ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE HEMANGIOSSARCOMA EM
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INSTITUTO HOMEOPÁTICO JACQUELINE PEKER CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ACUPUNTURA VETERINÁRIA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE HEMANGIOSSARCOMA EM CÃES MARIANA ROVEGNO Campinas 2012 ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE HEMANGIOSSARCOMA EM CÃES MARIANA ROVEGNO Campinas 2012 Monografia apresentada ao Instituto Homeopático Jacqueline Peker, como parte integrante do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária. Orientador: Prof. José Eduardo Silva Lobo Junior 2 Agradeço em especial ao querido Professor Eduardo Lobo, sem o qual eu não teria compreendido a Medicina Tradicional Chinesa, e cujos ensinamentos teóricos e práticos fizeram minha formação e esse trabalho possíveis. Agradeço a todos os meus professores de acupuntura, por terem aberto meus olhos a essa medicina encantadora, tendo sempre muita paciência e disposição com minhas infinitas perguntas. Agradeço a minha família, por ter dado apoio e acreditado nessa minha vontade de expandir os horizontes da profissão. Agradeço ao meu querido esposo, que teve a paciência de esperar por mim em todos os momentos em que me dediquei a esse trabalho, privando-o do nosso convívio. Agradeço a todos aqueles que foram meus pacientes, e a todos aqueles que ainda serão. E por fim, agradeço à cadela Oli, objeto do relato do caso a seguir, pelo seu carinho, delicadeza e submissão, que tornaram possíveis o seu tratamento e o meu aprendizado. 3 RESUMO EM PORTUGUÊS ROVEGNO, MARIANA. Acupuntura no tratamento de hemangiossarcoma em cães. Campinas, 2012, 57 páginas. Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária – Instituto Homeopático Jacqueline Peker, Campinas – SP. O hemangiossarcoma é um tipo de câncer que acomete cães mais frequentemente que outras espécies. Trata-se de um câncer altamente agressivo, com alto índice de ocorrência de metástases. O tumor primário pode ocorrer na maioria das vezes no Baço, mas também pode estar localizado na pele ou em outros órgãos. A terapia indicada é a cirurgia e, quando for possível a completa excisão, pode tratar-se de uma terapia curativa. A quimioterapia é sempre indicada pelo alto índice de metástases e recidivas, mas também apresenta índices significativos de cura. Não foram encontrados relatos na literatura internacional sobre o uso da Acupuntura no tratamento do hemangiossarcoma, de forma que o acupunturista se utiliza da identificação do padrão e de técnicas como fortalecimento da essência, desestagnação de Qi e sangue, retirada de umidade e re-equibrio do organismo e órgãos acometidos como estratégia terapêutica Nesse trabalho foi relatado um caso do uso de Acupuntura associada à fitoterapia e ao uso de Viscum Album injetável como terapia no tratamento de hemangiossarcoma em uma cadela Whippet de 8 anos de idade. Após a avaliação de 5 meses de tratamento, as lesões de pele não aumentaram em número e tamanho, houve remissão de formações aparentemente císticas no fígado e manutenção do bem estar geral do animal sem qualquer agravamento de sinais clínicos. Observou-se que o uso da Acupuntura pode ser usado no tratamento de hemangiossarcoma canino, mas a literatura mundial ainda carece de mais estudos e relatos do uso da acupuntura nessa patologia. 4 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO............................................................................................................................... 6 2. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 7 3. REVISÃO DE LITERATURA (MEDICINA CONVENCIONAL -OCIDENTAL) ...................... 8 4. 3.2. Etiologia .................................................................................................................................. 8 3.2. Fisiopatologia e Diagnóstico ................................................................................................... 9 3.3. Tratamento ............................................................................................................................ 12 3.4. Prognóstico ............................................................................................................................ 13 REVISÃO DE LITERATURA (MEDICINA TRADICIONAL CHINESA) ............................... 15 4.1 Etiologia e Fisiopatologia ...................................................................................................... 15 4.2. Evolução, Sinais Clínicos e Diagnóstico ............................................................................... 18 4.3. Tratamento ............................................................................................................................ 18 5. RELATO DE CASO ..................................................................................................................... 25 6. DISCUSSÃO ................................................................................................................................. 42 7. CONCLUSÃO............................................................................................................................... 44 8. REFERÊNCIAS ............................................................................................................................ 45 5 1. INTRODUÇÃO O hemangiossarcoma canino é um câncer do tecido endotelial dos vasos sanguíneos. Atinge inicialmente o baço na maioria dos casos, mas também pode ter o coração, pele e outros órgãos como sítios primários (Lawall et al. 2008 e Canine Cancer Awareness Inc.). A incidência desse tipo de câncer é muito maior na espécie canina que em humanos ou outras espécies animais (Lawall et al., 2008). É uma doença de alta malignidade e com alta ocorrência de metástases por todo o organismo, apresentado índices significativos de morbidade e mortalidade (Lawall et al. 2008). O diagnóstico geralmente se dá quando a doença encontra-se em estágio avançado, e já existem metástases instaladas, o que diminui a eficácia do tratamento cirúrgico e quimioterápico convencional (Moroz et al. 2007). Figueira et al. (2012) relata que em 80% dos casos de hemangiossarcoma em cães, já existem metástases no momento do diagnóstico. Pela ausência de alternativas eficazes na medicina convencional, os proprietários e veterinários têm buscado na Medicina Tradicional Chinesa um auxílio e uma esperança para os cães acometidos por essa patologia. 6 2. OBJETIVOS Esse trabalho tem por objetivo discutir o tratamento de hemangiossarcoma em cães a luz da Medicina Tradicional Chinesa, estabelecendo paralelo com a medicina convencional ocidental e culminando no relato de um caso de hemangiossarcoma em cão tratado com Acupuntura. 7 3. REVISÃO DE LITERATURA (MEDICINA CONVENCIONAL -OCIDENTAL) 3.2. Etiologia O hemangiossarcoma é uma neoplasia maligna de células do endotélio vascular (Ferraz et al., 2008). Também pode ser conhecido por hemangiotelioma ou angiossarcoma (Ferraz et al., 2008). Os tumores primários desse tipo de câncer aparecem geralmente primeiro no baço, seguido de átrio direito, tecido subcutâneo e fígado (Figueira et al., 2012). Outras localizações primárias podem ser observadas como músculos, ossos, cavidade oral, língua, intestinos, peritônio, aorta, pulmão, rim, bexiga, próstata, vulva, vagina e conjuntiva, mas ocorrem em menos de 1% dos casos (Ferraz et al., 2008; Withrow e Macewen, 2001). A Prevalência do hemangiossarcoma é de 0,3% a 2% dentre todos os tumores que atingem os cães (Figueira et al., 2012), e ocorre mais nessa espécie que em qualquer outra, quer seja humana ou animal (Lawall et al., 2008, Ferraz et al., 2008). Segundo Withrow e Macewen, 2001, o hemangiossarcoma representa 5% de todos os tumores malignos não cutâneos do cão, 12 a 21% de todos os neoplasmas mesenquimais, e 2,3% a 3,6% de todos os tumores de pele. Aproximadamente 45% a 51% dos tumores malignos de baço também são hemangiossarcomas (Withrow e Macewen, 2001). A forma cutânea representa 14% de todos os casos de hemangiossarcoma e menos de 0,2% de todas as neoplasias malignas (Marcasso et al., 2010). Os indivíduos mais predispostos parecem ter entre 8 e 13 anos de idade (Ferraz et al., 2008), entre as raças, as de grande porte, entre elas o Pastor Alemão, Golden Retriever, Boxer, Dálmata, Beagle, Basset Hound e Pointer Inglês parecem ser mais comumente acometidos (Ferraz et al., 2008 e Figueira et al., 2012). A ocorrência de qualquer forma de hemangiossarcoma é rara em cães jovens (Schultheis, 2004). As causas são desconhecidas, no entanto alguns autores relacionam a ocorrência da forma cutânea à exposição aos raios ultravioleta do sol, de forma crônica, nas partes do corpo com menor pigmentação e/ou pêlos claros, sendo que raças como Beagle, Bulldogs brancos, Pointer Inglês, Whippets, Pit Bulls, Boxers, Greyhounds e Dálmatas foram relatadas como as mais susceptíveis, no entanto as raças Poodle e Pastor Alemão parecem ser mais frequentemente acometidas (Ferraz et al., 2008; Figueira et al., 2012 e Marcasso et al., 2010). De forma geral, os animais de pêlo curto e pele clara são mais 8 predispostos, com localização mais comum no tórax e abdômen ventral (Figueira et al., 2012; Withrow e Macewen, 2001). Estudos em humanos e cães demonstraram que a expressão de fatores de crescimento de endotélio vascular, de fibroblasto, angiopoietina-1 e seus receptores estão aumentados em pacientes com hemangiossarcoma (Withrow e Macewen, 2001). Frequentemente são observados rupturas e sangramentos, sendo essas as causas dos sintomas mais severos, podendo levar o animal à morte súbita quando os sangramentos ocorrerem em grande quantidade nas cavidades torácica ou abdominal (Ferraz et al., 2008). As metástases são frequentes nesse tipo de câncer por sua natureza agressiva. A disseminação das células cancerígenas é facilitada pela via hematógena e pode ocorrer implantação transabdominal (Ferraz et al., 2008). Segundo Ferraz et al. (2008), as metástases mais comuns ocorrem em fígado, omento, mesentério e pulmões, mas qualquer tecido pode ser afetado, incluindo coração, pele (Ferraz et al., 2008), cérebro (Withrow e Macewen, 2001) e coluna vertebral (Figueira et al., 2012). Marcasso et al. 2010 relataram um caso de um cão com hemangiossarcoma primário em região dorsal, com infiltração tumoral em vértebras lombares com compressão medular. O animal foi eutanasiado pela impossibilidade de retirada do tumor. Ao exame histopatológico da massa, verificou-se a presença de células de elevada anaplasia, fusiformes e dispostas em lúmens, com pequena quantidade de hemácias em seu interior e figuras de mitose frequentes, classificando-se o tumor como hemangiossarcoma. O hemangiossarcoma ósseo tem tendência mais lítica que proliferativa. 3.2. Fisiopatologia e Diagnóstico O diagnóstico baseado nos sinais clínicos é bastante dificultado, pois esses são geralmente inespecíficos e dependem da localização do tumor e das metástases (Ferraz et al., 2008 e Withrow e Macewen, 2001). Segundo Ferraz et al., 2008, podem ser observados sintomas como fraqueza, abdômen distendido, pulso e respiração aumentados, mucosas pálidas e perda de peso. Os episódios de fraqueza comumente duram horas ou até mesmo dias até o restabelecimento do cão. Com frequência os animais apresentam ascite. Em caso de acometimento cardíaco, pode haver efusão pericárdica e tamponamento cardíaco com diminuição do fluxo do retorno venoso. A auscultação fica abafada, podendo ocorrer arritmia e sinais de falha cardíaca direita. Os animais podem apresentar colapso ou intolerância evidente ao exercício, podendo ocorrer morte súbita. 9 As lesões na pele podem ter coloração acinzentada ou vermelho escura, aparência nodular, consistência macia, ausência de cápsula ou úlcera e estar na derme ou infiltrado no tecido adjacente (Marcasso et al., 2010). Ferraz et al. (2008) relatam que os nódulos cutâneos são geralmente discretos, firmes, elevados, na forma de pápula vermelha escura ou roxa, nódulos ou massas subcutâneas hemorrágicas. Em geral não se observa ulceração e tumores mais agressivos podem afetar a musculatura, provocando claudicação aguda, inchaço rígido do músculo e edema distal. Pela sua aparência, as lesões cutâneas podem ser facilmente confundidas com hematomas traumáticos (Withrow e Macewen, 2001). No caso dos tumores viscerais, as hemorragias intracavitárias ou hemólise microangiopática podem causar anemia regenerativa normocítica normocrômica caracterizada por policromasia, anisocitose, hipocromasia, reticulositose e presença de hemácias nucleadas no sangue periférico (Ferraz et al., 2008). A ocorrência de vasos neoplásicos tortuosos e a malha de fibrina que são observadas nesses tumores podem causar a fragmentação dos eritrócitos (Lawall, 2008). Pode ser ainda identificada leucocitose neutrofílica, no entanto, a anemia é o achado hematológico mais comum (Ferraz et al., 2008). A presença de neutrófilos imaturos e eritrócitos nucleados no sangue periférico é frequentemente observada e também pode estar presente nos pacientes com anemia hemolítica imunomediada, que ocorrem devido à hemorragia ou necrose do tumor, hemólise intravascular ou inflamação associada à neoplasia. A ocorrência de acantócitos e esquistócitos também está associada ao hemangiossarcoma (Lawall, 2008). Também podem ocorrer hemorragias espontâneas, trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (Ferraz et al., 2008 e Withrow e Macewen, 2001). Segundo Ferraz et al. (2008), a trombocitopenia pode ser observada em 30 a 60% dos cães com HSA. Já Withrow e Macewen (2001) descrevem que a trombocitopenia pode ser identificada em 75% a 97% dos casos. As causas de hemácias nucleadas no sangue incluem infiltração de células malignas na medula óssea, hematopoiese extramedular, hipoxemia e hipoesplenismo associado com infiltração neoplásica (Ferraz et al., 2008). A bioquímica hepática mostra-se inespecífica, podendo apresentar sinais de hipoalbuminemia, hipoglobulinemia e elevação das enzimas hepáticas (Withrow e Macewen, 2001). Exames de ultrassonografia e Raio X podem evidenciar massas em tórax e abdômen, imagens inespecíficas para os diversos tipos de tumores (Withrow e Macewen, 2001). Nos casos de tumores no coração, o exame de eletrocardiograma pode evidencias sinais compatíveis com efusão pericárdica como diminuição na amplitude do sistema QRS e alternância elétrica (Withrow e Macewen, 2001). 10 O diagnóstico definitivo é dado através do exame histopatológico com material de biópsia ou excisão das lesões ou do tumor primário ou metástase (Withrow e Macewen, 2001; Ferraz et al. 2008) . Se o exame histopatológico não for conclusivo, deve-se recorrer à imunohistoquímica, corando a amostra com antígeno relacionado ao fator VIII, específico de células epiteliais (Ferraz et a., 2008). Os dados histopatológicos, juntamente com os dados clínicos e dos exames de imagem, permitem obter o estadiamento do tumor, conforme escala internacional TNM (Brasil, 2004) adaptado por Withrow e Macewen (2001) especificamente para hemangiossarcomas: T - Tumor Primário TX O tumor primário não pode ser avaliado T0 Não há evidência de tumor primário T1 Tumor menor que 5 cm de diâmetro e confinado ao sítio primário T2 Tumor ≥ 5 cm ou rompido, invadindo tecido subcutâneo T3 Tumor invadindo estruturas adjacentes, incluindo musculatura. N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais N1 Envolvimento de linfonodos regionais N2 Envolvimento de linfonodos distantes M - Metástase à Distância MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada. M0 Ausência de metástase à distância M1 Metástase à distância 11 3.3. Tratamento O tratamento de eleição para o hemangiossarcoma é a cirurgia com retirada total do tumor primário, sendo essa a terapia com maior índice de cura (Withrow e Macewen, 2001; Ferraz et al., 2008). Para viabilizar o procedimento é essencial realizar exames pré-operatórios como hemograma completo, avaliação bioquímica hepática e renal e coagulograma, uma vez que esses pacientes estão mais sujeitos a coagulação intravascular disseminada (Ferraz et al., 2008). A cirurgia deve respeitar a margem de segurança de 2 a 3 centímetros, tendo como objetivo principal a completa excisão do tumor e tecidos adjacentes acometidos (Ferraz et al., 2008). Como o hemangiossarcoma é um câncer altamente agressivo e com alto índice de metástases, a quimioterapia é sempre indicada em complementação ao procedimento cirúrgico (Ferraz et al., 2008). A maioria dos protocolos quimioterápicos para esse tipo de câncer utiliza a doxorrubicina sozinha ou em associação com vincristina, ciclofosfamida e metotrexato (Withrow e Macewen, 2001). A quimioterapia de combinação é mais efetiva do que um fármaco isolado, uma vez que cada fármaco atua destruindo uma fração das células tumorais. O uso combinado potencializa a destruição das células tumorais e diminui os efeitos tóxicos e possibilidades de resistência (Lawall, 2008). No caso das neoplasias cutâneas no estágio I (tumores limitados à epiderme), o tratamento cirúrgico com excisão completa é considerado curativo. Enquanto para tumores nos estágios II e III (II –tumores localizados na hipoderme e III – tumores invadem musculatura adjacente), deve-se proceder a quimioterapia no pós-operatório (Lawall, 2008). A doxorrubicina pode causar reação alérgica grave quando administrada rapidamente por via endovenosa, com edema de face e prurido, sendo indicado o uso de um anti-histamínico durante a sua administração. As reações adversas podem ocorrer em até 24 horas após o tratamento e são bastante graves incluindo anorexia, vômito e diarreia sanguinolenta (Ferraz et al., 2008). Dentre os efeitos adversos que podem ser observados, destacam-se a mielossupressão, gastroenterocolite, cardiotoxicidade, cistite hemorrágica e alterações dermatológicas. Os efeitos tóxicos gastrointestinais podem se evitados com o uso do subsalicilato de bismuto. Na ocorrência de vômito, pode-se utilizar metoclopramida ou proclorperazina. (Lawall, 2008). Durante o tratamento quimioterápico o paciente deve ser acompanhado cuidadosamente, com a realização periódica de contagem de células sanguíneas, incluindo plaquetas, previamente a cada tratamento. A doxorrubicina é cardiotóxica imediata e cumulativa, portanto não deve ser utilizada em pacientes com cardiomiopatias (Ferraz et al., 2008). Como reações cardíacas adversar ao tratamento 12 com a doxorrubicina podem ocorrer arritimias e insuficiência cardíaca congestiva secundária a cardiomiopatia difusa, ambas em consequência das lesões miocárdicas provocadas pelos radicais livres (Ferraz et al., 2008). Com o uso da quimioterapia, a sobrevida dos cães com HSC tende a ser de 140 a 180 dias (Vail et al., 1995). Também é citado nas publicações técnicas-científicas o uso de imunomoduladores como a fosfatidiletanolamina (MTP-PE), capaz de estimular macrófagos e monócitos a reconhecer e destruir células neoplásicas humanas e caninas (Figueira et al., 2012). Esses imunomoduladores podem ser encapsulados em lipossomos aumentando a sua endocitose e captação tecidual, prolongando sua meia vida na circulação. Segundo Vail et al. (1995) esse protocolo associado à cirurgia e quimioterapia prolongou a vida dos pacientes em 4 meses. A L-MTP-PE (fosfatidiletanolamina encapsulada em lipossomos) também promove o aumento na concentração plasmática de TNF-α e IL-6 e outras citocinas. A atividade anti-tumoral do complexo em cães foi documentada por Vail et al. (1995) em casos de HSA. O L-MTP-PE parece ter contribuído ainda para a menor ocorrência de metástases. O tratamento com o L-MTP-PE se inicia no primeiro dia da quimioterapia e se estende por 8 semanas. A radioterapia é utilizada apenas como terapia paliativa, devido a sua dificuldade de aplicação em animais, a alta taxa de metástases e a localização dos tumores (Vail et al., 1995). O tratamento completo se baseia em cirurgia agressiva, associada à quimioterapia (principalmente doxorrubicina) além de radioterapia e imunoterapia (Marcasso et al., 2010). 3.4. Prognóstico O prognóstico depende da localização do tumor, se houve rompimento ou não, se existem nódulos linfáticos envolvidos e se existem metástases (Ferraz et al., 2008). Geralmente o prognóstico é mau, apesar de qualquer forma de tratamento, com recidiva local, sendo comum a ocorrência de metástases e com tempo de sobrevida médio de quatro meses após o diagnóstico (Figueira et al., 2012). Brown, Patnail e Macewen (1985) concluíram em uma análise retrospectiva de 104 casos, que a sobrevida de cães com hemangiossarcoma primário foi menor que quatro meses, mesmo com ressecção cirúrgica. O prognóstico só é bom quando o hemangiossarcoma estiver confinado à derme e for possível a excisão cirúrgica completa (Marcasso et al., 2010). 13 Como forma de prevenção, é recomendada a realização de Ultrassom de abdômen e Raio X em animais senis uma vez ao ano (Lawall, 2008). 14 4. REVISÃO DE LITERATURA (MEDICINA TRADICIONAL CHINESA) 4.1 Etiologia e Fisiopatologia Em todo o material consultado sobre a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) não foi encontrada menção específica ao hemangiossarcoma, bem como sua etiologia, diagnóstico e tratamento. No entanto, como a MTC aborda a sintomatologia do animal no momento do tratamento e a identificação do desequilíbrio basal que originou determinada patologia, vamos discorrer a seguir sobre a visão do câncer e suas diversas origens, manifestações e forma de tratamento dos padrões sob a ótica da Medicina Tradicional Chinesa. O primeiro conceito que permeia toda a MTC é o conceito de Qi. Qi, segundo Maciocia, (2007), é o substrato material do universo e também o substrato material e mental-espiritual da vida humana. Qi é uma energia que se manifesta simultaneamente sobre os níveis físico e espiritual. Existem diversos tipos de Qi, desde o mais material até o mais sutil (Maciocia, 2007). Dentre as diversas formas de Qi, Maciocia (2007) nos permite destacar as substâncias vitais: - Jing (Essência) – é armazenada nos rins e inclui a energia pré-celestial adquirida dos progenitores e a reserva de energia obtida a partir dos alimentos. - Qi propriamente dito, que é a energia no estado em que pode ser utilizada pelo organismo, ela é a força motriz do organismo e pode ser chamada de Yuan Qi quando associada à mobilização da essência; Gu Qi, quando se refere à energia pura extraída dos alimentos, Zong Qi, quando for resultado da interação da energia dos alimentos com o ar; Zhen Qi, quando se tratar do Qi verdadeiro, além do Yin Qi e Wei Qi (ou Qi defensivo). -Xue, equivale ao sangue da medicina ocidental, está intimamente ligado ao Qi, sendo que o Qi proporciona vida e movimento ao Xue. - Jin Ye, são todos os outros fluídos corpóreos, representando a forma mais material de Qi. Essas substâncias são protagonistas na etiologia do câncer sob a percepção da Medicina Tradicional Chinesa, uma vez que Qi, a energia que se apresenta sob as diversas formas descritas anteriormente, 15 circula livremente pelo organismo, qualquer distúrbio como trauma, patógeno ou emoções, pode bloquear esse fluxo. A estagnação do Qi evolui para estagnação das suas outras formas (como Xue e Jin Ye), podendo levar à formação de nódulos, massas e tumores (Schoen, 2006). Esse bloqueio no fluxo de Qi é em geral causado por uma deficiência, que pode ser motivada por diversos fatores. Lobo Junior, 2012 destaca as seguintes causas para a formação de tumores: - Existência de Fleuma que é a umidade sob a ação do calor, formando uma substância pegajosa e aderente nas estruturas. A fleuma se inicia num quadro de estagnação dos líquidos que acabam por se transformar na umidade patogênica. Essa umidade, sob a ação do calor, se condensa obstruindo severamente o fluxo energético levando a formação de nódulos e tumores. - Contato com Toxinas exógenas, que são principalmente resíduos de poluentes. Essas toxinas alteram a fisiologia normal, promovendo estagnações que evoluem para formação de tumores. - Deficiências de Qi e Sangue estão normalmente relacionadas às funções dos órgãos que estão deficientes e não promovem a correta circulação energética, levando os líquidos a se estagnar e formar os tumores. -Estagnação de Qi e sangue – pode ser uma evolução do processo de deficiência do órgão e de sangue e Qi, mas também pode ser resultado de uma interrupção ou lesão brusca, emoções intensas ou fatores externos mais agressivos. Desoutter, 2008 diz ainda que o Jing (essência), por ser o responsável pela reprodução, crescimento e desenvolvimento, exerce controle no processo de diferenciação e proliferação celular. Uma perturbação nesse processo de controle, por uma deficiência do Jing, pode levar a um crescimento e multiplicação celular exagerados, resultado em câncer. Desoutter, (2008), adiciona outras causas para a formação de tumores, como deficiência do Jing, deficiência dos Zang Fu por fatores internos (emoções), dieta inapropriada, exaustão física, deficiência do Qi e do Sangue pela idade e fatores patogênicos externos. Peiwen Le, 2003, destaca o papel dos fatores externos ao impedir o correto funcionamento dos Zang Fu, obstruindo a circulação de Qi e sangue, evoluindo para estagnação e acúmulo de fleuma, o que resulta na formação de tumores. Entre os fatores patogênicos externos, podemos ressaltar o vento patogênico invadindo os pulmões. Para Peiwen Li (2003), os poluentes e demais carcinógenos ambientais podem levar a ocorrência de tumores de pulmão e esôfago. Outro fator patogênico externo envolvido na formação de tumores é o frio, que afeta o baço e estômago. O yang do baço é consumido, resultando em falha na sua função de aquecer o jiao médio, 16 levando a dor no abdômen, vômito e diarreia, sintomas frequentemente associados a tumores do sistema digestivo. Se o vento atingir os rins e o baço, o baço não será capaz de prover nutrição ao portão da vitalidade, que por sua vez não aquecerá o organismo. Os sintomas observados podem ser dor e frio na região lombar, ascite e edema. Esses são sintomas comuns associados ao câncer de fígado e rins. O frio causa estagnação por natureza ao diminuir o movimento, causando contraturas e tensões, levando à dor. Essa estagnação resultante pode levar à formação de tumores e essa é a gênese de muitos casos de dores associadas aos tumores (Peiwen Li, 2003). De forma adversa, o Calor seca os líquidos orgânicos, diminuindo a movimentação do Qi e do sangue, levando à estagnação que evolui para formação de tumores. O calor tóxico aumenta inicialmente a movimentação do sangue, e pode gerar padrões de sangramento (Peiwen Li, 2003). Da mesma forma, a secura, gerada ou não pelo calor, também atrapalha a função dos Zang Fu, em especial o pulmão, podendo levar a um quadro de deficiência desse órgão. Conforme ressaltado anteriormente, a umidade também é um fator patogênico externo importante, pois atinge o baço, e consome o yang e a função de transporte e transformação do órgão fica prejudicada. Esse acúmulo causa diarreia, edema e ascite. A umidade túrbida invadindo o baço e rins resulta em urina túrbida, frequente e possível micção dolorosa e descarga vaginal profusa. Para pacientes oncológicos em estágios avançados que apresentarem esses sintomas, o prognóstico é ruim (Peiwen Li, 2003). Para Peiwen Li (2003), uma dieta inadequada afeta o estômago e baço, afetando a função de transporte e transformação. Esses órgãos em desequilíbrio tendem a permitir o acúmulo de umidade, que associada ao calor transforma-se em fleuma. A dieta pode influenciar na maior ocorrência de tumores. Da mesma forma que os fatores patogênicos externos afetam as funções dos órgãos, as emoções também são relevantes no estudo da etiologia dos tumores. Peiwen Li (2003) diz que as emoções danificam os órgãos e provocam desbalanço em suas funções, permitindo o acúmulo de fleuma no caso de preocupação excessiva danificando o baço e estômago, tristeza e depressão danificando o fígado impedindo o livre fluxo de Qi, entre outros. Desoutter (2008) afirma que a principal causa de formação de nódulos é a deficiência de Baço, uma vez que esse é o órgão responsável por governar e transformar os líquidos do corpo. Esse acúmulo pode ainda ser resultado de uma falha na função pulmonar de mobilizar e descender os líquidos orgânicos, ou falha na função renal de transformar e excretar os líquidos orgânicos. As pessoas se tornam naturalmente deficientes com a idade avançada, o que aumenta a chance de ocorrência de tumores pela deficiência do rim e enfraquecimento dos Zang Fu. As deficiências de sangue e Qi decorrentes da idade também estão associadas à formação de tumores (Peiwen Li, 2003). 17 4.2. Evolução, Sinais Clínicos e Diagnóstico No início os tumores são apenas incômodos, por tratar-se de um aumento patológico de tamanho, essas estagnações estão geralmente associadas ao baço, conforme pontua Lobo Junior (2012). Com o decorrer da doença, o organismo desenvolve uma resposta imune não efetiva que acaba por prejudicar o organismo, desencadeando a síndrome neoplásica (Lobo Junior, 2012). Nesse momento observamos sinais clínicos diversos, como manifestações gastrintestinais, hematológicas, endócrinas, neurológicas, cutâneas entre outras, o que na MTC é chamado de Síndrome do calor tóxico (Lobo Junior, 2012). A síndrome do calor tóxico pode apresentar os seguintes sintomas, segundo Lobo Junior (2012): Diarreia e caquexia; Manifestações neurológicas que são geradas pela secura decorrente da evaporação da água; orgânica pelo calor tóxico, afetando o rim e nervos e ossos que são associados ao movimento água; Manifestações dermatológicas e sanguíneas, também decorrentes da deficiência de fluidos corpóreos. A pele é afetada indiretamente pela falta de nutrição e Qi; Manifestações endócrinas por excesso de calor no Triplo Aquecedor. A língua do paciente oncológico é geralmente púrpura com os bordos mais claros, grande e seca. Se já existe calor no organismo teremos uma língua vermelho-vivo, geralmente seca (Lobo Junior, 2012). O pulso apresenta-se, na maioria das vezes, rápido e superficial no caso da síndrome de calor tóxico, sinal de calor deficiente (Lobo Junior, 2012). Segundo Lobo Junior (2012), o ponto BP21 está sensível na maioria das vezes e pode ser usado como auxiliar ao diagnóstico, esse ponto é chamado ponto de Controle Geral, sendo o ponto de Conexão do Baço (Maciocia, 2007) que, conforme observado anteriormente, frequentemente está deficiente nos pacientes com câncer. 4.3. Tratamento A forma de tratamento abordada a seguir é baseada nos princípios básicos indicados para os diversos tipos de câncer, uma vez que não foi encontrada literatura específica para hemangiossarcoma. 18 O tratamento com quimioterapia, radioterapia e cirurgia debilita muito o organismo do paciente, podendo levar tanto à destruição do tumor quanto à destruição do paciente, segundo Peiwen Li (2003). Segundo Peiwen Li (2203), a medicina chinesa leva em consideração a condição geral do paciente através da regulação do yin e yang e tratando a doença através da identificação de padrões. A ocorrência de efeitos adversos é mínima, e é uma terapia menos invasiva e geralmente mais aceita pelos pacientes do que as técnicas ocidentais. A medicina tradicional chinesa pode trabalhar de forma sinérgica com a medicina ocidental, pois dissipa o fator patogênico e não danifica a energia vital, além de não beneficiar os fatores patogênicos, ajudando a prevenir ou eliminar o desenvolvimento de determinados tipos de tumores ou permitindo que o paciente viva mais e sem dor ou sofrimento (Peiwen Li, 2003). Segundo Peiwen Li (2003) a estratégia de tratamento com a Medicina Chinesa para o câncer seria através das abordagens a seguir: Dar suporte à energia vital (Qi) e cultivar o JING; Revigorar o sangue e transformar a estase sanguínea; Retirar o vento e aliviar a toxicidade; Transformar a fleuma e suavizar as massas. Já Desoutter (2008) identifica acrescenta as seguintes estratégias para o tratamento do câncer: Desobstruir os meridianos; Dissolver as toxinas e parar a dor; Tonificar o Qi e nutrir o sangue; Tonificar o baço e pacificar o estômago; Tonificar o fígado e os rins; Sustentar o Jing e tonificar o Yuan Qi; A forma de abordagem do paciente se baseia no padrão identificado no momento do tratamento, e não no tipo de tumor especificamente. É importante ressaltar que o padrão observado nem sempre se mantém durante todo o curso da doença (Peiwen Li, 2003). Segundo Peiwen Li (2003), nas fases inicial e intermediária da doença, em que o paciente ainda está com uma constituição robusta e a energia vital não foi consumida, o tratamento deve ser voltado para dissipar o fator patogênico. Com a evolução do câncer, a energia vital se torna debilitada e deficiente, sendo necessário suplementá-la e retirar a toxicidade gerada pelo tumor. Nos estágios terminais, não há mais condições do organismo lutar contra a toxicidade do câncer, e a estratégia terapêutica passa a ser apenas o suporte à energia vital. 19 Peiwen Li (2003) diz ainda que para os pacientes que foram submetidos à cirurgia para retirada do tumor, ou que sofreu quimioterapia ou radioterapia, a estratégia terapêutica deve ser suportar a energia vital e regular as funções do baço e estômago. No caso de reaparecimento do tumor após cirurgia, quimioterapia ou radioterapia, o tratamento deve ser suportar a energia vital e dissipar o fator patogênico (Peiwen Li, 2003). O tratamento com agulha é indicado para todos os estágios do câncer e é especialmente efetivo em tratar a imunodeficiência, os efeitos colaterais que ocorram durante a radioterapia ou quimioterapia, tratar a dor relacionada ao câncer, e recuperar as deficiências e depleções nos estágios mais avançados (Peiwen Li, 2003). Segundo Peiwen Li (2003) os pontos usados mais frequemente no tratamento do câncer são: Pontos para suportar a energia vital: a. Aquecer o yang e aumentar o Qi para melhorar a resposta imune (VC4; VG14; VC6; VG4; E36; VC8; B43; pontos Shu dorsais) – esses pontos melhoram a resposta imune, estimulam a fagocitose dos macrófagos, aumentam a taxa de transformação dos linfócitos. Estudos adicionais sugerem que esses pontos inibem o crescimento dos tumores, reduzem, seu tamanho, fortalecem o corpo e melhoram os sintomas de deficiência; b. Regular e suplementar o baço e rins para inibir o desenvolvimento de tumores (E36; B20; B21; VC21; BP6; PC6; BP4; F13; BP10; B23; VG4; VC6; VC4; R3) – Esses pontos fortalecem o rim, suportando a energia vital, cultivando o Qi original e consolidando a essência. Esses pontos podem ser usados para efeitos colaterais das técnicas ocidentais; c. Estimular o Qi e nutrir o Yin (BP6; E36; R3; R1; B23; B18; F3; R6; VC6; IG11) – Esses pontos aumentam o Qi, alimentam o Yin, geram fluidos orgânicos e umedecem a secura. Podem ser usados para ataque de calor e toxinas como resultado da quimioterapia e radioterapia. Auxiliam na melhora dos sintomas de deficiência de Yang, Qi e deficiência de sangue em estágios avançados de câncer. d. Suplementar o sangue (VG14; VB39; B17; BP10; B23; VC4; VG4; VG15; B11; R3; E36; B20; BP6; F3; VC6; PC6; B18; B21). – Agulhas nesses pontos ajudam a nutrir o sangue, suplementar os rins e gerar medula, sendo muito efetivas para tratar a leucopenia causada pela radioterapia ou quimioterapia. Estudos identificaram que esses pontos são capazes de proteger ou ativar a função hematopoiética da medula óssea em condições normais ou patológicas. Pontos para dispersar os fatores patogênicos: 20 a. Revigorar o sangue e transformar a estase sanguínea (BP6; IG4; BP10; F11; B40; P5; E36; B20; F3; E44; F14; VB 34; VG14; B22; VG20)- Esses pontos são usados para os tumores causados por estagnação de Qi e estase de sangue. O uso de agulha nesses pontos dispersa e dissipa o tumor, alivia a dor, revigora o sangue, transforma a estase sanguínea, dissipa os nódulos e libera a estagnação. Estudos indicaram que o uso desses pontos para revigorar o sangue e transformar a estase sanguínea pode facilitar a entrada das células imunocompetentes no tumor e tecidos adjacentes para inibir o seu crescimento através da melhora da circulação adjacente. Esses pontos também melhoram o metabolismo local, inibem a agregação plaquetária e previnem o crescimento e a ocorrência de metástases do tumor ao promoverem a fibrinólise, além de aliviar a dor pela oxigenação dos tecidos adjacentes. b. Mover o Qi e aliviar a dor (PC6; IG4; E36; B40; F3; E44; F14; VB 34; B22) – esses pontos favorecem a movimentação do Qi e do sangue consequentemente , aliviando a estagnação e reduzindo a dor. c. Transformar a fleuma, suavizar as massas e dissipar os nódulos (E40; BP4; F2; BP9; P10; C3; TA10; PC5; TA5; F4; F11; B20; B13 e pontos neo -formados) – Esses pontos são indicados para acúmulo de fleuma túrbida. O agulhamento desses pontos transforma a fleuma, suaviza as massas e dissipa os nódulos. Estudos indicaram que o uso desses pontos pode livrar os vasos linfáticos e promover a circulação da linfa, auxiliando o sistema imune através do aumento da fagocitose dos macrófagos. d. Retirar o calor e a toxicidade (BP6; F4; BP10; F1; P11; B40; P5; E36; IG3; E44; F14; VB34; VG14; B22 e pontos neo-formados) – Esses pontos são utilizados para pacientes com câncer complicado pelo fator patogênico externo calor tóxico ou infecção por excesso de calor yang. Esses pontos eliminam o calor, drenam o fogo, resfriam o sangue e aliviam a toxicidade, regulam Yin e Yang e dissipam nódulos. Segundo Lobo Junior (2012), o tratamento do câncer envolve um conjunto de terapêuticas, sendo que a cirurgia é extremamente indicada, sempre que possível, acompanhada da acupuntura, dietética e fitoterapia. Lobo Junior (2012) divide a doença em fases e assim indica um tratamento para cada fase, conforme a seguir: Fase inicial – fase da estagnação. A técnica mais indicada é o ciclo de controle (técnica das 4 agulhas) segundo os cinco movimentos, em que se tonifica a avó para controlar o neto. A escolha do movimento em desequilíbrio a ser controlado deve ser feita segundo a localização do tumor primário. No caso dos tumores de pele, deve-se observar sobre qual meridiano está a formação. Além da técnica 21 citada, outros pontos podem beneficiar esse paciente, como: E40 para remoção de umidade e; BP9 para mover as águas; TA 17 para retira fleuma em especial do pescoço; TA10 para remove massas; B20 para tonifica o baço impedindo o acúmulo de umidade; F14 parar movimenta o sangue. Síndrome Paraneuplásica – fase do calor tóxico. Nesse momento a principal estratégia é drenar a toxicidade e o calor com o uso de B40, IG11, VG14 que são os pontos mais indicados. Também podem ser usados IG4, F3, E36 que possuem efeitos imunológicos e retiram vento e calor. Técnica de injeção de sangue nesses pontos melhora resposta imune inespecífica, e promove esfriamento do sangue por sangria. Fase das metástases. As metástases são disseminadas pelo organismo através do meridiano do Triplo Aquecedor. A acupuntura não é a técnica mais efetiva nessa fase, mas pode auxiliar o paciente através de uma tonificação geral do organismo com o uso dos pontos F3, BP3, C7, P9; pontos Shu (B18, B23, B20, B15, B13); pontos Mu (F14, VB25, VB24, VC17, P1) e pontos que tonificam o sangue como VB39, BP10 e B17. Fase final – Síndrome Wei. A Syndrome Wei, segundo Ming (1982), inclui fraqueza dos membros, dificuldade de movimento e subsequente atrofia muscular. Essa atrofia pode ser observada quando músculos, tendões e ossos ficam privados de nutrição adequada. Nessa fase os animais encontram-se caquéticos, com dificuldade de comer, e a acupuntura deve ser utilizada para tonificar o organismo com um todo através do estímulo ao Qi e sangue. O paciente pode se beneficiar de uma terapia envolvendo os pontos E36, IG10, IG11, B23, cinturão renal, B20, BP3 que tonificam o baço e ajudar o Qi pós celestial e B17, VB39, BP10 que estimulam o sangue. O uso da medicina tradicional chinesa no tratamento do câncer tem sido principalmente estudado e documentado no auxilio ao controle dos efeitos adversos do uso da quimioterapia e/ou radioterapia. Peiwen Li, 2003, relatou extensamente a terapia para os efeitos adversos na função da medula óssea, fígado, rins, pulmões, coração e ascite, prostatites, náusea, vômito, anorexia, perda de cabelo/pêlo e úlceras na mucosa oral. Dundee et al, 1991, relataram o efeito benéfico do uso da eletroacupuntura no ponto PC6 como antiemético durante o tratamento do câncer com quimioterapia. Vickers et al, 2004, estudaram o uso da acupuntura no tratamento da fadiga posterior à quimioterapia com uma ou duas aplicações semanais durante 4 semanas. Os pontos usados foram E36, BP8, BP9, VC6, VC4 e IG11. Os resultados evidenciaram melhora de pelo menos 30% na sensação de fadiga dos pacientes tratados. A Acupuntura e demais técnicas da MTC são também muito eficazes no tratamento das complicações associadas ao câncer, como já evidenciado anteriormente nos protocolos de Lobo Junior (2012). Peiwen Li (2003) relata extensamente as estratégias de tratamento de complicações como dor, muito comum nos estágios avançados de câncer. Segundo a MTC, a dor é causada pela obstrução do Qi e Sangue nos Zang Fu, canais e meridianos “onde o fluxo livre é impedido, há dor”. Estudos têm 22 demonstrado que a Acupuntura é eficiente na inibição da dor causada pelo câncer e estimula o sistema analgésico endógeno a liberar grande quantidade de endorfinas, encefalinas e outros opióides endógenos. A Acupuntura é um método muito conveniente para o tratamento da dor por não ter efeitos colaterais como dependência. Alguns estudos ainda indicam que a acupuntura tem efeitos no controle da dor superiores a alguns opióides analgésicos (Peiwen Li, 2003). Outras complicações associadas ao câncer são as hemorragias, bastante comuns nos hemangiossarcomas, como visto anteriormente. Podem ocorrer por ulceração devido à necrose tumoral ou por ocorrência de coagulação intravascular disseminada, bastante documentado nos quadros de hemangiossarcoma visceral (Peiwen Li, 2003). Na Medicina tradicional Chinesa, a hemorragia pertence aos padrões de sangue. O sangue é gerado e transformado no Baço, armazenado no fígado, governado pelo coração e transportado e distribuído pelos pulmões. Quando os vasos sanguíneos estão danificados, ou o sangue se move freneticamente, ele extravasará dos vasos resultando nos padrões de sangue (Peiwen Li, 2003). Dessa forma, o tratamento através da tonificação do sangue é bastante importante. A dispneia também é uma complicação observada em casos avançados de Câncer, e Vickers et al. (2005) apresentaram dados de um estudo com o uso da acupuntura no tratamento dessa dispneia em pacientes humanos com câncer em estágio avançado. Os pacientes apresentam câncer de pulmão ou câncer primário de mama com metástase pulmonar. Esse estudo, no entanto, não foi capaz de demonstrar vantagens no uso da acupuntura nesses pacientes para aliviar a dispneia após uma única aplicação de agulhas. Petti et al. (1998), Fujiwara et al. (1991), Yu et al. (1998) e Cohen et al. (2005) relataram os efeitos imunomoduladores da acupuntura. Petti e colaboradores (1998) avaliaram 90 pacientes com desordens dolorosas tratados com acupuntura. Foi identificado um aumento considerável das beta-endorfinas endógenas, que perdurou por mais de 24 horas. Trinta minutos após a aplicação das agulhas, 80% dos pacientes apresentou aumento significativo de linfócitos CD3 e CD4 e aumento de CD8 24 horas após o tratamento. Ainda no mesmo estudo, foi observado o aumento da fagocitose dos monócitos em 45% dos pacientes 30 minutos após a acupuntura, índice que subiu para 100% dos pacientes 24 horas após o tratamento. Petti et al. (1998) ainda observaram aumento na porcentagem das células NK (natural killer) em 40% dos pacientes 30 minutos após o tratamento e em 50% após 24 horas. Fujiwara et al. (1991) descreveram estímulo da medula óssea após tratamento com acupuntura, em camundongos. Yu et al. (1998) observaram ainda que o estímulo com eletroacupuntura no ponto E36 (Estômago 36) estimulou aumento dos níveis de interferon gama e beta-endorfinas esplênicas. Cohen et al. (2005), por fim, fizeram uma revisão da literatura disponível sobre o uso da acupuntura no tratamento de pacientes com câncer, e relataram que a acupuntura possui atividade imunomoduladora, com aumento 23 dos níveis de interferon gama, interleucinas 2 e atividade citotóxica das células NK, bem como aumento na produção de cortisol. Cohen e colaboradores concluíram que existem fortes indícios da ação da acupuntura no controle da dor, hematopoiese e estímulo da imunidade. 24 5. RELATO DE CASO Nesse trabalho vamos relatar o caso de uma cadela da raça Whippet, com diagnóstico de Hemangiossarcoma, tratada pela Medicina Tradicional Chinesa. A cadela Oli, da raça Whippet, 8 anos de idade, chegou à Clinica Veterinária Vetclinic, na cidade de Vinhedo (estado de São Paulo), no início de novembro de 2011. Histórico: A cadela havia sido levada a outro colega em virtude de algumas lesões cutâneas avermelhadas, com aparência de hematomas. O colega fez excisão cirúrgica e encaminhou o material para exame histopatológico onde foi diagnosticado Hemangiossarcoma. Não tivemos acesso aos detalhes do referido laudo. A cadela foi previamente tratada com quimioterapia antes do início do tratamento com acupuntura. Sinais Clínicos: Ao chegar à Vetclinic, a cadela apresentava estado geral bom com diversas lesões de pele aparentando máculas ou hematomas, algumas lesões levemente saltadas em locais com pele ressecada e com presença de descamação. As lesões concentravam-se nas laterais do tórax e na parte medial dos membros pélvicos. O animal apresentava pulso forte, cheio e rápido. 25 Figura 1: Cadela Oli, 11 de novembro de 2011. Figura 2: lesão na lateral do tórax do lado esquerdo, cadela Oli, 11 novembro de 2011. 26 Exames Complementares: Foram realizados exames de hemograma, função hepática, renal e urinálise no início de novembro 2012: Figura 3: Resultado do hemograma da cadela Oli realizado em 10 de novembro de 2011 Medida Resultado Limites para cães com Unidade mais de 1 ano de idade Hemácias 8,64 5 a 8,5 Milhões/mm3 Hemoglobina 21,0 12 a 18 % Hematócrito 60,8 37 a 45 g% VCM 70,4 60 a 77 µ3 HCM 24,3 21 a 26 µ µ3 CHCM 34,5 32 a 36 % Figura 4 : Resultado do Leucograma da cadela Oli realizado em 10 de novembro de 2011 Medida Resultado Limites para cães com Unidade mais de 1 ano de idade Leucócitos 6,5 6 a17 Mil/ mm3 Bastonetes 0 0a2 % Segmentados 72,1 60 a 77 % Eosinófilos 4,5 2 a 10 % Basófilos 0 0a1 % Monócitos 0 2a8 % 23,4 12 a 30 % Linfócitos totais 27 1,5 1 a 4,8 Mil/ mm3 166.000 200.000 a 500.000 /µl Linfócitos absolutos Contagem de plaquetas Figura 5: Resultado do Urinálise da cadela Oli realizado em 10 de novembro de 2011 Medida Resultado Limites para cães Quantidade 5 mL informativo Odor Suigeneres Suigeneres Aspecto Turvo Límpido Densidade 1,005 1,025 a 1,035 pH 9 5,5 a 7,5 Leucócitos negativo negativo Nitrito negativo negativo Proteínas + negativo Glicose negativo negativo Corpos cetônicos negativo negativo Urubilinogenio negativo negativo Bilirrubina negativo negativo Sangue +++ negativo Hemoglobina negativo negativo 28 Figura 6: Resultado de função renal e hepática da cadela Oli realizado em 10 de novembro de 2011 Exame Resultado Limites de unidade especificação em cães Uréia < 20 8,8 a 25,9 Mg/dl Creatinina 2,32 0,5 a 1,6 Mg/dl ALT 12,0 7,0 a 80, 0 U/I Fosfatase Alcalina < 20 20,0 a 150,0 U/I Potássio (K) 4,75 3,7 a 5,8 mEq/L Foram realizados ainda exames de imagem, tal como ultrassonografia de abdômen e ecocardiograma, realizados em 10 de novembro de 2011. Figura 7: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) - Bexiga 29 Figura 8: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) - Baço Figura 9: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) –Alças Intestinais 30 Figura 10: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) – Rim Esquerdo e Baço Figura 11: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) – Fígado e Vesícula Biliar 31 Figura 12: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) – Fígado, Ves. Biliar e imagem nodular hipoecóica. Figura 13: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) – Estômago 32 Figura 14: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (nov/11) – Rim direito As imagens do exame de ecocardiograma não apresentaram alterações e estão demonstradas no Anexo I. Diagnóstico: Os resultados da dosagem de plaquetas indica que o animal já começa a apresentar diminuição de plaquetas (trombocitopenia), quadro bastante relatado em casos de hemangiossarcoma (Ferraz et al, 2008). O resultado do hemograma indica concentração de hemácias (aumento do valor do hematócrito), o que pode ser resultado de um quadro de pequena desidratação. O resultado da urinálise, no qual o animal apresentou densidade urinária baixa, pH elevado, presença de proteína e de muito sangue na urina são indicativos de lesão renal, possível Insuficiência Renal. O aumento de creatinina ao exame de sangue reforça o diagnóstico de insuficiência renal no momento do exame. 33 O exame de ultrassonografia evidenciou formações hipoecóicas no fígado, sugestivas de cistos ou tumores. Pelo diagnóstico da Medicina Ocidental, o animal já foi encaminhado com diagnóstico de hemangiossarcoma, e no momento dos exames apresentava sinais de insuficiência renal e possíveis cistos ou tumores no fígado. Pela Medicina Tradicional Chinesa, através dos dados de pulso (forte, cheio e rápido) foi possível chegar ao quadro de Calor Tóxico, gerado pelo câncer. Além disso, o animal apresentava estagnação de Qi e Sangue no fígado e deficiência de rim. Terapêutica utilizada: Nas primeiras sessões, o tratamento foi voltado ao tratamento da insuficiência renal, drenagem do calor tóxico e uso de pontos gerais para tratamento de tumores. As sessões estão apresentadas a seguir, sendo que cada item corresponde ao protocolo de um atendimento. Os atendimentos eram feitos uma vez por semana: Agulha nos pontos B23, B52 e VG4; BP10, Bai Hui, B40, IG11, VG14, B17, B20, VB20, P9. Aplicação de 1 mL de Viscum Album D06 no ponto VG14 Agulha nos pontos: BP6; Bai Hui, B10, VB20, TA10, BP10, VC18, VG4. Aplicação de Viscum Album D06 por via endovenosa e seguida de retirada de sangue e aplicação nos pontos VG14, Bai Hui e P9. Agulha nos pontos B40, IG11, VG14, B17, VB39, BP10, Yin Tang, C7, Bai Hui. Aplicação de Viscum Album D06 por via endovenosa, seguida de retirada de sangue e aplicação no ponto VG14. Agulha nos pontos VB20, TA10, E40, F14, B20, Bai Hui, VB39, BP10, B17, P9. Aplicação de Viscum Album D06 por via endovenosa, seguida de retirada de sangue e aplicação no ponto VG14. Agulha nos pontos VB39, BP10, TA10, B17, TA17, P9, VC9, IG11, VG14. Aplicação de Viscum Album D06 no ponto VG14. Desde a primeira consulta com o acupunturista, foi indicado o uso das fitoterapias Ganoderma e Monascus, da Fitofórmula, na dose de 1/2 envelope da preparação em pó, duas vezes ao dia. Evolução: Após a utilização desses protocolos, foram realizados novamente os exames de hemograma, leucograma e bioquímica sérica. 34 Figura 15: Resultado do hemograma da cadela Oli realizado em 26 de dezembro de 2011 Medida Resultado Limites para cães com Unidade mais de 1 ano de idade Hemácias 8,37 5 a 8,5 Milhões/mm3 Hemoglobina 20,1 12 a 18 % Hematócrito 58,8 37 a 45 g% VCM 70,3 60 a 77 µ3 HCM 24,0 21 a 26 µ µ3 CHCM 34,2 32 a 36 % 35 Figura 16 : Resultado do Leucograma da cadela Oli realizado em 26 de dezembro de 2011 Medida Resultado Limites para cães com Unidade mais de 1 ano de idade Leucócitos 5,9 6 a17 Mil/ mm3 Bastonetes 0 0a2 % Segmentados 75,6 60 a 77 % Eosinófilos 1,9 2 a 10 % Basófilos 0 0a1 % Monócitos 0 2a8 % Linfócitos totais 22,5 12 a 30 % Linfócitos absolutos 1,3 1 a 4,8 Mil/ mm3 281.000 200.000 a 500.000 /µl Contagem de plaquetas Figura 17: Resultado de função renal e hepática da cadela Oli realizado em 26 de dezembro de 2011 Exame Resultado Limites de unidade especificação em cães Uréia 23,4 8,8 a 25,9 Mg/dl Creatinina 0,872 0,5 a 1,6 Mg/dl ALT 29,4 7,0 a 80, 0 U/I Fosfatase Alcalina < 20,0 20,0 a 150,0 U/I 36 Conforme demonstrado na figura 16, houve uma sensível recuperação nos valores de plaquetas, retornando ao limite fisiológico. Na figura 17 podemos observar a sensível diminuição da creatinina, partindo de 2,32 em 11 de novembro de 2011 para 0,872 em 26 de dezembro de 2011, retornando, assim, ao valor fisiológico. Em 27 de dezembro de 2011, repetiu-se o exame de ultrassonografia do abdômen da cadela Oli, conforme demonstrado a seguir: Figura 18: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (dez/11) – Fígado e Vesícula Biliar com presença de conteúdo hiperecóico sugestivo de lama biliar. 37 Figura 19: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (dez/11) – Fígado e Vesícula Biliar com presença de conteúdo hiperecóico sugestivo de lama biliar. Figura 20: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (dez/11) – Fígado e Vesícula Biliar 38 Figura 21: Imagens de Ultrassonografia de abdômen da cadela Oli (dez/11) – Fígado e vasos hepáticos Foi possível observar, na reavaliação do exame ultrassonográfico, que não foram encontradas as lesões císticas ou tumorais em fígado, evidenciando uma regressão do quadro visualizado anteriormente. Nesse segundo exame, em 27 de dezembro de 2012, foi encontrada presença de precipitados em vesícula biliar, sugestivo de lama biliar, ou condensação de fleuma túrbida na Vesícula Biliar, por estagnação de Qi seguida de secura dos líquidos orgânicos em consequencia do quadro de calor tóxico. Vale ressaltar, que na análise clínica da cadela Oli em dezembro de 2011, o pulso continuava forte, superficial, dessa vez, em corda, evidenciando que ainda havia presença de calor tóxico. Durante esse período de tratamento, as lesões de pele se mantiveram constantes em número, sendo que, na sua maioria dos casos, elas diminuíram de intensidade na sua colocação. Foi possível verificar uma sensível melhora na aparência da lesão de tórax esquerdo reduzindo a vermelhidão, conforme demonstrado a seguir: 39 Figura 22: lesão na lateral do tórax do lado esquerdo, cadela Oli, 11 novembro de 2011. Figura 23: lesão na lateral do tórax do lado esquerdo, cadela Oli, 09 de dezembro de 2011. 40 Figura 23: lesão na lateral do tórax do lado esquerdo, cadela Oli, 09 de março de 2012. O tratamento da cadela Oli continuou a ser acompanhado por nosso grupo até abril de 2012, e os sinais clínicos mantiveram-se constantes, com manutenção do bom estado geral do paciente e limitação da intensidade e disseminação das lesões de pele. 41 6. DISCUSSÃO Uma vez que o hemangiossarcoma é um tipo de câncer com alto índice de metástases e de difícil diagnóstico prematuro (Ferraz et al., 2008), o tratamento com a medicina convencional torna-se menos efetivo do que em outros tipos de câncer. Isso ocorre principalmente porque no momento do diagnóstico o animal geralmente já apresenta metástases (Figueira et al., 2012). Dessa forma, os tratamentos alternativos que têm como objetivo re-equilibrar o paciente e dar-lhe condições de defender-se da patologia têm se mostrado como uma opção de tratamento. No caso da Medicina Chinesa, o tratamento é holístico e visa fortalecer o indivíduo e sua essência, retirar as condições geradoras dos tumores (estagnações) e promover o re-equilíbrio do organismo. A falta de literatura sobre o tratamento de hemangiossarcoma pela Medicina Tradicional Chinesa, permite aos acupunturistas tratar os pacientes apenas pela identificação e tratamento dos padrões e através da técnica geral utilizada em casos de tumores (Peiwen Li, 2003). No caso apresentado, observamos que a cadela foi encaminhada ao tratamento com a Medicina Tradicional Chinesa após sofrer cirurgia para retirada de uma das lesões de pele e quimioterapia. Como não foi observado retrocesso na doença, a mesma foi encaminhada para medicina alternativa. Observamos que após o início do tratamento, em novembro de 2011, a cadela permaneceu sob a supervisão do mesmo acupunturista até abril de 2012, totalizando 5 meses de tratamento. Durante esse período, houve regressão das lesões em fígado, que não obtiveram diagnóstico definitivo de metástases. O animal recuperou os índices fisiológicos de plaquetas e creatinina sanguínea e houve melhora no aspecto visual das lesões de pele, principalmente da lesão localizada na lateral esquerda do tórax. Nesse período não foram observadas novas lesões e o animal manteve uma condição clínica boa, sem emagrecimento, apatia ou anorexia, comuns em pacientes com câncer. Os animais com hemangiossarcoma, conforme literatura, apresentam sobrevida baixa, a despeito do uso das diversas técnicas de tratamento da medicina ocidental. No caso relatado, o animal superou a maior parte dessas estatísticas, mantendo-se clinicamente estável por um período de 5 meses, enquanto a sua expectativa poderia ser de até 4 meses, segundo relatado por Figueira et al. (2012) e Bronwn et 42 al. (1985), boa parte desses benefícios devem ser creditados à atividade imunomoduladora da acupuntura (Cohen et al., 2005). 43 7. CONCLUSÃO Através da literatura apresentada e indícios observados no tratamento da cadela Oli, o uso da acupuntura associada a outras técnicas da Medicina Tracional Chinesa, no tratamento de cães acometidos por hemangiossarcoma, é promissor, podendo levar o animal a uma melhor qualidade de vida, retardamento da evolução do câncer e ampliação da expectativa de vida. Mais estudos devem ser realizados, no entanto, para evidenciar os efeitos específicos da acupuntura nesse tipo de câncer, dada a falta de literatura existente. 44 8. REFERÊNCIAS ARGYLE, D.J.; BREARLEY, M.J.; TUREK, M.M. Decision Making in Small Animal Oncology. Blackwell Publishing, Ed. 1, EUA, 2008. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. TNM- Classificação de tumores malignos. Traduzido por Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. BROWN, N.O.; PATNAIK, A.K.; MACEWEN, E. G. Canine hemangiosarcoma: Retrospective analysis of 104 cases. 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