influência do tratamento da fibromatose gengival

Braz J Periodontol - December 2015 - volume 25 - issue 04
INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO DA FIBROMATOSE
GENGIVAL HEREDITÁRIA NA QUALIDADE DE VIDA
Influence of hereditary gingival fibromatosis treatment on quality of life
Guilherme Nunes de Carvalho¹, Viviane Coelho Dourado²
¹ Cirurgião-dentista pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (Uesb)
² Professora assistente de Periodontia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (Uesb)
Recebimento: 18/03/15 - Correção: 23/06/15 - Aceite: 11/09/15
RESUMO
Introdução: O termo qualidade de vida em saúde é relacionado ao valor atribuído à vida de um indivíduo, quando
influenciada por uma doença, seus agravos ou tratamento. A Fibromatose Gengival Hereditária (FGH) é uma doença
rara que afeta 1 a cada 750.000 pessoas, caracterizada pelo crescimento da gengiva marginal, gengiva inserida e papilas
interdentais, causando problemas estéticos e funcionais e maior propensão a lesões de cáries e doenças periodontais, o
que pode interferir na qualidade de vida de seu portador. O objetivo desse estudo é avaliar de que forma o tratamento
cirúrgico aliado à adequação do meio bucal e um rigoroso programa de higiene oral, em um paciente com Fibromatose
Gengival Hereditária, pode ajudar na melhoria de sua qualidade de vida, apontando os desafios do tratamento.
Materiais e Métodos: Trata-se de um relato de caso clínico com coleta de dados através de fotos das cirurgias
executadas, além da análise do prontuário com a anamnese e de um questionário de satisfação preenchido pelo
paciente ao fim do tratamento.
Resultados: O paciente do sexo masculino, 18 anos, foi diagnosticado com FGH e teve seu tratamento realizado
através de instruções de higiene bucal, adequação do meio e cirurgia de gengivectomia e gengivoplastia. Houve melhora
na fala, respiração, mastigação, estética e na autoestima do paciente.
Conclusão: Um tratamento bem planejado e bem realizado é capaz de melhorar a qualidade de vida do paciente
com FGH. Fatores como o tempo de recidiva e localização de feixes nervosos e sanguíneos, podem ser desafiadores
ao tratamento.
UNITERMOS: Fibromatose gengival; Hiperplasia gengival; Gengivectomia. R Periodontia 2015; 25: 57-63.
INTRODUÇÃO
A qualidade de vida de uma pessoa é algo subjetivo e
individual e pode ter diversos sentidos a depender do ponto
de vista. Em saúde, esse conceito se relaciona com o valor
atribuído à vida de um indivíduo, considerando as condições
físicas, psicológicas, funções sociais e oportunidades,
influenciados pela doença, agravos ou tratamento (Minayo
et al.,2000).
No âmbito das relações interpessoais, a estética sempre
teve papel importante na sociedade, sendo o sorriso o
principal fator influenciador na aparência facial. É graças
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a isso que a grande maioria dos pacientes procuram o
tratamento odontológico com motivação principalmente
estética (Reis, 2006; Censi et al.,2014).
A reabilitação do sorriso de um paciente deve ser
realizada não apenas considerando as características
morfológicas dos dentes, mas também suas características
faciais e do tecido mole, devendo haver harmonia entre
dentes e periodonto. A arquitetura gengival, invasão do
espaço biológico, assimetria da gengiva e excesso de tecido
gengival sobre a coroa podem ter influência negativa na
estética do sorriso (Bertolini, 2013; Polack&Mahn, 2013;
Censi et al.,2014).
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A Fibromatose Gengival Hereditária (FGH) é uma
desordem genética rara – com prevalência de 1 caso para cada
750.000 pessoas – que além de exercer influência negativa
na estética do sorriso, também causa problemas funcionais
(Serra et al.,2007).
Essa alteração afeta homens e mulheres igualmente e
se caracteriza por hiperplasia da gengiva marginal, gengiva
inserida e papilas interdentais. O aumento do volume
gengival pode levar ao deslocamento dentário; retenção de
dentes decíduos; aparecimento de diastemas; dificuldades
fonéticas; na mastigação; retardo na erupção dentária; e
maior propensão a lesões de cárie e doença periodontal,
devido à grande dificuldade de higienização. Dessa forma, o
tratamento da FGH deve estar focado no restabelecimento
estético e funcional, aliado a boas condições de saúde bucal
(Serra et al., 2007; Harris et al., 2012; Aghili&Moghadam,
2013).
A FGH é também conhecida como Hiperplasia Gengival
Hereditária, Fibromatose Idiopática e Hipertrofia Gengival,
e é caracterizada pelo aumento fibroso do tecido gengival
com consistência firme, não sangrante e assintomática.
Pode apresentar-se isoladamente ou associada a diversas
síndromes como a síndrome de Rutherfurd, Jones, Cross,
Ramon, Zimmerman-Laband, Murray-Puretic-Drescher, entre
outras. Ainda pode vir relacionada à hipertricose, epilepsia e
retardo mental (Zangrandoet al., 2006; Harris et al.,2012).
O início da doença se dá em conjunto com o início da
erupção da dentição permanente. O seu tratamento é cirúrgico
e, depois de concluído, é comum ocorrerem reincidências do
crescimento gengival, sendo necessário acompanhamento do
paciente (Serra et al.,2007; Aghili&Moghadam, 2013).
A FGH possui geralmente crescimento lento e progressivo
da gengiva e pode atingir as superfícies vestibulares, linguais
e palatinas da maxila e mandíbula (Zangrando et al., 2008).
O aumento gengival é oriundo de uma hiperplasia não
inflamatória do tecido conjuntivo. Na análise histológica,
percebe-se um tecido conjuntivo denso e fibroso, com feixes
colágenos grossos e alto grau de diferenciação, fibroblastos
jovens e discreto infiltrado inflamatório. O epitélio apresentase hiperqueratinizado, espesso, com papilas alongadas e
presença de acantose. Já foram descritas também pequenas
partículas calcificadas, ilhas de metaplasia óssea, ulceração
da mucosa de revestimento, deposição de amilóide e ilhas de
epitélio odontogênico (Martelli-Junior et al., 2000; Zangrando
et al., 2008; Goyal et al.,2012).
A etiologia da FGH ainda é pouco conhecida, uma vez
que o processo genético de sua transmissão ainda não
está completamente esclarecido. A herança da doença é
predominantemente de modo autossômico dominante,
embora existam relatos na literatura de herança também
no modo autossômico recessivo. A frequência fenotípica é
de 1:175.000, enquanto que a frequência por genes é de
1:350.000. As mutações em determinados lócus dos genes
SOS-1 e GINGF são as mais relatadas, embora existam indícios
que outros genes ainda não completamente estudados
também possam ter influência na manifestação da doença
(Martendal, 2011; Jayachandran et al., 2013; Majumder et
al., 2013).
Em seu estudo, Nibali et al. (2013) realizaram uma análise
de linkage em pessoas afetadas pela FGH de uma mesma
família e descobriram interferência de lócus dos cromossomos
7, 10, 13, 15, 16, 17, 19 e 20 na manifestação da doença,
não sendo identificadas mutações nos genes SOS-1 e
GINGF, sugerindo a influência de outros genes na doença e
confirmando a heterogeneidade genética da FGH.
O diagnóstico diferencial é feito considerando outras
condições em que o aumento gengival está presente.
Dentre elas estão a Fibromatose Gengival Medicamentosa;
Neurofibromatose; Esclerose Tuberosa; Granulomas;
Hemihipertrofia Facial Congênita; Leucemia e trauma local
(Serra et al., 2007; Martendal, 2011).
O tratamento envolve realização de gengivectomias e
gengivoplastias, podendo haver reposicionamento apical de
retalho ou não, além de um rigoroso controle da higiene bucal.
Existem relatos de tratamentos mais radicais que envolvem
extrações dentárias, o que neutraliza o mecanismo de
crescimento gengival, deixando o tecido com uma morfologia
normal, por razões ainda desconhecidas (Serra et al., 2007;
Martendal, 2011).
O objetivo desse estudo é avaliar de que forma o
tratamento cirúrgico aliado à adequação do meio bucal e
um rigoroso programa de higiene oral, em um paciente com
Fibromatose Gengival Hereditária, pode ajudar na melhoria
de sua qualidade de vida, apontando os fatores desafiadores
para o sucesso do tratamento.
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MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa é de caráter qualitativo e consiste em relato
de caso clínico de um paciente com Fibromatose Gengival
Hereditária, realizado na clínica odontológica da Universidade
Estadual do Sudoeste da Bahia. O paciente assinou o termo
de consentimento livre e esclarecido do prontuário da
universidade, que garantia consentimento na divulgação de
todo material recolhido, obedecendo os aspectos éticos da
resolução do CNS 466/12.
A coleta de dados se deu através das fotos realizadas
durante o tratamento, da ficha clínica do paciente, e de um
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QUESTIONÁRIO
IDENTIFICAÇÃO
NOME__________________________________________
IDADE______________________ SEXO ______________
TELEFONE_______________________________________
ENDEREÇO______________________________________
DATA____________________________________________
1 - O que te incomodava quando nos procurou?
2- Você sentia vergonha dos seus dentes antes do
tratamento?
SIM (
) NÃO (
)
3 - Após o tratamento odontológico/ cirúrgico que você
foi submetido você sentiu alguma diferença na boca?
Qual(is)?
SIM (
) NÃO (
)
4 - O que melhorou na sua vida após o tratamento na
gengiva?
5 - A sua vida na escola e com amigos melhorou após o
tratamento odontológico que foi submetido?
SIM (
) NÃO (
)
6 - Você aceitaria ser submetido a novas cirurgias na
gengiva, caso precisasse?
SIM (
) NÃO (
)
questionário de satisfação semi-aberto com seis perguntas,
construído para os objetivos específicos dessa pesquisa,
tomando como base, exemplos de questionários de mesma
natureza presentes na literatura. O questionário foi aplicado
ao paciente, após a conclusão do tratamento, para avaliar se
sua queixa principal foi atendida e quais as implicações do
tratamento na sua vida.
palato, com aspecto firme, de coloração rósea e ausência de
sangramento à palpação (figura1). Foram detectadas ainda,
algumas lesões de cárie em molares inferiores, acúmulo de
cálculo e fratura da unidade 21.
O paciente se apresentou muito tímido e introspectivo
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 18 anos, se apresentou
à disciplina de Clínica Odontológica, no módulo de
Odontologia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
(Uesb), queixando-se de “gengiva inchada”, dor nos dentes
posteriores e dificuldade durante a respiração e no ato de
deglutir e mastigar.
No exame intraoral, foi percebido grande nível de
tecido gengival hiperplásico encobrindo parcialmente ou
completamente todos os dentes superiores e inferiores e um
grande volume gengival envolvendo a parte mais posterior do
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Figura 1: Aspecto gengival inicial dos diferentes sextantes.
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durante as consultas, sem esboçar muitos sorrisos e se
limitando a falar somente quando lhe perguntado algo.
Durante a anamnese, o paciente relatou que o
crescimento gengival foi percebido aos 8 anos e que sua
mãe e irmã apresentavam situação semelhante. Uma tomada
radiográfica panorâmica foi realizada e constatou-se aspecto
de normalidade dos dentes e ossos gnáticos (figura 2).
Realizou-se então uma biópsia no tecido gengival e
gengivectomias e gengivoplastias (figuras 4 e 5). Nos sextantes
2 e 5 foram realizadas gengivectomias com bisel externo,
seguidas de gengivoplastia; nos sextantes 1, 4 e 6 foram
feitas apenas gengivectomias de bisel interno; e no sextante
3, gengivectomia de bisel interno e externo. Nos sextantes
2, 3 e 5 foi usado cimento cirúrgico para proteção das feridas
e coaptação das bordas (figura 6), e nos sextantes 1, 4 e 6
foram realizadas suturas com fio de nylon.
Após as cirurgias, foram prescritos analgésicos e
Figura 4: Realização das gengivectomias.
Figura 2: Radiografia panorâmica demonstrando ossos e dentes em padrão de normalidade.
a peça foi encaminhada para um laboratório clínico para
análise histopatológica. O resultado laboratorial, aliado às
características clínicas confirmou o diagnóstico de Fibromatose
Gengival Hereditária. Histologicamente, o tecido gengival era
composto de epitélio acantótico, com projeções digitiformes
invadindo o tecido conjuntivo subjacente, discreto infiltrado
inflamatório e tecido conjuntivo altamente fibroso, com
grande presença de fibras colágenas na lâmina própria (figura
3).
Antes de dar início às cirurgias periodontais, foi realizada
Figura 5: Aspecto gengival logo após o fim das cirurgias, com realização de gengivoplastia nos
sextantes 2 e 5.
Figura 6: Colocação de cimento cirúrgico para proteção das feridas resultantes das
gengivectomias de bisel externo.
adequação do meio bucal através de procedimentos de
raspagem e alisamento radicular, restauração das unidades
dentais expostas que acumulavam biofilme e instruções de
higiene bucal.
As cirurgias periodontais foram realizadas em todos
os sextantes, sendo feitas em três sessões, através de
anti-inflamatórios e as orientações pós-cirúrgicas foram
transmitidas ao paciente. O pós-operatório ocorreu de
maneira tranquila e sem intercorrências e as feridas cirúrgicas
cicatrizaram de maneira satisfatória, havendo pouco acúmulo
de biofilme.
As cirurgias permitiram uma maior exposição coronária
dos dentes, principalmente nos sextantes 2, 4, 5 e 6 (unidades
que apresentavam maior recobrimento pelo tecido gengival),
o que possibilitou a colocação de grampos para realização de
restauração estética da unidade 21 fraturada e das unidades
37, 46 e 47; endodontia na unidade 36, além da melhora
estética do sorriso do paciente.
Os sextantes inferiores, principalmente o sextante 5, no
entanto, sofreram uma recidiva de metade do volume gengival
apresentado antes do início das cirurgias, no intervalo de
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Figura 3: Lâmina histológica da peça gengival extraída. Em A, com aumento de 100x, é evidente
o caráter fibroso do tecido conjuntivo e epitélio hiperplásico. Em B, com aumento de 400x, é
possível notar acantose epitelial.
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apenas seis meses (figura 7).
As cirurgias nos sextantes 1 e 3 reduziram significativamente
o volume gengival presente na região do palato, mas novas
intervenções cirúrgicas trariam um resultado ainda mais
satisfatório (figura 8).
O tratamento não ofereceu grandes dificuldades, apenas
exigindo uma maior atenção nas gengivectomias realizadas
no palato, considerando a presença dos vasos sanguíneos
mais calibrosos e feixes nervosos na área.
O paciente será acompanhado, inicialmente
trimestralmente e conforme for verificada estabilidade no
tratamento, os retornos serão semestrais e por fim, anuais.
Após realizadas as cirurgias periodontais e restaurações
necessárias, foi aplicado o questionário de satisfação ao
paciente.As respostas, expostas no quadro 1, revelaram;
que o paciente está feliz com o resultado alcançado e se
mostra disposto a novas intervenções cirúrgicas, caso haja
necessidade. Seu depoimento ainda demonstrou que o
tratamento ajudou na sua respiração, com a melhora do
sono; na mastigação e na fonética, além de melhora na sua
timidez, alegando estar sorrindo mais.
Figura 7: Aspecto gengival após 6 meses das cirurgias, sendo possível perceber recidiva nos
sextantes inferiores (4, 5 e 6).
Figura 8: Aspecto do palato logo após as cirurgias dos sextantes 1 e 3 e uma semana depois, com
suturas e cimento cirúrgico removidos.
QUADRO 1: RESPOSTAS DO PACIENTE AO QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO APLICADO
RESPOSTAS
MÚLTIPLA
ESCOLHA
RESPOSTAS DISCURSIVAS
1. O que te incomodava quando nos procurou?
-
“Minha gengiva era inchada e tinha dificuldade
de falar, respirar, muita dificuldade na hora de
dormir eu sufocava muito”
2. Você sentia vergonha dos seus dentes antes
do tratamento?
[X] SIM
[ ] NÃO
-
3. Após o tratamento odontológico/cirúrgico que
você foi submetido, você sentiu alguma diferença
na boca? Qual(is)?
[X] SIM
[ ] NÃO
“Minha gengiva diminuiu e os dentes cresceram”
4. O que melhorou na sua vida após o
tratamento na gengiva?
-
“No falar, no mastigar, na hora de dormir e
minha voz mudou bastante pra melhor. Estou
sorrindo mais, estou muito mais saldavel e bem
melhor.”
5. A sua vida na escola e com amigos melhorou
após o tratamento odontológico que foi
submetido?
[X] SIM
[ ] NÃO
-
6. Você aceitaria ser submetido a novas cirurgias
na gengiva, caso precisasse?
[X] SIM
[ ] NÃO
-
PERGUNTAS
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DISCUSSÃO
O paciente apresentou as características da FGH
encontradas na literatura, não sendo verificada nenhuma
relação sindrômica. O acompanhamento revelou uma
reincidência do aumento gengival em um intervalo de 6
meses, considerado pequeno, comparado a relatos anteriores.
Jayachandran et al. (2013) em seu estudo acompanharam por
2 anos uma paciente com FGH que foi tratada cirurgicamente,
verificando apenas uma leve recorrência do aumento gengival
no palato após 1 ano. Goyal et al. (2012) em um relato de
caso, acompanharam por 1 ano uma paciente com FGH e
não verificaram recidivas, assim como Majumder et al. (2013),
em seu relato de caso, em uma reavaliação no período de
seis meses.
A etiologia da FGH ainda não é completamente elucidada,
mas já é conhecido a sua hereditariedade, sendo mais comum
um modo de herança autossômico dominante - situação
em que a doença é observada com mais frequência entre
os familiares -, com alguns relatos de herança autossômica
recessiva(Serra et al., 2007). A anamnese deste paciente
sugeriu que uma condição semelhante era encontrada na
mãe e na irmã, destacando o caráter hereditário da doença.
O tratamento de escolha deste trabalho foi a realização de
gengivectomias, aliado a gengivoplastias quando necessário.
Entre os relatos encontrados na literatura, a maioria também
elegeu as gengivectomias como técnica cirúrgica. Harris et
al. (2012) além de utilizarem a técnica de gengivectomia,
também realizaram cirurgia com deslocamento de retalho.
Jayachandran et al. (2013) optaram por realizar o tratamento
apenas com cirurgia a retalho e Aghili&Moghadam (2013)
não chegaram a realizar cirurgias periodontais em um relato
de caso de uma garota com má-oclusão de classe II severa,
por recusa dos pais da paciente. Ceccarelli-Calle et al. (2010),
além de realizarem gengivectomias, complementaram o
tratamento com a realização de osteotomias.
A grande maioria dos trabalhos que relataram casos
clínicos de tratamento da FGH, não mostrou muita
preocupação com a queixa principal do paciente, destacando
apenas os efeitos do tratamento na melhoria da higienização
bucal. Em oposição a isso, Harris et al. (2012) descreveram de
forma muito sucinta, melhoria no processo de mastigação e
relação interpessoal escolar da paciente estudada.
O emprego do questionário nesse estudo se mostra
bastante relevante, pois assegura se o tratamento da doença
foi eficaz em suprir as necessidades e expectativas do paciente.
Isso nos faz sugerir uma mudança na visão do cirurgiãodentista, que por vezes, numa perspectiva mais curativista,
se concentra na resolução patológica da doença e demonstra
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pouca preocupação sobre a influência do tratamento na vida
do indivíduo.
Nenhum dos estudos encontrados apresentou
intercorrências no processo de cirurgias periodontais, havendo
sempre pós-cirúrgicos adequados com bons resultados
estéticos. Em concordância, o tratamento do paciente em
questão também se deu de forma tranquila. O processo de
recidiva verificado em curto espaço de tempo, apenas exigirá
um maior acompanhamento para verificar a estabilidade do
caso e realizar novas intervenções quando necessário.
CONCLUSÃO
De uma maneira geral, todo o processo de tratamento
da Fibromatose Gengival Hereditária no paciente estudado se
deu de maneira tranquila, sendo alcançado sucesso. Para isso,
foi importante um diagnóstico adequado, em conjunto com
uma anamnese criteriosa e um bom planejamento cirúrgico.
Foi necessário também, obter um cuidado na realização das
gengivectomias - principalmente na região do palato, devido
às fibras nervosas e vasos sanguíneos -, assim como garantir
acompanhamento do paciente para verificar a estabilização
do quadro, visto que houve reincidência com curto espaço
de tempo.
O tratamento, além de suprir as expectativas do paciente,
foi de grande importância para o restabelecimento funcional
da mastigação, fonética e respiração, além de ter ajudado no
aperfeiçoamento de suas relações interpessoais.
Dessa forma, pode-se inferir que o tratamento da
Fibromatose Gengival Hereditária foi capaz de melhorar a
qualidade de vida.
ABSTRACT
Introduction: Quality of life in health is measured by the
value that is given to an individual’s life, when influenced by
a disease, grievances or treatment. The Hereditary Gingival
Fibromatosis (HGF) is a rare disease that affects 1 in every
750,000 people, characterized by the growth of the marginal
gingiva, attached gingiva and interdental papillae, causing
aesthetic and functional problems and more prone to caries
and periodontal diseases, which can interfere in the quality
of life of its bearer. The aim of this study is to evaluate how
the surgical treatment combined with the adequacy of the
oral environment and a rigorous oral hygiene program in a
patient with Hereditary Gingival Fibromatosis, can help in
improving their quality of life, pointing out the challenges of
the treatment.
Materials and Methods: This is a case report with
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data collection through pictures of surgeries, analyze of the
patient’s medical history and a satisfaction questionnaire
completed by the patient at the end of treatment.
Results: The patient, male, 18 years old, was diagnosed
with HGF and his treatment was performed by oral hygiene
instruction, adequacy of the oral environment, and surgeries
of gingivectomy and gingivoplasty. There was improvement
in speech, breathing, chewing, aesthetics and self-esteem
of the patient.
Conclusion: A well-planned and well conducted
treatment is able to improve the quality of life of patients
with HGF. Factors as the time to recorrence and location of
nerve bundles and blood vessels, can be challenging to the
treatment.
UNITERMS: Fibromatosis, gingival; Gingival hyperplasia;
Gingivectomy
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE E
FOMENTO
Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse
e apoio financeiro relacionados ao presente artigo.
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Endereço para correspondência:
Guilherme Nunes de Carvalho
Travessa Elias Borba ,49 – Centro
CEP: 47640-000 – Santa Maria da Vitória – BA
Tel.: (77) 9109-9292
E-mail: [email protected]
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