tratamento da hipersensibilidade dentinária
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TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA Clara Carvalhais Bonfim* Lorena Alves de Abreu* Luana Ferraz Silva* Paulo Eustáquio Barbosa Filho* Rubiane Braz Ribeiro* Romero Meireles Brandão ** RESUMO A hipersensibilidade dentinária é um problema que atinge grande parte da população, manifesta-se como uma sintomatologia dolorosa que ocorre em áreas de exposição de dentina ao meio externo, desencadeando a busca de alternativas de tratamento para o seu alívio. Assim este trabalho, teve como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre as condutas comumente empregadas no tratamento da hipersensibilidade dentinária, em situações clínicas onde sua etiologia não seja por lesão de cárie ou falhas restauradoras. Constatou-se a importância de se realizar exame clínico e diagnóstico corretos para optar por um agente dessensibilizante adequado e conseqüentemente um tratamento mais eficaz. As substâncias desenssibilizantes Oxagel, Gluma Desensitizer, Nupro Gel e o laser de baixa intensidade se mostraram eficientes no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Os oxalatos, vernizes cavitários e dentifrícios foram os dessensibilizantes que se mostraram mais acessíveis à população devido ao seu baixo custo. Concluiu-se que a hipersensibilidade dentinária é considerada um desafio para os profissionais da Odontologia por seu difícil tratamento, podendo afetar o componente emocional e a qualidade de vida dos pacientes. Palavras-chave: Sensibilidade dentinária. Exposição de dentina. Tratamento da hipersensibilidade dentinária. * Acadêmicos do 8º Período do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE. ** Especialista e Mestre em Endodontia-UFRJ/UERJ. Professor das disciplinas de Endodontia II e III do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE. 2 INTRODUÇÃO A hipersensibilidade dentinária foi descrita por Estrela et al. (1996), como um episódio de dor de caráter agudo, localizado e de curta duração, associado a regiões com exposição de tecido dentinário ao meio bucal, podendo ser desencadeado por estímulos táteis, térmicos, químicos, elétricos ou bacterianos. Citada por Pereira (1995), a Teoria da Hidrodinâmica desenvolvida por Brannstrom e Astrom em 1964 é a mais amplamente aceita para explicar os episódios de dor no tecido dentinário exposto, pois, na mesma, enfatiza-se que o tecido da dentina seria composto de um sistema de túbulos com material fluido ou semi fluido em seu interior capaz de se movimentar quando ocorre uma estimulação externa. Por sua vez, as terminações nervosas livres pulpares seriam excitadas pela movimentação do material, causando o episódio de dor. Santos et al. (2010), atribuíram a sensibilidade dentinária a duas causas principais: abrasão (perda de estrutura dentinária através de desgastes mecânicos) e erosão (perda de estrutura dentinária por meios químicos). Cargas excênticas aplicadas na superfície oclusal também estão envolvidas no desenvolvimento de lesões cervicais, sendo estas denominadas de abfração. Além disso, os processos mastigatórios que podem ocorrer nas faces incisais e oclusais e, algumas vezes, nas proximais podem resultar em atrição dental. Um diagnóstico diferencial e preciso é necessário para que a hipersensibilidade dentinária não seja confundida com outras moléstias (VALE e BRAMANTE, 1997). De acordo com Basting et al. (2008), esta não é uma condição clínica de fácil diagnóstico, sendo necessário anamnese, inspeção clínica minuciosa e percepção do paciente, informando o problema ao profissional com dados realçados pelo questionário específico, para diferenciar a hipersensibilidade dentinária de outras patologias que acometem os dentes, como a cárie, restaurações antigas com infiltrações marginais, restaurações recém-realizadas que por falha técnica apresentam fenda entre a restauração e o dente, e patologias que promovem a degeneração pulpar. Contudo o diagnóstico eficaz torna-se ainda mais urgente quando a hipersensibilidade dentinária 3 passa a afetar também a vida psicossocial do paciente. Neste aspecto é um grande desafio para o cirurgião-dentista eliminar o desconforto causado pela hipersensibilidade dentinária. Oliveira Júnior e Carvalho (2007) consideraram a hipersensibilidade dentinária como um desafio para os profissionais das diversas especialidades da Odontologia, quanto ao seu tratamento e controle adequado, e por se tratar de um fenômeno complexo que pode ser afetado também pelo componente emocional dos pacientes. Tirapelli (2007) relatou que diversas terapias têm sido propostas para o tratamento desta condição, entretanto o completo entendimento e tratamentos eficazes e definitivos para a hipersensibilidade ainda não estão bem estabelecidos. Sendo assim, este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre as condutas comumente empregadas no tratamento da hipersensibilidade dentinária, em situações clínicas onde sua etiologia não seja por lesão de cárie ou falhas restauradoras. REVISÃO DA LITERATURA A HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA A hipersensibilidade dentinária foi definida por Vale e Bramante (1997), como uma dor aguda e de curta duração da dentina vital exposta a estímulos térmicos, químicos e táteis. A exposição dos túbulos dentinários é responsável por uma diminuição do limiar de dor do paciente, motivo suficiente para que o mesmo procure auxílio do cirurgião – dentista. A obtenção de um correto diagnóstico é pré-requisito essencial para a realização de um tratamento adequado. Faria e Villela (2000), caracterizaram a hipersensibilidade dentinária como “uma condição clínica odontológica relativamente comum e dolorosa da dentição permanente, manifestando-se de maneira desconfortável para o paciente”. Os mesmos autores acrescentaram ainda, que a dor é causada por estímulos mecânicos, térmicos, químicos e osmóticos, aprensentando-se de forma aguda e transitória. 4 A exposição da área de raiz pode ser multifatorial, portanto, segundo Aranha et al. (2009), são comumente citadas como as principais causas de hipersensibilidade dentinária, o trauma crônico da escovação, a flexão do dente devido às forças de carga oclusal anormal, hábitos parafuncionais, doenças gengivais e periodontais inflamatórias aguda e crônica, trauma agudo, cirurgia periodontal, e componentes ácidos dietéticos. Segundo Conceição (2007), para que se possa estabelecer um diagnóstico e, consequentemente, a escolha de um tratamento mais adequado, alguns procedimentos prévios podem ser adotados como a anamnese bem feita, fazendo um levantamento de dados sobre a história médica e odontológica pregressa do paciente, um exame clínico observando a presença de lesões de cárie, restaurações defeituosas, além de exames periodontais para verificar recessões, mobilidade dental e qualidade da restauração. Também deve ser feito uma análise da oclusão para identificar sinais de trauma oclusal, hábitos parafuncionais e registro do padrão oclusal do paciente, além de testes e exames complementares como percussão, palpação, sondagem periodontal e testes de sensibilidade pulpar. MECANISMOS DE AÇÃO DAS SUBISTÂNCIAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA Segundo Rösing et al. (2009), a hipersensibilidade dentinária é considerada como um importante problema de saúde. Diante de seu caráter agudo, e por não ser espontânea e sim estimulada, esta patologia pode ser considerada uma condição de dor crônica. Neste sentido, os cirurgiões-dentistas consideram a hipersensibilidade dentinária como um desafio sendo necessário desenvolver mais estratégias de tratamento, melhorando assim a qualidade de vida dos indivíduos. Segundo Conceição (2007), são apresentadas inúmeras técnicas no tratamento da hipersensibilidade dentinária que demonstram, a inesistencia de um tratamento totalmente eficaz até o presente momento. Afirmou ainda que os compostos fluoretados são muito utilizados devido ao baixo custo, fácil aplicação e por ser eficiente no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Reagem com os íons cálcio do fluido 5 dentinário formando fluoretos de hidroxiapatita no interior dos túbulos dentinários, reduzindo o tamanho destes e estimulando a formação de dentina menos solúvel. Seus protocolos variam de acordo com sua forma e posologia, tendo que seguir a orientação do fabricante. Os mais utilizados no tratamento da hipersensibilidade dentinária são o fluoreto de cálcio, fluoreto de estanho, fluoreto de sódio, podendo ser encontrados na forma de cremes dentais, géis, solução para bochechos e em forma de espuma. De acordo com Vale e Bramante (1997), o hidróxido de cálcio tem sido um agente bastante empregado no tratamento da hipersensibilidade dentinária, pois tem a capacidade de bloquear os túbulos dentinários, e por possuir um PH alcalino facilita a deposição de íons de fosfato de cálcio, promovendo a obliteração dos túbulos e conduzindo a formação de dentina peritubular. É um material biocompatível com os tecidos pulpares, entretanto tem como desvantagem, a baixa solubilidade ao meio bucal. Segundo Conceição (2007), o hidróxido de cálcio pode ser utilizado em diversas formas para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, como solução, suspensão, pasta ou cimento de hidróxido de cálcio. De acordo com Vale e Bramante (1997), os oxalatos são ácidos resistentes, insolúveis que estão sendo bastante utilizados no tratamento da hipersensibilidade dentinária devido a sua eficiência e baixo custo para o paciente. Segundo Conceição (2007) os compostos utilizados são o oxalato de ferro e o oxalato de potássio, sendo que os mesmos reagem com íons de cálcio presente nos fluídos dentinários formando cristais de oxalato de cálcio homogêneo que se precipitam obliterando os túbulos dentinários. Santos et al. (2010), caracterizam o nitrato de potássio como um agente de efeito neural, que em alta concentração usado extracelular é capaz de despolarizar as membranas das fibras nervosas, impedindo a condução dos impulsos causadores de dor, ele não diminui a condutibilidade hidráulica da dentina, nem promove a obstrução dos túbulos dentinários, mas ainda assim é um agente efetivo no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Pode ser usado em aplicação tópica com ou sem flúor ou em dentifrícios a base de nitrato de potássio. Para Vale e Bramante (1997), o dentifrício 6 estabiliza a polaridade das terminações nervosas, pois restabelece o fluxo de potássio no interior dos odontoblastos que foram perdidos por estímulos externos. O cloreto de estrôncio é um dessensibilizante que pode ser encontrado na forma de verniz e dentifrícios, seu mecanismo de ação se dá pela troca do cálcio pelo estrôncio (CONCEIÇÃO, 2007). Quando uma solução concentrada de cloreto de estrôncio é aplicada sobre a dentina exposta é capaz de reduzir a condutividade hidráulica da dentina e sua sensibilidade (OLIVEIRA JÚNIOR e CARVALHO, 2007). Basting et al. (2008), afirmaram que os vernizes cavitários apresentam um grande valor clínico no tratamento da hipersensibilidade dentinária, devido à presença de nitro celulose em sua fórmula, formando uma película impermeabilizadora na superfície da dentina, promovendo assim o fechamento dos túbulos dentinários. Além disso, Oliveira Júnior e Carvalho (2007) ressaltaram que os vernizes cavitários possuem a vantagem de ser eficientes, terem baixo custo e poderem ser associados com outros produtos dessensibilizantes, entretanto, possui um efeito efêmero, visto que são removidos rapidamente pela saliva. Os sistemas adesivos são agentes dessensibilizantes bastante utilizados no tratamento da hipersensibilidade dentinária, pois a impregnação de monômeros na superfície dental desmineralizada forma uma camada híbrida onde é promovido o selamento dos túbulos. Este selamento limita o movimento do fluido intratubular, porém não é uma solução definitiva, pois sua eficiência é diminuída com o tempo. Estes sistemas adesivos devem ser utilizados quando não há perda de estrutura dentária. Podem ser utilizados os sistemas com condicionamento ácido fosfórico como etapa inicial e os auto-condicionantes (CONCEIÇÃO, 2007). O uso de dentifrício é uma técnica bastante recomendada para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, pois, atuam obstruindo os túbulos dentinários e criando uma barreira impermeável, pois tem uma afinidade com os tecidos calcificados, sendo assim estimula a formação de dentina reparadora, diminuindo a sensibilidade. É um tratamento caseiro, bastante eficiente com intuito de controlar a hipersensibilidade dentinária, sendo suas vantagens a fácil aquisição, menor custo, fácil utilização e não são invasivos (VALE e BRAMANTE, 1997). 7 Mafra e Porto (2008) descreveram o laser como uma amplificação de luz por emissão estimulada de radiação, essa radiação é eletromagnética não ionizante, sendo um tipo de fonte luminosa com particularidades bastante distintas. Possui duas formas de atuação na hipersensibilidade dentinária, que são: ação imediata, onde a intensidade da dor é diminuída logo após a aplicação do laser e ação tardia, onde é registrado um aumento da atividade metabólica do odontoblastos, produzindo dentina reparadora. Sendo assim, o laser pode atuar de maneira mais ampla, pois auxilia o processo de desinflamação e também a formação da dentina reacional, diminuindo o tempo de reparo do tecido pulpar, conseqüentemente promove efeito analgésico ao paciente. Usado de forma terapêutica no tratamento da hipersensibilidade dentinária, a iontoforese atua transferindo em potencial elétrico íons para dentro do corpo humano. É um método com o propósito de levar íons flúor mais profundamente aos túbulos dentinários. Uma força eletromotora é utilizada para que estes íons penetrem mais profundamente, é gerada com o uso de dois pólos, onde existe um positivo que é colocado na dentina exposta e um negativo, colocado em alguma região do corpo (VALE e BRAMANTE, 1997). Aplicação de agentes dessensibilizantes Em um estudo realizado por Goméz et al. (1995), com o objetivo de reduzir ao mínimo e por um período prolongado de tempo a hipersensibilidade dentinária, utilizouse o Fluoreto de sódio tópico em solução a 5% e de eletricidade de 27 volts e 0,7 mA por 3 minutos. Constou-se uma eficiência na redução da hipersensibilidade de 83,19% no primeiro mês, 76,32% no terceiro mês e 68,96%, no sexto mês, com isso os resultados sugeriram que a aplicação de fluoreto de sódio tópico a 5% para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, através da iontoforese, é eficaz e, portanto, pode ser considerado como uma boa alternativa para o tratamento, porém com o tempo percebese uma redução na duração do tratamento. Estrela et al. (1996) realizaram uma pesquisa com o objetivo de analisar a redução da dor pós-tratamento da hipersensibilidade dentinária, utilizando 160 dentes, 8 sendo eles caninos e pré-molares, frente ao emprego dos seguintes produtos: Fluoreto de sódio tópico a 2%, Pasta de hidróxido de cálcio, Oxagel (produto à base de oxalato de potássio apresentado em forma de gel), verniz Duraphat, sistemas adesivos Scothbond, Optibond e Multibond Alpha, onde cada produto foi aplicado em 20 dentes, de acordo com as orientações dos fabricantes. Dessa forma, concluiu -se que para o nível 1 de sensibilidade (desconforto leve), o sistema adesivo Optibond e o gel Oxagel apresentaram os valores mais elevados na redução da dor pós-tratamento, 88,8% e 87,5% respectivamente. Para os níveis 2 (desconforto acentuado) e 3 (desconforto acentuado com dor aguda por mais de 10s) o gel Oxagel e o sistema adesivo Scothbond mostraram os melhores resultados, 87,5% e 75%, 75% e 75% respectivamnte. Foi avaliada a eficácia da aplicação do selante químico Delton associado ou não a uma solução de água de hidróxido de cálcio, no tratamento de dentes que apresentavam hipersensibilidade dentinária cervical. A pesquisa foi realizada em pacientes com hipersensibilidade, os quais foram divididos em dois grupos, onde um recebeu apenas o selante aplicado de forma tradicional e o outro recebeu a associação do selante Delton aplicado de forma tradicional, com a água de hidróxido de cálcio. Nos dentes em que foram aplicados o selante sobre a superfície já atacada pela água de hidróxido de cálcio (o ataque é feito com uma bolinha de algodão embebida na água de hidróxido de cálcio, deixada na superfície dentinária sensível por cinco minutos), obtiveram-se os melhores resultados na redução da hipersensibilidade dentinária, em comparação aos dentes em que foram aplicados somente o selante. O exato mecanismo de ação é desconhecido do hidróxido de cálcio, mas acredita-se que o mesmo estimule a formação de dentina peritubular (GARCIA et al., 1996). Arrais et al. (2004) realizaram um estudo laboratorial in vitro com os agentes dessensibilizantes Oxagel, o Gluma Desensitizer (HEMA e glutaraldeído), e o Nupro Gel (flúor gel) para tratamento da hipersensibilidade cervical, sendo utilizados 24 dentes, que foram aleatoriamente divididos em quatro grupos (n=6), de acordo com os seguintes tratamentos superficiais da dentina: G1: sem tratamento; G2: Oxagel; G3: Gluma Desensitizer; G4: Nupro Gel. Os resultados indicaram que o Oxagel promoveu a oclusão dos túbulos dentinários pela deposição de cristais em seu interior, a Gluma Desensitizer criou uma camada delgada sobre a superfície da dentina, e o Nupro Gel 9 produziu a formação de precipitados que ocluíram os túbulos. Concluíram assim que todos os agentes dessensibilizantes consequentemente trataram a hipersensibilidade dentinária e que a análise feita em microscopia eletrônica de varredura mostrou que eles foram capazes de obliterar os túbulos dentinários. A ação dessensibilizante do cloreto de sódio (NaCl), popularmente conhecido como sal de cozinha, foi avaliada por Fonseca et al. (2004), em 20 pacientes com hipersensibilidade dentinária cervical, sendo selecionados 168 dentes, onde 81 dentes apresentavam desconforto, 71 dentes apresentavam dor, e em 16 dentes a dor persistia mesmo após a remoção do estímulo. Cada paciente utilizou a própria escova de dentes, cujas cerdas foram impregnadas com NaCl, procedendo a uma nova escovação noturna durante aproximadamente 10 segundos em cada dente selecionado. O período proposto foi de 4 semanas. Ao final de cada semana, os pacientes eram avaliados, por métodos subjetivos (questionários) e métodos objetivos (jatos de ar), quanto à resposta dolorosa. Os resultados demonstraram que entre a 1ª e a 4ª semana, houve diminuição significativa na hipersensibilidade dentinária, onde os dentes com desconforto apresentaram redução de 43,45%, os dentes com dor severa somente ao estímulo apresentaram redução de 42,26%, e com relação aos dentes com dor severa durante e após o estímulo, houve redução de 9,5%. Os efeitos de substâncias dessensibilizantes na permeabilidade da dentina e obliteração dos túbulos dentinários foram observados por Pinto et al. (2007). Para isso, foi realizado um estudo com 21 incisivos de ratos, divididos em 3 grupos: G1- (n=7) foi utilizado gel desensibilizante de Nitrato de potássio 2% com fluoreto de sódio 2%; G2(n=7) verniz com 5% de fluoreto de sódio e G3- (n=7) Controle (escovação com dentifrício). Conclui-se com esse estudo que os dois agentes testados no G1 e G2 reduziram a permeabilidade dentinária obliterando parcialmente os túbulos dentinários, e no G3 não houve resultados significativos na redução da hipersensibilidade, sendo assim, os autores sugeriram que sejam realizados mais estudos clínicos para comprovar sua real efetividade no tratamento da sensibilidade dentinária. Kobler et al. (2008) apud Peixoto et al. (2010) realizaram um estudo clínico para testar a eficiência de um agente à base de cloreto de estrôncio (SR desensitizer, 10 Hyposen), comparado com um placebo, no tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical. Foram selecionados 142 pacientes, e utilizaram dois dentes de cada um, sendo o primeiro dente tratado com o cloreto de estrôncio, como recomendado pelo fabricante, e o segundo tratado com o placebo. Após análise dos resultados, os autores observaram que, no primeiro grupo, houve melhora de 72% na hipersensibilidade dentinária e, no segundo, de 31%, concluindo dessa forma que o placebo apresentou uma pequena melhora no tratamento, já o cloreto de estrôncio é uma alternativa mais eficaz no tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical. Esses resultados podem ser explicados pelo fato de o cloreto de estrôncio ser capaz de formar uma barreira que oblitera os túbulos com 20μm de profundidade, impedindo dessa maneira a sensibilização dos fluidos dentinários. Para o placebo, o bom resultado pode estar associado à resposta psicofisiológica causada pela interação positiva entre o cirurgiãodentista e seu paciente. Garcia et al. (2009) avaliaram clinicamente o efeito de dois medicamentos dessensibilizantes de dentina aplicados diretamente na região cervical de dentes com dentina exposta e história clínica de sensibilidade dentinária. Foram selecionados 150 dentes com dentina exposta, e ausência de lesões cariosas num total de 25 pacientes. Os produtos comerciais testados (Dessensiv e Sensikill) e um placebo foram aplicados a cada sete dias durante quatro semanas. A análise dos resultados permitiu concluir que os produtos comerciais testados foram eficazes no tratamento da hipersensibilidade cervical dentinária após três aplicações, não havendo diferença estatisticamente significante entre os dois produtos e ambos foram mais eficazes que o placebo. Assis et al. (2011) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a eficiência de dois agentes dessensibilizantes na redução da hipersensibilidade dentinária em 77 dentes de 13 pacientes que apresentavam algum grau de sensibilidade à sondagem e/ou estímulo ao ar. Foram utilizados os seguintes agentes dessensibilizantes: Oxagel (G1), Sensikill (G2) e gel placebo (G3-controle). De acordo com o estudo, todos os tratamentos, inclusive o placebo, foram capazes de reduzir os escores para ambos os estímulos. A análise dos dados demonstrou que os escores de sensibilidade foram significantemente menores somente para o Sensikill em comparação aos outros produtos (Oxagel e placebo) quando o estímulo ar foi aplicado. Pode-se concluir que o 11 tratamento com Sensikill apresentou um desempenho ligeiramente melhor na redução da hipersensibilidade dentinária quando comparados aos outros dois agentes dessensibilizantes. Aplicação dos dentifrícios Tirapelli (2007) avaliou comparativamente, in vitro e in vivo, a eficácia do Biosilicato® (vitrocerâmica bioativa) frente a agentes dessensibilizantes disponíveis no mercado no tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical com dentifrício dessensibilizante Sensodyne®; gel com Biosilicato® a 1%; Biosilicato® misturado à água destilada 10% e do produto Sensikill® (dessensibilizador dentinário contendo uma solução de fosfato de potássio e uma com cálcio), avaliados em 120 pacientes, sendo comprovada a eficácia dos tratamentos para todos os produtos avaliados no prazo de 06 meses. No sexto mês os valores de dor observados foram significantemente menores que os valores iniciais para todos os agentes dessensibilizantes testados. A avaliação comparativa mostrou que o Biosilicato®, na apresentação em gel ou misturado à água destilada foi o produto que apresentou maior redução da dor no menor tempo, ou seja, ação mais rápida. Por meio de uma revisão da literatura Poulsen et al. (2008), compararam a eficácia de dentifrícios com e sem nitrato de potássio em sua composição, para reduzir e controlar a hipersensibilidade dentinária. Foi realizado um estudo que do efeito do creme dental com nitrato de potássio, em comparação com o controle sem nitrato de potássio. Os resultados mostraram efeito estatisticamente significativo da pasta de dente de nitrato de potássio sobre o fluxo de ar e sensibilidade tátil no seguimento de seis a oito semanas, já o creme dental sem nitrato de potássio não apresentam efeito significativo. Em um estudo realizado por Ramóm et al. (2010), foi utilizado um grupo controle (creme dental convencional sem flúor) e grupo experimental (creme dental para dentes sensíveis) para determinar a eficácia de um creme dental para dentes sensíveis com citrato de potássio 5,6% e Fluoreto de sódio 0,3% na redução dos sintomas da hipersensibilidade dentinária. Os autores utilizaram uma amostra aleatória de 100 12 pessoas, homens e mulheres com mais de 18 anos. Concluiram que apesar de ter registado uma melhoria nos sintomas dos pacientes grupo placebo, há uma redução maior da sensibilidade, estatisticamente significativa, no grupo que utilizou dentifrício para dentes sensíveis. Terapia a Laser Gentile e Greghi (2004), em estudo comparativo do laser diodo AsGaAl (Arseneto de Gálio e Alumínio) com um placebo como controle, avaliaram o efeito dessensibilizante do laser diodo AsGaAl (670nm) no tratamento de 35 dentes hipersensíveis e de 33 dentes para o placebo. Para o tratamento do grupo a laser os autores utilizaram uma dose total de 4J/cm², dose esta que foi repetida a cada 48 ou 72 horas, perfazendo um total de seis aplicações, e do placebo foi utilizado luz de fotopolimerizador. Após um período de seis a oito semanas, os autores concluíram que o laser foi capaz de reduzir significativamente a sensibilidade dentinária no grupo de dentes irradiados, tal redução também pode ser observada no grupo de dentes do placebo. O efeito dessensibilizante de dois tipos de lasers com comprimentos de onda diferentes, vermelho com 660nm e infravermelho com 830nm, foi verificado por Ladalardo et al. (2004), no tratamento de 40 com hipersensibilidade dentinária cervical de 20 indivíduos adultos com idades variando entre 25 e 45 anos. Os autores observaram que o laser vermelho de 660nm foi efetivo no tratamento da hipersensibilidade apenas nos pacientes da faixa etária de 25 a 35 anos, e o laser infravermelho de 830nm não foi considerado efetivo para tratamento em nenhuma das faixas etárias, o que fizeram os autores concluírem que o efeito dessensibilizante do laser vermelho de 660nm foi superior ao do laser infravermelho de 830nm em ambas as faixas etárias. Uma investigação clínica foi conduzida por Noya et al. (2004), com o intuito de avaliar a efetividade do laser de λ670nm no tratamento da hipersensibilidade dentinária em vinte pacientes adultos, utilizando 32 dentes selecionados aleatoriamente. Para o tratamento dos dentes sensíveis, os autores utilizaram uma densidade de energia de 13 5J/cm² que foi repetida no máximo três vezes, com intervalos de quatro dias. Ao final do estudo, os autores observaram que duas ou três aplicações do laser foram capazes de reduzir significativamente a sensibilidade dentinária nos dentes tratados. A eficiência do laser diodo de AsGaAl, com comprimento de onda de 660nm no vermelho, foi avaliada por Brugnera (2007), como agente dessensibilizador no tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical em um caso clínico. Foram utilizados 7 dentes de um indivíduo adulto, do sexo masculino com 42 anos, onde foi realizado a aplicação do laser com densidade de energia de 5J/cm², com tempo de exposição de 165 segundos, em 3 sessões, com intervalo de 7 dias entre elas, num período de 3 semanas consecutivas. Os dentes incluídos apresentavam sensibilidade grau 10 na escala quantitativa de dor , onde 10 é o Máximo de dor e 0 é nenhuma dor. O estudo concluiu que o laser diodo vermelho de 660nm foi eficaz como dessensibilizador dentinário, removendo a dor rapidamente e mantendo-se nesse estado por 30 dias, período de controle do estudo. Foi analisado clinicamente por Shintome et al. (2007), a eficácia do tratamento de hipersensibilidade dentinária por meio do laser AsGaAl de baixa intensidade e Nd:YAG (Neodímio Ytrio Alumínio Granado) de alta intensidade em 14 pacientes (72 dentes) que apresentavam sensibilidade dentinária na face cervical aos testes tátil e jatos de ar. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, o laser de baixa intensidade foi aplicado com contato no dente com densidade de energia de 50mW/2J, já o de alta intensidade sem contato com densidade de energia de 30mJ/10Hz por 2 minutos, onde os dois foram aplicados 4 vezes no intervalo de 7 dias. Os autores concluíram que não houve diferença entre o laser de baixa intensidade e o laser de alta intensidade e que ambos são efetivos no tratamento da hipersensibilidade. Com o objetivo de constatar a eficácia da aplicação do laser de baixa intensidade no tratamento da hipersensibilidade dentinária, Mafra e Porto (2008), utilizaram o laser de baixa intensidade na freqüência de 1 a 4 aplicações semanais sobre a face do dente com sensibilidade variando de 4 a 6 J/cm² a dosimetria. Através de uma revisão da literatura os autores concluíram que é um tratamento de fácil aplicação, rápido e indolor, não agressivo ao organismo e de custo moderado, e que a sua 14 aplicação poderá auxiliar na terapia e melhorar as condições de restabelecimento do paciente, induzindo a produção de dentina reparativa e, consequentemente, a obliteração dos túbulos dentinários com eliminação total da dor. Comparação de diferentes terapias Com o objetivo de avaliar o efeito analgésico do laser de AsGaAl em baixa intensidade (=ג830 nm) em hipersensibilidade dentinária cervical, mediante estímulo mecânico e térmico, e compará-lo com o da terapia utilizando pasta de fluoreto de sódio a 33%; Oliveira (2003) realizou um trabalho onde foram selecionados sete pacientes adultos de ambos os sexos, utilizando 32 dentes sendo: um canino,14 primeiros prémolares, 9 segundos pré-molares e 8 molares. Os dentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo pasta e grupo laser. No grupo pasta foi utilizado pasta de fluoreto de sodio a 33% aplicada sobre a superficie do dente sensivel durante quatro minutos. No grupo laser foram feitas 4 sessões de irradiação utilizando o laser de AsGaAl em baixa intensidade (=ג830 nm) por aproximadamente dois minutos e meio. Os resultados deste trabalho indicaram que a diminuição da hipersensibilidade dentinária no grupo pasta foi significantemente maior quando comparada ao grupo laser, mediante estímulo da sonda exploradora. Em relação ao estímulo com jato de ar, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos. Ambos foram eficazes na diminuição da sintomatologia dolorosa da hipersensibilidade dentinária após 120 horas. O autor ainda afirma que nenhum tratamento ainda é totalmente eficaz na hipersensibilidade dentinária. Um estudo in vivo realizado por Dantas et al. (2007), teve como objetivo avaliar, comparativamente, a efetividade do uso do fluoreto de sódio a 4% e do laser de baixa intensidade de AsGaAl no tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical, sendo utilizada na comparação 103 dentes, onde ambos os métodos foram aplicados por três sessões no intervalo de 48 a 72 horas. Os estudos concluíram que as terapias reduziram significamente a sensibilidade, e ao se compararem as duas terapias, não houve diferença quando da avaliação da hipersensibilidade dentinária, e o seu efeito é imediato ao tratamento e após um mês . 15 Vieira (2007), realizou um estudos com o objetivo de avaliar clinicamente a eficácia de agentes dessensibilizantes no tratamento da hipersensibilidade dentinária, utilizando um total de 164 dentes, provenientes de 30 pacientes com diagnóstico de hipersensibilidade dentinária moderada ou severa onde foi dividido aleatoriamente em três grupos e avaliado clinicamente de acordo com o tratamento administrado: aplicação de laser de AsGaAl, aplicação de gel de oxalato de potássio a 3% e aplicação de gel placebo. Os resultados demonstraram que a aplicação dos tratamentos propostos, inclusive o placebo, proporcionaram uma redução estatisticamente significantivo na sensibilidade em resposta aos estímulos tátil e jatos de ar . Concluiu-se que os três tratamentos utilizados são eficientes para a redução da hipersensibilidade dentinária e que existe grande influência do efeito placebo na redução da sensibilidade dolorosa. DISCUSSÃO A hipersensibilidade dentinária é uma dor localizada causada por estímulos de curta duração na dentina exposta, sendo eles: mecânicos, químicos, térmicos e elétricos (ESTRELA et.al., 1996; VALE e BRAMANTE, 1997; FARIA e VILELA, 2000), sendo assim, Vale e Bramante (1997), ressaltaram que com a exposição dos túbulos dentinários, o limiar de dor do paciente é reduzido, levando o mesmo a procurar ajuda profissional. No entanto, apesar da grande diversidade de tratamentos, ainda não existe uma terapia ideal para eliminar essa situação desconfortável (TIRAPELLI, 2007; OLIVEIRA, 2003). De acordo com Vale e Bramante (1997) e Conceição (2007), o diagnóstico da hipersensibilidade dentinária deve ser feito com uma minuciosa anamnese, exame clínico, e informações do paciente sobre a dor, para estabelecer um tratamento eficiente para cada caso. Já Oliveira Júnior e Carvalho (2007) e Rösing et al. (2009), a consideraram como um desafio para os profissionais da Odontologia por seu difícil tratamento e controle podendo afetar também o componente emocional e a qualidade de vida do paciente. 16 Neste contexto, diversas condutas terapêuticas são utilizadas no controle da hipersensibilidade dentinária, que variam desde procedimentos simples, até procedimentos mais complexos, que envolvem a combinação de diferentes terapias, além da utilização da tecnologia a laser (CONCEIÇÃO, 2007; OLIVEIRA JÚNIOR e CARVALHO, 2007; RÖSING et al., 2009). Vale e Bramante (1997), Oliveira Júnior e Carvalho (2007) e Conceição (2007), relataram que os oxalatos, os vernizes cavitários e os dentifrícios, são substâncias bastante utilizadas no tratamento da hipersensibilidade por se mostrarem eficientes e apresentarem baixo custo. Entretanto Mafra e Porto (2008), observaram que o laser de baixa intensidade é um tratamento de custo moderado, capaz de promover a obliteração dos túbulos dentinários com eliminação total da dor. Desta maneira, Arrais et al. (2004), Pinto et al. (2007) e Mafra e Porto (2008), constataram que algumas substâncias que obliteram os túbulos dentinários vêm sendo testadas e empregadas no controle da hipersensibilidade dentinária, de forma bastante eficaz. Assim, dentre as referidas substâncias, destacam-se o Oxagel, o Gluma e o Nupro Gel (fluoreto) (ARRAIS et al., (2004); Nitrato de potássio 2% com fluoreto de sódio 2%; o verniz com 5% de fluoreto de sódio (PINTO et al., 2007); dentifrício dessensibilizante Sensodyne®; gel com Biosilicato® a 1%; Biosilicato® misturado à água destilada 10% e do produto Sensikill® (TIRAPELLI, 2007) e, o agente à base cloreto de estrôncio (SR desensitizer, Hyposen) (KOBLER et al., 2008 apud PEIXOTO et al., 2010). Já Goméz et al. (1995), constataram que a aplicação de fluoreto de sódio a 5% através de iontoforese, pode ser considerado como uma boa alternativa para o tratamento da hipersensibilidade dentinária. Garcia et al. (1996), constatou a eficácia do selante Delton (Johnson & Johnson), com a água de hidróxido de cálcio. Já Estrela et al. (1996), afirmaram, em um de seus trabalhos, que os adesivos Scothbond, Optibond e Multibond, quando aplicados uma única vez sobre áreas sensíveis, foram tão eficientes quanto o oxalato de potássio (Oxagel) aplicado quatro 17 vezes na redução de todos os graus de hipersensibilidade. O Scothbond apresentou os melhores resultados. Os estudos de Tirapelli (2007); Poulsen et al. (2008) e Ramón et al. (2010) enfatizaram que os cremes dentifrícios parecem também exercer um efeito positivo na redução da hipersensibilidade dentinária, seja por ação direta sobre as fibras nervosas ou por obliteração dos túbulos dentinários, pela deposição de partículas abrasivas. Nesta direção, a eficácia de dentifrícios contendo nitrato de potássio foi demonstrada por Poulsen et al. (2008), que mostraram efeito estatisticamente significativo sobre o fluxo de ar e sensibilidade tátil no seguimento de seis a oito semanas. Também Oliveira (2003), constatou, que a pasta de fluoreto de sódio a 33% é eficaz na diminuição da sintomatologia dolorosa da hipersensibilidade dentinária após 120 h. Entretanto, Dantas et al. (2007) utilizaram a mesma pasta de fluoreto de sódio, porém com 4% e observaram redução na hipersensibilidade. Já Ramóm et al. (2010) analisaram o Fluoreto de sódio 0,3% junto com citrato de potássio 5,6% e obtiveram uma redução significativa na sensibilidade. Por fim, a terapia a laser de baixa intensidade vem se mostrando uma conduta promissora nos casos de hipersensibilidade dentinária, conforme foi possível observar nos estudos de Gentile e Greghi (2004), Ladalardo et al. (2004), Noya et al. (2004), Brugnera (2007), Dantas et al. (2007), Shintome et al. (2007), Vieira (2007), Mafra e Porto (2008). Nesta direção, de acordo com Mafra e Porto (2008), a aplicação desta técnica poderá auxiliar na terapia e melhorar as condições de restabelecimento do paciente, induzindo a produção de dentina reparativa e, consequentemente, a obliteração dos túbulos dentinários com eliminação total da dor. Desta forma, o efeito dessensibilizante do laser diodo AlGaAs (670nm) foi observado por Gentile e Greghi (2004) e Noya et al. (2004). Os autores observaram que duas ou três aplicações do laser foram capazes de reduzir significativamente a sensibilidade dentinária nos dentes tratados. Brugnera (2007) constatatou a eficácia do laser de diodo vermelho de 660nm na ação terapêutica da hipersensibilidade dentinária, pois removeu a dor rapidamente e mantenve-se nesse estado por 30 dias, período de controle do estudo. Shintome et al. (2007) constataram que o laser de AsGaAl e o laser 18 de Nd:YAG são efetivos no tratamento de hipersensibilidade dentinária e que não houve diferença significante entre os resultados obtidos entre os mesmos. Já Ladalardo et al. (2004), concluíram que o efeito dessensibilizante do laser vermelho de 660nm foi superior ao do laser infravermelho de 830nm em faixas etárias variando entre 25 e 45 anos. Mas, ao compararem a efetividade do uso do fluoreto de sódio a 4% e do laser de baixa intensidade de AsGaAl, Dantas et al. (2007), concluíram que as duas terapias foram efetivas na redução da hipersensibilidade dentinária. Também Vieira (2007) compararam a aplicação do laser de AsGaAl, com o gel de oxalato de potássio a 3% e aplicação de gel placebo e concluíram que não houve diferença estatisticamente significante entre os três grupos estudados, independentemente do estímulo aplicado, tanto na avaliação imediata quanto na mediata. Já Oliveira (2003), ao comparar o laser de AsGaAl em baixa intensidade (=ג830 nm) com a terapia utilizando pasta de fluoreto de sódio a 33%, constatou que a diminuição da hipersensibilidade dentinária no grupo pasta foi significantemente maior quando comparada ao grupo laser. Observou-se ainda, que Gentile e Greghi (2004), Vieira (2007), Kobler et al. (2008) apud Peixoto et al. (2010) e Assis et al. (2011), ressaltaram a grande influência do efeito placebo na redução da sensibilidade dolorosa. Neste sentido, segundo Kobler et al. (2008) apud Peixoto et al. (2010), o bom resultado pode estar associado à resposta psicofisiológica causada pela interação positiva entre o cirurgião-dentista e seu paciente. Apesar da vasta literatura sobre o assunto, não se conheçe ainda uma forma de resolução definitiva do problema, sendo assim, alguns autores consideram a necessidade de mais estudos clínicos sobre o assunto para avaliar melhor o desempenho dos diversos agentes desenssibilizantes. CONCLUSÕES Após a revisão da literatura pode-se concluir que: Um correto diagnóstico, uma anamnese bem feita e um exame clínico minucioso são primordiais para o sucesso do tratamento da hipersensibilidade dentinária; 19 A hipersensibilidade dentinária é considerada um desafio para os profissionais da Odontologia por seu difícil tratamento, podendo afetar o componente emocional e a qualidade de vida do paciente; As substâncias desenssibilizantes Oxagel, Gluma Desensitizer, Nupro Gel e a terapia a laser mostraram ser eficientes no tratamento da hipersensibilidade dentinária; Os oxalatos, vernizes cavitários e os dentifrícios foram as substâncias desenssibilizantes que se mostraram mais acessíveis à população devido o seu baixo custo. ABSTRACT TREATMENT DENTIN HYPERSENSITIVITY Dentin hypersensitivity is a problem that affects much of the population, manifested as a painful symptoms that occurs in areas of dentin exposure to the external environment, triggering the search for alternative treatments for relief. Thus this work aimed to review the literature on the pipes commonly used in the treatment of dentin hypersensitivity in clinical situations where the etiology is not by caries or restorative failures. It was noted the importance of performing clinical examination and correct diagnosis to choose a suitable desensitizing agent and therefore a more effective treatment. Substances desensitizing Oxagel, Glume Desensitizer, NuPro Gel and low-intensity laser proved effective in the treatment of dentin hypersensitivity. Oxalates, cavity varnishes and desensitizing toothpaste that were proved to be more accessible to the population due to its low cost. It was concluded that dentin hypersensitivity is considered a challenge to dental professionals for its difficult treatment, which can affect the emotional component and quality of life of patients. Keywords: Sensitive dentin. Dentin exposure. Treatment of dentin hypersensitivity. 20 REFERÊNCIAS ARANHA, A. C. C. et al. Clinical evaluation of desensitizing treatments for cervical dentin hypersensitivity. Braz Oral Res, v. 23, n. 3, p. 333-339, 2009. ARRAIS, C. A. G. et al. Effects of desensitizing agents on dentinal tubule occlusion. J Appi Oral Sci, v. 12, n. 2, p. 144-148, janeiro. 2004. ASSIS, J. S. et al. Dentin hypersensitivity after treatment with desensitizing agents: a randomized, double-blind, split-mouth clinical trial. Braz. Dent. J, v. 22, n.2, p. 157161, fevereiro. 2011. BASTING, R. T. et al. Tratamento da hipersensibilidade dentinária com laser de baixa intensidade. Arquivos em Odontologia, v. 44, n. 2, p. 88-92, abr./ jun. 2008. BRUGNERA, A. P. 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