Atuação da Fisioterapia na Bronquiectasia

Curso de Fisioterapia
MARIA DAS GRAÇAS DE OLIVEIRA CONDE
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA
Rio de Janeiro – 2008
II
MARIA DAS GRAÇAS DE OLIVEIRA CONDE
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA
Monografia apresentada como prérequisito para conclusão do curso de
Fisioterapia, da Universidade Veiga de
Almeida, sob orientação do professor
Othon Luíz Brun Almeida e co-orientação
do professor Alexandre do Nascimento.
Rio de Janeiro – 2008
III
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA
Monografia apresentada como prérequisito para conclusão do curso de
Fisioterapia, da Universidade Veiga de
Almeida, sob orientação do professor
Othon Luiz Brun Almeida e co-orientação
professor Alexandre do Nascimento.
Data de aprovação: ___ de _____________ de 2008
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________
Prof. Dr. Othon Luiz Brun Almeida
______________________________________
Prof. Dr. Alexandre José Lopes do Nascimento
______________________________________
Prof. Dr. Leonardo Esteves Natal
IV
Dedico este trabalho aos meus
queridos: Marcus Conde e meu filho
Raphael. Sem vocês, com certeza, eu seria
uma pessoa incompleta. Obrigada por
fazerem parte da minha história.
Dedico, in memoriam, à minha querida
e adorada filha, Bruna. Em algum lugar, sei,
que este anjo vela por mim.
V
Figura 1
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao professor e orientador Prof. Othon Luíz Brun Almeida, pela sua ajuda
com seu conhecimento, paciência e dedicação na confecção deste trabalho.
A todos os professores que estiveram ao meu lado em todas as etapas da minha
formação, especialmente o professor Alexandre do Nascimento.
Um especial agradecimento às minhas “mães”: Ir. Maria Neuza e Denice Oliveira, por
serem como são: maravilhosas e, também, por terem me amparado como filha.
À minha querida amiga Nerita Belo, pelo incentivo, apoio e amizade durante minha
caminhada acadêmica.
Aos meus familiares e amigos que contribuíram de maneira direta ou indireta para a
concretização deste meu projeto, meu sincero agradecimento.
VI
“O mais importante na vida não é a situação
em que estamos, mas a direção para a qual nos
movemos”
Oliver Wendell Holmes
VII
RESUMO
A bronquiectasia é uma dilatação irreversível dos brônquios, que possui como principal
conseqüência a retenção de secreção gerando um impacto negativo na vida de seus
portadores. O objetivo dessa monografia é apresentar as técnicas, as manobras
fisioterápicas e as posturas que podem ser utilizadas durante o tratamento do paciente com
bronquiectasia de forma a reduzir o volume de secreção, as exacerbações infecciosas e a
sintomatologia geral. A drenagem postural é uma das técnicas que poderá ser associada
com manobras vibrocompressivas promovendo um aumento na depuração das secreções
brônquicas.
Palavras-chaves: fisioterapia, bronquiectasia, tratamentos pulmonares.
VIII
ABSTRACT
Bronchiectasis is an irreversible dilatation of the bronchi, which has as principal consequence
the retention of the bronchial secretions, causing negative impact on its porter’s life.
This study aimed at evaluating the efficaciousness is to present the techniques, and postures
that can be used in the treatment of patients with bronchiectasis to reduce the amount of
secretion, the infectious exacerbations and general symptoms.
The drainage posture is one of the techniques that could be associated with chest percussion
to mobilize pulmonary secretions that promoting an increase in the clearance of bronchial
secretions.
Key words: physiotherapy, bronchieactasis, pulmonary treatment.
IX
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI - Capacidade inspiratória máxima
CPT - Capacidade pulmonar total
CPT - Capacidade pulmonar total
IRPM - Incursões por minuto
MmHg - Milímetros de mercúrio
OOAF – Oscilação oral de alta frequência
PEmax - pressão expiratória máxima
PEEP - Pressão Positiva Expiratória
PImax -Inspiratória máxima
SMI – Sustentação máxima da inspiração
TC -Tomografia computadorizada
TMR -Treinamento muscular respiratório
VAI - Vias aéreas inferiores
VAS - Vias aérea superiores
VRE- Volume de reserva expiratório
VRI -Volume de reserva inspiratório
X
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Movimento da caixa torácica nos movimentos de inspiração e expiração............25
Figura 2 - Comparação entre pulmão com bronquiectasia e outro sem comprometimento...35
Figura 3 -Classificação das bronquiectasias...........................................................................39
Figura 4 - Posicionamento para drenagem postural................................................................55
XI
SUMARIO
1
INTRODUÇÃO............................................................................................................................. 13
2
OBJETIVO.................................................................................................................................... 15
3
REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................................... 16
3.1 ANATOMIA RESPIRATÓRIA ............................................................................................... 16
3.1.1 CAIXA TORÁCICA ...................................................................................................................... 16
3.1.2 PULMÕES ................................................................................................................................... 16
3.1.3 A PLEURA .................................................................................................................................. 17
3.1.4 MÚSCULOS DA VENTILAÇÃO ..................................................................................................... 18
3.1.5 MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA VENTILAÇÃO ................................................................................ 19
3.1.6 MÚSCULOS EXPIRATÓRIOS ........................................................................................................ 19
3.1.7 VIAS AÉREA SUPERIORES (VAS)............................................................................................... 20
3.1.8 VIAS AÉREAS INFERIORES (VAI)............................................................................................... 21
3.2 MECÂNICA VENTILATÓRIA ........................................................................................................ 25
3.2.1 MOVIMENTOS DA CAIXA TORÁCICAL........................................................................................ 25
3.2.2 MOVIMENTO DO AR ................................................................................................................... 27
3.2.3 O PAPEL DO SURFACTANTE ....................................................................................................... 29
3.2.4 PROPRIEDADE ELÁSTICA PULMONAR ........................................................................................ 29
3.2.5 PROPRIEDADE RESISTIVA PULMONAR ....................................................................................... 30
3.2.6 PRESSÕES E GRADIENTES PRESSÓRICOS .................................................................................... 31
3.2.7 VOLUME E CAPACIDADE PULMONAR ........................................................................................ 31
3.2.8 VENTILAÇÃO ............................................................................................................................. 33
3.3 FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................. 35
3.3.1 TEORIA DO CICLO VICIOSO, PROPOSTA POR COLE .................................................................... 37
3.3.2 CAUSAS DA BRONQUIECTASIA .................................................................................................. 37
3.3.3 QUADRO CLÍNICO DAS BRONQUIECTASIAS ............................................................................... 38
3.3.4 COMPLICAÇÕES DA BRONQUIECTASIA ...................................................................................... 38
3.3.5 O DIAGNÓSTICO......................................................................................................................... 39
3.3.6 TRATAMENTO............................................................................................................................ 40
3.4 AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA ............................................................................................. 42
3.4.1 A CIRTOMETRIA......................................................................................................................... 44
3.4.2 MANOVACUÔMETRO ................................................................................................................. 45
3.4.3 EXAMES DE IMAGENS ................................................................................................................ 45
3.4.4 PROVA DE FUNÇÃO .................................................................................................................... 46
3.4.5 EXPRESSÃO FACIAL ................................................................................................................... 47
3.4.6 SONS PULMONARES ................................................................................................................... 47
3.4.7 TOSSE ........................................................................................................................................ 49
3.4.8 DOR TORÁCICA.......................................................................................................................... 50
3.4.9 HEMOPTISE................................................................................................................................ 50
3.4.10 PADRÃO RESPIRATÓRIO .......................................................................................................... 50
3.5 FISIOTERAPIA PREVENTIVA ............................................................................................. 52
3.5.1 MÉTODOS QUE CONTRIBUEM NA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA ................................................ 54
3.5.2 TÉCNICAS RELACIONADAS COM MECANISMO DA TOSSE........................................................... 59
3.5.3 INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS ............................................................................................ 60
XII
3.5.4
3.5.5
3.5.6
EXERCÍCIOS PARA MOBILIZAR O TÓRAX ................................................................................... 61
EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS ..................................................................................................... 62
EXERCÍCIOS DE REEXPANSÃO TORÁCICA .................................................................................. 63
4
CONCLUSÃO ............................................................................................................................... 66
5
REFERÊNCIAS............................................................................................................................ 67
13
1
INTRODUÇÃO
As bronquiectasias se caracterizam por uma dilatação anormal e irreversível dos
brônquios com diâmetro superior a 2 milímetros devido à destruição dos componentes
muscular e elástico da sua parede. Clinicamente, se caracteriza por tosse de longa duração e
de caráter produtivo de forma crônica intermitente ou persistente. Durante os episódios de
exacerbação infecciosa a secreção se torna mais espessa e mais purulenta. As bronquiectasias
podem acometer os pulmões difusamente ou de forma localizada. As bronquiectasias
localizadas ocorrem como conseqüência de pneumonias pós sarampo ou pós influenza em
crianças ou como complicações locais pós coqueluche ou tuberculose. A relação potencial
entre antecedente de infecção viral e bronquiectasia foi recentemente comprovada através da
demonstração por microscopia eletrônica de um defeito transitório nas células epiteliais
ciliares durante infecções virais que alteraria o transporte mucociliar e, conseqüentemente, o
clearance mucociliar. Uma vez que a tosse somente mobiliza secreções até os brônquios de
sétima ordem, a mobilização de secreção das pequenas vias aéreas além deste ponto depende
do transporte mucociliar. Desta forma, a diminuição da capacidade de transporte mucociliar
favorece o acúmulo de secreção e a colonização dos brônquios desta região pulmonar
facilitando a infecção bacteriana secundária. Em resposta a isto ocorre uma reação
inflamatória local com liberação de proteases pelos neutrófilos que se associam
principalmente a destruição de elastina e de colágeno da parede brônquica. O aumento da
pressão transmural exercida pelo pulmão íntegro em torno do brônquio lesado acaba por
expandir esta parede enfraquecida, criando as dilatações vistas nos exames radiológicos. A
presença destas dilatações dificulta ainda mais o transporte mucociliar favorecendo e
perpetuando o quadro clínico de bronquiectasia. Em função do intenso processo inflamatório
local pode ocorrer obliteração fibrótica distalmente aos bronquíolos afetados ocasionando
perda de gerações brônquicas. Já as bronquiectasias difusas correspondem na maior parte das
vezes a uma manifestação pulmonar de uma doença sistêmica congênita ou adquirida, fibrose
cística ou a discinesia ciliar primária.
As medidas profiláticas incluem as campanhas de vacinação contra sarampo, etc na
infância, bem como o diagnóstico precoce e o tratamento das doenças infecciosas e/ou
congênitas que se associam à patogenia das bronquiectasias.
14
O objetivo da fisioterapia no paciente com bronquiectasia é a mobilização da secreção
retida além das pequenas vias aéreas além de sétima ordem, reduzindo o número de
exacerbações infecciosas e oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente. Destacamse o uso de recursos fisioterapêuticos manuais, padrões respiratórios induzidos pelo comando
verbal ao paciente e incentivadores respiratórios. Cada recurso tem procurado corresponder às
expectativas impostas pela indicação da técnica. Dentre elas, destacam-se àquelas em que se
busca uma desobstrução brônquica. Além de outras que quando aplicadas de forma adequada,
permitem ao portador de bronquiectasia um controle da doença, prevenindo o
desencadeamento de novas crises e melhorando a qualidade de vida desses indivíduos.
A reabilitação pulmonar em pacientes com bronquiectasia tem o objetivo de melhorar
a ventilação, aumentar a efetividade do mecanismo de tosse, melhorar a força e a resistência
dos músculos respiratórios, corrigir padrões respiratórios inadequados, promover relaxamento
muscular e desta forma minimizar o esforço respiratório.
15
2
OBJETIVO
Este trabalho consta de uma pesquisa bibliográfica realizada com a finalidade de
verificar quais são as técnicas manuais e manobras fisioterápicas atualmente mais empregadas
no tratamento das bronquiectasias.
Na confecção deste trabalho foi feita uma revisão literária atualizada na biblioteca da
Universidade Veiga de Almeida, livros e revistas científicas utilizados na biblioteca
Universidade Veiga de Almeida, e do Hospital São Vicente de Paulo.
Foi realizada uma revisão da literatura a partir da busca de estudos clínicos que
avaliassem técnicas de tratamento de bronquiectasia. Foram revistos artigos em português e
em inglês. A revisão de literatura foi realizada usando o MEDLINE (2000–2006), EMBASE
(2000–2006). Foram usadas as palavras chave “bronquiectasia”, “fisioterapia”, “pulmão”,
“tratamento”, “técnicas fisioterápicas”, retiradas do medical subject headings (MeSH) do
Pubmed.
16
3
REVISÃO DA LITERATURA
3.1
ANATOMIA RESPIRATÓRIA
3.1.1
Caixa Torácica
A abertura superior do tórax é constituída pela incisura jugular do esterno, pelas
clavículas e por uma linha imaginária que une as articulações com o processo espinhoso da
sétima vértebra cervical. A abertura inferior do tórax limita-se do processo xifóide ao longo
do arco costal e a décima segunda costela até o processo espinhoso da décima segunda
vértebra torácica (GUIMARÃES, 2001). Portanto, tórax, ou a parede torácica, está ligado aos
ossos da coluna vertebral, costelas e músculos associados. Juntos, os ossos e músculos são
denominados caixa torácica (MERCADO, 2003).
Ao longo da face posterior do tórax, as porções dorsais das costelas articulam-se com
as 12 vértebras torácicas nas articulações costotransversárias e costovertebrais. Ao longo da
face anterior da caixa torácica, as primeiras sete costelas articulam-se diretamente com o
esterno por meio da cartilagem costal. A oitava e a décima costela têm inserções
cartilaginosas na costela acima, enquanto a 11ª. e a 12ª. são costelas flutuantes (KISNER,
2004).
Funcionalmente, o tórax é uma cavidade preenchida com três bolsas membranosas, ou
sacos. Um, o saco pericárdico, contém o coração. Os outros dois são os sacos pleurais, que
contem os pulmões. O esôfago, os vasos sanguíneos torácicos e os nervos passam entre os
sacos pleurais (DÂNGELO, 2000).
3.1.2
Pulmões
Luce (1993) descreve os pulmões como estruturas cônicas cujos ápices entendem-se
acima da primeira costela e cujas bases tocam o diafragma. Cada pulmão se estende do
diafragma a um ponto logo acima da clavícula, e suas superfícies são limitadas pelas costelas
na frente e atrás. Eles estão separados um do outro pelo coração e outras estruturas do
mediastino, que é a área entre os dois pulmões. Todas as estruturas do sistema respiratório
17
após os brônquios principais incluindo a arvore brônquica e os alvéolos pulmonares, estão
contidas no interior dos pulmões (GRAAFF, 2003).
Silverthor (1992) caracteriza o tecido dos pulmões como leve e esponjoso cujo volume
é quase todo ocupado por espaços cheios de ar. As vias aéreas rígidas, os brônquios, conectam
os pulmões com a via aérea principal, a traquéia.
As faces são referências para identificar as partes dos pulmões. As faces de cada
pulmão se adaptam ao contorno da cavidade torácica. A face mediastinal do pulmão é
ligeiramente côncava e contem uma fenda vertical, o hilo, através do qual os vasos
pulmonares, nervos e brônquios passam.A face diafragmática, chamada base, que é côncava
para se ajustar à cúpula convexa do diafragma. A face superior, ápice, que se estende-se
acima da clavícula e a face em contato com as membranas que cobrem as costelas chamada de
face costal pulmonar (FROWNFELTER,2004).
Os pulmões podem ser divididos em cinco lobos, três do lado direito (superior, médio
e inferior) e dois do lado esquerdo (superior e inferior). Ambos são divididos por fissura
obliqua. Apenas do lado direito, encontra-se a fissura horizontal que separa o lobo superior do
lobo medial. O pulmão esquerdo, possui uma parte chamada língula. A língula está localizada
na parte inferior do lobo superior, que é correspondente ao lobo medial do pulmão direito
(DÂNGELO, 2000).
Embora os pulmões direito e esquerdo sejam basicamente semelhantes, eles não são
idênticos. O pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito e tem uma impressão cardíaca
em sua face mediastinal para acomodar o coração.
3.1.3
A pleura
A pleura é membrana que reveste a superfície externa dos pulmões (pleural visceral), e
que reveste o interior da cavidade torácica e a superfície torácica do diafragma (pleura
parietal) (MERCADO, 2003).
Entre os folhetos visceral e parietal da pleura existe uma cavidade real pleural que
contém em torno de 0,1 mL/Kg de líquido. Este líquido facilita o movimento dos pulmões,
permitindo a movimentação dos folhetos pleurais (RATO, 1981).
O fluido pleural permite o deslizamento entre as membranas opostas que ficam
escorregadias e permitem que os pulmões se movam dentro do tórax (CARVALHO, 2001).
18
3.1.4
Músculos da ventilação
Embora a ação dos músculos seja complexa, eles podem ser divididos em músculos
inspiratórios ou expiratórios. Inspiração é sempre um ato envolvendo contração muscular. O
diafragma geralmente executa o maior trabalho ventilatório, e os outros músculos melhoram
eficiência estabilizando a parede pulmonar. Eles podem ser recrutados a assumir uma maior
carga durante o exercício ou quando a função do diafragma esta prejudicada (LUCE, 1993).
3.1.4.1 Diafragma
O diafragma é o principal músculo da inspiração. É inervado pelo nervo frênico.
Durante a inspiração relaxada, é o músculo primário responsável pelo movimento do ar, e
nessas condições tranqüilas realiza cerca de 70 a 80% do trabalho da respiração. Á medida
que o diafragma se contrai, sua posição de repouso em forma de cúpula faz um movimento
caudal, aumentando a capacidade da caixa torácica (KISNER, 2004).
O diafragma tem sua origem nas fibras do esterno, das costelas inferiores e das
vértebras lombares superiores (GASKELL, 1988).
Uma característica interessante do diafragma é a constituição de suas fibras. O
diafragma apresenta aproximadamente 55% das fibras tipo 1 e 45% das fibras tipo 2, o que
resulta em uma maior capacidade de resistência a fadiga, já que as fibras tipo 1 tem como
característica: contração lenta, alta capacidade oxidativa e baixa capacidade glicolítica
(PRESTO,2007).
Azeredo (2002), vem reforçar a citação a cima quando relata que o diafragma é sem
dúvida alguma um músculo diferenciado dos demais principalmente pela sua resistência ao
trabalho.
O diafragma cria uma separação entre as cavidades abdominal e torácica, porém
possui uma série de aberturas através das quais passam o esôfago, os vasos sangüíneos e os
nervos (MCARDLE , 1998).
19
3.1.4.2 Intercostais internos e externos
Elevam a extremidade das costelas, resultando um movimento para cima e para fora e
aumentando a dimensão antero posterior do tórax (CARVALHO,2001).
Os intercostais internos, ficam ativos durante a inspiração em repouso. Eles
estabilizam a caixa torácica e previnem o movimento para dentro da face superior da parede
torácica (FROWNFELTER,2004).
3.1.5
Músculos acessórios da ventilação
Os músculos escalenos e esternocleidomastóideo são envolvidos na inspiração
profunda ou respiração forçada. Quando estes músculos estão contraídos, as costelas são
elevadas. Ao mesmo tempo a parte superior da caixa torácica esta estabilizada de forma que
os músculos intercostais externos tornem-se mais efetivos (GRAAFF, 2003). Os músculos
acessórios incluem também o trapézio (parte descendente), peitoral maior e menor e subclávio
ficando ativos durante a inspiração profunda ou difícil (DÂNGELO, 2000).
Os escalenos, elevam as duas primeiras costelas, o esternocleidomastóideo levanta o
esterno, e o trapézio, fixa os ombros
Os músculos acessórios da inspiração podem tornar-se os músculos respiratórios
primários e ficarem ativos durante a inspiração feita em repouso, quando o diafragma é
ineficiente ou fraco como resultado de patologia (KISNER, 2004).
3.1.6
Músculos expiratórios
Em contraste da inspiração, a expiração é um evento passivo em pessoas saudáveis
durante a respiração em repouso, porque a contração muscular não necessita retornar o
pulmão e a caixa torácica para posição de repouso. Entretanto, expiração, freqüentemente se
torna uma ação que eventualmente exige esforço muscular. Seja durante a saída do ar quando
as vias estão obstruídas ou na prática do exercício (LUCE, 1993).
Durante a expiração forçada, como tossir, a contração da porção interóssea dos
músculos intercostais internos diminui o diâmetro da caixa torácica.
20
A contração dos intercostais internos puxa as costelas para baixo e para dentro,
diminuindo o diâmetro antero-posterior durante a expiração forçada (RATO, 1981).
Na expiração, quando o diafragma relaxa, ele levanta e as costelas descem. O recuo
elástico dos tecidos diminui a área e aumenta a pressão intratorácica, causando a expiração.
Durante a expiração ativa, que pode ser controlada, forçada ou prolongada, vários músculos
acessórios ficam ativos (MERCADO, 2003).
A musculatura abdominal durante a expiração
Reto abdominal, tranverso do abdome, obliquo interno e externo. A contração destes
músculos deprime as costelas, força o diafragma para cima aumentando a pressão intraabdominal, e diminui a dimensão vertical da cavidade torácica.A musculatura abdominal
também serve para função inspiratória, forçando o diafragma na sua posição de cúpula
aumentando sua eficiência (FROWNFELTER, 2004).
Quando os abdominais se contraem, a pressão intratorácia aumenta e o ar é forçado
para fora dos pulmões. Uma intensa contração dos abdominais também é necessária para uma
tosse forte (KISNER, 2004).
Os músculos abdominais tornam-se mais eficientes durante a respiração profunda
quando o ar é mantido nos pulmões com a glote fechada fixando o diafragma.Essa mesma
técnica é usada quando erguemos um objeto pesado no qual o diafragma ajuda indiretamente
os músculos do dorso (DÂNGELO, 2000).
3.1.7
Vias aérea superiores (VAS)
As estruturas do trato respiratório superior são a cavidade nasal, a faringe, laringe até o
limite da traquéia. A medida que o ar é levado para dentro do corpo, a cavidade nasal e a
faringe filtram e removem particular do ar e começam a umidificá-lo e aquecê-lo na
temperatura corporal. O revestimento da mucosa dessas estruturas tem células que secretam
muco e células ciliadas (LUCE, 1993).
21
3.1.7.1 Cavidade nasal
A cavidade nasal é a continuação posterior do nariz estende-se até a faringe. Suas
aberturas anteriores são as narinas e as posteriores são as coanas, que comunicam as fossas
nasais com a faringe. É dividida em porção respiratória e olfatória (DÂNGELO, 2000).
O epitélio nasal serve para aquecer, umedecer e limpar o ar inspirado. Os pelos nasais, que se
estendem freqüentemente a partir das narinas, filtram macropartículas que em caso contrário
poderiam ser inaladas (RATO, 1981).
3.1.7.2 Faringe
É um tubo muscular que está localizado atrás da cavidade nasal, da cavidade oral e da
cavidade da laringe. Sua extremidade superior está abaixo da base do crânio (primeira
vértebra cervical) e a extremidade inferior continua-se com, o esôfago (termina ao nível da
sexta vértebra cervical). As três estruturas que estão anteriores a faringe servem de base para
dividi-la em três regiões: nasofaringe, orofaringe e laringo-faringe (MERCADO,2003).
3.1.7.3 Laringe
É a continuação da divisão condutora que conecta a parte laríngea da faringe com a
traquéia.A laringe tem duas funções. Sendo a principal impedir que o alimento ou os líquidos
entre na traquéia e nos pulmões durante a deglutição e permitir a passagem do ar durante a
respiração. Um papel secundário é a produção de sons (GRAAFF,2003).
3.1.8
Vias aéreas inferiores (VAI)
As Vias Aéreas Inferiores tem como objetivo conduzir o ar até os alvéolos para que
ocorram as trocas gasosas. Pode-se se dividir as VAI em duas zonas: a zona de condução, da
traquéia até os bronquíolos terminais e a zona respiratória, dos bronquíolos respiratórios até
os alvéolos (PRESTO,2007).
22
3.1.8.1 Traquéia
As paredes da traquéia e as vias aéreas inferiores são constituídas por epitélio
pseudoestraficado ciliado com células calicerformes. As glândulas brônquicas, por meio das
células calicerformes, produzem o muco e os cílios funcionam como uma vassoura,
empurrando pequenas partículas em direção as vias aéreas superiores (WEST, 1990).
A traquéia ramifica-se em dois brônquios principais: o direito, que se orienta quase
verticalmente, e o esquerdo, que se orienta mais obliquamente (SILVERTHOR,1992).
A traquéia (16 a 20 peças cartilaginosas em forma de C com extremidades livres
voltadas para região dorsal e unidas entre si por tecido fibroso e musculatura lisa) divide-se
em brônquios principais, que subdividem-se em brônquios segmentares. Este processo
continua até os bronquíolos terminais, que são as vias aéreas mais finas sem alvéolos. Este
conjunto chama-se vias aéreas condutoras e constitui o espaço morto anatômico com volume
de ± 150 ml (RATO, 1981). As cartilagens asseguram que a via aérea sempre permanecera
aberta. O ponto de divisão da traquéia é marcado por uma crista cartilaginosa denominada
carina (KISNER, 2004).
3.1.8.2 Brônquios principais
Os brônquios principais são vias aéreas que possuem cartilagens em suas paredes
(GASKELL, 1988). Os brônquios direito e esquerdo são revestidos por células similares aos
da cavidade nasal, que filtram e umidificam o ar e o conduzem até o pulmão (LUCE, 1993).
Cada brônquio principal possui anéis de cartilagem hialina no interior de suas paredes
envolvendo o lume para mantê-lo aberto quando se estende pelo pulmão (GRAAFF, 2003).
Cada brônquio principal divide-se em brônquios secundários ou lobares (dois a
esquerda e três a direita), cada um dos quais supre um lobo do pulmão. Cada brônquio lobar
divide-se brônquios terciários ou segmentar, que suprem segmentos específicos do pulmão
chamados segmentos broncopulmonares (DÂNGELO, 2000).
Os brônquios contêm cartilagem, glândulas submucosas, células epiteliais ciliadas e
goblet cells. Sua musculatura lisa é inervada por terminais muscarínicos carreadas pelo vago.
Os receptores da tosse são encontrados nos brônquios maiores, sobretudo nas bifurcações. Por
23
não ter uma grande total cross-section área, eles são os responsáveis pela maior parte da
resistência ao fluxo aéreo pulmonar (LUCE, 1993).
A árvore bronquial, é assim denominada porque está composta de uma série de tubos
respiratórios que se ramificam progressivamente em tubos mais estreitos que se estendem no
interior dos pulmões, continua se ramificando em túbulos cada vez menores chamados
bronquíolos (SILVERTHOR, 1992).
Os bronquíolos, por sua vez, não tem cartilagem, glândulas ou loblet cells. As goblet
cells são células epiteliais produtoras de mucinas, que vão diminuindo em quantidade
perifericamente,
e
normalmente
desaparecem
nos
bronquíolos
terminais.
O
seu
desaparecimento ocorre antes das células epiteliais ciliadas, que desaparecem nos bronquíolos
respiratórios, faz sentido porque com isso, é mínimo o backflow de muco para os ductos
alveolares e alvéolos. Em várias doenças das vias aéreas (asma, fibrose cística), há um
aumento da goblet cells. Entretanto, não se sabe a importância disso na fisiopatologia dessas
doenças. Os cílios são mais esparsos nos bronquíolos e a sua musculatura não é inervada pelo
vago. Uma vez que os bronquíolos não possuem uma grande total cross-section área, eles
contribuem pouco para a resistência ao fluxo aéreo pulmonar (WEST, 1990). Entretanto, por
não terem a parede rígida, sua dimensão varia com o volume pulmonar. Os bronquíolos são
localizados dentro do tecido conectivo da estrutura pulmonar, e tem a parede fina. Por isso,
embora tenha pouca contribuição para a resistência pulmonar a altos ou normais volumes
pulmonares, o mesmo não ocorre a baixos volumes pulmonares. Desta forma, um pulmão
ventilando próximo ao volume residual, ou seja, muito complacente, com grande
colapsibilidade, os bronquíolos periféricos se colabam a baixos volumes pulmonares
(MURRAY, 1994).
Os bronquíolos terminais se subdividem em bronquíolos respiratórios que tem
alvéolos ocasionais em suas paredes. A continuação é em ductos alveolares que são
totalmente forrados de alvéolos. A zona que vai do bronquíolo respiratório ao alvéolo é
chamada de zona respiratória por alguns autores ou zona transicional e respiratória por outros.
A zona respiratória é a maior parte do pulmão e tem volume de 2500 ml. À distância entre o
bronquíolo terminal e o alvéolo é de 5 mm. (SCANLAN, 2000).
Bronquíolos respiratórios:
- não tem nódulos linfáticos
- não tem cílios e nem células caliciformes
24
- não tem cartilagem
- surgem a partir da 17ª ordem de grandeza
- tem musculatura lisa e espessa que envolve os lumes (podendo constringir ou dilatar)
- são menores ou iguais a 0,4 mm
A partir do bronquíolo respiratório (17) não tem mais veia pulmonar (passa a ser
septal) e nem artéria brônquica (DÂNGELO, 2000).
A unidade funcional pulmonar é a menor estrutura pulmonar com funções de pulmão.
A unidade funcional pulmonar chama-se ácino. A definição de ácino, lóbulo secundário,
lóbulo primário e unidade funcional, variam de autor para autor.
3.1.8.3 Alvéolos
Os alvéolos são sacos de ar com uma única camada de células achatadas com fibras
elásticas finas. São envolvidos por uma rede de capilares, nos alvéolos há poros que permitem
a passagem de ar de um alvéolo para o outro, poros de Kohn e Lambert, produzindo o
fenômeno de corrente colateral de ar (FROWNFELTER, 2004).
A superfície alveolar é composta, basicamente, por células tipo I. Os pneumócitos
tipo II são maiores que as células tipo I e estão dispersas na superfície alveolar. Os
pneumócitos tipo II possuem como função a secreção de surfactante, além de mecanismos de
defesa, resposta inflamatória e reparação alveolar (PRESTO, 2007).
As paredes dos alvéolos não contem músculo, porque as fibras musculares poderiam
bloquear a troca rápida de gases. A função principal dos alvéolos é a troca gasosa entre o ar
contido em seu interior e o sangue. A proximidade dos capilares sanguíneos com o ar nos
alvéolos é essencial para a troca rápida de gases (SILVERTHOR, 1992).
25
3.2
Mecânica ventilatória
O estudo da mecânica ventilatória é simplesmente a análise do movimento do ar pelas
vias aéreas, ou seja, o processo de inspiração e expiração (MERCADO, 2003).
A mecânica respiratória relaciona-se com o processo físico de transporte de gás no
sistema respiratório. Esse processo engloba a ação da parede torácica e as propriedades físicas
do fluxo de ar dentro das vias aéreas. A função mecânica do pulmão está intrinsecamente
relacionada a outros aspectos da fisiologia pulmonar (FAFFE, 2001).
3.2.1
Movimentos da caixa torácical
Figura 1 - Movimento da caixa torácica nos movimentos de inspiração e expiração
Fonte: Astrazeneca Respiratória – Multimídia – Tópicos do Sistema Respiratório
A inspiração normal em repouso é realizada através da contração dos músculos da
respiração, e a expiração em repouso resulta do relaxamento dos músculos e da retração
26
elástica. Uma inspiração e uma expiração mais profundas podem ser forçadas pelas
contrações dos músculos respiratórios acessórios (GRAAFF, 2003).
Em condições fisiológicas, na ausência de fluxo aéreo, a caixa torácica e os pulmões
possuem um equilíbrio de suas forças, pois ambas possuem comportamento elástico. Em
condições normais, a tendência do pulmão é colapsar (força de retração elástica) e a tendência
natural da caixa torácica é saltar para fora (PRESTO, 2007).
O mecanismo normal da respiração depende não só da anatomia dos músculos
respiratórios como, em particular, das costelas e suas articulações na caixa torácica.
Durante a respiração, produzem-se alterações no volume da caixa torácica em três
diâmetros (GASKELL, 1988).
3.2.1.1 Diâmetro antero-posterior
Há movimento do esterno e das costelas superiores para frente e para cima, descrito
como um movimento de “alavanca de bomba de poço”. A coluna torácica estende-se
(retifica), possibilitando maior excursão do esterno (KISNER, 2004).
3.2.1.2 Diâmetro transverso
Aumentam de dois modos: um passivo e outro ativo. O aumento passivo deve-se a
forma das costelas e ao eixo em torno do qual elas giram durante a inspiração. A costela
inclinada para baixo não só se eleva no sentido anteroposterior como também lateral. Essa
expansão lateral das costelas aumenta da quinta costela para baixo porque as cartilagens
costais tornam-se progressivamente mais obliquas (LUCE, 1993). Isso não ocorre nos quatro
pares superiores, visto que suas cartilagens costais são demasiado curtas para permitir essa
separação. O aumento ativo no diâmetro transverso é ocasionado pelo movimento de “alça de
balde” das costelas inferiores. Essas costelas rodam em torno de um eixo que passa através da
extremidade anterior e posterior de cada uma, como que levantando a alça caída do lado de
um balde (WEST,1990).
27
3.2.1.3 Diâmetro vertical
Ocorre na contração diafragmática onde as víceras são empurradas para baixo e a
caixa torácica desloca–se para fora (LUCE, 1993). A contração das cúpulas do diafragma
causa o seu achatamento, abaixando as suas cúpulas, o que aumenta a dimensão vertical da
cavidade torácica (GRAAFF, 2003).
3.2.2
Movimento do ar
O fluxo de ar no sistema respiratório é muito similar ao fluxo do sangue no sistema
cardiovascular em muitos aspectos, embora o sangue não seja um líquido que possa ser
comprimido e o ar seja uma mistura de gases que pode ser comprimida. O fluxo de ar ocorre
se existe um gradiente de pressão (MCARDLE, 1998). O fluxo de ar, similar ao fluxo
sanguíneo, move-se de áreas de alta pressão para áreas de baixa pressão. Na ventilação, o
fluxo de ar em gradientes baixos de pressão explica por que ocorrem trocas gasosas entre o
ambiente externo e os pulmões. O movimento do tórax durante a respiração cria condições
alternadas de pressão alta e baixa dentro dos pulmões (SILVERTHOR, 1992).
O fluxo de ar indica as medidas da quantidade de ar movido para dentro ou para fora
das vias aéreas em um período de tempo. O fluxo, que se relaciona com a resistência a
passagem de ar, reflete a facilidade com que ocorre a ventilação. O fluxo expiratório é
determinado pelo volume de ar expirado, dividido pela quantidade de tempo que leva para o
volume de gás ser expirado (KISNER, 2004).
A diferença de pressão entre o ar nos pulmões e a interface pulmão-parede torácica faz
com que os pulmões fiquem aderidos à parede torácica e que acompanhem literalmente cada
um de seus movimentos. Qualquer mudança no volume da cavidade torácica causa uma
modificação correspondente no volume pulmonar. Os pulmões dependem de meios acessórios
para alterar seu volume, pois não contém músculos. O volume pulmonar é alterado durante a
inspiração e a expiração (MERCADO, 2003).
Em condições fisiológicas, na ausência de fluxo aéreo, a caixa torácica e os pulmões
possuem um equilíbrio de suas forças, pois ambas possuem comportamento elástico. Isto quer
28
dizer que, em condições normais, a tendência do pulmão é colapsar (força de retração
elástica) e a tendência natural da caixa torácica é saltar para fora (PRESTO, 2007).
A ventilação é a troca maciça de gases para dentro e para fora do corpo. Durante a
inspiração, à medida que o tórax se alarga, a pressão no interior dos pulmões (pressão
alveolar) torna-se mais baixa do que a pressão atmosférica e o ar são impelidos para dentro
dos pulmões. No final da inspiração, os músculos relaxam e o recuo elástico dos pulmões
empurra o ar para fora, resultando em expiração (WEST, 1990).
3.2.2.1 Inspiração
No início de uma inspiração, a pressão alveolar é igual à pressão atmosférica e não
existe fluxo de ar. Quando a inspiração começa, os músculos da caixa torácica contraem-se e
o volume torácico aumenta. Com o aumento do volume, a pressão alveolar cai para cerca de 1
mmHg abaixo da pressão atmosférica (-1 mmHg) e o ar começa a fluir para dentro dos
alvéolos (LUCE,1993). A inspiração é completada quando cessa a expansão da cavidade
torácica e a pressão alveolar (chamada de intrapulmonar) aumenta até igualar-se a pressão
atmosférica (SILVERTHOR, 1992).
Em uma inspiração em repouso os músculos ventilatórios deverão vencer a retração
elástica do pulmão para que haja fluxo aéreo; entretanto a caixa torácica estará “auxiliando” o
processo de inspiração (MURRAY, 1994).
3.2.2.2 Expiração
No final da inspiração, os músculos relaxam e o recuo elástico dos pulmões empurra o
ar para fora, resultando em expiração (KISNER, 2004).
A expiração é, em parte, um processo passivo que ocorre quando os músculos
inspiratórios se relaxam e a caixa torácica retorna à sua posição original. Os pulmões se
retraem durante a expiração quando as fibras elásticas no interior do tecido pulmonar
encurtam e os alvéolos pulmonares se recolhem juntamente. O abaixamento da tensão
superficial nos alvéolos pulmonares, que leva ao recuo, é devido a uma substância chamada
surfactante, produzida pelas células alveolares tipo II (GRAAFF, 2003).
29
3.2.3
O papel do surfactante
O surfactante facilita o trabalho respiratório. Nos pulmões, o surfactante diminui a
tensão superficial do fluido que recobre os alvéolos e impede que os alvéolos menores
colapsem. O surfactante é mais concentrado em alvéolos menores, fazendo com que a tensão
superficial nestes alvéolos seja menor que em alvéolos maiores (LUCE, 1993). A tensão
superficial baixa iguala a pressão entre alvéolos de diferentes tamanhos e impede que os
alvéolos menores colapsem quando o seu ar flui para alvéolos maiores e com pressão mais
baixa. Com uma tensão superficial menor, o trabalho necessário para expandir os alvéolos em
cada respiração fica também substancialmente reduzido (MURRAY, 1994).
No pulmão existem alvéolos maiores que outros. Se a tensão superficial fosse igual
quaisquer que fossem suas dimensões, a pressão necessária para manter os espaços aéreos
insuflados também deveria ser diferente (FROWNFELTER, 2004). Com as pressões que se
exercem nos tubos aéreos são praticamente as mesmas, se a tensão superficial do alvéolo não
variasse os pequenos alvéolos se colapsariam e os grandes se expandiriam. . Essa variação de
tensão superficial com o tamanho do alvéolo permite, portanto, que tanto os pequenos como
os grandes alvéolos se insuflem quando se exerce sobre eles igual variação de pressão
(RATTO, 1981).
3.2.4
Propriedade elástica pulmonar
Refere-se à variação de volume por variação de pressão. Para que ocorra a inspiração
há contração dos músculos inspiratórios da parede torácica. Com isso ocorre distensão da
parede. Uma vez que o vetor elástico dos pulmões é em sentido oposto ao da parede torácica,
uma pressão negativa é gerada no espaço pleural. Essa pressão negativa se transmite a todas
as estruturas intratorácicas, que se tornam negativas em relação à pressão atmosférica. Como
conseqüência, o ar se desloca do ponto de maior pressão (ambiente) para o local cuja pressão
está negativa (alvéolo) ou seja, a necessidade de que haja uma “queda” da pressão (gerada
pelos músculos ventilatórios) para que o volume de ar aumente, durante a inspiração, e o
processo inverso durante à expiração (PRESTO, 2007).
A complacência refere-se a distensibilidade dos tecidos ou ao grau de facilidade com
que os pulmões se inflam durante a inspiração. Os pulmões normais são muito distensíveis
30
(complacentes), porém, a complacência modifica-se com a idade e com a presença de
enfermidade. Durante o processo normal de envelhecimento, o tecido pulmonar torna-se mais
complacente. As doenças do sistema pulmonar que, por exemplo, causam fibrose dos tecidos
(alveolares ou pleurais), tornam os pulmões rígidos, ou seja, menos complacentes, enquanto o
enfisema, torna o tecido pulmonar mais maleável as pressões (KISNER, 2004).
Uma alta complacência significa uma maior facilidade de distensão pulmonar, uma
baixa complacência exige mais força dos músculos inspiratórios para distender os pulmões. A
complacência é diferente da elasticidade. O fato do pulmão se distender facilmente (alta
complacência) não significa necessariamente que ele ira retornar ao volume de repouso
quando as forças de distensão forem liberadas. Se a elasticidade pulmonar diminuir, o retorno
a condição de repouso durante a expiração não é facilitada (SILVERTHOR,1992).
A propriedade mais importante é a elasticidade, a tendência dos pulmões e da caixa
torácica retornar a condição de repouso depois da distensão pulmonar (LUCE, 1993).
A complacência pulmonar é a capacidade do pulmão em manter-se expandido ou em
se expandir, ou seja, é a relação direta entre a pressão necessária para alcançar um
determinado volume. A elasticidade pulmonar é oposta à complacência, ou seja, é a
capacidade do tecido pulmonar em retornar ao seu estado morfológico inicial após
deformação prévia (PRESTO, 2007).
3.2.5
Propriedade resistiva pulmonar
Outro fator além da complacência que influencia o trabalho respiratório é a resistência
do sistema respiratório ao fluxo de ar. Aproximadamente 90% da resistência das vias aéreas,
normalmente, pode ser atribuída à traquéia e aos brônquios. Estas estruturas são suportadas
por cartilagem e osso, de modo que seus diâmetros geralmente não mudam, e sua resistência
ao fluxo do ar é constante. Entretanto o acúmulo de muco originado de infecções e alergias
pode aumentar a resistência (WEST, 1990).
Normalmente, as vias aéreas alargam-se durante a inspiração e estreitam-se durante a
expiração. À medida que o diâmetro das vias aéreas diminui, a resistência ao fluxo de ar
aumenta (AZEREDO, 2000).
31
3.2.6
Pressões e gradientes pressóricos
O fluxo de ar nos pulmões é causado por gradientes de pressão criados por um
bombeamento. No sistema respiratório, a maior parte do tecido pulmonar é um epitélio fino
de troca, de modo que os músculos da caixa torácica e o diafragma funcionam como bombas.
Quando estes músculos se contraem, movimentam as costelas e o diafragma, e os pulmões se
expandem dentro da caixa torácica pelo fluido pleural (SILVERTHOR, 1992).
A mobilização do ar para o interior dos pulmões (inspiração), e para sua exteriorização
(expiração), depende basicamente das diferenças pressóricas. O ar ambiente possui uma
pressão denominada pressão atmosférica, que esta em torno de 760 mmHg. Por convenção,
foi determinado que esta pressão de 760 mmHg é igual a zero ( 0 cm H20) (PRESTO, 2007).
3.2.6.1 Pressão pleural
A pressão pleural ou intrapleural é resultante das forças elásticas exercidas pelo
pulmão e pelas forças elásticas da caixa torácica. Convenciona-se considerá-la como positiva
quando tende a expandir o pulmão e negativa quando tende a retrair o mesmo (RATTO,1981).
3.2.6.2 Pressão Transpulmonar
A pressão transpulmonar é igual a diferença entre a pressão alveolar (sofre variações
durante o ciclo respiratório) e a pressão pleural. Este gradiente pressórico é o responsável
direto pela manutenção de um volume alveolar (COSTA, 1999).
3.2.7
Volume e capacidade pulmonar
A verificação da função pulmonar pode ser medida avaliando como o ar se movimenta
durante a respiração em repouso e no seu esforço máximo. Testes de função pulmonar usam o
espirômetro, um instrumento que mede o volume de ar que é movimentado em cada
respiração. Ainda que os testes de função pulmonar sejam relativamente simples de serem
feitos, eles têm um valor diagnóstico considerável (FROWNFELTER, 2004).
32
Os testes de função pulmonar que medem os volumes e as capacidades pulmonares
são feitos para avaliar a função mecânica dos pulmões. Os volumes e as capacidades
pulmonares relacionam-se à idade, ao peso, ao sexo e à posição corporal da pessoa e alteramse com as doenças. Dois ou mais volumes pulmonares, quando combinados são descritos
como capacidade (KISNER, 2004).
A quantidade de ar inspirada em um determinado tempo e o grau de dificuldade na
respiração são indicadores importantes da situação respiratória de uma pessoa. Sendo que
qualquer anormalidade ventilatória pode ser comparada ao que é aceito como normal
(GRAAFF, 2003).
Existem quatro variações para os volumes pulmonares e suas combinações resultam
nas capacidades pulmonares (AZEREDO, 2000).
Volume corrente – Volume de ar inspirado e expirado em repouso (sem contração
voluntária (PRESTO, 2007).
Volume de reserva inspiratório - Quantidade máxima de ar que pode ser inspirada a
partir da posição final de inspiração (RATTO, 1981).
Volume de reserva expiratório – Quantidade de ar que uma pessoa pode expirar após
uma expiração em repouso normal (COSTA, 1999).
Volume residual – Volume de ar que permanece nos pulmões ao fim de uma expiração
máxima. O volume pulmonar residual tende a aumentar com a idade, enquanto os volumes de
reserva inspiratório e expiratório se tornam proporcionalmente menores. A perda na reserva
respiratória e o aumento concomitante no volume residual são atribuídos em geral a uma
redução nos componentes elásticos do tecido pulmonar, observado com o envelhecimento. O
volume residual é o único volume pulmonar que não pode ser medido diretamente. É medido
pelos métodos de circuito aberto ou fechado usando gases relativamente insolúveis no sangue
e no tecido pulmonar (LUCE, 1993).
Capacidade inspiratória - A capacidade inspiratória é a quantidade máxima de ar que
uma pessoa pode inspirar após uma expiração em repouso (WEST, 1990).
Capacidade residual funcional – Inclui o volume reserva expiratório conhecido e o
volume residual desconhecido. Esta capacidade representa o ponto durante a ventilação no
qual as forças que expandem a parede torácica se acham em equilíbrio com as que tendem a
colapsar os pulmões (MCARDLE, 1998).
33
Capacidade Vital – É o volume máximo de ar que pode ser expirado após uma
inspiração máxima. É a soma do volume corrente, do volume reserva inspiratório e do volume
de reserva expiratório (MERCADO, 2003).
A capacidade vital representa a quantidade
máxima de ar que pode ser voluntariamente movimentada para dentro ou para fora do sistema
respiratório em uma respiração (SILVERTHOR, 1992).
Capacidade pulmonar total – Representada pela capacidade vital mais o volume
residual (FROWNFELTER, 2004).
3.2.8
Ventilação
Os estímulos respiratórios dos centros bulbares e vários reflexos originados
principalmente nos seios carotídeos, árticos e nos próprios pulmões, mantêm os movimentos
cíclicos de inspiração e expiração, e os ajustam as necessidades metabólicas do nosso
organismo (RATTO, 1981).
A ventilação pulmonar é principalmente uma ação involuntária e rítmica tão eficiente
que continua funcionando até mesmo quando uma pessoa está inconsciente (LUCE, 2003). A
fim de que o centro nervoso de controle da respiração possa funcionar eficientemente, precisa
possuir propriedades de monitoramento, estimulação e inibição de forma que o corpo possa
responder adequadamente às necessidades metabólicas aumentadas ou diminuídas. Além
disso, o centro deve estar conectado ao cérebro para receber os impulsos voluntários de uma
pessoa que quer mudar a freqüência respiratória (GRAAFF, 2003).
A ventilação pulmonar quando medida em um minuto é chamada de volume minuto.
O volume minuto é a quantidade de ar que é mobilizada nas vias aéreas em um minuto, ou
seja, é o produto do volume corrente pela freqüência respiratória (PRESTO, 2007).
O espaço morto é o volume de ar que penetra nos pulmões, porém não participa das
trocas gasosas. O espaço morto anatômico compreende o volume de ar que ocupa as vias
aéreas desde a boca e narinas até o bronquíolo terminal (LUCE, 2003). E o espaço morto
fisiológico é a soma do espaço morto anatômico e do espaço morto alveolar. No pulmão ideal,
os espaços mortos anatômico e fisiológico são iguais. Quando, porém há irregularidade da
distribuição do ar e do sangue nos pulmões o espaço morto fisiológico pode ser maior que o
anatômico (COSTA, 1999).
34
3.2.8.1 Ventilação alveolar
Nas paredes dos alvéolos, existem aberturas que permitem a passagem de ar de um
alvéolo para outro e desse modo de um lóbulo para outro e de um segmento para outro, sem
usar as vias aéreas. Conhece-se este fenômeno como corrente colateral de ar e, fornecendo
vias alternativas para a passagem de ar, não ocorre necessariamente o colapso de segmentos
de um pulmão distal a um brônquio obstruído (GASKELL, 1988). A ventilação colateral é
feita habitualmente à prova dos pores de Kohn, existente entre os alvéolos (RATTO, 1981).
Quando o ar chega no alvéolo deve cruzar a membrana alvéolo capilar. Os gases
devem atravessar a camada de surfactante, a membrana epitelial do alvéolo e a membrana
endotelial do capilar pulmonar. O oxigênio deve ainda cruzar uma camada de plasma, a
membrana eritrocitária e o fluido intracelular do eritrócito até atingir uma molécula de
hemoglobina. Nos pulmões normais esta distância é pequena, mas na doença pode aumentar
(FROWNFELTER, 2004).
A perfusão é caracterizada pela entrado do sangue pelo capilar pulmonar, levando
oxigênio para nutrir os tecidos e eliminar o CO2 proveniente do ciclo tecidual. Necessário
ressaltar que o pulmão e seus brônquios necessitam de oxigênio como fonte de energia. Desta
forma os brônquios possuem uma circulação própria denominada circulação brônquica; que é
composta pelas artérias e veias brônquicas, que carreiam respectivamente, sangue arterial para
nutrias as vias aéreas e retornam com sangue venoso (PRESTO, 2007).
35
3.3
FISIOPATOLOGIA
Figura 2 - Comparação entre pulmão com bronquiectasia e outro sem comprometimento
Fonte:http://www.ecureme.com/emyhealth/data/Bronchiectasis.asp
Para Ferri, (2004) citado por Trindade (2007), o trato respiratório é constantemente
exposto a diferentes tipos de agentes nocivos que entram em contato direto com a mucosa
respiratória, como microorganismos e poluentes atmosféricos. Para a manutenção da
homeostasia deste delicado e complexo sistema, o trato respiratório dispõe de um sofisticado
mecanismo de defesa: o "aparelho mucociliar".
O aparelho mucociliar tem como principal função à remoção de partículas ou
substâncias potencialmente agressivas ao trato respiratório através do transporte pelos cílios,
ou alternativamente, pela tosse e espirro, nos quadros de hiperprodução de muco, como rinite
alérgica, rinossinusites, bronquite crônica, fibrose cística, e asma (MURRAY, 1994).
Em condições normais a produção diária de fluido pelas vias respiratórias é de
aproximadamente 100 ml. A principal função destas secreções é eliminar partículas estranhas
através do mecanismo ciliar e do transporte de muco. Para que os cílios desempenhem seu
papel, além de estarem conservados quantitativa e qualitativamente, há necessidade de que as
36
secreções mantenham baixa viscosidade, o que facilita a mobilização de partículas desde o
bronquíolo terminal até a faringe (XARDEZ, 1997).
As vias aéreas são cobertas com um epitélio ciliado que secreta muco e solução salina
diluída. Os próprios cílios são banhados na solução salina e são recobertos por muco. O muco
é secretado pelas células caliciformes no epitélio (SILVERTHOR, 1992).
O epitélio brônquico desempenha um papel extremamente importante no início e
perpetuação dos mecanismos de defesa pulmonares. É uma barreira mecânica de defesa que
sintetiza e liberta uma grande variedade de mediadores que podem causar ativação,
diferenciação e recrutamento de células inflamatórias (MILLS, 1999).
As células epiteliais, os neutrófilos, os macrófagos, os linfócitos T, os eosinófilos, os
mastócitos, os pneumócitos tipo II e os fibroblastos estão envolvidos na resposta ás agressões.
Estas células produzem fatores quimiotáticos que mantêm a resposta inflamatória
(ALMEIDA, 2000).
A relação, potencial, entre antecedente de infecção viral e bronquiectasia foi
recentemente comprovada. Esta comprovação foi através de uma demonstração por
microscopia eletrônica de um defeito transitório nas células epiteliais ciliares durante
infecções virais que alteraria o transporte mucociliar e, conseqüentemente, o clearance
mucociliar (GUIMARÃES, 2001).
Scanlan (2000), esclarece que o clearance mucociliar nasal é o mais importante meio
de defesa do trato respiratório e corresponde a uma perfeita interação entre o epitélio ciliado e
as propriedades do muco.
A hiperatividade das glândulas mucossecretantes vai gerar uma secreção
extremamente importante. Esta secreção é difícil de expelir apenas pela tosse. Podendo
ocasionar uma estase na região danificada gerando assim, complicações (infecções, abcessos,
atelectasias, hemoptise) (FERRI, 2004).
Uma vez que a tosse somente mobiliza secreções até os brônquios de sétima ordem, a
mobilização de secreção das pequenas vias aéreas além deste ponto depende do transporte
mucociliar. Desta forma, a diminuição da capacidade de transporte mucociliar favorece o
acúmulo de secreção e a colonização dos brônquios desta região pulmonar facilitando a
infecção bacteriana secundária (LUCE, 2003).
A infecção envolve as paredes brônquicas. Parte da mucosa é destruída e substituída
por tecido fibrótico. A tração radial do parênquima pulmonar no brônquio lesado faz com que
37
as vias aéreas envolvidas tornem-se permanentemente dilatadas e distorcidas. Estas areas
desprovidas de células ciliadas normais contêm secreção que se tornam cronicamente
infectadas (FROWNFELTER, 2004).
3.3.1
Teoria do ciclo vicioso, proposta por Cole
Uma lesão inicial, congênita ou adquirida, gera dificuldade nos mecanismos de defesa,
favorecendo o acúmulo de secreção e a colonização bacteriana crônica. A presença das
bactérias gera uma reação inflamatória local. A partir daí, entram em cena os mediadores da
reação inflamatória, havendo grande acúmulo de neutrófilos na região da inflamação. Estes
neutrófilos secretam diversos produtos enzimáticos que, no tecido brônquico, vão atuar, ao
lado de outras proteases, inibindo o mecanismo mucociliar e danificando a estrutura
brônquica (cartilagem, tecido elástico e músculo liso). Esta situação propicia o aumento da
colonização bacteriana que, por sua vez, aumenta o estímulo inflamatório. Acredita-se,
atualmente, que este é o principal mecanismo responsável pelas bronquiectasias (SILVEIRA,
2000).
3.3.2
Causas da bronquiectasia
A dilatação das vias aéreas nas bronquiectasias decorre de alterações destrutivas e
inflamatórias das paredes da vias aéreas, principalmente ao nível dos brônquios de médio
calibre. Isto possibilita maior acúmulo de secreção, que gera maior possibilidade de
desenvolver infecções pulmonares, devido à inativação do clearance mucociliar (limpeza das
vias aéreas) que, conseqüentemente, reativa a cascata inflamatória gerando um ciclo vicioso.
Existem três teorias que poderiam estar associadas a este processo: o aumento da pressão
pulmonar (obstrução por secreção), o aumento da tração pleural (pressão pleural mais
negativa) e a fraqueza da parede brônquica (PRESTO, 2007).
A bronquiectasia pode começar na infância após uma infecção respiratória como
pneumonia, ou mais raramente pela obstrução de um brônquio como na tuberculose. A
destruição dos cílios responsáveis pela limpeza dos brônquios ocorre como resultado da
doença. Mesmo quando os cílios sobrevivem, eles podem movimentar-se ineficazmente
devido às secreções excessivas (GASKELL, 1988).
38
3.3.3
Quadro clínico das bronquiectasias
O quadro clínico varia do assintomático ao quadro clínico de supuração
broncopulmonar com tosse crônica e expectoração espessa de aspecto muco-purulento e odor
fétido. Nas exacerbações infecciosas o paciente apresenta piora da tosse e aumento na
produção de secreção, acompanhado ou não de anorexia, queda do estado geral, febre e
dispnéia. A hemoptise é comum e pode ocorrer em qualquer momento da evolução de um
quadro de bronquiectasia, inclusive como primeiro indício de doença (GUIMARÃES, 2001).
A maioria dos pacientes apresenta uma tosse produtiva com escarro purulento e sofre
de repetidas infecções torácicas. Pode ocorrer a hemoptise em graus variáveis e em alguns
pacientes ela pode representar o único sintoma; isto é conhecido como bronquiectasia “seca”
(GASKELL, 1988).
Quando ocorre um processo infeccioso o paciente pode apresentar febre acompanhada
de sintomas semelhantes à de uma pneumonia. Nas obstruções graves há possibilidade de
haver cianose central, devido a hipoxemia gerada pela obstrução brônquica (PRESTO, 2007).
Os pacientes com bronquiectasia de etiologia tuberculosa apresentam como principal sintoma
a hemoptise e aqueles com bronquiectasia de etiologia não-tuberculosa cursam mais com
tosse produtiva e pneumonia de repetição (NETO, 2001).
3.3.4
Complicações da bronquiectasia
As complicações da bronquiectasia são infecções de repetição, pneumotórax,
hemoptise, abscesso pulmonar, abscesso cerebral.
Uma complicação freqüente em pacientes acamados é a atelectasia, que é o
fechamento parcial ou total do alvéolo com resultado de diminuição da capacidade
funcional residual, da respiração superficial e diminuição dos movimentos ativos e
mudanças de decúbito (HISLP, 1995).
A pneumonia e a hemorragia são complicações menos comuns como fatores
causais do óbito. Com a terapia moderna, apenas poucos pacientes desenvolvem infecção
respiratória ou suas complicações.
39
A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreção, e pode ser
prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo da atividade voluntária e aumento da
profundidade da respiração (AZEREDO, 2000).
3.3.5
O diagnóstico
O diagnóstico era confirmado por broncografia. Nos últimos anos a broncografia vem
sendo substituída pela tomografia computadorizada (TC) (GASKELL, 1988).
Classificação das bronquiectasias de acordo com Reid.
Cilindrica: Dilatação uniforme das VA
Varicosa: Dilatação irregular (contrição e dilatação)
Cística: Alargamento progressivo, tipo saco.
Atualmente a classificação de Reid é pouca utilizada na prática, não se mostrando útil
na determinação de etiologia ou estabelecimento de prognóstico. Trabalhos mostraram não
haver diferença clínica, epidemiológica ou fisiológica entre estas três formas (PRESTO,
2007).
Figura 3 - Classificação das bronquiectasias
Fonte: Astrazeneca Respiratória – Multimídia – Tópicos do Sistema Respiratório
40
3.3.6
Tratamento
A maioria dos estudos demonstra que, desde que é dado o diagnóstico, cerca de 75%
dos pacientes apresentam uma melhora dos sintomas e levam uma vida com qualidade de vida
aceitável, relativamente próxima dos padrões desejáveis do ideal.
Os objetivos terapêuticos nas bronquiectasias são controle dos sintomas com redução
da morbidade e prevenção da progressão da doença (HISLP, 1995).
Independentemente do antibiótico utilizado é fundamental na profilaxia e no
tratamento, a drenagem e eliminação das secreções (CARVALHO, 2001).
O tratamento da maior parte dos casos é clínico. Tem por objetivo tratar a infecção e
utilizar medidas para uma boa drenagem brônquica. Esse tratamento consiste na prevenção e
no emprego de antibióticos, fisioterapia, broncodilatadores, mucolíticos, corticosteróides e
antileucotrienos. Para prevenção da infecção, utiliza-se a imunização contra agentes
agressores. Nas exacerbações agudas, emprega-se antibioticoterapia, sempre que possível com
base no estudo bacterioscópico e cultura de escarro (GUIMARÃES, 2001).
Os pacientes hospitalizados devido a bronquiectasia podem ser tratados com drenagem
postural, percussão, vibração/e ou técnicas de espiração forçada (LUCE, 2003).
Uma indicação importante é que o paciente beba um grande volume de água por dia (2
a 3 l), para manter suas secreções menos espessas podendo assim expectorar mais facilmente
(FROWNFELTER, 2004).
Nos casos de bronquiectasia associada à doença subjacente o tratamento será
direcionado a doença de base. Assim, corticóide sistêmico no caso de aspergilose
broncopulmonar alérgica; reposição de imunoglobulina no caso de imunodeficiência passível
de tratamento; terapia de reposição enzimática nos casos de deficiência de alfa 1 antiprotease; terapia com desoxirribonuclease recombinante humana (dornase alfa) por aerosol
em casos de fibrose cística, etc.(MURRAY, 1994). No tratamento da supuração brônquica, a
fisioterapia desempenha papel crucial, devendo ser realizada diariamente. A drenagem
postural duas vezes tem grande impacto na qualidade de vida do paciente e no número de
exacerbações infecciosas anuais Os antibióticos são utilizados nas exacerbações (SCANLAN,
2000).
Terapia anti-Pseudomas aeruginosa ou anti-Stafilococcus aureuns pode ser necessária,
em especial em pacientes com fibrose cística. Em função do comprometimento local e/ou
sistêmico dos mecanismos de defesa das vias respiratórias, níveis inadequados do fármaco na
41
secreção pulmonar pode ser um problema adicional na eliminação do microrganismo dos
pulmões destes pacientes. A principal opção para o aumento da concentração de
antimicrobianos na secreção de pacientes com bronquiectasia infectada é a utilização de altas
doses pela via intravenosa. Uma alternativa já estabelecida em pacientes com fibrose cística,
mas que vem sendo utilizada também em pacientes com bronquiectasias de outras etiologias,
é a administração tópica de antibióticos por via inalatória (GUIMARÃES, 2001).
Recentemente alguns autores têm proposto a utilização de antiinflamatórios inaláveis
como a indometacina e os corticosteróides no tratamento das bronquiectasias.
O tratamento cirúrgico permanece restrito a um pequeno número de casos com formas
localizadas, supurativas abundantes ou com quadro de hemoptise grave. O melhor prognóstico
seria naqueles com idade inferior a 40 anos com boa função pulmonar. Transplante de pulmão
pode ser uma opção, sobretudo na lesão difusa dos pacientes com fibrose cística não
colonizados por Pseudomonas (MURRAY, 1994).
42
3.4
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
A avaliação respiratória segue a linha de uma anamnese, ou seja, ela deve seguir os
passos de uma avaliação clínica que consta na identificação do paciente, queixa principal,
história da doença atual, história patológica pregressa, história social, história família, exame
físico e, quando necessário, exames complementares (PRESTO, 2007).
Quando se obtém, na anamnese, uma caracterização adequada de cada sintoma
referido pelo paciente, é possível direcionar o raciocínio para uma ou hipótese diagnóstica, ou
seja, o exercício do diagnóstico diferencial fica facilitado sempre que se consegue colher os
elementos semiológicos – sinais e sintomas – com o maior grau de aprofundamento possível
(NUNES, 2001).
A avaliação do paciente com disfunção pulmonar e a determinação de um diagnóstico,
prognóstico e plano de tratamento, baseiam-se em achados de exames abrangentes, incluindo
a história, a revisão dos sistemas, testes e medidas específicas (KISNER, 2004).
No ambiente hospitalar, o que primeiro se faz é a avaliação funcional da respiração do
paciente. Muitos apresentam respiração apical, usando mais a parte superior do tórax e
dificultando a expansão dos pulmões (NETO, 2001).
Todo aquele que é portador de uma insuficiência respiratória, dependendo do grau,
freqüência, duração e intensidade das crises e do tempo que a possui, vai apresentar uma
disfunção dos padrões ventilatórios ditos ideais. O diafragma também fica com uma
insuficiência funcional (CARVALHO, 2001).
A avaliação da mobilidade torácica tem sido uma ferramenta utilizada na prática
clínica da fisioterapia respiratória e, associada à avaliação da função pulmonar e muscular
respiratória, pode fornecer importantes informações sobre a saúde respiratória dos indivíduos
(TESCH, 2007).
O conhecimento das doenças pulmonares vai possibilitar ao fisioterapeuta uma
abordagem mais precisa no momento que for escolhida a conduta do tratamento. Isto ocorre,
porque o mecanismo fisiopatológico das doenças demonstra exatamente onde e porque um
distúrbio respiratório ocorre e, assim, com base na fisiologia das técnicas e manobras da
fisioterapia, o fisioterapeuta pode optar por uma melhor conduta com intuito de otimizar a
ventilação e a troca gasosa pulmonar (SCANLAN, 2000).
43
Cada queixa principal deve ser explorada cuidadosamente. Questões suplementares
não devem ser as primeiras, deve se usar palavras que o paciente possa entender facilmente.
Isto permite que se tenha um determinante da importância da queixa (FROWNFELTER,
2004).
A fisioterapia respiratória é sempre indicada para pacientes acamados, hospitalizados
por muito tempo em decorrência de cirurgia ou de outro procedimento que os obrigue a
permanência de um tempo mais prolongado no leito.Observa-se que quando o indivíduo está
no leito, a respiração é mais superficial e, se for mantida por tempo prolongado, algumas
estruturas pulmonares apresentam a tendência de se fecharem, desencadeando o ciclo de
problemas respiratórios (NETO, 2001).
Na avaliação, algumas informações serão importantes:
Determinar os comprometimentos respiratórios e ventilatórios primários e secundários
de um paciente como também o modo que eles influenciam e limitam a capacidade física e
respiratória (KISNER, 2004).
Estabelecer uma linha básica de informações para medir o progresso do paciente e a
efetividade do tratamento.
Determinar o momento de interromper as intervenções específicas.
Planejar e implementar um programa domiciliar que sirva de base para o
autotratamento (GASKELL, 1988).
É importante também, fornecer ao pacientes orientações sobre o tempo inspiratório e
expiratório, profundidade da respiração e sobre o padrão respiratório mais adequado. E,
mostrar qual a maneira correta para ativar a musculatura inspiratória, ensinando que a
inspiração dever ser feita pelo nariz e que a expiração deve ser efetuada pela boca (NEVES,
2005).
Vale ressaltar que é necessário conhecer qual o tratamento que o paciente tem
recebido para o seu problema clínico. Desta forma pode ser determinado quais as modalidades
de tratamento foram usadas, em quais o paciente acredita que tiveram mais eficácia e aquelas
que o paciente acha desagradáveis ou não acredita. Assim, pode-se evitar a indisposição do
paciente, não repetindo a terapia que ele acredita ser ineficaz (SCANLAN, 2000).
A avaliação muscular respiratória tem uma importância significativa na análise dos
comprometimentos pulmonares encontrados em algumas patologias, onde é possível notar
uma fraqueza muscular respiratória instalada. A medida da força inspiratória e expiratória
44
através da pressão Inspiratória máxima (PImax) e da pressão expiratória máxima (PEmax) e a
avaliação da resistência muscular inspiratória por teste de carga contínua ou incremental
utilizando um sistema de carga limiar inspiratória tipo threshold , ganham destaque por não
serem métodos invasivos e apresentarem uma fácil aplicação.
O sistema do threshold é bastante aplicado e é notório sua eficácia quando se avalia a
resistência muscular inspiratória, embora apresente um incoveniente de ter sua faixa de
pressão inspiratória limitada a 40 cmH20, o que pode limitar seu uso quando for exigido
aplicação de cargas maiores (JOHNSON,1996).
3.4.1
A cirtometria
A finalidade de produzir uma medida é avaliar ou calcular uma característica ou
atributo de um indivíduo. A característica a ser medida precisa, primeiro ser definida, e a
finalidade de produzir cada medida deve estar clara (FROWNFELTER, 2004).
A cirtometria é um método de avaliação que consiste na medição das circunferências
torácicas nas fases expiratória e inspiratória, utilizando-se uma fita métrica, comparando
posteriormente a diferença entre essas duas medidas (COSTA, 1999).
Na prática clínica, tal medida é também utilizada como parâmetro que proporciona
uma noção de volumes pulmonares e, quando associada à ausculta pulmonar, direciona o uso
de técnicas e recursos fisioterapêuticos.
A mensuração é feita na inspiração e expiração forçadas. A diferença entre os
resultados fornece a amplitude torácica, além de outros parâmetros como: volumes e
capacidades pulmonares, complacência pulmonar, mecânica da mobilidade torácica e função
diafragmática. Para se realizar a cirtometria três pontos anatômicos deverão ser empregados
como referência: prega axilar, apêndice xifóide e linha umbilical (CALDEIRA, 2007).
Para esta avaliação é necessário apenas, uma fita métrica. A fita métrica deverá ser
posicionadas nos referidos locais, onde poderão ter sido previamente marcados com lápis
dermográfico. Tomando cuidado para que a fita permaneça firmemente posicionada em linha
reta a partir do ponto de referência. Na axila a fita deverá ficar abaixo da marca da pele e
acima das outras duas marcas (TESCH, 2007).
Perímetro axilar:
A fita métrica deverá ser posicionada na área mais alta do tórax.
45
Perímetro xifoideano:
A fita métrica deverá ser posicionada na área do processo xifóide
Perimétrico basal:
A referência neste ponto está relacionado com a distância entre o processo xifóide e à cicatriz
umbilical.
3.4.2
Manovacuômetro
Um dos instrumentos mais utilizados para a mensuração da força dos músculos
respiratórios é o manovacuômetro. Com esse equipamento pode-se obter a pressão
inspiratória máxima (PImax), que representa a força dos músculos inspiratórios, e a pressão
expiratória máxima (PEmax), que representa a força dos músculos expiratórios. Essas
medidas são amplamente utilizadas nos laboratórios de pesquisa e clínicas e apresentam uma
grande vantagem, já que são técnicas não-invasivas e com altos níveis de confiabilidade
(VALLE, 1997).
As manobras para mensuração das pressões respiratórias são realizadas com o
indivíduo na oposição ortostática e com as narinas ocluídas, com um clipe nasal. A PImax é
obtida por uma manobra de inspiração máxima, precedida de expiração máxima ao nível do
volume residual (VR) e a PEmax por meio de uma manobra de expiração máxima, precedida
de uma inspiração máxima, ao nível da capacidade pulmonar total (CPT). Cada manobra deve
ser mantida por aproximadamente três segundos e devem ser obtidas no mínimo três
manobras válidas. Para analise, pode-se considerar o valor da maior medida ou uma média
entre elas (JAMAMI, 1999).
3.4.3
Exames de imagens
Os exames complementares são de inegável valor no auxílio à elaboração do
diagnóstico, mas de forma alguma podem substituir uma anamnese e um exame físico bemfeitos (NUNES, 2001).
As imagens do tórax e dos pulmões são incontestavelmente as técnicas mais populares
de avaliação pulmonar. A interpretação da radiografia é uma parte importante da avaliação da
46
doença torácica e, embora o fisioterapeuta dependa da equipe clínica para interpretar os
detalhes mais complexos, é importante um conhecimento básico (GASKELL, 1988).
É importante enfatizar, também, que a radiografia de tórax é um exame complementar,
e isto significa que os resultados obtidos por meio dele dependem intimamente do exame
clínico realizado previamente, logo, para que a análise da radiografia seja facilitada sugere-se
uma anamnese prévia do paciente. A imagem radiológica pode servir como auxílio na
verificação dos resultados obtidos com a utilização de terminadas técnicas fisioterapêuticas e
não deve ser considerada como o único fator de análise (PRESTO, 2007).
Durante muitos anos o diagnóstico da bronquiectasia foi obtido através da
broncografia.
Nos últimos anos a broncografia vem sendo substituída pela tomografia
computadorizada (TC). O padrão de TC para o diagnóstico de bronquiectasia é o que
permita a visualização de brônquios de quinta a décima ordem com diâmetro de
aproximadamente 2 mm. (GUIMARÃES, 2001).
3.4.4
Prova de função
As provas de função respiratória são capazes não só de confirmar determinados
distúrbios respiratórios, mas de quantificar a função ou a perda da função pulmonar (DIAS,
2001).
Ao interpretar testes de função pulmonar, faz se necessário, primeiro determinar o
padrão de anormalidade: verificar se a disfunção é obstrutiva, restritiva, ou mista. Testes de
função pulmonar não podem por si só diagnosticar. Ele deve ser interpretado à luz da história
clinica do paciente, e de um bom exame físico (FEYROUZ, 2003).
Basicamente, os testes de função pulmonar são categorizados em testes de volume,
fluxo ou estudos de difusão. A interpretação do teste de função pulmonar do paciente permite
definir o diagnóstico da doença pulmonar bem como avaliar a melhora ou piora do paciente
com a evolução do tratamento (FROWNFELTER, 2004).
Pacientes com áreas bronquiectásicas localizadas, nos testes de função pulmonar
demonstram pouco ou nenhuma anormalidade (LUCE,2003).
47
A prova de função pulmonar constitui um valioso instrumento para se detectar e
classificar problemas pulmonares, avaliar a evolução clínica de uma doença e oferecer
parâmetro dos recursos terapêuticos empregados pelos indivíduos. Pela espirometria podemse medir volumes, capacidades e fluxos pulmonares, e para todos esses parâmetros existem
tabelas baseadas em fórmulas que oferecem valores de normalidade previstos, em relação a
altura, peso e idade do indivíduo (VALLE, 1977).
Um outro dispositivo que pode ser utilizado é o Flutter . Este incentivador respiratório
portátil do tipo expiratório combina os efeitos de Oscilação Oral de Alta Freqüência (OOAF)
e de Pressão Positiva Expiratória (PEEP) através de oscilações/vibrações de fluxo e pressão
transmitidas às vias aéreas. Sua ampla utilização em âmbito ambulatorial e hospitalar tem
demonstrado
sua
eficácia
como
terapia
desobstrutiva
em
pacientes
ventilando
espontaneamente (CEGLA, 1993).
3.4.5
Expressão facial
A observação da fisionomia do paciente pode fornecer dados importantes. Mas é
importante ressaltar que a face atípica embora tranqüilize por se relacionar, na maior dos
casos, com a ausência de uma severidade, não significa a ausência de doenças associadas ao
parênquima pulmonar, de evolução silenciosa (NUNES, 2001).
3.4.6
Sons pulmonares
A ausculta é a arte de ouvir os sons. A escuta e a interpretação de sons pulmonares, ou
a ausência de sons pulmonares, podem ajudar o fisioterapeuta na avaliação do paciente antes e
depois do tratamento.As alterações grosseiras dos sons pulmonares podem ser detectadas sem
estetoscópio mas o uso do mesmo ajudará a localizar a origem (GASKELL, 1988).
Os sons respiratórios ocorrem devido ao movimento do ar dentro das vias aéreas
durante a inspiração e a expiração (PRESTO, 2007).
A ausculta ajuda a identificar as áreas dos pulmões nas quais existe congestão e onde
devem ser empregadas técnicas de limpeza das vias aéreas, determinar a efetividade de
limpeza das vias aéreas, determinar se os pulmões estão ou não limpos e se as intervenções
devem ou não ser interrompidas (KISNER, 2004).
48
Ao auscultar deve-se observar a intensidade da incursão ventilatória e a freqüência
respiratória, pois sua alteração pode gerar uma falsa impressão ao se comparar às regiões
pulmonares. Devem-se evitar as proeminências ósseas, que impedem a boa ausculta. Lembrar
também que o tecido adiposo é um péssimo condutor de som, desta forma, ao se auscultar
pacientes obesos, deve-se ter cuidado redobrado, pois pode haver uma falsa impressão de
redução na ausculta (PRESTO, 2007).
O reconhecimento dos sons respiratórios normais é a chave para a identificação dos
sons anormais e adventícios, pois oferece ao terapeuta pontos importantes que serão utilizados
como referência para sinalizar um som diferente do esperado (FROWNFELTER, 2004).
Os sons respiratórios são classificados pela localização, pelo timbre, pela intensidade e
pela proporção dos sons ouvidos na inspiração versus expiração. Os sons respiratórios
também são identificados como normais ou adventícios. Os sons respiratórios normais
ocorrem na ausência de patologia e são ouvidos predominantemente durante a inspiração
(KISNER, 2004).
3.4.6.1 Sibilo
O sibilo é um som anormal presente durante a respiração, resultando de um
estreitamento nas vias aéreas parcialmente obstruídas. Os sibilos podem ser localizados ou
difusos, geralmente associados à expiração, sendo auscultados mais freqüentemente quando
esta se torna profunda (AZEREDO, 2000).
A presença de sibilo localizado deve ser interpretada como uma possível suboclusão
brônquica que pode advir quando ocorre uma aspiração de corpo estranho, na compressão
extrínseca do brônquio ou no carcinoma brônquico (NUNES, 2001).
3.4.6.2 Roncos
Roncos surgem quando as vias aéreas de grosso calibre estão estreitadas ocasionadas
ou por secreção ou por edema. O timbre costuma se modificar quando o paciente tosse, pois
neste caso a tosse induz uma mobilização das secreções (SCANLAN, 2000).
49
3.4.7
Tosse
A tosse é um procedimento essencial destinado a manter a permeabilidade das vias
aéreas e limpar a faringe e a árvore brônquica, quando as secreções se acumulam. A tosse
pode ser uma resposta reflexa ou voluntária à irritação em qualquer local, ao logo das vias
aéreas, a partir do nariz (HISLP, 1995).
Presto (2007), complementa que a tosse é um reflexo de defesa cujo objetivo consta
em limpar as VA inferiores. O espirro é um reflexo semelhante ao da tosse porem seu objetivo
é limpar as fossas nasais e a nasofaringe.
A força, a profundidade, o comprimento e a freqüência da tosse precisam ser
avaliados. Uma tosse efetiva é aguda e profunda. No paciente com disfunção pulmonar uma
tosse pode ser descrita como fraca, rasa, macia ou de garganta. O surgimento súbito da tosse
ou uma tosse continuada pode ser descrito como paroxística ou espasmódica. Se ela é
substancialmente fraca ou ineficaz, pode ser necessária a aspiração para limpar as vias aéreas
(KISNER, 2004).
Segundo Nunes, (2001) a presença de tosse, predominantemente seca, é mais comum
nas enfermidades do interstício pulmonar enquanto que aquela que vem acompanhada de
secreção é mais freqüente nas doenças broncoalveolares.
A tosse produtiva é caracterizada pela presença de muco ou secreção que poderá ou
não ser expectorada. Na tosse improdutiva não há presença de secreção. Quando a tosse é
produtiva, as características da secreção podem facilitar no diagnóstico e manejo de possíveis
distúrbios pulmonares (SCANLAN, 2000).
Existem numerosos receptores presentes na mucosa da laringe, traquéia, brônquio,
pleura e canal auditivo externo que são irritantes. Esses receptores são mais sensíveis na glote
e na carina e diminuem rapidamente após a quarta geração brônquica. Uma tosse é
conseqüência da estimulação desses receptores da mucosa por diversos fatores, incluindo
inflamação, secreção, corpos estranhos, gases nocivos ou odores, substâncias químicas,
tumores e compressão extrínseca na traquéia ou brônquio (FROWNFELTER, 2004).
50
3.4.8
Dor torácica
Grande parte dos casos de dor torácica são devido a complicações advindas de
disfunções do aparelho respiratório e ocorre pelo acometimento da pleura parietal, sendo
denominada dor pleurítica.Tipicamente a dor pleurítica tem início abrupto, é referida como
uma “pontada” e é intensa em qualidade. Geralmente é unilateral, sendo mais intensa nas
porções inferior e lateral do tórax com tendência a ser bem localizada, seguindo a distribuição
dos nervos intercostais. Este sintoma está relacionado com a pleural parietal que possui
nociceptores (SANTOS, 2002).
A dor não pleurítica geralmente é localizada no centro; de forma constante podendo se
irradiar. Normalmente, não é pulmonar, embora possa estar relacionada a uma doença
pulmonar de base (AZEREDO, 2000).
3.4.9
Hemoptise
A hemoptise é expectoração de muco com sangue.O local de sangramento pode estar
em qualquer ponto do trato respiratório superior ou inferior. O momento e a freqüência da
hemoptise, determinados na anamnese, podem oferecer pistas sobre sua causa. O
fisioterapeuta deve avaliar com cuidado as queixas de hemoptise e estar certo de sua causa
antes de iniciar o tratamento (FROWNFELTER, 2004).
3.4.10 Padrão respiratório
A freqüência respiratória normalmente varia entre 12 e 20 incursões por minuto
(irpm). Eupnéia é o termo utilizado para denominar um ciclo respiratório normal. Apnéia é
definida como parada temporária respiratória e taquipnéia é um padrão respiratório rápido,
superficial, indicativo de angustia respiratória. A bradipnéia existe quando a respiração é
lenta, menor que 12 incursões respiratórias por minuto (GASKELL, 1998).
51
3.4.10.1 Dispnéia
Dos padrões ventilatórios observados, a dispnéia é um dos mais importantes.
Caracteriza-se por um sintoma basicamente subjetivo, paciente refere uma sensação de
dificuldade ou desconforto respiratório. Apesar do desconforto, a dispnéia não é dolorosa;
significa, antes, a consciência da necessidade de um aumento na incursão ventilatória
(AZEREDO, 2000).
Quando um paciente refere falta de ar, deve-se saber que esta reclamação
freqüentemente não está relacionada com o nível de oxigênio, muitas vezes, a sensação de
falta de ar está relacionada à fatores alterados da mecânica respiratória (MAHLER, 1987).
Esta sensação de dificuldade respiratória, geralmente é associada a pacientes
acometidos por diversas moléstias, e indivíduos sadios, em condições de exercício extremo,
sendo um sintoma muito comum na prática médica, e particularmente referida por indivíduos
com moléstias dos aparelhos respiratório e cardiovascular (SCANLAN, 2000).
Esse sintoma é o principal fator limitante da qualidade de vida relacionada à saúde de
pacientes pneumopatas crônicos. Apesar de sua importância, os mecanismos envolvidos com
seu surgimento ainda não são completamente conhecidos (MARTINEZ, 2004).
A queixa de dispnéia pode ser avaliada pela graduação da sua intensidade relatada pelo
pacientes através da Escala de Borg Modificada ou da Escala Visual Analógica (PRESTO,
2007).
A escala de Borg foi desenvolvida, originalmente, para a percepção do grau de
esforço, realizado durante o exercício. Inicialmente descrita com uma pontuação variando
entre 6 e 20, atualmente, é utilizada na forma modificada com escores entre 0 e 10
(MCARDLE, 1998).
A escala visual analógica de sintomas é um recurso utilizado para tornar menos
subjetiva a mensuração de alguns sintomas relatados pelos pacientes, tais como dispnéia, dor
e fadiga. Nesta escala utiliza-se uma linha horizontal de 100mm em que em um extremo
representa a ausência de sintomas (0mm) e o outro a presença máxima (100mm) (DEAN,
1985).
52
3.5
FISIOTERAPIA PREVENTIVA
A fisioterapia respiratória é uma área muito vasta na prática profissional, que atua no
processo de avaliação e tratamento de pacientes, em todas as faixas etárias, que apresentam
distúrbios pulmonares agudos como também crônicos. Empregando uma grande variedade
de exercícios terapêuticos e técnicas relacionadas, para avaliar e tratar de forma efetiva o
paciente (NETTO, 2002).
As manobras fisioterapêuticas aplicadas aos cuidados respiratórios, englobam técnicas
que tem como objetivo promover a higiene pulmonar, treinamento da musculatura respiratória
e a promoção do condicionamento físico, a fim de evitar a inatividade e a deterioração da
capacidade funcional (FROWNFELTER, 2004).
Os exercícios respiratórios e o treinamento ventilatório são intervenções fundamentais
que atuam na prevenção ou o tratamento abrangente de distúrbios pulmonares agudos ou
crônicos. Os exercícios respiratórios e o treinamento ventilatório podem assumir muitas
formas, incluindo respiração diafragmática, respiração segmentar, treinamento muscular
ventilatório, treino de resistência respiratória, espirometria de incentivo e técnicas
respiratórias para o alívio da dispnéia por esforço (KISNER, 2004).
Numerosos estudos têm demonstrado a importância dos programas fisioterápicos,
quando disponíveis em hospitais, em reduzir a porcentagem de pacientes dependentes ao final
da hospitalização. Quanto mais precoce for o processo de reabilitação, maior será o potencial
para aquisição de independência funcional (GASKELL, 1988).
A reeducação respiratória é um dos domínios onde os resultados serão os mais
constantes e às vezes os mais surpreendentes. No entanto, ressalta que toda cinesioterapia
respiratória deverá basear-se ao mesmo tempo num conjunto de técnicas rigorosas. Técnicas,
estas, que deverão ser bem definidas e às vezes bastante especializada, associada com
resultados da avaliação funcional fisioterápica e do exame clínico feito por ou em colaboração
com o pneumologista (XARDEZ, 1997).
Objetivos dos exercícios respiratórios são:
•
Obter a melhor função pulmonar possível por:
•
Promover um padrão normal relaxado da respiração, quando possível.
•
Para ensinar a respiração controlada com o mínimo de esforço.
53
•
Ajudar a remoção de secreções.
•
Ajudar a reexpansão do tecido pulmonar.
•
Mobilizar a caixa torácica.
•
Promover a aprendizagem de um padrão respiratório ideal.
O fisioterapeuta tem, principalmente, sob sua responsabilidade procurar manter as
condições clínicas ideais e a função muscular respiratória em qualquer etapa ou fase do
tratamento (AZEREDO, 2002).
É importante também manter o posicionamento correto do paciente no leito
objetivando otimizar a ventilação, favorecer a mecânica diafragmática e, desta forma
contribuir no favorecimento da troca gasosa (SCANLAN, 2000).
O posicionamento corporal na fisioterapia respiratória busca favorecer resultados mais
eficazes no tratamento de pacientes com disfunções pulmonares. Estudos têm demonstrado
que ao se posicionar estes pacientes, levando em conta a alteração fisiopatológica e a área
pulmonar afetada, pode-se prevenir a hipoxemia e melhorar a oxigenação. Isto, porque a
posição corporal influi na distribuição da ventilação, da perfusão e da relação V/Q, no
tamanho dos alvéolos, na mecânica respiratória (FROWNFELTER, 2004).
Não existe uma postura ideal, porém a que melhor atende a fisiomecânica da maioria
dos pacientes tratados por ventilação mecânica é a posição Fowler, que é uma posição semisentada (30 a 60º) usada para tratamento de pacientes com dispnéia, uma vez que esta posição
afasta os órgãos abdominais do diafragma aliviando a pressão sobre a cavidade torácica,
permitindo que os pulmões se insuflem de maneira mais eficaz melhorando a relação
ventilação/perfusão pulmonar (CARVALHO, 2001).
O repouso na posição supina, uma posição comumente assumida por pacientes
hospitalizados, é não fisiológica, e por isso deletéria ao transporte de oxigênio. Os decúbitos
laterais têm efeito que é intermediário entre o ereto e o supino. A posição prona, que é
subutilizada clinicamente, tem um efeito benéfico significativo no transporte de oxigeno
(PRESTO, 2007).
Devido aos efeitos potentes e diretos do posicionamento corporal sobre as várias
etapas das vias de transporte de oxigênio na saúde e na doença, não se sabe o quanto dos
efeitos benéficos relatados com o uso da drenagem postural é devido ou ao aumento do
transporte mucociliar, ou ao aumento da troca gasosa no pulmão dependente, pelo incremento
da troca gasosa no pulmão dependente, pelo incremento do volume alveolar no pulmão
54
afetado não-dependente, pelo incremento do volume alveolar no pulmão afetado não
dependente ou em ambos (DEAN, 1985).
Na conferência realizada em Lyon no ano de 1994, foram estruturados métodos de
tratamento utilizados na fisioterapia. Os métodos utilizados são divididos em grupos em
função dos objetivos relacionados às doenças respiratórias.
Métodos que tem como objetivo manter a permeabilidade das vias aéreas associado
com técnicas desobstrutivas e métodos que tem como objetivo reeducar o padrão ventilatório
associado com cinesioterapia respiratória.
3.5.1
Métodos que contribuem na desobstrução brônquica
3.5.1.1 Percussões pulmonares
Englobam manobras realizadas com as mãos de forma ritmada e/ou compassada, com
objetivo de descolar a secreção pulmonar viscosa, permitindo seu deslocamento pela árvore
brônquica e facilitando sua eliminação. Podem ser incluídas como percussões, a tapotagem
(COSTA, 1999).
3.5.1.2
Vibração manual
Consiste em movimentos oscilatórios rápidos e de pequena amplitude exercidos sobre
a parede do tórax. Os movimentos vibratórios propiciam a depuração mucociliar e facilitam a
eliminação de secreções A percussão e a vibração são técnicas caracterizadas por uma
aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica sendo transmitida para a região
pulmonar e aumentando a amplitude dos batimentos ciliares. São realizadas de forma ritmada
utilizando as mãos ou dispositivos elétricos, (vibradores manuais) (SOARES, 2000).
Para Scanlan (2000), a percussão desloca as secreções retidas facilitando sua remoção
através da tosse ou da aspiração, enquanto que a vibração auxilia na movimentação das
secreções em direção às vias aéreas centrais durante a expiração.
55
3.5.1.3 Pressão manual torácica
Favorece a tosse com o objetivo de promover a remoção de secreções, utilizando a
compressão na expiração forçada. Esta manobra auxilia também a desinsuflação e a
reexpansão.
3.5.1.4 Terapia expiratória manual passiva
Para dar mobilidade a caixa torácica. A pressão manual é aplicada na fase expiratória
da ventilação, com intuito de diminuir os diâmetros torácicos (é feita uma pressão para dentro
e para baixo).
3.5.1.5 Drenagem postural
Figura 4 - Posicionamento para drenagem postural
Fonte: (COSTA, 1999).
56
O posicionamento corporal é considerado uma intervenção terapêutica não invasiva,
com efeitos significativos e benéficos sobre a função pulmonar e o transporte de oxigênio,
interferindo na distribuição da ventilação, da perfusão, da pressão de abertura dos alvéolos e
na mecânica diafragmática (YAMAGUTI, 2007).
Em síntese, a drenagem postural é o emprego da força da gravidade, auxiliando na
desobstrução dos brônquios.
A drenagem postural é indispensável para os pacientes com bronquiectasia que
apresentam tosse produtiva. Mesmo quando os cílios sobrevivem, eles podem movimenta-se
eficazmente devido às secreções excessivas. Mas a drenagem postural é desnecessária para os
pacientes com bronquiectasia “seca”, ela pode inclusive agravar a tendência à hemoptise
(LAMARI, 2006).
As posições se baseiam na anatomia da árvore brônquica. Foi confirmado o valor da
drenagem postural na limpeza das secreções brônquicas excessivas (COCHRANE, 1977).
Sendo que o paciente pode ser posicionado em uma mesa de drenagem elevada em uma
extremidade, uma mesa ortostática, uma mesa acolchoada reforçada com um mecanismo que
de suspensão ou quando hospitalizado, numa cama hospitalar. Na criança, a drenagem
postural pode ser oferecida, em posições específicas, no colo dos pais ou do fisioterapeuta
(KISNER, 2004).
O posicionamento adequado deve ser acompanhado com a participação de forma ativa
e exige do paciente concentração, pois o tratamento é ineficaz quando o paciente participa
passivamente na drenagem postural.Cada posição deve ser mantida até que a área afetada
esteja livre de secreções. O tempo vai variar em cada paciente, mas nota-se que o tratamento
ativo numa área geralmente fica em torno de 10-20 minutos. A drenagem postural pode ser
necessária 1-6 vezes por dia, a quantidade estipulada será variável de acordo com o perfil de
cada paciente (GASKELL, 1988).
O conhecimento da anatomia da árvore traqueobrônquica é essencial para um
tratamento eficaz. Cada lobo a ser drenado precisa ser alinhado de forma que a gravidade
possa mobilizar a secreção da periferia para as vias aéreas de maior calibre (WEST, 1990).
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica foram tratados rotineiramente com
fisioterapia respiratória, durante muitos anos, apesar de uma falta de validação científica deste
procedimento. Só recentemente as indicações e benefícios da técnica começaram a ser
esclarecida. No paciente com bronquiectasia, verificou-se que quando a Fisioterapia
57
Respiratória é realizada de forma segura e bem tolerada pelo paciente, auxilia na mobilização
das secreções (MAZZOCCO, 1985).
Se a radiografia torácica evidenciar-se satisfatória, os sons respiratórios adequados, na
auscula, e o paciente mostrar-se capaz de respirar profundamente, soltar o ar e tossir de forma
eficaz, provavelmente, não será necessário colocá-lo em posições desconfortáveis para a
drenagem postural (DEAN, 1985).
No paciente com bronquiectasia a drenagem postural pode ser realizada 1 hora antes
do período de repouso noturno para facilitar a expectoração de secreções que podem interferir
no repouso do paciente. Pois durante suas mudanças de decúbito poderão ocorrer fortes
estímulos para a tosse. Esta técnica também pode ser realizada pela manhã pra se efetuar a
limpeza brônquica das secreções acumuladas durante o período noturno (LAMARI, 2006).
3.5.1.6 Drenagem autógena
Técnica de higiene brônquica ativa utilizando inspirações e expirações lentas e
controladas pelo paciente” respirando em diferentes volumes pulmonares. Inicia-se no volume
de reserva expiratório (VRE), para mobilizar as secreções distais, e depois, progressivamente,
no volume de reserva inspiratório (VRI), para eliminação proximal. Dentre todas as técnicas
de higiene brônquica, ela parece produzir a maior quantidade de expectoração, porém, só
pode ser utilizada em pacientes cooperativos (CARVALHO, 2001).
3.5.1.7 Expiração forçada
Expiração forçada: esta técnica consiste em “uma ou duas expirações forçadas de
volume pulmonar médio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período e
respiração diafragmática e relaxamento (SCANLAN, 2000). Para maior eficácia deve-se
ensinar o “huff” pois ajuda a manter a glote aberta.
58
3.5.1.8 Exercícios respiratórios com freno labial
Também conhecido como respiração com lábios franzidos. Nesse exercício, o paciente
é orientado a inspirar lentamente pelo nariz e expirar por entre os lábios semicerrados. Os
objetivos dessa técnica são a redução da dispnéia e a desinsulação pulmonar, pela imposição
de uma resistência expiratória final e pelo prolongamento da expiração (COSTA, 1999).
Durante a expiração, o paciente pode ou não contrair os músculos da expiração forçada. O
autor relata que alguns pacientes utilizam esta técnica sem nem mesmo ter aprendido, ou seja
de forma involuntária. Alguns autores recomendam o uso da técnica durante ou após o
paciente apresentar taquipnéia e/ou dispnéia (PRESTO, 2007).
Esta técnica mantém as vias aéreas abertas mediante a criação de uma pressão
retrógrada. Alguns autores baseados em estudos sugerem que a respiração com lábios semicerrados diminui a freqüência respiratória, aumenta o volume corrente e melhora a tolerância
ao exercício (KISNER, 2004).
O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência expiratória mantem
a integridade dos condutos aéreos evitando o colabamento precoce que pode ocorrer por
influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes dos brônquios. Além disso,
o retardo expiratório, promove durante a fase expiratória, uma desinsuflação pulmonar de
forma homogênea, mantendo a pressão intrabrônquica e favorecendo, portanto as trocas
gasosas. Nesta técnica a inspiração é feita nasal e a expiração via oral correspondendo à cerca
de três vezes o tempo da inspiração, sendo que o retardo expiratório pode ser obtido via
dentes, lábios propulsados ou franzidos ou pela resistência respiratória obtida através de
dispositivos (AZEREDO, 2002).
3.5.1.9 Respiração glossofaríngea
Esta técnica respiratória é uma forma de aumentar a capacidade inspiratória do
paciente quando nota-se que o paciente tem fraqueza grave dos músculos da inspiração. Ela é
ensinada aos pacientes que têm dificuldade para inspirar profundamente, por exemplo, em
preparo para a tosse. A técnica consiste em pedir ao paciente que tome vários “goles” de ar.
Então a boca é fechada e a língua empurra o ar para trás e o aprisiona na faringe. O ar é
59
forçado para dentro dos pulmões quando a glote é aberta. Isso aumenta a profundidade da
inspiração e a capacidade vital do paciente (CARVALHO, 2001).
3.5.2
Técnicas relacionadas com mecanismo da tosse
Posicionar o paciente de forma relaxada e confortável para respiração profunda e
tosse. A posição sentada ou de forma inclinada para frente, normalmente, é a melhor escolha
para efetuar a tosse. O pescoço do paciente deve estar um pouco fletido de forma a favorecer
um mecanismo mais favorável a oferecer mais conforto (GASKELL, 1988).
3.5.2.1 Tosse Dirigida
O paciente é orientado a realizar uma tosse voluntária que deve ser precedida de uma
inspiração profunda seguida de uma contração ou ativação brusca da musculatura abdominal.
Esta tosse deve ser realizada com a glote fechada e, no final o paciente deve expectorar. Esta
manobra assemelha-se ao reflexo de tosse, sendo que sem a fase irritativa. Sendo que a
posição sentada é mais benéfica, pois contribui para um favorecimento da mecânica
diafragmática e da contração da musculatura abdominal (PRESTO, 2007).
3.5.2.2 Tosse assistida:
A tosse é um importante mecanismo para eliminar secreções traqueobrônquicas. A
técnica de tosse assistida corresponde à imposição das mãos do terapeuta no tórax do
paciente, realizando uma expiração forçada, com o intuito de aumentar o fluxo expiratório e
tornar a tosse mais eficaz (COSTA, 1999).
3.5.2.3 Huffing
Expiração rápida e forçada, mas não com esforço máximo. Ao contrário do da tosse,
onde a glote está fechada, um sopro ou huffing requer que a glote permaneça aberta. Em um
60
sopro eficaz, os músculos do abdome devem contrair-se para fornecer uma maior força
expiratória (FROWNFELTER, 2004).
Alguns autores recomendam o uso da nebulização antes de efetuar as técnicas. Pois
segundo
Xardez
(1997),
a
nebulização
permite
que
soluções
medicamentosas
(broncodilatadores , liquidificantes), penetrem na árvore brônquica, reduzindo assim as
secreções em finas partículas e umidificando o trato respiratório.
3.5.3
Incentivadores respiratórios
Os incentivadores respiratórios são exercitadores respiratórios que tem como função a
reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento da
musculatura respiratória. Os incentivadores inspiratórios são recursos mecânicos da
fisioterapia respiratória, geralmente, destinados a ajudar no desempenho muscular respiratório
e na eficiência do trabalho mecânico da ventilação pulmonar (ALMEIDA, 2007).
Forma de treinamento ventilatório que enfatiza inspirações sustentadas máximas. Um
termo sinônimo é manobra inspiratória máxima mantida, que é feita com ou sem uso de um
espirômetro. O paciente respira por um espirômetro que fornece feedback visual ou auditivo
enquanto ele inspira o mais profundamente possível (KISNER, 2004).
Nota-se, na prática, que o feedback visual oferece aos pacientes condições de
visualizar no aparelho, a pressão inspiratória gerada por seus músculos ventilatórios.Esta
pressão então, produz uma resposta mais eficaz do que simplesmente realizar uma sustentação
máxima na inspiração (PRESTO, 2007).
Rocha (2002), complementa que a técnica dos incentivadores é fazer com que o
paciente, realize um trabalho ventilatório caracterizado por uma inspiração ativa forçada, que
deverá ser mantida (sustentação máxima inspiratória), por um determinado período de tempo
quantificado em segundos.
Existem dois tipos de incentivadores: fluxo e de volume. Os dois tipos de
incentivadores são equipamentos portáteis, geralmente de plástico ou material semelhante e
de baixo custo. São de fácil utilização, descartáveis e podem ser usados tanto em crianças
como em adultos. O respiron é um incentivador de fluxo, varia em função do tempo de
incentivo. Incentiva uma respiração sustentada máxima, em que o paciente deve inspirar para
61
que consiga fazer com que as três bolinhas do aparelho subam entre 5 a 10 segundos
(ALMEIDA, 2007).
Rocha (2002), descreve que os benefícios desta técnica oferecem: otimização da
insuflação pulmonar, otimização dos mecanismos da tosse, obtenção da melhora da
performance clínica do paciente em suas atividades diárias e otimização da força muscular.
A realização da terapia com a pressão expiratória positiva oscilante depende
exclusivamente, de aparelhos, sejam eles eletromecânicos ou portáteis. Os aparelhos portáteis
conhecidos como “hand held”, pela praticidade e custos, foram os que possibilitaram à
oscilação oral de alta freqüência, crescimento e popularidade mais intensos, estes aparelhos
portáteis apresentam uma forma básica, lembrando um cachimbo. Em seu interior existe um
canal, onde consta uma pequena esfera de aço. Esta esfera de aço, na realidade, é um resistor
de limiar gravitacional (Weight Ball ou Fixed Weight – peso por bola ou peso fixado), que
permite a frenagem do fluxo expiratório por produzir curtas e sucessivas interrupções à
passagem do fluxo, estas curtas e sucessivas interrupções permitem uma repercussão
oscilatória produzida pelo resistor do aparelho, que é transmitida à árvore brônquica
(AZEREDO, 2000).
A oscilação oral de alta freqüência é um dos recursos fisioterapêuticos eficazes no
tratamento dos pacientes com bronquiectasia pois, esta vai atuar na mobilização da secreção
brônquica desta forma sua intervenção terapêutica é capaz de melhorar consideravelmente a
qualidade de vida de seus portadores (CARVALHO, 2001).
3.5.4
Exercícios para mobilizar o tórax
Quaisquer exercícios que combinem movimentos ativos do tronco ou dos membros
com respiração profunda. Eles são elaborados para manter ou melhorar a mobilidade da
parede torácica, do tronco e das cinturas escapulares quando afetam a ventilação ou a
alinhamento postural. De acordo com o autor, estes exercícios também são usados para
reforçar ou enfatizar a profundidade da inspiração ou a expiração controlada. Segundo o
autor, um paciente pode melhorar a expiração inclinando-se para frente e flexionando os
quadris ou a coluna enquanto expira. Esse movimento empurra as vísceras superiormente
contra o diafragma e reforça ainda mais a expiração (KISNER, 2004).
62
3.5.5
Exercícios respiratórios
Em associação aos seus vários outros efeitos na saúde e no bem-estar, o exercício tem-
se mostrado um meio adjunto para a desobstrução brônquica. O exercício aumenta o
transporte mucociliar.A contribuição do fluxo expiratório e a tosse induzida pelo exercício são
outros fatores que contribuem para uma remoção mais efetiva da secreção (FROWNFELTER,
2004).
O paciente com bronquiectasia, além de ter um comprometimento obstrutivo, pode
também ter um comprometimento na expansibilidade torácica. E neste caso o objetivo da
fisioterapia é reeducar o padrão ventilatório associado com cinesioterapia respiratória
(CARVALHO, 2001).
Quando a musculatura diafragmática esta desempenhando efetivamente em seu papel
de músculo primário da inspiração, a ventilação é eficiente e o consumo de oxigênio dos
músculos da ventilação é muito baixo durante a respiração relaxada e tranqüila. Mas, a
demanda do trabalho respiratório aumenta de forma substancial, quando o paciente faz uso da
musculatura acessória (KISNER, 2004). Nas posições adotadas pelo fisioterapeuta com
objetivo de se reeducar o diafragma, o paciente deverá estar sempre com o quadril e os
joelhos em semiflexão e adotando um padrão de respiração suave, em que a inspiração seja
nasal e a expiração oral (AZEREDO, 2002).
A sensibilidade tátil é de grande valia para instruir o paciente a assumir o padrão
ventilatório mais adequado. As mãos do fisioterapeuta são colocadas sobre as áreas onde são
desejados movimentos musculares e o paciente é encorajado para se concentrar na expansão
da parte do tórax sob as mãos do terapeuta. A instrução para respiração diafragmática
apropriada pode ser estimulada quando o terapeuta posiciona suas mãos sobre o abdome do
paciente, abaixo do processo xifóide, pedindo ao mesmo que realize uma inspiração contra a
mão posicionada. O movimento diafragmatico apropriado fará com que o paciente sinta seu
abdome deslocar a mão para frente. Ombros relaxados e padrão ventilatório lento e calmo são
essências para instruir o paciente a respirar (SCANLAN, 2000).
O uso da respiração diafragmática se destina.
•
Minimizar o trabalho da respiração
•
Ajudar a controlar a respiração durante os ataques de dispnéia e durante o esforço.
•
Melhorar a respiração das bases pulmonares.
63
3.5.5.1 Padrão diafragmatico.
O método prevê que o paciente aprenda a utilizar seu abdome para respirar, exigindo,
dessa forma, o máximo de seu diafragma. Durante a inspiração (realizada pelo nariz) o
paciente será orientado a protrair seu abdome, e na expiração (realizada pela boca em
associação com o exercício de frênulo labial) deverá realizar uma retração abdominal
(TARANTINO, 2002).
3.5.5.2 Cinesioterapia ventilatória adotando padrão ventilação tranqüila (quiet Breathing)
Este procedimento terapêutico consiste basicamente em adotar com o paciente, uma
forma de ventilação pulmonar realizada de maneira tranqüila e suave, onde a inspiração pode
ser realizada por via nasal ou oral, mas sempre realizada com o nível de amplitude próximo ao
volume corrente basal do paciente, permitindo, assim, que seja obtido um trabalho ventilatório
mínimo para o paciente, onde não sejam observados visualmente padrões musculares
excessivos principalmente com a participação da musculatura acessória. A freqüência
ventilatória deverá ser estabelecida entre 12 a 16 irpm,e, sempre que possível, mantendo
durante a técnica uma pausa inspiratória de um segundo entre cada fase inspiração/expiração
(AZEREDO, 2002).
3.5.6
Exercícios de reexpansão torácica
Estes exercícios são úteis para melhorar o movimento da caixa torácica e para ajudar
na remoção de secreções.
Esta técnica é chamada também de expansão basal lateral e pode ser feita de forma
unilateral ou bilateral. Acredita-se que a ênfase da respiração profunda com enfoque no
movimento dessa porção da caixa torácica inferior facilita o trabalho da musculatura
diafragmática (KISNER, 2004).
Expansão torácica inferior – o fisioterapeuta coloca a palma de sua mão encurvada no
lado da linha meso-axilar sobre a sétima, oitava e nona costelas. O paciente deve ser instruído
para relaxar e expirar, bem como sentir a depressão das costelas inferiores para baixo e para
dentro; esse movimento não deve ser forçado. No fim da expiração, o fisioterapeuta deve
64
aplicar uma compressão firme à área descrita. O paciente deve ser instruído para que na
próxima inspiração expanda as costelas inferiores de encontro a sua mão. A compressão não
deve ser excessiva visto que isso pode mais restringir do que ajudar na reexpansão pulmonar.
Na inspiração profunda, a compressão é liberada e não é aplicada novamente senão
imediatamente antes que o paciente esteja pronto para respirar de novo (GASKELL, 1988).
3.5.6.1 Treinamento muscular respiratório (TMR)
Pode ser realizado com respirações resistidas contra um pesou ou contra a mão do
próprio paciente, ou por meio dos chamados incentivadores respiratórios, entre eles o
Threshold e até o próprio manovacuômetro (COSTA, 1999). Os músculos respiratórios
desempenham um papel primordial, pois são responsáveis por promover a ventilação
pulmonar, permitindo a entrada e a saída de ar nos pulmões (MCARDLE, 1998).
Sabe-se que os músculos respiratórios, assim como qualquer músculo esquelético,
podem ser treinados aumentando sua força e resistência. Diversos protocolos de exercícios,
visando ao aumento da força e da resistência da musculatura respiratória, ao aumento da
mobilidade torácica e à reeducação respiratória, variando na sua intensidade, duração,
parâmetros avaliados e recursos empregados.
3.5.6.2 Cinesioterapia adotando padrão com soluções inspiratórias
A técnica consiste em inspirações curtas, sucessivas e energias sem apnéia pósinspiratória, até completar a capacidade inspiratória máxima (CI) e a capacidade pulmonar
total (CPT). A última fase da inspiração é efetuada por via oral, assim como também a
expiração (AZEREDO, 2002).
3.5.6.3 Inspiração fracionada
A inspiração fracionada tem como objetivo aumentar o volume pulmonar (PRESTO,
2007).
65
Quando a inspiração é realizada de uma só vez pode não ser suficiente para que o
paciente consiga atingir sua capacidade inspiratória com finalidade reexpansiva. Desta forma,
o uso de várias inspirações dentro de um mesmo ciclo ventilatório pode oferecer uma função
muito importante no tratamento. A inspiração fracionada ou em tempos consiste em
inspirações suaves, curtas, via nasal e interrompidas por curtos períodos de apnéia pós–
inspiratória e programada para dois, três, quatro ou seis tempos repetitivos (CARVALHO,
2001).
3.5.6.4 Sustentação máxima da inspiração
Técnica que pode ser utilizada associada a outras. A técnica consta em se manter uma
pausa ao final da inspiração por, aproximadamente, 5 a 10 segundos. O objetivo desta pausa é
manter o ar por mais tempo nas VA, desta forma obtém-se uma melhor ventilação pulmonar e
uma melhor distribuição do fluxo aéreo, por meio da interdependência alveolar e,
conseqüentemente, procurar alcançar as diferentes constantes de tempo. É importante lembrar
que alvéolos lesionados possuem maiores constantes de tempo, ou seja, levam mais tempo
para se expandir. Logo, nestes casos a SMI deve ser mantida por mais tempo (PRESTO,
2007).
3.5.6.5 Exercícios com auxilio de dispotivos associados aos membros superiores
Equipamentos auxiliares como bastão e halteres, promovem o fortalecimento da
musculatura respiratória gerando uma melhor expansão pulmonar. E, exercícios associados
aos membros superiores ajudam a melhorar a demanda metabólica e ventilatória da cavidade
torácica (FROWNFELTER, 2004).
66
4
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos no presente estudo indicam que a fisioterapia pode contribuir de
forma eficaz no tratamento dos pacientes com bronquiectasia , sendo a higiene brônquica
fundamental. Os artigos revisados e o material utilizado confirmam a importância do
tratamento fisioterapêutico na prevenção de complicações respiratórias utilizando manobras e
técnicas que visam desobstruir vias aéreas.A adequação da técnica utilizada às características
fisiologias e à localização do alvo terapêutico parece ser o principio clínico imprescindível
para o sucesso e segurança do tratamento.
Vários estudos indicaram a drenagem postural como uma técnica eficaz na higiene
brônquica. Na prática, é visível a melhora na desobstrução das vias aéreas, pois ocorre um
aumento da velocidade do muco transportado, das trocas gasosas e melhora da função
pulmonar.
Este trabalho foi importante, portanto, para comprovar que a utilização de manobras e
técnicas preventivas fisioterápicas podem evitar que os sintomas relacionados com o paciente
com bronquiectasia se manifestem de vista de procedimento técnico, a pesquisa foi referência
bibliográfica. O resultado deste estudo foi favorável, entretanto são necessárias novas
pesquisas para que se estabeleçam conclusões definitivas.
Ao final conclui-se que embora os estudos sobre os benefícios da fisioterapia sejam
ainda insuficientes, do ponto de vista prático, ela parece ser benéfica. Exercendo assim um
papel importante na prevenção das complicações do paciente com bronquiectasias.
67
5
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