esférica de -0.27 mm para 6.0 mm de pupila. A adição
para perto é de +3.75 DE. O índice refrativo é de 1.46 a 37ºC, a
constante é de 119.8(11). A lente intraocular difrativa-refrativa
apodizada multifocal (modelo Restor SN60D3 Alcon Inc.) é de
acrílico hidrofóbico, de peça única, de 6.0 mm de parte óptica,
13.0 mm de diâmetro de alça a alça e portadora de filtro amarelo para bloqueio do espectro de luz azul. Os anéis difrativos
multifocais estão no centro e ocupam uma área com diâmetro de
3,6 mm. A tecnologia desta é de uma lente multifocal híbrida,
difrativa-refrativa, apodizada, com uma adição de +4,00 D no
plano da lente (3.2D no plano de córnea). Esta lente usa um
conjunto de zonas circulares para dividir a luz em dois focos (40%
para longe, 40% para perto e o restante se perde em difração
dos raios de luz). O foco de longe se projeta na fovéola, e o foco
de perto se projeta a aproximadamente 1.0 mm na frente da
fovéola (11).
Métodos estatísticos
Realizou-se a comparação entre os diferentes tipos de lentes intraoculares, em relação ao nível de satisfação com a visão
geral, a visão durante o dia, a visão para longe e para perto, sem
correção, por meio do teste de kruskall-Wallis, seguido pelo pós-
teste de Dunn. Os demais resultados das variáveis analisadas,
neste estudo, foram apresentados na forma de estatística descritiva ou na forma de tabelas.
RESULTADOS
Os resultados referentes ao nível de satisfação quanto à
cirurgia, relacionados à visão geral, à visão durante o dia e à
noite e visão para longe e para perto sem correção, nos pacientes submetidos aos diferentes tipos de lentes intraoculares, estão
apresentados na tabela 1. Desta forma, o nível de satisfação dos
pacientes submetidos ao implante de lentes intraoculares bifocais
e multifocais foi significativamente maior do que aquele observado nos pacientes submetidos ao implante de lentes monofocais
(teste de Kruskal-Wallis, p<0,001, seguido pelo pós-teste de
Dunn, p<0,05). Na comparação entre as técnicas bifocais e
multifocais, não houve diferença entre elas, em relação ao nível
de satisfação quanto à visão geral; à visão durante o dia e à
noite e visão para longe e para perto sem correção (pós-teste de
Dunn, p>0,05). Nas lentes monofocais, 58,7% eram do sexo
masculino e 41,3%, do sexo feminino; nas lentes bifocais, 43,1%
eram do sexo masculino e 56,9% do sexo feminino; nas lentes
multifocais, 50% eram do sexo masculino e 50% eram do sexo
feminino, estando relativamente bem distribuídos entre os sexos
(86 pacientes do sexo masculino e 85 pacientes do sexo feminiRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 86-92
90
Santos BWL, Cançado JEP, Ferraz VAS, Campos M
Tabela 2
Número de pacientes, segundo a capacidade de realizar atividades que fazia antes da cirurgia
Lentes
Fazia algo que não consegue mais fazer, após a cirurgia
Sim
Não
Consegue ler letras pequenas sem óculos
Sim
Não
Consegue ler letras pequenas com óculos
Sim
Não
Não usa óculos
Consegue ler um jornal ou um livro sem óculos
Sim
Não
Consegue fazer trabalhos manuais sem óculos
Sim
Não
Consegue fazer trabalhos manuais com óculos
Sim
Não
Não usa óculos
Consegue preencher cheques ou formulários sem óculos
Sim
Não
Consegue preencher cheques ou formulários com óculos
Sim
Não
Não usa óculos
Consegue dirigir durante o dia sem óculos
Sim
Não
Não dirige
Consegue dirigir durante a noite sem óculos
Sim
Não
Não dirige
Conseguiu renovar a CNH
Sim
Não
Não necessitouainda
Não dirige
Monofocal
Bifocal
Asférica
Apodizada
0,0 (n=0)
100,0 (n=63)
6,9 (n=5)
93,1 (n=67)
0,0 (n=0)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
4,8 (n=3)
95,2 (n=60)
55,6 (n=40)
44,5 (n=32)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
100,0 (n=63)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
47,2 (n=34)
5,6 (n=4)
47,2 (n=34)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
1,6 (n=1)
98,4 (n=62)
83,3 (n=60)
16,7 (n=12)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
3,2 (n=2)
96,8 (n=61)
80,6 (n=58)
19,5 (n=14)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
66,7 (n=42)
33,3 (n=21)
0,0 (n=0)
48,6 (n=35)
2,8 (n=2)
48,6 (n=35)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
33,3 (n=21)
66,7 (n=42)
93,1 (n=67)
7,0 (n=5)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
98,4 (n=62)
1,6 (n=1)
0,0 (n=0)
50,0 (n=36)
0,0 (n=0)
50,0 (n=36)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
100,0 (n=63)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
68,1 (n=49)
0,0 (n=0)
31,9 (n=23)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
100,0 (n=20)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
100,0 (n=63)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
66,7 (n=48)
1,4 (n=1)
31,9 (n=23)
100,0 (n=16)
0,0 (n=0)
0,0 (n=0)
95,0 (n=19)
5,0 (n=1)
0,0 (n=0)
47,6
7,9
44,4
0,0
23,6
1,4
47,2
27,8
25,0 (n=4)
6,3 (n=1)
68,8 (n=11)
0,0 (n=0)
10,0 (n=2)
0,0 (n=0)
90,0 (n=18)
0,0 (n=0)
(n=30)
(n=5)
(n=28)
(n=0)
(n=17)
(n=1)
(n=34)
(n=20)
Os resultados estão apresentados em valores percentuais (frequência absoluta)
no). Na figura 1, houve associação significativa entre os tipos de
lentes intraoculares utilizadas e o fato de conseguir ler impressões com letras pequenas (J2, ou melhor), após a cirurgia (teste
do qui-quadrado, p<0,001). Na avaliação desta associação, o
percentual de pacientes que conseguiam ler impressões com letras pequenas, tratados com a lente intraocular monofocal sem
óculos, foi significativamente menor que para bifocais e
multifocais (teste z, p<0,001). Além disso, o percentual de pacientes que conseguiam ler impressões com letras pequenas, tratados com as lentes intraoculares bifocais, foi significativamente
menor do que aqueles pacientes tratados com as lentes asféricas
multifocais (teste z, p=0,002) e as lentes apodizadas multifocais
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 86-92
(teste z, p<0,001). Na comparação entre as lentes intraoculares,
asféricas e apodizadas, não houve diferença entre elas, em relação à leitura de impressões com letras pequenas (J2, ou melhor)
(teste z, p>0,05). Na tabela 2 também houve associação significativa entre os tipos de lentes intraoculares utilizadas e o fato
de conseguir ler um jornal ou um livro após a cirurgia (teste do
qui-quadrado, p<0,001). Na avaliação desta associação, o
percentual de pacientes que conseguiam ler um jornal ou um
livro, tratados com a lente intraocular monofocal sem óculos, foi
significativamente menor que para as lentes bifocais e multifocais
(teste z, p<0,001). Na comparação entre as lentes bifocais e
multifocais, não houve diferença entre elas, em relação à leitura
Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, com implantes de lentes monofocais bifocais e multifocais
Figura 1: Ilustra o percentual de pacientes que, após a cirurgia conseguem ler sem óculos, letras pequenas, um livro ou jornal e fazer trabalhos manuais, usando cada um dos tipos de lentes intraoculares,
avaliadas neste estudo; as colunas representam valores percentuais
de jornais e livros, sem óculos (p>0,05). Finalmente, houve associação significativa entre o tipo de lente intraocular utilizada e o
fato de conseguir fazer trabalhos manuais, tais como costurar ou
bordar, após a cirurgia (teste do qui-quadrado, p<0,001). Na avaliação desta associação, o percentual de pacientes que conseguiam fazer trabalhos manuais, tais como costurar ou bordar, tratados com a lente intraocular monofocal sem óculos, foi significativamente menor que para as lentes bifocais e multifocais (teste z,
p<0,001).
DISCUSSÃO
No presente estudo todos os pacientes avaliados eram sempre présbitas, sendo criteriosa a indicação cirúrgica. Os pacientes deveriam apresentar catarata bilateral, uma imagem topográfica da córnea bem regular, com astigmatismo menor que uma
dioptria cilíndrica. Autores referiram um alto grau de satisfação
em pacientes com lentes bifocais e multifocais(12). Neste estudo,
o grau de satisfação com a visão em geral e durante o dia, sem
óculos, analisando: satisfeito e muito satisfeito, em 80,9% dos
pacientes com lentes monofocais; 86,1% com lentes bifocais;
100% com lentes asféricas e com lentes apodizadas estavam satisfeitos com a visão em geral, concordando também com de Vries
91
et al. Outros autores(14) referiram que pacientes com lentes
bifocais e multifocais tiveram menos problemas com visão, que
pacientes com lentes monofocais, ambos durante o dia ou a noite, sem óculos, apesar de a diferença não ser estaticamente significativa quando os óculos eram usados. Neste estudo, quanto
ao grau de satisfação com a visão à noite, sem óculos, 73% dos
pacientes com lentes monofocais; 87,5% com lentes bifocais;
100% com lentes asféricas; 100% com lentes apodizadas, referiram estar satisfeito e muito satisfeito. Observou-se que o grau
de satisfação com a visão geral, sem o uso de óculos, analisando
satisfeito e muito satisfeito: 68,2% com lentes monofocais;
88,9% com lentes bifocais; 100% com lentes asféricas e 100%
com lentes apodizadas. Quanto ao grau de satisfação com a visão para perto, sem correção, analisando satisfeito e muito satisfeito: 3,2% com lentes monofocais; enquanto que 84,7% com
lentes bifocais; 100% com lentes asféricas; 100% com lentes
apodizadas estavam satisfeito com a visão de perto, isto concorda com os autores (15), que referiram em seu estudo que 75 % dos
pacientes tiveram visão J1 no grupo multifocal, contra 10% no
grupo monofocal; 95% dos pacientes obtiveram J2 ou melhor no
grupo multifocal. Outros autores(16) mostraram que as lentes
multifocais promovem uma melhor profundidade de foco e alta
satisfação dos pacientes, além de facilitar as tarefas com a visão
para perto e intermediária, comprovado neste estudo. Analisando também, quanto aos pacientes que estavam incomodados por
halos, anéis ou reflexos ao redor da luz, foram referidos por
23,8% dos pacientes com lentes monofocais, 55,5% com lentes
bifocais, 56,3% com lentes asféricas, 40% com lentes apodizadas,
os autores(17, 18), compararam lentes intraoculares multifocais
refrativas com lentes intraoculares monofocais e observaram
diferenças estatisticamente significativas em termos de avaliação dos sintomas visuais como halos, ‘glare’ e visão embaçada
para longe. Os pacientes relataram melhora importante desta
sintomatologia, após o 6º mês de pós-operatório, provavelmente
pelo fenômeno da neuroadaptação(10). Observou-se que, nas avaliações objetivas e subjetivas, os pacientes obtiveram uma maior
independência do uso de óculos com as lentes bifocais e
multifocais e que esses pacientes obtiveram uma melhora na função visual e uma maior satisfação com a visão longe, intermediária e perto(9, 12, 13, 16, 19). O implante de lente bifocal pode ser uma
boa opção com boa relação custo/benefício em pacientes com
baixa condição financeira, porque ela reduz a necessidade do
uso dos óculos, após a cirurgia de catarata(5). Ressalta-se que
seria apropriado aplicar o questionário mais de uma vez e em
datas diferentes. O estudo foi baseado em uma consecutiva de
casos, não sendo um estudo clínico randomizado. É recomendado teste prévio de saúde mental dos pacientes a serem estudados e a correlação dos questionários com métodos objetivos da
acuidade visual.
CONCLUSÃO
Neste estudo, na avaliação subjetiva dos pacientes com
lentes bifocais e multifocais, a grande maioria dos pacientes relata estar satisfeita com a visão em geral, pois sem o uso de óculos, conseguem ler jornais ou livros, reconhecer pessoas, enxergar sinais e placas de trânsito, preencher cheques e formulários,
praticar esportes, cozinhar, assistir à televisão e se barbear ou
se maquiar, demonstrando uma boa qualidade de vida. O mesmo
ocorre em menor intensidade quando as lentes foram monofocais,
pois os pacientes necessitam do uso de óculos para perto. Assim
sendo, afirma-se que as lentes intraoculares multifocais, mostramRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 86-92
92
Santos BWL, Cançado JEP, Ferraz VAS, Campos M
se como uma opção previsível, reproduzível e segura na correção dos vícios de refração para longe e perto, dando ao paciente
uma melhor qualidade de vida e certa independência do uso dos
óculos, permitindo-lhe tarefas corriqueiras.
REFERÊNCIAS
1.
Resnikoff G, et al. Global data on Visual impairment in the year 2002,
Bulletin of the World Health Organization. 2004.
2. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Projeto e diretrizes. 2003. São
Paulo: CBO: 2003.
3. Mckellar MJ, Elder MJ. The early complications of cataract surgery: is
routine review of patients 1 week after cataract extraction necessary.
Ophalmology. 2001; 108(5): 930-5.
4. Vaquero M, Encinas JL, Jimenez F. Visual function with monofocal
versus multifocal IOLs. J Cataract Refract Surgery. 1996; 22: 1222-5.
5. Sedgewick JH, Orillac R, Link C. Array multifocal intraocular lens in
a charity hospital training program. J Cataract Refract Surg 2002 Jul;
28 (7) :1205-10.
6. Rommel JG. The Array multifocal intraocular lens: a new horizon.
Bull Soc Belge Ophthalmol. 2001; 280: 45-49.
7. Kaushik S, Kamlesh. A clinical evaluation an aspheric multifocal intraocular lens and its implications for the developing world. Ophthalmic Surgery and Lasers. 2002 Jul-Aug; 33(4): 298-303.
8. Duane T. Optics of intra-ocular lenses. Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Harper & Row, 1987.
9. Brydon KW, Tokarewicz AC, Nichols BD. Amo Array Multifocal Lens
Versus Monofocal Correction in Cataract Surgery. J Cataract Refract
Surg. 2000 Jan; 26(1): 96-100.
10. Lubinski W, Serafin GJ, Jodko-k P, Karczewicz D. Cataract surgery
with bilateral multifocal rezoom IOL implantation- comparison of 3
and 12 month follow-up. Klin Oczna. 2009; 111 (10-12): 327-31.
11. Castillo-Gómez A, Carmona-González D, Martínez-de-la-Casa JM,
Palomino-Bautista C, Garcia-Feijoo J. Evaluation of image quality
after implantation of 2 diffractive multifocal intraocular lens models.
J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 1244-1250.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 86-92
12. Cochener B, Fernández-Vega L, Alfonso JF, Maurel F, Meunier J,
Berdeaux G. Spectacle independence and subjective satisfaction of
ReSTOR multifocal intraocular lens after cataract or presbiopia surgery in Two European Countries. Clin Ophthalmol. 2010 Marc; 4:81-9
13. de Vries NE, Webers CA, Micó-R M, Tahzib NG, Cheng YY, de
Brabander J, et al. Long-term follow-up of a multifocal apodized
diffractive intraocular lens after Cataract Surgery. J Cataract Refract
Surg. 2008, Sep; 34 (9):1476-82.
14. Javitt J C, Steinert R F. Cataract extraction with multifocal intraocular
lens implantation: A multifocal Clinical Trial Evaluating, Functional
and Quality-of-life outcomes. Ophthalmology. 2000, 107(11) 2040-8.
15. Akaishi L, Araújo AGR, Santos RCN, Santos PM. Acuidade visual em
implantes bilaterais de lentes intraoculares monofocais e multifocais.
Arq Bras Oftalmol. 2003, 66: 199-205
16. Cillino S, Casuccio A, Di Pace F, Morreale R, Pillitteri F, Cillino G, et
al. One-year outcomes with new-generation multifocal intraocular
lens. Ophtalmology. 2008 Sep; 115(9): 1508-16.
17. Steinert RF, Aker BL, trentacost DJ, Smith PJ, Tarantino N. A prospective comparative study of the amo array zonal-progressive multifocal
silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens. Ophthalmology. 1999; 106 (7):1243-55.
18. Hida WT, Motta AF, Kara-José Junior N, Alves E, Tadeu M, Nakano
CT. Comparação dos Resultados do OPD–Scan e performance visual
das lentes intraoculares monofocal e multifocal. Arq Bras Oftalmol.
2009 Jul-Aug; 72 (4): 526-32.
19. Salera CM, Souza SE, Guimarães MR, Campolina RB, Guimarães
RQ. Resultados do implante bilateral de lente intraocular multifocal
SA40N no Hospital de Olhos de Minas Gerais. Arq Bras Oftalmol.
2005; 68(1): 117-21.
Autor correspondente:
Rua Casemiro de Abreu, 350 - Jardim São Bento
CEP 79004 -190 – Campo Grande (MS), Brasil
Tel: 55 (67) 3028-5025
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL93
Predictive factors for anterior chamber fibrin
formation after vitreoretinal surgery
Fatores preditivos para formação de fibrina na
câmara anterior após cirurgia vitreorretiniana
Leonardo Provetti Cunha1,2, Luciana Virgínia Ferreira Costa-Cunha2, Carolina Ferreira Costa2, Ronaldo Rocha
Bastos2, Tiago dos Santos Prata3, Mário Luiz Ribeiro Monteiro3
ABSTRACT
Purpose: The aim of this study was to investigate possible predictive factors related to anterior chamber fibrin formation after vitreoretinal
surgery in a large series of patients. Methods: The data of 185 eyes of 185 patients submitted to vitreoretinal surgery was reviewed. The
following variables were evaluated: the postoperatively presence of fibrin, age, diabetes mellitus, the vitrectomy system gauge (20, 23 or
25 gauge), the type of vitreous substitute, the influence of prior surgical procedures and the combination with cataract extraction. To
evaluate predictive factors for anterior chamber fibrin formation, univariate analysis was performed. A multivariate stepwise logistic
regression model was adjusted to investigate factors associated with fibrin formation (p<0.05). Results: Fibrinoid anterior chamber
reaction was found in 12 (6.4%) patients. For multivariate logistic regression analysis, balanced salt solution (BSS), the chance of fibrin
occurrence was 5 times greater (odds ratio 4.83, CI 95% 1.302 - 17.892; p=0.019), while combination with phacoemulsification increased
the chance of fibrin formation by 20 times (odds ratio 20, CI 95% 2.480 – 161.347; p=0.005). No significant difference was found
regarding other variables. Conclusion: Anterior chamber fibrin formation is an unwanted complication after vitreoretinal surgery.
Factors such as combined performance of phacoemulsification and the use of balanced salt solution as a vitreous substitute may predispose
the occurrence of this complication.
Keywords: Cataract/surgery; Fibrin; Phacoemulsification/adverse effects; Vitrectomy/adverse effects; Tissue plasminogen activator;
Vitreoretinal surgery
RESUMO
Objetivo: Avaliar os possíveis fatores relacionados à formação de fibrina na câmara anterior após cirurgia vitreorretiniana em uma
grande série de casos. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo, observacional, caso-controle, onde os dados de 185 olhos de
185 pacientes submetidos à cirurgia vitreorretiniana foram avaliados. Os seguintes dados foram analisados: presença ou não de
fibrina na câmara anterior na primeira semana de pós-operatório, idade, presença ou não de diabetes mellitus, calibre do sistema de
vitrectomia utilizado (20,23 ou 25 gauge), substituto vítreo, a influência de cirurgias oftalmológicas prévias e a realização de cirurgia de catarata combinada. Para avaliação dos fatores preditivos para formação de fibrina, a análise univariada foi realizada. O
modelo de regressão logística multivariada foi utilizado para investigar os fatores associados com a formação de fibrina (p<0,05).
Resultados: A presença de fibrina na câmara anterior foi encontrada em 12 (6,4%) pacientes. Pela análise de regressão logística
multivariada, o uso de solução salina balanceada (BSS) como substituto vítreo, a chance da presença de fibrina foi 5 vezes maior
(odds ratio 4,83, IC 95% 1,302 – 17,892; p=0,019), enquanto que a realização de cirurgia facoemulsificação combinada aumentou a
chance de formação de fibrina 20 vezes (odds ratio 20, IC 95% 2,480 – 161,347; p=0,005). Nenhuma diferença estatisticamente
significativa foi encontrada para as outras variáveis. Conclusão: A formação de fibrina na câmara é uma complicação indesejada
após cirurgia vitreorretiniana. Fatores como realização de cirurgia de facoemulsificação combinada e o uso de BSS como substituto
vítreo podem predispor a esta complicação.
Descritores: Catarata/cirurgia; Fibrina; Facoemulsificação/efeitos adversos; Vitrectomia/efeitos adversos; Ativador de
plasminogênio tecidual; Cirurgia vitreorretiniana
Universidade Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais (MG), Brazil;
Hospital de Olhos de Juiz de Fora, Minas Gerais (MG), Brazil;
3.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil.
1
2
This work was performed in Hospital de Olhos de Juiz de Fora, Minas Gerais, MG, Brazil.
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 15/10/2013 - Aceito para publicação em 20/10/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 93-7
94
Cunha LP, Costa-Cunha LVF, Costa CF, Bastos RR, Prata TS, Monteiro MLR
INTRODUCTION
I
nflammatory reaction of the anterior segment associated
with alterations of the blood-aqueous barrier are common
events in the postoperative period of intraocular eye
surgery(1). These events are usually easily managed with the use
of topical anti-inflammatory medication for a few days or weeks.
Anterior chamber fibrin formation after intraocular surgeries, on
the other hand, is a rare and potentially serious complication that
may lead to visual loss from posterior capsule opacification, posterior synechiae, intraocular lens decentration, intraocular hypertension
and pupillary seclusion(1,2). The incidence of anterior chamber fibrin
formation is estimated around 2% after cataract extraction and
intraocular lens implantation(3), but with the advent of modern smallincision cataract surgery, it is probable that this incidence is much
lower nowadays. However, some special situations can lead to an
increased risk of developing anterior chamber fibrin formation after
intraocular surgeries, such as in children, diabetic patients, eyes with
uveitis, penetrating ocular trauma or complicated surgeries with
extensive manipulation, cataract surgery with posterior capsule
ruptured and combined surgical procedures(4-7).
The occurrence of anterior chamber fibrin reaction after
vitreoretinal surgery is an important complication, especially
because of posterior segment visualization impairment. Several
previous studies have evaluated the efficacy of recombinant
tissue plasminogen activator (t-PA) in case of anterior chamber
fibrinoid formation after vitreoretinal surgery(2,8-10). However,
none of them evaluated in detail the main factors involved in
the development of fibrin in anterior chamber after vitreoretinal
surgery. The aim of this study was therefore to investigate
possible predictive factors associated with the formation of fibrin
in the anterior chamber in patients submitted to vitreoretinal
surgery.
METHODS
A retrospective, consecutive, observational study was
conducted between january 2009 and august 2010. The data
from all patients undergoing vitreoretinal surgery (pars plana
vitrectomy, associated or not intraocular lens implantation)
were reviewed. The following variables were evaluated:
presence of fibrin in anterior chamber within the first 3 days
after surgery, age, presence of diabetes, the gauge of the
vitrectomy system (20, 23 or 25), the type of vitreous substitute
(balanced salt solution – BSS, gas or silicone oil), the influence
of prior surgical procedures and the association with cataract
surgery at the time of vitreoretinal surgery. All patients included
in the study had complete medical records.
For statistical analysis, the comparison between groups
was performed using the Student t test, chi-square or Fischer’s
exact tests, for categorical variables and Student’s t test or
Mann-Whitney test for continuous variables. Using the variables
with p<0.10 in the univariate model, a multivariate stepwise
logistic regression model was adjusted to investigate factors
associated with fibrin formation. A p value less than 0.05 was
considered statistically significant. In all regression analysis, the
presence of anterior chamber fibrin formation was considered
as the dependent variable, whereas patient’s age, presence of
diabetes, the vitrectomy system gauge, the type of vitreous
substitute and the association with cataract surgery were
considered as independent variables.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 93-7
RESULTS
A total of 185 eyes of 185 patients submitted to vitreoretinal
surgery between january 2009 and august 2010 were included.
The mean age was 59.75 years ± 15.90 SD. One hundred and four
(56.21%) patients were male and 69 (37.29%) diabetic. In 86
(46.48%) a 20-gauge incision was used; in 87 (47%) a 23-gauge
and in 12 (6.48%), a 25-gauge incision was performed. In 50 (27%)
BSS was the vitreous substitute, in 48 (26%) intraocular gas (C3F8
or SF6) and in 87 (47%) silicone oil. Regarding prior surgical
procedures, 7 (3.78%) patients had previous vitrectomy followed
by silicone oil removal. Phacoemulsification was performed
combined with vitreorretinal surgery in 66 (35.7%) patients. The
two most frequent diagnoses were rhegmatogenous retinal
detachment (72 cases - 38.91%) and proliferative diabetic
retinopathy associated with vitreous hemorrhage with or without
tractional retinal detachment (48 cases - 25.9%). Table 1 shows
the distribution of patients according to the diagnosis.
The presence of fibrin in anterior chamber was found in 12
patients (6.5%) of 185 patients. The presence of intraocular fibrin
was graded as slight (several fibrin strands), moderate (compact
fibrin aggregates), or severe (fibrin membranes or clots)(3). In 8
patients fibrin was graded as moderate and in 4 as severe (table 2).
In all cases, the presence of fibrin was observed in the first
postoperative day. All patients with fibrinoid reaction underwent
25mcg/0.1mL of t-PA (Ophtalmos, São Paulo, Brazil) intracameral
injection under aseptic conditions. In all, there was a rapid absorption
of fibrin, with improvement of symptoms within the first 24 hours
(figure 1). No complications or adverse side effects possibly related
to t-PA were observed
Table 2 shows the clinical characteristics of 12 patients who
developed fibrinoid reaction. The mean age was 56.50 ± 15.41
and 57.05 ± 15.96 for the 173 patients without fibrinoid reaction.
No statistically significant difference between groups regarding
age or gender was found. Table 3 shows the comparison results
between the two groups. Among patients who had developed fibrin
in anterior chamber, BSS was used as vitreous substitute in 8 (6.7%)
(p=0.004), in 11 (91.7%) phacoemulsification combined with
vitreoretinal surgery was performed (p<0.001) and in 3(25%) the
silicone oil was removed, indicating a significant association with
these three variables (table 3 and 4).
Table 1
Distribution of patients according to the diagnosis
in 185 patients submitted to vitreoretinal surgery
Diagnosis
n
%
Macular holes
IOFB
DM, VH, tractional RD
Rhegmatogenous RD
Endophthalmitis
Misdirection glaucom
HV
ERM
Retained lens fragments 4
Vitreous opacities
15
3
48
72
6
1
10
19
2.2
7
8.1
1.6
25.9
38.9
3.2
0.5
5.4
10.3
Total
185
10
3.8
IOFB: intraocular foreing body; DM: diabetes mellitus; VH: vitreous
hemorrhage; RD: retinal detachment; ERM: epiretinal membrane
Predictive factors for anterior chamber fibrin formation after vitreoretinal surgery
95
Table 2
Clinical characteristics of 12 patients submitted to vitreoretinal surgery and anterior chamber fibrin formation
Patient Age Sex Eye Diagnosis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
80
64
25
58
53
63
64
41
76
61
41
52
M
F
M
F
F
F
M
F
M
F
M
M
OS
OS
OS
OS
OD
OD
OS
OD
OD
OS
OS
OD
Surgical procedure
Rhegmatogenous RD
DM, VH, tractional RD
Rhegmatogenous RD
DM, VH, tractional RD
ERM
DM, VH, tractional RD
Rhegmatogenous RD
Rhegmatogenous RD
Retained lens fragments
ERM
Viteous opacities
Rhegmatogenous RD
Gauge Diabetes
Phacoemulsification + IOL + Silicone oil removal
Phacoemulsification + IOL + PPV
Phacoemulsification + IOL + Silicone oil removal
Phacoemulsification + IOL + PPV
Phacoemulsification + IOL + PPV
Phacoemulsification + IOL + PPV
Phacoemulsification + IOL + Silicone oil removal
Phacoemulsification + IOL + PPV
Phacoemulsification + IOL + PPV
Phacoemulsification + IOL + PPV
Phacoemulsification + IOL + PPV
PPV
20
20
20
20
25
23
20
23
23
23
23
23
No
No
No
Yes
No
Yes
No
No
No
No
No
No
Vitreous
substitute
BSS
Silicone oil
BSS
Gas
BSS
BSS
BSS
Gas
BSS
BSS
BSS
Gas
M: male; F: female; OD: right eye; OS: left eye; RD: retinal detachment; DM: diabetes mellitus; VH: vitreous hemorrhage; ERM: epiretinal membrane; IOL:
intraocular lens; PPV: pars plana vitrectomy; BSS: balanced salt solution
Table 3
Table 4
Comparison between groups submitted to vitreoretininal
surgery according to the presence or absence of anterior
chamber fibrin formation
Odds ratio and confidence intervals (CI) 95% of the
analyzed variables (univariate model)
Without fibrin
(n=173)
Age
Sex (M/F)
Vitreous substitutes
BSS
Gas
Silicone oil
Phacoemulsification
Gauge
20
23
25
Diabetes
Prior surgery
Silicone oil removal
With fibrin
(n=12)
p-value
59.98 ± 15.96 56.50 ± 15.41
98/75
1
0.465 (*)
0.654 (**)
42 (24.3%)
42 (24.3%)
86 (46.48%)
55 (31.8%)
0.004 (***)
8 (66.7%)
<0.0001(***)
3 (25%)
1 (8.3%) <0.0001(***)
11 (91.7%) <0.0001(***)
81 (46.8%)
81 (46.8%)
11 (6.4%)
67 (38.7%)
5 (41.7%)
6 (50.0%)
1 (8.3%)
2 (16.7%)
0.216 (***)
4 (2.3%)
3 (25.0%)
0.006 (***)
0.925 (**)
M: male; F: female; BSS: balanced salt solution; (*) Student t test; (**) Chisquare test; (***) Fisher test; significant values are in italic (p<0.05)
Figure 1: left - Patient with fibrin in anterior chamber in the first
post-operative of vitrectomy combined with phacoemulsification
with intraocular lens implantation; right - same patient three hours
after intracameral injection of 25mcg/0,1mL of t-PA; note the good
response to treatment, with improvement and better visualization
of the anterior segment (patient 5, table 2)
Variable
Age
Sex
F
M
BSS
No
Yes
Gas
No
Yes
Silicone oil
No
Yes
Phacoemulsification
No
Yes
Gauge
20
23
25
Diabetes
No
Yes
Prior surgical procedure
Silicone oil removal
No
Yes
Odds ratio
CI 95%
p-value
0.99
(0.95; 1.02)
0.464
1
0.77
(0.24; 2.47)
0.654
1
6.24
(1.79; 21.76)
0.004
1
1.04
(0.27;4.02)
0.771
1
0.09
(0.01;0.73)
0.013
1
23.6
(2.97; 187.39)
0.003
1
1.2
1.47
(0.35; 4.09)
(0.16; 13.80)
0.771
0.735
1
0.32
(0.07; 1.49)
0.145
1
14.08
(2.73;72.62)
0.002
M: male. F: female. BSS: balanced salt solution. Significant values are in
italic (p<0.05)
In order to determine whether the variables were risk or
protective factors for anterior chamber fibrin formation, the odds
ratio was estimated in the usual manner (table 4). The presence
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 93-7
96
Cunha LP, Costa-Cunha LVF, Costa CF, Bastos RR, Prata TS, Monteiro MLR
of fibrin was considered the variable dependent and the
phacoemulsification, the vitreous substitute (BSS, gas or silicone
oil), the gauge of vitrectomy system used (20, 23 or 25), the
silicone oil removal and the presence of diabetes mellitus were
considered independent variables. It was found that use of BSS,
the silicone oil removal and the concomitant performances of
phacoemulsification were associated with the presence of fibrin.
The patients in which BSS was used, the chance of fibrin formation
was six times higher than those in which BSS was not used (odds
ratio 6.24, CI 95% 1.79 - 21.76; p=0.004). In patients submitted
to silicone oil removal, the chance of fibrin formation was 14
times higher (odds ratio 14.08, CI 95% 2.73 – 72.62; p=0.002).
In patients who underwent phacoemulsification combined
vitreoretinal surgery, the chance of fibrin formation was 24 times higher than patients undergoing vitreoretinal surgery without
cataract extraction (odds ratio 23.6, CI 95% 2.97 - 187.39;
p=0.003) (Table 4).
For multivariate logistic regression analysis, variables with
p<0.10 in univariate models were selected. Therefore, the use of
BSS, silicone oil removal and phacoemulsification were chosen.
For the multivariated model, logistic regression analysis found
that only BSS and phacoemulsification were associated with the
fibrin formation (Table 5), while the silicone oil removal were
not (p=0.17). In patients that used BSS, the chance of fibrin
occurrence was 5 times greater (odds ratio 4.83, CI 95% 1.302 17.892; p=0.019), while in patients who underwent
phacoemulsification, the chance of occurrence of fibrin was 20
times higher (odds ratio 20, CI 95% 2.480 – 161.347; p=0.005).
Table 5
Odds ratio and confidence intervals 95% of the
analyzed variables (multivariate model)
Variable
BSS
No
Yes
Phacoemulsification
No
Yes
CI 95%
p-value
1
4.83
(1.30; 17.89)
0.019
1
20
(2.48; 161.35)
0.005
Odds ratio
adjusted
CI: confidence intervals; M: male; F: female; BSS: salt balanced
solution; Significant values are in italic (p<0.05)
DISCUSSION
The importance of this present study was to assess the
incidence of anterior chamber fibrin formation in patients
submitted to vitreoretinal surgery and also which predictive
factors were involved. Only a few previous studies evaluated
the incidence of fibrinoid reaction after intraocular surgery.
Heiligenhaus et al.(1) investigated in a multicenter, prospective,
randomized study the effect of intracameral t-PA in patients with
severe fibrinoid reaction after cataract surgery. These authors
included 86 patients in this study, corresponding, approximately,
to 2% of all cataracts performed during all period of the study, in
the six participating centers. This work was conducted from 1993
to 1994, and included patients who underwent both
phacoemulsification and extracapsular cataract extraction.
Although we did not find recent studies assessing the incidence
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 93-7
of anterior chamber fibrin formation after modern cataract
surgery using phacoemulsification, we believe the incidence is
lower than that determined by those authors, due to major
advances and improvements in surgical technique, intraocular
lens and viscoelastic achieved in recent years.
The association between vitreoretinal surgery and fibrin
formation was first described by Sebestyen (5). This author
evaluated 280 consecutive cases of vitrectomy in diabetic patients
and in 15 eyes (5.35%) described the presence of fibrinoid
reaction in the vitreous chamber, between the surface of the retina and the posterior iris plane. This author found that the
combination of surgery to remove the lens, performing retinopexy
with scleral buckling and the presence of retinal detachment
preoperatively, could predispose to the occurrence of this
complication. Performing multiple combined procedures at the
same surgery would presumably lead to an increased vascular
permeability, which results in a gelatinous material, resembling
fibrin in the vitreous of diabetic patients.
In the present study, the incidence of fibrin formation
(6%), was similar to that found by Sebestyen (5.35%)(5). But
it was surprising that, contrary to what suggested by this
author, the presence of diabetes mellitus was not associated
with an increased risk for fibrin formation. This can be
explained, at least in part, by the fact that the majority of
diabetic patients submitted to vitrectomy procedure were cases in severe stages, with a presence of vitreous hemorrhage,
fibro-vascular proliferation and tractional retinal detachment,
requiring the use silicone oil, in most cases. The silicone oil
may acts as a mechanical barrier, preventing the free diffusion
and circulation, in the vitreous chamber, of factors that can
lead to fibrinoid anterior chamber reaction. In accordance with
the hypothesis, in the present study, only one patient in which
silicone oil was used developed fibrin. It should be pointed
the strong association of fibrinoid reaction and the use of BSS
as a vitreous substitute (odds ratio 6.24). Although the exact
explanation is still unknown, we believe that the higher
incidence of fibrin formation associated with the use of BSS
compared to gas or silicone oil may be related to the diffusion
of inflammatory cells between the anterior and posterior
chambers of the eye. It is possible that the presence of BSS in
the vitreous chamber has facilitated the diffusion of fibrinforming substances between the anterior and posterior
segments. On the other hand, gas or silicone oil in the vitreous
may have functioned as a more effective barrier to the
diffusion of inflammatory agents and, therefore, accounted for
the smaller incidence with those vitreous substitutes.
Of all the factors related to fibrin formation in the anterior chamber, the one that suggested the highest risk was the
performance of phacoemulsification combined with vitreoretinal
surgery (odds ratio 23.6). Williams et al.(8) in 1988, reported
the presence of fibrinoid reaction after extensive vitrectomy in
3 aphakic eyes. Jaffe et al.(2) described the intense presence of
fibrin in anterior chamber after vitrectomy in seven patients,
also all aphakic. Therefore, the lens extraction combined with
posterior vitrectomy seems to be a risk factor for development
of fibrin in anterior chamber. In this study, 11 of 12 eyes
presented with fibrinoid reaction had been submitted to
phacoemulsification with intraocular lens implantation
associated with posterior vitrectomy. Therefore, the association
between anterior chamber fibrin formation, posterior
vitrectomy and phacoemulsification seems to be a reasonable
assumption.
This association can be justified, at least in part, by surgical
Predictive factors for anterior chamber fibrin formation after vitreoretinal surgery
manipulation of the anterior segment during
phacoemulsification, which usually precedes the vitrectomy,
promoting a change in the blood-aqueous barrier, increasing
vascular permeability, platelet activation, platelet derived
growth factor secretion and increased levels of fibrinogen, which
finally, will be converted into fibrin(3-5). The case 12 (table 2)
underwent vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment,
and presented with fibrin in anterior chamber, but without the
concomitant performance of phacoemulsification. This patient
was already pseudophakic and had posterior capsule rupture.
During the intraoperative period, in this case, it was necessary
to approach the anterior segment because of the migration of
gas to anterior chamber. The manipulation of the anterior
segment could justify, in this case, the breaking of the bloodaqueous and fibrin formation.
In fact, all 185 study patients, who underwent to vitreoretinal
surgery, no phakic patients showed fibrin in the anterior chamber.
Therefore, it seems that the absence of surgical manipulation of
anterior segment and the preservation of lens, may act as protective
factors for the occurrence of anterior chamber fibrin formation in
patients submitted to vitreoretinal surgery.
Prior surgical procedures could be a risk factor for fibrin
formation, since we can assume that these cases are more
complex and also because they have been previously surgically
manipulated, thus these factors can contribute to fibrin
formation. This is the case of patients who underwent silicone
oil removal. In the present study, 7 eyes had silicone oil removal
at the time of surgery and three of them developed fibrin
formation. When we calculated the odds ratio in a univariate
model it was 14.08 (CI 95%; 2,73 - 72,62; p=0.002) suggesting
that it might be an important factor. However, 6 of the 7 patients
had also been submitted to simultaneous phacoemulsification
including all three that developed fibrin formation. Therefore
when we pursued in the statistical analysis using multivariate
logistic regression analysis the odds ratio for silicone oil
extraction dropped to 3.64 (not significant, p=0.17). The fibrin
formation in these cases was therefore probably related to both
the phacoemulsification and use of BSS and not directly related
to silicone oil removal.
All patients who developed fibrin in anterior chamber were
treated with 25mcg/0.1mL of t-PA intracameral, with complete
resolution and no relevant side effects. In fact, several previous
studies, clinical and experimental, have shown that t-PA is a safe
and effective form of treatment for fibrinoid reaction, both in
patients undergoing phacoemulsification and vitreoretinal
surgery (2,8,9,11-17).
In accordance with the present study, the anterior chamber
fibrin formation is a possible and unwanted complication after
vitreoretinal surgery. Factors such as combined performance of
phacoemulsification and the use of balanced salt solution as a
vitreous substitute may predispose the occurrence of this
complication. Surgeons should be warned about this complication
and its related factors for it may have great influence in patients’
visual outcome.
97
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Heiligenhaus A, Schilling H, Schilling M, Mellin KB. [Treatment with
tissue plasminogen activator (tPA) in risk patients with fibrin reactions after cataract operations]. Ophthalmologe. 1996;93(1):49-53.
German.
Jaffe GJ, Lewis H, Han DP, Williams GA, Abrams GW. Treatment of
postvitrectomy fibrin pupillary block with tissue plasminogen activator. Am J Ophthalmol. 1989;108(2):170-5.
Heiligenhaus A, Steinmetz B, Lapuente R, Krallmann P, Althaus C,
Steinkamp WK, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in
cases with fibrin formation after cataract surgery: a prospective
randomised multicentre study. Br J Ophthalmol. 1998;82(7):810-5.
Little HL. Alterations in blood elements in the pathogenesis of diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1981;88(7):647-54.
Sebestyen JG. Fibrinoid syndrome: a severe complication of vitrectomy
surgery in diabetics. Ann Ophthalmol. 1982;14(9):853-6.
Miyake K, Asakura M, Kobayashi H. Effect of intraocular lens fixation
on the blood-aqueous barrier. Am J Ophthalmol. 1984;98(4):451-5.
Heidemann DG, Williams GA, Blumenkranz MS. Tissue plasminogen
activator and penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg.
1990;21(5):364-5.
Williams GA, Lambrou FH, Jaffe GA, Snyder RW, Green GD, Devenyi
RG, et al. Treatment of postvitrectomy fibrin formation with intraocular
tissue plasminogen activator. Arch Ophthalmol. 1988;106(8):1055-8.
Jaffe GJ, Abrams GW, Williams GA, Han DP. Tissue plasminogen
activator for postvitrectomy fibrin formation. Ophthalmology.
1990;97(2):184-9.
Koutsandrea C, Apostolopoulos M, Theodossiadis P. The use of tissue
plasminogen activator in postvitrectomy cases. Int Ophthalmol.
1993;17(2):95-100.
Snyder RW, Lambrou FH, Williams GA. Intraocular fibrinolysis with
recombinant human tissue plasminogen activator. Experimental treatment in a rabbit model. Arch Ophthalmol. 1987;105(9):1277-80.
Johnson RN, Olsen K, Hernandez E. Tissue plasminogen activator
treatment of postoperative intraocular fibrin. Ophthalmology.
1988;95(5):592-6.
Williams DF, Bennett SR, Abrams GW, Han DP, Mieler WF, Jaffe GJ, et
al. Low-dose intraocular tissue plasminogen activator for treatment of
postvitrectomy fibrin formation. Am J Ophthalmol. 1990;109(5):606-7.
Maeno T, Maeda N, Ikeda T, Tano Y. [Tissue plasminogen activator
treatment of postvitrectomy pupillary fibrin membrane]. Nihon Ganka
Gakkai Zasshi. 1991;95(11):1124-8. Japanese.
Koerner F, Boehnke M. Clinical use of recombinant plasminogen activator for intraocular fibrinolysis. Ger J Ophthalmol. 1992;1(5):354-60.
Moon J, Chung S, Myong Y, Chung S, Park C, Baek N, et al. Treatment of
postcataract fibrinous membranes with tissue plasminogen activator.
Ophthalmology. 1992;99(8):1256-9.
Cellini M, Baldi A, Possati GL. Topical treatment of postvitrectomy
fibrin formation with tissue plasminogen activator. Int
Ophthalmol.1994-1995;18(6):351-3.
Corresponding author:
Av. Barão do Rio Branco,4051 - Bom Pastor
Zipe code 36021-630 – Juiz de Fora (MG), Brasil
Tel: 55 (32) 8407-2012, Fax: 55 (32) 3257-5400
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 93-7
ARTIGO ORIGINAL
98
Percepção da aplicação tópica ocular de drogas:
comparação entre instilação de gotas em olhos
abertos e vaporização em olhos fechados
Perception of topical ocular drug delivery: comparison between
eyedrop instillation in open eyes and vaporization in closed eyes
Arlindo José Freire Portes1, Bruna Dantas Dias da Silva1, Laura Beliene Ramos Vieira1, Fernando Moreira dos
Santos1, Nathalya Coutinho Gonçalves de Moraes1
RESUMO
Objetivo: Avaliar por questionário qual o nível de facilidade ou dificuldade para aplicação tópica de medicações oculares: vaporização em olho fechado ou instilação de gotas em olho aberto e constatar por meio da observação de pacientes pelos autores qual o
método que foi utilizado com maior adequação técnica para aplicação de drogas tópicas oculares. Métodos: A pesquisa foi um
ensaio clínico pareado e randomizado, realizada nos meses de agosto e setembro de 2012 no ambulatório de Oftalmologia da
Policlínica Ronaldo Gazolla (Campus Arcos da Lapa, Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá, RJ) em 50 pacientes
conveniados de planos de saúde ou do SUS. Foi utilizado um frasco de colírio e um de vaporizador com solução Optive®. Cada
participante aplicou em um dos olhos a solução por vaporização ou instilação de gotas através de um processo randomizado. Foi
perguntado aos pacientes questões pré-formuladas sobre a praticidade de ambos os métodos e observada à técnica de aplicação.
Resultados: 32% acharam difícil ou muito difícil a vaporização em olho fechado e 34% a instilação de colírio (p=0,9562). A dificuldade mais comum para ambos os métodos foi “acertar o olho” e ocorreu em 53% dos pacientes que tiveram dificuldades para
vaporização e por 65%dos que apresentaram dificuldade para aplicação de colírio. 38% dos pacientes necessitaram de mais de uma
instilação para aplicação do colírio, enquanto 30% dos pacientes precisaram de mais de uma aplicação para que a droga vaporizada
tivesse contato com o olho (p=0,5224). Em 74% dos pacientes houve toque da ponta do colírio com os cílios, já com o vaporizador
não houve um toque do orifício do vaporizador com o dedo do paciente (p=0,5433). Conclusão: A maior facilidade ou dificuldade
percebida pelos pacientes foi equivalente para instilar o colírio em relação à vaporização em olho fechado. O método da vaporização foi realizado mais adequadamente devido à frequência elevada de toques da ponta do colírio nos tecidos oculares.
Descritores: Volatilização;Administração tópica; Soluções oftálmicas; Lubrificantes; Olho/efeitos de drogas
ABSTRACT
Objective: Evaluate how difficult it is to apply ocular topical medications based on patient observation and answers to a questionnaire.
Eye drops in open eyes were compared to vaporization in closed eyes. Methods: The study was a randomized clinical trial paired and
held in the months of august and september of 2012 in the ophthalmological department of Polyclinic Ronaldo Gazolla (Arcos da Lapa
Campus, Faculty of Medicine, University Estáciode Sá, RJ) in 50 patients. The Optive® ophthalmic solution was applied topically via an
eyedrop bottle or a vaporizer through a randomized process. Patients were asked pre-formulated questions about the practicality of
both methods and the technique of topical ocular drug delivery was observed. Results: 32% informed that it was difficult or very
difficult to vaporize and 34% to use eye drops (p=0,9562). The major problem described by patients was to direct the eye drop to the eye
surface. This difficulty was considered by 53% for vaporization and by 65% for topical eye drop use. 38% of the patients needed more
than one eye drop application to have eye drop contact, while 30% of the patients needed more than one application of vaporization in
order to get drug eye contact (p=0,5224). In 74% of patients there were an eyedropper tip contact with cilia, however there was one eye
finger contact when the medicine was vaporized (p=0,5433). Conclusion: The ease perceived by patients to instil eye drops in open eyes
was equivalent compared to the vaporization in closed eyes; the method of spraying was performed more appropriately due to the high
frequency of eyedrop tip touches on the ocular surface.
Keywords: Volatilization; Administration topical; Ophthalmic solutions; Lubricants; Eye/drug effects
1
Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Curso de Medicina, Universidade Estácio de Sá – Trabalho de IC de Oftalmologia
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 17/12/2012 - Aceito para publicação em 10/12/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 98-102
Percepção da aplicação tópica ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas em olhos abertos e vaporização em olhos fechados
INTRODUÇÃO
A
instilação tópica de gotas nos olhos permanece como a
pedra angular do tratamento de várias doenças oculares, inclusive o glaucoma e a síndrome do olho seco(1).
O uso correto de colírios depende de uma técnica de administração baseada em movimentos de coordenação motora fina
associada à visão adequada. Muitos pacientes, notadamente os
idosos, têm dificuldade em aplicar medicações oculares tópicas
devido ao fato de não possuir adequada coordenação motora ou
visão de perto sem óculos(2).
Estudos recentes demonstraram que a maioria dos pacientes que instilam colírios nos olhos o faz de maneira incorreta,
tocando os tecidos oculares com a ponta do frasco, o que pode
causar sua contaminação(3,4). O uso errado de colírios também
pode acarretar o aumento da absorção sistêmica das drogas, com
consequente maior toxicidade(5).
A administração tópica de medicamentos à distância em
olho fechado, utilizando o método da vaporização pode ser uma
alternativa a tradicional a instilação de gotas, pela presença de
limitações físicas devido a doenças pré-existentes ou quando
os indivíduos não cooperam com o método(6). Portanto, pacientes com inflamações palpebrais, como os que possuem blefarohematomas ou celulites faciais podem sentir dor durante a aplicação tópica ao tocar a pálpebra. A instilação também pode
ser afetada pela redução da abertura palpebral que ocorre nestas doenças ou em distonias faciais. No entanto, é provável que
as pessoas que mais se beneficiem do método da vaporização
sejam crianças, adultos ou idosos que tenham visão normal, porém sintam muita ansiedade ou nervosismo quando pressentem que uma gota instilada irá entrar em contato com a superfície ocular. Estes pacientes frequentemente movem a cabeça
ou piscam excessivamente quando eles ou alguém aproxima
ou aperta o frasco de colírio próximo de sua face. Este comportamento evita que a gota atinja a posição adequada no filme
lacrimal e pode também favorecer o toque do frasco nos tecidos oculares(7).
É comum o uso de gotas gerarem sensações desagradáveis como queimação, ardência e lacrimejamento. Em virtude
destas sensações, as crianças são um grupo em que o uso de
gotas representa um transtorno para a instituição de um tratamento, devido à sua pouca cooperação, exacerbada pela necessidade de manterem os olhos abertos para o colírio a ser
aplicado.
Alguns dos mais importantes fatores que levam os pacientes a não aderirem adequadamente ao tratamento com colírios
podem estar relacionados à instilação incorreta destes, o que eleva o custo da terapêutica(8).
O uso do medicamento através de vaporização em olho
fechado pode facilitar o tratamento em pacientes com altas
ametropias, idosos, pós-operatórios, traumas oculares, etc. devido a menor necessidade de visão da ponta do colírio, da proximidade dos cílios e de coordenação motora.
Alguns estudos recentes demonstraram eficácia equivalente entre medicações tópicas vaporizadas em olhos fechados e gotas instiladas em olhos abertos. O processo é eficaz porque as gotículas vaporizadas atingem sob pressão a
margem palpebral, permanecendo naquela área. Quando o
paciente abre os olhos, as gotículas se misturam ao filme lacrimal(9,10,11). Há inclusive preparações comerciais disponíveis
em outros países para a vaporização de lubrificantes oculares
com olho fechado, como o “Actimist Eye Spray”, “Dry Eyes
Eye Mist”, “Tears Again Advanced”(11-14). No Brasil não há
99
venda de vaporizadores oculares.
Após extensa revisão bibliográfica em bases de dados
como MEDLINE, Scielo ou LILACS, não foram encontradas publicações avaliando comparativamente a técnica de
administração de drogas tópicas oculares por vaporização
em olho fechado em relação à aplicação de gotas em olhos
abertos.
MÉTODOS
A pesquisa foi um ensaio clínico pareado e randomizado
realizado nos meses de agosto e setembro de 2012, na Policlínica Ronaldo Gazolla (Campus Arcos da Lapa, Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá, RJ), em 50 pacientes
conveniados de planos de Saúde ou do SUS. Foram incluídos apenas os pacientes que disseram saber instilar colírio nos olhos.
Uma tabela pseudoaleatória do Excel foi gerada para que
o processo de aplicação tópica da medicação fosse aleatório em
relação ao olho direito e esquerdo.
Para cada participante foi fornecido um frasco de
colírio de solução lubrificante ocular (Optive®) e solicitado
a ele que efetuasse a instilação da gota em um de seus olhos
que estava aberto. Logo após o participante observar uma
demonstração de como usar o vaporizador com o olho fechado, feita por um dos pesquisadores, ele vaporizou a solução de Optive ® no outro globo ocular. O vaporizador possuía uma bomba de pulverização de plástico para criar névoa, do tipo parafuso acoplada a um frasco com sete ml de
volume. O dispositivo funciona a base de pressão manual,
semelhante a que é utilizada em um vaporizador de perfume, portanto a pressão de sucção varia no frasco conforme a
pressão manual exercida no bocal. A solução oftálmica
Optive® foi introduzida no vaporizador previamente esterilizado com óxido de etileno, de forma asséptica.
O método da vaporização de lubrificante com olho fechado era o seguinte: o paciente segurava o vaporizador aproximadamente três centímetros a frente de um de seus olhos,
de forma a ver diretamente a sua frente à extremidade do
dispositivo, por onde o lubrificante ocular iria ser liberado. A
seguir, o paciente fechava o olho e acionava o vaporizador. A
administração era adequada quando o líquido liberado atingia predominantemente a borda palpebral fechada, onde ficam os cílios.
O processo foi acompanhado pelos autores. Um questionário foi aplicado depois do procedimento sobre a
praticidade de ambos os métodos. Aspectos relacionados à
administração também foram observados e classificados pelos autores.
O questionário e os itens observados e classificados pelos
autores estão no anexo 1.
RESULTADOS
Foram examinados 100 olhos de 50 pacientes. A idade média foi 61,7 anos com desvio padrão de 17,71 anos. Dos 50 pacientes, 18 (36%) eram do sexo masculino e 32 (64%) do feminino.
O número de pessoas com dificuldade na instilação de
gotas ou vaporização foi semelhante. Dezessete pessoas (34%)
tiveram dificuldade na instilação de gotas e 16 pessoas (32%)
na vaporização.
Em relação ao nível de dificuldade na instilação de gotas: a
maioria considerou fácil ou muito fácil (35) esta administração.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 98-102
100
Portes AJF, Silva BDD, Vieira LBR , Santos FM, Moraes NCG
Em relação à vaporização a maioria também considerou fácil ou
muito fácil (34). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos (p=0,9562, vide figura 1).
Em relação ao número de repetições da administração tópica, também não houve diferença clinicamente ou estatisticamente significante entre os grupos: dezenove pacientes necessitaram reaplicar a gota e 15 a vaporização. Trinta e um acertaram a superfície ocular na primeira tentativa de instilação de
gota, enquanto que 35 atingiram a margem palpebral em relação à vaporização (p=0,5224). No entanto, observou-se um número maior de pacientes que tiveram de repetir mais vezes
(três)à aplicação de gotas (10%) para atingir a superfície ocular do que a vaporização para atingir a margem palpebral (2%,
p=0,115).
Quando os métodos foram comparados em relação ao toque em tecidos humanos, 37 das aplicações em gotas resultaram
no toque da ponta do frasco com as pálpebras, enquanto que em
apenas um paciente houve o toque da ponta do vaporizador com
os dedos.O resultado foi clinicamente e estatisticamente significativo (figura 4).
Figura 1: Nível de dificuldade da instilação de gotas em olhos abertos em relação à vaporização de lubrificante ocular em olhos fechados (p=0,9562). NF/ND: Nem fácil, nem difícil
A dificuldade mais comum (65%) referida pelos pacientes
em instilar gotas foi “acertar o olho”. As demais dificuldades
podem ser observadas na figura 2.
Figura 4: Comparação da instilação de gotas em olhos abertos, em
relação a vaporização em olhos fechados quanto ao toque do frasco
em tecidos humanos; TGP se refere ao toque da ponta do frasco de
colírio no olho ou pálpebras, enquanto que TVP se refere ao toque
dos dedos no orifício do vaporizador (p=0,5433)
DISCUSSÃO
Figura 2: Dificuldades relatadas sobre a instilação de lubrificante
ocular por gotas
Quando indagados sobre as dificuldades no processo de
vaporização, a maioria dos pacientes sentiu como dificuldade mais
comum a instilação de gotas, ou seja, “acertar o olho”. As demais dificuldades estão referidas na figura 3.
Figura 3: Dificuldades relatadas para administração tópica de lubrificante ocular por vaporização
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 98-102
Vaidergon et al.(5) observaram no seu estudo uma grande
deficiência na simples técnica de instilar um colírio em pacientes
com glaucoma, o que acarretava desperdício de parte do conteúdo do frasco e possibilidade de toxicidade devido ao maior
número de gotas aplicadas. No mesmo estudo, não houve correlação estatística entre o número de gotas instiladas e o tempo de
tratamento. Os autores concluíram que a utilização da técnica
correta era de suma importância, pois a sua realização inadequada podia implicar em um maior número de gotas aplicadas, o
que leva a um maior custo e, consequentemente, a pior adesão
ao tratamento. No trabalho atual, percebemos que a maioria dos
pacientes (65%) apresentava dificuldade em acertar as gotas
instiladas nos olhos e tocavam as pálpebras com a ponta do frasco para aplicar a medicação, favorecendo a contaminação do
frasco (74%). Portanto permanece sendo fundamental o ensino
da técnica adequada da aplicação do colírio, mesmo para aqueles pacientes que o utilizam há muitos anos, independente da sua
escolaridade e do nível socioeconômico.
Höfling-Lima(15) em 2001 estudou a contaminação de 127 frascos de colírio com soro autólogo usados por pacientes e verificou
que 76,3% estavam contaminados após o término do conteúdo do
Percepção da aplicação tópica ocular de drogas: comparação entre instilação de gotas em olhos abertos e vaporização em olhos fechados
frasco, devido ao toque da ponta do colírio nos tecidos oculares. Os
micro-organismos mais encontrados foram os da microbiota local e
germes de pele. Segundo Vaidergon et al.(5), o contato da ponta do
frasco com os tecidos oculares leva a sucção do filme lacrimal, podendo alterar as propriedades farmacológicas do colírio. Por isso a
importância de evitar a contaminação para prevenir não só as infecções e ulcerações, mas também a composição da substância presente no frasco.A vaporização de lubrificante ocular nos olhos ocorre
à distância e, portanto o risco de se encostar a extremidade do
vaporizador com os tecidos oculares ou perioculares é mínimo. No
presente estudo observou-se apenas um caso de paciente que encostou o seu dedo no orifício do vaporizador durante a aplicação
tópica. Houve diferença clínica e estatisticamente significativa em
relação ao toque de tecidos humanos com a ponta do frasco do
colírio em relação ao orifício do vaporizador, indicando que a técnica de vaporização é mais segura.
Portes et al.(16), em 2009, ao estudar a dificuldade da vaporização em relação a instilação de colírio em olhos abertos
percebeu que 36% dos pacientes relataram dificuldade para vaporizar seus olhos, contra 14% dos pacientes que utilizavam
colírios. Portanto, a dificuldade de vaporizar olhos abertos era
maior do que a de instilar colírios. Uma explicação seria a ausência de costume com o uso de vaporizadores ou ao medo do
contato da solução oftálmica vaporizada com a superfície ocular.
No entanto, no trabalho atual, observamos que o nível de dificuldade ou facilidade foi o mesmo para vaporização com olhos fechados e instilação de gotas em olhos abertos. É possível que com
os olhos fechados, não haja receio de usar o vaporizador, aumentando a confiança do paciente na aplicação. Talvez a dificuldade
fosse até menor se os pacientes estivessem familiarizados com o
método.
No estudo atual 10% dos pacientes necessitaram repetir 3
vezes a instilação de gotas para atingir a superfície ocular, enquanto que apenas 2% necessitaram repetir 3 vezes a vaporização para atingir a margem palpebral. Embora, tal diferença não
tenha sido estatisticamente significativa, com os 50 pacientes estudados, ela poderia ter sido significativa caso o número de pacientes fosse maior. O método da vaporização em olhos fechados
necessita menor coordenação motora fina do que a instilação de
gotas em olhos abertos.
Considerando que se trata de um método novo para aplicação de drogas oculares, um estudo sobre a dificuldade de utilização em relação a gotas é importante, pois implica em maior ou
menor fidelidade ao tratamento.
A tecnologia de vaporização de medicação em olhos fechados está sendo estudada, ela não deve ser aplicada para toda
e qualquer medicação utilizada na forma de colírio, independente do componente utilizado sem um trabalho científico prévio
que confirme sua eficácia.
CONCLUSÃO
a) O nível de facilidade ou dificuldade para aplicação tópica de medicações oculares foi semelhante para os métodos testados.
b) O método da vaporização foi realizado de forma mais
adequada devido à alta frequência de toques da ponta do colírio
na superfície ocular.
101
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Stefan C, Cojocaru I, Pop A. [Glaucoma and ocular surface].
Oftalmologia.2011;55(1):30-3. Romanian.
Dietlein TS, Jordan JF, Lüke C, Schild A, Dinslage S, Krieglstein
GK.Self-application of single-use eyedrop containers in an elderly
population: comparisons with standard eyedrop bottle and with
younger patients. Acta Ophthalmol. 2008;86(8):856-9.
Gupta R, Patil B, Shah BM, Bali SJ, Mishra SK, Dada T. Evaluating eye
drop instillation technique in glaucoma patients. J Glaucoma.
2012;21(3):189-92.
Portes AJ, Silva MG, Viana M, Paredes AF, Rocha J. [Topical drug
administration perception with and without eye drop applicator]. Rev
Bras Oftalmol. 2011;70(4):224-9. Portuguese.
Vaidergorn PG, Malta RF, Borges AS, Menezes MDR, Trindade ES,
Santiago JBN. [Eye drop instillation technique in chronic glaucoma
patients]. Arq Bras Oftalmol. 2003; 66(6):865-9. Portuguese.
Bartlett JD, Wesson MD, Swiatocha J, Woolley T. Efficacy of a pediatric cycloplegic administered as a spray. J Am Optom Assoc.
1993;64(9):617-21.
Portes AJ, Barbosa AC, de Mello GL, Lopes MA, Cavalcanti RS.
Tropicamide 1% mydriatic effect: comparison between spray in closed
eyes and eye drops in open eyes. J Ocul Pharmacol Ther.
2012;28(6):632-5.
Stillitano IG, Lima MG, Ribeiro MP, Cabral J, Brandt CT. [Economic
impact of eyedrop cost in glaucoma treatment]. Arq Bras Oftalmol.
2005;68(1):79-84. Portuguese.
Wong CY, Fan DS, Yu CB, Lam DS. Topical mydriatic and cycloplegic
spray for Chinese children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.
2003;40(6):349-52.
Khaireddin R, Schmidt KG. [Comparative investigation of treatments
for evaporative dry eye]. Klin Monbl Augenheilkd. 2010;227(2):12834. German.
Craig JP, Purslow C, Murphy PJ, Wolffsohn JS. Effect of a liposomal
spray on the pre-ocular tear film. Cont Lens Anterior Eye.
2010;33(2):83-7.
Optrex ActiMist™: product Information [Internet]. Slough (UK);
Reckitt Benckiser Group; 2012 [cited 2012 Dec 16]. Available from:
www.lloydspharmacy.com/en/optrex-actimist-2in1-dry-irritated-eyespray-10ml-13684.
Boots [Homepage internet]. Brand search results for Optrex [cited2012
Dec 06]. Available from: http://www.boots.com/en/Boots-Brands-A-toZ/Optrex/
Tears Again Spray™: product Information [Internet]. Rosenberg, TX
(USA); OCuSOFT; 2012 [cited 2012 Dec 16]. Available from: http://
www.tearsagainspray.com/
Höfling-Lima AL, Lima AS, Batistoso JA, Kawamura D, Chalita MR,
Alves LS, et al. [Eyedroppe bottles contamination of autologous serum]. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(1):63-5. Portuguese.
Portes AJ, Gomes LP,Amaral BL, Massa L. Percepção da administração
tópica ocular de drogas: vaporização x gotas. Rev Bras Oftalmol.
2009;68(6):327-31.
Autor correspondente:
Arlindo José Freire Portes
Av. N. Sra. de Copacabana, 195/409 – Copacabana
CEP 22020-002 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Tel: (21)2541-4398, Fax:(21) 2541-4532
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 98-102
102
Portes AJF, Silva BDD, Vieira LBR , Santos FM, Moraes NCG
ANEXO 1
Questionário e itens observados sobre a percepção da administração tópica ocular de drogas: gotas aplicadas em olho aberto
em relação à vaporização em olho fechado
1. Número do prontuário:
2. Letras iniciais do nome:
3. Idade:
Questionário:
4. Em relação a instilação de colírio você considera:
1) Muito fácil ( )
2) Fácil ( )
3) Nem fácil nem difícil ( )
4) Difícil ( )
5) Muito difícil ( )
5. Em relação a vaporização em olho fechado:
1) Muito fácil ( )
2) Fácil ( )
3) Nem fácil nem difícil ( )
4) Difícil ( )
5) Muito difícil ( )
6. Em relação a administração tópica de colírios, você possui alguma dificuldade? ( ) Sim
Se sim, qual(is)?
7. Em relação à vaporização em olho fechado, você possui alguma dificuldade?
Se sim, qual(is)?
Itens observados:
Em relação ao colírio:
8. A gota instilada caiu no olho? ( ) Sim
( ) Sim
(
(
) Não.
) Não.
( ) Não
9. Houve necessidade de repetiçao da instilação para ela cair nos olhos? ( ) Sim
( ) Não
10. A ponta do colírio tocou os cílios ou a pálpebra ou o olho?
( ) Sim ( ) Não
11. Quantas gotas foram aplicadas?
Em relação a vaporização com olho fechado:
12. A aplicação atingiu a margem palpebral? ( ) Sim
( ) Não
13. Houve necessidade de repetição? ( ) Sim ( ) Não
14. Houve toque da ponta do vaporizador com os dedos?
( ) Sim ( ) Não
15. Quantas aplicações foram realizadas?
Os resultados obtidos foram analisados com o programa estatístico R. Os dados binomiais foram examinados com o teste
pareado de McNemar e os dados ordinais e quantitativos discretos com o Teste de Wilcoxon pareado.
O nível de significância considerado para diferença entre grupos foi de 0,05.
Aspectos éticos:
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá. CAAE 0127.0308.000-11.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 98-102
ARTIGO ORIGINAL103
The influence of assistive technology
devices on the performance of activities
by visually impaired
A influência de recursos de tecnologia assistiva sobre
a performance em atividades de deficientes visuais
Suzana Rabello1, Maria Elisabete Rodrigues Freire Gasparetto1, Cassia Cristiane de Freitas Alves1, Gelse Beatriz
Martins Monteiro1, Keila Monteiro de Carvalho1
ABSTRACT
Objective: To establish the influence of assistive technology devices (ATDs) on the performance of activities by visually impaired
schoolchildren in the resource room. Methods: A qualitative study that comprised observation and an educational intervention in the
resource room. The study population comprised six visually impaired schoolchildren aged 12 to 14 years old. The participants were
subjected to an eye examination, prescribed ATDs comprising optical and non-optical devices, and provided an orientation on the use of
computers. The participants were assessed based on eye/object distance, font size, and time to read a computer screen and printed text.
Results: The ophthalmological conditions included corneal opacity, retinochoroiditis, retinopathy of prematurity, aniridia, and congenital
cataracts. Far visual acuity varied from 20/200 to 20/800 and near visual acuity from 0.8 to 6 M. Telescopes, spherical lenses, and
support magnifying glasses were prescribed. Three out of five participants with low vision after intervention could decrease the font size
on the screen computer, and most participants (83.3%) reduced their reading time at the second observation session. Relative to the
printed text, all the participants with low vision were able to read text written in smaller font sizes and reduced their reading time at the
second observation session. Conclusion: Reading skills improved after the use of ATDs, which allowed the participants to perform their
school tasks equally to their classmates.
Keywords: Vision disorders;Visual acuity; Vision, low;Assistive technologies;Visually impaired persons
Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Estadual de Campinas (SP), Brasil.
1
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 06/08/2013 - Aceito para publicação em 13/12/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 103-7
104
Rabello S, Gasparetto MERF, Alves CCF, Monteiro GBM, Carvalho KM
RESUMO
Objetivo: Verificar a influência da utilização de recursos de tecnologia assistiva no desempenho de escolares com deficiência visual
em atividades em sala de recursos. Métodos: Realizou-se pesquisa qualitativa, por meio de observação e intervenção educacional
em sala de recursos. A população foi composta por seis escolares com deficiência visual situados na faixa etária entre 12 e 14 anos.
Os escolares fizeram exame oftalmológico e receberam prescrição de recursos de tecnologia assistiva distribuídos em recursos
ópticos, não-ópticos e orientação para uso da informática. Foram observados quanto à distância olho-objeto, tamanho de fonte e
tempo de leitura. Resultados: Diagnósticos oftalmológicos: opacidade corneana, retinocoroidite, retinopatia da prematuridade, aniridia
e catarata congênita. A acuidade visual para longe variou de 20/200 a 20/800 e para perto de 0,8 M a 6 M. Foram prescritos
telescópios, lentes esféricas e lupas de apoio. Comparando-se o tamanho de fonte utilizado no computador verificou-se que na
segunda observação, três dos cinco escolares com baixa visão leram fontes menores no computador e a maioria (83,3%) melhorou
o tempo de leitura na segunda observação. Em relação ao tamanho de fonte e tempo utilizado para lerem os textos impressos, todos
os escolares com baixa visão conseguiram ver tipos menores e diminuíram o tempo de leitura na segunda observação. Conclusão:
Constatou-se o melhor desempenho das habilidades de leitura, após o uso de recursos de tecnologia assistiva, o que facilitou a
realização de atividades acadêmicas em igualdade aos colegas da sala.
Descritores: Distúrbios da visão; Acuidade visual; Baixa visão;Tecnologia assistiva; Pessoas com deficiência visual
INTRODUCTION
A
ccording to the World Health Organization (WHO), the
levels of disability associated with visual impairment
range from low vision to blindness(1).
The 10 th revision of the International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD10) defines low or subnormal vision as a visual acuity of less
than 0.3 and equal to or greater than 0.05 in the eye with the
best corrected vision or a visual field of less than 20 degrees
(categories 1 and 2 of vision impairment). Blindness is defined
as a visual acuity of less than 0.05 or a visual field of less than 10
degrees (categories 3, 4, and 5 of vision impairment). An
undetermined or unspecified loss of vision corresponds to
category 9. This classification is based on the 9th revision of the
ICD with the classification in the ICD-10 as a reference(2).
The following visual functions might be affected in
individuals with low vision: visual acuity, visual field, an adaptation
to light and dark, and color perception. The visual function of
individuals with low vision might be improved with assistive
technology devices (ATDs).
Assistive technology is an interdisciplinary field of studies
that encompasses products, resources, methods, strategies,
practices, and services to enhance the functional capability related
with the activity and participation of people with deficiencies,
disabilities, or reduced mobility to improve their autonomy,
independence, quality of life, and social inclusion(3).
ATDs are potentially beneficial for schoolchildren with low
vision and are classified as optical, non-optical, electronic, or
computer-based. Computer-based resources for blind individuals
include refreshable Braille displays and software replacing
images with voice (voice synthesizers)(4,5).
Schoolchildren with low vision might exhibit difficulties in
reading and writing even while using optical and non-optical aids.
For such schoolchildren, computer-based devices might not only
be helpful in school assignments but also as pedagogical
instruments that facilitate the insertion of computers in social
and educational practices, thus becoming relevant for the
academic development of such children(6).
It is important to convey the benefits associated with ATDs
among schoolteachers to improve visually impaired students’
access to special education within the context of a partnership
between the education and healthcare fields to provide global
interventions for the visually impaired(7,8).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 103-7
The aim of the present study was to investigate the
influence of ATDs on the performance of school tasks by visually
impaired schoolchildren as a function of the relevance of the
educational conditions necessary for the development of
individuals with low vision.
METHODS
The present qualitative study included observations of
schoolchildren in their natural environment, and an educational
intervention was performed in a resource room for the visually
impaired.
The study population comprised six schoolchildren, five with
low vision, and one blind, from 12 to 14 years old. The children
attended a public elementary school in the municipality of Santa
Barbara do Oeste, São Paulo state, Brazil and were users of the
resource room for the visually impaired.
The participants were subjected to a full eye examination
by eye doctors from the Subnormal Vision Service, Clinical Hospital of the School of Medical Sciences, State University of Campinas (Serviço de Visão Subnormal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – SVSN/HC/FCM/UNICAMP). Optical and non-optical aids
were prescribed to the participants on an individual basis.
The study was approved by the Research Ethics Committee
of the School of Medical Sciences of the State University of Campinas under ruling no. 421/2003.
The participants and their guardians signed an informed
consent form following an explanation of the study aims.
Procedures
During the initial observation session in the natural
environment setting, the participants performed school assignments
in the resource room. For the tasks that involved reading on a
computer screen and from a printed text, the researcher provided a
simply written text (Text 1) and assessed the following:
1 – the eye-object distance relative to the computer screen,
font size, and time required to read;
2 – the eye-object distance relative to the sheet of paper
(printed text), font size, and time required to read.
Text 1
“The boy and the man: When I was a child and it rained,
our home became a leak festival. The ceiling dripped and soaked
105
The influence of assistive technology devices on the performance of activities by visually impaired
the floor of all the rooms and halls. We’d all get crazy, running
here and there with pails, bowls, pots, and potties”(9).
An educational intervention was then performed. This
intervention consisted of a course on the use of accessibility
software for the visually impaired taught by a teacher with
computer specialization.
The 144-hour course was taught over eight months and
comprised the simultaneous use of the accessibility assistant
software included in the computer and sound or magnification
software (Dosvox or Virtual Vision).
During the final session of observation assessing the
participants’ performance, reading and typing activities (Text 2)
were performed using optical, non-optical, and computer-based
devices. The text was selected based on the participants’ academic
level. The parameters assessed were identical to those utilized
in the initial observation session:
1 – the eye-object distance relative to the computer screen,
font size, and time required to read;
2 – the eye-object distance relative to the sheet of paper
(printed text), font size, and time required to read.
Text 2
“What is love? Two teachers taught the fourth grade. One
was young and inexperienced. The other was a woman in her
sixties, and had an advantage of 40 years of brilliant performance
reviews that made her be known as a good teacher”(10).
RESULTS
The data relative to the eye examination and device
prescription are described in table 1.
The data collected during the observation sessions before and
after intervention are comparatively described in tables 2 and 3.
Table 2 shows the reduction of the time required to type
and read on the screen. For participants 2 and 5, the teacher chose
to increase the font size at the second observation to improve
their body posture and achieve better visual performance.
Table 3 shows that the reading time also decreased relative
to the printed text. A comparison of tables 2 and 3 shows that
the reading time on the computer screen was similar or longer
than that corresponding to the printed text.
Table 1
The cause of vision impairment, corrected visual acuity, and optical and additional devices
prescribed to the visually impaired schoolchildren (SVSN/HC/FCM/UNICAMP)
Participants Gender Age
School
grade
Diagnosis
Corrected
visual acuity
Prescribed
optical devices
Non- optical, Braille,
and computerbased devices
Low vision because Far: 20/800 LE and RENear:
of bilateral corneal
1.6 M LE and RE
opacity
(approximately 15 cm)
Spherical lens+
18.00D LE and
4X monocular
telescope
Magnification
software, typoscope,
and reading
material contrast
Low vision because
of retinochoroiditis
Far: 20/300 RE and 20/
600 LENear: 0.8 M RE
and 6 M LE
4X monocular
telescope
Magnification
software
1
F
13
7 th
2
F
12
7 th
3
M
12
7 th
Low vision because
of retinopathy of
prematurity
Far: 20/400 LE and
RENear: 6 M LE and RE
4X monocular
telescope and
7X support
magnifying glass
Magnification
software
4
F
14
9 th
Low vision because
of bilateral optic
atrophy
Far: 20/200 LE and
RENear: 1.2 M LE
and RE
2.8X monocular
telescope and
2.5X ruler
magnifying glass
Magnification
software
5
F
13
8 th
Low vision because
of bilateral aniridia
and congenital
cataract
Far: 20/200 LE and
RENear: 2 M LE and RE
(close to the eye)
4X monocular
telescope
Magnification
software
6
F
12
7 th
Blindness because
of retinopathy of
prematurity
NLP
DISCUSSION
The present study included an adaptation of the ATDs so
reading and writing could be performed simultaneously. The
optical and computer-based devices were mutually adjusted, thus
Braille system and
sound software
resulting in shorter reading times. The adjustment of the
prescribed optical and non-optical aids was relevant for the results
observed.
The schoolchildren interviewed in a study conducted at State
University of Campinas (Unicamp) reported that when optical,
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 103-7
106
Rabello S, Gasparetto MERF, Alves CCF, Monteiro GBM, Carvalho KM
Table 2
Eye/object distance, font size, reading time on the computer screen during the first and second observation sessions
Participants
Observation
Eye/object distance
Font size/ Braille system
Reading time on the screen
1
1st
2nd
1st
2nd
1st
2nd
1st
2nd
1st
2nd
1st
2nd
8 cm
7 cm
8 cm
12 cm
12 cm
11 cm
25 cm
30 cm
10 cm
11 cm
-
72
60
24
35
46
42
28
26
16
22
Braille
Braille
10’
08’
02’
02’
03’
02’
04’
02’
02’
37’’
15
08’
2
3
4
5
6
Table 3
The eye/object distance, font size, and reading time relative to the printed text during the first and second observation sessions
Participants
Observation
Eye/object distance
Font size/ Braille system
Reading time on the screen
1
1
2nd
1st
2nd
1st
2nd
1st
2nd
1st
2nd
1st
2nd
05 cm
07 cm
10 cm
07 cm
05 cm
03 cm
25 cm
23 cm
08 cm
08 cm
-
46
60
24
22
28
22
28
22
16
22
Braille
Braille
10’
04’
07’
02’
03’
02’
03’
02’
02’
40’’
02’
02’
2
3
4
5
6
st
non-optical, and ATDs were deficient, the schools resourced the
Braille machine and requested that schoolmates dictate the
indicated texts. That situation can now be reversed(11).
Our results show improved reading speeds with the addition
of magnification and/or sound software to the optical devices
appropriate for each individual case. The use of such devices
prevents the occurrence of visual fatigue in individuals with low
vision(12).
Typing ability is assessed as using the keyboard without
looking at the keys. The course taught to the participants in the
present study allowed them to acquire full control of the
keyboard, which is the main tool for the visually impaired to
become independent in this domain(13).
The development of computer-based technology has been
becoming increasingly faster, thus changing the patterns for
learning and work. Eventually, use of this technology became a
mandatory skill for the job market and in the academic setting,
particularly in the case of the visually impaired(14).
Visually impaired individuals need to be acquainted with
and use optical aids and devices and become acquainted with
computers to improve their performance in the use of
technologies that might contribute to their social and school
inclusion (15).
The results of the present study are not restricted to the
intended aim and include the effects of educational intervention
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 103-7
because the participants learned how to use the computer, which
contributes to the school knowledge and a consequent awareness
of the needs of visually impaired schoolchildren and the necessary
facilities for the use of associated assistive technology. From that
perspective, the participants were introduced to the use of
technologies that contributed to their acquisition of reading and
writing skills that are useful for the performance of school tasks
and their subsequent social insertion.
CONCLUSION
The present study showed reading skill improvement
following the use of ATDs, which resulted in increased efficiency,
improving the performance of school tasks.
The use of ATDs in the education of visually impaired
schoolchildren grants them access to pedagogical materials and
helps them perform school tasks equally to their classmates, thus
improving their performance and allowing them to overcome
their handicap.
REFERENCES
1.
Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R,
Pokharel GP,et al. Global data on visual impairment in the year 2002.
Bull World HealthOrgan. 2004;82(11):844-51.
The influence of assistive technology devices on the performance of activities by visually impaired
2.
3.
5.
6.
7.
International Council of Ophthalmology [Internet].Visual standards:
aspects and ranges of vision loss with emphasis on population surveys.
29th International Congress of Ophthalmology. Sydney, Australia, April
2002. Available from: www.icoph.org/pdf/visualstandardsreport.pdf
Amorim A, Paraguay AI, Barbosa EM, Spelta LL, Martinelli MA,
Bersch RC, et al. Comissão temática 1:conceituação e estudo de
normas.In: Brasil. Subsecretaria Nacional de Promoção dos Direitos
da Pessoa com Deficiência; Tecnologia Assistiva. Brasília: Corde; 2009.
p. 13-39. Available from: http://www.pessoacomdeficiencia. gov.br/app/
sites/default/files/publicacoes/livro-tecnologia-assistiva.pdf
4. Burton M, Nieuwenhuijsen ER, Epstein MJ. Computer-related
assistivetechnology: satisfaction and experiences among users with
disabilities. AssistTechnol. 2008;20(2):99-106; quiz 84-5.
Fok D, Polgar JM, Shaw L, Jutai JW. Low vision assistive technology
deviceusage and importance in daily occupations. Work.
2011;39(1):37-48.
Alves CC, Monteiro GB, Rabello S, Gasparetto ME, de Carvalho KM.
Assistivetechnology applied to education of students with visual impairment. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(2):148-52.
Carvalho KM, Freitas CC, Kimolto EM, Gasparetto ME. [Assessment
and management of low vision students attended in a room with resources
for visual deficiency]. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(4):445-9. Portuguese.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
107
Auxílios ópticos Faculdade de Ciências Médicas Universidade
Estadual de Campinas. [Optical aids]. Available from:http://
www.prg.unicamp.br/auxiliosopticos/
Arrigucci D Jr. Os melhores contos de Rubem Braga. São Paulo: Global; 1997.
Pacheco J. Quando eu for grande quero ir à primavera e outras histórias.
São Paulo: Didática Suplegraf; 2003.
Montilha RC, Temporini ER, Nobre MI, Gasparetto ME, KaraJosé N. [Utilization of optical devices and equipments by students
with visualimpairment]. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2):207-11.
Portuguese.
Herrero MJ, Mateus GG, García M, Ramón MP, Moasquete MJ. Characteristics of reading in people with low vision. Madrid: Once; 1997.
Freire FM. Escrita/leitura e computadores: o uso do editor de texto na
escolar. In: Valente JA, Prado ME, Almeida ME, editors. Educação a
distância via internet. São Paulo: Avercamp; 2003.
Chiang MF, Cole RG, Gupta S, Kaiser GE, Starren JB. Computer
and World WideWeb accessibility by visually disabled patients:
problems and solutions. SurvOphthalmol. 2005;50(4):394-405. Review.
Watson AH, Ito M, Smith RO, Andersen LT. Effect of assistive technology in apublic school setting. Am J Occup Ther. 2010;64(1):18-29.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 103-7
ARTIGO ORIGINAL
108
Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou
diabéticos em uma unidade de saúde da família
Retinopathy in patients with hypertension
and / or diabetes in a family health unit
Aline Pinto Alves1, Reny Wane Vieira dos Santos1, Edmundo Frota de Almeida Sobrinho2, Sheila Patrícia Lopes
Rocha1, Ana Cláudia Nóbrega Loch3
RESUMO
Objetivo: Identificar a prevalência de alterações à oftalmoscopia direta em pacientes com diagnóstico de hipertensão e/ou diabetes
mellitus em uma Unidade de Saúde da Família (USF). Método: Estudo individual, observacional, prioritariamente descritivo, do tipo
transversal, com amostra composta por coorte de 50 pacientes hipertensos e/ou diabéticos matriculados no programa HIPERDIA
de uma Unidade de Saúde Familiar (USF) do município de Ananindeua – Pará, entre os meses de setembro e novembro de 2009.
Resultados: Foi realizada oftalmoscopia em 46 pacientes. Observou-se alteração à oftalmoscopia em 27 (58,7%). Ao realizar a
análise específica (excluindo-se os achados de estreitamento arteriolar e ingurgitamento venoso) houve alterações em 18 (39,1%),
sendo 45,5% com DM e HAS, quarenta por cento com DM e 36% com HAS. Conclusão: A elevada prevalência de alterações à
oftalmoscopia encontradas no presente estudo demonstra sua eficácia como método de rastreio no contexto da atenção primária a
saúde, justificando seu uso. Corrobora, ainda, a importância da atenção primária à saúde na prevenção da retinopatia hipertensiva e
diabética, através do controle periódico de pacientes de alto risco vascular como a população estudada.
Descritores: Prevenção; Retinopatia diabética; Retinopatia hipertensiva; Diabetes mellitus; Hipertensão
ABSTRACT
Purpose: To identify the prevalence of abnormal ophthalmoscopy in patients with systemic hypertension (SH) and / or diabetes mellitus
(DM) in a Family Health Unit (FHU). Method: was performed a individual study, observational, primarily descriptive and crosssectional of a sample of a cohort of 50 patients with hypertension and / or diabetic enrolled in the program HIPERDIA in a FHU of the
city of Ananindeua – Para, between the months of september and november 2009. Results: ophthalmoscopy was performed in 46
patients and 27 (58.7%) had some alteration. When performing a specific analysis (excluding the findings of arteriolar narrowing and
venous engorgement) were changes in 18 (39.1%), 45.5% with DM and SH, 40% with DM and 36% with SH. Conclusion: The high
prevalence of the changes in ophthalmoscopy found in this study demonstrates that effectiveness as a screening method in the context of
primary health care, justifying that use. corroborates also the importance of primary care in the prevention of diabetic and hypertensive
retinopathy, through periodic control of patients at high vascular risk as the population studied.
Keywords: Prevention; Diabetic retinopathy; Hypertensive retinopathy; Diabetes mellitus; Hypertension
Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará – Universidade Federal do Pará (UFPA) – Belém (PA), Brasil;
Clínica Oftalmológica da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará (UFPA) – Belém (PA), Brasil;
3
Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Manaus (AM), Brasil; Universidade Federal do Pará, Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará;
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza – Belém (PA), Brasil.
1
2
(*) Esta pesquisa fez parte do projeto de extensão “Oftalmoscopia mono-ocular direta em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade
de saúde da família” que recebeu duas bolsas como auxílio financeiro durante o desenvolvimento da pesquisa, financiadas pelo PIBEX
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 01/08/2012 - Aceito para publicação em 07/06/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 108-11
Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde da família
INTRODUÇÃO
A
hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes
mellitus (DM) constituem os principais fatores de risco
para as doenças do aparelho circulatório, sendo consideradas a primeira causa de morte no Brasil nas últimas décadas(1,2). Trata-se de doenças de curso crônico que demandam elevados custos com internações e procedimentos de alta complexidade na atuação contra as complicações em longo prazo(3).
A retinopatia diabética (RD) faz parte das complicações
microvasculares do diabetes, associada à longa duração da doença e ao controle glicêmico inadequado. Estima-se que 99%
dos pacientes com DM tipo 1 e 60% dos pacientes com DM tipo
2 progridam para alguma forma de RD após 20 anos, sendo esta
a principal causa de cegueira adquirida em adultos(4-6).
A retinopatia hipertensiva (RH) é caracterizada como um
espectro de alterações vasculares da retina em pessoas com pressão arterial sistêmica elevada. Sua pesquisa é fundamental, pois
indica o início da terapêutica medicamentosa, mesmo em pacientes com estágio 1 de HAS, devido ao elevado risco
cardiovascular associado(7).
O Ministério da Saúde (MS) implementou como estratégia de reorganização da atenção básica o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus,
com cadastro de dados sobre esses pacientes no programa
HIPERDIA, uma base de dados nacional(1). Portanto, o médico
que atua na atenção primária à saúde é fundamental na
minimização das complicações em longo prazo. O treinamento e
a disponibilização de oftalmoscópio nos ambulatórios de saúde
da família ampliaria o número de pacientes encaminhados para
atendimento especializado no momento adequado, possibilitando o diagnóstico precoce da retinopatia e resultados mais
satisfatórios no tratamento.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo individual, observacional,
prioritariamente descritivo, do tipo transversal. A amostra foi composta por uma coorte de 50 pacientes hipertensos e/ou diabéticos
matriculados no programa HIPERDIA de uma Unidade de Saúde da Família (USF) do município de Ananindeua - Pará. A seleção da amostra a ser estudada caracterizou-se como não
probabilística, escolhida por conveniência, dentre aqueles pacientes que se dirigiram a USF para a sua consulta médica ou de enfermagem, entre os meses de setembro e novembro de 2009.
A coleta de dados ocorreu semanalmente, na própria USF,
através da aplicação de questionário em sala reservada, medida
da pressão arterial e a dilatação pupilar medicamentosa com os
109
fármacos tropicamida e fenilefrina para realização de
oftalmoscopia.
Aqueles pacientes que apresentavam alterações significativas do fundo de olho eram encaminhados para avaliação
oftalmológica no Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza
(HUBFS), com realização de retinografia e, caso necessário, tratamento específico.
O programa estatístico utilizado para a análise foi o EpiInfo
3.5.1. com análise qualitativa e quantitativa. Foi feita a análise
univariada e bivariada, com cálculo de probabilidade, usando-se
os testes estatísticos Qui-quadrado com correção de Yates, quando aplicável, e teste exato de Fisher, com nível de significância
de 5% e intervalo de confiança de 95% (IC95%).
A análise estatística das alterações encontradas à
oftalmoscopia foi procedida em dois momentos: um em que todas as alterações eram consideradas (onde p = p1), e outro se
excluindo os achados de estreitamento arteriolar ou
ingurgitamento discreto das veias (análise específica - onde p =
p2), que podem estar também relacionados a outras alterações
da retina, como a senilidade e a retinopatia arterioesclerótica.
RESULTADOS
A amostra deste estudo constituiu-se principalmente de
indivíduos do gênero feminino (68%) (p1=0,03; p2=0,0002). A
média de idade foi de 62 ± 11,73 anos (tabela 1).
Dos pacientes entrevistados 28 (56%) apresentavam apenas o diagnóstico de HAS, dez (20%) apresentavam somente o
diagnóstico de DM e 12 (24%) apresentavam o diagnóstico de
ambas as patologias. A média temporal de doença hipertensiva
foi de 10,07± 6,61 e de DM foi de 9,63 ± 7,87 anos. A média da
última glicemia plasmática de jejum referida foi de 164,32 ±111,04
mg/dl (Limites: 71 – 491). A média da pressão arterial sistólica
(PAS) foi igual a 142 ±21,76 mmHg (Limites: 110 - 202; p1=0,06).
A média da pressão arterial diastólica (PAD) foi igual a 82±12,77
mmHg (Limites: 60 - 130; p2=0,009). Sessenta e quatro por cento
dos pacientes realizavam algum tipo de dieta (p2=0,009).
A média de consultas médicas anuais foi de 6 (±4,36;
p1=0,03; p2=0,0002). A última visita ao oftalmologista foi feita
há 2,44±2,38 anos (Limites: 1 - 11; p1=0,03; p2=0,04). A ausência
de qualquer visita ao oftalmologista foi relatada por 7 (14%).
Foi realizada a oftalmoscopia em 46 pacientes, sendo que
em 27 (58,7%; IC95%: 43,2% - 73,0%) havia alguma alteração
à oftalmoscopia. Ao realizar a análise específica houve alterações em 18 (39,1%; IC95%: 25,1% - 54,6%), sendo 45,5% com
DM e HAS, quarenta por cento com DM e 36% com HAS (tabela 2) (Figura 1).
Tabela 1
Perfil sociodemográfico dos pacientes atendidos pelo programa Hiperdia*
em uma USF, Ananindeua, setembro a novembro de 2009
Perfil sociodemográfico
Gênero
Idade (média aritmética)
Estado civil
Escolaridade
Renda mensal (média aritmética)
Habitantes/Domicílio (média aritmética)
Feminino
62 anos
Relacionamento estável
Ensino fundamental
Ensino médio
2,55 salários
4
N
% (N: 50)
34
68
31
20
12
62
40
24
(*)HIPERDIA: pacientes com diagnóstico de hipertensão e/ou diabetes mellitus
Fonte: Protocolo de pesquisa
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 108-11
110
Alves AP, Santos RWV, Sobrinho EFA, Rocha SPL, Loch ACN
Tabela 2
Alterações do fundo de olho encontradas na
oftalmoscopia mono-ocular direta realizada em pacientes
atendidos pelo programa HIPERDIA* em uma USF,
Ananindeua, setembro a novembro de 2009
Alterações da oftalmoscopia
N
%
Estreitamento arteriolar focal ou difuso
Veias tortuosas/dilatadas
Cruzamento arteriovenoso patológico
Microaneurisma
Exsudato duro
Micro-hemorragia
Exsudato algodonoso
Edema de papila
Edema macular
Fio de cobre
Fio de prata
15
11
6
6
6
3
3
2
2
1
1
33,3
24,4
13,3
13,3
13,3
6,7
6,7
4,4
4,4
2,2
2,2
*HIPERDIA: pacientes com diagnóstico de hipertensão e/ou diabetes
mellitus.
Fonte: Protocolo de pesquisa
Figura 1: Paciente MALT, mulher, 53 anos, com diabetes melitus;
diagnóstico retinográfico; retinopatia diabética pré-proliferativa em
olho esquerdo e não proliferativa em olho direito
DISCUSSÃO
A população estudada foi semelhante à de estudos encontrados na literatura, com prevalência do gênero feminino(8-10).
Destaca-se sua associação com a presença de lesões ao fundo
de olho, podendo significar que as mulheres, ao procurar o atendimento médico com mais frequência, tem maior probabilidade
diagnóstica.
A média de consultas médicas anuais foi de 6 (± 4,36) tendo associação significativa com as alterações encontradas à
oftalmoscopia (p1=0,03; p2=0,0002). Este resultado pode demonstrar que aqueles indivíduos que frequentam menos os consultórios médicos podem estar expostos a maiores chances de desenvolvimento de retinopatia.
No estudo observou-se a falta de acompanhamento preventivo oftalmológico regular, com a avaliação sendo feita pela
última vez, em média, há 2,44±2,38 anos (p1=0,03; p2=0,04), sendo que 14 % declararam nunca ter visitado um oftalmologista, o
que é concordante com a literatura médica(11).
A média da última glicemia de jejum declarada foi elevada (164,32±111,04 mg/dl), com glicemias relatadas de até 491mg/
dl, semelhante a literatura(10,11).
A média da PAS foi igual a 142 ±21,76mmHg e a média da
PAD foi igual a 82±12,77 mmHg, com associação significativa
desta última variável, quando acima de 90 mmHg, com as alterações encontradas à oftalmoscopia (p2=0,009). Sabe-se que o
dano vascular crônico causado por níveis pressóricos elevados é
uma das principais etiologias das complicações sistêmicas enRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 108-11
contradas em longo prazo na HAS, e muitas vezes agravadas
pelo DM concomitante(7,10,12,13,14).
As doenças crônicas, como a HAS e o DM, exigem um
processo contínuo de motivação para que o paciente não abandone o tratamento. Para isso é fundamental a ação conjunta de
uma equipe multiprofissional no manejo clínico, visando ao adequado controle metabólico para a prevenção das complicações
crônicas(7,13). A realização de dieta foi declarada por 64% dos
pacientes entrevistados, sendo que a não realização desta obteve associação estatisticamente significativa com as alterações
encontradas à oftalmoscopia (p2=0,009).
A prevalência de alterações do fundo de olho em pacientes foi de 58,7% quando consideradas todas as alterações e de
39,1% quando excluídas as alterações de estreitamento arteriolar
ou ingurgitamento venoso discreto, demonstrando a importância
do rastreio precoce das alterações retinianas em uma população
de risco cardiovascular como a estudada. Ao analisar a
prevalência de acordo com os diagnósticos de HAS ou DM, observa-se que a presença de alterações mais específicas ao exame de fundo de olho é mais frequente no grupo que tem o diagnóstico de DM e HAS (45,5%) podendo demonstrar a ação
sinérgica destas patologias nos danos à retina(15,16).
É importante que os médicos generalistas e
endocrinologistas estejam completamente informados a respeito do diagnóstico e tratamento da retinopatia devido ao elevado
impacto social e econômico desta patologia. Apesar disso, há
estudo(17) em que os médicos foram questionados sobre a indicação correta para a oftalmoscopia, sendo corretamente indicada
em 86,9% dos pacientes com DM tipo 2 e apenas 36,9% dos
pacientes com DM tipo 1(p<0,001), principalmente por aqueles
médicos formado há menos de 5 anos (p< 0,003). Este estudo
mostrou ainda que a maioria dos entrevistados teve alguma experiência com o exame durante sua graduação (52,4%), mas
apenas 24% o realizam em seus pacientes.
Outro estudo(18) comparando a concordância entre os diagnósticos feitos através de retinografias por oftalmologistas e
médicos de família, após treinamento propõem que, após o treinamento, os médicos de famílias estariam aptos para avaliar as
retinografias, ratificando seu papel como responsável integral
pela saúde destes pacientes e consolidando a exploração do fundo de olho como medida primária de atenção à saúde. Outros
resultados semelhantes são encontrados na literatura(19,20).
CONCLUSÃO
A elevada prevalência de alterações à oftalmoscopia encontradas no presente estudo corrobora a importância da atenção primária à saúde na prevenção da retinopatia hipertensiva
e diabética. Esta prevenção deve ser pensada desde a busca ativa de novos casos; no uso adequado das ferramentas
disponibilizadas através do programa HIPERDIA para o planejamento de ações de vigilância em saúde; no manejo
multiprofissional dos pacientes, buscando o seu controle metabólico estrito, a fim de evitar a magnitude de complicações micro
e macro vasculares, tão elevadas nesta coorte.
A oftalmoscopia mono-ocular direta é um exame relativamente simples, de baixo custo e, portanto, de fácil acesso às populações mais desprovidas. Atua como método importante de
rastreio e acompanhamento de pacientes com hipertensão ou
diabetes, possibilitando ao médico generalista um maior controle sobre a evolução clínica de seu paciente, e, fundamentalmente, levando a indicações mais precisas de avaliações com médicos oftalmologistas. Esta política resulta em menores custos para
111
Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde da família
o sistema de saúde, bem como avaliações e tratamentos oportunos para o paciente, com melhores resultados para sua visão em
longo prazo e menores perdas produtivas. Entretanto, as medidas para implementação da oftalmoscopia como rotina de atendimento em nível ambulatorial ainda são incipientes frente a real
necessidade da nossa população.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Brasil. Ministério da Saúde. HIPERDIA - Sistema de Cadastramento
e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos. Apresentação.
[citado 2009 Jan 14]. Disponível em http://hiperdia.datasus.gov.br/.
Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas. Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes
Mellitus. Rev Saúde Pública. 2001;35(6):585-8.
Brasil. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos
de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
Bosco A, Lerário AC, Soriano D, Santos RF, Massote P, Galvão D, et al.
Retinopatia diabética – Revisão. Arq Bras Endocrinol Metab.
2005;49(2):217-27.
Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Retinopatia Diabética.
Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/sas/mac/
visualizar_texto.cfm?idtxt=23434&janela=1. Acesso em 19 Jan 2009.
Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Campanhas Sociais. Campanha
de Retinopatia Diabética. [citado 2009 Jan 14]. Disponível em http://
www.cbo.com.br/novo/medicos/campanhas/retinopatia-diabetica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica para
o Sistema Único de Saúde. Brasília; Ministério da Saúde; 2006.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais
Técnicos)
Guedes MF, Portes AJ, Couto Júnior AS, Nunes JS, Oliveira RC.
Prevalência da retinopatia diabética em unidade do Programa de
Saúde da Família. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(2):90-5.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Escarião PH, Arantes TE, Figueiroa Filho NC, Urtiga RD, Florêncio
TL, Arcoverde AL. Epidemiologia e diferenças regionais da
retinopatia diabética em Pernambuco, Brasil. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(2):172-5.
Araujo JC, Guimaraes AC. Controle da hipertensão arterial em uma
unidade de saúde da família. Rev Saúde Pública, 2007;41(3):368-74.
Ferris FL 3rd, Davis MD, Aiello LM. Treatment of diabetic retinopathy. N Engl J Med. 1999;341(9):667-78.
Scheffel RS, Bortolanza D, Weber CS, Costa LA, Canani LH, Santos
KG, et al. Prevalência de complicações micro e macrovasculares e de
seus fatores de risco em pacientes com diabetes melito do tipo 2 em
atendimento ambulatorial. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(3):263-7.
Sakata K, Sakata V, Barreto Júnior J, Bottós KM, Bottós JM, Duarte
Filho NP, et al. Hipertensão e retinopatia hipertensiva. Arq Bras
Oftalmol. 2002;65(2):207-11.
Boelter MC, Azevedo MJ, Gross JL, Lavinsky J. Fatores de risco para
retinopatia diabética. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(2):239-47.
Illas LO, Rizo WM, Barada DL. Factores de riesgo asociados a la
retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo II. Rev Cubana Med
Gen Integr. 2006;22(1).
Silva VB, Temporini ER, Moreira Filho DC, Kara-José N. Tratamento
da retinopatia diabética: percepções de pacientes em Rio Claro (SP)
- Brasil. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(3):363-8.
Preti RC, Saraiva F, Junior JA, Takahashi WY, da Silva ME. How much
information do medical practitioners and endocrinologists have about
diabetic retinopathy? Clinics (Sao Paulo). 2007;62(3):273-8.
Endereço para correspondência:
Aline Pinto Alves
Rua Nova República, 9B
CEP 67130-740 - Cidade Nova - Ananindeua (PA)
Tel: (91) 8152-5775 / (91) 3245-0884
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 108-11
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
112
Aspectos tomográficos da órbita aguda
infecciosa: revisão de literatura
Tomographic findings of acute infections of the orbit: literature review
Ana Célia Baptista Koifman1, Bernardo Gribel Carneiro1, Luiz Eugênio Bustamante Prota Filho1, Nadja Emídio
Corrêa de Araújo2, Carolina Maria de Azevedo1, Vitor Barbosa Cerqueira3.
RESUMO
As doenças que acometem a órbita de forma aguda e não traumática por vezes não são conhecidas por médicos em centros de
emergência. Essas condições são decorrentes de diversos fatores, como desordens imunológicas, congênitas, infecciosas, vasculares,
entre outras. As causas infecciosas correspondem a mais de 50% de todos os casos e requer rápido diagnóstico e conduta para minimização
de sequelas. A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem de primeira linha nesses casos, sendo geralmente disponível
nos centros de emergência e capaz de fornecer auxílio diagnóstico de forma rápida, precisa e eficaz. Esse artigo de revisão visa
descrever os principais aspectos tomográficos da órbita aguda infecciosa, correlacionando-os com os dados da literatura.
Descritores: Tomografia computadorizada por raios-X; Infecção aguda; Órbita/patologia
ABSTRACT
The acute and nontraumatic diseases that involve the orbit are often little known by most physicians. These conditions are due to several
factors, such as immune disorders, congenital, infections, vascular, among others disorders. The infectious causes correspond to more
than 50% of all cases and require rapid diagnosis and management in order to minimize sequels. Computed tomography (CT) is the
first line imaging method on these cases, generally being available in emergency centers and capable to provide an accurate, quick and
effective diagnostic information. This review article aims to describe the main tomographic findings in acute orbit infections, correlating
them with the literature data.
Keywords: X-ray, computed tomography; Acute infection; Orbit/pathology
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA - Volta Redonda (RJ), Brasil;
3
Universidade Estácio de Sá - Unesa – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
1
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 04/11/2013 - Aceito para publicação em 02/12/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 112-6
Koifman ACB, Carneiro BG, Prota Filho LEB, Araújo NEC, Azevedo CM, Cerqueira VB
113
INTRODUÇÃO
A
s doenças orbitárias têm sido objeto de estudo radiológico de várias citações na literatura nacional(1-7). As condições que acometem agudamente a órbita, apesar de
não serem infrequentes nos cenários das emergências médicas,
são pouco conhecidas pela grande maioria dos profissionais(8).
Definiu-se órbita aguda como o quadro de sinais e/ou sintomas
com surgimento recente, menor ou igual a sete dias, sem história
de trauma, em pacientes de qualquer faixa etária. Incluiu-se comprometimento orbitário primário, secundário ou decorrente de
doença extraorbitária, associado ou não à lesão do globo ocular.
As infecções representam a maioria das lesões primárias
da órbita. São classificadas como pré ou pós-septais, de acordo
com sua localização em relação ao septo orbitário, que serve
de referência anatômica e funciona como barreira à disseminação da infecção. As lesões pós-septais necessitam de tratamento mais imediato e agressivo que as pré-septais(8,9).
As sinusites são geralmente os eventos iniciais que desencadeiam quadros orbitários infecciosos. A progressão do processo infeccioso se dá tanto por contiguidade quanto por infecção de
lesões pré-existentes, estas podendo favorecer o crescimento
bacteriano, como cistos dermoides e mucoceles(8-10).
O correto diagnóstico e subsequente tratamento precoce
visam evitar a perda da visão, entre outras graves complicações. Além da anamnese e exame físico, os métodos de imagem
são essenciais para guiar o manejo dessas condições e avaliar
a extensão do acometimento orbitário(8-10).
A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico e avaliação das condições agudas da órbita, enquanto a ressonância magnética
(RM) costuma ser reservada para a investigação complementar em segunda intenção(8,9,11).
A TC é capaz de fornecer análise fidedigna da musculatura ocular extrínseca, nervo óptico e estruturas vasculares, gerando rapidamente imagens de alta qualidade e ótima resolução espacial(11,12). Os planos axial e coronal são os mais utilizados e a vascularização pode ser avaliada após a administração
venosa do meio de contraste(13,14).
Foi realizado estudo retrospectivo de exames de TC de
pacientes que deram entrada no setor de emergência de um
hospital público, no período de janeiro de 1999 a novembro de
2009.
O objetivo desse trabalho é descrever os aspectos
tomográficos da órbita aguda infecciosa, correlacionando os dados com os da literatura. A avaliação dos exames foi feita por
médico radiologista com 20 anos de experiência em TC de órbita.
Celulite Orbitária
A celulite orbitária, por definição, é uma grave infecção
pós-septal, que comumente não cursa com destruição óssea. Em
alguns casos, essas celulites podem evoluir para abcessos(8,15).
O quadro clínico é de edema, eritema palpebral, quemose,
limitação do movimento ocular e proptose. As principais complicações da doença são a trombose da veia oftálmica superior e do seio
cavernoso, abscesso intracraniano, meningite e até cegueira(8).
À TC, geralmente observa-se velamento dos seios paranasais
e adensamento da gordura orbitária retrobulbar (figura 1)(8).
O tratamento consiste em antibioticoterapia intravenosa(15).
Figura 1: Celulite pós-septal - paciente com sinusite aguda e proptose
direita há 3 dias; TC no plano axial sem o meio de contraste;
velamento do seio etmoidal bilateralmente; adensamento da gordura intra e extraconal da órbita direita, sobretudo no quadrante medial
(A) (seta), associado à discreta proptose (B); observar a densidade
da gordura normal na órbita esquerda (A e B) (cabeças de seta)
Abscesso subperiosteal
Os abscessos subperiosteais são geralmente observados em
adolescentes e adultos jovens, mais comumente na celulite
orbitária associada à sinusite etmoidal(15).
À TC, é identificada coleção de fluido extraconal, adjacente à parede orbitária, com efeito de massa sobre a musculatura extraocular. Observa-se deslocamento ocular, coleção ao
longo da parede medial da órbita, adjacente às células aéreas
etmoidais veladas (figura2). Fleimões não necessariamente apresentam realce periférico(16).
O tratamento do abscesso subperiosteal consiste na terapia antimicrobiana e eventual drenagem cirúrgica, necessária
para evitar possível elevação aguda da pressão intraorbitária e
perda visual(15).
Em pacientes falcêmicos, algumas condições podem favorecer o advento de órbita aguda. Apesar de incomum, isquemia
da parede orbitária pode ocorrer, com quadro álgico agudo e
progressivo, proptose, disfunção do nervo óptico e restrição aos
movimentos oculares. Essa manifestação é mais típica em crianças e adolescentes, devido ao maior espaço medular nos ossos
da órbita, favorecendo a ocorrência de hematomas subperiosteais.
O acúmulo de fluidos nessa região favorece o surgimento de infecções, tornando maior a incidência de celulites orbitárias e
abscessos nesses pacientes (figura 3)(8,17).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 112-6
114
Koifman ACB, Carneiro BG, Prota Filho LEB, Araújo NEC, Azevedo CM, Cerqueira VB
Dacriocistite aguda
Dacriocistite é a inflamação e dilatação do saco lacrimal,
geralmente secundária à obstrução ou estenose do ducto
nasolacrimal, resultando em acúmulo de fluido e infecção. Há
predominância pelo sexo feminino e caucasianos, sendo também
a principal causa de lacrimejamento persistente e secreção ocular em crianças(15).
Apesar de o diagnóstico ser tipicamente clínico (dor regional aguda, febre, massa na borda medial do olho, eritema e até
celulite pré-septal), o uso de métodos de imagem como a TC é
importante para afastar celulite orbitária ou malignidade(15,16).
O achado típico à TC, após administração venosa do meio de
contraste, é de lesão ovalar hipoatenuante, bem delimitada na fossa
lacrimal, com realce e inflamação periférica, geralmente associada
ao espessamento das partes moles adjacentes (figura 4)(15,16).
O tratamento com antibioticoterapia deve ser rápido, buscando evitar complicações e a necessidade de drenagem ou sondagem do ducto nasolacrimal(15,16).
Figura 2: Abscesso subperiosteal: adulto com história de sinusite aguda não tratada e proptose progressiva direita há 4 dia; TC no plano
axial (A) e reformatação no plano coronal (B), após a administração
venosa do meio de contraste; Velamento maxiloetmoidal à direita e
coleção subperiosteal no quadrante medial da órbita contígua (setas),
associada ao espessamento do músculo reto medial (cabeça de seta)
B
A
Figura 4: Dacriocistite aguda: paciente de 6 anos de idade, com história de estenose congênita do ducto nasolacrimal esquerdo, referindo dor, abaulamento e vermelhidão no canto interno da órbita esquerda há 2 dias; TC no plano axial pós-contraste (A e B); coleção
na topografia do saco lacrimal esquerdo (seta grande) e aumento
das partes moles pré-septais (seta pequena); observar o grande realce periférico da coleção pelo meio de contraste (cabeça de seta)
Figura 3: Abscesso subperiosteal bilateral -paciente masculino, 12 anos,
portador de anemia falciforme, relatando febre e proptose à direita
há 2 dias, com leucocitose; TC no plano axial pré (A) e pós-contraste
(B); coleção subperiosteal no quadrante lateral da órbita direita, com
realce periférico pelo meio de contraste (seta grande), promovendo
proptose e deslocamento medial do globo ocular; notar coleção menor simétrica à esquerda (seta pequena)
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 112-6
Cisto dermoide infectado
Cistos dermoides e epidermóides são lesões orbitárias frequentes na infância, geralmente encontrados nos quadrantes superiores dos ossos orbitários. A origem é congênita, provavelmente devido à falha da separação da superfície do ectoderma e
do mesênquima cefálico(18).
Em caso de rotura, geralmente devido à infecção, há intensa resposta inflamatória circunjacente, que pode mimetizar
processo neoplásico(18).
115
Aspectos tomográficos da órbita aguda infecciosa: revisão de literatura
B
Aos métodos de imagem, cistos dermóides podem se apresentar com aspecto cístico, mostrando conteúdo interno com densidade de gordura (figura 5) e calcificação. Quando infectados, é
característico o realce periférico pelo meio de contraste. As lesões ósseas são vistas na grande maioria dos casos, porém têm
características indolentes, surgindo próximas à sutura
zigomáticofacial(18).
A terapêutica é baseada na exérese cirúrgica e uso de
antibióticos(18).
Figura 6: Oftalmomiíase: idoso, morador de rua, com história de
enucleação antiga à direita, de causa não-referida, portador de miíase
cutâneo facial e apresentando dor na região orbitária direita há 6
dias. TC no plano axial pós-contraste; aumento heterogêneo e amorfo
das partes moles pré e intraorbitárias pela invasão larval
Figura 5: Cisto dermóide infectado: paciente masculino, 26 anos, com
proptose e deslocamento ínferolateral do globo ocular esquerdo de longa
data, referindo abaulamento e dor intensa no canto interno da órbita
ipsilateral há 1 dia. TC no plano axial, antes (A) e após (B) a administração venosa do meio de contraste; presença de lesão ovalar heterogênea
cística, com conteúdo parcialmente gorduroso (-115 UH), formando
nível líquido, no quadrante súperomedial da órbita esquerda. Há realce
lesional periférico pelo meio de contraste (seta pequena), remodelação
óssea da lâmina papirácea contígua (seta grande) e exuberante
adensamento da gordura pré-lesional (cabeça de seta); observar o deslocamento ínferolateral do globo ocular esquerdo, com proptose
Oftalmomiíase
Existem mais de 85.000 espécies de dípteros, porém poucas
são as capazes de causar oftalmomiíase. Nessa rara afecção, pode
ocorrer invasão das pálpebras, conjuntiva, córnea, globo ocular ou
órbita, pela larva, quadro que estatisticamente corresponde à apenas 5% de todos os casos em seres humanos(19,20).
O diagnóstico, na grande maioria das vezes, é eminentemente fibroscópico, com visualização direta das larvas, e clínico,
com presença de edema, proptose, perda visual e restrição do
movimento ocular. Porém, exames complementares como a TC
têm se mostrado de extrema importância na avaliação da invasão de tecidos(19,20).
À TC, pode-se visualizar invasão orbitária intra e/ou
extraconal (figura 6), variável aumento de partes moles e invasão do globo ocular, podendo haver até destruição total do globo. A região orbitária invadida determina o padrão de deslocamento do globo ocular(19,20).
Figura 7: Síndrome de Gradenigo: paciente feminina, 7 anos de idade, com história de otomastoidites de repetição, há um dia com quadro de dor retro-ocular, redução da acuidade visual, ipsilateralmente,
e diplopia à direita; TC no plano axial (A) e coronal (B), em janela
óssea; observa-se velamento total da caixa timpânica e células aéreas
da mastoide à direita (cabeças de seta); o ápice petroso deste lado
também é velado, de aspecto coalescente e com erosão associada
(setas grandes); notar a pneumatização do ápice petroso e a mastoide
normoaerada, à esquerda (setas pequenas)
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 112-6
116
Koifman ACB, Carneiro BG, Prota Filho LEB, Araújo NEC, Azevedo CM, Cerqueira VB
O tratamento varia de acordo com a localização e o grau
de acometimento da doença. Há situações em que é optada a
conduta expectante, o uso oral de antiparasitários, retirada mecânica das larvas ou até a vitrectomia posterior com retirada
cirúrgica das larvas(19,20).
Mucocele infectada
As mucoceles representam expansões benignas císticas
de cavidades sinusais. Provavelmente resultam da oclusão do
óstio de drenagem dos seios paranasais ou das glândulas
mucoserosas da própria mucosa sinusal por diversas causas,
entre elas trauma e inflamação. Podem ocorrer também quando o óstio encontra-se permeável(13,16).
Na ausência de drenagem espontânea de secreção acumulada, o aumento da pressão intrassinusal promove adelgaçamento da parede óssea da cavidade, com expansão sinusal na
direção de menor resistência, como o assoalho do seio frontal
ou lâmina papirácea. Na vigência de infecção superposta, caracteriza-se a mucopiocele (figura 8)(13,22).
O seio frontal é o mais acometido, seguido pelo etmoidal.
Corresponde a cerca de 3,4% das lesões expansivas orbitárias,
com predomínio dos 35 aos 58 anos de idade(22).
Classicamente, a proptose e outros sinais de efeito de
massa são observados, sendo a exoftalmia de progressão lenta
o achado mais comum, podendo ocorrer também distúrbios visuais. Dor local sugere infecção(21).
À tomografia computadorizada, apresenta-se em geral
como lesão de conteúdo líquido homogênea. A expansão da
cavidade sinusal acarreta remodelamento ósseo adjacente ou
até esclerose óssea, provocando isquemia secundária à compressão crônica do periósteo e invasão orbitária(22).
Considerações finais
Em resumo, a TC é o método de escolha para avaliação por
imagem da órbita aguda infecciosa. De forma rápida e precisa, sobretudo com os aparelhos modernos multidetectores, é possível identificar e caracterizar a lesão orbitária, alterações ósseas contíguas,
além de doença sinusal e extrassinusal associadas. Os médicos dos
centros de emergência devem se familiarizar com a diversidade de
lesões infecciosas que podem acometer a órbita, a fim de iniciar o
tratamento precocemente e minimizar sequelas.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Figura 8: Mucocele infectada - paciente de 17 anos, sexo feminino,
com dor ocular, ptose e abaulamento frontal, à direita, há 4 dias;
TC pós-contraste no plano axial (A) e reformatação coronal (B); A
- Coleção com origem no seio frontal à direita (seta) e grande aumento das partes moles pré-orbitárias (cabeças de seta); O globo
ocular não é identificado neste nível, devido ao deslocamento inferior; B - Coleção na topografia do seio frontal à direita (seta), com
realce mural pelo meio de contraste, associada à erosão das paredes
ósseas superiores e inferior desta cavidade sinusal e componente
lesional projetando-se para o quadrante superomedial da órbita e
fossa craniana anterior, ispilateralmente; notar o deslocamento
ínferolateral do globo ocular deste lado
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 113-6
19.
20.
21.
22.
Iyeyasu JN, Silva Júnior NA, Bertanha R, Carvalho KM, Reis F. Qual o
seu diagnóstico? Radiol Bras 2012;45(5):XIII–XIV.
Silva, MH, Saad TA, Villela OC, Alves FM, Santana CM, Pimenta FS, et
al. Achados da síndrome de Tolosa-Hunt à ressonância magnética:
relato de caso. Radiol Bras. 2012;45(1):50-1.
Koifman AC, Ferraz LO, Blanco BT, Prota Filho LE.[Frontal sinus pneumocele: case report and literature review]. Radiol Bras 2013;46(4):25960. Portuguese.
Matushita JP, Matushita JS, Simões LA, Carvalho Neto LF, Matushita
CS, Matushita Júnior JP.Tumor de células gigantes do seio frontal: relato
de caso. Radiol Bras. 2013;46(4):255-8.
Vilela VM, Marques HC, Carvalho RE, Zavelinske E, Duque AG, Dutra
BL. Síndrome do seio cavernoso secundária a mucormicoserinoorbitocerebral. Radiol Bras. 2013;46(3):187-9.
Couto Junior AS, Barbosa RS, Miranda JF. [Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis]. Rev Bras
Oftalmol. 2012;71(1):60-2. Portuguese.
LorenaSH, Silva JA. [Acute dacryocystitis: two cases reports].Rev Bras
Oftalmol. 2011;70(1):37-40. Portuguese.
LeBedis CA, Sakai O. Nontraumatic orbital conditions: diagnosis with
CT and MRimaging in the emergent setting. Radiographics.
2008;28(6):1741-53. Review.
Carvalho RS, Kara-José N, Temporini ER, Kara-Junior N, Noma-Campos
R. Self-medication: initial treatments used by patients seen in an
ophthalmologicemergency room. Clinics (São Paulo). 2009;64(8):735-41.
Kara-Junior N, Zanato MC,Villaça VT, Nagamati LT, Kara-José N. [Medical and social aspects of ophthalmological emergency care]. ArqBras
Oftalmol 2001;64(1):39-43. Portuguese.
Mafee MF. Orbit: embryology, anatomy and patology. In: Som PM,
Curtin HD, editors. Head and beck imaging. 4th ed. St Louis: Mosby;
2003. p. 529-654.
Murphy KJ, Brunberg JA. Orbital plain films as a prerequisite for MR
imaging: is a known history of injury a sufficient screening criterion?
AJR Am J Roentgenol. 1996;167(4):1053-5.
Pedroni PU, Selonke I, Medeiros AI, Marcelino TF, Martinelli FR,
Przysiezny PE, et al. [Sphenoidal mucocele]. Rev Bras Otorrinolaringol.
2008;74(1). Portuguese. Available from: http://www.rborl.org.br/39cbo/
DA.asp?f=5242
Hochhegger B, Haygert CJ, Antunes PS, Gazzoni F, Andrade RG, Lucca
J, et al. [Characteristics of lesions of the orbit on computed tomography]. Rev Imagem. 2006;28(2):97-107. Portuguese.
Capps EF, Kinsella JJ, Gupta M, Bhatki AM, Opatowsky MJ. Emergency imagingassessment of acute, nontraumatic conditions of the head
and neck. Radiographics.2010;30(5):1335-52. Erratum in:
Radiographics.2011;31(1):316.
Ludwig BJ, Foster BR, Saito N, Nadgir RN, Castro-Aragon I, Sakai O.
Diagnostic imaging in nontraumatic pediatric head and neck emergencies. Radiographics. 2010;30(3):781-99.
Saito N, Nadgir RN, Flower EN, Sakai O. Clinical and radiologic
manifestationsof sickle cell disease in the head and neck. Radiographics.
2010;30(4):1021-34.
Chung EM, Smirniotopoulos JG, Specht CS, Schroeder JW, Cube R. From
thearchives of the AFIP: Pediatric orbit tumors and tumorlike lesions:
nonosseouslesions of the extraocular orbit. Radiographics.
2007;27(6):1777-99.Review.
Martins Júnior JC, Keim FS, Iarocrinski J. [Ophthalmomyiasis posttraumatic: case report and literature review]. Rev Bras Oftalmol.
2010;69(4):264-8. Portuguese.
Carneiro BG, Prota Filho LE, Santos, FR, Azevedo CM, Koifman AC.
Aspectos tomográficos da oftalmomiíase. Cad Bras Med. 2011;34(1):12-3.
Silva Neto AR, Bezerra MJ, Galvão AR, Rocha TA, Pereira MG, Ferreira
VV, et al. Gradenigo syndrome: case report and review of literature.
Neurobiol. 2009;72(3):143-7.
Bedram ML, Guedes J, Cerqueira VB, Guedes V, Marchiori E. [Clinical
and computed tomography aspects of mucocele with orbital invasion].
Arq Bras Oftalmol. 2003;66(4):461-4. Portuguese.
RELATO DE CASO117
Schwannoma em pálpebra superior
esquerda em criança de 10 anos
Schwannoma of the left superior eyelid in a 10-year-old child
Marília de Sá Coutinho1, Isadora Meyer(2, Patrícia Jungmann3, João Pessoa de Souza Filho4
RESUMO
Schwannoma é um tumor neurogênico benigno raro, originário das células de Schwann da bainha de mielina dos nervos periféricos.
Sua localização nos tecidos oculares não é comum, sendo a órbita o local afetado com maior frequência e o acometimento das
pálpebras é muito raro. Há poucos relatos descritos na literatura sobre Schwannoma palpebral, apenas dois em crianças. Este é, em
nosso conhecimento, o primeiro caso relatado no Brasil.
Descritores: Neurilemoma/patologia; Neurilemoma//cirurgia; Neoplasias palpebrais/patologia; Neoplasias palpebrais/cirurgia;
Criança; Relatos de casos
ABSTRACT
Schwannoma is a rare benign neurogenic tumor. It arises from Schwann cells located at the myelin sheath of peripheral nerves. Its
incidence is frequently associated with the orbit. Ocular tissues in general and eyelids in particular are rarely affected. Very few reports can
be found in the literature describing eyelid schwannomas. Amongst these, we have found only two describing it affecting children. To
our knowledge, this is the first case report about eyelid schwanomma in Brazil - and it involves a child.
Keywords:Neurilemmoma/pathology; Neurilemmoma/surgery; Eyelid neoplasms/pathology; Eyelid neoplasms/surgery; Child;
Case reports
Instituto de Olhos do Recife – Recife (PE), Brasil;
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte (MG), Brasil;
3
Universidade de Pernambuco - UPE – Recife (PE), Brasil;
4
Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa (PB), Brasil; Universidade Federal de Campina Grande – UFCG - Campina Grande (PB), Brasil.
1
2
Instituição: Instituto de Olhos do Recife - Recife (PE), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 10/06/2011 - Aceito para publicação em 29/09/2012
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 117-9
118
Coutinho MS, Meyer I, Jungmann P, Souza Filho JP
INTRODUÇÃO
S
chwannoma ou neurilemoma é um tumor neurogênico
benigno raro, originário das células de Schwann da bainha
de mielina dos nervos periféricos (1-11) . São tumores
encapsulados de crescimento lento, cuja localização nos tecidos
oculares não é comum, sendo a órbita o local afetado com maior
frequência (1 a 2% de todos os tumores de órbita) e o acometimento das pálpebras, muito raro(1-11). Desenvolve-se, geralmente, na idade adulta, de forma isolada ou associada à
neurofibromatose(2,5). Quando isolado raramente está associado
a esta entidade(5), já a presença de múltiplos Schwannomas é
usualmente indicativa de neurofibromatose(2).
Há poucos relatos descritos na literatura sobre
Schwannoma palpebral(1-11), e este é, em nosso conhecimento, o
primeiro caso relatado no Brasil.
RELATO
DE
Figura 1: A) Corte histológico mostra proliferação de células fusiformes
de núcleos ovalados e citoplasma alongado e ovalado, formando feixes; a maioria deles frouxos, correspondendo ao padrão A de Antoni
para schwannoma, e em pequenas zonas, arranjos correspondentes ao
padrão B de Antoni; B) Imunomarcagem positiva para proteína S-100
zação completa da ferida. Após seis meses, a paciente não apresentava qualquer sinal de recidiva da lesão. Ainda permanece
em seguimento.
CASO
Paciente feminina, 10 anos, com queixa de tumoração em
canto lateral de pálpebra superior esquerda, recebeu diagnóstico de calázio e foi submetida à exérese cirúrgica do mesmo.
Durante o ato cirúrgico, notou-se aparência da tumoração não
compatível com diagnóstico clínico de calázio, mas sugestiva
de tumor de tecido subcutâneo endurecido e bem delimitado,
com características benignas. O material foi excisado e enviado para análise histopatológica, que mostrou,
macroscopicamente, fragmento tecidual irregular, brancacento,
elástico, medindo 1,1 x 0,7 x 0,2 cm, com superfície de corte
compacta e brancacenta. À microscopia, observaram-se cortes
histológicos constituídos por proliferação de células fusiformes
de núcleos ovalados e citoplasma alongado e ovalado formando feixes, a maioria deles frouxos, correspondendo ao padrão
A de Antoni para schwannoma, e em pequenas zonas, arranjos
correspondentes ao padrão B de Antoni (figura 1A). Concluiuse tratar de schwannoma (neurilemoma), com predominância
histopatológica do padrão A de Antoni. Foi também realizado
exame imuno-histoquímico da lesão que demonstrou
imunopositividade com a proteína S-100 e imunonegatividade
com as demais testadas (melan-A, actina de músculo liso, GEAP
– proteína ácida fibrilar glial e antígeno Ki-67), com evidência
de baixa proliferação celular (Figura 1 - B). Tais exames complementares confirmam o diagnóstico de schwannoma.
A paciente evoluiu bem no pós-operatório, com cicatri-
DISCUSSÃO
Schwannomas ou neurilemomas são tumores benignos dos
nervos cranianos e periféricos, de origem ectodérmica e crescimento lento, derivados das células de Schwann da bainha de mielina(110)
. São encapsulados, com áreas sólidas e císticas, consistência firme e cor castanha-amarela, de crescimento lento e assintomáticos(5).
Podem ser associados com neurofibromatose, mas, quando
isolados, não são relacionados a essa entidade(2,5).
Existem dois padrões histológicos. O tipo A de Antoni,
encontrado na paciente do caso em questão, apresenta-se com
células fusiformes, arranjadas de forma compacta, usualmente
em paliçadas. O tipo B de Antoni caracteriza-se por células dispersas em matriz mixóide(3,5,6).
Schwannomas localizados na região palpebral são extremamente raros e geralmente ocorrem em adultos(2-7,9,10). Apenas dois outros casos foram relatados em crianças(1,8). A paciente aqui referida apresentava 10 anos na ocasião do diagnóstico.
Entre os casos relatados em literatura, não parece haver preferência quanto ao sexo na incidência do schwannoma (6 pacientes do sexo masculino e o presente caso é o oitavo relatado em
paciente do sexo feminino)(tabela 1).
O desenvolvimento de schwannomas nos tecidos oculares
é mais frequente na órbita, constituindo 1 a 2% dos tumores
Tabela 1
Casos relatados de Schwannoma palpebral
Autor
Ano
Mishra, Sharan (11)
Baijal et al.(10)
Shields, Guibor (9)
Butt, Ironside (7)
Shields et al.(8)
Siddiqui et al.(6)
Chung et al.(4)
López-Tizón et al.(5)
Kumar et al.(3)
Touzri et al.(2)
Onaran et al.(1)
1960
1980
1984
1994
1994
2005
2007
2007
2008
2009
2009
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 117-9
País
Índia
Índia
EUA
Inglaterra
EUA
Inglaterra
Coréia
Espanha
Índia
Tunísia
Turquia
Sexo
Idade
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino/Feminino
Masculino
Masculino/Feminino
Feminino
18 anos
19 anos
63 anos
55 anos
8 anos
53 anos
66 anos
41 anos /70 anos
19 anos
47 anos /20 anos
13 anos
Schwannoma em pálpebra superior esquerda em criança de 10 anos
orbitários(1,5,6), sendo extremamente raro na pálpebra(6,9). Outros
sítios descritos são conjuntiva, trato uveal e esclera(1,2,5,9). Os nervos comumente responsáveis pelos schwannomas orbitários são
oculomotor, ciliar e supraorbital. Ramos dos nervos supraorbital,
supratroclear e infraorbital são as origens presumidas dos
schwannomas de pálpebra(1).
Clinicamente, manifestam-se como massa sólida, indolor e
de crescimento lento e, pela sua raridade, são constantemente
confundidos com calázio(2,4,9)ou cisto de inclusão(2,5). Diagnóstico
diferencial deve ser feito com calázio, tumor de glândula
sudorípara, carcinoma de glândula sebácea, tumor de folículo
piloso e outros tumores neurogênicos e de tecidos moles(9).
Raramente, o schwannoma pode se malignizar(2) e a tomografia
computadorizada é um exame importante na localização do tumor
durante a abordagem cirúrgica, pois, para evitar recorrência ou maior risco de transformação maligna é necessária a excisão completa
da lesão, o que constitui o tratamento curativo(4,7-11).
O diagnóstico de schwannoma palpebral pode ser sugerido
por um estudo clínico e radiológico, em conjugação com dados
macroscópicos encontrados durante a cirurgia, mas, por ser entidade rara, dificilmente é considerada no diagnóstico diferencial
das tumorações palpebrais, sendo frequentemente diagnosticada
apenas histopatologicamente(1-11), como também no relato aqui
descrito. Entretanto, é uma hipótese a ser considerada, principalmente em casos de calázio recorrente. Também é válida a
pesquisa de lesões semelhantes em outras áreas e o rastreamento
para neurofibromatose, pois este tumor pode estar associado a
esta entidade(2,5). Em nosso caso não foram encontrados sinais
desta doença.
Schwannomas em região ocular são bastante raros, embora
correspondam a aproximadamente 1 a 2% dos tumores de órbita(1,5,6). Sua ocorrência em pálpebra é extremamente rara(6,9).
Embora incomum, schwannoma deve ser tomado em consideração no diagnóstico diferencial de qualquer tumoração palpebral.
119
REFERÊNCIAS
1.
Onaran Z, Ornek K, Yilmazbas P, Bozdogan O. Schwannoma of the
lower eyelid in a 13-year-old girl.Ophthal Plast Reconstr
Surg.2009;25(1):50-2.
2. Touzri RA, Errais K, Zermani R, Benjilani S, Ouertani A. Schwannoma
of the eyelid: apropos of two cases. Indian J Ophthalmol.
2009;57(4):318-20.
3. Kumar S, Kumar S, Kulshrestha R. Cystic schwannoma of the eyelid in
an Indian male: a rare presentation.Orbit. 2008; 27(6):407-9.
4. Chung YR, Moon S, Jang JW. Eyelid schwannoma in a Korean woman.
Jpn J Ophthalmol.2007;51(3):231-2.
5. López-Tizón E, Mencía-Gutiérrez E, Gutiérrez-Díaz E, Ricoy JR.
Schwannoma of the eyelid: report of two cases. Dermatol Online
J.2007;13(2):12.
6. Siddiqui MA, Leslie T, Scott C, Mackenzie J. Eyelid schwannoma in a
male adult. Clin Experiment Ophthalmol.2005;33(4):412-3.
7. Butt Z, Ironside JW. Superficial epithelioid schwannoma presenting as a
subcutaneous upper eyelid mass. Br J Ophthalmol. 1994;78(7):586-8.
8. Shields JA, Kiratli H, Shields CL,Eagle RC Jr, Luo S. Schwannoma of the
eyelid in a child. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.1994;31(5):332-3.
9. Shields JA, Guibor P. Neurilemoma of the eyelid resembling a recurrent chalazion. Arch Ophthalmol.1984;102(11):1650.
10. Baijal GC, Garg SK, Kanhere S, Monga S. Schwannoma of the eye-lid.
Indian J Ophthalmol.1980;28(3):155-6.
11. Mishra S, Sharan J. Palpebral neurilemmoma. Br J Ophthalmol.
1960;44:252.
Autor correspondente
Marília Coutinho
Rua Vicente Meira, 137 - CEP 52020-130, Recife (PE), Brasil
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E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 117-9
RELATO DE CASO
120
Macroadenoma hipofisário:
alterações campimétricas visuais
Pituitary macroadenoma: visual field defects
Breno Barreto Ribeiro1, Maria Alice Barbosa Rocha1, Grazziella Acácio e Almeida1, Rafael Tadeu Barbosa Rocha1
RESUMO
O macroadenoma de hipófise é um tumor de evolução lenta e que apresenta importantes distúrbios visuais como baixa acuidade
visual e alterações campimétricas. Estes sintomas levam os pacientes a procurarem, muitas vezes, os oftalmologistas. Neste caso,
analisaremos uma paciente portadora de glaucoma que apresentava, associadamente, um macroadenoma hipofisário.
Descritores: Adenoma/diagnóstico; Neoplasias hipofisárias/complicações; Campos visuais; Glaucoma; Relatos de casos
ABSTRACT
The pituitary adenoma is a tumor of slow evolution and has important visual disturbances such as low visual acuity and field defects.
These symptoms lead patients to seek often ophthalmologists. In this case, we will analyze a patient with glaucoma who had an associated
pituitary macroadenoma.
Keywords: Adenoma/diagnosis; Pituitary neoplasms/complications; Visual fields; Glaucoma; Case reports
1
Clínica Oftalmos - Montes Claros (MG), Brasil.
Trabalho realizado na Clínica Oftalmos - Montes Claros (MG), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 27/06/2011 - Aceito para publicação em 26/09/2012
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 120-2
Macroadenoma hipofisário: alterações campimétricas visuais
INTRODUÇÃO
O
s macroadenomas são tumores de crescimento benigno e lento (maior que 10 milímetros de tamanho), que
podem afetar várias glândulas do corpo humano, dentre elas a hipófise (1) . Embora sejam detectados por
endocrinologistas e neurologistas, os pacientes portadores de
macroadenoma hipofisário, pelos distúrbios visuais que apresentam, procuram, na maioria das vezes, os oftalmologistas. Dentre
os distúrbios visuais apresentados, destacam-se a baixa acuidade
visual e as alterações campimétricas. Vale lembrar, também, que
a cefaléia é um dos sintomas frequentemente relatado e, em 50%
dos casos, as alterações campimétricas evoluem para a atrofia
do nervo óptico(2).
O objetivo deste relato é o de alertar para o cuidado que
se deve ter no diagnóstico diferencial desta afecção para com
outras de origem oftalmológica, levando em consideração as alterações campimétricas visuais.
RELATO
DE
121
trole pressórico intraocular, estava apresentando piora progressiva da acuidade visual e do campo visual em AO. Ao exame
oftalmológico, apresentava acuidade visual com melhor correção de 20/400 (+1,00 : -0,75 a 90º) em olho direito (OD) e 20/20
(+0,75 : -0,50 a 75º) em olho esquerdo (OE). A biomicroscopia
do segmento anterior não apresentava qualquer alteração e os
reflexos pupilares direto e indireto estavam preservados em AO.
As pressões intraoculares (PIO) estavam em 13/13 mmHg (14 h
- em uso do colírio hipotensor) em AO. Na avaliação fundoscópica
ocular, apresentava discos ópticos com escavações patológicas
de glaucoma e máculas sem alterações em AO (figura 1). Por
sua vez, apesar da similaridade biomicroscópica dos discos ópticos,
observou-se que as alterações campimétricas não se
correlacionavam, exclusivamente, com o aspecto dos mesmos em
AO (figura 2).
Desta forma, a mesma foi encaminhada para uma avaliação neurológica, a fim de melhor investigação do quadro clínico.
CASO
MRP, 57 anos, mulher, natural e residente em Montes Claros (MG), veio ao consultório oftalmológico para uma segunda
opinião sobre glaucoma. Relatava que há cerca de 8 anos apresentou um quadro de cefaléia, que a fez procurar um oftalmologista. Naquela avaliação, a paciente foi diagnosticada ser portadora de glaucoma e, desde então, estava em uso de colírios
hipotensores oculares; naquele momento, estava usando colírio
de prostaglandina (1x/dia) em ambos os olhos (AO). Relatava
que usava regularmente o colírio e que, a despeito do bom con-
Figura 1: Retinografia colorida do olho direito (0,8 x 0,6) e esquerdo
(0,8 x 0,6), respectivamente
Figura 2: Campo visual dos olhos direito (OD) e esquerdo (OE), respectivamente; OD = Escotoma profundo acometendo significativamente
os quadrantes temporais superior e inferior e, também, nasal inferior; OE = Escotoma em quadrantes temporal e nasal superiores
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 120-2
122
Ribeiro BB, Rocha MAB, Almeida GA, Rocha RTB
Durante a avaliação neurológica ficou constatado que a
paciente apresentava, concomitantemente ao glaucoma, um
macroadenoma hipofisário, de localização intra e supraselar, comprimindo as vias ópticas assimetricamente, de maneira a explicar as diferenças campimétricas visuais (figura 3). Após
ressecção neurocirúrgica do tumor, a paciente encontra-se estável e sem piora dos escotomas campimétricos de AO.
nervos oculomotores e, mais raramente, o nistagmo e a
proptose(10). Todavia, no presente caso, estes achados estiveram
ausentes. Convém ressaltar a importância da atrofia óptica como
resultado do processo expansivo do tumor. Como já salientado
anteriormente, aproximadamente 50% dos pacientes portadores de adenoma hipofisário, com alterações campimétricas, evoluem para atrofia do nervo óptico(1). Isto ocorre, especialmente,
quando a palidez do disco óptico é diagnosticada antes da cirurgia. Muitos estudos enfatizam que o diagnóstico precoce do
adenoma de hipófise acarreta em um melhor prognóstico de recuperação oftalmológica(11,12). No presente caso, não foi observado qualquer alteração setorial do disco óptico neste sentido,
indicando, assim, um bom prognóstico visual(5).
O fato de um paciente apresentar glaucoma com alterações campimétricas visuais sem correlação clínica com o (s) disco óptico (s) e outros sintomas clínicos associados, como os
supracitados, sempre merecerá uma investigação mais detalhada à nível neurológico. Finalmente, o diagnóstico e a intervenção
cirúrgica precoces nestes casos serão imprescindíveis para o prognóstico visual. A participação do médico oftalmologista torna-se,
desta forma, imprescindível para uma investigação diagnóstica
adequada e consequente acompanhamento clínico apropriado
nestas afecções neuroftalmológicas.
REFERÊNCIAS
1.
Figura 3: Imagem de ressonância magnética do macroadenoma
hipofisário; corte sagital: lesão expansiva intra e supraselar comprimindo as vias ópticas.
DISCUSSÃO
Os tumores da glândula pituitária, quase sempre adenomas,
representam de 7 a 17,8% dos tumores intracranianos(3,4). Segundo a literatura médica, os sintomas mais comuns dos adenomas
de hipófise são a cefaléia e a diminuição da acuidade visual(5-8).
A cefaléia costuma ser o sintoma mais proeminente, sendo de
natureza inespecífica e não melhorando mesmo com o uso de
analgésicos. Destaca-se, também, que a característica marcante
do campo visual nos adenomas hipofisários é a hemianopsia
bitemporal, poupando a visão central e resultante da compressão ou destruição das fibras decussantes no centro do quiasma
óptico. Por sua vez, a variedade de lesões que afetam o quiasma
óptico (dependendo da variação anatômica), como no caso relatado, pode influenciar na natureza exata do defeito campimétrico
encontrado nos tumores hipofisários (2,7) . Estas lesões
hemianópticas podem ser congruentes ou incongruentes, sendo
que nos defeitos incongruentes, um dos olhos costuma ser muito
mais afetado do que o outro, como ocorreu no presente caso(7).
Apesar dos avanços obtidos nos métodos de imagem, que permitem identificar com detalhes os tumores, o exame do campo visual é ainda de fundamental importância para o diagnóstico e
controle dos pacientes portadores de tais lesões
neuroftalmológicas(9). Outro fato importante a ser mencionado
é a importância da correlação clínica dos dados campimétricos
com o aspecto fundoscópico ocular, a fim de facilitar o raciocínio
clínico adequado. No presente caso, o fato de a paciente apresentar um quadro clínico de glaucoma, poderia facilmente passar desapercebido a suspeita tumoral numa avaliação de rotina
oftalmológica. Além disso, outros distúrbios visuais podem estar
presentes no macroadenoma hipofisário, como a diplopia (por
expansão lateral do adenoma no seio cavernoso), paralisia dos
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 120-2
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins patologia estrutural e
funcional. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1991.
2. Casarin P, Lague Júnior PA, Castagno VD, Vilela MA. Distúrbio visual campimétrico associado a adenoma de hipófise e acromegalia.
Rev Med UCPEL. 2004;2(1):24-6.
3. Anderson D,Faber P,Marcovitz S,Hardy J,Lorenzetti D.Pituitary tumors and
the ophthalmologist. Ophthalmology. 1983;90(11):1265-70.
4. Monteiro ML. Sensibilidade ao contraste em portadores de defeitos
campimétricos atribuídos a tumores hipofisários. Arq Bras Oftalmol.
1994;57(5):339-47.
5. Jain IS, Gupta A, Khuarana GS, Khosla VK. Visual prognosis in pituitary tumors. Ann Ophthalmol. 1985;17(7):392-6.
6. Lundström M. Atrophy of optic nerve fibres in compression of the
chiasm. Observer variation in assessment of atrophy. Acta Ophthalmol
(Copenh). 1977;55(2):217-26.
7. Dantas AM, Zangalli A. Neuro-oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura
Médica: 1999.
8. Poon A, McNeill P, Harper A, O’Day J. Patterns of visual loss associated with pituitary macroadenomas. Aust N Z J Ophthalmol.
1995;23(2):107-15.
9. Monteiro ML, Pereira A. Perimetria computadorizada na detecção de
defeitos campimétricos discretos (ao perímetro de Goldmann) causados
por tumores hipofisários. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(6):803-9.
10. Pereira A, Monteiro ML. Proptose causada por adenoma pituitário
gigante: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(4):485-8.
11. Blaauw G, Braakman R, Cuhadar M, Hoeve LJ, Lamberts SW, Poublon
RM, et al. Influence of transsphenoidal hypophysectomy on visual
deficit due to a pituitary tumour. Acta Neurochir (Wien). 1986;83(34):79-82.
12. Gruber H, Schindler E, Kitz K. [Visual field fluctuations in necrotic
hypophyseal adenoma]. Klin Monbl Augenheilkd. 1986;189(3):24950. German.
Autor correspondente:
Breno Barreto Ribeiro
Rua Irmã Beata, 385 – 1º andar – Centro
CEP 39400-110 - Montes Claros (MG), Brasil
Tel: (38) 3222-8840
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO123
Síndrome de Fraser:
relato de caso nas vias lacrimais
Fraser Syndrome: case report in lacrimal system
Silvia Helena Tavares Lorena1, Eliana Domingues Gonçalves2, Marco Antônio Campos Machado3, Cláudio Enrique
Cuadros Jablinski4, César Augusto Briceño5, João Amaro Ferrari Silva6
RESUMO
A síndrome de Fraser é uma condição sistêmica caracterizada por criptoftalmo, sindactilia e anomalia da genitália, podendo se
associar com alterações dos rins, do ouvido, do nariz, da laringe e do esqueleto. O criptoftalmo pode representar um achado isolado,
representado por herança autossômica dominante, associado a outras anomalias congênitas, relatado como herança autossômica
recessiva. Criança do sexo feminino, 9 meses, avaliada no ambulatório de vias lacrimais da Universidade Federal de São Paulo. Filha
de pais consanguíneos. Ao exame, foram observados criptoftalmo total à esquerda, epífora em olho direito associada à secreção
mucopurulenta, nariz em sela, implantação baixa das orelhas, malformação de conduto auditivo, aumento de grandes lábios e sindactilia
de mãos e pés. A tomografia de crânio evidenciou braquicefalia ausência de septo pelúcido, proeminência dos ventrículos laterais,
importante falha óssea na calota craniana, presença de afilamento do manto tecidual cerebral, fossa posterior pequena, desorganização do segmento anterior, afacia e descolamento total da retina.
Descritores: Obstrução dos ductos lacrimais/congênito; Dacriocistite; Síndrome; Relatos de casos
ABSTRACT
Fraser syndrome is a systemic condition characterized by cryptophthalmos, syndactyly and abnormal genitalia, which may be associated
with urinary tract, ear, nose, larynx and skeletal abnormalities. Cryptophthalmos can be an isolated finding (that has been reported as an
autosomal dominant trait) or associated with other congenital anomalies (reported as an autosomal recessive disorder). Child, female,
nine month of life, evaluated in the lacrimal setor of Federal University of São Paulo. Child of consanguineous parents. Her physical
examination showed total unilateral cryptophthalmos (left side), epiphora (right side) with mucopurulent discharge, depressed nasal
bridge, low set ears, atresia of the external auditory canal, prominent labia majora and syndactyly of the fingers and toes. Ocular
ultrasonography showed brachycephaly, absence of septu pellucidum prominence of the lateral ventricles, a major bone defect in the
skull, the presence of thinning of the mantle tissue of the brain,a reduced anterior-posterior ocular diameter, anterior segment
disorganization, absence of the lens and total retinal detachment in the left eye.
Keywords: Lacrimal duct obstruction/congenital; Dacryocystitis; Syndrome; Case reports
Setor de Vias Lacrimais, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Michigan University - USA
1,3,6
2,4,
5
Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 05/09/2011 - Aceito para publicação em 26/01/2011
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 123-5
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Lorena SHT, Gonçalves ED, Machado MAC, Jablinski CEC, Briceño CA, Silva JAF
INTRODUÇÃO
A
síndrome de Fraser(1) foi descrita pelo geneticista canadense Fraser em 1962 e ocorre com frequência mínima
estimada de 0,43 por 100.000 nascidos vivos, caracteriza-se por uma condição sistêmica com as seguintes anomalias(2-4):
a) Faciais: presença de criptoftalmia (93%), comumente
bilateral e com defeito ocular; crescimento de pelos lateralmente à fronte até a parte lateral da sobrancelha (34%), depressão
do osso frontal subjacente; narinas hipoplásicas sulcadas; nariz
alargado com ponte nasal deprimida; anomalias da orelha (44%),
como atresia do canal auditivo externo e orelha em abano;
b) Desempenho: deficiência mental em 50% dos sobreviventes;
c) Membros: sindactilia cutânea parcial (57%);
d) Genitália: desenvolvimento incompleto (49%); sexo
masculino: hipospádias, criptorquidia; sexo feminino: útero biforme,
atresia vaginal, clitoromegalia;
e) Outras: estenose ou atresia laríngea (21%), hipoplasia
ou agenesia renal (37%), microcefalia, hidrocefalia, encefalocele,
meningomielocele, fenda labial, fenda palatina (4%), freio da
língua curto (96%), ausência de cílios e sobrancelhas,
microftalmia, anoftalmia, opacidade corneana, atresia anal,
malformação do intestino delgado, defeitos cardíacos, ausência
de falanges, polegar hipoplásico ou ausente.
O diagnóstico deve ser baseado na presença de dois critérios maiores e um critério menor ou um critério maior e quatro
menores. Os critérios diagnósticos para a síndrome de Fraser são:
a) Maiores: criptoftalmia, simbléfaro, sindactilia, anormalidades genitais;
b) Menores: malformação nasal, do ouvido, da laringe, hérnia umbelical, anormalidades renais, ósseas, clivagem da língua
ou outras fissuras orais, retardamento.
Cerca de 20% dos indivíduos afetados morrem antes de
um ano de idade, fato que está relacionado com os defeitos renais ou laríngeos.
O defeito do desenvolvimento da pálpebra é comumente
acompanhado por anomalia ocular(5).
A Síndrome de Fraser possui um padrão de herança
autossômico recessivo. Há uma heterogeneidade etiológica para
a anomalia da criptoftalmia(6).
A criptoftalmia(5,6) é o achado mais frequente presente 95%
dos relatos, sendo 57% bilaterais e 25% unilaterais. A
criptoftalmia representa a fusão congênita das pálpebras, havendo uma falha fundamental no desenvolvimento ocular tendo um
prognóstico pobre para a visão.
O objetivo da intervenção cirúrgica(7,8) é proteger e otimizar
o potencial visual do olho. Quando não existir um potencial para
a visão, o objetivo secundário é reconstituir as pálpebras. Reabilitação é um desafio, e o prognóstico para a visão útil deve ser
discutido com cuidado com os pais.
Pode estar associado a hipertelorismo, microftalmia, sobrancelha supranumerária(5,6), malformação ou ausência do fórnice
conjuntival. A córnea pode estar recoberta por um tecido semelhante ao da esclera e apresentar-se estafilomatosa. Outros achados foram descritos como a ausência de cristalino e íris e câmara anterior preenchida por vítreo, microfacia com íris, corpo ciliar
e coroide atróficos e desorganização da retina.
Na maioria dos casos o segmento anterior do globo está
mais envolvido.
A incidência da obstrução congênita do ducto lácrimo-nasal é de 6% (9), porém é maior em crianças com anomalias
craniofaciais(10).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 123-5
A obstrução congênita do ducto lácrimo-nasal pode ser
devido ao incompleto desenvolvimento do canal ósseo do ducto,
anomalias craniofaciais e na maior parte dos casos, devido à persistência de uma membrana mucosa ao nível da válvula de
Hasner e em torno de 82%(11) se resolve com tratamento conservador antes do primeiro ano de vida. Após 1 ano de idade a
conduta é a sondagem da via lacrimal.
Relato de Caso
Criança acompanhada no setor de vias lacrimais da
UNIFESP desde 9 meses de idade, sexo feminino, branca, natural e procedente de São Paulo, com síndrome de Fraser, apresentando lacrimejamento em olho direito desde o nascimento
(figura 1). Ao exame oftalmológico apresentava: olho direito com
presença de secreção mucopurulenta, ausência de hiperemia em
conjuntiva bulbar, teste de Milder +++, teste de observação da
fluoresceína na orofaringe negativo e em olho esquerdo apresentava criptoftalmia.
Figura 1: Fotografia parcial da face da criança com a síndrome de
Fraser
A avaliação por tomografia computadorizada multislice
crânio-encefálica evidenciou: braquicefalia, ausência de septo
pelúcido, proeminência dos ventrículos laterais, importante falha óssea na calota craniana, presença de afilamento do manto
tecidual cerebral, fossa posterior pequena (figura 2).
A criança foi submetida ao tratamento conservador e após
4 meses houve a resolução da epífora em olho direito.
Figura 2: Corte tomográfico computadorizado axial adquirido com
3 mm e 10 mm de espessura
Síndrome de Fraser: relato de caso nas vias lacrimais
125
DISCUSSÃO
5.
As anomalias craniofaciais representam um grupo diverso
e complexo. As anomalias craniofaciais inclui-se em anomalias
isoladas e múltiplas de etiologia genética ou não, referindo-se à
situação em que os arcabouços craniano e/ou facial apresentam
alterações de contorno(12,13).
Considerável proporção dos pacientes com anomalias
craniofaciais tem expectativa de vida normal, visto que apenas
uma minoria delas é letal(12). Na síndrome de Fraser 25% dos
indivíduos afetados são natimortos e 20% falecem antes de 1
ano de idade, devido aos defeitos renais ou laríngeos. Nenhum
indivíduo afetado se reproduziu(5).
Essas anomalias impõem um significativo impacto sobre a
fala, audição, visão e anexos oculares, aparência e cognição, influenciando na saúde e na integração social do portador(13,14).
No Brasil, os defeitos congênitos vêm se mantendo consistentemente como segunda causa de mortes perinatais(15), contribuindo com 13% destas no ano 2003.
O aumento do diâmetro, altura e volume do canal ósseo do
ducto lácrimo-nasal ocorrem principalmente nos primeiros 6
meses de vida em crianças a termo, coincidindo com uma alta
taxa de resolução espontânea da OCDLN, de acordo com a literatura(16). O aumento do comprimento do canal ósseo do ducto
lácrimo-nasal está fortemente correlacionado com o crescimento pós-natal da maxila(16). Além disto, devemos ressaltar que,
embora o canal ósseo do ducto lácrimo-nasal se encontre totalmente desenvolvido, pode existir uma membrana mucosa ao nível da válvula de Hasner, capaz de obstruir a drenagem da lágrima. Nestes casos, o tratamento conservador, por intermédio
da massagem de Crigler(17), foi suficiente para sanar muitos casos de epífora deste estudo.
É nossa conduta (UNIFESP), diante da OCDLN, realizar
o tratamento conservador até 1 ano de idade, uma vez que a
massagem de Crigler possui grande porcentagem de cura até
esta faixa etária. Contudo, a partir desta época, quando não houver êxito com a massagem, realiza-se o tratamento cirúrgico através da sondagem da via lacrimal excretora, o que corrobora com
os dados da literatura(11).
Também a literatura(18) afirma índice de cura com o tratamento conservador em torno de 52,5% em crianças até 2 anos
de idade.
No entanto, a literatura(19,20) afirma bons resultados com a
sondagem tardia, obtendo cura em 75% nas crianças até 35 meses e 75% em crianças entre 3 a 10 anos de idade, sendo um
motivo para postergar a dacriocistorrinostomia.
Foram descritos indivíduos com criptoftalmia isolada que
não apresentaram a síndrome de Fraser(21).
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Slavotinek AM, Tifft CJ. Fraser syndrome and cryptophthalmos: review
of the diagnostic criteria and evidence for phenotypic modules in complex malformation syndromes. J Med Genet. 2002;39(9):623-33.
Pankau R, Partsch CJ, Jänig U, Meinecke R. Fraser (Cryptophthalmossyndactyly) syndrome: a case with bilateral anophthalmia but presence of normal eyelids. Genet Couns. 1994;5(2):191-4.
Mustarde JC. Repair and reconstruction in the orbital region: practical guide. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1980. p. 130-51.
Sullivan TJ, Clarke MP, Rootman DS, Pashby RC. Eyelid and fornix
reconstruction in bilateral abortive cryptophthalmos (Fraser syndrome). Aust N Z J Ophthalmol. 1992;20(1):51-6.
Guerry D 3rd, Kendig EL Jr. Congenital impatency on the nasolacrimal duct. Arch Ophthalmol. 1948;39(2):193-204.
Kapadia MK, Freitag SK, Woog JJ. Evaluation and management of
congenital nasolacrimal duct obstruction. Otolaryngol Clin North Am.
2006;39(5):959-77, vii.
Hammory Q, Bataineh HA, Nusier Z. Congenital nasolacrimal duct
obstruction at Prince Rashed Hospital, Irbid, Jordan. Sudanese J Public Health. 2008;3(4):167-9.
Word Health Organization. Global strategies to reduce the healthcare burden of craniofacial anomalies: report of WHO meetings on
International Collaborative Research on Craniofacial Anomalies,
Geneva, Switzerland, 5-8 November 2000; Park City, Utah, U.S.A., 2426 May 2001. Geneva: Word Health Organization; 2002.
Hunter AGW. Brain. In: Stevenson RE, Hall JG, Goodman RM, editors. Human malformations and related anomalies. New York: Oxford
University Press; 1993. p. 27-38.
Penchaszadeh VB. Genética y salud pública. Bol Oficina Sanit Panam.
1993;115:1-11.
Brasil. Ministério da Saúde. Datasus [Internet]. Mortalidade perinatal.
[citado 2003 Nov 24]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/.
Moscato EE, Kelly JP, Weiss A. Developmental anatomy of the nasolacrimal duct: implications for congenital obstruction. Ophthalmology. 2010;117(12):2430-4.
Crigler LW. The treatment of congenital dacryocystitis. JAMA.
1923;81(1):23-4.
Schellini SA, Viveiros MMH, Jaqueta E, Padovani CR, Padovani CRP.
Obstrução nasolacrimal congênita: fatores relacionados com a
possibilidade de cura. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4.
Chaim MP, Bison HDF, Silva JAF. Obstrução congênita do ducto nasolacrimal: estudo de 284 pacientes. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(5):519Thongthong K, Singha P, Liabsuetrakul T. Success of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in children under 10 years of
age. J Med Assoc Thai. 2009;92(12):1646-50.
Thomas IT, Frias JL, Felix V, Sanchez de Leon L, Hernandez RA,
Jones MC. Isoladed and syndromic cryptophthalmos. Am J Med Genet.
1986;25(1):85-98. Review.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
Chattopadhyay A, Kher AS, Udwadia AD, Sharma SV, Bharucha BA,
Nicholson AD. Fraser syndrome. J Postgrad Med. 1993;39(4):228-30.
Review.
Martínez-Frías ML, Bermejo Sánchez E, Félix V, Calvo Celada R,
Ayala Garcés A, Hernández Ramón F. [Fraser syndrome: frequency
in our environment and clinical-epidemiological aspects of a consecutive series of cases]. An Esp Pediatr. 1998;48(6):634-8. Spanish.
Ide CH, Wollschlaeger PB. Multiple congenital abnormalities associated with cryptophthalmia. Arch Ophthalmol. 1969;81(5):638-44.
Gattuso J, Patton MA, Baraitser M. The clinical spectrum of the Fraser
syndrome: report of three new cases and review. J Med Genet.
1987;24(9):549-55.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 123-5
126
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estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (2): 126-8
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com
no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser
estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no
máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor
com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados
originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso
de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo,
importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa
devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos
no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos
publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e
identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de
acordo com o estilo apresentado pela National Library of
Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index
medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e
símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram
utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas
para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará
para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s),
nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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