Técnicas Manuais Fisioterapêuticas para Abordagem da
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0 Curso de Fisioterapia Anne Glory Delduque Pacheco TÉCNICAS MANUAIS FISIOTERAPÊUTICAS PARA ABORDAGEM DA CERVICALGIA POR FIBROMIALGIA Rio de Janeiro 2007 1 ANNE GLORY DELDUQUE PACHECO TÉCNICAS MANUAIS FISIOTERAPÊUTICAS PARA ABORDAGEM DA CERVICALGIA POR FIBROMIALGIA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientadora: Profª. Eliane Ferreira. Rio de Janeiro 2007 2 ANNE GLORY DELDUQUE PACHECO TÉCNICAS MANUAIS FISIOTERAPÊUTICAS PARA ABORDAGEM DA CERVICALGIA POR FIBROMIALGIA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: 18/12/2007. Banca Examinadora: Profª Eliane Ferreira. Professora da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profª. Ivone Brauns. Professora da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profº. Onesio Ribeiro dos Santos. Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau: ___________________. 3 DEDICATÓRIA Ao meu marido Raymundo e ao meu filho Gabriel dedico este trabalho. Tenham a certeza de que meu amor por vocês é infinito! 4 AGRADECIMENTOS À minha querida orientadora, Professora Eliane Ferreira, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho. Ao coordenador de meu curso, Profº Silmar Teixeira, aos meus professores Onesio, Ivone e Bello e a família Silva Rodrigues, pela imensa ajuda na realização deste trabalho. Agradeço aos meus colegas de curso que me deram sua ajuda em forma de palavras de incentivo, em especial à Luciana, Renata, Fernanda. Enfim, a todos que tiveram por mim um carinho todo especial no decorrer desta jornada. Aos meus familiares e àqueles amigos que acabaram por fazer parte da minha família, meu infinito agradecimento pelo extremo interesse pela conclusão de meu curso. 5 “O tempo, implacável dominador de civilizações, marcha apenas com sessenta minutos por hora, mas nunca se detém. Guardemos a lição e caminhemos para diante, com a melhoria de nós mesmos. Devagar, mas sempre.” - Francisco Cândido Xavier. 6 RESUMO A Fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que acomete preferencialmente mulheres, caracterizada por dores musculares difusas crônicas e sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica, distúrbios psíquicos e intestinais funcionais. A escassez de estudos científicos em torno das várias modalidades terapêuticas propostas à Fibromialgia levou ao desenvolvimento deste. Também a alta incidência, complexidade e importância sócio-econômica dessa patologia que devido ao grau de sofrimento e de desamparo imposto pela sintomatologia dolorosa e pelos fenômenos acompanhantes, prejudicam o fibromiálgico em sua vida profissional, familiar e social. Num só trabalho foram agrupadas as várias modalidades fisioterapêuticas utilizadas no tratamento dos sinais e sintomas decorrentes da Síndrome Fibromiálgica. O único consenso no tratamento é que o paciente deve ser tratado de maneira global, e nos diferentes domínios afetados pela dor crônica; com objetivo final de melhorar sua qualidade de vida. Ao final conclui-se que é essencial que as intervenções terapêuticas sejam cuidadosamente selecionadas e moduladas às condições do paciente em responder a este tratamento. Palavras-chaves: Fibromialgia, Síndrome Fibromiálgica, Fisioterapia, Tratamento. ABSTRACT Fibromyalgia is a painful syndrome of ignored etiopathogeny that attacks women, characterized by diffuse chronicles muscular pains and specific painful ranches, frequently associated to disturbances of the sleep, fatigue, chronic migraine, psychic and intestinal functional disturbances. The shortage of scientific studiesaround the several therapeutic modalities proposed to Fibromialgia it took to the development of this. Also the discharge incidence, socioeconomic complexity and importance of that pathology that due to the suffering degree and of abandonment imposed by the painful symptoms and for the accompanying phenomena, they harm the fibromyalgic in your life professional, family and social. In only one work was contained the several therapeutic modalities used in the treatment of the signs and current symptoms of the Síndrome Fibromiálgica, researching the effectiveness of the therapeutic modalities today employed to the that pathology. The only consent in the treatment is that the patient should be treated in a global way, and in the different affected domains by the chronic pain; with the final objective of improving her life quality. At the end it is concluded that it is essential that the therapeutic interventions are carefully selected and modulated to the patient's conditions in answering to this treatment. Key words: Fibromyalgia, Fibromyalgia Syndrome, Physiotherapy, Treatment. 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 08 2 OBJETIVO ...................................................................................................................... 10 3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 11 3.1 Histórico ....................................................................................................................... 14 3.1.1 Fibromialgia ............................................................................................................... 15 3.1.2 Classificação............................................................................................................... 16 3.1.3 Epidemiologia........................................................................................................ .....16 3.1.4 Quadro clínico..............................................................................................................17 3.1.5 Dor músculo-esquelética..............................................................................................18 3.1.6 Pontos dolorosos...........................................................................................................19 3.1.7 Distúrbios do sono........................................................................................................21 3.2 Diagnóstico......................................................................................................................22 3.2.1 Prognóstico...................................................................................................................23 3.3 Abordagem fisioterapêutica.............................................................................................24 3.3.1 Massagem terapêutica...................................................................................................24 3.3.2 Pompagens....................................................................................................................25 3.3.3 Alongamento muscular.................................................................................................26 3.3.4 Técnicas de energia muscular.......................................................................................27 3.3.5 Acupuntura...................................................................................................................29 4 DISCUSSÃO......................................................................................................................31 5 CONCLUSÃO....................................................................................................................33 REFERÊNCIAS....................................................................................................................34 8 1 INTRODUÇÃO A fisioterapia exerce um importante papel no alívio dos sintomas da Fibromialgia através de diferentes recursos e técnicas manuais e à medida que se amplia o conhecimento a respeito da fisiopatologia e dos mecanismos de controle da dor, novas propostas terapêuticas surgem (SANTOS, 2006). Uma abordagem multidisciplinar deve fazer parte do tratamento do paciente fibromiálgico nos diferentes aspectos relacionados à dor crônica. A educação do paciente é de extrema importância para o sucesso do tratamento além da empatia entre o paciente e o terapeuta, assim como é importante a atenção às manifestações clínicas associadas. Outros fatores a serem considerados são o reconhecimento de fatores de agravo e melhora durante sua evolução patológica e seu perfil crônico-recidivante (ANTÔNIO, 2001). A abordagem da fisioterapia, assim como de toda a equipe multidisciplinar, no tratamento da fibromialgia, é a redução dos sinais e sintomas, em virtude do desconhecimento de sua etiologia. Pela subjetividade de seus sintomas, principalmente em relação à dor, há a dificuldade de mensurar os resultados terapêuticos (FELDMAN, 1998). Inicialmente, fibromialgia também pode apresentar-se como um quadro de cervicalgia, sendo este um achado freqüente na prática fisioterapêutica (HELFENSTEIN, 2006). Sendo a região cervical uma área nobre, com características próprias na dinâmica de seu funcionamento e por ser especialmente afetada por dores das mais variadas naturezas e, principalmente, pelas dores da fibromialgia em virtude da proximidade dos tender points, requer um cuidado específico nas formas de abordagem e de utilização das técnicas manuais (TÚLIO, 2006). Outro aspecto importante da dor, presente nesta região, pode estar associado à tensão que esta musculatura sofre sob condições de pressão. A tensão muscular é um dos grandes sintomas do estresse. Considerando que uma grande parte da população fibromiálgica também sofre com os males do estresse, este pode ser um fator de agravo para o aumento da tensão muscular e da dor no referido local (TÚLIO, 2006). Os efeitos analgésicos das técnicas manuais foram estudados em indivíduos normais e em pacientes com dor cervical. WRIGHT (2000) revisou a literatura sobre a terapia de mobilização e seus efeitos neurofisiológicos em pacientes com dor cervical e encontrou fortes evidências para uma analgesia induzida por técnicas manuais que ocorre rapidamente após a 9 manipulação, demonstra uma distribuição somatotópica e também um efeito analgésico cumulativo com a repetição do tratamento. Entre as diversas técnicas manuais fisioterapêuticas utilizadas na abordagem das cervicalgias advindas da fibromialgia, estão a massagem terapêutica, os alongamentos musculares, as pompagens, a técnica de energia muscular, e a acupuntura, sendo seus efeitos abordados sucintamente neste estudo. 10 2. OBJETIVO Este trabalho buscou fazer uma revisão literária sobre as técnicas manuais fisioterapêuticas na abordagem das cervicalgias advindas da fibromialgia, envolvendo a massagem terapêutica, os alongamentos musculares, as pompages, a técnica de energia muscular e a acupuntura. Sendo a fibromialgia uma condição comum na prática fisioterapêutica e que exige uma abordagem multissistêmica, se faz necessário que o fisioterapeuta esteja apto a oferecer aos seus pacientes, portadores de fibromialgia, recursos manuais que possibilitem a complementação do tratamento proposto pelos demais membros da equipe multidisciplinar. Para a realização deste trabalho foi feita uma revisão bibliográfica de publicações em periódicos e literatura específica nacional e no idioma inglês. Os artigos científicos utilizados foram extraídos de sites indexados como o LILACS, MEDLINE e SCIELO. 11 3. REVISÃO DA LITERATURA Por vários séculos na literatura, padrões de referência de dor crônica associados à pontos dolorosos, atribuídos atualmente à fibromialgia, têm sido relatados. Um processo de reumatismo com pontos dolorosos pelo corpo foi descrito em 1843 por Froriep. No início do século XX, uma síndrome álgica envolvendo a coluna lombar com a presença de dor à palpação em sítios específicos do corpo, foi descrita por Gowers, sendo esta descrição corroborada por resultados de exames histopatológicos de Stockman (CHAITOW, 2000). Tendo origem, dessa maneira o termo fibrosite, o que, a princípio, significaria a hipótese da existência de um quadro inflamatório nos tecidos conectivos. A partir desta denominação, várias terminologias foram utilizadas para a descrição da síndrome, tais como fibromiosite nodular, reumatismo psicogênico, miofasceíte, mialgia reumática e miofibrosite, entre outros (SIMMS, 1996). O termo fibrosite foi restringido por Smythe e Moldofsky, em 1997, à pacientes com sintomatologia de algias musculoesqueléticas difusas, pontos dolorosos, associados a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos e intestinais funcionais (CHAITOW, 2002). Na década de 80, diversos estudos foram realizados a fim de estabelecer critérios (YUNUS et al., 1981; YUNUS, 1988) no auxílio do diagnóstico diferencial de condições dolorosas no sistema musculoesquelético. Yunus e outros (1981), apresentou o primeiro estudo mais aprofundado sobre a fibromialgia, por onde já observava-se uma associação da doença ao sexo feminino, alterações no sono, à meia idade, nenhuma ou poucas alterações laboratoriais, dismenorréia, entre outras manifestações sintomatológicas não localizadas no sistema muscular. Com a padronização na classificação desses pacientes, as investigações clínicas e epidemiológicas puderam adquirir um caráter comparativo. Entretanto, apenas no ano de 1990 houve um consenso promovido pelo Colégio Americano de Reumatologia onde, enfim, foram estabelecidos os critérios de clafissicação da fibromialgia. Foram considerados dois critérios: (1) dor músculo-esquelética crônica generalizada e (2) dor à dígito-pressão em, pelo menos, 11 dos 18 pontos dolorosos anatomicamente prédeterminados. Para ser crônica e generalizada a dor deve estender-se acima e abaixo da linha da cintura, bilateralmente, além de ter duração superior a três meses. Este mesmo consenso demonstrou ainda que os pacientes que apresentavam essa síndrome secundariamente a outras patologias sistêmicas, afecções reumatológicas, endocrinológicas ou hematológicas pouco 12 diferiam daqueles considerados primários. Logo, foi recomendado que o termo fibromialgia secundária ou concomitante não fosse mais utilizado, já que pouco acrescentaria ao diagnóstico ou abordagem de tais pacientes (WOLFE et al., 1990). Os tender points normalmente estão localizados na zona de inserção muscular e desencadeiam dor à sua palpação. O tender point positivo é considerado quando referido desconforto doloroso no local após dígito-pressão com intensidade de força equivalente ao limite de 4Kg/cm (WOLFE et al., 1990). Os pontos dolorosos definidos pelo Colégio Americano de Reumatologia, em 1990, para a classificação da fibromialgia, estão descritos a seguir: - Ponto occipital: na inserção do músculo suboccipital; - Cervical baixa: na face anterior dos espaços intertransversos de C5-C7; - Trapézio: ponto mediano da superfície do músculo na borda superior; - Supra-espinhoso: origem medial, acima da espinha escapular; - Segunda costela: na segunda junção costocondral, imediatamente lateral às junções nas superfícies superiores; - Epicôndilo lateral: distal 2 cm ao epicôndilo lateral; - Grande trocânter: posterior à proeminência trocantérica; - Glúteo: no quadrante superior externo das nádegas, na fáscia anterior do músculo; - Joelho: no coxim medial de gordura próximo à linha articular. Uma validação para a população brasileira dos critérios diagnósticos da fibromialgia propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia foi realizada em 1999. Em um estudo semelhante verificou-se que entre os pontos dolorosos positivos, 9 entre os 18 descritos já seriam válidos como critérios diagnóstico (HAUN; FERRAZ; POLLAK, 1999). Este critério poderia estar relacionado à hipótese de uma maior tolerância à dor na população brasileira e uma necessidade de alteração do critério previamente estabelecido. Contudo, essa diferença de sensibilidade ao estímulo álgico pode ter ocorrido em virtude de um viés causado pela inclusão, no grupo de fibromiálgicos, de pessoas que já seguiam os critérios norte-americanos de 1990. Um grupo muito mais sensível acabaria dando a impressão de que o grupo controle era mais resistente à dor sendo necessário um número menor de pontos para o diagnóstico. Logo, os autores propuseram a manutenção do critério com 11 pontos positivos para a avaliação dos casos no Brasil (RIBERTO, 2004). A utilização dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia é importante no diagnóstico diferencial. Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo onde indicou que muitos pacientes diagnosticados como portadores de Lesões por Esforços Repetitivos (LER) 13 na realidade são portadores de fibromialgia. De um grupo de 80 pacientes com dor difusa, 73 preenchem os critérios do Colégio Americano de Reumatologia. Entretanto, uma definição tão restrita e precisa como esta pode trazer problemas, visto que a fibromialgia é uma condição com sintomas polimorfos, de manifestações em graus variáveis e os pontos dolorosos considerando tecidos conectivos normais sensíveis também em indivíduos sadios (MENSE, 2000). Para Chaitow (2002), a definição do Colégio Americano de Reumatologia acabaria por excluir aqueles pacientes que não se encaixassem em outros diagnósticos, e descreve que em pesquisas britânicas e americanas indicam que aproximadamente 20% da população sofrem de dor generalizada, porém nem todas as pessoas deste percentual apresentam 11 dos 18 pontos dolorosos, específicos da fibromialgia. Silva, Abreu, Pelegrino e Coelho (1997) relataram que 40% dos pacientes com dor crônica generalizada e 19% dos pacientes com dor localizada apresentaram 11 dos 18 tender points. Além da presença de pontos dolorosos e a dor crônica generalizada, a fibromialgia relaciona-se ainda com outras manifestações clínicas como fadiga e rigidez muscular, distúrbio do sono e depressão. Portanto, o diagnóstico pode ser feito pelo reconhecimento de suas características clínicas: dor músculo-esquelética crônica generalizada somada à presença de dor à palpação em pontos específicos, a um núcleo central de sintomas essenciais ao diagnóstico e manifestações de outras condições clínicas associadas. O clínico experiente pode fazer tal diagnóstico baseando-se nesses critérios e limitando o número de exames laboratoriais, para excluir outras patologias reumáticas ou endócrinas (YUNUS et al., 1981; MCCAIN, 1996). Desde o estabelecimento dos critérios para o seu diagnóstico, a fibromialgia vem se tornando uma entidade clínica com uma sintomatologia complexa, visto que além da dor crônica generalizada há, entre a maioria dos pacientes, outras manifestações clínicas associadas. Na ausência de comprovações laboratoriais a avaliação é realizada apenas com a utilização de parâmetros clínicos, tornando-se altamente subjetiva tanto em função da percepção médica quanto do paciente. 14 3.1 HISTÓRICO Foram reconhecidas as manifestações clínicas sugestivas do diagnóstico da fibromialgia a partir de meados do século XIX. Em 1904, Gowers propôs o termo fibrosite para designar as síndromes dolorosas sistêmicas, ou regionais, que cursavam com aumento da sensibilidade dolorosa músculo-esquelética, sem manifestações inflamatórias, acompanhadas de fadiga e distúrbios do sono. Lewis e Kellgren, em 1939, tentaram reproduzir essa síndrome por meio de injeção salina hipertônica em grupamentos musculares, porém seus resultados foram controversos. Durante as décadas de 50 e 60, os termos fibrosite e reumatismo psicogênico foram utilizados, sem muita discriminação e critério. Moldofsky e outros (apud MINHOTO, 1999), em 1975, evidenciaram distúrbios do sono presente nessa síndrome que passou a ser reconhecida como uma entidade clínica, sob a denominação de Fibromialgia (HENCH, 1976 apud MINHOTO, 1999). Os critérios diagnósticos foram inicialmente propostos por Smythe e Moldofsky (1977). Diversos estudos foram feitos, a partir de então, e observou-se que os pacientes com fibromialgia apresentavam, em comum, regiões anatômicas mais dolorosas, que foram denominadas pontos dolorosos (tender points), dentre estes, as inserções musculares no epicôndilo lateral, na região costocondral e na região paravertebral. Diversos autores, na tentativa de estabelecer Critérios diagnósticos mais precisos para a fibromialgia, desenvolveram vários estudos na década de 80 (YUNUS et al., 1981; CAMPBELL et al., 1983; WOLFE et al., 1985). Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia publicou um estudo realizado em 16 centros especializados localizados nos Estados Unidos e no Canadá, que foi conduzido por um período de 4 anos, envolvendo 293 pacientes com Fibromialgia e 265 controles, os quais apresentavam condições clínicas facilmente confundíveis com a Fibromialgia (WOLFE et al., 1990). Após esta pesquisa, foram propostos como critérios diagnósticos para a Fibromialgia a presença de queixas dolorosas difusas, por um período maior do que três meses, com distribuição somática nos quatro quadrantes do corpo e a presença de dor em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados. Para ser considerado como positivo o sinal doloroso de cada ponto testado, deveria apresentar presença de desconforto doloroso local após compressão com até 4 Kgf/cm2, usando-se para este fim um dolorímetro (aparelho que provoca pressão e dor em um ponto, permitindo mensurar, quando acoplado a um dinamômetro, a quantidade de pressão 15 que causa a dor). A combinação de ambos os critérios apresentou sensibilidade de 84,4% e especificidade de 81,1%. 3.1.1 FIBROMIALGIA A fibromialgia é conceituada como uma doença reumática sindrômica, dolorosa, não inflamatória, não degenerativa de etiopatogenia desconhecida de acometimento predominantemente feminino. Sua principal característica é a presença de dores musculares crônicas e difusas somadas a sítios dolorosos específicos. Outras manifestações freqüentemente associadas são a fadiga, os distúrbios do humor e do sono, cefaléia crônica, desordens gastrointestnais, fenômeno de Raynold (HARRISON, 1998; Santos, 2006.) Por ser uma doença de caráter idiopático, a fibromialgia gera inúmeros estudos científicos na busca da elucidação de sua fisiopatogenia. Nestes estudos são apontadas diversas linhas de pesquisa que demonstram variados mecanismos fisiopatológicos como desordens na regulagem do sono, desequilíbrio de substratos neurofisiológicos referentes à modulagem da dor e alterações do sistema imunológico. (WEIDEBACH, 2002; MARTINEZ et al., 1992). Ao longo dos anos, diversas denominações foram utilizadas como sinônimos para o termo fibromialgia, e atualmente ainda encontam-se na literatura outras denominações como: fibrosite, fibromiosite, síndrome fibromiálgica, síndrome da fibrosite e síndrome de modulação da dor reumática (REIMÃO, 1994). Uma abordagem multi-disciplinar deve fazer parte do tratamento do paciente fibromiálgico nos diferentes aspectos relacionados à dor crônica. A educação do paciente é de extrema importância para o sucesso do tratamento além da empatia entre o paciente e o terapeuta, assim como é importante a atenção às manifestações clínicas associadas. Outros fatores a serem considerados são o reconhecimento de fatores de agravo e melhora durante sua evolução patológica e seu perfil crônico-recidivante (ANTÔNIO, 2001). A abordagem da fisioterapia, assim como de toda a equipe multidisciplinar, no tratamento da fibomialgia, é a redução dos sinais e sintomas, em virtude do desconhecimento de sua etiologia. Pela subjetividade de seus sintomas, principalmente em relação à dor, há a dificuldade de mensurar os resultados terapêuticos (FELDMAN, 1998). 16 Um grande número de profissionais da área da saúde encontra dificuldade no diagnóstico clínico e tratamento da fibromialgia. A precocidade e acurácea do diagnóstico são de suma importância para evitar que a fibromialgia seja confundida com outras patologias como a síndrome miofascial e a síndrome da fadiga crônica, por exemplo (GOLDENBERG, 2004; MARTINEZ, 1998; MARTINEZ, 2006). 3.1.2 CLASSIFICAÇÃO Num trabalho de revisão, Antônio (2001), descreveu a classificação da Fibromialgia. Segundo ele esta pode ser feita da seguinte maneira: - Fibromialgia primária – corresponde a achados característicos de Fibromialgia sem uma causa subjacente reconhecível. - Fibromialgia secundária – achados característicos secundários a uma causa conhecida ou a uma doença subjacente e que apresenta melhora dos sintomas fibromiálgicos com o tratamento específico da condição de base. - Fibromialgia regional ou localizada – dor miofascial localizada associada com a presença de trigger points, geralmente secundárias a distensões musculares (ocupacional, repetitiva); bastante similar às síndromes miofasciais específicas locais ou regionais. - Fibromialgia do idoso – similar à Fibromialgia primária. Atenção especial para o diagnóstico diferencial com polimialgia reumática, doenças neurológicas degenerativas, osteoporose, síndromes para-neoplásicas, doença de Parkinson inicial, síndromes cerebrais orgânicas e síndromes pós-virais que cursam com fadiga pronunciada. - Fibromialgia infanto-juvenil – similar às formas primárias, ocorrendo em crianças e adolescentes. 3.1.3 EPIDEMIOLOGIA Até o ano de 1990, os dados epidemiológicos sobre a fibromialgia não eram fidedígnos em virtude de não haver uma padronização nos critérios de avaliação diagnóstica entre os 17 serviços de saúde. Neste mesmo ano, o Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu oficialmente tais critérios, sendo estes os adotados atualmente (HARISSON, 1998; CHAITOW, 2002). Segundo Wolfe e outros (1995) a incidência da fibromialgia na população geral é de 4%, acometendo as mulheres em 3,4% e os homens e, 0,55%, ocorrendo mais freqüentemente em mulheres entre 60 e 79 anos. Posteriormente, num estudo realizado no Canadá (WHITE et al., 1999) concluiu que a fibromialgia incide em 3,3% na população adulta geral, acometendo cerca de 4,9% das mulheres na faixa etária de 47 anos e os homens com uma incidência de 1,6%. No Brasil há escassez de estudos epidemiológicos acerca da fibromialgia. Marttinez et al. (1992) realizou uma revisão onde foi evidenciada a prevalência da fibromialgia em aproximadamente 10,5%. Em um estudo realizado Unidade de Triagem Clínica da Dor do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, segundo Teixeira e outros (2001), onde 485 pessoas com queixa de dor crônica difusa foram entrevistadas, houve a prevalência de 68,8% de casos de fibromialgia e, deste percentual, 86,8% eram do sexo feminino e 13,2% do sexo masculino. A fibromialgia infanto-juvenil é uma nova entidade nosológica componente das síndromes dolorosas. A freqüência da síndrome na infância vem aumentando à medida que esta entidade torna-se mais conhecida. Ocorre mais em meninas, entre 9 e 15 anos (ROIZENBLATT, 1997). 3.1.4 QUADRO CLÍNICO O quadro clínico da fibromialgia, essencial para o diagnóstico, é polimorfo e tem variações de intensidade no decorrer do dia, podendo ter como fatores agravantes e/ou desencadeantes traumas físicos ou emocionais (CHAITOW, 2002). A principal manifestação clínica é a presença diária de dor músculo-esquelética nos quatro quadrantes do corpo onde encontram-se os pontos dolorosos sensíveis à dígito pressão, podendo haver um determinado grupo muscular como centralizador da sintomatologia dominante e distúrbios do sono (HELFENSTEIN, 2002). 18 Associadas aos principais sintomas, existem ainda outras manifestações clínicas como: Edema em extremidades Déficit de memória e concentração Tensão pré-menstrual Cefaléia tensional ou enxaqueca Hiper-sensibilidade ao frio Fenômeno de Raynald Síndrome do cólon irritável Parestesias não dermatoméricas Dores na articulação têmporo-mandibular Bruxismo Retenção hídrica Hematomas cutâneos Tonturas Síndrome seca Os sintomas apresentam fatores de agravamento, como o clima frio, estresse físico ou emocional, e fatores de melhora como o clima quente e momentos de descontração (YUNUS, 1988). 3.1.5 DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA Difusa e crônica geralmente tendo início na região cervical e/ou cintura escapular, como também na região lombar, evoluindo para uma dor disseminada para todo o corpo, com pelo menos três meses de duração, assumindo formas variadas como dor em queimação, em pontada, como contusão, sensação de peso ou ainda dor do “tipo cansaço”. Este quadro álgico normalmente é associado à rigidez matinal e cansaço sem causa aparente (HARISSON, 1998; HELFENSTEIN, 2005). Dentre os diversos modelos fisiopatológicos, o que melhor descreve a fibromialgia, toma como parâmetro a observação de que o aparecimento dos quadros álgicos se dão em um sentido crâniocaudal, de maneira simétrica e espontânea, sugerindo sua origem ao SNC e indo contra algumas linhas de pesquisa que sugeriam uma possível lesão periférica (RIBERTO, 2004). 19 A amplificação da dor na fibromialgia parece estar relacionada a um desequilíbrio neurofisiológico. Moldofsky e outros (1996) observaram a relação entre a sintomatologia e os baixos níveis séricos de triptofano (precursor serotoninérgico), cuja entrada no sistema nervoso central é dependente de sua concentração relativa aos demais aminoácidos neutros do plasma. Na Fibromialgia o nível plasmático de triptofano seria normal, porém o transporte plasmático diminuído, quando comparado a outros aminoácidos (YUNUS et al., 1992 a). Em um outro estudo controlado da pressão de O2 nos músculos braquiorradial e trapézio, Lund e outros (1986) (apud MINHOTO, 1999) foi observada a deficiência na oxigenação tecidual localizados nos sítios dolorosos dos portadores de fibromialgia. Esta deficiência de oxigenação das fibras musculares geraria desordens metabólicas e acarretaria a redução no potencial energético do tecido muscular (BENGTSSON et al., 1986) e seria a causa da fadiga após mínimos esforços. Desta maneira, a fadiga ocorreria em virtude dos espasmos musculares, sendo estes o resultado da hipóxia imposta à musculatura e à dificuldade no relaxamento das fibras e a dor (BENGTSSON; HENRIKSSON, 1989). Entretanto, em exames eletromiográficos, não foram observadas degeneração de fibras, perda de unidades motoras ou atividade elétrica aumentada, aspectos estes relacionados ao aumento do tônus muscular. (ZIDAR et al., 1990). Alterações circulatórias ou metabólicas no tecido muscular, ligadas às dores musculoesqueléticas características a fibromialgia, não são comprovadas por estas investigações. 3.1.6 PONTOS DOLOROSOS São os chamados “Tender Points”. Encontram-se localizados em áreas anatômicas específicas, distribuídos em pares (sendo um em cada dimídio corporal), totalizando 18 pontos dolorosos à dígito-pressão. Na fibromialgia a presença destes pontos é um achado físico padrão, sendo encontrados pelo menos 11 dos 18 pontos. Em indivíduos normais, são áreas de dor leve ou moderada, porém nos pacientes portadores de Fibromialgia a palpação destes locais geralmente ocasiona dor extrema e uma reação de retirada da mão do examinador (ANTÔNIO, 2001). É extremamente importante não confundir os tender points da fibromialgia com os trigger points da síndrome miofascial. Os tender points situam - se nas junções músculotendíneas, locais susceptíveis a processos inflamatórios, por não apresentarem uma proporção 20 entre sua pequena área e a intensidade de carga a que são submetidas. No entanto, também se tem observado em indivíduos com Fibromialgia um aumento da sensação de dor à palpação de pontos ditos controle (QUIMBY et al., 1989), ou seja, pontos não localizados em junções músculo-tendíneas. Em estudos realizados através de microscopia óptica e eletrônica foram evidenciadas alterações indicativas de atrofia e edema focal em fibras musculares tipo II, alterações dos níveis lipídicos e de glicogênio bem como desordens mitocondriais localizadas em pontos sensíveis de pacientes fibromiálgicos (BENGTSSON & HENRIKSSON, 1989). A amplificação da dor na fibromialgia parece estar relacionada a um desequilíbrio neurofisiológico. Moldofsky e outros (1996) observaram a relação entre a sintomatologia e os baixos níveis séricos de triptofano (precursor serotoninérgico), cuja entrada no sistema nervoso central é dependente de sua concentração relativa aos demais aminoácidos neutros do plasma. Na Fibromialgia o nível plasmático de triptofano seria normal, porém o transporte plasmático diminuído, quando comparado a outros aminoácidos (YUNUS et al., 1992 a). Chaitow (2002), descreve os critérios diagnósticos estabelecidos pelo American College of Rheumatology em 1990, com a localização (bilateral) dos tender points: Nas inserções musculares suboccipitais. Nos aspectos anteriores dos espaços inter-tranversos entre C5 – C7. No ponto médio da borda superior do músculo trapézio superior. Nas origens do músculo supraespinhal, sobre a espinha escapular. Na Segunda junção costocondral, na superfície superior, ligeiramente ao lado das junções. 2 centímetros distalmente dos epicôndilos laterais dos cotovelos. Nos quadrantes superiores externos das nádegas na prega anterior do glúteo médio. Posterior à proeminência do grande trocânter (inserção do músculo piriforme). No aspecto médio dos joelhos, no coxim gorduroso próximo à linha articular. Segue abaixo ilustração das localizações dos pontos sensíveis da fibromialgia. 21 Figura 1 – As localizações dos 18 pontos sensíveis da fibromialgia, definidas pelo ACR. Fonte: http//:www.utihusf 3.1.7 DISTÚRBIOS DO SONO O fibromiálgico não consegue completar a quarta fase do sono, que é quando ocorre o relaxamento completo da musculatura, enfrentando noites mal dormidas e despertando freqüentemente durante a noite. O sono geralmente não é reparador, fazendo com que o doente acorde com dores no corpo, sentindo cansaço. Além destes sintomas, também é encontrado déficit de memória e concentração (MARQUES, 2004). Além da inter-relação entre dor músculo-esquelética e distúrbios do sono, o processo doloroso crônico é por si só uma fonte de estresse, que freqüentemente prejudica a qualidade do sono. Queixas subjetivas de distúrbios do sono são manifestações muito freqüentes na Fibromialgia (YUNUS et al., 1981; GOLDENBERG, 1987; WOLFE et al., 1990; WAYLONIS; HECK, 1992; BENNETT, 1993b; WOLFE et al., 1995). Pacientes com Fibromialgia queixam-se, com freqüência, de sono não reparador seguido de rigidez e fadiga matinal (WOLFE, CATHEY, 1988; YUNUS 1991; DREWES et al., 1995). Nas ocasiões em 22 que o sono é restaurador, ocorre melhora dos sintomas diurnos, e a vida passa a ser mais prazerosa, uma vez que, o sono precário e condições emocionais podem predispor o indivíduo a sentir dor (MOLDOFSKY, 1993). Alterações no desempenho cognitivo ocorrem em pacientes com Fibromialgia e podem estar relacionadas com distúrbios do sono noturno, com diminuição da velocidade de raciocínio, mas não do coeficiente de inteligência (CÔTE; MOLDOFSKY, 1997). A privação de sono, por si, acarreta fadiga, sonolência, alteração de humor e diminuição do desempenho cognitivo (DINGES; BARONE-KRIBBS, 1991). O “padrão alfa / delta” é observado em até 60% dos pacientes com Fibromialgia. Foi descrita uma correlação positiva entre a quantidade de ondas alfa durante o sono de ondas lentas e a queixa de sono não restaurador (ROIZENBLATT, 1997). 3.2 DIAGNÓSTICO Torna-se importante, no início do exame físico, realizar a palpação de áreas neutras, como, por exemplo, a região frontal, visando a avaliação da intensidade da resposta dolorosa do paciente (MC CAIN, 1989 apud MINHOTO, 1999). Deve-se ter cuidado em diferenciar os tender points da Fibromialgia dos trigger points (pontos gatilhos) presentes na Síndrome Dolorosa Miofascial. A palpação dos primeiros produz dor localizada não irradiada, portanto não ocorre dor em locais proximais ou distais às áreas examinadas, não havendo enduração ou contratura nítida dos pontos. Os trigger points, por sua vez, apresentam, caracteristicamente, dor referida e sua irradiação pode ser previsível e anatomicamente mapeada, seguindo um padrão estereotipado, segundo descrições de SIMMONS, (1988), sendo considerado como especificidade e sensibilidade para a Síndrome Dolorosa Miofascial. Apesar de um grande número de tender points terem sido descritos por vários autores, somente aqueles definidos pelos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia que, para tentar uniformizar a população de pacientes, foram testados e validados em 1991 e definidos para os critérios diagnósticos e classificação da fibromialgia (WOLFE et al., 1990): a) dor difusa pelo corpo – entendida como acima e abaixo da cintura, à 23 esquerda e direita além de dor no esqueleto axial; b) dor à palpação de, pelo menos, 11 dos 18 pontos dolorosos. Ambos os critérios devem estar presentes por, pelo menos, 3 meses, sendo que a coexistência de outra patologia não altera o diagnóstico da Fibromialgia (WOLFE et al., 1990). Apesar dos critérios terem sido desenvolvidos com finalidade de classificação, têm sido cada vez mais empregados com propósitos diagnósticos pela grande maioria dos reumatologistas (ANTÔNIO, 2001). Nenhum outro estudo ou teste laboratorial é necessário, pois o diagnóstico da Fibromialgia não é um diagnóstico de exclusão (BENNETT, 1993). Um conjunto de sintomas acompanhantes não específicos ocorre com freqüência suficientemente grande para permitir sua utilização no auxilio diagnóstico desta síndrome. Os sintomas mais comumente relatados são a rigidez matinal, fadiga e distúrbios do sono, ocorrendo em mais de 75% dos casos (YUNUS et al., 1981). Os distúrbios do sono geralmente se apresentam sob a forma de sono não restaurador, sendo que o paciente acorda sentindo-se cansado, como se não houvesse dormido por uma noite inteira (ANTÔNIO, 2001; CHAITOW, 2002). Estes sintomas podem ser resultados de alterações no padrão alfa-delta do sono, que tem sido demonstrado em grande proporção nestes pacientes (MOLDOFSKY, 1980). Tais alterações não são específicas da fibromialgia, podendo ocorrer em outras doenças reumatológicas, mais notadamente na artrite reumatóide, sendo, porém, de freqüência mais baixa quando comparados à fibromialgia (MOLDOFSKY, 1989). Algumas outras queixas também aparecem mais comumente em pacientes com fibromialgia, porém não com freqüência suficiente para que possam ser considerados como essenciais para o diagnóstico (ANTÔNIO, 2001). Fibromialgias primária e secundária, ou concomitante a outra doença, se apresentam de modo indistinguível no estudo de Wolfe e outros, (1954 apud MINHOTO, 1999). Portanto, os critérios propostos devem ser utilizados sem distinção tanto para a fibromialgia primária quanto para a fibromialgia secundária. 3.2.1 PROGNÓSTICO O prognóstico da fibromialgia varia de paciente para paciente (MALYAK, 2001). Segundo Bennet, 1993, apenas 50% das pessoas, confirmadamente portadoras de fibromialgia, obtém melhora dos sintomas após as intervenções disponíveis, e cerca de 25% 24 dos casos tem completa remissão e um adicional de 25% melhorou substancialmente após a terapia convencional. O prognóstico da fibromialgia, a longo prazo, conforme Wolfe et al. (1990), com a abordagem das medidas terapêuticas adequadas costuma ser bom, porém a completa remissão e permanente é rara. A maioria das provas aponta para o fato de que pacientes com fibromialgia a terão por um longo período, e possivelmente por toda vida. Ainda não se tem a cura para essa patologia, apenas a administração dos sintomas (CHAITOW, 2002). 3.3 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA Vários componentes do programa de terapia incluem modalidades como terapia manual e ajustes, massoterapia e terapia de exercício. A combinação desses vários componentes é freqüentemente efetiva, e podem estar envolvidos diferentes profissionais de saúde, incluindo fisioterapeutas, massoterapeutas, quiroterapeutas, fisiologistas de exercícios (CHAITOW, 2001). A fisioterapia exerce um papel importante no alívio dos sintomas da fibromialgia dispondo de inúmeros recursos para o tratamento das cevicalgias em pacientes fibromiálgicos. Entre elas destacam-se as técnicas manuais, que proporcionam relaxamento muscular e alívio do quadro álgico (CHAITOW, 2002). A região cervical é uma importante área de tensão muscular além de ser um local onde encontra-se presente a maioria dos pontos dolorosos, característicos da fibromialgia, portanto é especialmente susceptível aos intensos quadros álgicos devido à proximidade desses sítios dolorosos (TÚLIO, 2006). 3.3.1 MASSAGEM TERAPÊUTICA Uma pesquisa do Touch Research Institute, University of Miami Medical School, indicou benefícios de formas apropriadas de massagem no tratamento da Fibromialgia (SUNSHINE et al., 1996, p. 25 apud CHAITOW, 2002). 25 Embora muitos pacientes com Fibromialgia freqüentemente solicitem uma massagem mais profunda, isso é contra indicado, baseado no que é conhecido dos mecanismos envolvidos na Fibromialgia. Os métodos manuais mais úteis parecem envolver massagens não específicas para o bem-estar e drenagem linfática acrescida de intervenções específicas finamente direcionadas (técnicas de massagens localizadas) utilizando aspectos de manipulação do tecido mole, mais especificamente liberação das posturas e métodos de vibração (TÚLIO, 2006). A remoção ou desativação dos pontos-gatilho miofascial e outras disfunções locais, por métodos minimamente invasivos, combinados com abordagens que visam o aumento homeostático (nutrição, métodos de relaxamento, hidroterapia e etc.) parecem ser aplicações adicionais úteis na terapia com o uso de massagens (CHAITOW, 2002). 3.3.2 POMPAGES O bloqueio fascial ou interrupção de seu movimento leva a uma estase líquida. As pompages procuram, neste caso, liberar os bloqueios e as estases. Também são utilizadas para prover o relaxamento muscular, quando realizadas no sentido das fibras musculares que possuam contratura, encurtamentos e retrações. A pompage é uma técnica osteopática que serve para preparar a fáscia para então realizar a correção da lesão. Podem ser realizadas com objetivos circulatórios, musculares, articulares e ação calmante (BIENFAIT, 1986). As pompages, sobre seus movimentos de deslizamentos, aceleram a circulação lacunar, evitando a estase líquida. No músculo, atuam sobre a retração muscular. Ocorre uma deposição de fibras colágenas paralelas às linhas de tensão impostas pelo movimento, prevenindo a formação de elos de ligação anormais tanto entre as fibras conjuntivas quanto aos miofilamentos de actina-miosina. No plano articular, BIENFAIT (1993), afirma que a técnica permite intervir nos processos de artroses e, sobretudo, na evolução delas. Facilitam de forma considerável as mobilizações articulares na recuperação funcional. Por fim, a ação antálgica é proporcionada pelos receptores sensitivos do tecido conjuntivo fibroso. A técnica da pompage ocorre em três tempos: O primeiro tempo é o tensionamento do segmento. O terapeuta alonga lenta, progressiva e regularmente, até o limite da elasticidade fisiológica. O segundo tempo é o da 26 manutenção da tensão. E o terceiro tempo é o tempo de retorno, o qual deve ser o mais lento possível para não provocar um reflexo contrátil do músculo. A fáscia puxa a mão do terapeuta, mas este controla esta tração para obrigá-la a trabalhar, a solicitar todas as suas possibilidades ao longo de todo seu comprimento. É durante este período que se rompem as barreiras, os bloqueios de movimento, as estases líquidas (BIENFAIT, 1993). Esta técnica manual fisioterapêutica é baseada na respiração, que, segundo ARCHOUR (2000), a fase expiratória pode contribuir para relaxar além do diafragma alguns músculos posturais, acessórios da respiração. O mesmo autor afirma que, durante a expiração na respiração lenta, com o tempo de expiração maior que o de inspiração, ocorre uma diminuição da tensão sobre as costelas decorrente dos músculos intercostais, da parede abdominal e das fáscias musculares. Essa diminuição da tensão será transmitida ao músculo pelos fusos musculares específicos e outros proprioceptores. Consequentemente haverá menor percepção de estresse e maior relaxamento. LEDERMAN (2001) sugere então, que a adição da tensão no tecido, quando este atingir a força de relaxamento, deve ser imposta na expiração. 3.3.3 ALONGAMENTO MUSCULAR O alongamento muscular é um importante componente de um programa de condicionamento físico, pois um músculo encurtado pode criar desequilíbrio e instabilidade nas articulações, assim como um alinhamento postural incorreto pode acarretar lesões e disfunções articulares (MARQUES; MENDONÇA; COSSERMELLI, 1994). Nesse sentido, o alongamento permite que o músculo recupere seu comprimento necessário para manter um alinhamento postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo principalmente a integridade da função muscular (GASHU et al., 2001). À medida que o alongamento muscular promove a melhora da dor, tornando o indivíduo mais apto para realizar as atividades de vida diária, ainda permanece a sensibilidade dolorosa nos tender points (MARQUES; MENDONÇA; COSSERMELLI, 1994). Pacientes com fibromialgia submetidos à técnica do Iso-estretching são beneficiados com exercícios de alongamento e fortalecimento. Os exercícios de alongamento ajudam a manter ou melhorar a flexibilidade, e a relaxar músculos contraídos e rígidos. Exercícios de fortalecimento ajudam a reduzir o risco de distensões musculares. Mas, o mais importante é 27 que um programa efetivo ajuda o paciente com fibromialgia a administrar ambos, os aspectos emocionais e os físicos da enfermidade (MARQUES; MENDONÇA; COSSERMELLI, 1994), melhorando sua auto-estima com o sucesso na realização dos exercícios e os benefícios físicos do mesmo. 3.3.4 TÉCNICAS DE ENERGIA MUSCULAR As técnicas de energia muscular utilizam as contrações isométricas e a articulação é mobilizada até a barreira motora nos três planos do espaço. Pode ser definida como uma forma de tratamento manipulativo osteopático no qual o paciente usa ativamente seus músculos, sob solicitação, a partir de uma posição precisamente controlada em uma direção específica, resistindo ao movimento com uma contra-força igual, evitando assim que se produza qualquer movimento (ALTER, 1999). A força necessária não é muito elevada e não deve, em nenhum caso, produzir incômodo ao paciente. Quilos de força podem ser utilizados em se tratando de músculos grandes, mas alguns gramas de força devem ser usados quando músculos fracos, curtos e pequenos estão sendo tratados. Há ainda aqueles que afirmam que não mais que talvez 20 a 25% da força de uma paciente deva ser empregado (ALTER, 1999). A força controlada deve ser aplicada lenta e relaxadamente. Depois de um período de contração de três segundos, solicita-se ao paciente que, gradualmente, interrompa sua contração, enquanto o terapeuta diminui sua contra-força. A articulação não deve ser forçada, mas somente mantida contra a barreira. Cada contração é seguida por um período de descontração de alguns instantes (RICARD; SALLÉ, 1996). Para Ricard e Sallé (1996), praticam-se três ou quatro séries de três contrações. Depois de cada série, no tempo do relaxamento, o terapeuta aproveita o novo comprimento muscular adquirido para mobilizar a articulação visando encontrar uma nova barreira muscular. O terapeuta utiliza uma força ligeiramente superior àquela desenvolvida pelo paciente de forma a movimentar a articulação contra a barreira. A cada contração isométrica estimulam-se os receptores de Golgi que se descarregam e que inibem os motoneurônios alfa e gama. A cada novo comprimento ganho, o fuso neuromuscular é estirado e voltando a encontrar pouco a pouco seu comprimento normal. 28 Segundo Chaitow (2001), existem observações importantes sobre avaliações e o uso da técnica de energia muscular: 1. A força do operador pode se combinar precisamente com o esforço do paciente (produzindo assim uma contração isométrica), impedindo que ocorra um movimento – e produzindo como resultado uma resposta neurológico-fisiológica envolvendo uma combinação de: inibição recíproca do antagonista do músculo que esta sendo contraído, bem como relaxamento pósisométrico do músculo que esta sendo contraído; 2. A força do operador pode superar o esforço do paciente, movendo assim a área ou articulação na direção oposta àquela na qual o paciente esta tentando movê-la; 3. O operador pode combinar parcialmente o esforço com o paciente, permitindo assim, embora levemente em atraso, o esforço do paciente. Outros pontos relevantes também devem ser introduzidos, envolvendo, por exemplo: 1. Se a contração deve começar com o músculo ou articulação presos na barreira de resistência, ou quase nela; 2. Quanto esforço o paciente usa (20% de força, ou mais, ou menos); 3. A extensão de tempo em que o esforço é mantido (7 a 10 segundos ou mais, ou menos); 4. Se, em vez de uma única contração mantida, deve-se usar uma serie de contrações rápidas, de baixa amplitude; 5. O número de vezes que a contração isométrica (ou sua variante) é repetida; 6. A direção na qual o esforço é feito – em direção à barreira de resistência ou afastando-se dela; 7. Deve-se incorporar uma respiração mantida e/ou movimentos oculares específicos para aumentar os efeitos da contração; 8. Que tipo de resistência é oferecida; 9. Se o esforço do paciente é combinado, sobreposto ou não completamente combinado – uma decisão baseada nas necessidades precisas dos tecidos – para atingir relaxamento, redução na fibrose ou tonificação / reeducação; 10. Se o músculo ou articulação deve ser levado para sua nova barreira após a contração, ou se é apropriado alongar ou não a área/músculo além da barreira; 29 11. Se qualquer alongamento é subseqüente (a uma contração) deve ser totalmente passivo, ou se o paciente deve participar do movimento, sendo este último considerado por alguns como desejável, a fim de reduzir o perigo da ativação reflexa do alongamento (McATEE,, 1998). Contra-Indicações e Efeitos Colaterais da Técnica de Energia Muscular No caso de haver suspeita de alguma patologia, não se deve usar TEM até que seja estabelecido um diagnóstico preciso. A patologia (osteoporose, artrite, etc.) não exclui o uso de TEM, mas sua presença deve ser estabelecida de modo que a dosagem da aplicação possa ser modificada conforme a patologia (quantidade de esforço usado, número de repetições, introdução de alongamento, etc.) (CHAITOW, 2001). Os efeitos colaterais, afirmado por DiGiovanna (1991 apud Chaitow, 2001), são mínimos com a TEM, ocasionalmente ocorrendo alguma rigidez ou sofrimento muscular após o tratamento. Segundo a autora, se a área tratada não for bem localizada ou se for usada muita força contrátil, a dor pode aumentar. Às vezes o paciente está com muita dor para contrair um músculo ou pode ser incapaz de cooperar com as instruções ou posicionamento. Nesses, casos, a TEM pode ser de difícil aplicação. 3.3.5 ACUPUNTURA A acupuntura tem sido indicada para o tratamento de diversas condições dolorosas. A sua eficácia no tratamento das dores musculoesqueléticas crônicas está comprovada em diversas situações. No tratamento de diversas formas de dor crônica, os resultados da acupuntura são comparáveis aos de outros métodos, apresentando vantagens significativas (CARNEIRO, 2000). Os efeitos neurobiológicos da acupuntura, que atua também sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depressão, qualificam o método como útil e adequado na terapêutica da dor crônica. Entretanto, não deve ser considerado como tratamento único para todas as síndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher a técnica mais adequada de estimulação de pontos-gatilho ou o meio de modulação do sistema endógeno supressor da dor para obter os melhores resultados (MARTINEZ, 1992; CANTARELLI, 2001). 30 Os efeitos do tratamento sobre a qualidade de vida dos pacientes foram constatados num ensaio clínico em que o tratamento com acupuntura diminuiu a percepção da intensidade da dor, produzindo melhora nas atividades de vida diária medida. Outros indicadores importantes utilizados foram a diminuição do consumo diário de medicamentos para a dor e o retorno ao trabalho. Os resultados evidenciaram que o tratamento com acupuntura resulta em melhora da qualidade de vida relacionada à saúde, melhorando a percepção subjetiva da qualidade de vida relacionada à saúde independente do local da queixa principal e do número de comorbidades dolorosas; diminuindo a intensidade da dor; diminuindo o consumo diário de medicamentos; permitindo o retorno ao trabalho; permitindo também melhor desempenho nas atividades de vida diária (DARELLA, 2000) A ação terapêutica sobre os pontos-gatilho ou pontos de acupuntura, como a aplicação de calor ou frio, eletroestimulação, ou a simples estimulação do ponto com uma agulha provou que esses pontos são, em muitos casos, a chave para o controle da dor (YAMAMURA, 1993). 31 4 DISCUSSÃO Nos últimos anos, o avanço tecnológico e as mudanças nas formas de exercer as atividades do dia-a-dia vêm colocando as cervicalgias como um dos grandes males que acometem o homem. A Fisioterapia vem encarando a questão em suas diversas formas de abordagem terapêutica na tentativa de tratar, minimizar e prevenir este problema. As algias na região cervical - por ser uma região nobre com características específicas na dinâmica de seu funcionamento - requerem cuidado específico nas formas de abordagem e de utilização das técnicas manuais. Este trabalho buscou fazer uma revisão literária sobre pesquisas que realizam uma análise das técnicas manuais fisioterapêuticas, envolvendo a massagem terapêutica, as pompages, o alongamento muscular, as técnicas de energia muscular e a acupuntura, usadas na abordagem fisioterapêutica das cervicalgias de origem músculoesquelética. Uma pesquisa do Touch Research Institute, University of Miami Medical School, indicou benefícios de formas apropriadas de massagem no tratamento da Fibromialgia (SUNSHINE et al., 199625 apud CHAITOW, 2002). A pompage é uma técnica osteopática que serva para preparar a fáscia para então realizar a correção da lesão. Podem ser realizadas com objetivos circulatórios, musculares, articulares e ação calmante (BIENFAIT, 2000). As pompages, sobre seus movimentos de deslizamentos, aceleram a circulação lacunar, evitando a estase líquida. No músculo, atuam sobre a retração muscular. Ocorre uma deposição de fibras colágenas paralelas às linhas de tensão impostas pelo movimento, prevenindo a formação de elos de ligação anormais tanto entre as fibras conjuntivas quanto aos miofilamentos de actina-miosina. No plano articular, BIENFAIT (2000), afirma que a técnica permite intervir nos processos de artroses e, sobretudo, na evolução delas. Facilitam de forma considerável as mobilizações articulares na recuperação funcional. Por fim, a ação antálgica é proporcionada pelos receptores sensitivos do tecido conjuntivo fibroso. Em um trabalho realizado por Marques, Mendonça. Cossermelli (1994) foi comprovada a eficácia dos exercícios de alongamento muscular em pacientes com fibromialgia a partir de um trabalho de Reeducação Postural Global. Os autores basearam-se em uma avaliação prévia das cadeias musculares encurtadas para proporem um programa de alongamento muscular das cadeias mais comprometidas associado a orientações de 32 conscientização corporal. Os resultados mostraram que os pacientes referiram melhora do sintoma de dor e relataram maior facilidade para a realização das atividades de vida diária. A técnica de energia muscular utiliza as contrações isométricas e a articulação é mobilizada até a barreira motora nos três planos do espaço. Pode ser definida como uma forma de tratamento manipulativo osteopático no qual o paciente usa ativamente seus músculos, sob solicitação, a partir de uma posição precisamente controlada em uma direção específica, resistindo ao movimento com uma contra-força igual, evitando assim que se produza qualquer movimento (ALTER, 1999). Os efeitos neurobiológicos da acupuntura, que atua também sobre os neuro transmissores relacionados com a dor e a depressão, qualificam o método como útil e adequado na terapêutica da dor crônica. Entretanto, não deve ser considerado como tratamento único para todas as síndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher a técnica mais adequada de estimulação de pontos-gatilho ou o meio de modulação do sistema endógeno supressor da dor para obter os melhores resultados (MARTINEZ, 1992; CANTARELLI, 2001). 33 5 CONCLUSÃO A fisioterapia exerce um importante papel no alívio dos sintomas da Fibromialgia através de diferentes recursos e técnicas manuais e à medida que se amplia o conhecimento a respeito da fisiopatologia e dos mecanismos de controle da dor, novas propostas terapêuticas surgem. Uma abordagem multidisciplinar deve fazer parte do tratamento do paciente fibromiálgico nos diferentes aspectos relacionados à dor crônica. Os efeitos analgésicos das técnicas manuais foram estudados em indivíduos normais e em pacientes com dor cervical. Diversas revisões na literatura foram realizadas acerca das técnicas manuais e seus efeitos neurofisiológicos em pacientes com dor cervical, principalmente naqueles com fibromialgia, e foram encontradas fortes evidências para uma analgesia induzida por técnicas manuais que ocorre rapidamente após a manipulação, e demonstra uma distribuição somatotópica e também um efeito analgésico cumulativo com a repetição do tratamento. Portanto, é importante que os fisioterapeutas realizem tratamentos efetivos e baseados em evidências. De tal modo, esta pesquisa é de grande valia, uma vez que veio a contribuir para a ampliação do acervo bibliográfico, pois abrangeu técnicas freqüentemente utilizadas na prática clinica. 34 REFERÊNCIAS ACHOUR JUNIOR, A. Exercícios de Alongamento: anatomia e fisiologia. Barueri; Manole, 2000. ALTER, M. Ciência da Flexibilidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. ANTÔNIO, S.F. - Fibromialgia. Revista Brasileira de Medicina., 58:215-24, 2001. 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